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Bleiberg
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Profesor de Psiquiatra del Departamento de Psiquiatra y Ciencias del Comportamiento del Baylor College of
Medicine. Jefe de Psiquiatra del Texas Childrens Hospital. Analista didctico y supervisor del Instituto Psicoa-
naltico Houston-Galveston.
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Introduccin habilidades y actitudes necesarias para res-
Una chica de 17 aos que participaba en taurar la capacidad de mentalizar.
un grupo de terapia basada en la mentaliza- En este captulo:
cin, a quien le fue presentada la nocin de 1. Revisar el proceso de la mentalizacin, sus
mentalizacin como la habilidad para aten- componentes y su papel en la autorregula-
der y comprender los estados mentales in- cin y el apego.
tencionales que estn en la base de nuestra 2. Examinar los cambios del desarrollo neu-
conducta, mientras comprenda que se le rolgico que tienen impacto en la capaci-
estaba invitando a pensar en cmo accede- dad de mentalizacin del adolescente y el
mos a la mente la propia y la de los dems- papel de una mentalizacin que queda
coment: Oh la mente... es un lugar que comprometida debido a la vulnerabilidad
asusta y aadi: y all seguro que no te del adolescente, donde a veces se produce
gustara ir solo! (J. Allen, 2006). un colapso en la capacidad de adaptacin,
Tal grito desde el alma muestra el reto que lleva a la psicopatologa, en general, y a
que supone el tratamiento basado en la los trastornos de la personalidad emergen-
mentalizacin. Si la mente puede ser un lu- tes, en particular.
gar que asusta, probablemente no haya lugar 3. Discutir los principios, objetivos y carac-
ms terrorfico que la mente de un adoles- tersticas fundamentales de la terapia basa-
cente, donde existe una convergencia de da en la mentalizacin y su aplicacin con
cambios en el desarrollo neurolgico junto adolescentes (TBM-A) y con familias
con demandas psicosociales y del desarrollo, (TBM-F).
que comprometen la habilidad de mentali-
zar. La terapia basada en la mentalizacin Qu es la mentalizacin?
anima a los pacientes a involucrarse en la La mentalizacin se refiere a la capacidad
mentalizacin desde varios contextos enfo- de entender e interpretar la conducta humana,
cados en las relaciones: en un contexto cara la propia y la de los dems, basada en estados
a cara en una psicoterapia individual, en el mentales como por ejemplo, pensamientos,
contexto de un grupo de iguales en una te- sentimientos, necesidades, deseos, as como
rapia de grupo, y/o en el contexto de la in- tambin ideas errneas, engaos y/o desilu-
teraccin de una familia en una terapia fa- siones. Dicha interpretacin nos ayuda a ver
miliar, en los cuales se presta continuamen- la conducta y a las personas como seres inten-
te atencin a: a) los contextos emocionales y cionales y, hasta cierto punto, predecibles
relacionales especficos en el que la mentali- (Allen, J., et al, 2008; Bateman, A., Fonagy, P.,
zacin se vuelve tan terrorfica que colap- Luyten, P., 2012). La mentalizacin es un as-
sa y/o es defensivamente inhibida y a, b) las pecto de la cognicin social que yace en lo
nuclear del ser humano, otorgando solidez al
sentido de s mismo como agente continuo y
unitario-, y en nuestra habilidad para partici-
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Artculo
original
en
ingls:
Bleiberg,
E.
(2013)
par en interacciones recprocas, duraderas y
Metalizing-Based
Treatment
with
Adolescents
and
efectivas con otras personas.
Families.
Child
and
Adolescent
Psychiatric
Clinics
of
Centrarse un la experiencia subjetiva y la
North
America,
2(2),
295-330
intencionalidad es decir, en la fuerzas din-
micas que dirigen el comportamiento hu-
Traduccin
de
Mara
Noel
Firpo
Efrain
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mano- es el sello caracterstico del enfoque rstica sino una habilidad polifactica, cuya
psicodinmico. El marco de la mentalizacin funcionalidad y adaptacin residen en el equi-
enfatiza, sin embargo, no lo que tenemos en librio flexible entre varias dimensiones del
nuestra a mente, es decir, el contenido de procesamiento de la experiencia. Luyten et al,
nuestros pensamientos y motivaciones, sino identificaron las siguientes cuatro dimensio-
las capacidades y procesos que utilizamos para nes de la mentalizacin (Figura 1):
acceder e interpretar estados mentales. Al 1. automtica/ implcita - controlada/
hacer esto, el concepto de mentalizacin une explcita
un marco clnico y terico arraigado en la 2. centrada en lo interno centrada en lo
tradicin psicodinmica y en la teora del ape- externo
go, con el esfuerzo de la neurociencia para 3. orientada hacia el s mismo - orientada
aclarar los procesos cerebrales que subyacen a hacia los dems
la capacidad mentalizadora (Frith & Frith, 4. cognitiva afectiva
2006; Luyten et al, 2012), y a las investigacio-
nes sobre el desarrollo que tienen el objetivo Automtica/implcita controlada/explcita
de documentar las trayectorias que llevan a La dimensin fundamental de la mentali-
una slida mentalizacin o a las disfunciones zacin es la polaridad de la mentalizacin
especficas asociadas con condiciones psico- automtica/implcita versus la mentalizacin
patolgicas (Fonagy et al, 2002; Allen et al controlada/explcita. La mentalizacin auto-
2008). Desde esta perspectiva todos los desr- mtica (Satpute & Lieberman, 2006) es una
denes psiquitricos conllevan una mentaliza- forma de proceso paralelo muy rpido e irre-
cin disfuncional, conectada a trastornos en la flexivo que es activado por seales o indicios
experiencia personal y a una capacidad dete- especficos y que requiere poco esfuerzo, aten-
riorada para comprender y relacionarse con cin, conciencia o intencin. Esta forma de
otras personas. procesamiento es no-verbal y est codificada
Un conjunto creciente de estudios de como recuerdos implcitos cuya activacin
neuroimgenes (Luyten et al, 2012) documen- genera patrones procedimentales fisiolgicos,
ta que la mentalizacin es una capacidad di- motrices, perceptuales y afectivos.
nmica, afectada por el estrs y la impulsivi- Por otra parte, la mentalizacin controla-
dad, particularmente en un contexto de rela- da o explcita supone el proceso secuencial y
ciones de apego. Adems, esta capacidad di- relativamente lento de la representacin de la
nmica no es una habilidad unitaria o caracte- experiencia. Requiere atencin, consideracin
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Por ejemplo, una chica de 16 aos, al disposicin para la afiliacin social que va a
darse cuenta de que su terapeuta ech un dirigir las habilidades sociales y cognitivas que
vistazo al reloj para comprobar cunto constituyen las interacciones humanas (Stern,
tiempo quedaba para terminar la sesin, 2002).
exclam: S que no soportas mis reclamos
y necesidades!. Al relatar el incidente en El sistema de apego
una sesin de grupo ella no poda dejar de El sistema de apego, como Bowlby (1969;
pensar que sus compaeros la considera- 1977; 1982; 1988) seal, se activa mediante el
ban repugnante, gorda, con necesidades y miedo, es decir, mediante seales internas que
una imbcil. han sido asociadas por la evolucin a la ame-
Las intervenciones teraputicas promo- naza de la seguridad y la supervivencia del in-
vidas por el mtodo basado en la mentaliza- dividuo. El estrs asociado a esas seales, tales
cin tienen como objetivo restaurar o pro- como el hambre, el fro, o sonidos fuertes, acti-
mover una mentalizacin ms equilibrada va un patrn de procedimiento de la fisiologa,
en contextos especficos de apego y estrs en la motricidad, la vocalizacin y el afecto que ha
los cuales se pierde el equilibrio, adaptando evolucionado para buscar la disponibilidad de
las intervenciones a las capacidades de men- un cuidador (Bowly, 1977; 1982), junto con la
talizacin que el paciente muestra en ese experiencia de una sensacin de seguridad o
momento. refugio seguro (Sroufe and Waters, 1977).
Este patrn se asocia con la desactivacin del
Cmo surge la mentalizacin?: los estado de estrs que es el resultado de la reac-
precursores del mentalizar cin del cuidador al dar una respuesta que
El desarrollo de la mentalizacin est es- coincide, que es recproca, que protege y regula
trechamente asociado al hecho de que el beb la angustia del nio y sus seales emocionales
est pre-adapatado o pre-dispuesto, esto (Sroufe, 1996). Este patrn de interaccin ge-
es, que est preparado biolgicamente para nera un modelo operativo interno (Bowlby,
relacionarse socialmente (Emde, 2005), una 1977; 1982) del s mismo como efectivo y de
los dems como receptivos, que subyace al pa-
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trn de apego seguro. Cuando el estrs se des- Como cuando se le pregunta a un nio de
activa se activa la exploracin y el aprendizaje, tres aos qu es lo que su madre quiere por
dando paso a una expectativa procedimental su cumpleaos, y el nio responde sin duda
del infante en tanto eficaz a la hora de suscitar alguna: una nave espacial. Es con esa mis-
respuestas tranquilizadoras y protectoras por ma seguridad con la que el mismo nio sim-
parte de cuidadores receptivos. plemente sabra que hay un monstruo deba-
Investigaciones en la infancia demuestran jo de la cama a pesar del esfuerzo de sus
que los nios estn dispuestos y son capaces padres por tranquilizarle. Esta seguridad in-
de orientarse hacia otros seres humanos dica para l que lo que est en mi mente es
(Stern, 1985; 2004), y de reconocer y buscar lo que es real.
una relacin contingente (causa-efecto) entre Otra ilustracin del isomorfismo entre
sus seales emocionales (como el llanto de un mental y real se encuentra en los adultos
beb) y el resultado social de esa seal (Ger- que experimentan recuerdos traumticos co-
gely, 2004). Por ejemplo, cuando un padre mo si se trataran de sentimientos reales, los
responde a los llantos del nio diciendo cari- cuales son revividos en vez de recordados. La
o, tienes muchsima hambre y despus pro- joven citada anteriormente que reacciona en-
cede a calmar al beb y hacerlo sentir mejor, furecidamente cuando su terapeuta mira el
alimentndolo, el beb est listo para relacio- reloj con la conviccin de que si yo pienso
nar que la respuesta del padre es contingente que odia estar conmigo y desea que me vaya,
est causada por su llanto. entonces l realmente odia estar conmigo y
est deseando que me vaya, me est echando,
Equivalencia psquica es una asimilacin frecuentemente experi-
Esta disposicin para buscar un empare- mentada por pacientes con TLP.
jamiento contingente y procedimental es un El desarrollo de la mentalizacin contro-
conductor del primer modo de procesamiento lada/explcita requiere un aporte ambiental
prementalizador: la equivalencia psquica. En particular dado por un contexto de apego.
la equivalencia psquica los nios tratan de Como muestra la observacin cuidadosa de
provocar un emparejamiento en otro ser las interacciones madre-hijo (Tronick,2007;
humano de su estado interno procedimental Sroufe, 2005: Stern, 2004), el cuidador pro-
de afecto y activacin fisiolgica. Este precur- medio sintoniza con xito a las seales que le
sor de la mentalizacin incluye la activacin da su hijo un tercio de las veces, un porcentaje
del sistema de neuronas espejo, el cual est probablemente mejor que los que tienen la
implicado en la comprensin -en un sentido mayora de terapeutas con sus pacientes. La
automtico, implcito y corporal-, de las emo- mayora de cuidadores mantienen una inter-
ciones y acciones de otras personas y en la accin altamente contingente (Moveland and
evocacin en otras personas de una compren- Watson, 2002) mediante el uso de seales
sin corporal de nuestras emociones y actos comunicativas tales como el contacto visual y
(Gallese et al, 2004). Esta disposicin genera la la exageracin (tambin llamada marcaje
conviccin de que lo que siento y percibo es [Gergerly, 2004]), y un espejamiento lige-
lo mismo est emparejado- a lo que otros ramente distorsionado de las seales afectivas
sienten y perciben. del nio: la imitacin exagerada que es obvia
Esta combinacin de lo que es el yo en los arrumacos y carantoas (motherese en
(lo que yo experimento)- y lo que asumo que ingls).
comparto con otros, puede ser encantador.
Estas cualidades de apego parecen facilitar veremos, la mentalizacin- que debes adquirir
algunas condiciones de desarrollo interrela- para sobrevivir y adaptarte. Un apego sinto-
cionadas y algunos logros: nizado y contingente parece advertir al nio
1) El mantenimiento de un nivel de activa- de que adquirir informacin nueva es algo
cin ptimo. Este es el punto de activacin seguro.
que ni es desmesurado, ni induce a la pelea 3) La adquisicin de control voluntario de
(agresin), ni al congelamiento (disociacin), la atencin: la imitacin contingente y remar-
ni a la huida (ansiedad), ni falla al relacionar- cada parece facilitar la llegada simultnea de
se. las estructuras cerebrales subyacentes a la ca-
2) La activacin de la atencin y el apren- pacidad de dirigir la atencin voluntariamente
dizaje: una excitacin ptima en la presencia (Fearon y Belsky, 2004). La habilidad para
de una figura de apego reguladora que imita dirigir la atencin, a su vez, permite a los ni-
contingentemente en un tono emocional y os adquirir una perspectiva personal, esto es
acompasado, y marca esta respuesta, activa la que aquello que ven no es necesariamente lo
atencin y el aprendizaje (Csibra y Gergely, que otros ven; en cambio, ellos pueden dirigir
2006). Esta activacin del aprendizaje, sugie- la atencin de otros hacia su propia perspecti-
ren Csibra y Gergely, es una adaptacin evo- va, un hito del desarrollo atencin conjunta-
lutiva para la pedagoga, una disposicin in- que se consigue normalmente a los 9 meses
terna para adquirir informacin vital y social (Figura 4). (Baron Cohen, 2005).
en el contexto de apego. Como Csibra y Ger- 4) El desacoplamiento de lo mental y
gely sealan, parecera que el contexto de ape- procedimental y la representacin de la ex-
go ha evolucionado para inducir al beb a periencia: La respuesta contingente de es-
responder al mensaje: presta atencin, voy a pejamiento y marcaje del cuidador no se
ensearte unos conocimientos esenciales presenta a los nios como una copia de su
como hacer y no hacer, el lenguaje y, como propia respuesta los padres no lloran como
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cultura, las presiones econmicas y las opor- apego (Battle et al, 2004; Crawford et al, 2009;
tunidades, la propia historia familiar y su fun- Johnson et al 2006; Lyons-Ruth et al, 2005;
cionamiento actual y, fundamentalmente, un Zanarini, 2009).
cerebro que sufre una reorganizacin masiva
que compromete su capacidad para tomar TLP: Familiar y hereditario
diversas perspectivas, activar la regulacin de Estudios de pacientes psiquitricos (Whi-
arriba abajo del estrs, del afecto exagerado y te et al, 2003; Zanarini et al, 2009) muestran
del sistema de apego. Es esta tormenta per- que el TLP es comn entre miembros de una
fecta biopsicosocial que probablemente crea misma familia, y estudios con gemelos (Bor-
las condiciones para la vulnerabilidad en la novalova et al, 2009; Distel et al, 2008; Torger-
capacidad de adaptacin y la aparicin de TLP sen et al, 2008) documentan que el TLP es
en muchos adolescentes. Como Baird et al, hereditario. El modelo de desarrollo que me-
(2005) describieron, el efecto de los cambios jor describe la aparicin de los fallos de la
del desarrollo neuronal en adolescentes vulne- mentalizacin caractersticos del TLP es un
rables es como atar un motor de 330 caballos modelo transaccional ditesis-estrs. Este
a una caja de cartn (p1046). La caja en modelo fue evaluado por Belsky et al (2012)
cuestin es la frgil habilidad para mentalizar, en un estudio longitudinal prospectivo con
una habilidad que se pierde precipitadamente una cohorte de nacimientos de 1.116 familias.
cuanto el motor de 330 caballos de las nece- Este estudio demostr que los factores consti-
sidades de la excitacin emocional y apego se tucionales (ditesis), por ejemplo, tempera-
activan. Mecanismos de defensa, tales como la mento agresivo o ansioso o la disposicin
inhibicin activa de la mentalizacin, proba- constitucional para la intensa afectividad ne-
blemente se organizan durante la adolescencia gativa, inestable y reactiva, y el bajo umbral
con el objetivo de enfrentarse a la intensa de- para la activacin de respuestas motoras im-
sesperacin e indefensin adolescente. pulsivas, ejercen influencia en el entorno me-
En resumen, la adolescencia parece ser el diante:
punto del desarrollo en el cual las dificultades a) el impacto de la capacidad de los padres
precoces en el apego y en el desarrollo de la para sintonizar emocionalmente y menta-
mentalizacin ana esfuerzos con la reorgani- lizar, particularmente en los padres con
zacin del desarrollo neuronal que debilita la un temperamento similar y/o historia de
mentalizacin y la regulacin del afecto me- trauma
diada por la mentalizacin, el control de los b) el deterioro de la capacidad del nio para
impulsos y la capacidad de representar al s beneficiarse de las cualidades reguladoras
mismo y a sus relaciones. Esta convergencia de una relacin de apego.
tiene lugar en una poca de mltiples deman-
das psicosociales y retos del desarrollo que La desorganizacin del apego
por lo tanto crean las condiciones de la expre-
El desarrollo apego desorganizado esta
sin sintomtica del TLP.
inmerso en una compleja cascada del del
Las races de un dficit en la mentaliza-
desarrollo (Carlson et al, 2009; Kobak et al,
cin pueden ser rastreadas hasta la interac-
2009). Las condiciones para la desorganiza-
cin entre las vulnerabilidades constituciona-
cin del apego estn presentes cuando las se-
les (Koenisberg et al, 2002; New et al, 2008; Ni
ales de angustia del nio y la activacin del
et al, 2007; 2009; Siever et al, 2002; Skodol et
apego evocan afliccin y una respuesta no
al, 2002) y la exposicin al abandono, trauma
mentalizadora en el cuidador. La respuesta
y invalidacin en las primeras relaciones de
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mentalizacin mientras que se desarrolla una para manejar la excitacin emocional sin
relacin de apego: esto es restablecer la men- apagar la mentalizacin.
talizacin cuando se pierde y mantenerla en De este modo, un objetivo bsico del
funcionamiento cuando est presente. TBM-A es ayudar a las familias a reemplazar
Con el objetivo de estimular la mentaliza- los ciclos coercitivos y no mentalizadores por
cin, la mente del paciente, es decir la expe- discusiones mentalizadoras que puedan dar
riencia subjetiva del paciente, se vuelve el cen- paso a un optimismo realista que se asocia a
tro del tratamiento. El objetivo es que los pa- una sensacin de eleccin y autonoma, a una
cientes y sus familias sepan ms sobre cmo comunicacin ms efectiva y a una mayor
piensan y se sienten sobre s mismos, sobre confianza.
otros y sobre ellos mismos en relacin con La nocin de ciclos coercitivos, conduci-
otras personas; cmo sus pensamientos y sen- dos por la activacin emocional y amenazas a
timientos dan una direccin y un significado a la seguridad y la continuidad del s mismo y
su conducta; y cmo las distorsiones que tie- sus figuras de apego, ayuda a los padres a apre-
nen al comprenderse a s mismos y a los de- ciar la naturaleza de los problemas experimen-
ms llevan a una conducta inadaptada, inclu- tados por los adolescentes y sus familias y defi-
so cuando tal conducta suele ser un esfuerzo ne un objetivo crucial: conseguir que los padres
para mantener cierta sensacin de seguridad, participen en el tratamiento. Esta participacin
estabilidad y control, para controlar los sen- intenta conseguir cambiar las discusiones sobre
timientos angustiantes e incomprensibles. comportamientos que se necesitan controlar,
Es importante considerar en el marco de discusiones que parecen un dilogo de sor-
la mentalizacin, la gran vulnerabilidad que dos entre los padres que se lamentan del
tienen para que su mentalizacin decaiga, en comportamiento fuera de control de sus hi-
particular los adolescentes con TLP, como jos los cuales se enfurecen y rechazan los inten-
hemos sealado anteriormente. Por lo tanto, tos de sus padres para controlarles, en conver-
es de vital importancia en el TBM-A recono- saciones mentalizadoras que permitan a los
cer la necesidad propia de la etapa adolescente miembros de la familia or y comprender la
del un andamiaje mentalizador, normal- perspectiva de cada uno. Este cambio tiene el
mente proporcionado por la familia del ado- propsito de reavivar los marcadores de la
lescente, que apoya y acta de puente en la mentalizacin: curiosidad, respeto, empata,
transicin del adolescente a una mayor com- mutualidad, y autonoma en todos los miem-
petencia de mentalizacin y estabilidad. bros de la familia. La empata, por supuesto, no
Pero las interacciones no-mentalizadoras descarta el establecimiento de lmites. Los pro-
y coercitivas en familias de adolescentes con cesos de apego que propician la mentalizacin,
TLP, refuerzan la no-mentalizacin tanto en como hemos mencionado antes, estn cons-
adolescentes como en sus padres, algo que truidos en una base de confianza engendrada
lleva a crculos viciosos y los refuerza, ya im- por unos cuidados efectivos, sensibles, y regu-
passes sin solucin. Como hemos destacado ladores, que incluyen apoyo y contencin del
antes, los padres agonizan, sintindose atasca- estrs y de reacciones defensivas automticas
dos, indefensos, enfadados y avergonzados, de lucha-o-huida, que llevan conductas des-
dando lugar a castigarlos, criticarlos, recha- tructivas y auto-destructivas.
zarlos antes de entenderlos, mentalizar y ofre- El TBM-A se encuadra por lo tanto en
cerles un apoyo emptico, proporcionales ayudar a los padres a mantener su propia
lmites efectivos y servir como modelo para mentalizacin primero, de manera que pue-
conectar los pensamientos y sentimientos, y dan apoyar la mentalizacin de sus hijos, algo
as como las instrucciones de seguridad dadas mentalizacin, incluida una capacidad dete-
por una azafata de una aerolnea, la cual indi- riorada para interpretarse a s mismo y a los
ca que los padres se pongan en primer lugar la dems, y unos modos no adaptados y no men-
mscara de oxgeno, antes de buscar la forma talizadores de percibir, sentir, pensar, enfren-
de ayudar a sus hijos a respirar. Este acerca- tar la comunicacin y relacin con otros.
miento implica la invitacin de los padres a Ahora bien, la relacin entre el deterioro
explorar las experiencias y situaciones en las de la mentalizacin y los trastornos neuropsi-
cuales se sienten golpeados por la confusin quitricos y adictivos es bidireccional: los d-
emocional y luchan para adoptar una posicin ficits en la mentalizacin exacerban los pro-
mentalizadora y la identificacin de las inter- blemas neuropsiquitricos/adictivos mediante
venciones y recursos que pueden apoyarles a la interferencia con la capacidad para colabo-
ellos y a su capacidad mentalizadora. rar y hacer uso de la ayuda. La disfuncin
Para ayudar a crear un marco comn con neuropsiquitrica/adictiva afecta a la impulsi-
los padres y ayudarlos a contrarrestar los sen- vidad, al control de la atencin, a la regulacin
timientos de vergenza, culpabilidad, y deses- afectiva, a la cognicin y el impulso, interfi-
peranza que alimentan los ciclos no- riendo todo esto con la capacidad de mentali-
mentalizadores, la TBM-A proporciona a la zacin.
familia una formulacin mentalizadora. Dicha De este modo, el segundo objetivo del
formulacin consiste de un perfil de la menta- TBM-A consiste en valorar y proporcionar
lizacin del adolescente y de la familia, que reparacin psicoteraputica, educativa y/o
incluye tanto las fortalezas (una revisin de la farmacolgica para los sntomas neuropsi-
capacidad de la familia de entender empti- quitricos que aparecen o bien durante la des-
camente y de ofrecer soporte) como las debi- compensacin psicobiolgica aguda y/o como
lidades (un resumen de las formas particula- los rasgos de personalidad vulnerables que
res como por ejemplo, escapar hacia el modo representan una ditesis permanente a la dis-
hacer-de-cuenta o focalizarse exclusivamente funcin. Las intervenciones especficas del
en el comportamiento observable, dejando de TBM-A que sern mencionadas luego, tienen
lado lo que ocurre en la mente- y de los con- como objetivo ofrecer oportunidades para
textos interpersonales por ejemplo, cuando practicar la restauracin de la mentalizacin,
uno se siente vulnerable y desea apoyo y vali- aspirando finalmente a poner en marcha una
dacin o al sentirse excluido- en los cuales la rehabilitacin de la mentalizacin.
mentalizacin falla o es inhibida). Esta formu- En resumen:
lacin, por lo tanto, resalta cmo es que los 1) El TBM-A pretende reemplazar los ciclos
quiebres en la mentalizacin dan paso a con- coercitivos no- mentalizadores que afectan a
ductas coercitivas y a reacciones defensivas los adolescentes y sus familias por conversa-
del tipo lucha-o-huida que socavan la reci- ciones mentalizadoras que pueden promo-
procidad y colaboracin, as como la capaci- ver una remoralizacin optimista, basndo-
dad de involucrarse en el tratamiento. se en una mejora del sentido de autonoma y
La formulacin que se ofrece a la familia entendimiento.
tambin incluye el trazar un perfil de las ca- 2) Este cambio o remoralizacin es reforza-
ractersticas neuropsiquitricas, vulnerabili- do al proporcionar a la familia la formula-
dades adictivas y diagnsticos de los adoles- cin mentalizadora, que describe las fortale-
centes. Como fue sugerido anteriormente, zas y debilidades de la mentalizacin del
todos los trastornos psiquitricos y adictivos adolescente y su familia; evala los estreso-
de la adolescencia implican la disfuncin de la res que afectan a la mentalizacin de los
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lizacin. La Tabla 1 contiene una lista de ins- Un aspecto importante del desarrollo de
trumentos en ingls. una formulacin diagnstica de la mentali-
Una evaluacin comprehensiva de la zacin es la participacin de los adolescen-
mentalizacin se apoya tambin en evaluacio- tes y las familias en la evaluacin constante
nes clnicas en diversos contextos de apego. La de sus propias capacidades de mentaliza-
participacin de los adolescentes y sus fami- cin. Para facilitar tal participacin, el
lias en intervenciones individuales, de familia TBM-A incluye grupos psicoeducativos, los
y de grupo permite una evaluacin clnica in- cuales son conocidos como grupos educati-
situ de la capacidad de mentalizacin y de las vos de mentalizacin explcita. Estos grupos
vulnerabilidades del joven y su familia, parti- utilizan discusiones y juegos de rol que in-
cularmente en relacin con los desafos que tentan explica de manera concreta qu es la
conllevan las distintas sesiones. mentalizacin y a cmo puede uno recono-
cer una buena mentalizacin de una mala
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riencia subjetiva del paciente. Este interroga- tento de averiguar acerca de su vida mental y
torio no es un ejercicio de investigacin con- experiencia.
creta, sino un intento de entablar una conver- - La habilidad de mantener una postura
sacin sobre los detalles de los pensamientos y mentalizadora activa, sin juzgar, que privilegie
sentimientos del paciente y los significados y la exploracin conjunta de los estados menta-
relaciones en los cuales estos pensamientos y les del paciente.
sentimiento se generan. Los terapeutas por Una de mis imgenes favoritas al ensear
consiguiente tratan de despertar la curiosidad la postura inquisitiva/no-saber es que los te-
sobre qu esta pasando en tu mente?, pre- rapeutas en formacin se imaginen a s mis-
guntando cmo fue tal cosa para ti?. Las mos sentados al lado del paciente, centrndo-
competencias implicadas en la adopcin de se con el paciente en un mapa mental hecho
esta postura incluyen: de los estados mentales intencionales de este
- La habilidad de comunicarse con los ltimo.
pacientes y las familias de manera clara y di- Al ilustrar como funciona la mentaliza-
recta, utilizando afirmaciones simples, no cin, los terapeutas no le dicen al paciente lo
ambiguas, ni metafricas, para evitar los ma- que los pacientes sienten o piensan, mucho
lentendidos. menos lo que realmente sienten o piensan, sin
- La habilidad de adoptar una postura que antes el paciente sea consciente de ello.
de no saber que manifieste a los adolescen- Por lo que el terapeuta del TBM no interpreta
tes y sus familias un inters genuino y un in- al paciente las razones inconscientes
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subyacentes que explican su experiencia y los terapeutas animan a sus pacientes a que
motivacin. En cambio, en una postura de toleren el desconocimiento, eso quiere decir
mentalizacin, los terapeutas mantienen una que se evite la exactitud y que se sea un ex-
posicin cuidadosa y de no saber. Es decir, perto sobre lo que est en la mente de otra
persona. Hacen esto mediante la de-
mostracin de que solo podemos averiguar la
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personal- es tal que permite la conexin em- acaba de ocurrir, emocionalmente e interper-
ptica y la conciencia de ser una mente dife- sonalmente, en el momento que la mentaliza-
rente. cin comienza a fallar. Por ltimo, la inte-
Las competencias implicadas en mantener rrupcin de la no-mentalizacin supone c)
el equilibrio incluyen el monitoreo del des- ayudar a los pacientes y a otros miembros de
equilibrio que se produce entre los varios as- la familia a identificar cuando su propia men-
pectos de la mentalizacin y la respuesta a este talizacin comienza a fallar y a requerir una
desequilibrio con movimientos opuestos, es pausa, antes de que el mayor estrs les im-
decir: cuando el paciente est predominante- pida escuchar, comprender o explicar su pun-
mente centrado en la introspeccin, se le invi- to de vista. Este requerimiento es la seal,
ta a poner la atencin en la mente de otras para ellos mismos y para los dems, de la ne-
personas, por ejemplo, cmo crees que se cesidad de dar un paso atrs para reflexionar y
siente tu madre con esto?, cuando se centra utilizar la mentalizacin controlada.
solo en las otras personas, se le invita a consi- Resaltar y marcar la buena mentalizacin:
derar su propia perspectiva, cuando el afecto Con el objetivo de incrementar la habilidad de
es lo que domina, se recurre a una postura las personas para conectar y entender los pen-
controlada, reflexiva, y viceversa samientos, sentimientos e intenciones, los
El mantener el equilibrio se consigue terapeutas ponen en prctica las siguientes
tambin mediante la adaptacin de las inter- competencias: a) buscar activamente ejemplos
venciones al nivel de mentalizacin y excita- o casos de buena mentalizacin; b) destacar
cin del paciente. Finalmente, mantener el y marcar positivamente esos ejemplos espon-
equilibrio tambin implica promover cuida- tneos de buena mentalizacin, por ejemplo
dosamente en las sesiones con la familia y en diciendo: Johnny, cuando le contaste a tus
grupo, interacciones naturales acerca de padres cmo te sentas cuando te comas la
temas problemticos, e intervenir en momen- cabeza porque pensabas que la habas fasti-
tos crticos para demostrar cmo esos pro- diado, me impresion lo claro que fuiste y
blemas son perpetuados por malentendidos y cmo te diste cuenta que tus padres estaban
quiebres en la mentalizacin. tratando de comprender cmo te estabas sin-
Intervenir para interrumpir la no- tiendo; c) ampliar estos ejemplos animando a
mentalizacin: Una premisa bsica del mode- otros a prestar atencin y evaluar las interac-
lo de TBM es que las interacciones no- ciones que generan una buena mentalizacin,
mentalizadoras son el ncleo donde ocurren la cual permite una comunicacin efectiva y la
la mayora de los impasses que generan con- resolucin de problemas.
ductas coercitivas, defensivas y sintomticas y
por lo tanto, son el objetivo primario de las El circuito de la mentalizacin
intervenciones teraputicas. (mentalizing loop):
Las competencias implicadas en la inte- Los pasos implicados en el circuito de la
rrupcin de la no-mentalizacin incluyen: a) mentalizacin (Figura 9) proporcionan un
identificar cundo la mentalizacin falla (ver marco que orienta al terapeuta, sin seguir una
la seccin sobre la evaluacin de la mentali- secuencia rgida, para facilitar el proceso de
zacin); b) interrumpir los momentos de no- mentalizacin con los adolescentes y sus fami-
mentalizacin, lo que incluye la habilidad del lias, y/o con los grupos adolescentes.
terapeuta para ralentizar e invitar al pacien- El primer paso consiste en que el terapeu-
te, a la familia, o al grupo a hacer una pausa ta se d cuenta de cundo hay una ruptura en
y rebobinar, es decir darse cuenta de lo que
Figura
10:
Abanico
de
intervenciones
Efrain
Bleiberg
27
Efrain
Bleiberg
29
cos, impulsivos, adictivos proporcionan alivio sado (el all-y-entonces) basado en la actual
y una sensacin falsa o ilusoria-, de control, relacin (el aqu-y-ahora) paciente-
seguridad y conexin. Esto era algo que Jason terapeuta, sino que conlleva una secuencia
reconoci: insensibilizarse con drogas le bien definida de intervenciones, que siguen la
ayudaba cuando se senta fuera de control y secuencia revisada en el abanico de interven-
humillado. Tal discusin permite la articula- ciones (Tabla 7), que valida la experiencia del
cin y explicacin de la comprensible reticen- paciente; clarifica y elabora el afecto y el con-
cia a interrumpir el comportamiento impulsi- texto de relacin; y desafa ofreciendo una
vo y no-mentalizador que todo el mundo perspectiva alternativa. En la mentalizacin de
siente3. Tambin prepara el camino para una la transferencia, de todas formas, la explora-
exploracin del dolor y el precio asociado a la cin de la experiencia del paciente se realiza
impulsividad y a los patrones de no- sobre la relacin actual con el terapeuta.
mentalizacin, y para discutir la valenta re- Aclarar los sentimientos del paciente y los
querida para cambiar y lograr el control real. pensamientos e interacciones asociados a esos
El propsito de la confrontacin y el desa- sentimientos, debe incluir una referencia a la
fo es estimular en el paciente un inters en contribucin actual. Los terapeutas aceptan su
asumir el riesgo de aprender a autocontrolarse contribucin en el origen de algn acting-out,
y ser ms efectivo en las relaciones, a travs de en lugar de esconderse detrs de la premisa de
ejercitar la capacidad de entender y represen- que el paciente distorsiona la realidad.
tarse los estados mentales propios y de los Asumiendo la responsabilidad de sus propios
dems, de una forma ms compleja y acerta- errores y desaciertos, es una poderosa forma
da. de demostrar a los pacientes que el coraje, la
4. La mentalizacin de la transferencia: autenticidad y apertura generan mayor efecti-
Mentalizar la transferencia sera el paso final vidad en la capacidad de ser un agente, de
en el abanico de intervenciones. sta se vuelve autocontrolarse y de relacionarse adecuada-
posible cuando los pacientes demuestran la mente. La capacidad de los terapeutas de mo-
capacidad para comprometerse con una men- nitorizar sus propios fallos en la mentaliza-
talizacin ms compleja, a pesar de los incre- cin, y como stos contribuyen a un acting-
mentos en la excitacin y en la cercana emo- out es una habilidad clave de los terapeutas de
cional. TBM-A y es adems un foco central en las
La relacin entre los pacientes y terapeu-
tas estimula inevitablemente el desarrollo de
un vnculo de apego, por lo tanto la angustia y
los fallos en la mentalizacin aumentan. La
relacin teraputica ofrece una oportunidad
nica para experimentar y practicar la menta-
lizacin en un contexto de intensidad afectiva
y cercana emocional.
En el TBM, la mentalizacin de la transfe-
rencia no se refiere a la interpretacin del pa-
3
Lo
que
en
psicoanlisis
se
conoce
como
ganancia
primaria.
(NdT)
Efrain
Bleiberg
31
Efrain
Bleiberg
33
que pasan de l o que desean hacerle dao, controlarle y humillarle. Esto lo hace sentir muy
solo, enfadado y agobiado. Entonces l piensa que la nica manera de controlar sus sentimien-
tos es distraerse o insensibilizarse, fingiendo que no le importa, que ni se siente solo, ni enfa-
dado, ni agobiado. La manera que encuentra de distanciarse de esos sentimientos de vulnera-
bilidad, es convertir sus sentimientos en acciones, en especial acciones sobre su propio cuerpo,
como cuando se autolesiona o se droga, o realizando acciones para hacer sentir a los dems
tan solos, enfadados y agobiados como l.
La mentalizacin en la familia: La familia de Jason ha estado atascada en un dilogo
de sordos en el cual todo el mundo siente que no se le escucha, ni se le entiende y piensan
que es muy desesperante que nadie ms pueda apreciar la perspectiva individual, y tomar en
cuenta las propias necesidades y sentimientos.
Los padres de Jason ven los problemas de su hijo de formas muy diferentes y se culpan
el uno a otro por las dificultades que ven en l. Cuando se sienten estresados, los padres tie-
nen la dificultad de abrirse a otra perspectiva diferente, por lo cual los lleva a un crculo vi-
cioso en el cual, cuando Jason se encuentra ms angustiado y se siente enfadado e incom-
prendido, adopta comportamientos que son ms angustiantes para sus padres, lo que los
lleva a no comprender a su hijo. A su vez, esto lleva a Jason a sentirse ms angustiado, enfa-
dado e incomprendido, y as sucesivamente, hasta que todo el mundo se siente desesperado
y fuera de control.
Plan de tratamiento: Jason y sus padres se han puesto de acuerdo para participar en un
plan de tratamiento que empezar con un periodo de hospitalizacin. El propsito de esta fase
es ayudar a cambiar los ciclos viciosos descritos arriba para que Jason y sus padres puedan
recuperar la sensacin de control, esperanza y conexin basada en una mejor habilidad para
comprenderse entre s, comunicarse y colaborar ms efectivamente.
Un objetivo importante es planificar cmo Jason podra comprender y controlar sus sen-
timientos de una manera que pueda enfrentarse a ellos sin la necesidad de sus comportamien-
tos autodestructivos, que perjudican su salud y sus relaciones. Estos incluyen el abuso de sus-
tancias, las autolesiones y su absorcin en la pornografa. Completar un plan que interrumpa
estos patrones autodestructivos, controlando las crisis y que esto se mantenga despus de
abandonar el hospital, es un objetivo de esta fase del tratamiento.
Un segundo objetivo de la hospitalizacin ser estabilizar los sntomas de la depresin y la
ansiedad que hacen muy difcil a Jason sentirse seguro, efectivo y capaz de pensar claramente
y comprender sus sentimientos o los de los dems. Otro objetivo es confeccionar un plan de
medicacin. Evaluar sus capacidades psicolgicas y de aprendizaje, ser tambin parte del ob-
jetivo, para saber cmo aprende y cmo puede utilizar en su beneficio su maravillosa inteli-
gencia para acomodar el tipo de procesamiento que es relativamente dbil en l.
El objetivo final de la hospitalizacin consiste en tener una oportunidad para que Jason y
su familia practiquen cmo mantener la mente de cada uno efectivamente comprometida
cmo mentalizar- en situaciones desafiantes en las cuales es difcil mantener la mente bajo
control. Las sesiones individuales, de grupo y de familia les brindarn la oportunidad para
poner esto en prctica en varias situaciones que presenten diferentes tipos de desafo. Jason y
sus padres tienen previsto luego de la hospitalizacin participar en un programa de sesiones
semanales individuales y de grupo, y sesiones mensuales en familia, durante un ao. Una vez
al mes, el equipo tambin se reunir con Jason y sus padres para evaluar su progreso.
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