FORMATO NICO

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SUBPROCESO DIAGNSTICO, IDENTIFICACIN Y PRUEBAS
Instituto LABORATORIO DE SUSCEPTIBILIDAD DE Mycobacterium
Nacional de NACIONAL DE tuberculosis A LOS FRMACOS Versin N 02
Salud REFERENCIA ANTITUBERCULOSOS
Fecha prxima
Cdigo: REG-R01.003.5020-001
revisin: 2012 / 04

RESUMEN HISTORIA CLINICA

Para solicitar cualquier examen diligenciar, en su totalidad este formato
INFORMACION GENERAL
Fecha de diligenciamiento Da ___ Mes ____ Ao ____ Departamento _______________
Entidad solicitante _____________________________ Rgimen de salud ____________
Nombre del paciente______________________________________________________________
Edad ________ Gnero_____________________ H.C / C.C ____________________ VIH _____
Municipio ___________________________ Direccin ___________________________
Telfono ___________________________ Ocupacin ___________________________

SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA

Tos y expectoracin por ms de 15 das SI NO

Fiebre SI NO
Perdida de peso SI NO
Hemoptisis SI NO
Diaforesis SI NO
SINTOMATOLOGA NO RESPIRATORIA

Sistema comprometido___________________________________________________________
Sntomas______________________________________________________________________

INFORMACION EPIDEMIOLOGICA ESTUDIO HISTOPATOLOGICO

Cicatriz BCG SI NO Histopatologa de la biopsia SI NO

Contacto de paciente con TB SI NO Tipo de muestra____________________________
Ziehl Neelsen de la biopsia Positivo
Negativo
Reaccin granulomatosa . SI NO

IMPRESION DIAGNSTICA
_____________________________________________________________________________

EXAMEN SOLICITADO
Tipo de muestra________________________________________________________________
Baciloscopia Prueba de susceptibilidad de M. tuberculosis
Cultivo a los frmacos antituberculosos
Identificacin de especie Determinacin de adenosina deaminasa

Nombre del mdico solicitante: ____________________________________________________

Se prohbe modificar este formato

Avenida Calle 26 N 51-20, Zona 6 Conmutador 2207700 Ext. 436-498 Fax 2200926
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Instituto LABORATORIO DE SUSCEPTIBILIDAD DE Mycobacterium
Nacional de NACIONAL DE tuberculosis A LOS FRMACOS Versin N 02
Salud REFERENCIA ANTITUBERCULOSOS
Fecha prxima
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revisin: 2012 / 04

HISTORIA DE TRATAMIENTO Y BACTERIOLOGIA

Esta informacin debe ser obtenida de la tarjeta individual o de la historia clnica del paciente

Fecha de diagnstico Da ___ Mes ____ Ao _____

Paciente no tratado SI NO
Paciente en tratamiento acortado supervisado SI NO
Paciente con otro tratamiento SI NO
Cal?___________________________________________________________________

Evolucin bacteriolgica y esquema de tratamiento

Resultado
Esquema de tratamiento
Fecha baciloscopia cultivo (OK)

Condicin del paciente para solicitar pruebas de susceptibilidad:

Contacto de caso ndice con resistencia a los frmacos
Nombre del contacto________________________________
Cdula ciudadana_________________________________ Crnico
Tuberculosis infantil (<15 aos) Fracaso
Tuberculosis extrapulmonar Recada
Paciente con BK positiva al 2do mes de tratamiento Abandono
Poblacin de alto riesgo
Cul?___________________________________________

INFORMACION POR EL LABORATORIO

Muestra procesada _________________ Resultado de la baciloscopia ____________________

Nmero del cultivo _________________ Fecha de siembra _____________________________
Medio de cultivo ___________________ Tcnica de descontaminacin ____________________
Positividad del cultivo: 1 semana 4 semanas 8 semanas 12 semanas

Identificacin
Ziehl Neelsen del cultivo ____________ Actividad de catalasas a:
Deteccin de niacina (+) (-) Temperatura ambiente (+) (-)
Reduccin de nitratos (+) (-) 68 centgrados (+) (-)

Nombre del bacterilogo(a) responsable ____ _________________________________________

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