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Livret 1 recevabilit
Feuillet 1.1
Prnom(s) :___________________________________________________________________________________________
dans lordre de ltat civil
Je dclare avoir pris connaissance du mode de validation qui consiste prsenter mon dossier
VAE lors dun entretien avec un jury.
Rserv au Cned
Contenu de ce livret
- Feuillet 1 : votre demande (3 pages)
- Feuillet 2 : votre exprience (3 pages)
- Feuillet 3 : vos diplmes, titres et certificats (1 page)
- Feuillet 4 : liste des justificatifs joints votre demande (1 page)
*Adresse denvoi : Cned site de Lyon VAE s2ms -100 rue Hnon-69316 Lyon Cedex 04
Votre identit
Madame_______________________________ __Monsieur_____________________________
crire en capitales ; votre nom de naissance
Vos prnoms :
____________________________________________________________________________________
dans lordre de ltat civil
Votre ml (obligatoire)_____________________
Votre situation la date du dpt de votre demande de validation des acquis de lexprience :
cocher une ou plusieurs cases suivant votre situation
- ne pas avoir dpos, pour des diplmes ou titres diffrents, plus de trois demandes au cours de
lanne civile en cours.
Informations concernant lexprience salarie, non salarie ou bnvole en rapport avec le titre vis (en commenant par la plus rcente)
1 2 3 4 5 6 7 8
Emploi ou fonction Nom et lieu de Secteur Statut dans Temps de travail : Total des
bnvole occup lentreprise (ou dactivit de cet emploi : 1 : temps complet heures Priodes demploi Principales activits en
autre structure) lentreprise ou 1 : salari 2 : temps partiel effectues rapport avec le titre
dans laquelle de la structure 2 : bnvole (indiquez le dans cette professionnel vis
les activits ont 3 : travailleur nombre dheures fonction ou
t exerces indpendant, effectues par emploi (vous pouvez vous aider
artisan, mois) Date de dbut Date de fin du rfrentiel dactivits)
profession
librale
Cette page peut tre duplique autant de fois que ncessaire. Dans ce cas, numrotez chacun des exemplaires utiliss.
N du
justificatif ressources et produits utiliss, matriels employs,
emploi ou fonction exerce activits, tches, travaux
dactivit machines
N du
justificatif ressources et produits utiliss, matriels
emploi ou fonction exerce activits, tches, travaux
dactivit employs, machines
Joindre les photocopies des diplmes possds (le certificat dtudes primaires, brevet des collges, diplme du brevet ne sont pas ncessaires)
Vous avez obtenu depuis moins de deux ans, lors dpreuves ponctuelles, un ou des lments
du diplme pour lequel vous demandez la validation de vos acquis :
Oui Non
Joindre les photocopies des attestations de bnfice dpreuves ou dunits, ou procs verbal de jury obtenus antrieurement
Vous avez bnfici, depuis moins de 5 ans, de dcisions de VAE pour le diplme vis :
Oui Non
Si oui, mentionnez les units acquises :
Justificatifs didentit
Prcisez la nature de la pice fournie :
Justificatifs dactivit
Certificat(s) de travail
Attestation(s) demploi
Autre(s) : prcisez
Justificatif(s) de diplme(s) ?
Justificatif(s ) de formation