FORMULRIO DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS DA

UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL

ANEXO VII PORTARIA CAPES N____/2016

Ficha de Cadastramento / Termo de Compromisso do Bolsista (*) Campos Obrigatrios

1. Data do cadastramento *

2. Nome da Instituio ao qual esta vinculado

(SIGLA + NOME) *
( ) Aperfeioamento ( ) Bacharelado ( ) Lato Sensu ( ) Licenciatura ( ) Extenso
3. Tipo do Curso ao qual esta vinculado *
( ) Seqencial ( ) Tecnlogo ( ) Mestrado ( ) Doutorado

4. Nome do Curso ao qual esta vinculado *

5. Funo no Programa- Tipo de Bolsa * TUTOR

6. Nmero do CPF *

7. Nome Completo *

8. Profisso *

9. Sexo * M F 10. Data de Nascimento *

11. N documento de identificao * 12. Tipo documento de identificao *

13. Data de Emisso do documento * 14. rgo Expedidor do documento *

15. Unidade Federativa Nascimento * 16. Municpio Local Nascimento *

Solteiro (a) Casado (a) Separado (a)

17. Estado Civil * Divorciado (a) Vivo (a) Unio Estvel
18. Nome cnjuge
19. Nome do Pai

20. Nome da Me *

Endereo para Contato

21. Endereo Residencial *

22. Complemento do endereo

23. Nmero 24. Bairro 25. CEP *

26. Unidade Federativa * 27. Municpio *

28. Cdigo DDD * 29. Telefone de contato * 30. Telefone celular *

31. E-mail de contato *

Dados da Formao em Nvel Superior

32. rea do ltimo Curso Superior Concludo *

33. ltimo curso de titulao *

34. Nome da Instituio de Titulao *

Informaes Bancrias
35. Banco *

36. Agncia *

37. Conta Corrente*

RGO RESPONSVEL PELO PROGRAMA

Denominao Sigla
DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA DED/CAPES
Endereo
SBN Quadra 02 Bloco L Lote 6, 8 andar - CEP: 70040 -020, Braslia DF
 FORMULRIO DE CADASTRAMENTO DE BOLSISTAS DA
UNIVERSIDADE ABERTA DO BRASIL

ANEXO VII PORTARIA CAPES N____/2016

Atribuies do Bolsista

Mediar a comunicao de contedos entre o professor e o cursistas;

Acompanhar as atividades discentes, conforme o cronograma do curso;
Apoiar o professor da disciplina no desenvolvimento das atividades docentes;
Estabelecer contato permanente com os alunos e mediar as atividades discentes;
Colaborar com a coordenao do curso na avaliao dos estudantes;
Participar das atividades de capacitao e atualizao promovidas pela Instituio de Ensino;
Elaborar relatrios mensais de acompanhamento dos alunos e encaminhar coordenadoria de tutoria;
Participar do processo de avaliao da disciplina sob orientao do professor responsvel;
Manter regularidade de acesso ao Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA) e dar retorno s solicitaes dos
cursistas no prazo mximo de 24 horas;
Apoiar operacionalmente a coordenao do curso nas atividades presenciais nos plos, em especial na aplicao de
avaliaes.

Dos produtos
Com relao aos produtos, por mim elaborados, exclusivamente ou em coautoria, em atividades exercidas em decorrncia
da percepo de parcelas desta bolsa:
Autorizo, sem qualquer restrio, o licenciamento aberto do produto pela Instituio de Ensino ou pela CAPES, por meio da
Licena Creative Commons, ou similar, na modalidade abaixo por mim selecionada, ou de licena equivalente, o que
permitir as respectivas aes abaixo relacionadas, desde que atribuam o devido crdito pela criao original, em
conformidade com as orientaes da DED/Capes em vigor. Devidamente licenciado, o material ser disponibilizado em
repositrio institucional aberto da Instituio de Ensino ou ainda outro a ser indicado pela Capes.

Uma das opes abaixo dever ser assinalada de acordo com a licena selecionada, preferencialmente a opo (a).
(a) ( ) CC-BY-SA: esta licena permite que outros remixem, adaptem e criem a partir do seu trabalho, mesmo para fins
comerciais, desde que lhe atribuam o devido crdito e que licenciem as novas criaes sob termos idnticos.
(b) ( ) CC-BY: esta licena permite que outros distribuam, remixem, adaptem e criem a partir do seu trabalho, mesmo para
fins comerciais, desde que lhe atribuam o devido crdito pela criao original.
(c) ( ) CC-BY-NC-SA: esta licena permite que outros remixem, adaptem e criem a partir do seu trabalho para fins no
comerciais, desde que atribuam o devido crdito e que licenciem as novas criaes sob termos idnticos.
(d) ( ) CC-BY-NC: esta licena permite que outros remixem, adaptem e criem a partir do seu trabalho para fins no
comerciais, e embora os novos trabalhos tenham de lhe atribuir o devido crdito e no possam ser usados para fins
comerciais, os usurios no tm de licenciar esses trabalhos derivados sob os mesmos termos.

Declarao
Declaro ter cincia dos direitos e das obrigaes inerentes qualidade de bolsista na funo de TUTOR e nesse sentido,
COMPROMETO-ME a respeitar as clusulas descritas nas atribuies do bolsista deste Termo de Compromisso. Declaro,
ainda, sob as penas da lei, que as informaes prestadas so a expresso da verdade e que preencho plenamente os
requisitos expressos na Portaria Capes ____/2016.

Estou ciente, tambm, que a inobservncia dos requisitos citados acima implicar(o) no cancelamento da(s) bolsa(s), com
a restituio integral e imediata dos recursos, de acordo com as regras previstas e que o no cumprimento dos dispositivos
legais acarretar na suspenso, por cinco anos, do bolsista para recebimento de bolsas no mbito da CAPES.

_______________________________, ____/____/____.
Local Data

______________________________________________
Assinatura do Bolsista

______________________________________________
Assinatura do Coordenador UAB da IPES