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FORMULARIO NICO DE TRAMITE

F.U.T

1.- SUMILLA

2.-DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

3.-DATOS DEL USUARIO(Nombres y Apellidos Completos)

4.-CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO


5.- DNI 6.-CODIGO MODULAR
7.-TELF./CEL. 8.-E-MAIL

9.-DOMICILIO DEL USUARIO(Av.Jr. Calle,Pasaje,N,Urb,Distrito Provincia)

10.-FUNDAMENTACIN DE PEDIDO:
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11.-DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA:


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________________________________________________________FECHA: ________________________

FOLIOS________________________________________________FIRMA:___________________________
12.-DERIVADO A:
UGEL. C. DIRECCION COOR.SEC COOR.PRIM
OTRO
EXP.N
FECHA
OBSERVACIN:

(USUARIO)
FIRMA:
FIRMA FOLIOS:

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