INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24

MEDICINA INTERNA
CAMA 7
NOMBRE CASTILLO RODRIGUEZ LUZ MARIA
NSS 0000 00 0000 1M00 OR

Edad 59 aos

NOTA DE EVOLUCION
04 /jul/ 2016 Paciente femenino de 59 aos, cursando su 3 dia de estancia intrahospitalaria, con el diagnostico de:
NEUMOTRAX ESPONTANEO RESUELTO, CANCER CERVICOUTERINO GRADO I EN
16: 20 hrs
TRATAMIENTO + DIABETES MELLITUS 2 + HIPERTENSION ARTERIAL EN TRATAMIENTO
S: Actualmente afebril, asintomtica, refiere dolor en regin lateral media superior inferior de predominio
T/A: 105 64 derecho izquierdo
Refiere consumo de analgsicos antibiticos sin mejora
FC:70
O: a la exploracion fsica, edad aparente a la cronolgica, conciente despierta somnolienta estuporoso,
FR:20 neurolgicamente no valorable, Mucosas y tegumentos semihidratados, sin cianosis palidez ni edema,
TEMP:36.5 afebril.
Crneo normocfalo sin endostosis ni exostosis. pupilas redondas, simtricas, isocoricas
spO2 90
normorreflecticas, parpados ntegros, sin ptosis ni lesiones aparentes.
Narinas permeables, mucosas orales semihidratadas. Presencia de lesin en escara, en cabeza regin
frontal occipital temporal parietal de predominio derecho izquierdo y en cara regin facial nasal lateral
medial bucal de predominio derecho izquierdo
Cuello cilndrico simtrico, tiroides papables sin datos de ingurgitacin yugular, sin adenomegalias, sin
presencia de dolor, movilidad integra.
Torax normilineo campos pulmonares ventilados ausencia de estertores, roncus, sibilancias. Murmullo
vesicular presente, con claridad a la percusin, No se integra sndrome pleuropulmonar. Presencia de
lesin en regin lateral media superior inferior de predominio derecho izquierdo
Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos de adecuada frecuencia e intensidad. Sin agregados, con
presencia de lesin en regin lateral media superior inferior de predominio derecho izquierdo
Espalda regin dorsal lumbar sacra sin anomalias
Mamas simtricas no lactopoyeticas pndulas.
Abdomen blando depresible globoso a expensdas de panculo adiposo, no doloroso a la palpacin
superficial profunda, peristalsis normoactiva, sin datos francos de irritacin peritoneal , rebote negativo,
puntos ureterales negativos, Giordano negativo Signo mc Burney negativo, signo Murphy negativo,
signo psoas negativo signo obturador negativo,
Genitales de acuerdo a gnero y edad. Sin agregados.
Extremidades superiores integras simtricas sin edema con pulsos perifricos, llenado capilar inmediato.
Sensibilidad integra, Extremidades inferiores integras simtricas sin edema con pulsos perifricos,
llenado capilar inmediato. Sensibilidad integra
A: LAB: 2016: Glucosa 99 Crea 8 BUN Na 136 K 3.8 Leu 7.4 Hb 13.2 Hto 41.3 Plaquetas 347
TP TPT %act INR Paciente con los diagnsticos ya mencionados, clnica y hemodinamicamente
estable, se refiere asintomtica, afebril, tolera va oral, uresis evacuaciones presentes, signos vitales
parmetros normales, sin datos de vasoespasmo ni bajo gasto.
IDX NEUMOTRAX ESPONTANEO RESUELTO, CANCER CERVICOUTERINO GRADO I EN
TRATAMIENTO + DIABETES MELLITUS 2 + HIPERTENSION ARTERIAL EN TRATAMIENTO
Pronostico malo para la funcin, malo para la vida reservada a evolucin se considera grave

MIP Crivelli MB