Drogodependencia

GENERALIDADES

La dependencia a las drogas es una enfermedad crnica, de frecuentes recurrencias

que depende de una predisposicin biolgica y de los efectos prolongados de las
drogas sobre el cerebro y se caracteriza por la bsqueda y el uso compulsivo de la
droga, el cual tiene mayor prioridad que otro comportamiento con mayor valor en el
pasado del sujeto. Desafortunadamente existe una gran brecha entre los hallazgos
cientficos sobre la adiccin a drogas y la percepcin del pblico en general. Los
sujetos con adiccin a drogas son vistos como gente "mala" o "dbil" carentes de
moral. Muchos creen que el problema es nicamente de tipo social y que por ello
debe ser manejado mediante el sistema judicial o a travs de programas que distan
mucho de los hallazgos cientficos, sin tener en cuenta la importancia del manejo
psiquitrico y los programas de educacin y prevencin debidamente diseados. Esta
brecha se debe principalmente a la latencia normal en la transferencia de la
informacin cientfica en leyes y propuestas que garanticen un manejo adecuado del
problema y como dira Alan Leshner : "es el tiempo de remplazar la ideologa con la
ciencia" (Leshner, 1997). En EUA, por ejemplo, las polticas para el control del abuso
de drogas se han basado en esquema punitivo y se han invertido ms de 16 billones
de dlares en programas para la reduccin del suministro. Sin embargo, esto no ha
reducido la disponibilidad de las drogas en las calles, nicamente ha llevado al
incremento en su costo, haciendo el negocio ms rentable an. La experiencia
holandesa con la despenalizacin de la marihuana no muestra tasas de incremento en
su demanda diferentes a la de otros pases como EUA y Noruega, quienes tienen
prohibida su comercializacin (MacCoun & Reuter, 1997). Se debe partir que el
concepto de droga se refiere a aquellas sustancias con capacidad de producir abuso o
dependencia y que las sustancias que se utilizan con fines teraputicos son
denominadas frmacos o medicamentos. El trmino sustancia psicoactiva no es del
todo preciso, pues se refiere a todas aquellas sustancias con capacidad para producir
cambios psquicos no necesariamente asociados a adiccin.

El consumo de drogas no es un problema reciente, incluso en la Biblia aparecen ya

algunas descripciones sobre el efecto del alcohol. En el Cdigo de Hammurabi
aparecen algunas legislaciones sobre drogas embriagantes. Los egipcios consuman
opio y una sustancia fermentada a la que gravaban con impuestos (uso
institucionalizado). En la India, se beba el "soma" y en Grecia el "nepente". Incluso,
puede decirse que el alcohol ha sido la droga histrica de Occidente, mientras que en
el Oriente lo son los derivados del Cannabis y la adormidera que llegaron a Europa
en el S. XVIII y se generalizaron a mediados del S.XIX, en especial con la invencin
de tcnicas modernas de administracin (Freixa, 1984).

1
La "bondad o peligrosidad" de cada droga depende no slo de sus efectos fisiolgicos,
sino tambin de factores econmicos, polticos e ideolgicos, del xito en la
masificacin que cada una haya tenido en el presente siglo, de las crisis sociales,
familiares o presiones comerciales (Crdoba, 1991). La utilizacin ritual de ciertas
sustancias no ha supuesto siempre problemas de drogodependencia ya que estos
dependen ms de los intereses polticos y comerciales que de los aspectos culturales
que invisten a esas sustancias.

Existen factores de riesgo en la infancia que pueden predisponer a la

drogodependencia y que al ser evaluados (escala ERI) permiten la implementacin
de pautas de control (especialmente en la relacin paterno-filial). Tales factores de
riesgo son (Newcomb et al, 1986):

1) Pobre rendimiento acadmico

2) Falta de religiosidad

3) Psicopatologa

4) Comportamientos sociopticos (Trastorno de conducta)

5) Impulsividad

6) Uso temprano de alcohol (con permisividad parental)

7) Pobre autoestima

8) Pobre relacin con los padres

9) Uso de drogas entre amigos

10) Uso de drogas entre adultos

Las drogas que actan a nivel del SNC pueden clasificarse segn los efectos
producidos en el mismo: el alcohol, los sedantes e hipnticos y los ansiolticos,
tienen un efecto depresor; la cocana, anfetaminas y alucingenos, uno estimulante.
Las rutas de administracin son variadas, siendo la aspiracin y la inyeccin
intravenosa las que llevan ms rpidamente a los efectos, y por lo tanto a un mayor
riesgo de intoxicacin y a un patrn de comportamiento que conduce a la
dependencia o al abuso. En algunos individuos es posible detectar un consumo de
varias drogas al mismo tiempo, con el objeto de potenciar los efectos de una de ellas
o de aliviar los sntomas que la acompaan o los propios de la abstinencia. Por otro
lado, se ha demostrado en diversos estudios epidemiolgicos la alta tasa de actos
delictivos y violencia en sujetos bajo el efecto de drogas, en especial accidentes de
trnsito y homicidios y por el consumo de alcohol, marihuana y cocana.

2
En Estados Unidos se calcula una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del
orden del 6% (American Psychiatric Association, 1994). En Colombia se estima un
consumo global de drogas del 6.5% en 1996 que muestra un incremento con respecto
a aos anteriores, con una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del 12.3% en
Antioquia, la regin geogrfica ms afectada (Direccin Nacional de Estupefacientes,
1996). Se presenta en todos los estratos de cualquier sociedad y a cualquier edad. Sin
embargo, son ms susceptibles los individuos entre los 16 a 19 aos (mujeres) y entre
los 20 a 24 aos (hombres) que proceden de una familia desintegrada, con
antecedentes de drogodependencia; adems con bajo nivel escolar, desempleado,
deprimido (40%), con trastornos de personalidad (antisocial, limtrofe, narcisista) o
que pertenezca a un grupo donde haya un consumidor (American Psychiatric
Association, 1994).

El consumo adictivo de las sustancias que actan sobre el SNC, conducen

adicionalmente a una alteracin en la salud general. La malnutricin u otras
condiciones mdicas generales puede resultar de inapropiadas dietas e higiene
personal. La intoxicacin o la abstinencia pueden asociarse a traumas debidos a la
incoordinacin motora o al trastorno del juicio. El uso de drogas intranasales puede
conducir a erosin del tabique nasal. El uso de estimulantes puede llevar a
alteraciones cardiovasculares como arritmias, infartos, ECV o dificultades
respiratorias. El uso de jeringas contaminadas puede causar infeccin con el VIH,
hepatitis, ttano, malaria, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana y fenmenos
emblicos. Adicionalmente, el consumo de tales drogas puede conducir a
comportamientos agresivos con lesin a otras personas o a s mismo; tanto que estos
individuos tienen un riesgo de casi un 10% de cometer suicidio (American
Psychiatric Association, 1984). Las drogas ingeridas durante el embarazo, conducen a
malformaciones o trastornos en el desarrollo del feto o a sndrome de abstinencia en
el neonato.

Un problema adicional, que ha venido ganando inters en los ltimos aos es el del
diagnstico dual, en el que un sujeto con un trastorno psiquitrico (esquizofrenia,
depresin, trastorno bipolar, trastorno de personalidad...) presenta un abuso o
dependencia concomitante a drogas. La asociacin del uso de drogas con la
presentacin de signos y sntomas psiquitricos conducen frecuentemente a un
dilema diagnstico. Existen varias posibles explicaciones para la conexin entre el
uso de drogas y el inicio de sntomas psiquitricos : 1) las manifestaciones
psiquitricas pueden ser atribuidas al consumo de la droga, caso en el cual se hablara
de un trastorno psiquitrico inducido por drogas ; 2) el consumo de una droga puede
develar un trastorno psiquitrico para el cual el paciente est predispuesto ; 3) el
consumo de una droga puede exacerbar un trastorno psiquitrico preexistente y 4) la
conexin puede ser coincidencial (Clark, 1994).

El concepto de diagnstico dual est bien establecido en Norteamrica, ms no as en

otros lugares del mundo, y se refiere a la coexistencia de un trastorno psiquitrico

3
mayor asociado al abuso o dependencia a una droga (Smith & Hucker, 1994). Se
estima que entre un 15.4% a 25% y un 50% a 64.7% de los pacientes con
esquizofrenia abusan del consumo de alcohol u otro tipo de drogas en algn
momento de su enfermedad, constituyndose en la principal comorbilidad del
trastorno (Mueser et al., 1990 ; Buckley et al., 1994). El Epidemiological Catchment
Area Study (ECA) sugiere que las tasas de abuso de drogas a lo largo de la vida entre
los pacientes con trastornos psiquitricos puede ser tan alta como un 87% para
aquellos con trastorno de personalidad antisocial, 56% para aquellos con trastornos
bipolares, 47% para aquellos con esquizofrenia y 32% para aquellos con trastornos
depresivos (Regier et al., 1990). Altas tasas de abuso de drogas son particularmente
altas en hombres jvenes con enfermedades psiquitricas crnicas viviendo en reas
urbanas marginadas (Drake & Wallach, 1989) y en pacientes con esquizofrenia de
bajo nivel socioeconmico y una historia familiar de abuso de drogas (Tsuang et al.,
1982 ; Drake & Wallach, 1989 ; Mueser et al., 1990). La comorbilidad del uso de
drogas (en especial cannabis y alcohol) y enfermedades mentales severas como la
esquizofrenia suele acompaarse de serias complicaciones como aparicin ms
temprana del primer episodio psictico, incrementadas tasas de violencia, suicidio,
abandono del tratamiento, exacerbacin de los sntomas psicticos, refractariedad a
los antipsicticos, mayor uso de los servicios de emergencia, mayores tasas de
recadas y hospitalizacin psiquitrica (Treffert, 1978 ; Andreasson et al., 1989 ;
Drake & Wallach, 1989 ; Pulver et al., 1989 ; Thornicroft, 1990 ; Turner & Tsuang,
1990 ; Pristach & Smith, 1990 ; Dixon et al., 1990 ; Bowers et al., 1990 ; Kashner et
al., 1991 ; Bartels et al., 1992 ; Smith & Hucker, 1994). Por otro lado, la remisin de
los trastornos por uso de drogas puede reducir muchos de estos eventos adversos
como es sugerido por estudios que muestran diferencias clnicas entre individuos
severamente enfermos con un trastorno de inicio temprano por uso de drogas y
aquellos sin una historia de tal uso (Perkins et al., 1986). Breakey y colaboradores
encontraron que el inicio de esquizofrenia puede ser acelerado hasta en 4 aos por el
consumo de psicoactivos (19 vs. 23 aos de edad, p = 0.002) (Boutros & Bowers,
1996). Los pacientes esquizofrnicos que abusan de cocana no tienen un mayor
nmero de sntomas o un peor pronstico que aquellos que no lo hacen, quiz
debido a que la cocana produce efectos de corta duracin (Serper et al., 1995).

Ha sido sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un
intento por automedicar sus sntomas (Dixon et al., 1990 ; 1991). Lehman y colegas
(1989) han mencionado dos hiptesis sobre la automedicacin. La primera y ms
general hiptesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los
sntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos
extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicticos ; efectos producidos
por el incremento de la transmisin dopaminrgica de las vas mesocorticales y
nigroestriatales (Knudsen & Wilmar, 1984 ; Bowers et al., 1990 ; Goldberg et al.,
1991 ; Serper et al., 1995). En contraste, la otra y ms especfica hiptesis sugiere una
relacin entre los efectos farmacolgicos de las drogas y el tipo de sntomas
manifestados por los sujetos esquizofrnicos.

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DEFINICIN

1. Intoxicacin

Comportamiento maladaptativo debido a la ingestin reciente de una droga que lleva

a niveles sricos de la misma cercanos o superiores a los txicos con gran peligro para
la vida del paciente o gran riesgo de secuelas posteriores. Depende de factores como
la dosis, circunstancias que rodean al hecho y personalidad subyacente. Se desarrolla
en el curso de minutos u horas y posterior al consumo masivo de la droga o del uso
repetido.

Las manifestaciones psicolgicas ms frecuentes son: Trastornos de orientacin,

conciencia y pensamiento, acompaados de trastornos del afecto, del movimiento,
del ciclo sueo-vigilia, trastornos perceptivos y del lenguaje, convulsiones y
disautonoma simptica.

En general, la intoxicacin con cocana o anfetaminas se acompaa de elevaciones de

la presin sangunea, del ritmo respiratorio, del pulso y de la temperatura corporal.
La intoxicacin con sedantes , ansiolticos o hipnticos o con opiceos, ofrecen un
cuadro opuesto al anterior.

El tratamiento consiste en inmovilizar al paciente en decbito lateral (por si hay

vmito), aplicacin de sedantes en caso de agitacin y segn el estado
cardiorespiratorio. Uso de medicamentos como: Haloperidol, 5-10 mg c / 6-8 horas
V.O. o Tioproperazina, 10-20 mg c / 6-8 horas I.M.; adems, Lorazepam, 1-4 mg c /
4-6 horas V.O. o I.M.; Propranolol, 1 mg I.V. / min. (mximo 8 mg) o 40-80 mg / da
V.O. (para disminuir la descarga adrenrgica) (Crdoba, 1991)

2. Abuso

Patrn maladaptativo del uso de una droga durante al menos un mes en condiciones
peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso. No indica
necesariamente dependencia. Es ms frecuente en individuos que han iniciado el
consumo continuado de la droga recientemente. Inicialmente el uso de una droga es
un comportamiento voluntario, pero posteriormente el individuo se mueve en el
estado de dependencia a la droga, caracterizado por la bsqueda y el uso compulsivo.
Existen diferencias individuales en la vulnerabilidad y en la velocidad para llegar a
ser dependiente a drogas (Leshner, 1997)

3. Dependencia

Es un sndrome cerebral manifestado por un patrn comportamental en el cual el uso

de una droga dada, o clase de drogas, es de mucho ms valor para el sujeto que otros
comportamientos que algunas vez tuvieron alto valor. La intensidad del sndrome es
medida por los comportamientos que se derivan del uso de la droga y otros

5
comportamientos asociados. La habituacin se refiere al comportamiento compulsivo
de ingerir la droga y se caracteriza por un conjunto de sntomas cognitivos,
comportamentales y psicolgicos que indican que el individuo contina
consumiendo la droga a pesar de los problemas que le genera tal accin. La presencia
de tolerancia o abstinencia no es imprescindible para el diagnstico de dependencia;
algunos individuos muestran un patrn de uso compulsivo sin tales signos (p. ej. en
el consumo de cannabis) (American Psychiatric Association, 1994).

El curso suele ser crnico, aunque en algunos casos puede darse en forma de breves
episodios autolimitados (particularmente durante momentos de estrs marcado), con
perodos de remisin y exacerbacin. Durante los primeros 12 meses de la remisin,
el individuo es altamente vulnerable a la recada; muchos de ellos subestiman la
posibilidad de recurrencia. Incluso, el ICD-10 anota que "el retorno al consumo de la
droga despus de un perodo de abstinencia lleva a una ms rpida reaparicin de
sntomas de dependencia que en sujetos no dependientes" (World Health
Organization, 1992).

Usando el procedimiento de autoadministracin, varios investigadores han

demostrado que los opiceos intravenosos, la cocana intravenosa y el etanol
intragstrico son reforzadores del comportamiento operante en monos y en ratas
(Meyer, 1995). Con el tiempo, el comportamiento asociado a la administracin de la
droga se dar en el momento en que el animal ha aprendido que la misma estar
disponible. Incluso si la dosis por inyeccin, en el caso de los opiceos es disminuida,
el animal incrementar el comportamiento en procura de recibir ms inyecciones
(Koob & Bloom, 1988). En condiciones de acceso continuo, los animales se
autoadministrarn la droga hasta morir., como fue demostrado en el caso de la
cocana o desarrollarn tolerancia y dependencia fsica como en el caso de los
opiceos. Este comportamiento de monos y ratas es homlogo a la dependencia a
drogas en humanos. Otro paradigma animal, el de la recompensa por estimulacin
cerebral permite observar que el animal presiona una palanca para obtener una
estimulacin elctrica en ciertas reas cerebrales. Algunas drogas incrementan la tasa
de respuesta para la estimulacin cerebral. Los opiceos y la cocana son ms
potentes reforzadores que el alcohol en los paradigmas de autoadministracin,
mientras la combinacin de opiceos y estimulantes tiene una mayor potencia con
respecto al reforzamiento de la conducta. El hecho que el alcohol sea un reforzador
de menor potencia es posiblemente debido a que la ruta de administracin del
alcohol reduce la potencia del efecto reforzador. Se afirma que la va de
administracin de la droga es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de
dependencia entre usuarios de herona y cocana (Meyer, 1995).

La recompensa por estimulacin cerebral ha sido usada para investigar las bases
neuroqumicas del reforzamiento por drogas. La Naloxona, un antagonista opioide,
por ejemplo, bloquea o atena los efectos de una variedad de estimulantes a una
dosis de 2 a 4 mg./kg. Existe ahora sustancial evidencia que opioides endgenos por

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medio de receptores m1 en el rea tegmental ventral, estimulan neuronas
dopaminrgicas mesolmbicas que a su vez median las caractersticas de refuerzo de
distintas sustancias de abuso, por medio de alteraciones en mecanismos
intraneuronales de neuronas del ncleo accumbens y de sus reas de proyeccin
(sistema lmbico y corteza orbitofrontal) (Meyer, 1995). El Pimozide, un antagonista
de receptores D2, atena los efectos de la morfina a dosis de 0.15 mg./kg., mientras la
administracin parenteral de agonistas de receptores de dopamina a animales
conduce a un incremento en la autoadministracin de la droga que ha sido
previamente extinguida (Yokel & Wise, 1975). Es evidente ahora que los
mecanismos de refuerzo y recompensa en el paradigma de la estimulacin cerebral
estn ligados al sistema dopaminrgico y los receptores D1, D2 y D3 han sido
implicados en la accin reforzadora. Todas las drogas tienen acciones estimulantes
evidenciadas en un incremento de la actividad locomotora en animales, el cual se da
a travs de la activacin de neuronas dopaminrgicas en el rea tegmental ventral y
la sustancia nigra (Meyer, 1995). El gen para el receptor D2 de dopamina
(especficamente la presencia del alelo A1) ha sido sealado como el gen del sistema
de recompensa identificado como posible causante del alcoholismo, y ya que las
alteraciones en el sistema mesolmbico dopaminrgico han sido descritas en la
dependencia a todas las sustancias de abuso, se considera como el gen de los
trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas (Noble et al., 1991). En adicin,
mecanismos GABArgicos y opioidrgicos en el ncleo central de la amgdala
pueden participar en las acciones reforzadoras agudas del etanol (Koob & Le Moal,
1997).

El consumo de una droga, interactuando en forma directa o indirecta con el sistema

mesolmbico, conduce a una serie de adaptaciones en todas las neuronas
involucradas en el proceso. El evento inicial que conduce a la adiccin depende de la
accin aguda de una droga sobre una determinada protena o sobre las neuronas que
expresan esa protena. Luego de varios das o aos de consumo, se van presentando
adaptaciones a nivel de conexiones sinpticas, de la neurotransmisin y de
componentes moleculares como receptores (desensibilizacin e internalizacin),
segundos mensajeros (AMPc) y factores de transcripcin intraneuronales, que dan
cuenta de los fenmenos de tolerancia, sensibilizacin y dependencia. Los opiceos,
por ejemplo, inhiben durante la administracin inicial las neuronas del locus
coeruleus al incrementar el ingreso de K+ y la salida de Na+ de la clula, por unin
del opiceo al receptor tipo m unido a una protena G inhibitoria (Gi/Go), con la
consecuente inhibicin de la adenilciclasa, el AMPc y la proten-cinasa A [PKA]
(responsable de la fosforilacin y activacin de los canales y bombas) (Nestler &
Aghajanian, 1997).

Con la administracin crnica, se producen cambios compensatorios como una

disminucin en la expresin de la subunidad a de la protena Gi/Go acoplada a
receptores opioides y D2, que llevan al "up-regulation" de la va del AMPc y por lo
tanto, a mayor fosforilacin de los canales de Na+ (mayor excitabilidad neuronal,

7
importante en el fenmeno de abstinencia) y a una activacin de los factores de
transcripcin tipo CREB en el ncleo neuronal que permiten la expresin de genes
de respuesta temprana tipo fosB y la acumulacin de protenas DFosB llamadas FRA
(Fos-related antigens) de extraordinaria estabilidad, importantes en la plasticidad
comportamental y en la adaptacin compensatoria a la accin inicial de las drogas. El
"up-regulation" de la va del AMPc tambin ocurre a nivel del ncleo accumbens, el
rea tegmental ventral y la sustancia gris periacueductal tras la administracin
crnica de cocana y alcohol. Esto podra explicar la hipersensibilidad de los
receptores D1 (unidos a protenas G estimulantes (Gs)) a nivel de neuronas del
ncleo accumbens, corteza cerebral e hipocampo, con efectos crticos en los aspectos
cognitivos de la dependencia a largo plazo. Adicionalmente, la adaptacin en la
neurotransmisin glutamargica representa un mediador potencial de los efectos a
largo plazo de las drogas, ya que en esta situacin, las neuronas dopaminrgicas en el
rea tegmental que hacen parte del sistema mesolmbico, presentan una respuesta
exagerada tras la estimulacin de receptores AMPA por el glutamato, lo que
explicara el fenmeno de sensibilizacin. La administracin crnica de antagonistas
de receptores NMDA como la fenciclidina (PCP), atenan el desarrollo de tolerancia
a los efectos de los opioides y potencian los efectos reforzadores y activantes de s
mismos y otras drogas (Nestler & Aghajanian, 1997).

As, el uso crnico de drogas conduce a la perturbacin de mecanismos

homeostticos que obligan al individuo a consumir regularmente la droga ; esto
explicara la alta tasa de recadas de los pacientes alcohlicos o consumidores de
drogas en los primeros 3 a 6 meses de abstinencia, perodo caracterizado por
anormalidades fisiolgicas, disregulacin afectiva y sntomas somticos vagos
(Meyer, 1989). Koob & Le Moal proponen un modelo de "disregulacin homeosttica
del hedonismo" en el que la adiccin es presentada como una disregulacin en
espiral de los sistemas de recompensa cerebrales que progresivamente se incrementa
culminando en el uso compulsivo de la droga y en una prdida del control sobre su
ingesta. La sensibilizacin (incremento en el efecto de la droga ante consumos
intermitentes por hiperactividad del tracto dopaminrgico mesolmbico y secresin
elevada de glucocorticoides) y la contraadaptacin (tolerancia hednica o estado
afectivo negativo por consumo crnico continuo con aumento en la liberacin de
CRF y disminucin de la funcin dopaminrgica mesolmbica, serotoninrgica y
opioidrgica) contribuyen a esta disregulacin. El trastorno para la autoregulacin en
el consumo de drogas desde un consumo inicial a una actividad compulsiva se define
como una alteracin en la evaluacin de los actos propios en contraposicin con
estndares relevantes, debida a creencias falsas, creencias distorsionadas,
generalizaciones y esfuerzos de control mal dirigidos. Es un conflicto entre el poder
del impulso y el mecanismo autoregulatorio para prevenir o interrumpir la accin. El
trastorno se presenta como una espiral donde la primera falla en la autorregulacin
puede llevar a un distrs emocional el cual marca el comienzo de un ciclo de
intentos fallidos por autoregularse, y donde cada violacin aporta un afecto negativo

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adicional. Este modelo explica la progresiva disregulacin del sistema de recompensa
cerebral (Koob & Le Moal, 1997).

Las teoras comportamentales afirman que la recada en el consumo de drogas o

alcohol se presenta en ambientes o circunstancias que han sido asociadas en el
pasado con el uso de drogas o alcohol (condicionamiento), a tal punto que si la
repetida exposicin a la droga slo ocurre en la presencia de estmulos ambientales
especficos, la sensibilizacin comportamental a la misma slo ocurre en esos
ambientes especficos (sensibilizacin dependiente del contexto). La exposicin a las
diferentes drogas activa estructuras cerebrales especficas dejando una huella
mnsica que persiste despus que la droga es eliminada del organismo. Las
exposiciones a la droga son apareadas con estmulos medioambientales que
adquieren la habilidad de activar los mismos circuitos cerebrales incluso en la
ausencia de la droga (Wikler, 1973). Por esta razn se ha encontrado que la cocana
puede inducir el fenmeno "Kindling" cuando se aplica en pequeas dosis a nivel de
la amgdala (Post, 1993). Estudios con Carbamazepina en el manejo de la
dependencia a cocana permiten confirmar esta apreciacin (Halikas et al., 1992).
Estudios a nivel molecular, donde se aprecian cambios a largo plazo en la
transcripcin gentica e incremento en el metabolismo de las reas cerebrales
implicadas, han mostrado que los estmulos asociados a drogas incrementan
igualmente el metabolismo de tales reas (Grant et al., 1996).

Nesse & Berridge han defendido una perspectiva evolucionaria para explicar en parte
el uso de drogas. Afirman que las drogas psicoactivas son inherentemente patgenas
porque sobrepasan los sistemas adaptativos de procesamiento de informacin y
actan directamente estimulando los mecanismos cerebrales filogenticos que
controlan la emocin y el comportamiento. Los frmacos psicoactivos, por otro lado,
permiten una mayor adaptacin a algunas circunstancias, liberando al paciente de la
sintomatologa psiquitrica e induciendo un estado de bienestar adaptativo y seguro
al bloquear emociones negativas como la ansiedad y la depresin. Las emociones,
desde el punto de vista filogentico, son estados coordinados que ajustan las
respuestas fisiolgicas y comportamentales para tomar ventaja de las oportunidades y
por lo tanto influencian la motivacin, el aprendizaje, las decisiones y el
comportamiento. La mayora de las drogas de abuso actan en mecanismos neurales
antiguos (encontrados incluso en vertebrados no mamferos) asociados con
emociones positivas y los comportamientos de bsqueda y la recompensa (sistema
mesolmbico dopaminrgico). Sin embargo, cuando la adiccin se establece, el placer
experimentado por la droga (mediado por mecanismos opioidrgicos) disminuye y
permanece slo el mecanismo de bsqueda que anticipa la recompensa y motiva
comportamientos instrumentales en pos de la droga de tipo compulsivo que no
culminan necesariamente en la experimentacin de placer (Nesse & Berridge, 1997)

9
La tolerancia es la adaptacin biolgica a una droga que obliga a la ingestin de dosis
cada vez mayores para conseguir un mismo efecto. No toda droga que causa
dependencia, llevar a la tolerancia.

El grado al cual se desarrolla tolerancia depende del tipo de droga; los individuos con
alto uso de opiceos y estimulantes, pueden desarrollar niveles de tolerancia a dosis
que podran ser fatales para un individuo no adicto. Con el alcohol la tolerancia se
desarrolla a ms largo plazo. Con la nicotina y la marihuana no parece desarrollarse
tolerancia (aunque algunos estudios con animales si parecen revelarla). Con PCP no
hay certeza sobre el desarrollo de tolerancia (sin embargo algunos individuos
consumen elevadas dosis sin evidencia de intoxicacin) (American Psychiatric
Association, 1994).

4. Sndrome de abstinencia

Suspensin o disminucin abrupta de una droga que provoca una serie de trastornos
mentales o fsicos que dependen del tipo de medicamento y que pueden ser leves o
severos y de tendencia opuesta a los dados por una intoxicacin con la misma droga.
Histricamente la dependencia a drogas se asociaba a la capacidad de provocar
sntomas de abstinencia tras su suspensin abrupta, pero recientes
conceptualizaciones han comenzado a describir un estado afectivo negativo
caracterizado por disforia, depresin, irritabilidad y ansiedad, como el responsable
del consumo reiterativo de la droga. Estudios en animales han demostrado que este
estado afectivo negativo puede marcar no slo el comienzo del desarrollo de una
dependencia a la droga, sino que adems contribuye a la vulnerabilidad a la recada y
puede tener significancia motivacional tras las elevaciones de los umbrales de
recompensa con el uso continuado. El uso de Metadona en los sujetos dependientes a
la herona busca controlar el estado afectivo negativo de la abstinencia (Koob & Le
Moal, 1997).

Marcados signos fisiolgicos de abstinencia (hiperactividad autonmica) son

comunes con el alcohol, opiceos, ansiolticos, sedantes e hipnticos. Con
anfetaminas, marihuana, cocana y nicotina son menos intensos; pero con
alucingenos o PCP no se han descrito sntomas de abstinencia en humanos
(American Psychiatric Association, 1994)

La administracin crnica de drogas puede alterar la expresin gentica de CRF y

proopiomelanocortina en la amgdala. Los sntomas producidos por el sndrome de
abstinencia semejan una respuesta emocional al estrs. Estudios de abstinencia a
cocana y opiceos demuestran la liberacin de CRF a nivel de la amgdala (factor
liberador de corticotropina) evidenciable tambin en las respuestas de estrs, y por
ende la elevacin en los niveles sricos de cortisol. Koob y colaboradores
demostraron la elevacin de CRF a nivel de las amgdalas de ratas dependientes al
alcohol durante el pico de abstinencia al alcohol, y encontraron que la inyeccin de

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qumicos que bloquean la liberacin de CRF en las amgdalas de esas ratas, reduce los
sntomas de ansiedad (Wickelgren, 1997). La amgdala medial central en el
hipocampo, junto con otras estructuras similares en morfologa, neuroqumica y
conectividad como el ncleo de la estra terminalis y la regin innominada de la
sustancia lenticular, tienen conexiones aferentes del sistema lmbico, hipocampo,
amgdala basolateral, cerebro medio e hipotlamo lateral y conexiones eferentes con
el pallidum ventral, el rea tegmental ventral, tallo cerebral e hipotlamo lateral, que
median no slo el sistema de recompensa (a travs del ncleo accumbens), sino
tambin los cambios neuroadaptativos de sensibilizacin y contraadaptacin (Koob
& Le Moal, 1997).

Por otro lado, la exposicin crnica a una droga conduce a una adaptacin molecular
a nivel neuronal conocida como "up-regulation" del AMPc, en la que este segundo
mensajero a nivel intraneuronal presenta niveles elevados en respuesta a la
inhibicin provocada en el consumo agudo inicial. Si el consumo de opiceos se
suspende abruptamente, el AMPc elevado contribuye a la sintomatologa propia de
la abstinencia por la excitabilidad intrnseca de las neuronas noradrenrgicas a nivel
del locus coeruleus. En estas neuronas la va del AMPc regulada hacia el alta (up-
regulation) activa la proten-cinasa A [PKA], la cual fosforila y activa canales de Na+
y por ende incrementa su tasa de disparo. Adicionalmente, la activacin de neuronas
excitatorias de tipo glutamargico tambin incrementan la actividad de las neuronas
del locus coeruleus (Nestler & Aghajanian, 1997).

MONITOREO

Los pacientes abusadores de drogas, en general, son difciles de detectar y evaluar, ya

que suelen subestimar el problema, o lo niegan, relatan una cantidad de consumo
menor y son manipulativos.

Por lo anterior, es importante contar con la informacin obtenida de los familiares,

del examen fsico y de la medicin de drogas en orina (ver recuadro) o en la sangre
con test sensitivos pero no especficos ya que pueden dar falsos positivos. Sobre estos
test hay que advertir que no permiten en la mayora de los casos afirmar la presencia
de abuso o dependencia, nicamente informan el consumo previo de la droga Al
examen fsico pueden hallarse escaras de inyecciones subcutneas (S.C.) o I.V. o
infecciones secundarias a las mismas (endocarditis bacteriana, SIDA, hepatitis,
tromboflebitis, ttanos); perforaciones del tabique nasal, rinitis o epxtasis en
aspiradores de cocana o herona y enfermedades pulmonares como asma, bronquitis,
EPOC en fumadores de marihuana o bazuco o inhalacin de drogas voltiles (sacol,
gasolina).

11
PREVENCIN

La prevencin de la drogodependencia slo se plantea desde principios del siglo XX.

Entre 1902 y 1903 Charles Henry Brent inicia campaas para la prevencin del
consumo de opio y en 1910 se promulga la ley Harrison para la restriccin del
suministro de opiceos por formulacin ; esto, obviamente, lleva a la aparicin de un
mercado negro en respuesta a la demanda. Es finalmente en 1918 cuando se crea el
Comit Especial de Narcticos del Congreso en EUA con posiciones encontradas con
respecto al tipo de campaas a emprender (algunos abogando por aquellas de tipo
represivo e intimidatorio, otros por las informativas y objetivas). A partir de
entonces, diferentes leyes son promulgadas : la "ley de prohibicin al alcohol" (1920),
la "ley de impuesto sobre la marihuana" (1937)... todas basadas en enfoques de
persecucin, miedo, terror. En 1944 se crea la Divisin de Higiene Mental (National
Institute of Mental Health en 1946) con polticas ampliamente diferentes a las
anteriores y que promueven : menos sanciones, tratamiento mdico, suministro de
medicamentos y campaas de prevencin. Sin embargo, y ante el incremento del
consumo, las tcticas basadas en el temor y la persecucin vuelven a recrudecerse en
la poca de los 60's. En 1955 es aprobada la pena de muerte para los vendedores de
drogas a menores y en 1968 Richard Nixon declara la "guerra a las drogas".

Es slo en 1967 cuando el consumo de drogas en EUA es enfocado desde una

perspectiva internacional y se crea la Comisin de Estupefacientes de la ONU. En
1971 se da la primera reunin internacional sobre prevencin (Convenio sobre
sustancias psicoactivas). Desde entonces se disean programas basados en la
informacin y en la adquisicin de valores (Gran Bretaa), en el rechazo a las drogas
("DECIR NO" : EUA) y finalmente en programas de participacin comunitaria (90's).
Tales estrategias han mostrado ser poco efectivas e incluso con efectos
contrapreventivos. Los efectos positivos slo se han encontrado en programas como
los desarrollados en Gran Bretaa que dan alternativas (pluralistas), cuyo objetivo es
disminuir el consumo ms que prevenir su inicio, que propenden por el adecuado
manejo del tiempo libre y el entrenamiento en habilidades segn el tipo poblacional
y por la implementacin de estrategias comunitarias (Castao, 1996).

El abordaje farmacolgico (medicamentos anti-craving), consejera gentica,

abordaje familiar, rehabilitacin ocupacional y estrategias educativas podran , si son
administrados en conjunto, modificar en forma sustancial las cifras de consumo y el
riesgo de drogodependencia.

DROGAS

Como ya se ha mencionado, las drogas que actan sobre e sistema nervioso central,
poseen diferentes efectos, con predominio de los depresores o excitatorios. El
predominio de los mismos no implica que sean exclusivos y puede notarse como
diferentes drogas presentan ambos tipos de efectos segn el perodo de

12
administracin en el cual se encuentre el consumidor. Sin embargo, podemos
agrupar las diferentes drogas en dos grupos de acuerdo a sus efectos preponderantes
y a la tolerancia cruzada entre ellos.

DEPRESORES DEL S.N.C.

1. Trastornos por el uso de ansiolticos, hipnticos o sedantes

Generalidades:

Los barbitricos son sustancias derivadas del cido barbitrico, descubierto por
Baeyer en 1864 al estudiar el cido rico. El primer compuesto hipntico sintetizado
fue el Veronal en 1903 (Freixa, 1984).

Las drogas hipnosedantes son las sustancias psicoactivas ms comnmente prescritas.

En Colombia el consumo de estas drogas con fines teraputicos o no es
aproximadamente de un 8%. El consumo ilcito de estas drogas en Antioquia es de
1.3% a lo largo de la vida y de 0.6% en el ltimo ao, pero en Medelln el consumo
en el ltimo ao lleg a ser del 5% (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996).
Son usadas por sus efectos hipnticos (inductores del sueo) o ansiolticos; se usan
tambin para incrementar los efectos de otros depresores del SNC como el alcohol o
los opiceos o para controlar la excitacin y los efectos ansiognicos de los
estimulantes (cocana, anfetaminas) (American Psychiatric Association, 1994). Un
1.1% de norteamericanos (1985), ha tenido alguna vez en su vida criterios para abuso
o dependencia a estas drogas (American Psychiatric Association, 1992).

Las BZD son ms usadas por su mayor ndice teraputico (menor riesgo de
intoxicacin) y su menor riesgo de tolerancia y dependencia que los barbitricos. Sin
embargo, la dependencia fisiolgica es posible y ocurre en administraciones
prolongadas, incluso a dosis teraputicas.

Los barbitricos actan desacoplando la fosforilacin oxidativa, disminuyen el

consumo de O2 y estabilizan el potencial de membrana (efecto anticonvulsivante);
tienen metabolismo heptico y se eliminan por orina (pero con reabsorcin tubular
renal por lo que se indica la alcalinizacin de la orina en barbitricos de accin larga
para aumentar su eliminacin) (Crdoba, 1991).

Su consumo crnico revela, a la examinacin fsica, una disminucin en las

funciones del sistema nervioso autnomo, con enlentecimiento del pulso,
disminucin de la tasa respiratoria, una ligera cada en la presin arterial (que se ve
ms acentuada con los cambios posturales) (Giraldo, 1989).

13
Dependencia:

Niveles muy significativos de dependencia pueden desarrollarse con estas drogas; el

tiempo y severidad del sndrome de abstinencia vara de acuerdo al perfil
farmacocintico y farmacodinmico de la droga, y se caracteriza usualmente por la
presencia de delirium. Tal abstinencia no es exclusiva de los que consumen estas
sustancias en forma indebida, puede presentarse en individuos que vienen
consumindolas por largo tiempo como parte de un plan teraputico asistido por un
especialista cuando se suspenden abruptamente.

Son pocos los pacientes que abusan exclusivamente de BZD. Suele verse asociada al
abuso mltiple de otras drogas (opio y derivados, Metadona, cocana, alcohol) con el
fin de disminuir los efectos secundarios de estas. El consumo de BZD por alcohlicos
podra ser tan alto como en el 28% a 41% de esos pacientes (Soyka et al., 1989).
Depende de la personalidad del paciente (mayor labilidad, impulsividad e
irresponsabilidad o trastorno de personalidad antisocial), tipo de BZD (de accin
corta), dosis elevadas, tratamiento de larga duracin. Las drogas hipnosedantes
tienen tolerancia cruzada entre ellas y con el alcohol (American Psychiatric
Association, 1994). La desinhibicin producida por estas drogas, al igual que el
alcohol, pueden conducir a comportamiento agresivo, con los consiguientes
problemas personales o legales.

El grado de dependencia se puede medir con el test de Pentobarbital que determina

la dosis de abuso diaria de barbitricos y es til para iniciar el proceso de
detoxificacin con Fenobarbital p.ej. (sustituyendo 30 mg por cada 100 mg de
Pentobarbital y disminuyendo la dosis diaria total en un 10% cada da).

Intoxicacin:

Se caracteriza por un trastorno de conciencia (coma), trastorno de las funciones

mentales superiores (atencin, clculo, memoria), ataxia, bradipnea, paro
respiratorio, miosis, debilidad, disartria, hiporreflexia, incoordinacin, hipotermia

La intoxicacin por barbitricos requiere la decontaminacin del frmaco a travs de

sonda nasogstrica o vmito (si el paciente est consciente) y catrticos salinos
(Sulfato de Magnesio, 30-40 gr. en 300-400 cc de H2O); deben administrarse
tambin lquidos intravenosos, bicarbonato de Na+ (alcalinizante) y diurticos. Es
importante colocar al paciente con la cabeza ms baja que los pies para disminuir el
riesgo de broncoaspiracin, suministrar O2 y en casos severos practicar dilisis
peritoneal o hemodilisis (Crdoba, 1991).

Intensas y repetidas intoxicaciones con estas drogas puede llevar a severas

depresiones e incluso al suicidio (Deykin et al., 1992). Si se consumen
concomitantemente con alcohol, pueden conducir a riesgosas sobredosis. Como la

14
tolerancia a los efectos depresores de estos compuestos se desarrolla ms
tardamente, el individuo puede incrementar peligrosamente las dosis tratando de
alcanzar la euforia, pero con el consabido riesgo de depresin respiratoria e
hipotensin que pueden llevar a la muerte.

En individuos con demencia, los riesgos de intoxicacin son mayores, incluso a dosis
estndar.

[4]. Abstinencia:

A menudo requiere hospitalizacin. Se presenta ante la suspensin sbita de las BZD

o barbitricos con signos y sntomas opuestos a los efectos agudos observados por
primera vez con la droga como delirium tremens, o ms comn, un sndrome
caracterizado por ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autonmica (temblor,
palpitaciones, sudoracin), contracciones musculares, vrtigo, hipersensibilidad a la
luz o al sonido, algias, sndrome de despersonalizacin, gusto metlico, parestesias,
depresin, confusin, nauseas, vmitos, insomnio, alucinaciones y convulsiones.
Aparece al cabo de 12-72 horas con BZD de accin corta, entre 4-10 das con BZD de
accin prolongada y entre 12 horas y 10 das con barbitricos. Desaparece al cabo de
unas 5 semanas sin tratamiento o incluso persiste por varios meses en el caso de
drogas de vida media larga (Sellers, 1988).

La dosificacin a la cual se vena consumiendo la droga es importante para

determinar la magnitud de la abstinencia, pero con dosis tan bajas como 15 mg de
Diazepam, o su equivalente con otras BZD, pueden presentarse cuando la ingesta ha
sido prolongada (ms de 3 a 6 meses). Dosis de 40 mg de la misma sustancia pueden
conducir a efectos severos y dosis mayores a 100 mg pueden llevar a convulsiones o
delirium (American Psychiatric Association, 1994; Crdoba, 1991).

El manejo de la abstinencia requiere la reinstauracin de una BZD y luego su

disminucin progresiva (2.5 - 5 mg / da de Diazepam o 0.25 mg /da de Alprazolam
cada 15 das). Tambin se utiliza la Hidroxicina, 50 mg V.O. en caso de agitacin y
ansiedad. Recientemente, la Carbamazepina ha sido usada efectivamente en la
abstinencia por benzodiacepinas, en especial por Alprazolam (Dagadakis, 1993). En
el caso de los barbitricos se recomienda hallar primero el punto de tolerancia a los
barbitricos con Pentobarbital o fenobarbital y luego disminuir la dosis un 10% cada
da (Dagadakis, 1993).

2. Opiceos

Generalidades:

Utilizado desde la antigedad, el opio se extrae del fruto maduro de la adormidera

(amapola) [Papaver somniferum album]; se extrae por medio de 4 incisiones paralelas
segn una tcnica descrita por Digoras de Melos en el ao 380 a. de c., por las que

15
rezuma un ltex que al contacto con el aire (por oxidacin) se vuelve espeso y
oscuro. Las incisiones se aplican en una cpsula globosa y achatada de la flor al
arrancar sus ptalos. El ltex es raspado al da siguiente y puesto a desecar al sol; la
cpsula es sometida a incisiones cada 3 das hasta agotarse (cada una produce entre 5
a 6 gr. de opio).

En 1830, F. Sertrner asla la morfina y le da este nombre en honor a Morfeo, dios

del sueo, por sus efectos narcticos. Es uno de los estupefacientes ms fuertes;
estimula las glndulas suprarrenales para la secrecin de adrenalina y acta sobre el
SNC, musculatura lisa de las vsceras abdominales y la piel. Adems, deprime el
centro respiratorio a nivel del tallo cerebral.

A finales del siglo XIX (1874) fue descubierta la herona por Dreser de Laboratorios
Bayer de Alemania. Inicialmente se promovi como tratamiento para los
morfinmanos y los tuberculosos, posteriormente inund los mercados europeo y
norteamericano (en Estados Unidos se calculan unos 600 mil adictos) (Freixa, 1984).

El uso agudo o crnico de opiceos se asocia a una prdida de secreciones que

conducen a boca seca, disminucin de la actividad gastrointestinal y constipacin. La
agudeza visual puede trastornarse como consecuencia de los cambios en la funcin
pupilar (miosis). Las dificultades en el funcionamiento sexual son comunes; los
hombres experimentan trastornos en la funcin erctil y las mujeres, disturbios en su
capacidad reproductiva e irregularidad menstrual. Adicionalmente, las madres que
consumen la droga durante el embarazo pueden tener hijos de bajo peso al nacer y
con sndromes de abstinencia.

Los hombres son ms propensos al consumo indebido que las mujeres, en una
proporcin de 3-4 : 1. En Norteamrica, 0.7% de la poblacin ha tenido un abuso o
dependencia a opiceos en algn momento de su vida (American Psychiatric
Association, 1994). En Colombia existen pocos datos sobre el uso y abuso de estas
drogas, pero se calcula que en Medelln la prevalencia en el ltimo ao fue del 0.4%
con tendencia al aumento (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996).

Los que utilizan opiceos intravenosos, presentan marcas de repetidas punciones en

varias venas de todas las extremidades; cuando estas no son tiles para la puncin, los
individuos pueden recurrir a la aplicacin subcutnea con celulitis, abscesos y
escaras circulares. Otras formas de administracin pueden ser la aspiracin o fumada.
Debido a los adulterantes puestos en la droga y a la falta de asepsia, supone un alto
riesgo de enfermedades como la endocarditis bacteriana, SIDA, hepatitis... (Crdoba,
1991).

Los efectos en el toxicmano se resumen en tres fases (American Psychiatric

Association, 1994):

16
1o) Placer intenso (semejante a un orgasmo) seguido de euforia o sedacin durante 2
a 3 horas.

2o) Desaparicin de los efectos con necesidad de una nueva dosis.

3o) Sndrome de abstinencia en pacientes con tiempo prolongado de adiccin (la

droga deja de ser una fuente de placer para convertirse en una necesidad vital).

Sin embargo, para algunos individuos, el consumo por primera vez de la droga puede
conducir ms a sntomas disfricos que eufricos, con nuseas y vmitos.

Los opiceos incluyen los de origen natural (morfina), semisintticos (herona) y los
sintticos con accin similar a la morfina como: Metadona, Codena, Oxicodona
[PERCODN], Hidromorfina [DILAUDID], Meperidina [DEMEROL], Propoxifeno
[GAFANAL]. Medicamentos como Pentazocina y Buprenorfina [TEMGESIC], tienen
efectos agonistas y antagonistas.

Dependencia:

Los individuos con dependencia a los opiceos tienden a desarrollar patrones

compulsivos de uso, de tal manera que las actividades diarias pueden girar en torno a
cmo obtener y administrarse la droga. Tienen adems un alto riesgo de desarrollar
sntomas depresivos y episodios breves de depresin leve a moderada con criterios
para trastorno depresivo mayor, lo que representara un trastorno del afecto
secundario al uso de opiceos. El trastorno de personalidad antisocial es mucho ms
comn en individuos con dependencia a opiceos que la poblacin general; de igual
manera, los individuos con trastorno de estrs posttraumtico, presentan una mayor
frecuencia. Los familiares de estos individuos, presentan altos niveles de
psicopatologa, especialmente con trastornos relacionados con el consumo de drogas
y personalidad antisocial (American Psychiatric Association, 1994).

Los opiceos actan en el sistema de recompensa por al menos tres mecanismos. Por
accin directa sobre receptores opioides en el ncleo accumbens, o por la inhibicin
de interneuronas en el rea tegmental ventral que permite el aumento en la tasa de
disparo de las neuronas dopaminrgicas (desinhibicin), o por accin directa sobre
receptores en las neuronas dopaminrgicas del rea tegmental ventral (Hyman &
Nestler, 1996).

Los niveles de RNAm de pro-opiomelanocortina disminuyen con la administracin

de morfina, lo que puede afectar la sntesis de b-endorfinas traducido en un aumento
en las beta-endorfinas 1-27 (que actan como antagonistas del receptor m) a
expensas de las beta-endorfinas 1-31 (que actan como agonistas del receptor m). El
estrs agudo, por ejemplo, favorece la produccin de la 1-27. El tratamiento crnico
con Naltrexona (un antagonista opiceo) incrementa el RNAm para pro-
opiomelanocortina mejorando los niveles de la beta-endorfina 1-31. Aunque est

17
claro que las beta-endorfinas son los ms potentes ligandos para el receptor m (el
cual se ha asociado a las propiedades reforzadoras de los opiceos), la tolerancia y la
dependencia no se asocian claramente a cambios en la sensibilidad del receptor o los
niveles totales de beta-endorfinas. Es posible que tales efectos sean mediados por ms
de un neurotransmisor o que la administracin crnica de opiceos afecte la
expresin gentica de la estructura o funcin de otros receptores (Bronstein et al,
1990).

El consumo de opiceos conduce inicialmente a una inhibicin del locus coeruleus

en el tallo cerebral debido a la activacin de los canales de K+ y su consecuente
ingreso a la neurona. Esta inhibicin tambin est mediada por el acople del receptor
opiceo a la protena Gi o Go (inhibitoria) con la consecuente disminucin del
AMPc, de la PKA y de las fosfoprotenas que esta ltima activa, entre las que se
encuentra la tirosn-hidroxilasa, la enzima que participa en la biosntesis de las
catecolaminas. Tambin se produce, aunque en forma indirecta, una inhibicin de
los canales de Na+ (North et al., 1987 ; Alreja & Aghajanian, 1991 ; Nestler, 1993).

El consumo a largo plazo permite el desarrollo de tolerancia y dependencia con

recuperacin de las tasas de disparo iniciales de las neuronas del locus coeruleus,
debido a una activacin (up-regulation) de la va del AMPc en forma compensatoria
y a una desensibilizacin de los receptores opiceos (Nestler et al., 1989 ; Beitner-
Johnson, et al. 1992). Una remocin del consumo de opiceos podra dejar a la va del
AMPc activada y sin opositor (con activacin de PKA y tirosn-hidroxilasa y
aumento de factores de transcripcin tipo CREB y Fos), que conducen a un aumento
de la excitabilidad y de la liberacin de catecolaminas (sndrome de abstinencia)
(Aghajanian, 1978 ; Koob, 1992 ; Maldonado & Koob, 1993 ; Nestler et al., 1993). La
administracin de neurotropinas en el rea tegmental ventral puede prevenir o
reducir la habilidad de la morfina y de la cocana para producir las adaptaciones
bioqumicas ya sealadas en dicha regin cerebral pues impiden la activacin
compensatoria de la va del AMPc (Berhow et al., 1995).

Adicionalmente, se ha podido demostrar la participacin de otros mecanismos

intraneuronales independientes a la fosforilacin por la PKA en el mecanismo de la
tolerancia a opiceos, como es el caso de las cinasas del receptor beta-adrenrgico,
que una vez fosforilado se une a las b-arrestinas las cuales lo internalizan inhibiendo
su acople a la protena G y al neurotransmisor (Duman & Nestler, 1994). Otro
mecanismo es el de la disminucin de los niveles de protenas propias de los
neurofilamentos (NF-200, NF-160 y NF-68), que puede estar asociada a la reduccin
del calibre axonal y el transporte de neurotransmisores al telodendrin (Beitner-
Johnson, et al. 1992 ; Nestler et al., 1993).

Con la administracin de otras drogas a animales de laboratorio se han podido

identificar las reas que contienen el sistema de bsqueda y recompensa, el cual se ve
abrumado por el poder y la persistencia de estas drogas cuyo efecto supera

18
ampliamente cualquier capacidad de adaptacin cerebral (Hyman & Nestler, 1996).
Las neuronas dopaminrgicas en el rea tegmental ventral y sus proyecciones
(ncleo accumbens y corteza prefrontal), exhiben adaptaciones en las protenas G y
otras protenas intraneuronales en respuesta a la administracin crnica de tales
drogas (Nestler et al., 1993 ; Nestler & Duman, 1995).

La dopamina liberada en el rea tegmental ventral del mesencfalo, al unirse a

autoreceptores D2 exhibe un efecto negativo en la va dopaminrgica mesolmbica
(DiChiara & Imperato, 1988). Los opiceos pueden incrementar la tasa de disparo de
las neuronas dopaminrgicas al activar receptores m a nivel del rea tegmental
ventral y el ncleo accumbens y conducir a un comportamiento condicionado de
bsqueda de la droga (Matthes et al., 1996). La administracin parenteral de opiceos
tambin se asocia a un incremento en las concentraciones extracelulares de
dopamina en el ncleo accumbens por la inhibicin de las interneuronas inhibitorias
que poseen receptores opioides y regulan negativamente el disparo de las neuronas
dopaminrgicas (Johnson & North, 1992 ; Pickel et al., 1993). Los receptores D2 en el
ncleo accumbens han sido implicados en el comportamiento condicionado. En
ratones que carecen de estos receptores se ha podido demostrar que aunque no est
alterada la capacidad de los opiceos para incrementar el comportamiento
exploratorio visto en ratones normales (por la participacin de receptores m, d y D1),
si se encuentra ausente el comportamiento condicionado de preferencia por el sitio
de administracin (dficit motivacional). Este dficit no se presenta para sustancias
de recompensa natural como los alimentos (Maldonado et al., 1997).

Abstinencia:

Es de manejo urgente. Se clasifica en grados de I a IV. La intensidad es mayor con

opiceos de vida media corta (Meperidina), siendo menor el riesgo con Metadona.
Lleva a una estimulacin del locus coeruleus (tallo cerebral) que posee receptores
alfa 2 y opioides y que conducen a una estimulacin noradrenrgica: oleadas de calor
y fro, piloereccin, insomnio, bostezos, ansiedad, sudoracin, rinorrea, temblores,
mialgias, taquicardia, hipertensin, midriasis, anorexia, vmitos, diarrea, eyaculacin
espontnea, disminucin de peso, leucocitosis, hiperglicemia (Soler, 1987 ; Sellers,
1988; Crdoba, 1991; American Psychiatric Association, 1994).

Para el manejo de la abstinencia a opiceos diferentes esquemas han sido propuesto

por varios autores ; entre los que ms se mencionan se encuentran : La Clonidina, un
agonista a-adrenrgico de accin primaria en el locus coeruleus, en dosis
decrecientes (mximo 0.8 mg./da) es muy til en el proceso de detoxificacin que
puede durar unos 4 a 5 das, mostrando resultados hasta en el 82% de los pacientes
(Gold et al., 1979). La Naltrexona, un antagonista opiceo tambin se utiliza en la
detoxificacin a opiceos, inicindose a una dosis de 25 mg. (en caso que no haya
habido un consumo de opiceos previo), pudiendo darse una nueva dosis de 25 mg. a
la hora en caso que no se produzca efecto alguno. Las dosis de 50 mg./da se

19
sostienen por 7 das y posteriormente se contina con la terapia de mantenimiento
(50 mg./da o 100 mg. cada 2 das) (Aghajanian, 1978 ; Gold et al., 1978 ; 1980 ; Stine
& Kosten, 1992). El d-Propoxifeno es un agonista opiceo que puede utilizarse en
pacientes con trastornos cardiovasculares. Suele iniciarse con 5 cpsulas diarias el
primer da (2-1-2) y luego se mantiene con 7 cpsulas durante los das 2 a 5 (2-2-3) ;
posteriormente se hace una disminucin paulatina de 1 cpsula diaria hasta
suspenderlo aproximadamente al da 12 del inicio. Las benzodiacepinas o la
Hidroxicina se utilizan para el control de la agitacin y la ansiedad de los primeros
das, al igual que antiemticos y Propranolol para los cambios en la presin arterial y
el temblor debidos a la hiperactividad del sistema nervioso simptico.

Intoxicacin:

Los sntomas pueden durar unas cuantas horas, dependiendo de la vida media de la
droga: Trastorno de conciencia, excitacin (euforia) o retardo psicomotor, miosis,
depresin respiratoria y cardiovascular (bradipnea, bradiarritmias), flacidez,
disminucin de reflejos osteotendinosos, hipotensin, hipotermia, coma, edema
pulmonar, disminucin de la motilidad gastrointestinal, nuseas, vmito,
disminucin de la atencin y la memoria.

La intoxicacin por opiceos se maneja con Naloxona [NARCAN] (antagonista

opiceo), 0.4 mg I.V. c / 5 a 10 minutos (0.01 mg / kg en neonatos) hasta la
recuperacin del estado de conciencia, de la funcin respiratoria y de la involucin
de la miosis (si no hay respuesta despus de 10 mg sospechar otra causa). La
Naloxona a dosis de 2 a 4 mg./kg. bloquea o atena los efectos de una gran variedad
de estimulantes. Asociar a L.I.V. (Crdoba, 1991).

La sobredosis es usualmente accidental. Constituye una emergencia mdica; puede

deberse a la combinacin con depresores del SNC (alcohol o BZD) y se caracteriza
por pupilas puntiagudas, depresin respiratoria y del SNC (convulsiones y coma). Se
maneja con O2 a bajas dosis para evitar la disminucin de la respuesta de los centros
respiratorios por el CO2, lavado gstrico (si la droga fue ingerida) o torniquete y
crioterapia (si fue inyectada) y Naloxona (Crdoba, 1991.

Manejo de la dependencia:

Los pacientes adictos a la herona requieren dosis estables de un opiceo exgeno

para sentirse "normales", pues la abstinencia lleva a la presentacin de anormalidades
en los signos vitales, en la secrecin de cortisol, en los patrones de temperatura
corporal y en otras funciones corporales. Por esto se ha propuesto el manejo con
Metadona (un agonista de receptores m de inicio lento de accin y larga duracin)
para el tratamiento de la adiccin a herona a dosis decrecientes, partindose de una
cantidad determinada de acuerdo a las dosis de herona utilizadas (generalmente 40
mg./da (25 a 75 mg./da) en 2 tomas, que se van disminuyendo en 5 mg./da durante

20
un perodo de 1 semana a 6 meses) ; sin embargo, las tasas de abstinencia son slo de
un 10% a 19% en algunos estudios y hasta de 56% en otros (Dole & Nyswander,
1965 ; Ticku, 1989; Dagadakis, 1993 ; Strain et al., 1994). Algunos pacientes que
permanecen con dosis altas y en forma crnica pueden presentar tolerancia a los
efectos de la Metadona, posiblemente por su efecto agonista sobre receptores m
(asociados con las propiedades de refuerzo de los opiceos). Otros medicamentos que
han mostrado alguna eficacia son el LAAM (L-alfa-acetil-metadol), que se
transforma en metabolitos de larga duracin que bloquean la abstinencia y el
"craving" por ms de 72 horas (lo que permite administrarla slo 2 a 3 veces por
semana) y la Buprenorfina, un agonista opioide parcial sobre receptores m y
antagonista de receptores k, que previene los efectos de otros opiceos (se inicia con
1 a 2 mg. S.L. para prevenir el sndrome de abstinencia hasta alcanzar dosis de 2 a 8
mg./da S.L. (mximo 16 mg./da)). La Buprenorfina produce un sndrome de
abstinencia de menor intensidad que el de la Metadona y requiere menor dosis del
antagonista (Naltrexona) en caso de intoxicacin, pero se han descrito casos de
abuso. Estos frmacos agonistas pueden darse como tratamiento nico (hospital da)
o como parte de un esquema en el que se administra durante un mes, al cabo del cual
se suspende abruptamente y se administra una dosis de 35 mg. I.V. de Naloxona,
dando paso a un sndrome de abstinencia leve que cede fcilmente a Clonidina
(Kosten et al., 1989). La Naloxona bloquea los efectos de los opiceos en el rea
tegmental ventral (Meyer, 1995) y la Naltrexona incrementa los niveles de b-
endorfinas que se comportan como antagonistas de receptores m. Su efecto
teraputico radica en la disminucin de la sntesis de dopamina a nivel del ncleo
accumbens y a cambios en la funcin y sensibilidad de receptores D1 y D2, lo que
explicara su capacidad de producir sntomas de abstinencia en un consumidor
regular de opiceos. La activacin de receptores D2 en el ncleo accumbens reduce
la severidad del sndrome de abstinencia a la morfina provocado por la Naltrexona
(Harris & Aston-Jones, 1994). El Pimozide a dosis de 0.15 mg./kg. logra los mismos
efectos que dosis de 2 mg./kg. de morfina ; esto al parecer se debe a que bloquea con
gran afinidad los receptores D2 de las neuronas dopaminrgicas mesolmbicas
(Meyer, 1995). Los grupos de autoayuda como Narcticos Annimos, que se basan en
el mtodo de los 12 pasos, pueden servir de soporte en el proceso de recuperacin del
paciente.

3. Inhalantes

Generalidades:

Los trastornos son debidos a la inhalacin de compuestos alifticos e hidrocarburos

aromticos como gasolina, pegantes, tinner, pinturas en spray... que producen efectos
psicotrpicos de carcter impredecible, similar a una intoxicacin con alcohol o
drogas hipnosedantes, como euforia, beligerancia, trastorno del juicio e impulsividad,
ataxia, confusin, desorientacin, disminucin de los reflejos osteotendinosos,
mareos... que pueden progresar al delirium o convulsiones, e incluso coma o muerte.

21
Todos ellos son capaces de producir dependencia, abstinencia e intoxicacin
(American Psychiatric Association, 1994).

Tienen efectos txicos sobre el cerebro (atrofia, degeneracin cerebelosa y

compromiso del sistema piramidal), hgado (hepatitis, cirrosis), rin (acidosis
tubular distal), mdula sea, sistema nervioso perifrico y sistema inmune. Hallazgos
respiratorios incluyen irritacin de vas areas, tos, sinusitis, disnea, y en algunas
ocasiones cianosis debida a una neumonitis. Pueden presentarse tambin cefaleas,
dolor abdominal, dficits neurolgicos... En Colombia son muy usados por los nios
de la calle (antes llamados gamines) y personas de escasos recursos ; en Antioquia la
prevalencia a lo largo de la vida del consumo de inhalantes fue del 5.1% y de 3.3%
en el ltimo ao (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). En algunas ocasiones
son la primera droga a experimentar por parte de individuos con trastornos por el
uso de drogas (Crdoba, 1991); el consumo se inicia a los 9-12 aos, siendo poco
comn despus de los 35 aos. Los inhalantes pueden ser una droga secundaria usada
por individuos con dependencia a otros drogas (American Psychiatric Association,
1994).

Dependencia:

La tolerancia a los efectos de los inhalantes ha sido descrita; un posible sndrome de

abstinencia comienza a las 24-48 horas de suspensin y puede presentarse hasta 5
das despus, con sntomas como disturbios del sueo, temblor, irritabilidad,
diaforesis, nusea e ilusiones. A pesar de ello, este sndrome no ha sido bien
documentado y al parecer carece de importancia clnica (American Psychiatric
Association, 1994).

Intoxicacin:

Los pacientes pueden presentar alucinaciones visuales, auditivas o tctiles u otros

disturbios en la percepcin (macropsias, micropsias, ilusiones, alteraciones en la
percepcin del tiempo); delirios. Suele ser de corta duracin, de minutos a pocas
horas. El tratamiento de la agitacin puede hacerse con Haloperidol, 1-5 mg c / 6
horas.

4. Alcohol

Generalidades:

El alcohol es una de las drogas ms antiguas conocidas por el hombre y la ms

empleada por todas las culturas. Se obtiene de la fermentacin de jugos azucarados
de diversas plantas y frutos, lo que le otorga su graduacin alcohlica: 94% (alcohol
absoluto), 45-50% (ron, whisky, ginebra, vodka), 34-38% (aguardiente), 25% (jerez,
oporto), 12% (vinos), 3-7% (cerveza) (Freixa, 1984).

22
En Amrica Latina, existe una gran tolerancia hacia la ingesta de alcohol; el beber
excesivo es socialmente valorado entre los varones adultos. En Colombia las
instituciones educativas y hospitalarias dependen de su comercio para subsistir. Un
16.6% de la poblacin presenta tasas de prevalencia a lo largo de la vida de abuso o
dependencia al alcohol (25.8% para hombres y 7.8% para mujeres) (Torres &
Montoya, 1997). Lo paradjico es que buena parte de esos fondos se destinan a
atentados, accidentes u homicidios como consecuencia del consumo de alcohol (15-
22% de las urgencias generales) (Crdoba, 1991). En Antioquia la prevalencia de
consumo de alcohol a lo largo de la vida fue del 34% y en el ltimo ao del 64.4%.
En Medelln la prevalencia de alcoholismo en el ltimo ao fue de 12.1% (Direccin
Nacional de Estupefacientes, 1996). Estas tasas no se diferencian significativamente
de las reveladas por estudios epidemiolgicos en los EUA, donde se mencionan tasas
de prevalencia a lo largo de la vida para abuso o dependencia a alcohol del 13.8% a
23.5% (Kessler et al., 1994).

El alcohol etlico se absorbe por varias vas: oral, drmica, rea, rectal... Por V.O. la
absorcin es favorecida por la vacuidad del estmago y por el ritmo de consumo. La
absorcin se da en un 20% en el estmago y el resto a nivel intestinal. Se metaboliza
en el hgado (10 gr. / hora) y es posible medir la cantidad ingerida en el aire
respirado o en una muestra de sangre, que es positiva para embriaguez con cifras
mayores de 100 mg% en Colombia (vs. 20 mg% en pases europeos como Suecia)
(Giraldo, 1989; Crdoba, 1991).

El alcohol es un depresor del SNC (la aparente alegra derivada de su consumo no es

otra cosa que la depresin de los centros inhibitorios corticales, que permite la
realizacin de actos no permitidos por el individuo en estado de sobriedad). Por otro
lado, el alcohol ocasiona una vasodilatacin que lleva a hipotermia, irritacin de las
mucosas, en especial del tracto gastrointestinal y laringe (que lleva a alteracin en la
absorcin de nutrientes, vitaminas y aminocidos); malnutricin por la inadecuada
ingesta de alimentos derivada del alto valor calrico (mas no nutricional) del alcohol,
de casi 7.1 caloras por gramo; diuresis por inhibicin de la hormona antidiurtica;
disminucin de la libido por disminucin de la testosterona y aumento de estrgenos
con dao testicular; compromiso del sistema nervioso perifrico (neuropata
perifrica por disminucin de la Tiamina y de la vaina de mielina) y del SNC
(trastornos mnsicos, alucinaciones, celotipia, trastornos del sueo con disminucin
de la latencia, disminucin del REM y despertar prematuro y vrtigo por disfuncin
de la serotonina debido a la disminucin del Triptfano, cambios degenerativos del
cerebelo); gastritis, lceras ppticas, cirrosis y pancreatitis (15% de los que tienen
una ingesta masiva); cncer de esfago, estmago y otras partes del tracto
gastrointestinal, leve elevacin de la presin arterial y elevado riesgo de enfermedad
cardaca; temblor, marcha inestable y disfuncin erctil. En embarazadas puede
conducir a abortos o a sndrome de alcoholismo fetal (microcefalia, fisuras
palpebrales cortas, hipoplasia maxilar, nariz corta, labio superior delgado, falanges
distales pequeas y uas del quinto dedo cortas) (Crdoba, 1991). Un estudio

23
prospectivo de 13 aos con 12.321 mdicos britnicos, mostr que al cabo de este
tiempo, una tercera parte haban muerto por causa del alcohol (cirrosis, cncer de
hgado y de vas digestivas superiores y envenenamiento [6% ms frecuente en
bebedores con niveles de consumo elevados]). Sin embargo es destacable que en este
grupo la prevalencia de enfermedad cardaca isqumica fue un 33% menor que en los
no bebedores, constituyendo posiblemente un factor "protector" (Doll et al., 1994).

Presenta tolerancia cruzada con los barbitricos y BZD por accin sobre receptores
GABA-A (Ticku, 1989). El alcohol tiene interacciones con anticonvulsivantes,
aspirina, anticoagulantes y drogas antidiabticas incluida la insulina, por la
competencia que ejerce sobre las vas enzimticas.

Hay diferencias tnicas y culturales con respecto a la susceptibilidad al alcohol y a

sus efectos, que hacen sospechar la presencia de un factor gentico: los hispanos, en
especial los hijos varones de padres alcohlicos, tienen ms altas tasas de prevalencia
que los asiticos (en parte porque stos ltimos presentan una disminucin en los
niveles de alcohol-deshidrogenasa mitocondrial en casi un 25-53% de la poblacin
debido a un alelo que cuando se presenta en forma homocigtica inactiva la enzima)
(American Psychiatric Association, 1994). La heredabilidad del alcoholismo ha sido
establecida en un 30-40% segn varios estudios en mellizos (37% para hombres y
25% para mujeres), e incluso, se ha reportado una asociacin con el alelo A1 del gen
del receptor D2 en el locus q22-q23 del cromosoma 11. En un estudio con los
cerebros de 35 sujetos alcohlicos se obtuvieron muestras de la corteza frontal y el
DNA fue separado ; una sola de las pruebas utilizadas para la bsqueda del gen del
alcoholismo mostr un polimorfismo estrechamente ligado al trastorno, el gen del
receptor D2 para dopamina. Se encontr que un 69% de las muestras de cerebros de
sujetos alcohlicos tenan el alelo A1 de ese gen contra slo un 20% de los 35 sujetos
no alcohlicos (Blum et al., 1990).Otro alelo, el B1 tambin ha mostrado una alta
prevalencia en sujetos con alcoholismo severo, pero sin diferencia entre sujetos con
alcoholismo de menor severidad. Un estudio utiliz un ligando para evaluar las
propiedades del receptor D2 en el ncleo caudado (principal sitio de expresin en el
SNC) y report coeficientes de afinidad similares para sujetos con el alelo A1 y el A2,
pero con una disminucin del 30% en los sitios de unin (Bmx.) en los sujetos del
alelo A1, lo que sugiere un cambio en la expresin del receptor D2 ms que una
alteracin estructural (Noble et al., 1991). Por medio de tcnicas imagenolgicas se
pudo demostrar tambin que la densidad del receptor D2 en el striatum y su afinidad
por la dopamina estaban reducidas en sujetos alcohlicos cuando se compararon con
sujetos controles. Adems, los sujetos alcohlicos no violentos tienen pocos sitios de
recaptacin de la dopamina con respecto a los controles (Tiihonen et al., 1995).
Adicionalmente, el alelo A1 ha sido asociado a un incremento en la latencia del
p300, una medida de las ondas cerebrales generadas durante la discriminacin de
estmulos, lo que sugiere una funcin dopaminrgica alterada (similar a la
evidenciada en la enfermedad de Parkinson). Los alcohlicos crnicos exhiben
alteraciones visoespaciales que son igualmente observadas en sus hijos, lo que apoya

24
an ms los hallazgos sobre la alteracin dopaminrgica heredada en estos pacientes
(Noble et al., 1994). Diferentes revisiones han confirmado que la alteracin gentica
no est presente slo en el alcoholismo sino tambin en la dependencia a otras
drogas. Los sujetos con el alelo A1 tienen una edad de inicio de abuso de drogas
mucho ms temprana y tienen comportamientos ms agresivos que los sujetos con el
alelo A2 (Smith et al., 1992; Bowman & Nurnberger, 1993).

El riesgo para dependencia al alcohol es de tres a cuatro veces mayor para los
familiares de primer orden del paciente alcohlico. El alcoholismo est parcialmente
bajo control gentico como lo demuestran varios estudios en mellizos (Pickens et al.,
1991 ; Kendler et al., 1992) y de adopcin (Goodwin et al., 1974 ; Cadoret et al., 1980
; Bohman et al., 1981). En el estudio de adopcin con 600 hijos de padres biolgicos
alcohlicos, las tasas de alcoholismo fueron del 23% en los varones vs. 15% de los
controles y de 5% en las mujeres vs. 3% en los controles. Un inicio temprano y un
alcoholismo ms severo suele ser ms heredable. Estos pacientes tienden a presentar
otros trastornos psiquitricos como depresin, trastorno de conducta o trastorno de
personalidad antisocial (Cloninger et al., 1981). Algunos autores proponen a partir de
sus estudios de adopcin, considerar tres tipos diferentes de alcoholismo: tipo I, de
mayor presentacin en mujeres, de inicio relativamente tardo y requiriendo
predisposicin gentica (20%) y medioambiental; tipo II, en hombres, de inicio
temprano (10 veces ms que en la poblacin general), ms baja actividad de la MAO
plaquetaria, acompaado de agresividad, bsqueda espontnea del alcohol y con gran
componente gentico (90%) a expensas de una poca participacin de factores
medioambientales; tipo III, con comportamiento antisocial en hombres y
somatizacin en las mujeres (Cloninger et al., 1981 ; Cloninger, 1987 ; Bowman &
Nurnberger, 1993).

El uso crnico de alcohol puede llevar a depresin y a la ansiedad; el abuso de

alcohol est presente en algunos trastornos mentales como psicosis, trastornos
bipolares (30% a 50% de los casos), trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad
generalizada, dependencia a la nicotina y trastorno de personalidad antisocial (Ross
et al., 1988 ; Windle et al., 1995). Los pacientes alcohlicos deprimidos difieren
significativamente de los no alcohlicos en dos sntomas : suicidalidad (59% ms alta)
y baja autoestima (22% ms elevada) ; tambin se encontraron ms elevados factores
tales como impulsividad, trastorno funcional y marcadores anormales de historia
personal y social (Cornelius et al., 1995). Aunque la depresin y el alcoholismo se
presentan en forma concomitante frecuentemente, investigacin gentica
multivariada indica que estos trastornos son debidos a genes diferentes (Plomin et
al., 1997).

El bajo nivel educacional, el desempleo y el bajo status socioeconmico estn

asociados con los trastornos relacionados con el consumo de alcohol, as como el
abuso sexual y fsico, ms frecuentemente en mujeres (49% vs. 12% en hombres en
el caso de abuso sexual y 33% vs. 24% en abuso fsico) (Windle et al., 1995). El abuso

25
y la dependencia al alcohol son ms frecuentes en hombres que en mujeres (5:1),
pero stas tienden a iniciar el consumo en edades ms tardas y pueden desarrollar
ms fcilmente una intoxicacin por su alto contenido corporal de grasas, su bajo
porcentaje de agua corporal y un menor metabolismo de la droga. En general, la
mayora de los alcohlicos inician antes de los 18 aos de edad y se dan etapas en la
evolucin hasta llegar a la fase crnica (10 aos aproximadamente) (American
Psychiatric Association, 1994).

Dependencia - abuso:

El consumo de alcohol puede ser significativamente afectado por esquemas de

reforzamiento y/o por asociacin con otros reforzadores ; son de igual importancia
los factores farmacogenticos. El abuso consiste en el consumo de alcohol en
circunstancias peligrosas (mientras se conduce, p.ej.). La dependencia es definida
como el uso excesivo de etanol que suele llevar a trastornos mentales especficos
como intoxicacin alcohlica, sndrome de abstinencia (a veces delirium), alucinosis,
trastorno mnsico, demencia, encefalopata de Wernicke y demencia tipo Korsakoff
(Donovan, 1986; Whitfield, 1988).

El uso excesivo de alcohol, tambin llamado alcoholismo, tiene tres formas

(American Psychiatric Association, 1994):

1o) Uso contnuo de una gran cantidad de alcohol.

2o) Uso excesivo slo los fines de semana.

3o) Perodos de uso excesivo (das o semanas) intercalados con perodos largos de
sobriedad.

La dependencia al alcohol suele llevar a trastornos en el funcionamiento en reas

como el trabajo, la escuela, salud, relaciones familiares, funcionamiento social o
problemas legales. Sntomas de depresin, ansiedad, insomnio frecuentemente
acompaan a la dependencia de alcohol y a veces la preceden. El abuso consiste en el
uso continuo de alcohol que interfiere con el funcionamiento de una persona y
generalmente implica dependencia (no siempre). La dependencia o el abuso al
alcohol generalmente se acompaa de la dependencia o abuso de otras drogas
(cannabis, cocana, herona, anfetaminas, sedantes, hipnticos, ansiolticos y
nicotina). El alcohol puede ser usado para aliviar los sntomas o efectos no deseados
debidos al consumo de otras drogas.

En pacientes con alcoholismo crnico pero abstinentes (3 a 6 semanas despus del

proceso de detoxificacin), es posible apreciar leves a moderados dficits de memoria
y aprendizaje que persistirn indefinidamente (Brandt et al., 1983). La memoria para
estmulos visoespaciales est a menudo ms comprometida que para el material
verbal, por la mayor vulnerabilidad del hemisferio derecho a los efectos txicos del

26
etanol (Miglioli et al., 1979). Sin embargo, estas alteraciones no deben ser atribuidas
exclusivamente al uso crnico del alcohol, ya que, como se haba dicho, las
alteraciones visoespaciales son igualmente observadas en los hijos de alcohlicos, lo
que lleva a postularlas como posibles marcadores biolgicos para el trastorno (Noble
et al., 1994).

Pptidos opioides, serotonina, dopamina y GABA han sido involucrados en el

reforzamiento al alcohol (Koob & Bloom, 1988). Por tal razn, antagonistas
narcticos como la Naltrexona (50 mg./da) disminuyen el consumo de etanol y
tienen un efecto inhibitorio en el comportamiento de consumo y "craving" como lo
demuestran dos estudios doble-ciego, aleatorizados y controlados con placebo.
(O'Malley et al., 1992 ; Volpicelli et al., 1992).

La serotonina y la dopamina son los neurotransmisores ms estudiados en la

dependencia al alcohol. Aunque el consumo de etanol en voluntarios sanos condujo
a la disminucin del triptfano sanguneo y en LCR y a un incremento en la
recaptacin de serotonina en plaquetas, varios estudios en sujetos alcohlicos han
encontrado una significativa disminucin en el contenido de serotonina plaquetaria,
soportando los hallazgos de estudios post-mortem que revelan bajos niveles de
serotonina en hipocampo, hipotlamo y ncleo caudado (LeMarquand et al., 1994).
Incluso durante perodos de abstinencia, se detectan niveles bajos de 5-HIAA en
LCR, los cuales eran normales cuando los pacientes iniciaban dicho perodo,
sugiriendo que el consumo crnico de alcohol normaliza el funcionamiento
serotoninrgico (Ballenger et al., 1979). Los niveles de triptfano plasmtico tambin
se encuentran disminuidos en s y con respecto a otros aminocidos. Una proporcin
baja entre el triptfano y otros aminocidos ha sido descrita en pacientes con
comportamiento agresivo y en pacientes con inicio temprano del alcoholismo (tipo
2) (Buydens-Branchey et al., 1989). Por otro lado, los parientes de primer grado de
sujetos alcohlicos que tenan una depresin o eran impulsivos exhibieron una
disminucin en el 5-HIAA en LCR mayor que la de individuos con sintomatologa
similar pero sin parientes alcohlicos (Linnoila et al., 1989). Adems, estudios con
ratas P (preferentes de alcohol), las cuales consumen etanol por sus efectos
farmacolgicos independientemente de su valor calrico, tienen ms bajos niveles de
serotonina en varias regiones del sistema nervioso central y ms bajos niveles de
dopamina y serotonina en el ncleo accumbens que las ratas NP (no preferentes de
alcohol) (Waller et al., 1984).

Otros estudios con este mismo tipo de ratas han permitido establecer un posible
papel de la dopamina en las propiedades reforzadoras del alcohol. Se han reportado
bajos niveles de dopamina a nivel del ncleo accumbens en ratas P cuando se
comparan con las ratas NP. La autoadministracin de alcohol condujo a incrementos
de los niveles extraneuronales de dopamina en el ncleo accumbens mucho mayores
en las ratas P que en las ratas controles (Weiss et al., 1992). Se ha visto que los
frmacos serotoninrgicos y los antagonistas dopaminrgicos reducen el

27
comportamiento de bsqueda y consumo de alcohol (Lawford et al., 1995) y se ha
demostrado una asociacin marcada entre el alelo A1 del gen de la dopamina y el
alcoholismo (Blum et al., 1990). La Bromocriptina, un agonista de receptores D2,
disminuye el "craving" en sujetos alcohlicos con el alelo A1 (Lawford et al., 1995).

En cuanto a los receptores GABA, existe evidencia clnica que el alcohol es

reforzador en algunos individuos debido a sus efectos intoxicantes y ansiolticos
mediados por su accin sobre el receptor para BZD/GABA. Es conocido el efecto del
alcohol sobre los receptores benzodiacepnicos que permite el paso de cloro a travs
del canal, llevando a una persistente alteracin homeosttica. Las alteraciones en la
sensibilidad del receptor al etanol con la administracin crnica puede ser una
consecuencia de los cambios en la expresin gentica de los receptores (reduccin de
un 40% a 50% del RNAm de la subunidad alfa1 en la corteza cerebral de la rata e
incrementa las subunidades alfa6 y la subunidad beta2 en el cerebelo (Meyer, 1995).
Adems de la disminucin de la sensibilidad del receptor BZD/GABA, el etanol
administrado crnicamente incrementa la actividad del glutamato, por un up-
regulation de receptores NMDA, lo que puede explicar el efecto proconvulsivante de
la abstinencia al alcohol (Lovinger et al., 1989).

Adinoff y colaboradores han propuesto que la experimentacin de mltiples

episodios de abstinencia alcohlica en sujetos con dependencia al alcohol induce una
hiperexcitabilidad lmbica de larga duracin, en una forma similar al fenmeno
kindling. Su modelo hipotetiza que el "craving" por el alcohol podra estar
relacionado con procesos tipo kindling (en relacin al nmero y severidad de los
sntomas de abstinencia y no necesariamente del tiempo y frecuencia de las bebidas).
El modelo hipotetiza que despus de un nmero umbral de episodios de abstinencia,
la descarga del "foco lmbico" puede ser provocada por varios estmulos relacionados
con el alcohol. Con cada episodio de abstinencia el estado de sensibilizacin lmbica
y por ende el "craving" se incrementa. Adicionalmente, relacionan el craving con
estados afectivos como la ansiedad presente durante los sntomas de abstinencia
(Adinoff et al., 1995). La exposicin a los estmulos relacionados con el alcohol
produce ansiedad en conjuncin con un deseo de beber en sujetos alcohlicos
nicamente. Este modelo tambin se ha propuesto para explicar el "craving" a otras
drogas. Se ha reportado que la administracin de morfina seguida por Naloxona
induce sntomas de abstinencia en pacientes dependientes a opiceos recientemente
detoxificados. Con respecto a la cocana algunos autores han propuesto que la
sensibilizacin puede llevar a la induccin del trastorno de ansiedad
(especficamente trastorno de pnico) y a la induccin de craving. Varios autores han
descrito el desarrollo de las crisis de pnico despus del abuso crnico de cocana,
incluso despus de la cesacin de su administracin (Aronson & Craig, 1986). La
induccin de craving a travs del mecanismo de sensibilizacin lmbica tambin ha
sido sugerido despus del abuso de cocana conduciendo a sensaciones similares a las
experimentadas durante el uso de la droga (descarga lmbica focal) que termina en el
deseo por la misma. As, medicamentos como los anticonvulsivantes pueden ser

28
particularmente benficos en el tratamiento de la ansiedad o craving debidos a la
hiperactividad lmbica. La Carbamazepina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento
de la abstinencia aguda al alcohol siendo superior al Oxazepam, e incluso suprime la
ansiedad y hostilidad acompaantes de dicho estado (Malcolm et al., 1989).
Igualmente, la Carbamazepina tambin suprime el craving inducido por cocana y
los ataques de pnico (Aronson & Craig, 1986).

Abstinencia:

Presente en casi un 5% de los pacientes con dependencia al alcohol. El inicio ocurre

desde las 4-12 horas de suspensin del consumo (36-72 horas) con una duracin
entre 10-14 das y con un pico de intensidad hacia el segundo da por la corta vida
media del alcohol. Los sntomas de ansiedad, insomnio y disfuncin autonmica
pueden durar hasta 3 a 6 meses, sugiriendo alteracin del ritmo circadiano en el caso
del insomnio (Gillin et al., 1990), anormalidades en el eje hipotlamo-hipfiso-
adrenal (Khan et al., 1984) y aplanamiento en la respuesta a la TRH (Loosen et al.,
1979). Pueden persistir algunos sntomas de trastornos cognitivos como juicio,
memoria reciente y relaciones visoespaciales.

Los sndromes de abstinencia pueden clasificarse en:

* Leve (presentacin ms comn): Temblor, nuseas o vmito, insomnio, agitacin,

taquicardia, hipertensin, sudoracin, ansiedad o depresin, irritabilidad,
alucinaciones transitorias, cefalea.

* Moderado: Diaforesis, hipertermia, nistagmus, asterixis.

* Severo (delirium tremens)(<1-5%): A menudo inicia con prodromos como ilusiones

afectivas o pareidlicas, seguidos de marcada desorientacin, alucinaciones vvidas
tctiles, olfativas o visuales de insectos o pequeos animales; delirios paranoides,
agitacin, fiebre y convulsiones. Su no tratamiento puede llevar a la muerte a un
15% de los pacientes o resolverse espontneamente al cabo de 2 a 10 das. Pueden
requerirse adems de las medidas descritas en la detoxificacin (ver abajo),
antipsicticos tipo Haloperidol, 0.5-2 mg I.M. cada 2 horas hasta el control de las
alucinaciones (usualmente 5 dosis en 24 horas) y dosis de Diazepam de 10 mg
inicialmente, seguidos por 5 mg c / 5 minutos hasta la sedacin (30 minutos
aproximadamente), hidratacin y correccin del disbalance hidroelectroltico
(Sellers, 1988; Crdoba, 1991 ; Dagadakis, 1993).

Deben solicitarse exmenes de laboratorio, ya que en un 91% de los pacientes es

posible detectar un aumento del VCM (macrocitosis) por disminucin del Fe++ y
cido flico y alteracin de la eritropoyesis; incremento del cido rico, aumento de
los triglicridos por disminucin de la gluconeognesis y que contribuyen a la
formacin del hgado graso, incremento de la AST y ALT hepticas y de las fosfatasas

29
alcalinas, incremento de gammaglobulinas por lesin microsomal e induccin
enzimtica del hgado (no necesariamente dao heptico); trombocitopenia, anemia
y leucopenia; disminucin del K+, Mg++, Zn y P y elevacin de los niveles de
gamma-glutamiltransferasa en un 70% de los individuos. Son tiles adems, los test
de MASTA, CAGE, ASI para confirmar el diagnstico (Vallejo, 1991).

Intoxicacin:

Reciente ingestin de una suficiente cantidad de alcohol como para producir

cambios comportamentales maladaptativos por la desinhibicin de los controles
cognitivos. Sntomatologa segn la concentracin sangunea (Giraldo, 1989;
Crdoba, 1991):

* Entre 50-150 mg %: Trastorno de memoria, atencin y coordinacin de ideas con

aparente excitacin y tendencia a la somnolencia posterior.

* Entre 150-250 mg%: Signos de ebriedad, a saber, logorrea, disartria, incoordinacin

de palabras, inestabilidad en la postura y la marcha, diplopia, nistagmus y prdida del
autocontrol. Poca percepcin del dolor.

* Entre 250-350 mg %: Sueo, estupor e inconsciencia por compromiso del sistema

reticular del tallo espinal.

* Entre 350-450 mg %: Compromiso de los centros bulbares vasomotor y respiratorio

llevando a coma profundo, piel fra y hmeda, taquicardia, bradipnea y midriasis,
que puede progresar a la muerte.

Otras complicaciones son: accidentes vehiculares, trauma encefalocraneano,

fracturas, actos criminales, homicidios (especialmente en individuos con trastorno de
personalidad antisocial), suicidio, amnesia y asocio de otras drogas (BZD,
barbitricos) (Giraldo, 1989; Dagadakis, 1993).

Intoxicacin alcohlica idiosincrtica:

Tambin llamada intoxicacin patolgica. Consiste en un trastorno del

comportamiento con agresin despus de la ingesta de pequeas cantidades de
alcohol que no suelen causar intoxicacin alguna en la mayora de los consumidores.
Es poco comn.

Alucinosis alcohlica:

Alucinaciones vvidas persistentes (visuales y auditivas) sin delirium, en los 2 das

siguientes a la disminucin del consumo de alcohol en una persona dependiente (por
ms de 10 aos) o por ingesta etlica incrementada significativamente. Se maneja con

30
BZD (Lorazepam, 1-2 mg V.O. o I.M. o Diazepam, 5-10 mg V.O.) o con Haloperidol,
2-5 mg V.O. o I.M. c / 4 a 6 horas.

Celotipia alcohlica:

Shrestha et al., encontr que la celotipia puede estar presente en un 35% de hombres
alcohlicos y en un 31% de mujeres alcohlicas. Si se excluyen los casos en los que
puede estar presente realmente una situacin que motive la celotipia, los mismos
investigadores encontraron que la celotipia se presentaba en un 27% y 15%
respectivamente (Shrestha, 1985).

Encefalopata alcohlica (de Wernicke):

Sndrome agudo debido a la deficiencia de Tiamina con nistagmus, parlisis ocular,

ataxia, confusin, confabulaciones, letargia, indiferencia, delirium leve, ansiedad,
insomnio. Se maneja con Tiamina y Sulfato de Mg++. Puede culminar en una
demencia tipo Korsakoff en un 84% de los casos.

Trastorno amnsico alcohlico (Demencia tipo Korsakoff):

Sndrome crnico debido a deficiencia de Tiamina que conduce al dao del ncleo
dorsomedial del tlamo y de los cuerpos mamilares y a la atrofia difusa del lbulo
frontal. Son caractersticas del trastorno el compromiso para codificar nueva
informacin, amnesia retrgrada y antergrada (tanto de material verbal como
visoespacial), confabulacin, desorientacin, nistagmus, ataxia y polineuritis. La
amnesia retrgrada permite apreciar un gradiente temporal, con un recuerdo
considerablemente mejor de eventos remotos que de eventos recientes (Albert et al.,
1979). La combinacin de trastornos de memoria declarativa y las habilidades
lingsticas intactas, explican en parte la tendencia de estos pacientes a confabular y
a tener errores de tipo intrusivo. Un paciente con este trastorno puede ser
diagnosticado errneamente como un paciente con demencia tipo Alzheimer debido
a que las alteraciones mnsicas de estos dos tipos de pacientes son muy similares,
pero los pacientes con demencia tipo Alzheimer tienden a sufrir de anomia, acalculia
y apraxia, tienden a exhibir mayores dficits visoespaciales y en la resolucin de
problemas, con un deterioro del coeficiente intelectual (I.Q), lo cual no es
evidenciable en el paciente con demencia tipo Korsakoff (Delis, 1993). Se maneja
con Tiamina, Clonidina y Propranolol. Coexiste a menudo con demencia alcohlica.

Tratamiento:

El manejo de la intoxicacin comprende en primer trmino la permeabilizacin de

las vas areas si es requerido, solicitar un dextrometer, ionograma, pruebas hepticas
(ALT, AST, Tiempo de protrombina), EKG... Practicar un lavado gstrico si no ha

31
transcurrido mucho tiempo y si el paciente est consciente, administrar Tiamina, 100
mg I.V. + Dextrosa en agua destilada al 10%; en ocasiones se requiere inmovilizar al
paciente y asociar Haloperidol o Clozapina o Tioridazina. Se ha descrito el uso de
Naloxona en coma alcohlico (Crdoba, 1991). Tener en cuenta que los niveles de
alcoholemia decrecen a razn de 50 mg /dl/ hora dependiendo de la funcin heptica
y los niveles de alcohol-deshidrogenasa (Dagadakis, 1993).

Los objetivos del tratamiento de la abstinencia alcohlica son la liberacin de

sntomas, la prevencin de reacciones de abstinencia severas y preparar al paciente
para la rehabilitacin a largo plazo (Sellers, 1988). Para iniciar el tratamiento, el
paciente debe ser hospitalizado durante unos 5 a 10 das, con control de signos
vitales cada 6 horas, disminucin de los estimulantes medioambientales, manejo de
las infecciones, los traumatismos, la deshidratacin y la desnutricin. En el caso de
pacientes con una buena condicin fsica, con sntomas de abstinencia leves o
moderados, podra considerarse el manejo ambulatorio (Hayashida et al., 1989). El
manejo farmacolgico se basa en la administracin de (Sellers, 1988; Crdoba, 1991 ;
Dagadakis, 1993):

* beta-bloqueadores (Atenolol) y Clonidina, 6 mgr./kg./dosis c / 8 horas (para

disminuir la descarga adrenrgica y el temblor). Un estudio doble-ciego aleatorizado
de Atenolol vs. placebo en pacientes con leve a moderado sndrome de abstinencia
mostr que el Atenolol puede reducir los das de permanencia en el hospital, los
requerimientos de benzodiacepinas y conducir a una normalizacin ms rpida de
los signos vitales, el comportamiento anormal y los signos de abstinencia (temblor,
convulsiones y confusin) (Kraus et al., 1985).

* Tiamina, 50-200 mg / da I.M. o V.O. por 3 das ms D.A.D. al 10%.

* Vitamina B, K y cido flico, 1 mg V.O. / da. Suplementos de potasio y magnesio

pueden ser necesarios.

* Sulfato de Mg++ en caso de convulsiones, 1 gr. I.M. c / 6 horas por 2 das, ms

Carbamazepina, 400 (1er a 4o da) y 200 mg (5o da) o Fenitona, 300 mg V.O.
seguidos por 100 mg c / 8 horas.

* En caso de agitacin, temblor o hipertensin, taquicardia o hipertermia, usar

Clordiazepxido, 25-100 mg c / 6 horas (o hasta la sedacin leve) o Diazepam, 10 mg
c / 6 horas (u otra BZD de accin prolongada como el Clonazepam). Dosis elevadas
de BZD suelen ser necesarias para el control adecuado de los sntomas de abstinencia
(Woo & Greenblatt, 1979). En ancianos se prefieren BZD como el Oxazepam, 120
mg. El Diazepam puede ser administrado I.V. (20 mg), seguido de una infusin
continua de 20 mg / hora o hasta que el paciente alcance la sedacin deseada. La
Carbamazepina y el cido Valproico son agentes alternativos a las BZD (Roy-Byrne
et al., 1989).

32
* Lidocana por va intravenosa puede ser necesaria para el tratamiento de las
arritmias cardacas.

* Los ADT como la Amitriptilina han sido usados en el control de los dolores
asociados a la neuropata perifrica.

El proceso de requiere unas 2 semanas como mnimo y debe dar paso posteriormente
a la deshabituacin y rehabilitacin. El objetivo de estos ltimos es lograr un estado
prolongado de total sobriedad, pero teniendo en cuenta que las recadas son
frecuentes, en especial en los primeros 3 meses del proceso. En el manejo a largo
plazo del alcohlico, la farmacoterapia es mucho menos importante que la consejera
del paciente y la familia y el ingreso a un programa de rehabilitacin (Whitfield,
1988).

Se utiliza psicoterapia individual (de difcil ejecucin porque el paciente rara vez
reconoce la magnitud de su problema), la psicoterapia grupal (generalmente ms
efectiva), organizaciones de soporte como AA (alcohlicos annimos), terapia
familiar y psicofarmacoterapia. El Disulfiram es un frmaco que bloquea el
metabolismo del alcohol conduciendo a la acumulacin de acetaldehido y en
consecuencia a una reaccin displacentera que conduce a la disminucin del
consumo de alcohol. Se administra a dosis de 125-500 mg / da 24 horas despus de la
ltima bebida (en caso que recaiga), con conocimiento del paciente y por poco
tiempo (1 a 2 meses). Los pacientes que utilizan 250 mg. son los que reportan menos
das de consumo. Tiene el inconveniente que muchos pacientes no aceptan tomarse
el medicamento por la posible reaccin a experimentar y se requiere entonces de
tcnicas que involucran un contrato teraputico o coercin legal para mejorar la
aceptacin del paciente (Fuller et al., 1986). La tasa de abstinencia al alcohol a un
ao posterior al inicio de la detoxificacin es superior al 65%. Un 20% o ms pueden
alcanzar el estado de sobriedad sin tratamiento activo.

En cuanto al manejo de los sistemas de bsqueda y consumo de alcohol, se han

utilizado antagonistas opiceos como la Naloxona y la Naltrexona pues hay evidencia
de estudios en animales y algunos en humanos que el alcohol incrementa la actividad
opioide endgena (Meyer & Rounsaville, 1992). Un estudio doble-ciego de 12
semanas de duracin se realiz en 72 sujetos alcohlicos, los cuales fueron
aleatorizados para recibir Naltrexona 50 mg./da o placebo en adicin al tratamiento
psicosocial. El grupo de Naltrexona tuvo tasas ms bajas de recadas, menos das de
consumo de alcohol y menos bsqueda de la bebida ; as slo un 23% de este grupo
recayeron vs. un 54.3% del grupo placebo (Volpicelli et al., 1992). Sin embargo, un
estudio de los mismos autores mostr disminucin en el placer proporcionado por el
alcohol ms no en la bsqueda del mismo (Volpicelli et al., 1995). Otro estudio
doble-ciego controlado con 97 pacientes alcohlicos encontr resultados positivos,
mostrando disminucin en el nmero de recadas para los pacientes del grupo de
Naltrexona, incluso al cabo de 6 meses (O'Malley et al., 1992). Cuando ambos

33
estudios fueron combinados, se observ que los pacientes tratados con placebo
fueron 1.87 veces ms susceptibles a recaer durante las 12 semanas de estudio y 2.78
veces ms dados a beber fuertemente (ms de 5 tragos / da) durante el mismo
perodo, lo que se traduce en una reduccin del 50% en las tasas de recada de bebida
fuerte y del 36% en las tasas de recada de la abstinencia en los pacientes que
recibieron Naltrexona (O'Malley et al., 1995).

Los ISRS como Fluoxetina y Citalopram han mostrado ser tiles en incrementar el
nmero de das de abstinencia, disminuir el consumo de alcohol y el deseo de
consumo tanto en sujetos deprimidos como en los que no lo estn y que presentan
una "baja dependencia" (7 tragos / da en promedio) o se ubican dentro de la
categora de "bebedores sociales" (Naranjo et al., 1987 ; 1990 ; 1992a ; 1992b). Pero la
significancia clnica de estos estudios ha sido cuestionada debido a que no se
incluyeron pacientes con dependencia al alcohol marcada, a que las reducciones en
el consumo fueron modestas (menor al 17%) y con tendencia a desaparecer y a la
corta duracin de los estudios (2 semanas aproximadamente) ; lo que si parece
disminuir en forma consistente es el deseo y bsqueda del alcohol (Kranzler et al.,
1995). En sujetos con sntomas de ansiedad acompaantes se ha demostrado la
utilidad de la Buspirona, un agonista 5-HT1A, pero con pocos efectos en la reduccin
del "craving" (Kranzler et al., 1994). El m-CPP, un agonista 5-HT1C, produce efectos
transitorios similares a los del alcohol en sujetos abstinentes (Benkelfat et al., 1991).
La Ritanserina, un antagonista de receptores 5-HT2, disminuye el deseo, el "craving"
y la compulsin a beber en sujetos con altos consumos de alcohol y alcohlicos
(Monti & Alterwain, 1991). Esto sugiere en forma indirecta, que en el alcoholismo se
presenta una hipofuncin serotoninrgica con sensibilizacin de receptores 5-HT2
estrechamente relacionada con el "craving" y los efectos reforzadores del alcohol.

El Tiapride a dosis de 100 mg./da prob ser mejor que el placebo en promover la
abstinencia, la autoestima y la satisfaccin con las situaciones vitales y en reducir el
consumo de alcohol, el uso de los recursos de salud y los niveles de neuroticismo en
100 sujetes dependientes al alcohol (Shaw et al., 1994).

El Acamprosate es un medicamento desarrollado en Europa que parece reducir la

excitabilidad neuronal que acompaa al uso crnico del alcohol, al parecer por
alteraciones en la expresin gentica de receptores de aminocidos excitatorios.
Varios estudios doble-ciego muestran que el Acamprosate incrementa el perodo de
abstinencia en alcohlicos y acorta el perodo de recurrencias en aquellos que
vuelven a consumir. Uno de ellos utiliz 272 pacientes y mostr que aquellos que
recibieron Acamprosate mostraron tasas de abstinencia continua significativamente
ms altas que los tratados con placebo en los primeros 60 das de tratamiento (67%
vs. 50%) y al final del tratamiento (48 semanas) (43% vs 21%, p = 0.005). Adems,
tuvieron una duracin de la abstinencia ms larga (224 vs. 163 das o 62% vs. 45%
das abstinentes (p < 0.001). La toma del medicamento se acompa de pocos efectos
adversos (diarrea y cefalea). En un segundo perodo sin medicacin (de 48 semanas

34
ms), 39% de los pacientes tratados con Acamprosate permanecieron abstinentes vs.
17% con placebo (p = 0.003) (Sass et al., 1996).

ESTIMULANTES DEL S.N.C.

1. Cocana

Generalidades:

Alcaloide aislado por primera vez en 1858 de las hojas de la coca. En 1884 fue
utilizada como anestsico y como tratamiento de la morfinomana. En ese entonces
se crea inofensiva (Freud en 1885 insista en la inocuidad del tratamiento
antidepresivo con cocana); luego, el mismo Freud denunci los riesgos de dicha
terapia. En Estados Unidos hizo su gran aparicin en 1960 y 1970 siendo utilizada
por los ejecutivos de entonces (an hoy conocidos como "yuppies") (Freixa, 1984).

La cocana es aspirada o inyectada y estimula potentemente el SNC llevando a un

estado de nimo exaltado, sensacin de vigor y ausencia de fatiga. Ocasionalmente
conduce a fenmenos alucinatorios auditivos, tctiles y visuales que llevan a
situaciones de terror incontrolable con marcada agresividad. En algunas ocasiones se
consume mezclada con herona ("speedball") (American Psychiatric Association,
1994). Su uso crnico puede conducir a alucinaciones visuales, tctiles, olfativas y
gustativas, vasoconstriccin de la mucosa del tabique nasal con perforacin del
mismo algunas veces y compromiso neurovascular difuso, desorganizado y
multifocal evidenciado por el fenmeno "Scalloping" en el SPECT. La dosis promedio
de abuso por va inhalatoria o va oral es entre 8.7 y 14 mg./da; se inactiva
rpidamente y por ello su efecto es efmero. La cocana puede conducir a sntomas de
abstinencia cuando el individuo ha utilizado altas dosis en forma frecuente, en parte
por su corta vida media. Puede llevar a ideacin paranoide, comportamiento
agresivo, ansiedad, depresin, disfuncin sexual y prdida de peso. El abuso de
cocana es ms comn en pacientes con trastornos depresivos, trastorno ciclotmico y
trastornos de personalidad (antisocial) (American Psychiatric Association, 1994).

Es importante aclarar que el fenmeno de adiccin a la cocana no debe involucrar a

la tradicin cultural de los indgenas de la regin andina que mastican la hoja de coca
en ceremonias religiosas y para disminuir el apetito y la fatiga (las sustancias
psicoactivas no son en s generadoras de adiccin o problemas de salud mental, sino
que dependen de un contexto cultural inapropiado para el desarrollo de tal efecto
potencial).

Los altos costos de consumo de la cocana pura, llev al consumo de "base de coca",
pasta de coca o bazuco, que por su impureza y sustancias agregadas (cido benzoico,
metanol, queroseno, cido sulfrico, talco, ladrillo...) permiten un costo menor pero
a un gran precio para la salud, pues conlleva a lesiones pulmonares severas. Adems

35
conduce a la pigmentacin ocre de los pulpejos ndice y pulgar, de las encas y los
carrillos y de los incisivos (Giraldo, 1989; Crdoba, 1991).

El bazuco es fumado, y un adicto puede llegar a necesitar hasta 30 a 40 cigarrillos (3

a 4 gr.) en una sola sesin. En Norteamrica, se utiliza mucho una preparacin
cristalina resultante de la mezcla de la droga con bicarbonato de sodio y que puede
ser inhalada por combustin en el recipiente en que viene con un ms rpido inicio
de accin, el "crack" (Crdoba, 1991).

Puede asociarse a otras drogas para disminuir la ansiedad y la estimulacin no

placentera como alcohol, marihuana y BZD. La cocana inyectada puede llevar a un
mayor riesgo en la adquisicin de la infeccin por el VIH, hepatitis, tuberculosis y
otras infecciones pulmonares. Se asocia adems a prdida del apetito, prdida de peso
y desnutricin; pneumotrax, infarto agudo del miocardio, abruptio placentae, parto
prematuro y neonatos de bajo peso al nacer con alto riesgo de muerte sbita y
problemas de aprendizaje y atencin, del ritmo circadiano y disfuncin frontal
posterior (Mandoki & Tapia, 1996).

En Antioquia la prevalencia de consumo de bazuco y cocana a lo largo de la vida fue

del 2.4% para cada droga y en Medelln el consumo en el ltimo ao de 1.7% y 3.1%
respectivamente (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996).

Dependencia:

Los efectos iniciales de la cocana son producidos por el bloqueo en la recaptacin de

noradrenalina, lo que conduce a un aumento en los efectos adrenrgicos a nivel del
locus coeruleus, con taquicardia, hipertensin, vasoconstriccin y diaforesis. Con la
administracin aguda de cocana se evidencia en el PET una disminucin del
metabolismo de la glucosa a nivel de la corteza frontal, del polo temporal y la
amgdala (London et al., 1990).

En cuanto a los mecanismos neurobioqumicos de las propiedades reforzadoras de

consumo de la cocana, se conoce que la cocana se une al transportador presinptico
bloqueando la recaptacin de dopamina a nivel del striatum, responsable de la
produccin de los efectos psicoestimulantes (Giros et al., 1996 ; Volkow et al., 1997).
Pero existe evidencia que la cocana a largo plazo eleva los niveles de dopamina en
vas mesolmbicas y mesocorticales (Ritz et al., 1987) y por ende en el ncleo
accumbens y todo el sistema de refuerzo (Koob & Bloom, 1988 ; Hyman & Nestler,
1996) involucrado en el control del comportamiento motivado a travs de receptores
D1 y D2 (Koob, 1992 ; Self et al., 1996). Un estudio con 11 abusadores intravenosos
de drogas fue llevado a cabo utilizando Raclopride radiomarcado para evaluar los
efectos de 48 mg. de cocana sobre los receptores D2 en el putamen. Tras la
administracin de la cocana el Raclopride, un antagonista D2 y D3, fue desplazado
de los receptores y se increment la dopamina en el putamen, sin relacin alguna

36
con los reportes subjetivos de estimulacin y euforia (Schlaepfer et al., 1997).
Adicionalmente, la cocana bloquea los transportadores de otros neurotransmisores
como la serotonina. Este incremento en los niveles de la serotonina causan una
inhibicin en la sntesis del neurotransmisor cuando la cocana es usada
crnicamente. Si el uso de cocana es detenido, se producir una hipofuncin
serotoninrgica debido a la inhibicin de la sntesis de la serotonina, lo cual puede
estar relacionado con el "craving" a la cocana (Galloway, 1990). La exposicin a
estmulos que elicitan craving en 25 sujetos dependientes a la cocana fue evaluada
tras la disminucin del triptfano srico. El craving fue inducido por la exposicin a
un vdeo sobre el uso de la droga y por exponer a los pacientes a la parafernalia de la
cocana y evaluado por medio de escalas anlogas visuales La deplecin de triptfano
atenu la magnitud del craving inducido por los estmulos. La habituacin a los
estmulos sin embargo fue tambin importante, ya que en el grupo placebo con
niveles de triptfano altos, el craving disminuy al segundo da de evaluacin. Los
autores concluyen que el sistema serotoninrgico modula el craving inducido por
estmulos medioambientales asociados a la administracin de cocana, quiz a travs
de la modulacin de la actividad dopaminrgica (Satel et al., 1995). Los estudios en
humanos para determinar los niveles de neurotransmisores en diferentes reas
cerebrales de usadores crnicos de cocana son pocos. Un estudio post-mortem para
determinar los niveles de dopamina y serotonina en nueve usadores crnicos de
cocana comparados con nueve controles revel que la dopamina estaba disminuida
en los primeros a nivel de la corteza frontal pero no a nivel striatal. Los niveles de
serotonina, en cambio, se encontraron elevados en la corteza frontal (Little et al.,
1996).

La hiperestimulacin de vas dopaminrgicas y receptores D1, conduce a la

activacin de la va del AMPc (CREB y c-fos) en neuronas del ncleo accumbens y
striatum (por reduccin de los niveles de protena Gi), e incremento de los niveles de
RNAm para dinorfina, un pptido opioide altamente selectivo para receptores k y
que exhibe acciones inhibitorias en el SNC (Chavkin et al., 1982 ; Young et al.,
1991 ; Nestler et al., 1993 ; Cole et al., 1995). La activacin de los receptores k es
aversiva y se asocia con disforia en humanos. La dinorfina acta sobre neuronas
dopaminrgicas del ncleo accumbens y el striatum ejerciendo una accin
regulatoria tipo "feedback", disminuyendo la liberacin de la dopamina y obligando
al sujeto al incremento en el consumo (dosis y frecuencia) de la cocana. As, cuando
el sujeto no consume la droga, los niveles de dopamina pueden disminuirse a tal
punto que conducirn a la experimentacin de sntomas de abstinencia, anhedonia y
disforia (Hyman & Nestler, 1996). Se ha demostrado que drogas que conduzcan a una
disminucin de la protena Gi o a una activacin del AMPc a nivel del ncleo
accumbens, conduce a mayores niveles de autoadministracin de cocana en ratas
(refuerzo); mientras drogas con el efecto opuesto disminuyen la autoadministracin
(Self et al., 1994).

37
Un componente importante en la sensibilizacin comportamental a la estimulacin
psicomotora de la cocana en animales es la dependencia al contexto ; as, animales
pretratados en el mismo contexto medioambiental muestran sensibilizacin
comportamental, mientras animales pretratados en otro contexto no muestran dicho
fenmeno. Suficientes recurrencias de los comportamientos inducidos por la cocana
o episodios de comportamiento afectivo repetidos, permiten que el entorno asociado
a la administracin de la droga o a los episodios afectivos pueda llegar a evocar el
fenmeno de sensibilizacin comportamental por s mismo como una respuesta
condicionada (Post et al., 1986).

Intoxicacin:

Su uso excesivo y continuo puede llevar a psicosis txica de tipo esquizofreniforme.

A dosis altas el paciente presenta inquietud, excitacin, locuacidad y confusin,
taquicardia, polipnea, midriasis, escalofros y fiebre; trastornos de orientacin,
conciencia y pensamiento, agitacin psicomotriz, estado manaco - ansioso,
alucinaciones tctiles, palidez y temblor con trastorno delirante (principalmente a
los 4 aos de consumo), convulsiones y arritmias e incluso paro cardiorespiratorio.
Puede simular una esquizofrenia tipo paranoide con alucinaciones e ideas delirantes
que puede persistir por semanas (Crdoba, 1991).

En cuanto al bazuco, la sintomatologa es similar, pero pueden darse adems

manifestaciones de euforia, disforia, alucinosis y psicosis exotxica. La euforia se
caracteriza por intenso placer, labilidad afectiva e hipervigilancia. La disforia aparece
a las pocas horas con angustia intensa, apata, agresividad y compulsin de fumar. Las
alucinaciones pueden ser visuales, cutneas, auditivas y olfatorias con
interpretaciones delirantes de tipo persecutorio. En la fase de psicosis (tres das de
consumo continuo) se presenta agitacin psicomotriz, agresividad y tendencias
suicidas u homicidas.

Abstinencia:

Gawin & Kleber describieron 2 fases en el sndrome de abstinencia a la cocana :

Etapa 1 (9 horas a 4 das despus de la ltima dosis) caracterizada por agitacin,
depresin, anorexia y altos niveles de bsqueda de la droga por la sensibilizacin de
autoreceptores dopaminrgicos; posteriormente, fatiga, hipersomnia e hiperfagia.
Etapa 2 (1 a 10 semanas de la ltima dosis) caracterizada por sueo normal, eutimia,
baja bsqueda de cocana y bajos niveles de ansiedad, con anhedonia, anergia,
ansiedad, aumento de la bsqueda de al droga ocurriendo episdicamente en los
prximos 2 meses (Gawin & Kleber, 1986). La descontinuacin del uso crnico de
cocana puede asociarse tambin a cambios en el EEG (predominancia de las ondas
beta) por aumento de la actividad GABA, alteracin en los patrones de secrecin de
prolactina, regulacin de los receptores de dopamina y aumento en el metabolismo

38
de la glucosa en el PET a nivel de ganglios basales y de la corteza bifrontal (Volkow
et al., 1991) .

Tratamiento:

En lo que respecta al tratamiento, en la intoxicacin severa debe procurarse el

cuidado y monitoreo intensivos. Dar carbn activado o leche si se ha dado ingesta
oral en los ltimos 30 minutos. En caso de hipertensin, agitacin, delirio o
hiperpirexia, dar Clorpromazina, 50 mg I.V. o I.M. c / 6-8 h. y L.I.V.; Diazepam I.V.
en caso de convulsiones; Propranolol, 1 mg I.V. (mximo 8 mg) si hay arritmias
cardacas (Crdoba, 1991).

Diferentes frmacos mejoran la funcin dopaminrgica y disminuyen la bsqueda de

cocana : La Amantadina (200-300 mg./da, siendo efectiva por espacio de 3 a 4
semanas debido a que su mecanismo de accin se basa en la deplecin de dopamina),
Bromocriptina (0.625-7.5 mg./da, agonista D2), L-dopa (til en las primeras 2
semanas de abstinencia), Metilfenidato (desarrollo de tolerancia a largo plazo),
Mazindol (bloquea la recaptacin de catecolaminas) y Pergolida (O'Brien, 1997). La
Desipramina ha mostrado alguna utilidad en la disminucin de la recada en
pacientes que abandonan la droga, ayudando a la disminucin de los sntomas
depresivos propios de la suspensin y por la disminucin de la sensibilidad de
receptores dopaminrgicos postsinpticos (Gawin et al., 1989 ; Levin & Lehman,
1991 ; Dagadakis, 1993). El Bupropin demostr ser efectivo en un estudio abierto a
dosis de 300 mg./da, incluso al cabo de 3 meses (Margolin et al., 1991). La Sertralina
y la Fluoxetina han mostrado disminuir la bsqueda y el uso de cocana en estudios
abiertos (Kosten et al., 1992 ; Batki et al., 1993). Los antipsicticos como el
Flupentixol pueden ser efectivos por su efecto antidopaminrgico (Gawin et al.,
1989).

2. Marihuana (cannabis)

Generalidades:

Se obtiene de las hojas y flores secas de la Cannabis Sativa (la resina de las
inflorescencias da origen al Hashish utilizado por los orientales y al kifi de los
pueblos norteafricanos como Marruecos). La resina contiene ms de 60 sustancias
llamadas cannabinoides, de las cuales el 9-delta-tetrahidrocannabinol (9-D-THC) es
la responsable por la mayora de los efectos psicoactivos.

Utilizada ampliamente por los pueblos mediterrneos y del oriente desde el 2737
antes de nuestra era con fines medicinales. Fue introducida a Europa a principios del

39
siglo XIX por el ejrcito francs, penetrando en especial en los ambientes artsticos.
Slo entre 1951 a 1960 se extiende el consumo entre la generacin "beat" (grupo de
contracultura que protestaba contra los valores capitalistas). La favorable actitud
hacia el cannabis alcanza su pico en 1978 para posteriormente llegar a ser legalizado
su porte y consumo en varios estados de los EE.UU. La mayora de los autores estima
que la marihuana es la droga de uso ilcito ms comnmente usada en el mundo, con
unos 200 a 300 millones de usuarios regulares y con un 33.2% de los
norteamericanos informando su consumo uno o ms veces a lo largo de su vida segn
datos del NIDA (National Institute on Drug Abuse) en 1991 (Woody & McFadden,
1995). Su consumo es ms frecuente en hombres con inicio entre los 18-30 aos de
edad. Cerca del 4% de la poblacin norteamericana ha tenido abuso o dependencia a
los derivados cannabinoides en algn momento de su vida (American Psychiatric
Association, 1994). En Antioquia la prevalencia de consumo de marihuana a lo largo
de la vida fue del 11.7% y en el ltimo ao del 2.2%. En Medelln la prevalencia de
consumo en el ltimo ao (1996) alcanz la cifra de 13.7%, duplicando la cifra
obtenida en 1992 del 7.1% (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996).

El contenido de 9-D-THC vara de acuerdo al origen de su extraccin, alcanzando

proporciones del 1% a 5% en la marihuana usualmente obtenible en la calle, a un 7%
a 14% en la variedad "sin semilla", a un 10% en el Hashish y a un 15% a 30% en el
aceite de Hashish. En general un cigarrillo de marihuana puede llevar a efectos sobre
el SNC desde el primer minuto y a concentraciones plasmticas mximas de 9-D-
THC en slo 30 minutos, cayendo rpidamente sus niveles en slo 3 a 4 horas, pero
con una vida media de 3 das debido a su marcada liposolubilidad y por ende a la
capacidad de depositarse en los tejidos. Cuando se fuma el 9-D-THC pasa a la sangre
en un 50% unindose fuertemente a protenas ; es metabolizado completamente a
11-hidroxi THC (metabolito activo con una vida media de 50 horas) y a 9- carboxi
THC (inactivo) y es eliminada en dos terceras partes por la va enteroheptica y en el
tercio restante por rin, donde puede ser detectada hasta por espacio de 3 das (uso
casual) a 4 semanas (uso diario fuerte). Cuando la marihuana se consume por va
oral, los efectos farmacolgicos comienzan al cabo de 30 minutos con una duracin
de hasta 6 horas, pero requirindose hasta 3 veces ms de concentraciones de THC
que la marihuana fumada para producir efectos similares, debido a su baja absorcin
(3% a 6%) (Woody & McFadden, 1995).

Intoxicacin:

A dosis bajas la marihuana produce una embriaguez aguda con sensacin de

bienestar, sedacin leve, euforia o disforia, risa inapropiada, sensibilidad a los
estmulos externos, apreciacin de nuevos detalles y colores, distorsin del tiempo
(enlentecimiento) y aumento del apetito. Tambin produce efectos desagradables
como ansiedad, suspicacia, aislamiento social, hipotermia, debilidad muscular,
disminucin en la habilidad de realizar tareas motoras simples, trastornos del juicio,

40
de la cognicin, de la memoria (de consolidacin) y de la atencin (Woody &
McFadden, 1995).

Psicosis inducida por marihuana:

Todas las drogas que facilitan la funcin dopaminrgica han sido implicadas en la
induccin de alguna forma de psicosis paranoide. La intoxicacin aguda con
psicoestimulantes, por ejemplo, puede asociarse a euforia y activacin
comportamental. Con repetidos episodios de ingestin, los delirios de tipo paranoide
pueden desarrollarse rpidamente y durar una semana aproximadamente,
acompaados de alteraciones sensoriales como ilusiones o alucinaciones
(formicacin, p.ej.) (McGlashan & Krystal, 1995).

Dos estados clnicos, ambos relativamente agudos, han sido asociados a la ingestin
de cannabis, la psicosis por cannabis y el delirium txico por cannabis. (Hollister
1986). Las alucinaciones son infrecuentes, aunque las alteraciones perceptuales
pueden ser comunes. Thacore y Shukla (1976) encontraron que, comparada con la
esquizofrenia paranoide, la psicosis por cannabis se caracteriza por agitacin,
violencia, fuga de ideas, afecto ansioso con tendencia al pnico, comportamiento
bizarro, conservacin del juicio y slo a veces, trastornos del pensamiento. Esta
psicosis se resuelve espontneamente con soporte interpersonal tras la suspensin del
consumo y generalmente no requiere soporte farmacolgico. Algunos casos, sin
embargo, pueden beneficiarse de la adicin de dosis bajas de antipsicticos (Thacore
& Shukla 1976). Rottanburg y colaboradores (1982), comparan 20 pacientes con
trastorno psictico por consumo de marihuana con otros pacientes que presentan un
trastorno psictico de diferente origen, encontrando que el grupo positivo para
cannabis presentaba hallazgos ms significativos de hipomana, agitacin,
aplanamiento afectivo, lenguaje incoherente y pocas alucinaciones auditivas. En
algunos casos, la psicosis puede presentarse sbitamente con delirios persecutorios,
sntomas schneiderianos de primer rango y alucinaciones visuales vvidas (Chopra &
Smith, 1974 ; Thacore & Shukla, 1976).

La psicosis persistente por cannabis es rara, aunque el uso crnico puede sostener un
estado psictico (Gruber & Pope, 1994 ; Boutros & Bowers, 1996). En raras ocasiones
el desarrollo de psicosis por el uso de cannabis dura ms de un ao. Sin embargo, las
recadas de episodios psicticos por el uso continuado de cannabis son comunes
(Tunving, 1985). Episodios psicticos prolongados pueden conducir a psicopatologa
residual. Cannabis puede precipitar "flashbacks" o experiencias psicticas inducidas
en el pasado por psicodlicos o marihuana (Woody & McFadden, 1995).

41
El delirium txico, que ha sido descrito en usuarios de primera vez y en usuarios
crnicos, puede presentarse tras el consumo de grandes cantidades de cannabis, y
simula una psicosis por anticolinrgicos (trastornos de memoria, euforia, agitacin,
confusin y delirios). Este estado suele resolverse espontneamente (Talbott &
Teague 1969; Weil 1970 ; Hollister 1986).

En Norteamrica, al evaluar a un paciente con psicosis inducida por cannabis, tienen

en cuenta la presencia de adulterantes qumicos como la fenciclidina (PCP) ("angel
dust", "illy"). Esta combinacin puede llevar a un sndrome cerebral agudo (con
desorientacin, confusin, amnesia antergrada, agitacin y lenguaje bizarro),
catatona y hasta coma de varias horas de duracin (McGlashan & Krystal, 1995).

Por otro lado, el uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor capaz de
conducir a la recada a pacientes esquizofrnicos y en una muestra de 24 pacientes, el
abuso de cannabis se present durante al menos un ao antes de la aparicin de los
sntomas psicticos (Linszen et al., 1994). Andreasson y colaboradores (1987)
examinaron una cohorte de 45.570 conscriptos suecos, encontrando que el riesgo
relativo de desarrollar esquizofrenia despus de los 15 aos de seguimiento fue de 6
veces mayor para los que reportaron un alto uso de cannabis (p < 0.05).

Efectos a largo plazo:

El uso crnico de esta droga conduce a menudo a la presencia de sntomas

depresivos, de ansiedad o irritabilidad o a la controvertida aparicin de un sndrome
amotivacional particularmente descrito en adolescentes y caracterizado por apata,
disminucin de la atencin, concentracin pobre, juicio pobre, disminucin en la
capacidad para conducir planes a largo plazo, abstinencia social y prdida de inters,
debido quiz a una disminucin generalizada del flujo sanguneo cerebral (Brill &
Christie, 1974 ; Schwartz, 1987 ; Miller & Gold, 1989).

Tambin pueden presentarse supresin de la funcin inmunolgica (humoral y

celular) ; disminucin en la secrecin de testosterona y LH por interferencia con la
liberacin de la hormona liberadora de gonadotropinas (inhibicin reversible de la
espermatognesis y ciclos anovulatorios) ; cruza la barrera placentaria y aparece en la
leche materna, conduciendo a un bajo peso al nacer y evidencia de teratognesis en
estudios animales ; cambios en el EEG y supresin del sueo REM; ganancia de peso ;
patologas nasofarngeas, bronquitis con tos persistente, asma, enfisema y displasia
pulmonar, e incluso cncer de vas respiratorias [la marihuana posee ms partculas
(brea) e irritantes respiratorios que el tabaco] (Woody & McFadden, 1995). Pueden
experimentarse sensaciones similares a la de los barbitricos (efectos
anticonvulsivantes) y a la de los opiceos (analgesia, hipotermia, actividad
antidiarreica y sntesis incrementada de catecolaminas). Se produce adems,
sequedad de boca, taquicardia (posiblemente por inhibicin del tono vagal),
disminucin de la tolerancia al ejercicio y enrojecimiento de los ojos por inyeccin

42
conjuntival. El THC puede llegar a exacerbar un cuadro de esquizofrenia debido a
sus propiedades alucinognicas, inducir una crisis manaca o conducir a la aparicin
de sntomas depresivos. Los "flashbacks" tambin se han descrito con el uso de
cannabinoides, aunque de aparicin no tan frecuente como con el uso de LSD. A
pesar de lo anterior, varios datos experimentales muestran fenmenos de tolerancia a
muchos de los efectos de los cannabinoides con el uso sostenido de altas dosis como
taquicardia, disminucin de la temperatura de la piel, incremento de la temperatura
corporal, disminucin en la presin intraocular, disturbios del sueo (disminucin
del REM), cambios EEG (incremento de ondas alfa) y trastorno de los test de
desenvolvimiento psicomotor (Woody & McFadden, 1995).

Dependencia:

La marihuana tiene leves a moderados efectos de refuerzo debido al efecto

placentero que produce y a la creencia que dicho efecto no va acompaado de
significativos riesgos de abuso o dependencia. Pero, contrario a la creencia popular
que el mayor riesgo de la marihuana era su potencial para llevar al consumidor al
consumo de drogas supuestamente ms potentes y adictivas, nueva evidencia sugiere
que algunos adolescentes con uso crnico de cannabis pueden presentar dificultad
para detener el consumo. Esto fue atribuido a un marcado "craving" ms que a la
necesidad de disminuir los sntomas displacenteros de la abstinencia (Duffy & Milin,
1996). Adicionalmente se ha demostrado que la marihuana tiene efectos cerebrales
en los sistemas de recompensa y estrs similares a los de las drogas "duras" como la
herona, la cocana y el alcohol (Wickelgren, 1997). Por otro lado, datos
epidemiolgicos muestran que slo un 22% de los holandeses que consumen
cannabis tienen un consumo adicional de otras drogas ; lo mismo ocurre en EUA con
un 33% (MacCoun & Reuter, 1997). La dependencia a cannabis en humanos ha sido
difcil de evaluar, en parte por la presencia de variables como la potencia
(concentracin de THC) de la droga disponible en la calle, la ruta de administracin,
la experiencia anterior con la droga, la expectativa del usuario y la vulnerabilidad
individual a los efectos psicoactivos (Duffy & Millin, 1996).

Aunque previamente no haba sido presentada evidencia directa alguna de

dependencia fsica al 9-D-THC en modelos animales, un efecto de tolerancia
marcado al 9-D-THC medido comportamentalmente y por "down-regulation" de los
receptores de cannabinoides si haba sido descrito (Hollister, 1986; Oviedo et al.,
1993). Recientemente un estudio con ratas compar el efecto de la herona y el 9-D-
THC en la transmisin in vivo de dopamina a nivel del ncleo accumbens (tracto
mesolmbico). Ambas drogas incrementaron las concentraciones de dopamina en la
cpsula del ncleo accumbens. La Naloxona y la Naloxonazina (antagonista opioide
de receptores m1) inyectados a nivel del tegmento ventral mesenceflico, previenen
la accin de la herona y de los cannabinoides en la transmisin dopaminrgica
(Tanda et al., 1997). Los cannabinoides inhiben la adenilciclasa en una manera
estereoespecfica, potente, reversible y rpida por medio de la unin a receptores de

43
cannabinoides metabotrpicos [CB1] (unidos a protena Gi/Go) los cuales se
encuentran a nivel del sistema lmbico, striatum, sustancia nigra, hipocampo y
ncleos cerebrales implicados en respuestas de estrs (eje hipotlamo-hipfiso-
adrenal). Esto explica los efectos de euforia, analgesia, sedacin y trastornos de
memoria tras la administracin de marihuana (Devane et al., 1988 ; Herkenham et
al., 1990). Hasta la fecha han sido descritos dos ligandos endgenos para receptores
de cannabinoides que se comportan como agonistas completos, la anandamida
(Devane et al., 1992) y el 2-araquidonilglicerol (2-AG). El 2-AG es unas 170 veces
ms abundante en el cerebro que la anandamida y se produce a nivel hipocmpico
por va de la fosfolipasa C y la diacilglicerol lipasa a partir de los fosfolpidos de
membrana y tras la estimulacin de las colaterales de Schaffer (fibras excitatorias de
las neuronas CA1 y CA3), previniendo la induccin de la potenciacin a largo plazo
(LTP) fundamental en los procesos de aprendizaje y memoria, y alterando la
memoria a corto plazo. El antagonista de receptores CB1, el SR-141716 impide la
estimulacin hipocmpica y los efectos deletreos en la memoria (Stella et al., 1997).
La unin de 9-D-THC a CB1 promueve la liberacin de pptidos opioides endgenos
en el rea tegmental ventral, los cuales se unen a receptores m1 y conducen a un
incremento en la transmisin dopaminrgica (Tanda et al., 1997). La administracin
de SR14171 previene los efectos de la 9-D-THC sobre los niveles de dopamina en el
ncleo accumbens. Dado que la corteza del ncleo accumbens establece numerosas
conexiones reas cerebrales lmbicas involucradas en la emocin, la activacin de la
transmisin dopaminrgica en dicho ncleo puede estar involucrada en las
propiedades afectivas y emocionales del 9-D-THC, en forma similar a lo producido
por otras sustancias de abuso (Tanda et al., 1997).

A pesar de los riesgos mencionados, la marihuana es utilizada en algunos centros de

los EE.UU. por sus propiedades antiemticas en pacientes que reciben quimioterapia
para el cncer o el VIH. Cannabinoides sintticos como nabinole y levonantradol
han sido utilizados con fines similares, pues poseen un efecto euforizante menor que
el del THC (Woody & McFadden, 1995).

Abstinencia:

Aunque se ha descrito un sndrome de abstinencia leve en usadores crnicos de altas

dosis de marihuana cuando suspenden abruptamente el consumo, lo usual es
encontrar ausencia de dicho sndrome debido a la eliminacin lenta del THC del
organismo. Los sntomas de abstinencia se presentan en las primeras ocho horas de la
suspensin y persisten por dos a tres das. Se caracteriza por la presencia de
irritabilidad, ansiedad, disturbios del sueo (insomnio inicial), nuseas, vmito,
anorexia, prdida de peso, temblores, sudoracin, dolores musculares, incremento de
la temperatura corporal y bsqueda de la droga ("craving"). Son usualmente leves y
no requieren un tratamiento en particular (Millman & Sbriglio, 1986 ; Miller &
Gold, 1989).

44
Ratas tratadas durante 2 semanas con un cannabinoide sinttico potente (HU-210),
presentan un sndrome de abstinencia tras la administracin de un antagonista del
receptor de cannabinoides (SR14716A), con una marcada liberacin en la
concentracin de CRF y un patrn de expresin de Fos diferente a nivel del ncleo
central de la amgdala y sus sitios de proyeccin (corteza del ncleo accumbens,
ncleo de la estra terminalis, ncleo paraventricular del hipotlamo y el ncleo del
tracto solitario en el tallo cerebral) y la corteza piriforme (involucrada en las
convulsiones tipo kindling), sugiriendo una vulnerabilidad a la dependencia a la
droga. Los sistemas CRF cerebrales, principalmente a nivel de la amgdala, participan
en las propiedades euforizantes de los estimulantes y en la sensibilizacin
comportamental, jugando un rol en las reacciones de ansiedad observadas con la
abstinencia a varias drogas. Un antagonista de CRF (CRF a-helicoidal) puede atenuar
los efectos ansiognicos de a abstinencia a cannabinoides (Rodrguez et al., 1997).

3. Anfetaminas

Generalidades:

El uso de los psicofrmacos excitantes se remonta a 3000 aos a. de c. con el uso de la

Ephedra Vulgaris en China (hoy utilizada como Efedrina) en el tratamiento de las
crisis asmticas (Freixa, 1984). La Efedrina se utiliza desde 1926 en el tratamiento de
la narcolepsia. Alles en 1933 encuentra un sustituto sinttico de la Efedrina, la
anfetamina, cuyo dextroismero acta sobre el SNC llevando a un incremento de la
actividad cerebral, supresin del sueo y la fatiga, pero acarreando grave
agotamiento fsico con intensa depresin tras las horas de euforia y plenitud, que
slo puede ser "combatido" con una nueva dosis; la narcolepsia fue probablemente la
primera condicin para la cual la anfetamina fue usada clnicamente (Prinzmetal &
Bloomberg, 1935). Las dosis sucesivas pueden conducir a un delirio orgnico y a un
trastorno alucinatorio (Fawcett & Busch, 1995).

Otras indicaciones son su uso como potentes anorexgenos, utilizndose en forma

indiscriminada para la reduccin de peso. Las anfetaminas llevan a la liberacin de
dopamina al ser recaptadas por el transportador de dopamina a nivel de la membrana
presinptica y por ello se presentan sntomas similares a una psicosis
esquizofreniforme aguda (que responde a fenotiazinas y Haloperidol) (Hyman &
Nestler, 1996). La sobredosis puede llevar a convulsiones y a la muerte (Crdoba,
1991).

En este grupo de drogas se incluyen todas aquellas que poseen un grupo

feniletilamina sustituido, como la anfetamina, Dextroanfetamina y metanfetamina
("speed") y drogas con estructura diferente pero similar accin como Metilfenidato
(derivado piperaznico de la anfetamina introducido en 1958). Los efectos de estas
drogas son similares a los de la cocana, pero sin la accin anestsica y con menor

45
riesgo para la induccin de arritmias o convulsiones (American Psychiatric
Association, 1994 ; Fawcett & Busch, 1995).

El consumo es ms comn en personas entre los 18-30 aos y en hombres (3-4 : 1).
En los EUA, cerca del 2% de la poblacin ha tenido abuso o dependencia a las
anfetaminas en algn momento de su vida. Se presenta en dos patrones de
administracin, en forma episdica o diariamente (American Psychiatric
Association, 1994). El estudio ECA mostr una prevalencia a 6 meses de abuso o
dependencia a anfetaminas en EUA de 0.2% entre 1980 y 1984, y una prevalencia a
lo largo de la vida de 1.7%. 63% de estos pacientes exhiban un trastorno psiquitrico
comrbido principalmente afectivo (Regier et al., 1990). En Antioquia la prevalencia
de consumo de anfetaminas a lo largo de la vida fue del 0.6% y en Medelln la
prevalencia de consumo en el ltimo ao fue del 2% (Direccin Nacional de
Estupefacientes, 1996).

Dependencia:

La dependencia a anfetaminas se asocia a comportamiento agresivo o violento,

especialmente cuando altas dosis son fumadas ("ice"); tambin pueden provocar
episodios paranoides similares a los de la esquizofrenia tipo paranoide cundo se usan
a altas dosis.

Los mecanismos neurobioqumicos por los que se produce la dependencia a

anfetaminas son similares a los ya comentados para cocana : La hiperestimulacin de
vas dopaminrgicas y receptores D1, conduce a la activacin de la va del AMPc
(CREB y c-fos) en neuronas del ncleo accumbens y striatum (por reduccin de los
niveles de protena Gi), e incremento de los niveles de RNAm para dinorfina, un
pptido altamente selectivo para receptores k y que exhibe acciones inhibitorias en
el SNC (Chavkin et al., 1982 ; Nestler et al., 1993 ; Cole et al., 1995). La activacin de
los receptores k es aversiva y se asocia con disforia en humanos. La dinorfina acta
sobre neuronas dopaminrgicas del ncleo accumbens y el striatum ejerciendo una
accin regulatoria tipo "feedback", disminuyendo la liberacin de la dopamina y
obligando al sujeto al incremento en el consumo (dosis y frecuencia) de las
anfetaminas. As, cuando el sujeto no consume la droga, los niveles de dopamina
pueden disminuirse a tal punto que conducirn a la experimentacin de sntomas de
abstinencia, anhedonia y disforia (Hyman & Nestler, 1996).

La tolerancia es frecuente y puede requerir aumento de la dosis o incluso su

disminucin (tolerancia inversa por desensibilizacin). Puede acompaarse de
prdida de peso, anemia, malnutricin, falta de higiene. Suele asociarse a drogas
depresoras del SNC como alcohol o BZD. Se presenta frecuentemente en individuos
con una historia de Trastorno de conducta o de personalidad antisocial o con dficit
de atencin/hiperactividad. La administracin parenteral de antagonistas
dopaminrgicos (Pimozide) conduce a un incremento en el consumo de anfetaminas

46
por las propiedades reforzadoras de consumo que poseen los estimulantes a travs de
las vas dopaminrgicas (Yokel & Wise, 1975).

Intoxicacin:

Presente en la primera hora de usada la droga y a veces en segundos. Algunas veces

se asocia a confusin, cefalea, lenguaje vago, ideas transitorias de referencia y
tinnitus. Durante la intoxicacin severa el paciente puede experimentar ideas
paranoides, alucinaciones auditivas y tctiles, pero reconocidas como propias del
efecto de los estimulantes por parte del individuo (Crdoba, 1991).

Abstinencia:

Sntomas marcados de abstinencia siguen a un episodio de altas dosis y se

caracterizan por gran displacer, sentimientos de laxitud o depresin que requieren
varios das para la recuperacin. La ganancia de peso y apetito se presenta como
manifestacin opuesta a los perodos de gran consumo. Los sntomas depresivos
pueden durar varios das y algunas veces conducen al suicidio.

Tratamiento:

En caso de una sobredosis, es preciso administrar Diazepam, 5-10 mg c / 3 horas V.O.

o I.M., Propranolol, 10-20 mg V.O. c / 4 horas y vitamina C, 500 mg V.O. c / 6 horas
(para acidificar la orina y aumentar la excrecin de la droga) (Crdoba, 1991).

4. Alucingenos

Generalidades:

Son aquellas drogas que producen confusin sin mermar en el individuo su

capacidad de comunicar su experiencia. El alucingeno no crea, ni construye,
moviliza y combina conocimientos y experiencias previas, modificando las actuales.
Estn constituidos por derivados del ergot (LSD), fenilalquilaminas (mezcalina,
MDMA), alcaloides (psilocibina) y otros compuestos miscelneos. Actan como
simpaticomimticos y causan hipertensin, taquicardia, hipertermia y midriasis.

Para muchas culturas, los alucingenos naturales eran el vehculo de acercamiento a

lo desconocido; desempeaban un papel social importante, pero desde una
perspectiva litrgico - mgica dirigida por un shamn que interpretaba las
sensaciones. Los dos alucingenos naturales ms conocidos y ejemplares son la
psilocibina y la mezcalina.

El primero de ellos se extrae de algunas setas y hongos como el Stropharia Cubensis

de Mxico; la mezcalina del Lophophora Williamsii, cacto del norte de Mxico

47
tambin llamado Peyote, de raz gruesa y tallo hemisfrico, sin espinas, con una
aureola central de donde nace la flor.

El alucingeno sinttico ms conocido es el LSD (Dietilamida del cido lisrgico),

tambin llamado "cido", sintetizado en los laboratorios de la Sandoz de Suiza y a
partir del cornezuelo de centeno (hongo parsito que ataca las espigas de trigo).
Hacia 1960 se inicia el consumo masivo de LSD basado tambin en la contracultura
que se gestaba por aquella poca (Freixa, 1984). No produce dependencia fsica, ni
psquica, y acta sobre los receptores 5-HT del cerebro como agonista parcial.

El 3,4 metilendioximetanfetamina, MDMA ("xtasis") es otro alucingeno de uso

frecuente en Estados Unidos; su accin se da a partir de la inhibicin de la
recaptacin de serotonina en las terminales nerviosas y por la liberacin masiva del
neurotransmisor en un proceso de intercambio mediado por el transportador de
serotonina, hasta agotar los depsitos. Estudios con animales revelan que el MDMA
es neurotxico para las bombas recaptadoras de serotonina, acompandose de
alteraciones en el sueo (disminucin de la fase II) y presentacin de fenmenos tipo
"flashbacks" (Allen et al., 1993 ; Barker & Blakely, 1995). El MDMA afecta los axones
serotoninrgicos provenientes del ncleo del rafe dorsal que se proyectan a la
corteza frontal, los cuales son muy finos y con pequeas varicosidades, a diferencia
de los axones que provienen del ncleo del rafe medio (O'Hearn et al., 1988).
Produce incremento del apetito sexual (en las primeras dosis), taquicardia, arritmias
y aumento de la presin sangunea, temblor, estremecimiento, bruxismo, nuseas,
fatiga, depresin, cefalea, inapetencia, ataxia, nistagmus, visin borrosa, hipertermia,
C.I.D. y alucinaciones visuales. Agrava trastornos previos de tipo cardiovascular,
hipertiroideos, Gilles de la Tourette, glaucoma, epilepsia.

La fenciclidina (1-fenilciclohexilpiperidina : PCP, Polvo de ngel) es un alucingeno

qumicamente parecido a la Ketamina (anestsico disociativo) que se utilizaba con
fines teraputicos como anestsico veterinario. Es un antagonista no competitivo de
receptores de glutamato tipo NMDA sensibles al Mg++ en el hipocampo y la corteza
(Wroblewski et al., 1987). Los sujetos que la consumen presentan prdida de la
memoria y un sndrome psictico con paranoia y violencia impredecibles. Se utiliza
por V.O., I.V. o puede ser fumada, y ni la tolerancia o sntomas de abstinencia han
podido ser demostrados; sin embargo est documentada la dependencia a la droga. La
fenciclidina es comnmente usada con marihuana o LSD o tabaco (American
Psychiatric Association, 1994).

El uso crnico de alucingenos puede llevar a trastornos del afecto (depresin),

sndromes orgnicos delirantes y trastornos esquizofreniformes. Se prefiere el uso de
anticonvulsivantes y de antidepresivos que favorezcan el recambio neuronal de
catecolaminas como la Desipramina a dosis de 30 a 60 mg./da. En caso de una
elevacin de los niveles de prolactina en plasma (que explicara las alteraciones de
tipo sexual) se recomienda el uso de Bromocriptina, 2.5 a 5 mg./da (Kalina, 1997).

48
Dependencia:

La tolerancia se desarrolla rpidamente para los efectos euforizantes y psicodlicos,

pero no para los efectos autonmicos como midriasis, hiperreflexia, elevacin de la
presin arterial, aumento de la temperatura corporal, piloereccin y taquicardia. La
abstinencia no ha sido demostrada. La larga vida media de la mayora de estos
compuestos, lleva a que el individuo necesite varias horas para recuperarse de sus
efectos.

Los individuos que presentan dependencia al PCP, a menudo requieren fumarlo 2 a 3

veces al da y puede desencadenar diferentes reacciones psicolgicas como ansiedad,
desinhibicin, agresividad, pnico o rabia (American Psychiatric Association, 1994).

Intoxicacin:

Inicia con cambios autonmicos y luego aparecen episodios alternantes de euforia y

depresin; las ilusiones iniciales pueden dar paso a alucinaciones. Sin embargo, el
juicio de realidad no suele verse afectado (el individuo es consciente que los efectos
vivenciados son fruto de la accin de la droga). Adicionalmente pueden cursar
rpidos cambios en el afecto, marcada ansiedad y sensacin de muerte o efectos
similares a los desencadenados por la intoxicacin con anfetaminas (hipertermia,
taquicardia, elevacin de la presin arterial) (Crdoba, 1991).

La intoxicacin con PCP lleva a toxicidad neurolgica y cardiovascular, con sntomas

como beligerancia, agitacin, impulsividad, nistagmus, hipertensin, taquicardia,
disminucin de la respuesta al dolor, ataxia, disartria, rigidez muscular, convulsiones
e hiperacusia; la sobredosis causa convulsiones, hipertensin severa, diaforesis,
hipersalivacin, analgesia marcada, depresin respiratoria, estupor, coma y muerte.
El pico de inicio de estos sntomas es aproximadamente 2 horas despus de dosis
orales y pueden persistir por 8-20 horas o incluso hasta varios das. Otros efectos
adversos son la apnea, el broncoespasmo y la rabdiomiolisis con alteraciones renales
(American Psychiatric Association, 1994).

Trastorno de percepcin persistente por alucingenos:

Consiste en reexperimentar uno o ms sntomas perceptuales despus del uso de

alucingenos, similares a los acaecidos durante la intoxicacin (alucinaciones
geomtricas, falsas percepciones de movimiento en los campos visuales, aparicin
sbita de colores, intensificacin de los colores, halos alrededor de los objetos,
macropsias...). Estos disturbios ocurren episdicamente y pueden ser autoinducidos
(al pensar en ellos) o ser desencadenados al entrar en ambientes oscuros o en
respuesta a la ansiedad o fatiga. Los episodios pueden durar varios meses e incluso
varios aos. Los test de realidad permanecen intactos (American Psychiatric
Association, 1994).

49
Tratamiento:

El tratamiento requiere a veces el uso de Haloperidol, 1-4 mg I.M. o V.O. c / 2-4

horas hasta la desaparicin de los delirios y la tranquilizacin del paciente (no usar
fenotiazinas). Puede asociarse con BZD tipo Diazepam, 10 mg V.O. o I.M. c / 2 horas
por 4 dosis (Crdoba, 1991; Dagadakis, 1993). En el caso del PCP, los sntomas
pueden reaparecer posteriormente, por la lipofilicidad de la droga y su liberacin de
los depsitos de grasa.

5. Cafena

Generalidades:

Droga "menor" legalizada. El caf es originario de Etiopa (antigua Abisinia) y fue

descubierto en el siglo XV. De all fue extendido por los rabes y fue introducido a
Europa en el siglo XVI. En Amrica se conoce desde 1727.

Es un alcaloide derivado de la purina (cido nucleico del material gentico celular)

que en dosis habituales (20-200 mg / da) mejora los procesos de asociacin de ideas,
recepcin de estmulos sensoriales con favorecimiento de la memoria y estados
anmicos similares a los que producen bajas dosis de anfetaminas u otros estimulantes
(probablemente mediados por la noradrenalina y dopamina). La vida media es de 2 a
6 horas

Se encuentra en el caf, cacao, nuez de cola, t y mate. Tambin sirve como diurtico
y excitador de secreciones gstricas (Freixa, 1984). La dosis mxima no debe
sobrepasar 1.5 gr. (10 tazas de caf negro / da). Su consumo es ms grande en
hombres que en mujeres.

Intoxicacin (cafeinismo):

Altas dosis de cafena (> 1000 mg / da) producen un perfil disfrico similar al
trastorno de ansiedad generalizado y caracterizado por nerviosismo, excitabilidad,
insomnio, diuresis, trastornos gastrointestinales, trastornos del pensamiento,
taquicardia, arritmias y agitacin psicomotriz (Crdoba, 1991). El cafeinismo ha sido
asociado a varios trastornos psiquitricos como trastornos afectivos, del sueo, del
apetito, abuso de drogas y alcohol y esquizofrenia. Su consumo tambin puede
conducir a la exacerbacin de los ataques de pnico en pacientes predispuestos.
Pacientes con esquizofrenia, trastorno de pnico y trastorno bipolar deben evitar
totalmente el consumo de cafena (American Psychiatric Association, 1994).
Estudios del sueo indican que los abusadores de cafena presentan alteracin en la
conciliacin del sueo, despertar frecuente y alteracin de los patrones normales del
sueo.

Dependencia (no incluida en el DSM-IV):

50
Con la administracin crnica se puede desarrollar tolerancia y la abstinencia, que se
inicia a las 12 a 24 horas (20-48 h),se caracteriza bsicamente por cefalea que dura 4
a 5 das, dificultad laboral y social y malestar general; est dada por la accin del
neuromodulador endgeno adenosina y puede durar entre 2 das y 1 semana
(Griffiths & Mumford, 1989). El DSM-IV menciona este diagnstico en el captulo de
Grupos de criterios para futuros estudios.

6. Nicotina

Generalidades:

El tabaco es una droga que produce una toxicomana inferior pero muy similar a la
del opio. La nicotina es el alcaloide responsable de la adiccin que produce, con
sensaciones que van desde una ligera estimulacin hasta vagas sensaciones relajantes.
Cambia el nimo, produce placer, libera la ansiedad y mejora de la realizacin de
tareas, disminuye el hambre y acelera el metabolismo corporal (reduccin de peso).

La unin de la nicotina con receptores nicotnicos en el cerebro, facilita la liberacin

de dopamina, norepinefrina, acetilcolina, serotonina y beta-endorfinas. La
exposicin continuada a la nicotina produce una neuroadaptacin de los receptores,
lo que lleva a tolerancia y sntomas de abstinencia cuando caen los niveles
sanguneos. Estudios con gemelos monocigticos revelan que los factores genticos
contribuyen al inicio y mantenimiento del consumo de nicotina, en un grado de
heredabilidad similar al del alcohol. Si un mellizo monocigtico es fumador, la
posibilidad que l otro lo sea es del 75%. Las tasas para dicigticos son del 63%, lo que
habla de un componente medioambiental importante con tasas de heredabilidad del
60%. Ambientes comportados, probablemente debidos a similares ms que a los
padres, juegan un rol importante en el inicio y mantenimiento del consumo, en
especial durante la adolescencia. La varianza gentica en la iniciacin del consumo
depende de rasgos de personalidad como una mayor tendencia a la bsqueda de lo
novedoso y a la depresin (Kendler et al., 1993 ; Plomin et al., 1997).

La nicotina causa nuseas y vmito por una combinacin de acciones centrales y

perifricas. La vasoconstriccin perifrica, taquicardia y elevacin de la presin
sangunea son producidas por la estimulacin de ganglios simpticos, mdula
suprarrenal y quimioreceptores de los cuerpos articos y carotdeos. La nicotina
inicialmente estimula las secreciones salivares y bronquiales, pero luego son
inhibidas (American Psychiatric Association, 1994).

La nicotina es rpidamente absorbida por tracto respiratorio, mucosa bucal

(mascadores de tabaco) y piel. Tiene metabolismo pulmonar cuando es inhalada y
posee 2 metabolitos activos: cotinina y nicotina-1-N-xido. Tambin utiliza la va
heptica de la CYP1A2 (Kalow & Tang, 1991). Se elimina rpidamente por el rin.
La vida media es de 2 horas (Crdoba, 1991).

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Por otro lado, el tabaco es el responsable de la aparicin de una serie de patologas
que pueden llegar a ser mortales como la coronariopata (primer factor de riesgo),
arteriosclerosis, enfisema, bronquitis crnica, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) y cncer. Este ltimo depende de otra serie de sustancias derivadas
de la combustin del papel (alquitrn, cido cianhdrico). Un estudio prospectivo de
40 aos sobre la mortalidad en relacin a los hbitos de los fumadores (34.439
mdicos britnicos), mostr que stos tenan tres veces ms posibilidad de morir
entre los 45 y 64 aos y dos veces entre los 65 y 84 aos que los no fumadores.
Asociaciones positivas con el consumo de cigarrillo fueron : cncer de boca, esfago,
faringe, laringe, pulmn, pncreas y vejiga ; enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y otras enfermedades respiratorias ; enfermedades vasculares, lcera pptica,
cirrosis, suicidio y envenenamiento. Los autores concluyen que cerca de la mitad de
los fumadores morirn eventualmente por su hbito (Doll et al., 1994).

En Estados Unidos 55 millones de personas consumen cigarrillos; 3 de cada 5

fumadores han intentado dejarlo y 9 de 10 desean dejarlo (Richmond, 1983). La
prevalencia de dependencia a la nicotina es del 20% (Breslaw et al., 1991). Menos del
25% de los individuos que lo intentan dejan el cigarrillo en el primer intento; la
mayora requiere de 3 a 4 intentos antes de dejarlo definitivamente. En Antioquia la
prevalencia de consumo de cigarrillo a lo largo de la vida fue del 24.2% y de 27.5%
en el ltimo ao (Direccin Nacional de Estupefacientes, 1996). En Colombia la
prevalencia a lo largo de la vida es del 28.3% (31.8% en hombres y 25.1% en
mujeres) (Torres & Montoya, 1997).

Dependencia:

La nicotina es definitivamente una droga de alto poder adictivo. La mayora de los

fumadores (95%) consumen altos niveles de cigarrillos al da (ms de 5). La tendencia
al escalamiento de las dosis de cigarrillos es extremadamente alto, con una marcada a
diferencia con respecto a otras sustancias de abuso como el alcohol (Jarvik, 1995). Un
14% de los fumadores consume su primer cigarrillo al despertar y un 50% en la
primera media hora. Un 29% nunca ha podido suspender su consumo ms all de
una semana, y entre quienes lo hicieron slo un 20% lo logr ms all de 1 ao,
siempre y cuando estuvieran participando de un tratamiento intensivo. Un 40% de
quienes fueron sometidos a laringectoma y un 50% de los sobrevivientes a una
ciruga por cncer de pulmn, trataron de fumar posteriormente. Entre los que
sufrieron un ataque cardaco, 40% recayeron mientras estaban an en el hospital y la
mayora lo hizo en las primeras 48 horas de dejar la unidad de cuidados intensivos.
El craving por el cigarrillo es pues una experiencia comn que habla de la magnitud
de la dependencia a la nicotina (Stolerman & Jarvis, 1995).

La nicotina, en circunstancias apropiadas, puede servir como un reforzador positivo

en varias especies animales y en el hombre. En ratas, el efecto reforzador de la
nicotina se aproxima al de la cocana en similares condiciones (Goldberg et al., 1981).

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Sin embargo, en otros estudios, la cocana ha demostrado ser ms efectiva como
reforzador. La nicotina es poderosamente eficaz slo bajo ciertas condiciones (an no
claramente identificadas) para inducir una autoadministracin en animales
(Stolerman & Jarvis, 1995).

La nicotina puede incrementar la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens.

Lesiones del sistema dopaminrgico mesolmbico alteran la autoadministracin de
cocana y nicotina en animales (Stolerman & Jarvis, 1995). La nicotina puede facilitar
la autoadministracin intracraneal de cocana o anfetaminas (Jarvik, 1995).

La dependencia a la nicotina se asocia al consumo de otras drogas como alcohol,

cannabis o cocana y con altas tasas de depresin mayor (6.6% vs. 2.9% de no
fumadores) y trastornos de ansiedad (Regier et al., 1984 ; Breslaw et al., 1991 ). Cerca
del 55-90% de individuos con dependencia a la nicotina presentan otros trastornos
mentales (del afecto, ansiedad, esquizofrenia (74%) o uso de otras drogas (90%))
comparado con el 30% de la poblacin general (Goff et al., 1992 ; Glassman, 1993).

La tolerancia a la nicotina se manifiesta como ausencia de nauseas, mareos y otros

sntomas caractersticos del consumo de las dosis iniciales. Los humanos pueden
modular el tipo de administracin deteniendo el consumo por debajo del umbral
aversivo. En animales se aprecia una tolerancia a los efectos depresgenos sobre la
actividad psicomotora, la ingesta de alimentos, el comportamiento operante, la tasa
cardaca y la temperatura corporal. Como en el caso de otras drogas, (opiceos,
alcohol y estimulantes), los efectos de tolerancia pueden darse a travs de receptores
NMDA (Stolerman & Jarvis, 1995).

Abstinencia:

Aparece luego de 12 a 24 horas de suspender abruptamente el consumo de larga data

de cigarrillos y puede durar de 3 a 4 semanas; caracterizada por irritabilidad,
frustracin, ansiedad, rabia, dificultad para la concentracin, inquietud, nimo
deprimido, trastorno del sueo, bradicardia y apetito incrementado y aumento de
peso (2 a 3 kg en el primer ao despus de la suspensin) (Hughes & Hatsukami,
1986). Sntomas similares se han visto en los que mascan chicles de nicotina o tabaco
(Hughes et al., 1986 ; Hatsukami et al., 1987). Los sntomas de abstinencia son
liberado nicamente por la administracin de altos niveles de nicotina a travs de
chicles o parches drmicos, ya que no se evidenciaron efectos con el placebo (Russell
et al., 1993).

Los sntomas de abstinencia pueden asociarse a enlentecimiento del EEG,

disminucin de los niveles de cortisol y catecolaminas, cambios en el sueo REM,
trastorno de los test neuropsicolgicos y disminucin del metabolismo basal.

Tratamiento:

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Existen varios sntomas que predicen la dificultad para la suspensin del consumo de
nicotina: fumar despus de caminar, fumar durante un estado de enfermedad,
dificultad para abstenerse de fumar, relatar que el primer cigarrillo del da es el ms
difcil de dejar y fumar ms en la maana que en la tarde.

Se utilizan una gran cantidad de tcnicas que incluyen programas de consejera,

campaas educacionales, hipnosis, deprivacin sensorial, modificacin del
comportamiento y terapia de aversin. Desde el punto de vista farmacolgico se
utilizan la terapia de sustitucin con nicotina por 4 a 12 semanas (chicles o parches
de nicotina de 15mg. y 21 mg. [NICORETTE]) con resultados controversiales en la
capacidad de mantener la abstinencia, en especial en grandes fumadores, pero
mejora de sntomas como la irritabilidad, la inquietud motora, los trastornos del
sueo y la dificultad en la concentracin ; los reportes con parches de nicotina en el
mantenimiento de la abstinencia van desde 39% a 71% vs. 13%-41% para el placebo.
(Abelin et al., 1989 ; Tonnesen et al., 1991 ; Palmer et al., 1992). Despus de un ao
las tasas de abstinencia son cercanas al 25% para el chicle y los parches vs. 12% para
el placebo (Benowitz, 1993). Los factores que favorecen la abstinencia cuando se
utiliz el parche transdrmico de nicotina en 1481 sujetos fueron : sexo masculino,
edad mayor de 40 aos, vivir con su esposo(a) o familiar, motivacin y preocupacin
por ganar peso ; los factores negativos incluyeron : asociacin con marihuana,
presencia de otros fumadores en la casa y fumar 3 o ms cigarrillos en las primeras
cuatro semanas de tratamiento (Gourlay et al., 1994). Otras presentaciones como el
spray nasal y el inhalador muestran tasas de abstinencia similares a las anteriores
(Sutherland et al., 1992 ; Tonnesen et al., 1993). Otros productos utilizados son la
Mecamilamina (antagonista del receptor) que reduce la satisfaccin y otros efectos
del cigarrillo y la Clonidina, que reduce los sntomas de abstinencia y posibilita la
cesacin del consumo de tabaco (Glassman et al., 1984 ; 1990). El Bupropin, un
antidepresivo dopaminrgico, ha sido aprovado por la FDA para reducir el "craving"
para nicotina segn varios estudios doble-ciego, incluso en la ausencia de sntomas
depresivos (O'Brien, 1997).

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