FORMATO DE CERTIFICADO MEDICO

Nombre del establecimiento y direccion:

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Datos del Paciente Datos del familiar directo

Nombre: Nombre:
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Documento de Indentidad Documento de Indentidad

DNI DNI

Carn de Extranjeria Carn de Extranjeria

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Pasaporte Pasaporte
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Otros(Especificar) Otros(Especificar)
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N de Historia de Clinica: Vinculo con el Paciente

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Padre Madre
Conyuge Conviviente
Tutor Curador

Diagnostico del paciente (segn CIE - 10 o version actual vigente):

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Calificacion de la enfermedad

Enfermedad terminal Enfermedad Grave

Se ha requerido hospitalizacion? Si ________ No ________; de ser afirmativa la respuesta, indicar las

fechas de hospitalizacion :
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FIRMA,CMP,SELLO

(*) El presente certificado medico tiene una vigencia de siete (7) dias calendario contados a partir de su emision.
1527079-2
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amiliar directo

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Hijo (a)

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Enfermedad terminal

mativa la respuesta, indicar las

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endario contados a partir de su emision.