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ODONTOPEDIATRIA
INTRODUO
Um atendimento odontopeditrico correto caracteriza-se pela realizao de todos os proce-
dimentos necessrios, sem dor, sofrimento ou trauma. Alguns desses procedimentos neces-
sitam, obrigatoriamente, de interveno anestsica, a fim de evitar dor, sofrimento ou trau-
ma, o que ser tratado no presente captulo.
Existem diferenas bsicas de comportamento entre crianas de diferentes faixas etrias. Tais
diferenas devem ser avaliadas para que seja possvel aplicar os mtodos analgsicos mais
eficazes correspondentes. Alguns estudos mostram que pacientes entre 1 e 2 anos so mais
sensveis dor do que os at 1 ano. J os pacientes em fase pr-escolar e escolar, at 12 anos,
apresentam certa dificuldade de distinguir entre desconforto, manipulao e dor.1
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OBJETIVOS
Ao final da leitura deste captulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
reconhecer a importncia e a necessidade da anestesia em crianas, com nfase na
anestesia local;
avaliar a abordagem anestsica a ser utilizada de acordo com o grau de ansiedade do
paciente e a complexidade do procedimento proposto;
revisar os pontos a serem avaliados na anamnese pr-anestsica;
utilizar, de forma eficaz, as diversas substncias anestsicas, de acordo com suas indi-
caes, contra-indicaes e efeitos adversos;
rever as tcnicas anestsicas maxilares e mandibulares, com nfase s diferenas me-
tablicas e anatmicas infantis;
conhecer as principais complicaes anestsicas em odontopediatria, a fim de evit-
las e trat-las;
escolher o melhor frmaco anestsico para cada paciente e para cada procedimento.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Histrico da anestesia
Definio
Anestesia geral
O anestsico ideal
Efeitos adversos
Anestsicos locais
Vasoconstritores
Anestesia tpica
Caso clnico
Concluso
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HISTRICO DA ANESTESIA
Os primeiros indcios de tentativa de controle da dor so datados de 1.200 a.C., quando
Esculpio, deus romano da medicina e da cura, utilizava uma mistura base de pio para
obter analgesia em pacientes. J Hipcrates, em 450 a.C., empregava vapores de ervas para
uma espcie de analgesia inalatria.
O gs hilariante (xido nitroso), muito usado em shows de circo, foi utilizado por Horace
Wells, em 1840, em pacientes que iriam se submeter a exodontias. J o uso do ter em
procedimentos cirrgicos deve-se a William Morton, que o empregou em 1846.
O primeiro anestsico local sinttico, a lidocana, foi descoberto somente em 1946, por
Lfren e Lundquist. Outros anestsicos importantes foram sintetizados a partir dessa desco-
berta, tais como a prilocana (1953), a mepivacana (1956) e a articana (1974).3,4
DEFINIO
A anestesia local pode ser descrita como a perda da sensibilidade de uma rea
circunscrita do corpo, causada pela depresso da excitao das terminaes nervosas
ou pela inibio do processo de conduo dos nervos perifricos.
A anestesia local est associada a algum meio de sedao, pois no induz a nenhum grau
de inconscincia.5
PREPARO DO PACIENTE
A anamnese do paciente busca reunir dados junto ao paciente e sua famlia, a fim de garantir
a segurana e a eficcia do procedimento a ser realizado. Devem ser coletadas informaes
sobre a histria da doena atual (HDA), a queixa principal (QP), a histria patolgica pregressa
(HPP) e o histrico familiar (HF).
Deve-se, aps ser realizada a coleta de dados junto ao paciente e sua famlia, questionar o
paciente sobre episdios de internaes prvias (por exemplo, cirurgias e acidentes), do-
enas preexistentes (por exemplo, asma e alteraes de coagulao) e alergias a medica-
mentos ou substncias (por exemplo, penicilina, corante amarelo ou iodo).
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Deve-se entrar em contato com o pediatra em caso de alteraes mdicas importantes
ou dvidas sobre a sade do paciente, a fim de eliminar quaisquer dvidas antes do
incio do tratamento.
Um exame fsico intra-oral minucioso deve ser realizado, para fins de diagnstico de doen-
as, plano de tratamento e avaliao do grau de ansiedade/conforto do paciente ao manu-
seio de sua cavidade oral. As crianas irrequietas, hiperativas ou chorosas durante o exame
intra-oral sero, certamente, um desafio para o profissional na escolha do melhor mtodo de
abordagem anestsica.
O preparo dos pais ou responsveis importante, pois, muitas vezes, estes transmitem
seus medos e suas ansiedades para as crianas. O profissional deve orient-los a
tratar com naturalidade a ida ao consultrio para quaisquer procedimentos.
O profissional, aps o preparo do paciente, est apto a decidir o tipo de mtodo anestsico
a ser utilizado no paciente infantil.6
1. Por que importante o preparo prvio dos pais ou responsveis pela criana com relao
aos procedimentos?
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3. Com relao ao primeiro anestsico local sinttico, marque a resposta correta.
A) Foi descoberto em 1946, por Lfren e Lundquist.
B) Foi descoberto em 1840, por Horace Wells.
C) Foi descoberto em 1846, por William Morton.
D) Foi descoberto em 1884, por Carl Kollr.
Resposta ao final do captulo
ABORDAGEM ANESTSICA
O medo ou a ansiedade frente a uma situao, dentro de certos limites, so reaes nor-
mais do organismo.
62 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
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Quadro 1
FATORES QUE INFLUENCIAM NA ESCOLHA DO MTODO ANESTSICO
Fator Anlise
As principais abordagens anestsicas que podem ser utilizadas para uma boa analgesia no
tratamento infantil so
anestesia local sem sedao;
anestesia local com sedao oral;
anestesia local com sedao inalatria;
anestesia local com sedao venosa;
anestesia geral.
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A tcnica de anestesia com sedao oral foi muito utilizada por odontopediatras que usa-
vam, principalmente, substncias como o hidrato de cloral para a sedao de pacientes
peditricos.
A anestesia local com sedao inalatria administrada por meio de uma mscara nasal
(Figura 1) durante todo o procedimento a ser realizado. O incio da ao ocorre em 30 segun-
dos, alcanando seu pico em torno de 4 a 5 minutos.
A anestesia local com sedao inalatria pode ser bastante til em procedimentos
rpidos e de estmulos de leve a moderado em crianas com algum grau de
colaborao.8
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ANESTESIA LOCAL COM SEDAO VENOSA
A anestesia local com sedao venosa consiste na administrao de substncias por meio
de um acesso endovenoso, realizado antes da administrao de qualquer frmaco.
A anestesia local com sedao venosa deve ser conduzida obrigatoriamente por um mdico
anestesista capacitado. Essa analgesia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, desde
que provido de equipamentos bsicos de monitorizao e emergncia, como, por exemplo,
cilindro de oxignio a 100%, aspirador cirrgico, aparato para monitorizao e equipamen-
tos para entubao e reanimao.
ANESTESIA GERAL
A anestesia geral pode ser proposta nos casos em que os mtodos de anestesia local sem
sedao, com sedao oral, com sedao inalatria ou com sedao venosa sejam contra-
indicados, seja por falta de colaborao ou por limitaes sistmicas do paciente.
A aplicao de anestesia geral deve ser acompanhada por mdico anestesista e requer
internao hospitalar, o que acarreta custos operacionais maiores.3,4,9,10
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5. Faz parte da abordagem anestsica a ser realizada em ambiente ambulatorial, EXCETO:
A) anestesia geral.
B) sedao oral.
C) sedao venosa.
D) sedao inalatria.
Resposta ao final do captulo
6. Qual das tcnicas anestsicas requer a presena do mdico para ser realizada?
A) Sedao oral.
B) Anestesia local sem sedao.
C) Sedao inalatria.
D) Sedao venosa.
Resposta ao final do captulo
66 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
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BASES TERICAS PARA CORRETA INDICAO
E APLICAO DA ANESTESIA LOCAL NOS PACIENTES
PEDITRICOS
Como visto anteriormente, a escolha correta da melhor abordagem anestsica de suma
importncia na eficincia e no sucesso do tratamento odontolgico infantil. A seguir sero
abordadas as bases tericas para uma correta indicao e aplicao da anestesia local nos
pacientes infantis.
O ANESTSICO IDEAL
Todos anestsicos locais possuem propriedades fsicas e qumicas que os diferem entre si.
Existem, contudo, algumas caractersticas que o frmaco a ser utilizado obrigatoriamente
deve atender. Outras caractersticas, em contrapartida, no so imprescindveis, porm, se
estiverem presentes, conferem ao frmaco vantagens teraputicas sobre aqueles que no as
possuem.
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MECANISMO DE AO
Existem atualmente duas teorias que so aceitas para explicar o mecanismo de ao dos
anestsicos locais: a da expanso da membrana e a do receptor, sendo esta a mais difun-
dida.
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A anatomia nervosa caracteriza-se pela tendncia de os nervos no-mielinizados e de me-
nor espessura sofrerem bloqueio mais rapidamente do que as fibras mielinizadas e mais
espessas. Isso explica por que, algumas vezes, inicia-se o procedimento sem dor e, medida
que o estmulo aumenta, a criana comea a se queixar de desconforto (o que pode ser
motivo desencadeador da perda do controle de comportamento).
EFEITOS ADVERSOS
Os efeitos adversos dos anestsicos locais e dos vasoconstritores no uso de analgesia so
apresentados a seguir.
Anestsicos locais
Os anestsicos locais bloqueiam as aes de qualquer membrana excitvel de maneira rever-
svel, e suas aes mais significativas acontecem no sistema nervoso central (SNC) e no siste-
ma cardiovascular (SCV).
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Os anestsicos atravessam facilmente a barreira hematoenceflica no sistema nervoso cen-
tral, e sua ao basicamente a depresso, o que pode resultar em nveis sricos muito altos
e em convulses generalizadas. Podem-se citar, entre outros, os seguintes sintomas pr-
convulsivos:
dislalia;
calafrios;
sensao de pele quente;
distrbios visuais;
zumbidos;
sonolncia;
desorientao.
Vasoconstritores
As manifestaes clnicas adversas do excesso de vasoconstritor, ao contrrio das causadas
pelos anestsicos locais, causam excitao do sistema nervoso central e cardiovascular,
resultando em tremores, palidez, dispnia e taquicardia.
Pode ser observado, entre os efeitos adversos causados por vasoconstritores, um aumento
significativo da presso arterial e do dbito cardaco. Outros efeitos adversos que podem
aparecer em reao ao uso dos vasoconstritores so sudorese, cefalia pulstil, fraqueza e
agitao.2,5,12
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10. So propriedades desejveis a serem encontradas em um anestsico local, EXCETO:
A) ser reversvel.
B) acarretar grandes efeitos sistmicos.
C) ter baixa toxicidade.
D) exercer sua atividade independente do pH.
Resposta ao final do captulo
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ESCOLHA DO MELHOR ANESTSICO PARA USO INFANTIL
A escolha da melhor substncia anestsica a ser administrada extremamente varivel, ten-
do que se levar em considerao alguns fatores, como peso e idade do paciente, histria
mdica prvia e o tipo e durao do tratamento a ser realizado. A seguir, sero abordados os
principais anestsicos comercializados e suas indicaes em odontopediatria.
O tempo anestsico da lidocana bastante curto, impossibilitando seu uso na maioria dos
procedimentos, j que sabido que a dor durante o tratamento, a necessidade de reanestesia
e o sangramento excessivo no trazem muito sucesso no controle de comportamento infan-
til. No entanto, para procedimentos simples e curtos, como, por exemplo, a exodontia de
dente decduo, essa pode ser uma boa escolha, j que diminui os riscos de automutilao,
devido ao curto tempo de anestesia aps o tratamento.
72 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
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PRILOCANA A 3% COM FELIPRESSINA
O uso da prilocana com felipressina indicado, principalmente, a pacientes para os quais
o uso da adrenalina limitado ou impedido, j que produz uma anestesia pulpar de durao
satisfatria (cerca de 60 minutos), com menores repercusses cardiovasculares se comparada
s outras catecolaminas.
Quadro 2
CARACTERSTICAS DOS PRINCIPAIS ANESTSICOS LOCAIS
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CLCULO DE DOSE MXIMA DOS ANESTSICOS LOCAIS
A dose mxima das solues anestsicas deve ser realizada da seguinte maneira:
Lidocana 2%
ANESTESIA TPICA
O bom uso da anestesia tpica uma etapa fundamental para a utilizao de uma tcnica
anestsica indolor. Existem vrias substncias para anestesia tpica, sendo divididas em apre-
sentaes farmacolgicas diferentes, como mostra o Quadro 3, a seguir.2,3,5
Quadro 3
PRINCIPAIS ANESTSICOS TPICOS
Lidocana a 5% Pomada
Lidocana a 10% Spray
Benzocana a 20% Gel
Deve ser evitado o uso de anestsicos por meio de spray, j que o controle da dose
difcil e, em crianas mais novas, pode-se alcanar a dose txica com poucas
borrifadas.
74 ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA
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Figura 2 Utilizao do Figura 3 Aplicao do anestsico
cotonete para secar a mucosa. tpico sob leve frico.
Fonte: Arquivo de imagens do Fonte: Arquivo de imagens do autor.
autor.
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16. A dose mxima da mepivacana a 3% sem vasoconstritor de:
A) 6,4mg/kg/sesso.
B) 4,4mg/kg/sesso.
C) 0,4mg/kg/sesso.
D) 6,0mg/kg/sesso.
Resposta ao final do captulo
MANEJO DO PACIENTE
Deve-se preparar o paciente para a anestesia local depois de tomadas as decises prvias ao
procedimento anestsico (boa anamnese, exame fsico criterioso e escolha correta do frmaco).
Uma boa relao com a criana deve ser incentivada desde o incio do contato, j
que existem diversas maneiras de melhorar essa relao. O linguajar apropriado
para cada tipo de idade de extrema importncia, j que, ao abordar assuntos que
fazem parte do dia-a-dia do paciente, o profissional cria uma proximidade,
conseguindo a confiana da criana.
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Devem ser evitadas frases como Voc vai sentir uma picada ou Vai sentir um desconfor-
to. Deve-se utilizar, em vez disso, frases como Voc vai sentir uma sensao engraada
ou Vai parecer que tem formiguinhas, que so maneiras de abrandar a situao sem men-
tir para a criana.
Figura 4 Posicionamento do beb no colo da criana. Figura 5 Presena do responsvel durante o tratamento.
Fonte: Imagem gentilmente cedida pela Dra. Gisele Abraho. Fonte: Imagem gentilmente cedida pela Dra. Gisele Abraho.
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77 7/7/2008, 16:04
Deve-se olhar sempre nos olhos e utilizar um tom de voz suave, porm seguro, ao conversar
com a criana, o que deve ser feito durante todo o procedimento, mesmo se a criana
estiver chorando e parecer que no est ouvindo. As demonstraes de raiva e insegurana
definitivamente so muito prejudiciais.
A seringa carpule deve permanecer sempre fora do alcance visual da criana e com sua
agulha encapada. O desencapamento deve ser realizado somente no momento da injeo,
sem que ela perceba (Figura 7).
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A seringa, logo aps a infiltrao, deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual do
paciente. Mostrar um espelho para a criana, nesse momento, pode trazer confiana e evitar
que ela morda o lbio e a bochecha.2
EQUIPAMENTO NECESSRIO
O equipamento necessrio para atendimento a pacientes infantis inclui carpule, agulha e
tubete.
Deve-se, sempre que possvel, utilizar tubetes de cristal, que tornam o deslize do mbolo
mais suave, minimizando a dor anestesia. Esse tipo de tubete, em caso de refluxo sangneo
positivo, a sua visualizao se torna faclitada.5
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18. Quais as formas de se melhorar a confiana do paciente infantil com relao ao profissi-
onal de odontologia?
19. Por que a seringa deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual do paciente
infantil logo aps a infiltrao do anestsico?
20. Como deve ser o posicionamento fsico do profissional com relao ao paciente infantil
no momento do procedimento?
21. De que maneira um assistente bem-treinado pode colaborar com o processo de atendi-
mento de paciente infantil?
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TCNICA ANESTSICA
de extrema importncia que sejam respeitados alguns requisitos para uma anestesia segu-
ra, principalmente em pacientes infantis:
respeitar a dose mxima para cada paciente;
sempre fazer refluxo;
infiltrar lentamente;
aplicar a tcnica correta;
observar atentamente as reaes do paciente aps a infiltrao.
A menor capacidade de metabolismo e o volume corporal reduzido fazem com que as crian-
as sejam vtimas freqentes de reaes de superdosagem, por isso, o cuidado na escolha
da dose e nos critrios de aplicao deve ser bem acompanhado.
A anestesia de nervos motores pode ocorrer quando os limites anatmicos descritos nas
tcnicas no so respeitados. O tratamento consiste em tranqilizar o paciente e os respon-
sveis, alm de orientar sobre cuidados no ps-operatrio, como aplicao de colrios lubrifi-
cantes no caso de anestesia involuntria do nervo facial.
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81 7/7/2008, 16:04
A tcnica infiltrativa supraperiosteal utilizada na maioria dos procedimentos maxilares.
Deve-se dar ateno especial a ela nos casos em que for aplicada na regio anterior, lembran-
do que, nessa rea, as injees tendem a ser bastante doloridas. O uso da anestesia tpica e
de uma infiltrao muito lenta essencial para que esse desconforto seja minimizado. A
utilizao de meio tubete suficiente para a maioria dos casos (Figura 10).
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82 7/7/2008, 16:04
O bloqueio do nervo nasopalatino uma das anestesias mais dolorosas e um desafio
quando se trata de anestesia peditrica.
A B
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83 7/7/2008, 16:04
A B
Figura 13 Diferenas da anatomia ssea entre adultos e crianas. A) Mandbula seca de adulto. B) Mandbu-
la seca de criana.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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84 7/7/2008, 16:05
A tcnica infiltrativa supraperiosteal pouco eficiente em adultos, pois a grande densi-
dade ssea impede uma profuso eficiente da soluo em tecidos duros. Essa tcnica pode
ser de grande valia em crianas que possuem uma estrutura ssea mais porosa, o que permi-
te uma profuso mais satisfatria do anestsico. A utilizao dessa tcnica pode evitar neces-
sidade de anestesia troncular, diminuindo as chances de complicaes (por exemplo, a
automutilao e a dose txica) (Figura 16).3,4,5,7,12
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85 7/7/2008, 16:05
24. Descreva a tcnica infiltrativa supraperiosteal:
CASO CLNICO
Um tubete foi infiltrado com o auxlio de uma agulha longa na regio do nervo alveolar
superior posterior. A paciente, minutos depois da aplicao, queixou-se de diplopia
(viso dupla), alm de apresentar estrabismo convergente do olho direito (Figura 17).
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86 7/7/2008, 16:05
25. O que provavelmente causou esse estrabismo? Por qu?
Um acidente como o do caso clnico pode ser evitado ao no se utilizar agulhas longas,
controlando a penetrao da agulha e posicionando o paciente com o dorso um pouco
elevado, o que impediria que a gravidade ajudasse no escoamento do anestsico para
regio pstero-superior.
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87 7/7/2008, 16:05
O tratamento indicado tranqilizar o paciente e seu responsvel, relatando a durao
provvel daquele fenmeno e ocluir sua plpebra com um esparadrapo, a fim de evitar
enjo causado pela diplopia transitria.
CONCLUSO
As caractersticas fsicas e psicolgicas de pacientes infantis devem ser levadas em considera-
o no momento da anestesia. Os cuidados necessrios para realizar um atendimento efici-
ente englobam a anamnese, a escolha correta da abordagem anestsica e a seleo criteriosa
das substncias anestsicas utilizadas. Outro cuidado importante a adequao das tcnicas
anestsicas s diferenas anatmicas dos pacientes infantis.
Atividade 5
Resposta: A
Comentrio: A anestesia geral de realizao exclusiva em ambiente hospitalar. Todas as
outras podem ser realizadas em consultrio mediante a capacitao profissional e equipa-
mentos obrigatrios necessrios.
Atividade 6
Resposta: D
Comentrio: A sedao venosa no pode ser feita por cirurgio-dentista, sendo obrigatria a
presena de mdico anestesista responsvel.
Atividade 10
Resposta: B
Comentrio: O anestsico local ideal deve ter os melhores efeitos locais com o menor efeito
sistmico possvel.
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Atividade 11
Resposta: D
Comentrio: A disfagia no est listada como efeito adverso aos anestsicos locais.
Atividade 16
Resposta: B
Comentrio: A dose mxima a ser utilizada da substncia anestsica mepivacana, na con-
centrao de 3% sem vasoconstritor, de 4,4mg/kg/sesso, como ocorre com a lidocana.
Atividade 17
Resposta: C
Comentrio: A prilocana a 3% com felipressina em tempo de ao pulpar em torno de 60 a
90 minutos, tempo de ao em tecidos moles em torno de 60 a 120 minutos e dose mxima
de 6mg/kg por sesso.
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