JOS LUS BRAGA DE AQUINO E COLABORADORES

MUCOSECTOMIA ESOFGICA NO TRATAMENTO DO

MEGAESFAGO AVANADO: ANLISE DE 60 CASOS
ESOPHAGEAL MUCOSECTOMY IN THE TREATMENT OF THE ADVANCED
MEGAESOPHAGUS: ANALYSIS OF 60 CASES

Jos Lus Braga de Aquino, TCBC-SP1

Jos Alfredo dos Reis Neto, TCBC-SP1
Cirilo Luiz de Pardo Mero Muraro, TCBC-SP1
Jos Gonzaga Teixeira de Camargo2

RESUMO: A resseco do esfago sem toracotomia vem sendo utilizada com maior freqncia, nos ltimos
anos, para as afeces benignas, sobretudo no megaesfago avanado. A vantagem dessa via de acesso a de
evitar o comprometimento da dinmica pulmonar, mas, entretanto, podendo haver abertura da pleura, com o
conseqente hemopneumotrax, alm da potencial agresso a outros rgos mediastinais com morbidade ps-
operatria muitas vezes expressiva. Por sua vez, no megaesfago avanado, a esofagite de estase predispe
instalao de carcinoma. Com base nessas consideraes, foi proposta, previamente em animais e cadver huma-
no, a retirada da mucosa-submucosa do esfago, mediante sua invaginao completa, sem toracotomia. Os resulta-
dos satisfatrios estimularam a continuao nessa linha de pesquisa, iniciando-se a experincia na rea clnica.
Assim, o presente trabalho teve por objetivo demonstrar o resultado do ps-operatrio imediato, a tcnica de retirada
da mucosa do esfago pelo descolamento submucoso, conservando a tnica muscular intacta no mediastino. O
procedimento foi realizado pela via cervicoabdominal em 60 pacientes portadores de megaesfago graus III ou IV.
Efetuou-se a reconstruo do trnsito grastrintestinal transpondo o estmago pelo mediastino posterior, por dentro da
tnica muscular esofgica ou pela via retroesternal. O estudo permitiu concluir: 1) a resseco da mucosa pelo plano
submucoso, mediante a invaginao, mostrou ser de execuo simples e vivel em 98,4% dos casos; 2) ausncia de
sangramento, no intra ou no ps-operatrio imediato, cuja origem fosse do leito da tnica muscular esofgica
remanescente ao nvel mediastinal; 3) baixa incidncia de complicaes pleuropulmonares 5,0%.

Unitermos: Cirurgia do esfago; Esofagectomia; Acalasia esofgica.

INTRODUO Tendo em vista tais consideraes que cogitou-

A esofagectomia subtotal sem toracotomia, embora
no seja a teraputica cirrgica ideal para o megaesfago
avanado, tem ainda tido grande aceitao.1-12
A vantagem desta via de acesso a de evitar o com-
prometimento da dinmica pulmonar. Entretanto, pode
haver a abertura da pleura e, como conseqncia, o de-
senvolvimento de hemo ou hidropneumotrax, acarretan-
do maior morbidade ps-operatria.3-5,12,13. A leso pleu-
ral geralmente ocorre durante o descolamento mediastinal
do esfago que, com intensa periesofagite acarreta ade-
rncias da vscera aos folhetos pleurais.
Alm disso, bem notrio que, no megaesfago avan-
ado, a esofagite de estase predisponha a instalao de le-
ses pr-neoplsicas, podendo evoluir at carcinoma.14-20
se um mtodo que possibilitasse a retirada da mucosa e
submucosa do esfago por meio da sua invaginao com-
pleta, atravs da via cervicoabdominal combinada sem
toracotomia e conservando por inteiro a tnica muscu-
lar esofgica. Desse modo, seria feita a profilaxia de
leses mucosas pr-neoplsicas e evitando as compli-
caes da disseco e do descolamento do esfago no
mediastino.
Como etapa preliminar da sua aplicao na rea cl-
nica, realizaram-se estudos no co, demonstrando a sua
viabilidade21. Em fase posterior, estudos em cadver hu-
mano demonstraram a exeqibilidade do mtodo em ques-
to. Assim, amparados por essa verificao experimental,
iniciou-se a nossa experincia clnica com boa evoluo
na avaliao inicial22.

1. Professor Titular de Clnica Cirrgica da Faculdade de Cincias Mdicas da PUC-Campinas.

2. Professor Assistente Clnico Cirrgico da Faculdade de Cincias Mdicas da PUC-Campinas.

Recebido em 16/7/99
Aceito para publicao em 1/2/2000
Trabalho realizado no Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Cincias Mdicas da PUC-Campinas.

106 Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 27 no 2

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 MUCOSECTOMIA ESOFGICA NO TRATAMENTO DO MEGAESFAGO AVANADO: ANLISE DE 60 CASOS

A idia de realizar a retirada da mucosa e submuco- Tcnica Cirrgica

sa do esfago, por invaginao, conservando a tnica
muscular no nvel mediastinal, vem desde 1914, com os
trabalhos pioneiros de Rehn23. Esse autor, preocupado
na poca com as hemorragias mediastnicas e leses pleu-
rais, observado quando do stripping esofgico por via
cervicoabdominal na cirurgia experimental em ces, ide-
alizou o modelo experimental pela extrao apenas do
cilindro da mucosa e submucosa pela mesma via. Toda-
via, pela pouca repercusso do seu mtodo e por no
conseguir padronizar uma reconstruo adequada do
esfago cervical com o estmago, renunciou s suas
proposies.
Mais recentemente, outros demonstraram, em expe-
rincia clnica, a validade desse procedimento, em pacien-
tes portadores de esofagite custica, carcinoma de esfago
e da poro proximal do estmago.24-26 J para o tratamen-
to do megaesfago avanado, tal procedimento no foi pro-
posto por nenhum autor na literatura consultada.
Assim, o presente trabalho tem por objetivo de-
monstrar a tcnica e os resultados ps-operatrios imedi-
atos com a retirada da mucosa-submucosa do esfago,
conservando a sua tnica muscular mediastinal atravs
da via cervicoabdominal sem toracotomia, com a recons-
truo do trnsito digestivo pela gastroplastia mediasti-
nal posterior por dentro da tnica muscular ou pela via
retrosternal, em pacientes portadores de megaesfago
avanado.
Posicionamento do paciente
Aps anestesia geral, os doentes foram colocados
em decbito dorsal com a regio cervical fletida para a
direita e coxim sob os ombros, para proporcionar maior
extenso do pescoo.
Resseco da mucosa esofgica
Tempo abdominal
1) Laparotomia mediana desde o apndice xifide, que
era ressecado, at aproximadamente cinco cm abaixo
da cicatriz umbilical.
2) Aps explorao criteriosa da cavidade abdominal,
realizou-se a disseco e o isolamento do esfago ab-
dominal, com seco dos ramos anterior e posterior
do nervo vago.
3) Seco longitudinal da musculatura na face anterior
do esfago abdominal desde a crdia at o hiato eso-
fgico, expondo-se e dissecando a mucosa e submu-
cosa em toda a sua circunferncia, em relao ca-
mada muscular, em uma extenso de cinco a sete
centmetros (Figura 1).

PACIENTES E MTODOS

Foram estudados 60 pacientes adultos portadores de

megaesfago os quais foram submetidos interveno
operatria proposta no Departamento de Cirurgia da Fa-
culdade de Cincias Mdicas da Pontifcia Universidade
Catlica de Campinas.
A idade dos pacientes variou de 30 a 69 anos com
maior freqncia entre 50 a 59 anos (44,4%), sendo 38 do
sexo masculino (63,3%) e 22 do feminino (36,7%).
O diagnstico de megaesfago foi estabelecido com
base nos dados de anamnese, do exame radiolgico con-
trastado e endoscopia digestiva alta. Todos os doentes, com
exceo de cinco (8,3%), apresentaram antecedentes epi-
demiolgicos com reao de imunoflorescncia positiva
para Chagas. A durao dos sintomas caractersticos do Figura 1 Disseco e isolamento da mucosa e submucosa do
megaesfago variou de quatro a 25 anos com maior inci- esfago abdominal em relao sua tnica muscular.
dncia entre seis a 10 anos (55,5%).
A indicao da interveno cirrgica baseou-se em
dois aspectos: No grau de dilatao esofgica, evidencia- 4) Preparo do estmago para a gastroplastia e realizao
do em exame radiolgico contrastado, segundo a classifi- de jejunostomia para a alimentao a mais ou menos
cao proposta por Mascarenhas et al.,16 com 28 doentes 20 cm do ngulo duodenojejunal.
portadores de megaesfago Grau III, 23 de Grau IV, e no
insucesso da teraputica cirrgica prvia j que nove pa- Tempo cervical
cientes haviam sido submetidos cardiomiotomia com
tempo varivel de quatro a 12 anos; os estudos radiolgi- 1) Cervicotomia lateral esquerda acompanhando a bor-
cos evidenciaram megaesfago Grau III em sete e Grau da interna do msculo esternocleidomastoideo desde
IV em dois. a frcula esternal at uma extenso de 10cm, com li-

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JOS LUS BRAGA DE AQUINO E COLABORADORES

berao da face posterior do esfago, junto fscia

pr-vertebral e da face anterior e lateral direita, em
relao traquia, com reparo do rgo.
2) Seco longitudinal da musculatura na fase anterior
do esfago cervical desde 5cm aproximadamente da
transio faringoesofgica at o nvel da frcula es-
ternal, expondo-se e dissecando a mucosa e submu-
cosa em toda a sua circunferncia em relao tnica
muscular, estendendo-se at o nvel da frcula exter-
nal (Figura 2).

Figura 3 Introduo de sonda na luz da mucosa do esfago

abdominal, com direcionamento cranial at a exteriorizao
da sua extremidade distal ao nvel da luz da mucosa do esfago
cervical.

Figura 2 Disseco e isolamento da mucosa-submucosa do

esfago cervical em relao sua tnica muscular.

Tempo abdominal e cervical concomitante

1) Aps o cilindro mucoso estar isolado tanto no abdo-

me quanto no pescoo, foi realizada pequena abertu-
ra nas face anterior e inferior da mucosa do esfago
abdominal e colocao de sonda retal nos 30 ou 32,
em sua luz com direcionamento da extremidade dis-
tal em sentido cranial at a sua exteriorizao, atra-
vs de pequeno orifcio nas faces anterior e inferior
da mucosa do esfago cervical (Figura 3).
2) Aps reparo do esfago proximal, secciona-se a muco-
sa do esfago cervical, em toda a sua circunferncia,
sendo a sua poro distal amarrada na extremidade
da sonda, juntamente com um fio longo e resistente,
para servir como guia para transposio ulterior do
estmago (Figura 4).
3) Preenso, com pinas, da camada muscular do esfago
abdominal e cervical e por via abdominal trao con-
tnua e lenta da extremidade distal da sonda no senti-
do craniocaudal, retirando-se o cilindro mucoso e sub-
mucoso evertido (Figura 5).
4) Seco transversal da transio esofagogstrica em to-
das as suas tnicas e fechamento da abertura gstrica
e deixando a tnica muscular esofgica aberta no n- Figura 4 Fixao da poro distal da mucosa do esfago cer-
vel abdominal. vical na extremidade da sonda.

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 MUCOSECTOMIA ESOFGICA NO TRATAMENTO DO MEGAESFAGO AVANADO: ANLISE DE 60 CASOS

Figura 6 Esquema evidenciando o estmago posicionado por

dentro da tnica muscular esofgica no mediastino posterior.

Figura 5 Everso da mucosa-submucosa em relao tnica

muscular, por trao contnua e lenta.
Figura 7 Esquema evidenciando o estmago posicionado na
regio retroesternal e a tnica muscular no mediastino posterior.
5) Delimitao e reparo da poro do esfago cervical re-
manescente para a anastomose com o estmago, aps
seco transversal da face lateral e posterior da cama- A anastomose esofagogstrica foi executada em um
da muscular do esfago cervical, abaixo do reparo fei- plano de sutura, preferencialmente executada na face pos-
to, deixando a tnica muscular aberta. terior da poro fndica gstrica.
Aps reviso sistemtica da cavidade abdominal e
Reconstruo do trnsito digestivo da regio cervical, colocou-se em todos os pacientes dre-
no de Penrose, tanto na regio cervical e abdominal, sen-
A reconstruo do trnsito digestivo foi realizada do nesta com a extremidade distal do dreno junto ao hiato
em todos os pacientes transpondo-se o estmago at a re- diafragmtico do esfago.
gio cervical por duas vias, dependendo da sua maior ou O fechamento da parede foi efetuado por planos em
menor facilidade de atingir o pescoo. ambos os locais.
Em 27 pacientes (45,0%), o estmago foi trans- A Figura 8 demonstra a mucosa retirada evidenci-
posto por dentro da tnica muscular, tracionado sua- ando-se a integridade da mesma.
vemente por fio-guia na regio cervical, deixado por
ocasio da mucosectomia, fixado ao fundo gstrico e
orientado para ocupar a sua nova posio no medias-
tino posterior (Figura 6). Em 32 doentes (53,3%) o
estmago atingiu a regio cervical tracionado por fio-
guia fixado na sua poro fndica aps realizao do
tnel retroesternal, por disseco digital e esptulas
maleveis (Figura 7). No paciente restante (1,6%), a
transposio gstrica se fez pelo mediastino posteri-
or, no leito onde estava o esfago, j que nesse paci-
ente se realizou a esofagectomia subtotal por via trans-
mediastinal com abertura do diafragma, devido
resseco da mucosa e submucosa no ter sido feita na
sua totalidade. Figura 8 Mucosa esofgica retirada.

Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 27 no 2 109

JOS LUS BRAGA DE AQUINO E COLABORADORES
Avaliao ps-operatria
Os pacientes permaneceram nas primeiras 24-48
horas de ps-operatrio sob os cuidados da equipe mdica
da Unidade de Terapia Intensiva, sendo iniciada a nutri-
o enteral pela jejunostomia com o restabelecimento da
motilidade intestinal. Esta dieta era aumentada progres-
sivamente em volume e concentrao at a obteno de
2.500 a 3.000 calorias, conforme padronizao do Servi-
o de Nutrio e Diettica do Hospital.
A realimentao oral foi instituda aps avaliao mente aos dias preconizados por terem apresentado deis-
da integridade da anastomose esofagogstrica pela reali-
zao de radiografia contrastada com substncia iodada
entre o 7o e o 10o dias de ps-operatrio; nos doentes com
evidncia clnica de fstula, dependendo de sua evoluo,
o dia desse exame foi varivel.
Em todos os pacientes foi efetuada a radiografia sim-
ples do trax nas primeiras 24 horas de ps-operatrio e
repetida sistematicamente a intervalos de 48 horas na pri-
meira semana, ou por menor perodo nos casos com par-
metros clnicos de complicaes pleuropulmonares.
Toda a casustica foi avaliada inicialmente em ter-
mos da morbimortalidade nos primeiros 30 dias de ps-
operatria, bem como o tratamento relativo a cada uma
das complicaes.
RESULTADOS
Aspectos referentes resseco da mucosa
A resseco da mucosa por meio do descolamento
submucoso foi realizada facilmente e sem acidentes em
59 pacientes (98,4%) com a retirada de toda a circunfe-
rncia dessa tnica.
Em um paciente (1,6%), na manobra de extrao,
houve resseco parcial da mucosa; outra tentativa resul-
tou de novo em resseco de fragmentos dessa camada.
Assim, optou-se pela esofagectomia subtotal transmedi-
astinal, segundo a tcnica proposta por Pinotti,4-6 a qual
se fez sem intercorrncias.
Avaliao anatomopatolgica
Em 59 pacientes (98,4%), o exame anatomopatol-
gico das peas cirrgicas confirmou a retirada total da
mucosa e submucosa; na pea cirrgica do paciente res-
tante, alm da mucosa e submucosa, tambm houve reti-
rada da musculatura prpria devido ter sido realizada a
esofagectomia subtotal.
Em todas as amostras cirrgicas estudadas houve
infiltrado linfoplasmocitrio de moderado a intenso, tan-
to na camada mucosa como na submucosa. Em sete peas
cirrgicas (11,6%) havia leses leucoplsicas, mas em
nenhuma delas se evidenciou carcinoma.
Cuidados gerais
Dos doentes estudados, 58 (96,6%) apresentaram boa
evoluo, sem qualquer alterao hemodinmica, tendo
110 Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 27 no 2
alta da Unidade de Terapia Intensiva entre 24 a 48 horas de
ps-operatrio.
Em 52 pacientes (86,6%), a realimentao por
via oral ocorreu entre o 7o e o 10o dias de ps-operatrio,
aps a confirmao da integridade da anastomose esofa-
gogstrica cervical pelos raios X contrastados. Esses pa-
cientes apresentaram boa adaptao com plena recupera-
o da deglutio a alimentos slidos em trs a quatro
semanas, quando foi retirada a sonda de jejunostomia. Em
seis pacientes, a realimentao oral foi iniciada posterior-
cncia da anastomose esofagogstrica cervical. Assim, a
dieta foi iniciada entre o 18o e o 29o dias de ps-operat-
rio, aps a confirmao radiolgica e clnica do fecha-
mento da deiscncia anastomtica. Isso fez com que se
mantivesse por mais tempo a nutrio enteral pela jeju-
nostomia at ocorrer boa adaptao dieta ingerida.
Nos dois pacientes restantes, a dieta oral no foi
administrada devido aos mesmos terem evoludo a bito
no ps-operatrio precoce.
Avaliao radiolgica
A radiografia simples de trax realizada nos ps-
operatrio nos dias preconizados no demonstrou nenhu-
ma alterao pleuropulmonar em 55 pacientes (91,7%).
Nos restantes, esse exame evidenciou hidropneumotrax
direita de mdio tamanho em dois pacientes, presena
de infiltrado pulmonar esquerdo associado a pequeno der-
rame pleural em um e infiltrado pulmonar difuso nos ou-
tros dois, sendo esses os pacientes que evoluram a bito.
A radiografia com contraste foi realizada em 54 pa-
cientes nos dias preconizados, demonstrando perfeita per-
viabilidade da anastomose esofagogstrica e ausncia de
estase gstrica em 52 deles (96,3%); em dois observou-se
extravasamento de contraste pela anastomose. Novo exa-
me realizado em um paciente no 18o e no outro no 22o
dias de ps-operatrio revelou boa perviabilidade da anas-
tomose e ausncia de extravasamento de contraste.
Em outros quatro pacientes, a radiografia contrasta-
da foi efetuada entre o 24o e o 29o dias de ps-operatrio,
aps evidncia clnica de fechamento da fstula anasto-
mtica. Nesses doentes, embora no houvesse extravasa-
mento de contraste, o exame radiolgico demonstrou com-
prometimento da perviabilidade da anastomose, traduzido
por estenose em trs deles.
Nos ltimos dois pacientes, o raios X com contraste
no foram realizados por terem os mesmos evoludo a bito
antes do dia preconizado para a realizao deste exame.
Complicaes
Dois pacientes evoluram a bito no terceiro e quin-
to dias de ps-operatrio por complicaes cardiovascu-
lares e infecciosas pulmonares, conseqentes a provvel
infarto do miocrdio (3,3%).
Trs pacientes (5,0%) apresentaram complicaes
pleuropulmonares, sendo em dois traduzida por hemo-
 MUCOSECTOMIA ESOFGICA NO TRATAMENTO DO MEGAESFAGO AVANADO: ANLISE DE 60 CASOS
hidropneumotrax de mdio volume, com boa evoluo
aps drenagem de trax e o outro com infeco pulmonar
associada a pequeno derrame pleural, tendo boa evoluo
com tratamento clnico.
Em seis pacientes (10,0%) houve deiscncia da anas-
tomose esofagogstrica cervical, com boa evoluo com
tratamento conservador em trs deles (5,0%); nos trs res-
tantes ocorreu estenose da anastomose, tendo boa melho-
ra aps sesses de dilatao endoscpica.
DISCUSSO
Na maioria das vezes, os autores que j demonstra-
ram na rea clnica a validade da retirada da mucosa e
submucosa do esfago por invaginao com conservao
da tnica muscular, realizaram frenotomia mediana ante-
rior e seco do pilar deofragmtico para maior exposio
do esfago e assim poder efetuar a disseco da mucosa
em maior extenso ao nvel mediastinal em relao t- cervical e abdominal do esfago, no compromete o me-
nica muscular.24-26
A abertura do diafragma com maior disseco do
esfago ao nvel mediastinal no corresponderia a um dos
objetivos recomendados pela tcnica que propomos: evi-
tar o comprometimento do mediastino. Assim, em paci-
ente algum da srie estudada, essa exposio se tornou
necessria, j que a disseco da mucosa em relao racotomia, que varia entre 4,1% a 37,0%.3,13,30,32
tnica muscular, realizada em toda a extenso do esfago
abdominal e em quase toda a extenso do cervical, foi
suficiente para a retirada da pea cirrgica na sua totali-
dade em 98,4% dos casos estudados, segundo a avaliao
macroscpica intra-operatria.
Essa facilidade da retirada da mucosa pelo plano
submucoso deve ocorrer devido s caractersticas histol-
gicas da tnica do esfago. A mucosa constituda por
um epitlio plano estratificado resistente e a submucosa
tem escassa proporo de fibras colgenas e grande quan-
tidade de fibras elsticas, tornando-a mais flexvel e mais
solta.24-26
Outro objetivo deste procedimento que na ressec-
o por inteiro do cilindro mucoso-submucoso faz-se tan-
to a profilaxia como a erradicao de todas as leses infla-
matrias crnicas que se apresentam em vista da estase
alimentar a longo prazo e como conseqncia favorecer o
potencial maligno, como tem sido demonstrado em algu-
mas sries de pacientes, portadores de megaesfago avan-
ado, com freqncia varivel de 2,8% a 10%.15,16,27-29
Em nenhuma pea cirrgica dos pacientes estudados na
avaliao anatomopatolgica se demonstrou presena de
carcinoma, embora em todos os casos havia infiltrado in-
flamatrio de moderado a intenso e em 11,6% leses leu-
coplsicas.
Embora a esofagectomia subtotal sem toracotomia,
seja pela tcnica de stripping, pela disseco romba, ou
pelo tnel transmediastinal com frenotomia mediana, no
revele incidncia expressiva de hemorragia, esta, uma
vez presente, pode ser excessiva e evoluir com grande
morbidade.5,8,12. Segundo esses autores, isso pode ocor-
Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 27 no 2 111
rer sobretudo por leses diretas da veia zigos e dos va-
sos esofgicos provenientes diretamente da aorta associ-
ados a comprometimento pleural com conseqente he-
motrax em at 25%. Essas complicaes geralmente
necessitam de reparo imediato por toracotomia, muitas
vezes sem sucesso.
A literatura tambm tem demonstrado que na eso-
fagectomia sem toracotomia, outras complicaes po-
dem surgir, sendo o hidropneumotrax associado ou
no ao hemotrax a mais freqente, devido dissec-
o do esfago ao nvel mediastinal poder resultar na
abertura da pleura com ndice varivel de 22,2% a
83,3% por qualquer das trs tcnicas da esofagecto-
mia sem toracotomia. 3,13,30-33
A pequena incidncia de complicaes pleuropul-
monares que tivemos na srie em estudo vem justificar,
mais uma vez, o procedimento tcnico proposto, j que a
disseco da mucosa-submucosa, apenas nos segmentos
diastino, diferentemente da disseco da tnica muscular
no nvel mediastinal na esofagectomia sem toracotomia
por qualquer tcnica.
Em relao deiscncia da anastomose esofagogs-
trica cervical, a incidncia de 10,0% neste estudo com-
parvel s sries que preconizam a esofagectomia sem to-
A presena dessa complicao parece no estar re-
lacionada diretamente tcnica de resseco do esfa-
go, mas sim a algumas peculiaridades, sejam anatmi-
cas do rgo ou de ordem geral, como ausncia de serosa,
menor vascularizao, maior tenso e distenso da sutu-
ra pelos movimentos constantes da deglutio e respira-
o, musculatura delgada do rgo, aumento da presso
interna ao nvel da anastomose por distenso da vscera
interposta, via de reconstruo atravs do mediastino
posterior ou anterior, tcnica de sutura empregada, per-
odos de hipotenso no intra ou no ps-operatrio imedi-
ato e desnutrio.34.
Dessa maneira, achamos que o principal fator pre-
disponente da deiscncia da anastomose cervical poderia
ter relao com a via de reconstruo, j que em cinco dos
pacientes que apresentaram esta complicao, a gastro-
plastia foi posicionada pela via retrosternal que, alm de
maior extenso, tambm predispe o estmago interposto
a apresentar maior deficincia circulatria, particularmente
em sua extremidade cervical, o que se deve no s com-
presso imposta pelo tnel retroesternal, mas tambm pe-
las sucessivas angulaes a que fica submetido o pedculo
vascular.
J o nico paciente que apresentou deiscncia da
anastomose esofagogstrica cervical em que a recons-
truo pela gastroplastia foi realizada por dentro da t-
nica muscular, esta via poderia ter a sua contribuio
para esta complicao, j que poderia levar a uma cons-
trio do estmago pela tnica muscular e conseqente
isquemia, principalmente na sua poro mais cranial;
todavia, tanto na observao feita intra-operatoriamente
JOS LUS BRAGA DE AQUINO E COLABORADORES

em que o estmago se transps com facilidade at a re-
gio cervical, como na radiolgica, no ps-operatrio
para a avaliao da anastomose, no se evidenciaram
sinais sugestivos de compresso gstrica.
Outro aspecto importante a levar em considera-
o com esta tcnica a possibilidade de sangramento
excessivo quando da retirada da mucosa e submucosa.
Entretanto, tanto na avaliao intra-operatria, como
no ps-operatrio imediato, todos os parmetros evi-
denciaram que os doentes evoluram estveis hemodi-
namicamente, sendo que a mdia de reposio sang-
nea foi de 333 mL, com 39 pacientes (65,0%) no
necessitando de sangue ou apenas de 300 mL, durante
a interveno cirrgica. Em todos os pacientes, houve
sada apenas de secreo serossanginolenta de peque-
na a mdia quantidade pelos drenos cervical e abdomi-
nal, sendo os mesmos retirados entre o terceiro e o quar-
to dias de ps-operatrio.
Parrila Paricio et al.24 demonstraram que decorri-
das 48 horas de interveno cirrgica, a quantidade de
sangue no ultrapassou 100 mL pela drenagem aspirati-
va posicionada no interior da tnica muscular nos trs
pacientes em que se realizou a mucosectotomia, com re-
construo do trnsito pela via retroesternal.
Outros que tambm executaram essa tcnica demons-
traram que embora a mdia de sangue eliminada no intra-
operatrio fosse entre 700 e 800 mL, em nenhum dos pa-
cientes houve instabilidade hemodinmica.25,26
Nos estudos que realizamos na cirurgia experi-
mental, em 10 ces, fizemos toracotomia direita duas
horas aps a retirada do cilindro mucoso-submucoso,
com a finalidade de detectar alguma leso ao nvel
mediastinal com sangramento que pudesse estar em
evoluo. Em animal algum isso ocorreu e durante a
necropsia no se observou hemorragia da tnica mus-
cular esofgica21.
Esses achados comprovando a escassez do san-
gramento com a tcnica descrita talvez se deva s ca-
ractersticas do suprimento sangneo intramural do
esfago. Segundo Potter & Holyoke 35, os ramos arte-
riais segmentares da aorta penetram nos feixes mus-
culares longitudinal e circular da parede do esfago
para se subdividirem na tnica submucosa altamente
distensvel. Assim, sendo esses vasos de calibre muito
menor que as artrias esofgicas, supe-se que ocorra
hemostasia espontnea.
Considerando-se uma anlise imediata, acredita-
mos que o mtodo cirrgico proposto conduziu a resul-
tados bem aceitveis, j que apenas 18,3% dos doentes
apresentaram complicaes, o que est dentro do espe-
rado para operaes de grande porte. Contudo, em uma
anlise clnica mais criteriosa, temos que levar em conta
que apenas trs complicaes, hemotrax, hidropneu-
motrax e infeco pulmonar, poderiam estar direta-
mente imputadas ao mtodo proposto, o que reduz o
nmero de doentes comprometidos a 5,0%.
Pela anlise dos resultados obtidos, conclumos
que a mucosectomia esofgica com conservao da t-
nica muscular no mediastino posterior oferece menor
morbidade que a esofagectomia subtotal sem toraco-
tomia, principalmente no tocante s complicaes
pleuropulmonares como demonstrado na literatura
consultada, o que nos estimula a propor este procedi-
mento com maior freqncia.
Desse modo, esperamos oferecer nova alternativa
para aqueles que consideram as resseces subtotais do
esfago como a melhor forma de teraputica do megaes-
fago avanado.

ABSTRACT

Partial ou total esophagectomy without thoracotomy has been used with greater frequency for the last few years
to treat benign affections, specially advanced megaesophagus. Although this procedure presents the advantages
of avoiding compromise of lung dynamics, it is not free complications. Among these, we have to emphasize the
opening of pleura with hemopneumothorax, together with the potential aggression to other organs in the medi-
astinum, with a significant postoperative morbidity. On the other hand, in advanced megaesophagus, stasis
esophagitis may lead to carcinoma. Based on these considerations, it was proposed, previously in animals and
human beings, mucosal and submucosal removal by complete invagination, without thoracotomy. These results
were satisfactory in experimental surgery and encouraged the beginning of the clinical experience area. Thus,
the aim of the present work is to show, by a detailed analysis, the tecnique of esophageal mucosal and submuco-
sa removal from the muscular layer, main taining it complete at the mediastinum. This procedure was performed
by a cervicoabdominal approach in 60 patients with grade III and IV megaesophagus. The reconstruction of the
gastrointestinal tract by the stomach transposition was performed through the posterior mediastinum inside the
muscular layer or by retrosternal route. The study allowed us the following conclusions: 1) the mucosa removal
by the submucosa, through invagination proved to be simple and seasible in 98,4% of the cases; 2) the absence
of bleeding from the bed layer muscular esophagus, during or at immediate postoperative period; 3) The inci-
dence of pleura and lung complications (5,0%.) is low.

Key Words: Esophagus surgery, Esofagectomy, Mega esophagus.

112 Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 27 no 2

 MUCOSECTOMIA ESOFGICA NO TRATAMENTO DO MEGAESFAGO AVANADO: ANLISE DE 60 CASOS
REFERNCIAS
1. Ferreira EAB Esofagectomia subtotal, por via crvico-ab-
dominal combinada: sua possvel utilizao no megae-
sfago. Rev. Paul. Med., 1973, 82(3/4):133-134.
2. Ferreira EAB Esofagogastroplastia e esofagocoloplastia
transmediastinal posterior sem toracotomia. Rev. Paul.
Med., 1974, 84:142.
3. Ferreira EAB Esofagectomia subtotal e esofagogastro-
plastia transmediastinal posterior sem toracotomia
no tratamento do megaesfago. Tese (livre-docn-
cia) - Faculdade de Medicina, Universidade de So
Paulo, 1975.
4. Pinotti HW Acesso extrapleural ao esfago por frenolapa-
ratomia. Rev. Assoc. Med. Bras., 1976, 22(2):57-60.
5. Pinotti HW Esofagectomia subtotal por tnel transmedia-
tisnal sem toracotomia. Rev. Assoc. Med. Bras., 1977a,
23(11):395-398.
6. Pinotti HW Novas perspectivas da execuo de esofagec-
tomias evitando as toracotomias. Arq. Gastroenterol.
S. Paulo, 1977b, 14(2):93-98.
7. Pinotti HW Tratamento do megaesfago. Conduta atual e
observaes sobre 323 casos operados. Rev. Goiana
Med., 1979, 25:105-116.
8. Cunha ASB da Esofagectomia subtotal, com anastomose
esofagogstrica transmediastinal, sem toracotomia, para
tratamento do megaesfago. Rev. Col. Bras. Cir., 1981,
8(4):159-160.
9. Orringer MB Transhiatal esophagectomy for benign dise-
ase. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985, 90(5):649-
655.
10. Aquino JLB de, Aquino Netto PA de, Reis Neto JA dos
Megaesfago grau III: cirurgia conservadora ou radi-
cal? Rev. Col. Bras. Cir., 1988, 15(2):76.
11. Aquino JLB de, Ishida P, Muraro CPM et al. Megaesfago
avanado: anlise de 54 casos. In: Congresso Brasileiro
de Gastroenterologia, 32 e Congresso Brasileiro de
Endoscopia Digestiva. 8. Natal, 1992, Anais, p.89.
12. Orringer MB, Marshall B, Stirling MC Transhiatal eso-
phagectomy for benign and malignant disease. J. Tho-
rac. Cardiovasc. Surg., 1993, 105(2):265-277.
13. Orringer MB, Stirling MC Esophageal resection fo acha-
lasia: Indications and results. Ann. Thorac. Surg., 1989,
47:340-345.
14. Camara-Lopes LH Cncer do esfago como complicao
de megaesfago. Rev. Paul. Med., 1960, 56:93.
15. Camara-Lopes LH Carcinoma of the esophagus as a com-
plication of megaesophagus. An analysis of seven ca-
ses. Am. J. Dig. Dis., 1961, 6(8):742-756.
16. Ferreira-Santos R Tratamento cirrgico da aperistalse
esofgica (megaesfago). Tese (ctedra) - Faculdade
de Medicina de Ribeiro Preto. Universidade de So
Paulo, 1963.
17. Wychulis AR, Woolam GL, Andersen HA et al. Achalasia
and carcinoma of the esophagus. J. Am. Med. Assoc.,
1971, 215(10):1638-1641.
18. Brandalise NA, Leonardi LS, Della Torre CA et al. Carci-
noma do esfago em megaesfago chagsico aps ope-
rao de Merendino. Rev. Paul. Med., 1974, 83(4):169-
172.
19. Brandalise NA, Andreollo NA, Leonardi LS et al. Carci-
noma associado a megaesfago chagsico. Rev. Col.
Bras. Cir., 1985, 12(6):196-199.
Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies Vol. 27 no 2 113
20. Goodman P, Scott LD, Verani RR et al. Esophageal adeno-
carcinoma in a patient with surgically treated achala-
sia. Dig. Dis. Sci., 1990, 35(12):1549-1552.
21. Aquino JLB de, Moraes SP de, Martinez SE et al. Esofa-
gectomia submucosa. Acta Cir. Bras., 1989, 4(1):64.
22. Aquino JLB de Tratamento do mesaesfago pela muco-
sectomia com conservao da tnica muscular esof-
gica por via cervicoabdominal. Tese (doutorado). Fa-
culdade de Cincias Mdicas. Universidade Estadual
de Campinas, 1996.
23. Kirschner M Operaciones en la cavidad torcica. Inter-
venciones en el carcinoma del esfago. In: ________.
Tratado de tcnica operatoria general y especial - Par-
te 2. Barcelona: Editorial Labor, 1944, 4:985-1020.
24. Parrilla Paricio P, Aguayo Albasini JL, Ponce Marco JL et
al. Stripping esofgico submucoso como tcnica de
esofagectoma sin toracotomia. Estudo clnico y expe-
rimental. Cir. Esp., 1984, 38(4):546-552.
25. Saidi F Endoesophageal pull through: a technique for the
treatment of the cardia and lower esophagus. Ann. Surg.,
1988, 207(4):446-454.
26. Saidi F, Abbassi A, Shadmehr MB et al. Endothoracic
endoesophageal pull-through operation: a new approa-
ch to cancers of the esophagus and proximal stomach.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991, 102(1):43-50.
27. Ferreira-Santos R Aperistalsis of the esophagus and colon
(megaesophagus and megacolon) etiologically related
to Chagas disease. Am. J. Dig. Dis., 1961, 6(8):700-
726.
28. Barrett NR Achalasia of the cardia: reflections upon a cli-
nical study over 100 cases. Brit. Med. J., 1964, 1:1135-
1140.
29. Pinotti HW Esofagectomia sem toracotomia - Indicaes e
perspectivas. In: Congresso Brasileiro de Cirurgia, 23,
Rio de Janeiro, 1999. Anais, p.47.
30. Pareja JC, Lacerda JC, Amorim Filho J et al. O tratamento
cirrgico do megaesfago grau IV pela tcnica de Fer-
reira: esofagectomia subtotal e esofagogastroplastia
transmediastinal posterior sem toracotomia. Rev. As-
soc. Med. Bras., 1978, 24(2):66-68.
31. Pinotti HW, Zilberstein B, Pollara W et al. Esofagectomy
without thoracotomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1981,
152:345-346.
32. Cecconello I, Domene CE, Sallum RAA et al. Esofagecto-
mia transmediastinal no megaesfago. Rev. Col. Bras.
Cir., 1988, 15:76.
33. Fonseca A, Alves JCM, Lima MR et al. Esofagectomia
sem toracotomia - Estudo de 10 casos. Rev. Bras. Cir.,
1988, 78(5):281-283.
34. Aquino JLB de Sutura manual e mecnica da anastomose
esofagojejunal. Anlise clnica em 38 gastrectomias to-
tais. Tese (mestrado) Faculdade de Cincias Mdi-
cas. Universidade Estadual de Campinas, 1990.
35. Potter SE, Holyoke EA Observations on the intrinsic blood
supply of the esophagus. Arch. Surg., 1950, 61:944-
948.
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Dr. Jos Lus Braga de Aquino
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13025-002 Campinas-SP