Antecedentes Heredofamiliares

Madre con Cncer cervicouterino, 3 primas con hipertiroidismo, madre y dos hermanos con enfermedad
cardiaca, no especificada. Resto de enfermedades interrogadas y negadas

Antecedentes Personales Patolgicos

Alergias: Negadas
Enfermedades exantemticas Varicela, no recuerda la edad, sin complicaciones
Toxicomanas
Consumo de tabaco Negado
Consumo de alcohol de manera social, consumiendo 7 copas de whisky en cada ocasin llegando pocas veces
al estado de embriaguez, niega el consumo de otras sustancias.
Niega Enfermedades crnico degenerativas, Infectocontagiosas, Quirrgicos, Traumticos, fracturas,
Transfusionales, y Convulsivos

Antecedentes Personales no patolgicos

Hbitos alimenticios
Realiza de 3 comidas al da, los alimentos son preparados en
Tipo de Alimento No. Por Semana Observaciones
Lacteos
Huevo
Carne roja
Carne blanca
Verduras
Frutas
Leguminosas y cereales Consume 3 tortillas al da
Agua litros/da

Vivienda.

Hbitos higinicos.
Bao: Dice baarse diariamente, se cambia de ropa interior y exterior despus del bao, su ropa es lavada
despus de haber sido usada una sola vez.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de tocador despus de ir al bao y antes de manipular
alimentos o los utensilios con los que se preparan.
Cepillado de dientes: aseo 2 veces por da con cepillo para dientes y pasta dentfrica as como enjuague bucal

Inmunizaciones.
Refiere esquema de vacunacin completo para edad y sexo sin presentar cartilla y no haber recibido otras
vacunas adicionales

Antecedentes Gineco-Obstetrcos
FUM: 24/09/2017
Menarca: 15 aos Telarca: 16 aos Pubarca 16 aos
Ritmo: irregular presentndose cada 30-90 das con una duracin de 4-5 das de sangrado requiriendo 2
apsitos por da.
Dismenorrea: Refiere presentar dolor tipo colico de intensidad moderada que no llega a ser discapacitante, no
refiere mastalgia ni mastodinia.
IVSA: Negado MPF: niega consumir anticonceptivos. G0 P0 G0 A0 EE0
Citologa cervicouterina: No se ha realizado examen Exploraciones de mam: Autoexploracin mensual.

Padecimiento Actual.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Aparato Respiratorio.

Disnea de grandes a medianos esfuerzos que ha sido progresiva

No se reporta dolor farngeo, sinusal, rinorrea, epistaxis, tos, expectoraciones, obstruccin nasal,
disfona, ni sudoracin nocturna.
Aparato Cardiovascular.
No se reportan palpitaciones, lipotimias o desmayos, datos de hipertensin como cefalalgia, fotopsias y tinitus.
Aparato Digestivo.
Hay aumento del apetito. Nauseas preprandiales y pocas veces llego al vmito a los 30 minutos de ingerir
alimentos; Aumento en la frecuencia de las evacuaciones. No percibe halitosis, niega pirosis,
disfagia, odinofagia, pujo, tenesmo, sangre y moco en las heces, hemorroides, prurito rectal, ictericia,
flatulencia, intolerancia a grasas, presencia de lceras.
Aparato Urinario
La orina es de color mbar, la cantidad aproximada varia 1-2L por da, el chorro es continuo. No hay disuria,
nunca ha presentado hematuria, niega infecciones urinarias recientes, piuria y algn otro cambio alarmante en
orina.
Aparato Genital.
No refiere anomalas recientes, prurito genital, flujo anormal, esterilidad, infertilidad, dolor o molestias.

Aparato Locomotor.
Niega tener limitacin del movimiento en extremidades, dolor articular o de las extremidades, cuello o espalda.
Sistema Nervioso.
Dismetra y disartria en dos ocasiones, fueron episodios pasajeros
No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias, parestesias,
convulsiones, trastornos de los esfnteres, conciencia y conducta, sueo, risa.
Sistema Nervioso-Psiquitrico
Refiere sentir mayor ansiedad; Niega tener labilidad emocional, depresin y alteraciones de memoria, delirio,
ilusiones, trastornos sexuales, nerviosismo, inestabilidad, fobia, conducta criminal, insomnio, terrores
nocturnos, mana, prdida de memoria, desorientacin.
Sistema Endocrino.
Sntomas de intolerancia al calor, acentundose en los ltimos meses as como el temblor en miembros
superiores distales, palpitaciones solo tras medianos esfuerzos.
Tegumentos.
Niega la aparicin de lesiones en piel
Hematopoytico
Niega astenia y fatiga, palidez de tegumentos hemorragias y equimosis espontaneas.
rganos de los sentidos:
- Ocular
Refiere sensacin de ojo seco.
Niega ceguera sbita, miodesopsias, escotomas, micropsia, macropsia, fotofobia, visin mltiple, dolor, ardor,
prurito.
- Auditivo.
No hay disminucin de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea.

Exploracin fsica
Signos Vitales
Frecuencia cardiaca: 88 LPM
Pulso: 88 LPM
Tensin Arterial: ___ mmHg
Frecuencia respiratoria: 15 RPM
Temperatura: 35.5 C
Sat: 98%
Llenado capilar: 2

Hbitus exterior
Paciente en posicin libremente escogida de edad aparente a la cronolgica, aparentemente integra, bien
conformada, con facie hipertiroidea; paciente orientado en las 3 esferas, cooperador, coherente, con
adecuado alio tomando en cuenta que est en hospitalizacin.
Cabeza
Crneo normocfalo, con cabello de correcta implantacin y cantidad, no se palpan exostosis ni hundimientos,
no doloroso, temperatura normal, pulso temporal presente, sin presencia de soplos, rostro simtrico, cejas con
correcta implantacin con ausencia en el tercio lateral de la ceja derecha, pestaas sin alteraciones.
Prpados sin edema, evidencia de proptosis bilateral, mayor apertura de las comisuras palpebrales,
conjuntivas y escleras sin alteraciones, coloracin e hidratacin normal, pupilas de 5 mm de dimetro,
simtricas, redondas y fotorreactivas. Al fondo de ojo, ambos discos pticos son visibles, con bordes netos, de
color rosado, relacin arteria vena 2/3, resto de la exploracin oftalmoscopia dificultada por miosis y falta de
lugar propicio para su realizacin. Nariz simtrica, con narinas permeables, septum sin desviaciones. Pabelln
auricular con adecuado desarrollo e implantacin, a la exploracin otoscopia los conductos auditivos externos
no presentan lesiones, ambas membranas timpnicas son visibles, de color perlado, con visualizacin de
cono luminoso y estructuras oseas visibles. Boca con mucosa bien hidratada, sin hiperemia, labios sin
alteraciones, piezas dentales completas, encas sin alteraciones, lengua de tamao normal, no desviada,
paladar duro y blando sin alteraciones, vula en la lnea media, sin crecimiento amigdalino ni cambios en la
coloracin

Cuello
De coloracin y longitud normal, asimtrico a expensas de crecimiento de masa predominante en regin
anterior y derecha, el cul se vuelve ms notorio al hiperextender y a la rotacin izquierda, sin ingurgitacin
yugular. A la palpacin, trquea mvil, con desplazamiento lateral no doloroso, glndula tiroides aumentada
de tamao, se palpa una masa de 7 cm x 6 cm en regin anterior, de predominio derecho, forma ovoidea,
bordes bien definidos, consistencia gomosa, mvil al desplazamiento lateral, que asciende al momento de
deglutir, no dolorosa, sin evidencia de soplo. No hay adenomegalias, pulsos carotdeos presentes, sin
alteraciones.

Trax
Normolineo con movimientos respiratorios simtricos, con buena expansin, ruidos respiratorios vesiculares sin
crepitantes, sibilancias y roncus, no se observa tiraje intercostal ni uso de musculatura accesoria, no hay dolor
a la palpacin de las articulaciones costocondrales. No se observan lesiones ni cicatrices as como cambios de
coloracin.
rea cardiaca, latido cardiaco localizado 2cm a la izquierda del V espacio intercostal lnea medio clavicular
izquierda, a esta misma altura se palpa el choque de la punta, no se palpan frmitos, a la auscultacin S1 con
adecuada intensidad S2 con adecuada intensidad, con desdoblamiento fisiolgico a la inspiracin, no se
auscultan soplos ni ruidos adicionales en rea precordial o en cuello.
Mamas simtricas, pndulas, sin lesiones en piel no se palpan nodulaciones, pezones en situacin anatmica
normal, sin encontrar secrecin ni retraccin, en la lnea mamaria tampoco se encuentran pezones
supernumerarios.

Abdomen

Miembros

Genitales
Diferido por no ser relevante para el padecimiento actual.

Exploracin Neurolgica

Piel y faneras.
Sin palidez de piel y mucosas, no hay cianosis en lechos ungueales, liquenificacin con acentuacin del
cuadrado romboidal de la piel en cara lateral de los brazos y muslos, no se evidencian ulceras por presin.

Pruebas de Laboratorio y Gabinete

Imagenologa

Diagnsticos
-
Plan:
Pronostico: bueno para la vida, reservado para la funcin.