Facultad de Medicina San Fernando Hospital Hermilio Valdizan

Departamento de Psiquiatra Dpto de Anlisis y Modificacin del

Unidad de Postgrado Comportamiento (DAMOC)
Coordinador de Especialidad de Psiquiatra de las Director General del Hospital Hermilio Valdizan
Adicciones

Intoxicaciones Graves por Antidepresivos

Triciclicos (ATC) e Inhibidores Reversibles de
Recaptacion de Serotonina (IRSS)
Mg Carlos Alberto Saavedra Castillo
Medico Psiquiatra
Subespecialista en Psiquiatria de las Adicciones
Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatria
Agenda

1. Antidepresivos Triciclicos
2. Inhibidores Reversible de la Recaptacion de Serotonina
Antidepresivos Tricclicos

Los antidepresivos tricclicos son un grupo de medicamentos

antidepresivos que reciben su nombre de la estructura qumica que
incluye una cadena de 3 anillos
Antidepresivos Tricclicos
Estructura semejante a
Fenotiacinas.
Mecanismo de Accin:
Bloqueo de captacin de
Aminas. (NA y 5HT).
Metabolitos Activos.
Buena Biodisponibilidad Oral.
Eliminacin Prolongada.
Efectos Adversos:
Sedacin, Confusin, Prdida de
coordinacin.
Visin Borrosa, Estreimiento,
Retencin Urinaria.
Hipotensin, Arritmias.
Prolongacin Espacio QT.
Toxicidad Aguda:
Confusin, Excitacin, Convulsiones.
Arritmias Graves
MECANISMO DE TOXICIDAD DE LOS
ANTIDEPRESIVOS

Los efectos txicos ms importantes son hipotensin, arritmias, coma,

convulsiones e hipertermia.
La cardiotoxicidad se debe al efecto sobre el potencial de accin de la
clula cardiaca, al efecto directo sobre el tono vascular y a un efecto
indirecto mediado por el sistema nervioso autnomo.
La hipertermia se debe al aumento de la actividad muscular y del tono
anticolinrgico.

Crdenas, MD, MSc

Manifestaciones Clnicas toxicidad
Toxicidad cardiovascular.
EFECTO SOBRE EL POTENCIAL DE
ACCIN DE LA CLULA CARDIACA
Inhibicin de los canales rpidos de sodio que retarda la fase 0 de
despolarizacin de las fibras del haz de His, del haz de Purkinje y del miocardio
ventricular.
En el electrocardiograma, esto se traduce en prolongacin del intervalo QRS, lo
cual es caracterstico de la sobredosis por antidepresivos policclicos (ADP).
Otros efectos de los antidepresivos policclicos sobre el potencial de accin de las
clulas cardiacas incluyen retardo de la fase 4 de la despolarizacin y de la
repolarizacin, as como una inhibicin de los canales de calcio
La prolongacin de la repolarizacin, y tambin del intervalo QT, es caracterstica
tanto de las dosis teraputicas como de la intoxicacin por este grupo
farmacolgico, predisponiendo la prolongacin del QT al desarrollo de torsades
des pointes
RECAPTACIN DE LOS
NEUROTRANSMISORES

BLOQUEO COLINRGICO
El efecto anticolinrgico de los ADP contribuye al desarrollo de taquicardia sinusal,
hipertermia, leo, retencin urinaria, dilatacin pupilar y posiblemente coma. De
stos, el efecto ms importante es la hipertermia
BLOQUEO ALFA ADRENRGICO
A dosis teraputicas se produce bloqueo de los receptores alfa que da lugar a
vasodilatacin e hipotensin ortosttica. En dosis txica, la vasodilatacin arterial y
venosa contribuyen a la hipotensin.
CUADRO CLNICO DE INTOXICACIN
POR ATC

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Alteraciones Electrocardiogrficas.
La prolongacin del intervalo QRS es una de las alteraciones ms caractersticas de la intoxicacin grave
por ADP
Intervalo QT.
El intervalo QT est ligeramente prolongado a las dosis teraputicas de los ADP, siendo ms prolongado
en los casos de intoxicacin.
Taquicardia sinusal.
Est presente en ms de 50% de los pacientes intoxicados con ADP. La taquicardia sinusal puede estar
agravada por hipoxia, hipotensin, hipertermia o el uso de agonistas beta-1-adrenrgicos
Arritmias ventriculares.
La taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular ms frecuente en este tipo de
intoxicacin
CUADRO CLNICO DE INTOXICACIN
POR ATC

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Delirio.
El mecanismo parece que es debido al bloqueo colinrgico a nivel del SNC, por lo que puede acompaarse
de otros signos anticolinrgicos como hipertermia, sequedad de piel, midriasis, taquicardia sinusal, leo y
retencin urinaria.
Convulsiones y mioclonias.
Las convulsiones se producen con mayor frecuencia en las primeras horas tras la ingestin y suelen ser
generalizadas, breves y remitir antes de que se pueda administrar algn anticonvulsivante
Hipertermia.
La hipertermia es debida a la produccin excesiva de calor junto con alteracin de la disipacin del
mismo por accin anticolinrgica (disminucin de la sudoracin)
CUADRO CLNICO DE INTOXICACIN
POR ATC

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Otras manifestaciones.
La retencin urinaria y el leo intestinal son frecuentes en la intoxicacin por bloqueo de los receptores
colinrgicos.
El tamao pupilar es variable, debido a la doble influencia del bloqueo colinrgico y de los receptores
alfa
Diagnostico ( Apoyo de laboratorio)

Son tiles los siguientes estudios y determinaciones:

Electrocardiograma.
Gases arteriales.
Electrolitos.
Glicemia.
Creatinina.
Creatinfosfoquinasa (CPK).
Niveles sricos de antidepresivos.
Determinacin cualitativa de antidepresivos tricclicos en orina.
 Evaluacin Primaria

via aerea permeable, en linea media, sospecha CC?

MP + simetrico, FR: 18 x, SaO2: 97% amb, sin uso de

musculatura accesoria.

PA: 170/90, FC: 98x, sin hemorragia

E FAST (-)

Sopor profundo, pupilas isocoricas, retira 4 ext a dolor

Equimosis supraciliar derecha, sin otras lesiones

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INICIAL
Debe dirigirse a disminuir la absorcin con lavado gstrico y
administracin de carbn activado, 1 g/kg cada cuatro horas hasta que
despierte el paciente.
No inducir el vmito por el riesgo de broncoaspiracin y de desencadenar
convulsiones.
La hemodilisis y la hemoperfusin no son tiles para incrementar la
eliminacin
TRATAMIENTO

MANEJO DE COMPLICACIONES ESPECFICAS

El paciente debe ser monitorizado permanentemente ante el riesgo de convulsiones,
arritmias y edema pulmonar no cardiognico.
Una vez superado el episodio de la intoxicacin, debe ser valorado por psiquiatra.
En pacientes con prolongacin del QRS o hipotensin, administrar bicarbonato de
sodio en dosis de 12 mEq/kg IV; repetir si es necesario para mantener el pH en 7,45
7,55.
La hiperventilacin ayuda a mantener un medio alcalino en pacientes que no toleran
la carga de bicarbonato de sodio.
Es conveniente inducirla concomitantemente con la administracin del bicarbonato y
no utilizarla en forma prolongada porque puede inducir convulsiones.
TRATAMIENTO

MANEJO SINTOMTICO
Controlar la temperatura cada media hora con medios fsicos,
aplicacin externa de hielo o lavado gstrico con agua helada.
PRONSTICO

Superadas las primeras 24 horas sin que se presenten complicaciones, el

paciente muy seguramente evolucionar favorablemente
Tan pronto cedan los cambios electrocardiogrficos se puede suspender la
alcalinizacin, manteniendo la monitorizacin cardiaca por 24 horas ms.
La muerte puede ocurrir pocas horas despus de la admisin y ocurre por
fibrilacin ventricular, shock cardiognico o por status epilptico con
hipertermia.
La muerte sbita, varios das despus de la intoxicacin, se produce
ocasionalmente por tratamiento inadecuado y persistencia del efecto
cardiot- xico de los antidepresivos.
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin
de Serotonina (ISRS).
Buena Absorcin Oral.
Eliminacin Prolongada (24 h).
Mecanismo de Accin: Bloqueo de captacin de Aminas. (NA y 5HT).
Mecanismos Selectivos:
Mecanismos NO Selectivos:
Eficacia Similar a los tricclicos.
Metabolitos Activos.
Efectos Adversos:
Aparentemente ms seguros que los tricclicos.
Nauseas, Insomio, Disfuncin Sexual, Alt coagulacin.
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin
de Serotonina (ISRS).

Se absorben rpidamente
Peak plasmtico de 8 a 6 horas
No tienen mayores efectos anticolinrgicos
Altamente lipoflicos y gran volumen de distribucin.

Aguilera Fuenzalida
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin
de Serotonina (ISRS).

Menor complicaciones y mortalidad asociada versus ATC.

Sistemas afectados por intoxicacin:

Digestivo
Cardiovascular
Nervioso
Estar atentos a la co-ingesta
Aguilera Fuenzalida
 Neuromuscular Cardiovascular Gastrointestinal
es es
Agitacion Flush Cutneo Dolores abdominales
Acatisia Hipertensiom clicos
Ansiedad Hipotensin Diarrea
Ataxia Taquicardia sinusa Salivacin
Babinsky bilat TV
Clonus
Coma
Delirium
Diaforesis
Disartria
Euforia
Cefalea
Hipertermia
Hipomania- Mana
Insomnio
Midriasis
Mioclono
Nistagmo
Piloereccin
convulsiones
Aguilera Fuenzalida
 No confundir con sndrome
serotoninrgico

Se asocia a mayor morbimortalidad

Dg diferencial con neurolptico maligno
Criterios diagnsticos de Sternbachs y de Hunter

Aguilera Fuenzalida
 Diagnstico

Diagnosis of serotonin syndrome is based on clinical

presentation and history of serotonergic-agent use.
 Sternbachs criteria.3.

Dunkley E et al. QJM 2003;96:635-642

Association of Physicians 2003; all rightsreserved

 Decision rules for predicting serotonin toxicity.

Dunkley E et al. QJM 2003;96:635-642

Association of Physicians 2003; all rightsreserved

 Tratamiento

Discontinuar el frmaco
Monitorizacin- EKG
Volemizacin
Evaluar en algunos caso
descontaminacin
Ciproheptadina? En casos ms graves
Si convulsiones utilizar BZD o fenobarbital