Caso de depresin

Resumen
Se reporta el caso de una paciente de 51 aos, quien sufra de depresin severa
documentada desde siete aos atrs. Durante ese tiempo haba recibido
certificados de incapacidad para el trabajo por 50 das en promedio- cada ao. El
tratamiento con tres psiquiatras haba sido infructuoso. Al momento de iniciar la psicoterapia
con su mdico familiar, estaba siendo atendida por un cuarto psiquiatra quien le haba
prescrito mirtazapina (Remeron) y una benzodiacepina loflazepato de etilo (Victam), tena 2
aos utilizando este ltimo. La intervencin en medicina de familia se centr en tres
aspectos: 1. Reincorporar la al trabajo lo ms pronto posible. 2. Retirar los frmacos
depresores del SNC. 3. Introducir a un pensamiento dinmico que le facilitara comprender
como las ideas pueden ser transformadas. La paciente fue tratada de Abril a Septiembre de
2003, los objetivos se lograron. Un ao despus, en Septiembre de 2004, la paciente se
mantena trabajando sin das de incapacidad mdica durante 16 meses, habiendo recibido
benzodiacepinas slo por dos semanas. Actualmente contina requiriendo antidepresivos.
Las tcnicas utilizadas en el tratamiento fueron: La tcnica BATHE de psicoterapia corta, la
elaboracin de un genograma y tcnicas cognitivas.
Presentacin del caso:

Silvia nombre ficticio- es una mujer de 51 aos de edad, Qumica Farmacutica Biloga
cuya profesin que no ejerce; actualmente es maestra de educacin secundaria. Su caso es
detectado, por tener acumulados 28 das de incapacidad mdica con diagnstico de
depresin crnica. Su historial clnico muestra depresin con al menos siete aos de
evolucin. El tratamiento psiquitrico con mltiples medicamentos ha resultado ser poco til.
Ha estado incapacitada por periodos de hasta 50 das por ao desde entonces. Se le han
prescrito benzodiacepinas diversas tanto en la prctica privada como institucionalmente.

Abril 7, Primera sesin

Se muestra con angustia severa, llanto constante durante la entrevista, negatividad extrema
y rasgos de agresividad, se declara totalmente incompetente para realizar su trabajo, y el
motivo expreso de consulta es obtener certificado de incapacidad. Para entonces haba
abandonado el tratamiento psiquitrico institucional habiendo tenido rspidas relaciones con
dos psiquiatras quienes le recomendaron ya no volver con ellos, misma situacin que haba
ocurrido con un psiquiatra privado despus de un ao de tratamiento. En ese momento los
criterios de diagnstico de depresin 1de depresin mostr 13 puntos positivos de 15
posibles, (5 puntos son sugestivos de depresin) 2elaboracin de su genograma (Figura I) de
acuerdo a los estndares habituales 3,4. Se utiliza la tcnica BATHE, (BATHE acrnimo del
Ingls por: Background, Affect, Troubling, Handling, Empathy, en Espaol: Situacin
ambiental, afectos o emociones, problematizacin, manejo de los pro-blemas, y empata.) se
logra la identificacin de los sentimientos predominantes5,6: desesperanza y humillacin; el
conflicto principal ocurre en funcin de la relacin con su esposo. (McCulloch afirma que la
validacin de los sentimientos ayuda a restaurar la autoestima.). fueron ampliamente
satisfechos por esta paciente. La escala .
En las siguientes tres sesiones semanales Silvia expres sentimientos de haber sido
traicionada por todos su familiares, su esposo, sus hijos e incluso sus padres que han
tomado partido por su esposo. Relata que su marido fue su nico novio, desde los 14 aos,
hasta los 21 en que se cas. Despus han sido 30 aos de sufrimiento debido a la
violencia verbal de su marido. Hace 3 aos su esposo dej el hogar argumentando los
sntomas depresivos crnicos de Silvia. Los familiares de Silvia le reclaman su poco empeo
en mejorar su depresin crnica. La terapia consisti en la escucha emptica y la aceptacin
de sus sentimientos. Se hizo nfasis en la normalizacin de sus emociones y se estableci el
compromiso de traer por escrito las emociones experimentadas durante la semana previa. El
objetivo fue que lograra expresar el nombre de sus emociones y aprendiera a tomar control
de ellas. La estrategia consisti en motivarla para que expresara las situaciones que ms le
causan sensaciones desagradables. Los datos que proporcion permitieron construir su
genograma estructural y funcional, el cual sirvi de mapa para comprender su relato de vida,
y permitir hacer preguntas nombrando al familiar especfico. Un primer objetivo conjunto fue
lograr la disminucin de las dosis de benzodiacepinas que la convertieroin en dependiente y
empeoraron su depresin 7

Abril 24: Quinta sesin

Se apreci progreso a juzgar por su expresin y cuidado personales, se haba maquillado y

la sesin termina por primera vez sin llorar; se fijan los objetivos de volver al trabajo en 1 o 2
semanas, de no ser as las sesiones de psicoterapia llegaran a su fin. Explicamos la
relevancia de reintegrarse al trabajo, y dejar la programacin mental negativa: El lunes no
voy a poder ir a trabajar. En este momento y aprovechando su nivel cultural, se explic
como las ideas son circuitos neuronales ligados a experiencias afectivas que somos capaces
de modificar. Que las neuronas crean y debilitan circuitos segn sean reforzados o
abandonados a voluntad, y que esto es demostrable en el sentido biolgico8tiroidea que
explicara las causas de la depresin crnica.

Abril 30: Sexta sesin

Se le dio la ltima incapacidad de siete das. Con respecto al abandono progresivo de la

benzodiacepinas, hay mejora. Tambin toler mejor la fluoxetina en lugar de la mirtazapina
que es costosa y no es posible prescribir. En lo psicolgico su escrito encargado como una
tarea- consisti en balancear las razones por las que sufre y las razones por las que
disfruta de la vida. Refiri sentir inconformidad con sus dos hijos porque ellos queran que
les siguiera sirviendo como antes, cuando eran nios. Sus hijos parecen indiferentes a la
depresin crnica de Silvia. Esto ocasiona sentimientos de tristeza, desilusin, e injusticia.
El da que me muera van a sufrir porque no me supieron valorar. Se hace una reflexin
sobre el significado de estas palabras y los sentimientos de revancha que conllevan. Al
pedirle que describiera su vida de nia, Silvia descubre que su madre vivi una relacin
similar de indiferencia de sus hijos ante su sufrimiento. Su madre no tena autoridad sobre
sus hijos, su suegra decida. Silvia vea como su madre lloraba pero no comparta su
sufrimiento. Silvia, entonces de 12 aos, le daba igual, es decir era indiferente ante el
sufrimiento crnico de su madre. Ahora reflexiona sobre su propia situacin, no haba visto
la situacin de esa manera. Silvia describe su infancia como feliz, aunque reconoce la
sobreproteccin de que fue objeto gran parte de su vida, culpa a su familia por ello. En este
punto se le explica el concepto psicobiolgico de la verdad, es decir lo que consideramos
como verdad depende de circuitos cerebrales previos al nuevo conocimiento, as como de la
expresin gnica 9

4, sin resistencia psicolgica. En cambio si decimos que 2+2= cualquier nmero diferente a
4, sentimos de inmediato la inquietud interior de que algo no encaja (No entra en nuestros
circuitos), la insistencia para aceptar un resultado diferente a 4, podra producir malestar
creciente. La razn es que tenemos circuitos donde el enunciado 2+2= 4 cabe
perfectamente, esta es una verdad aprendida, no innata. Nuestra verdad de tiempo atrs no
es la misma que ahora, a menos que sea reforzada continua y activamente. Esta explicacin
produjo un silencio significativo en Silvia. Escribe Izquierdo-Rojo: ...El cerebro tiene gran
plasticidad, y si vamos adquiriendo nuevas ideas y experiencias que choquen o no encajen
con las previas, al principio las reputaremos de errores, pero si el bombardeo es grande,
llegar a modificar los primitivos circuitos y patrones temporo-espaciales de las corrientes
que por ellos circulan. Ello nos permite cambiar de ideas. Se le explic que los circuitos
neuronales de los recuerdos hacen conexin con otros circuitos que representan emociones,
positivas o negativas, y que nosotros podemos reforzar o debilitar esas conexiones
empezando por identificar las emociones, denominarlas, describirlas, y aceptarlas
reconociendo que no vienen del exterior sino del interior de la persona. De manera que los
recuerdos ligados a sentimientos dolorosos se siguen recordando, pero ya no tan
intensamente ligados a la emocin que nos lastima.
. Se solicitaron TSH y T4 libre para descartar una posible enfermedad
. Se utiliz el ejemplo oral y escrito de 2+2=? Obteniendo una respuesta inmediata =
Mayo 14: Sptima sesin
Los resultados de la TSH y T4 libre total fueron normales: 2.81 y 1.25 mcg/dL
respectivamente, lo que descart la enfermedad
tiroidea. Ese da comenta que sus hijos han mejorado su trato con ella, que se siente con
ms energa, incluso ya se mete a la cocina con gusto y prepara la comida. Reconoce un
cambio sustantivo en relacin a los motivos por los que sufra segn la lista que entreg
hace dos semanas. Su perspectiva con respecto a la separacin de su esposo es ahora
menos negativa, incluso encuentra aspectos positivos, esto ha sido una liberacin.
Reconoce que los problemas pueden ser vistos desde distintos ngulos. Habla con energa,
mira de frente (antes rehua la mirada) y refleja sinceridad en sus expresiones. Se hace una
reflexin cautelosa acerca de que la depresin es una enfermedad crnica con re cadas y
que requiere tratamiento a largo plazo. Con respecto a la dependencia a benzodiacepinas 10
hubo un avance considerable. Abandon el uso de Loflazepato de etilo y no fue necesario
suplirlo por dosis decrecientes de clordiacepxido El mtodo recomen- dado por el British
National Formulary para retirar las benzodiacepinas es cambiar a dosis equivalentes de
diazepam o clordiace- pxido tomada de preferencia por la noche. Reducir la dosis cada 15
das 2 a 2.5 mg; si hubiera sntomas de supresin mantener la dosis hasta que el sntoma
mejore. Reducir la dosis progresivamente si es necesario con reducciones menores.
Suspender por completo (el tiempo necesario puede ser de cuantro semanas a un ao o
ms).

Junio 11: Octava sesin

Se muestr animada, afable, sonriente, sin embargo desde 22 das antes no haba acudido a
trabajar debido a que pidi un permiso en la escuela donde labora. La razn fue que haba
dejado de dormir por las noches y dorma de las 8 de la maana a las 4 de la tarde. De
nuevo no realizaba las labores del hogar, ya que durante la noche intentaba dormir, adems
su hermana mdica, le recomend nuevas benzodiacepinas. Relata disputas con su esposo
ocurridas en las ltimas dos semanas, gesticulaba con desprecio. Se le confront con la
interpretacin de que pareca existir ambivalencia hacia su marido, por un lado desprecio y
por otro dependencia de su aportacin econmica. Abiertamente afirm que no haba
buscado la separacin legal, porque estaba esperando su participacin en una herencia que
habra de recibir su esposo. Plan: Se le dio por escrito un instructivo para reubicar el periodo
de sueo durante la noche, (Terapia de restriccin del sueo) 11verificando su comprensin.
Se enfatiz sobre el riesgo de usar benzodiacepinas de nuevo.
Junio 25: Novena sesin
Reacomod su horario de sueo, se ubic de 2 AM a 9 AM. La sesin transcurri en un
ambiente optimista, relat como est trabajando y superando problemas menores. No hubo
sntomas aparentes de depresin. Continu sin benzodiacepinas y tomando fluoxetina 20
mg al da.
Agosto 6: Dcima sesin
El periodo de sueo era de 11 PM a 7 AM, la mejora es percibida por la paciente y el
mdico. Septiembre 19: Dcimo primera sesin Acudi refiriendo recada, la sesin termina
otorgando la seguridad de que podra acudir en el futuro solicitando- cita para hablar sobre
la problemtica que le ocurriera. Revisin del expediente clnico de Silvia. Ha estado
acudiendo cada mes por su prescripcin de fluoxetina o paroxetina, se agreg en ocasiones
ranitidina, butilhioscina, y psyllium plantago para tratar un sndrome de intestino irritable (muy
probable somatizacin), pero no requeri de incapacidad laboral. En el mes de marzo, se le
prescribi clonacepam 5 gotas por la noche por dos semanas que equivalen a 13 mg de
diazepam. Tambin se explic tcnica bsica para manejo de estrs.
Discusin del caso:

El reporte de casos constituye la forma ms bsica de obtener evidencia de eficacia en

medicina (Nivel 4) en la clasificacin del Centre for EBM de Oxford 12, y nivel 3 de la
clasificacin SORT (Strength Of Recommendation Taxonomy) 13,14. En el caso que se
reporta, la mejora observada podra deberse a la historia natural de la depresin de Silvia y
no a la accin especifica de las intervenciones efectuadas. Sin embargo, la evolucin clnica
hasta antes de las intervenciones descritas, apuntaban hacia el empeoramiento clnico. (Se
acepta ampliamente que la depresin interfiere muy significativamente la capacidad para las
funciones rutinarias diarias 15) y la mejora de Silvia en este campo fue muy notorio.
Tampoco se pudo descartar que el resultado positivo fuera fruto del efecto placebo producido
por la relacin mdico-paciente y no del efecto teraputico especfico de las tcnicas
utilizadas. De igual forma, la mejora lograda podra deberse al retiro de las benzodiacepinas.
Por consiguiente, el modelo de caso clnico no permite la generalizacin de los resultados
obtenidos, ya que no es posible afirmar relacin causa-efecto entre las variables del estudio.
Este reporte se inscribe dentro de la investigacin cualitativa, en la que la finalidad es
aproximarse a la comprensin del fenmeno 15en este caso la depresin de una persona
concreta: Silvia. Sin embargo, se tienen hallazgos similares en una veintena ms de casos.
La aportacin principal de este reporte, es la demostracin de que la utilizacin de tcnicas
provenientes de diferentes mbitos, produce una sinergia teraputica que podra ser
sorprendente. Adems se propone, que el mdico familiar, por su formacin multidisciplinaria
sea el profesional que ms fcilmente pueda integrar los conocimientos de la psicologa y la
biologa, y lograr la centralizacin de la atencin mdica en la persona; estos es hacer
medicina enfocada en la persona. Finalmente, este reporte aspira a lograr la credibilidad que
seala Rozenfeld: la credibilidad de la investigacin cualitativa depende de que el autor
convenza al lector que realmente estuvo ah vivenciando la experiencia... debe contener la
conviccin suficiente para habilitar a otros a realizar y vivir la misma experiencia, y puedan
apreciar la verdad de lo relatado 15

RESUMEN

El trastorno por estrs agudo puede ser secundario a una lesin grave o una
amenaza a la integridad fsica. Ante este tipo de situacin, el individuo
responde con una serie de reacciones cognitivas, conductuales, emocionales y
fsicas todas ellas orquestadas por un rgano rector: el cerebro. Se presenta el
caso de una paciente con un trastorno por estrs agudo que aparece tras ser
agredida en su puesto laboral. Se trata de una mujer de 55 aos, con
antecedentes de un adecuado desempeo laboral, que despus del evento
traumtico comienza a presentar cambios conductuales evidenciados por
irritabilidad, miedo, ansiedad, nerviosismo y sobresaltos. No quiere salir sola a
la calle, aqueja malestar al recordar el evento traumtico y prdida de su
estabilidad emocional y laboral. Cuando se realiza la evaluacin, la paciente se
encontraba bajo tratamiento con antidepresivos y ansiolticos. Se recomienda
integrar estudios electrofisiolgicos, psicofisiolgicos y mtodos de evaluacin
clinimtrica como complemento en el diagnstico de esta entidad.

Introduccin

El trastorno por estrs agudo es un cuadro de carcter agudo que aparece

como consecuencia de la exposicin a un evento traumtico. Las
manifestaciones clnicas aparecen dentro del plazo de una hora posterior al
psico-trauma. Existen criterios estandarizados que aparecen recogidos en el
manual estadstico de enfermedades mentales1 y permiten un diagnstico
adecuado de esta entidad (Tabla 1).

En el trastorno por estrs agudo un elemento central es el trauma psquico, es

decir, el impacto emocional de un determinado suceso capaz de provocar una
serie de manifestaciones fsicas y psicolgicas2.

El acontecimiento traumtico ha sido definido por la Asociacin Psiquitrica

Americana como aquella situacin psicolgicamente estresante que sobrepasa
el repertorio de las experiencias habituales de la vida (como puede ser un
duelo simple, una enfermedad crnica, una prdida econmica o un conflicto
sentimental), que afectar prcticamente a todas las personas y que provocar
un intenso miedo, terror y desesperanza, con una seria amenaza para la vida o
la integridad fsica personal o de un tercero2.

Se trata de un suceso de caractersticas particulares, identificable (situaciones

de combate, explosiones, catstrofes, accidentes, maltrato, abuso o cualquier
otra situacin de violencia fsica o psquica), que se produce en forma
sorpresiva, inexplicable y brutal, provocando sbitamente una amenaza para
la integridad, para s o para terceros, que se encuentra fuera de las
experiencias cotidianas del sujeto y sobre la cual no se puede ejercer ningn
control3.
Ante una situacin de estrs, existe un compromiso de todo el organismo; no
obstante el cerebro es el rgano central de la respuesta fisiolgica, psicolgica
y del comportamiento ante el estrs4. El uso de escalas y la aplicacin de
tcnicas electrofisiolgicas y psicofisiolgicas resultan de gran valor como
mtodos complementarios en el diagnstico de esta entidad.

En este artculo se presenta el caso de una paciente diagnosticada de trastorno

por estrs agudo como consecuencia de haber sufrido una situacin traumtica
intensa en su puesto de trabajo. Se presenta, adems, su evaluacin clnica y
las tcnicas que evalan el funcionamiento del sistema nervioso central y
perifrico.

Presentacin del caso

Se trata de una paciente femenina de 55 aos, con antecedentes de

hipotiroidismo, y con un adecuado desempeo laboral. Mientras realizaba su
trabajo fue sorpresivamente agredida por un individuo quien le ocasion un
traumatismo en regin frontal izquierda con un objeto romo. La paciente
describe que tuvo la sensacin de haber recibido un disparo en la cabeza, tras
lo que perdi el conocimiento por breve tiempo y fue atendida en el hospital
ms prximo a su rea de trabajo donde recibi tratamiento mdico y se
sutur la herida en la zona del trauma. Se le realiz TAC no detectndose
alteraciones craneoenceflicas.

Fue remitida a nuestra institucin 25 das despus del suceso con el objetivo
de realizar una evaluacin forense del dao corporal sufrido. El mdico
responsable solicit una evaluacin por parte del Laboratorio de Neurofisiologa
Clnica donde se realiz una entrevista clnica a la paciente y se aplic el
cuestionario de experiencias traumticas5. Se trata de un instrumento sencillo
utilizado para el cribado de pacientes con trastorno por estrs postraumtico
que consta de tres partes diferenciadas: a) listado de experiencias traumticas
(18 tems que investigan la existencia o no de experiencias traumticas a lo
largo de la vida y en caso afirmativo la edad a que sucedi y la duracin), b)
acontecimiento traumtico que ms preocupa en el momento actual con 9
tems que investigan el acontecimiento estresante segn los criterios
diagnsticos del apartado A del DSM-IV y c) listado de sntomas que consta de
18 tems que exploran los criterios B-D del DSM-IV. La respuesta es dicotmica
(S-NO) y el marco temporal cualquier momento tras el acontecimiento
traumtico. Este apartado investiga mediante dos tems adicionales si ha
recibido asistencia sanitaria previamente por este motivo (estos dos ltimos no
se puntan). Los nicos tems que se puntan son los 18 iniciales del listado
de sntomas, 1 punto cada respuesta afirmativa y 0 cada negativa. La
puntuacin total es la suma de la de los 18 tems.

Se registr un EEG en condiciones basales en estado de vigilia utilizando el

equipo Medicid V y el programa Track Walker (Neuronic, SA CUBA). Se
registraron 3 minutos con los ojos cerrados, 2 minutos con los ojos abiertos, 3
minutos durante la hiperventilacin y 2 minutos de recuperacin y se evalu la
respuesta simptica de la piel, utilizando un diseo experimental conformado a
partir de imgenes estandarizadas del Sistema Internacional de Imgenes
Afectivas (IAPS; Center for the Study of Emotion and Attention-NIMH, 1999)6
que constituye un nuevo mtodo para el estudio experimental de las
emociones. El IAPS consiste en un conjunto estandarizado de imgenes en
color con capacidad para evocar emociones y cuyos contenidos recorren un
amplio abanico de categoras; adems, facilita enormemente las tareas de
seleccin y control de los estmulos. Cada imagen del IAPS posee un valor que
ha sido normalizado en las dimensiones bipolares de valencia afectiva (con un
rango que va desde lo agradable a lo desagradable) y el arousal o activacin
(cuyo rango oscila entre la excitacin y la calma).

Se seleccionaron 6 de ellas con valencia desagradable que mostraban

situaciones que representaban peligro para la vida de una persona y 16
neutras y se dise el experimento en el programa Mindtracer (Neuronic SA,
Cuba). Cada estmulo tena una duracin de 2000 milisegundos y el intervalo
inter-estmulo fue de 200.000 milisegundos. El registro se realiz con el equipo
BioDerm Modelo 2701 y dos electrodos que se colocaron en la falange media
de los dedos ndice y medio de la mano dominante.

Resultados

En la entrevista clnica se destaca la siguiente sintomatologa expresada por la

paciente: nerviosismo, sobresaltos, ansiedad, no quiere salir sola a la calle,
teme porque la persona que la agredi le vuelva hacer lo mismo, trastornos
del sueo, malestar al recordar el suceso traumtico y prdida de su
estabilidad emocional y laboral. Irritabilidad, escasa concentracin, estado de
hiperalerta. Teme que la situacin de inestabilidad nerviosa persista y no
pueda volver ser la misma persona que era antes del suceso. En el momento
que fue valorada se encontraba bajo tratamiento con ansiolticos y
antidepresivos.

Cuestionario de experiencia traumtica: 17 puntos en la sintomatologa de 18

posibles, hace referencia a que el acontecimiento que ms le ha afectado es el
ocurrido en su centro de trabajo, ya que como consecuencia del mismo ha
perdido toda su estabilidad emocional y laboral.

EEG: el anlisis visual revel signos muy ligeros de irritacin cortical fronto-
temporal izquierdos. No fue posible la realizacin de anlisis cuantitativo
porque existan abundantes artefactos fisiolgicos en el registro debido a que
la paciente se encontraba muy tensa.

Respuesta Simptica de la piel: incremento estadsticamente significativo de la

respuesta ante fotografas con imgenes de valencia desagradables con
relacin a imgenes neutras (Figura 1).

Discusin

El trastorno por estrs agudo es un diagnstico psiquitrico frecuentemente

encontrado en sujetos que han sufrido alguna situacin traumtica grave, ya
sea como vctimas o incluso en ocasiones slo como espectadores. El DSM-IVR
establece en sus criterios el lmite de cuatro semanas para diferenciar el
trastorno por estrs agudo del trastorno de estrs post-traumtico1.

Desde el punto de vista clnico ambas entidades tienen en comn el mismo

perfil en cuanto a la sintomatologa, con sntomas invasores (como imgenes,
pensamientos o pesadillas relacionadas con el hecho traumtico), sntomas de
evitacin (de lugares, personas, conversaciones o medios de informacin) y
sntomas de hiperalerta (como insomnio, irritabilidad fcil o respuesta
exagerada a estmulos sensoriales). Adems de los sntomas mencionados en
el trastorno por estrs agudo aparecen fenmenos como la amnesia
disociativa, la despersonalizacin y la desrealizacin1.
Los instrumentos de ayuda diagnstica estn diseados para facilitar al clnico
el juicio diagnstico. En los casos de pacientes con trastorno por estrs agudo,
por la posibilidad de evolucionar a un trastorno de estrs postraumtico,
resulta conveniente reconocer el tipo de estresor extremo que lo ocasion, el
impacto del mismo, la sintomatologa, as como la duracin de estos sntomas.
De ah que resulta conveniente incluir dentro de la evaluacin de cualquier
paciente en el que se sospeche o se diagnostique esta entidad instrumentos de
screening, como el utilizado en la paciente, objeto de descripcin en este
trabajo.

En concreto, en esta paciente se emple el cuestionario de experiencias

traumticas5, instrumento autoaplicado que revel una puntuacin elevada, 17
de 18 puntos posibles. Este hallazgo sugiere la necesidad de un seguimiento
evolutivo y un adecuado tratamiento a la paciente, con el objetivo de inhibir el
desarrollo de un trastorno crnico provocado por el agente estresante. Los
pacientes con un trastorno por estrs agudo pueden evolucionar
favorablemente y responder adecuadamente a las medidas teraputicas
aplicadas, cuando su diagnstico y tratamiento es oportuno 2.

Un hallazgo importante en la paciente estudiada fue la presencia de actividad

paroxstica en regiones fronto-temporales izquierdas. Se ha postulado que
cuando el efecto de una situacin traumtica se mantiene durante cierto
tiempo causa una iniciacin subsecuente del denominado fenmeno kindling
(induccin de un foco epileptgeno por estimulacin elctrica repetida de reas
del sistema nervioso central a bajas intensidades)7-9. El kindling supone una
estimulacin repetida de pulsos elctricos subconvulsivos. Esta estimulacin
peridica del cerebro puede producir cambios de manera progresiva si
estimulan el sistema lmbico10. Esta repetida estimulacin puede involucrar los
procesos de potenciacin de larga duracin relacionados con los receptores
NMDA (N-metil D-Aspartato)11.

En resumen, el evento traumtico puede provocar cambios bioelctricos o

bioqumicos en el sistema nervioso central, posiblemente dentro del sistema
lmbico. Esto da como resultado una sensibilizacin neuronal anormal e
incremento de la susceptibilidad (o bajo umbral) a arousal psquicos y
fisiolgicos12 y trastornos psiquitricos.

Diferentes estudios basados en la respuesta favorable a la carbamazepina y

otros medicamentos antiepilpticos en pacientes con diagnstico de estrs
postraumtico, sugieren que la presencia de actividad paroxstica en los EEG
puede ser explicada por un modelo de kindling o por un trastorno de tipo
paroxstico13-14. En nuestro caso en particular, es importante destacar que
diferentes regiones que forman parte de los lbulos frontal y temporal integran
el sistema lmbico, sistema que como hemos hecho referencia, constituye un
centro vulnerable a la accin negativa el agente estresante.

Otro resultado que se destaca en el estudio de esta paciente es la respuesta

significativa ante estmulos con valencia desagradable y que representaban
situaciones amenazantes a la integridad fsica de las personas. La respuesta
simptica de la piel constituye uno de los ndices psicofisiolgicos ms
empleado como correlato de procesos psicolgicos, relacionado con la
emocin, el arousal y la atencin, depende de la activacin de las glndulas
sudorparas. Es una medida psicofisiolgica que posee un alto nivel de
sensibilidad por lo que sus variaciones se consideran evidencias de cambios en
el estado cognitivo o emocional del sujeto15. Esta respuesta se ha utilizado
como indicador de estados de estrs16 y como un ndice que soporta los
hallazgos clnicos en el estudio de diversos trastornos psicofisiolgicos
relacionados con el estrs15.
 Conclusiones

La utilizacin conjunta de evaluaciones clinimtricas, electrofisiolgicas y

psicofisiolgicas, junto a los mtodos convencionales de diagnstico clnico
aplicados a la medicina legal, en el estudio de pacientes donde se sospeche
reaccin aguda al estrs resulta de extraordinario valor. La deteccin de las
reacciones postraumticas en fases tempranas hacen posible la identificacin
de las personas en riesgo de padecer un trastorno por estrs postraumtico
ulterior que pudieran desencadenar una secuela psquica con repercusin
mdico-legal, y por ende permiten el establecimiento de estrategias de
intervencin profilctica encaminadas a evitar la cronificacin del trastorno 15-16.

El cuidado de la alimentacin en los colegios

Una buena alimentacin favorece el desarrollo y el rendimiento escolar. Si los nios estn
bien alimentados, estarn ms atentos y aprendern mejor.

Los nios pasan muchas horas en la escuela, donde adems de ingerir alimentos,
comparten y adquieren hbitos de alimentacin de sus pares. Por eso es importante no slo
cuidar la alimentacin en el hogar, sino tambin asegurar una buena alimentacin en el
colegio.

Adems el excesivo consumo de golosinas, papas fritas, palitos salados, gaseosas,

comidas con alto porcentaje de azcares y grasas y pocos nutrientes, contribuye a
aumentar el riesgo de sobrepeso, obesidad, caries y otras enfermedades.
Los nios obesos tienen una probabilidad mayor de ser adultos obesos. Por eso es
fundamental poder intervenir en esta etapa y promover hbitos de alimentacin ms
saludables.

DIETA (alimentacin y nutricin) PARA NIAS Y NIOS ACTIVOS (DEPORTISTAS):

Los alimentos para los nios muy activos, que practican algn deporte, deben ser de alto contenido
energtico. Necesitan comer porciones medianas de protenas, vegetales, frutas y cereales, en un
lapso de tiempo no superior a las tres horas (cada dos horas sera lo ideal). No "embutirle" una sola
comida hasta "reventar" y durar con sta hasta dentro de 4 5 horas para volver a comer. Es
recomendable que desde pequeos se ensee a los nios, en general, a comer porciones medianas
o pequeas (si son nios con baja actividad fsica) varias veces al da (5 6 veces) para que
mantengan sus metabolismos activos y eviten patologas como la obesidad, la cual puede acarrear a
otras peores como hipertensin, diabetes, etc.

Alimentos como el pan, los cereales, el arroz, la pasta o las papas (preferiblemente cocidas), deben
ser las principales fuentes de energa (evitar al mximo los dulces "mecato"). Adems la hidratacin
es muy importante para ellos (NO gatorade u otras bebidas de este tipo porque aun estn muy
pequeos para que sobrecarguen su hgado). Es importante, si es posible, adicionar a la lonchera del
nio o nia, barras de cereal o granolas, y si son de una edad ms avanzada (10 aos en adelante),
adicionar adems frutas y bebidas extras (jugos, bebidas de malta, NO gaseosas).

DIETA (alimentacin y nutricin) PARA NIAS Y NIOS HIPERACTIVOS:

Para los nios hiperactivos es aconsejable incluir cidos grasos como el Omega 3 (NO en cpsulas a
menos que el mdico lo recomiende), que se encuentra en pescados azules, nueces, aceites
vegetales como el de soya y canola, que ayudan a regular la irritabilidad nerviosa. Es recomendable,
con el fin de reducir la hiperactividad y mantenerlos motivados, el consumo de postres saludables
como helados de yogurt, batidos de frutas, torta de banano, muffins de zanahoria, galletas de avena,
gelatina o flan bajo en azcar, entre otros. Importante evitar los dulces procesados (golosinas,
bombones, chupetas, etc.) que puedan alterar su sistema nervioso y producir, a futuro, problemas de
obesidad.

DIETA (alimentacin y nutricin) PARA NIAS Y NIOS CON PROBLEMAS NUTRICIONALES:

Para los nios con problemas de sobrepeso u obesidad, la solucin no es "cambiar" la lonchera, pues
ellos tambin necesitan de los nutrientes bsicos. La base, segn recomiendan nutricionistas, es
diminuir un poco los azcares, adicionarles galletas con menos caloras y bebidas que no sean tan
dulces (preferiblemente jugos naturales hechos en casa con poco o nada de azcar). En lugar de
"reducir" su lonchera, hay que mirar ms bien el aporte calrico que el nio consume durante el da
contra las actividades que ste pueda realizar para quemar esas caloras. Es importante que eviten
los fritos, apanados, las mermeladas y los azcares que no sean necesarios

En los nios con bajo peso o desnutricin es indispensable adicionar un suplemento nutritivo
(preferiblemente despus de ser evaluado por un mdico), con soporte de grasas, en lugar de
simplemente un jugo, o tambin bebidas como yogur, kumis, bebidas de malta (preferiblemente de
color claro), intercalndolas durante la semana. Tambin se le puede adicionar un sndwich de jamn
o atn, con queso (cuajada si es posible), y adicionarle algo de mayonesa o mantequilla, pues estos
nios necesitan un mayor aporte calrico. Otra sugerencia es adicionarle un barra de cereales.

Cabe recordar que los alimentos prohibidos (si se quiere evitar problemas de salud) para todo tipo de
nio, en la lonchera y en cualquier momento, son las bebidas carbonatadas o gaseosas (exceptuando
las de malta), alimentos con demasiado azcar, fritos, entre otros.

QU SE DEBE TENER EN CUENTA A LA HORA DE "PREPARAR" LA LONCHERA DE UN

NIO?

Lo primero que hay que tener en cuenta a la hora de empacar la lonchera de un nio, es que la
merienda no debera exceder las 300 caloras (ms o menos lo que hacen un sndwich y una bebida
como un yogur), que es la cantidad suficiente para proporcionar la energa para realizar las
actividades diarias. Si el nio en el colegio tienen dos descansos o "recreos", empacar dos meriendas
de este tipo: 2 sndwiches y dos bebidas, o 1 sndwich, 1 paquete de galletas y dos bebidas,
indicndole cmo debe dividirlas para comerlas en los tiempos de descanso que l o ella tienen.

Hay que tener en cuenta, en primer lugar, los gustos de los nios para que se familiaricen con los
alimentos y as crear hbitos saludables; y en segundo lugar, ofrecer variedad, colorido y
presentaciones llamativas, para que estn ms motivados a consumirlas.

Las meriendas deben ofrecer varios tipos de alimentos: los que proporcionen energa como los
carbohidratos (cereales, frutas, pastas,etc.); los que sean de origen animal, protenas, como los
huevos, pescados, pollo, etc.; los lcteos, preferiblemente bajos en grasa como el queso cuajada, y
por ltimo, alimentos con alto contenido en fibra, vitaminas y minerales como las frutas y verduras.

Otro punto que no hay que dejar de lado es la personalidad y el estilo de vida de cada nio, segn la
cual se estructura el tipo de alimentacin y en este caso una lonchera con contenido nutricional
variado. Los nios hiperactivos, los deportistas y los que tienen problemas de obesidad o inapetencia,
deben tener cada uno una lonchera especial de acuerdo con cada necesidad.

"La merienda escolar es muy importante para empezar generar en el nio un gusto y un hbito por
ciertos alimentos nutritivos y saludables".

EJEMPLOS DE MENS PARA LA LONCHERA:

Da 1:
Yogurt, galletas con fibra, uvas pasas, fresas listas para consumir empacadas en un recipiente
hermtico y una botella de agua o jugo natural.

Da 2:
Bebida achocolatada (un MILO por ejemplo, en leche baja en grasa si es posible), torta de vainilla,
una fruta y una botella de agua o jugo natural.

Da 3:
Jugo hecho en casa (empacado fro), sndwich (empacado en bolsas al vaco preferiblemente), una
fruta y una botella de agua.

Da 4:
Avena fra o caliente, una arepa o muffins de vegetales como zanahoria, una fruta y una botella de
agua.

Da 5:
Kumis, barra de cereal o un paquete de cereal (que no contengan mucho azcar), frutas y una botella
de agua.

IMPORTANTE: crear el hbito desde pequeos de consumir agua (a temperatura ambiente), para
mejorar la digestin y la salud en general.