You are on page 1of 8

www.medigraphic.org.

mx

Tema de revisin Med Crit 2017;31(4):238-245

Retiro de la ventilacin mecnica


Guillermo David Hernndez-Lpez,*, Ral Cern-Jurez,* Diana Escobar-Ortiz,* Leticia Graciano-Gaytn,*
Luis Antonio Gorordo-Delsol,, Graciela Merinos-Snchez,|| Jorge Alberto Castan-Gonzlez,
Marcos Antonio Amezcua-Gutirrez, Santiago Cruz-Montesinos, Jssica Garduo-Lpez,
Ivn Mauricio Lima-Lucero, Jos Obeth Montoya-Rojo

RESUMEN INTRODUCCIN
La mayora de los pacientes que requieren ventilacin > 24 horas y mejoran pue-
den ser extubados tras la primera prueba de ventilacin espontnea. El reto es
mejorar la desconexin de los pacientes que fracasan. El retiro de la ventilacin El desarrollo cientfico y tecnolgico ha puesto al alcan-
mecnica es un elemento esencial en el cuidado de los pacientes crticamente
enfermos. Se revisa el proceso de liberar al paciente del soporte mecnico y de
ce equipos de ventilacin mecnica cada vez ms sofis-
la cnula endotraqueal. El tiempo empleado en el proceso de destete representa ticados para el mantenimiento de la funcin respiratoria,
de 40 a 50% de la duracin total de la ventilacin. Se recomienda: 1) Prever por lo que da a da ingresan a las Unidades de Cuida-
tres grupos en funcin de la dificultad y duracin del destete, 2) Retiro lo ms
pronto posible, 3) Utilizar la prueba de ventilacin espontnea para determinar dos Intensivos (UCI) mayor cantidad de pacientes que
si los pacientes pueden ser extubados con xito, 4) La prueba inicial debe durar requieren asistencia mecnica respiratoria. Los repor-
30 minutos en respiracin en tubo en T o con bajos niveles de soporte, 5) La
presin de soporte y los modos de ventilacin AC deben preferirse cuando han tes internacionales refieren que poco ms de 50% del
fracasado en la primera prueba, 6) Considerar ventilacin no invasiva en pacien- total de ingresos llegan a requerir soporte ventilatorio
tes seleccionados para acortar la duracin de la intubacin, pero no debe usarse
de forma rutinaria como herramienta para el fracaso de la extubacin.
mecnico (VM), lo que vara segn el tipo de UCI y de
Palabras clave: Respiracin artificial, destete de ventilador, cuidados intensivos. hospital, as como de las caractersticas demogrficas
SUMMARY
y ciclos epidemiolgicos. Tan slo durante 2015, 62.5%
The majority of patients requiring ventilation> 24 hours and improving can be de los ingresos a la UCI del Hospital Jurez de Mxico
extubated after the first spontaneous ventilation test. The challenge is to improve requirieron ventilacin mecnica, mientras que en ven-
the disconnection of patients who fail. The withdrawal of mechanical ventilation
is an essential element in the care of critically ill patients. The process of tilacin no invasiva se cuantificaron 13.46%.
releasing the patient from the mechanical support and the endotracheal cannula Es poco frecuente que un paciente en estado crtico
is reviewed. The time spent in the weaning process represents 40 to 50% of
the total duration of ventilation. It is recommended: 1) Predict three groups no requiera VM, por lo que se ha convertido en una
depending on the difficulty and duration of weaning, 2) Removal as soon as intervencin teraputica que brinda soporte vital avan-
possible, 3) Using the spontaneous ventilation test to determine if patients can
be successfully extubated, 4) The initial test Should last 30 minutes in T-tube
zado a quienes cursan con insuficiencia respiratoria u
breathing or with low levels of support, 5) Support pressure and modes of AC otras patologas que comprometen la ventilacin y oxi-
ventilation should be preferred when they failed in the first test, 6) Consider non- genacin. Como su nombre lo indica, la ventilacin me-
invasive ventilation in selected patients to shorten The duration of intubation, but
should not be routinely used as a tool for the failure of extubation. cnica sustituye o en el mejor de los casos slo com-
Key words: Artificial respiration, ventilator weaning, critical care. plementa la ventilacin del enfermo durante el tiempo
RESUMO necesario para que su sistema respiratorio sea capaz
A maioria dos pacientes que necessitam de ventilao > 24 horas e melhoram de hacerlo por s mismo y se encuentre en condiciones
podem ser extubados depois do primeiro teste de ventilao espontnea. O
desafio melhorar a desconexo dos pacientes que fracassam. A retirada da de mantener un adecuado intercambio de gases que
ventilao mecnica um elemento essencial no tratamento dos pacientes em aseguren la oxigenacin y ventilacin correctas de los
estado crtico. Revisamos o processo de retirada do paciente do suporte mecnico
e do tubo endotraqueal. O tempo gasto no processo do desmame representa 40
tejidos. La permeabilidad y el mantenimiento de la va
a 50% da durao total da ventilao. Recomenda-se: 1) Prever trs grupos, area es un aspecto bsico en el soporte vital que, jun-
dependendo da dificuldade e durao do desmame, 2) remoo o mais rpido to con el soporte cardiovascular, permite ganar tiempo
possvel, 3) Utilizao do teste de ventilao espontnea para determinar se
os pacientes podem ser extubadas com xito, 4) O teste inicial deve durar 30 para el abordaje y tratamiento y as disminuir la mor-
minutos com respirao em tubo T ou com baixos nveis de suporte, 5) A presso talidad1,2 hasta la reversin total o parcial de la causa
de suporte e os modos de ventilao AC deve ser eleitos quando existe uma
falha no primeiro teste, 6) Considerar a ventilao no invasiva em pacientes que origin la disfuncin respiratoria al mejorar el inter-
selecionados para diminuir a durao da intubao, mas no deve ser usado cambio gaseoso, evitar la lesin pulmonar y disminuir el
rotineiramente como uma ferramenta para falha na extubao.
trabajo respiratorio.
www.medigraphic.org.mx
Palavras-chave: Respirao artificial, desmame ventilatrio, cuidados intensivos.
Existe un volumen importante de literatura dedicada al
tema del manejo de la va area, algoritmos y recomen-
* Unidad de Cuidados Postquirrgicos de la UMAE, Hospital de Ortopedia Dr.
Victorio de la Fuente Narvez, IMSS. Ciudad de Mxico, Mxico. daciones para el manejo seguro de pacientes en riesgo
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Jurez de Mxico, OPD. Ciudad de
de intubacin; sin embargo, recientemente ha desperta-
Mxico, Mxico.
Unidad de Reanimacin UMAE, Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la do mayor inters la dificultad que puede representar la
Fuente Narvez, IMSS. Ciudad de Mxico, Mxico.
|| Servicio de Urgencias del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga.
extubacin, pues aun cuando sea un procedimiento pro-
Ciudad de Mxico, Mxico. gramado, no est exento de complicaciones. La impor-
Medicina Crtica, Hospital Jurez de Mxico, OPD. Ciudad de Mxico, Mxico.
tancia de establecer estrategias preprogramadas para la
Recepcin: 10/02/2017. Aceptacin: 05/05/2017. extubacin a fin de aumentar la seguridad del paciente
Este artculo puede ser consultado en versin completa en
y sus desenlaces se hizo evidente a partir de los datos
http://www.medigraphic.com/medicinacritica del ASA (Closed Claims Analysis) y del reciente Cuarto
Hernndez-Lpez GD et al. Retiro de ventilacin 239

Proyecto Nacional de Auditora del Reino Unido sobre competencia neuromuscular o a una inadecuada entrega
complicaciones mayores en el manejo de la va area.3 de energa para suplir las demandas de stos (Figura 1).
La clave para un manejo exitoso en pacientes consi- El desequilibrio entre las necesidades ventilatorias y
derados candidatos a la extubacin, no slo es efectuar la capacidad neuromuscular conduce a la incapacidad
una evaluacin precisa del riesgo que dicho procedi- para sostener la respiracin espontnea, hipercapnea
miento representa, sino tambin contar con un protoco- y finalmente, al fracaso en el retiro. Lo anterior puede
lo de retiro de la ventilacin mecnica o weaning y apli- ocurrir cuando:
car las estrategias apropiadas en el momento oportuno.
El retiro del ventilador mecnico es un proceso que re- 1. Aumentan las demandas de energa.
quiere no slo la presencia de parmetros ventilatorios 2. Disminuye la energa disponible.
adecuados, sino tambin la necesidad de resolucin del 3. Disminuye la competencia neuromuscular.
cuadro que llev al paciente a depender en algn mo- 4. Hay dificultad cardiaca en la entrega de un adecuado
mento del ventilador mecnico. flujo sanguneo a los msculos respiratorios.
Desde el momento en que el paciente es intubado, el 5. Una combinacin de estos factores.
clnico debe tener en mente que cuanto antes se retire
al paciente de la asistencia mecnica respiratoria, mejor Es importante recordar que el fracaso en el retiro
ser su pronstico al acortar los das de estancia en la suele ser multifactorial. Algunos pacientes experimen-
UCI y al disminuir el porcentaje de mortalidad. No obs- tan disnea en alto grado, la cual es frecuentemente sub-
tante, esto no siempre es posible, ya que existen pa- estimada por los mdicos, esto llama la atencin debido
cientes en quienes el destete se torna difcil, o aqullos a que la presencia de disnea est estrechamente aso-
que una vez extubados deben ser reintubados no por ciada a la sensacin de esfuerzo inspiratorio. El esfuer-
falla del retiro, sino por nuevo deterioro, aumentando zo inspiratorio (Pi) est en relacin con la presin gene-
as su morbimortalidad.4 rada por los MR y la duracin de la inspiracin (Ti), pero
La mayora de los pacientes pueden desconectarse para generar la misma presin la magnitud del esfuerzo
del ventilador bajo asistencia mecnica ventilatoria en percibido es mayor cuanto menor es la presin inspi-
forma rpida y sencilla, entre 20 y 30% de los intentos ratoria mxima (Pimx) que puede generarse y el flujo
reiterados de desconexin fracasan y en consecuencia inspiratorio y el volumen corriente (Vt) son mayores.
el paciente debe permanecer dependiente del ventila- Finalmente la sensacin de disnea aumenta cuando
dor por periodos prolongados. Si se toma en cuenta que se desarrolla fatiga en los msculos respiratorios, es
la dificultad para desconectar a un paciente aumenta la decir cuando la relacin entre el esfuerzo y la conse-
morbimortalidad, genera costos y representa un desa- cuente respuesta ventilatoria est alterada aparece la
fo para el mdico, comprenderemos la importancia de denominada disociacin neuroventilatoria, un esfuerzo
contar con un protocolo de retiro de la ventilacin.5 inspiratorio insatisfecho. Esta disparidad genera res-
puestas neurohumorales y psicolgicas en las que la
Fracaso en el retiro de la ventilacin ansiedad est invariablemente presente. La ansiedad
tiene cuatro consecuencias posibles:
La mayora de los pacientes que padecen una enferme-
dad crtica estn dbiles y en ellos la debilidad muscu- 1. Aumento del tono muscular, del consumo de oxgeno
lar representa un problema relativamente frecuente, en (VO2) y mayor rigidez torcica, inspiracin y espira-
particular en aqullos que han requerido soporte venti- cin alteradas y menor eficiencia de los MR.
latorio durante periodos prolongados, de hecho en este
grupo de pacientes la fuerza muscular respiratoria es
30% del valor normal; sumado a ello, debe considerar- Enfermedad
pulmonar Carga respiratoria
se que algunos pacientes presentan alteraciones neu-
romusculares previas al ingreso a UCI y que puedenwww.medigraphic.org.mx
ser clnicamente evidentes o bien encontrarse en eta-
Disfuncin
cardiovascular
Enfermedades Debilidad muscular
de la pared torcica
pa subclnica. En la mayora de los casos, la debilidad
Automatismo
suele ser una consecuencia de la enfermedad que los respiratorio
Capacidad respiratoria disminuido
condujo a someterse a VM y del tiempo de la misma,
entonces la debilidad predispone a fatiga e insuficiencia Funcin
neuromuscular
ventilatoria, situaciones que deben ser contempladas alterada
durante el protocolo de retiro de la VM.
Figura 1. Representacin esquemtica del desbalance entre las de-
El fracaso en el retiro de la VM ha sido atribuido prin- mandas y capacidades del paciente. Cuando las demandas superan
cipalmente a una alteracin en el equilibrio entre la carga las capacidades, es necesaria la ventilacin mecnica. Cuando las ca-
que deben afrontar los msculos respiratorios (MR) y su pacidades superan las demandas, el retiro de la ventilacin es posible.
240 Med Crit 2017;31(4):238-245

2. Respiracin asincrnica que aumenta la carga. La Por otra parte la Difficult Airway Society recomienda
retroalimentacin puede lograr coordinar los grupos contar con una estrategia de extubacin que incluya un
musculares respiratorios, aumentar la eficiencia y anlisis de los factores clnicos que afecten adversa-
acelerar la desconexin. mente la ventilacin postextubacin, as como un plan
3. Incremento de la concentracin de catecolaminas cir- para el manejo de la va area que pueda ponerse en
culantes, aumento de la postcarga, de la precarga y prctica en caso de que falle la extubacin (Figura 2).
del VO2 miocrdico. En corazones con insuficiencia El fracaso en la extubacin se refiere a la incapaci-
cardiaca apenas compensada puede desarrollarse dad para tolerar el retiro de una cnula endotraqueal
disfuncin ventricular izquierda aguda, que puede por obstruccin de la va area. Algunos de los posi-
predecirse con la determinacin seriada de pptido bles mecanismos causantes son laringoespasmo, ede-
natriurtico cerebral (BNP) durante el destete. ma larngeo, traqueomalacia y colapso de la va area
4. La frecuencia respiratoria aumenta con el consi- superior por edema, hematoma o efectos residuales
guiente incremento de las demandas de energa de del anestsico, sedante o relajante muscular. En ur-
los MR con sus obvias consecuencias.6-8 gencias y en la UCI esta situacin debe diferenciarse
de la incapacidad para el destete o de la disminucin
Inicio del destete del soporte ventilatorio. Los pacientes que no cumplen
con los criterios de extubacin durante las pruebas
Durante los ltimos 20 aos el tema del manejo de de respiracin espontnea no deben extubarse. Los
la va area se ha concentrado en la intubacin y el ndices de destete no evalan la permeabilidad de la
manejo de los parmetros ventilatorios; sin embargo, va area, por lo que ser necesario incluir en el proto-
el manejo exitoso de la va area no termina con la colo de retiro la prueba de fuga de volumen. El objetivo
colocacin de un tubo endotraqueal y la programacin central de esta revisin es analizar los parmetros que
del ventilador. El Royal College of Anaesthetists ha deben ser monitorizados y analizados durante el proto-
dejado en claro que la extubacin segura no est de colo de retiro de la VM para determinar quines son los
ninguna manera garantizada al reportar que un tercio pacientes en riesgo de extubacin fallida y quines los
de las complicaciones en el manejo de la va area que podrn ser extubados.11,12
se producen durante la extubacin o en la sala de Bo y cols. reportaron el efecto en los resultados cl-
recuperacin con una tasa de mortalidad de 5%. El nicos tras la implementacin de un programa dirigido a
problema ms comn suele ser la obstruccin de la mejorar el cumplimiento del protocolo de destete, con
va area por causas tales como el edema de la va disminucin de los das de asistencia mecnica ventila-
area y el laringoespasmo, de acuerdo con su informe toria en el grupo tratado conforme el protocolo de retiro
los factores que contribuyen con mayor frecuencia a (siete versus tres das).
estos resultados son no prever el riesgo al momento Otro aspecto importante que debe considerarse pre-
de la extubacin y una mala planificacin del manejo vio al inicio del destete, es que la intubacin puede oca-
despus de la intubacin. Este tipo de datos gener sionar tambin lesiones larngeas hasta en 70% de los
mayor conciencia en la necesidad de establecer estra- pacientes que incluyen edema, ulceracin, formacin
tegias que permitan una extubacin segura y exitosa de tejido de granulacin, as como inmovilidad de las
en pacientes con ventilacin mecnica invasiva.9,10 cuerdas vocales, lo que puede ocasionar alteraciones

Fases del destete

Predestete
Sospecha www.medigraphic.org.mx
Medicin
de predictores Protocolo
de destete
Extubacin VMNI Reintubacin

Ingreso Egreso

Figura 2. Fases o etapas del destete.


Hernndez-Lpez GD et al. Retiro de ventilacin 241

en la voz, la deglucin y en las dimensiones de las vas ha cumplido adems con una serie de criterios funcio-
areas superiores, factores que pueden intervenir de nales y clnicos.
manera adversa durante el retiro. El edema larngeo se
produce en casi todos los pacientes que han perma- Una manera sencilla de clasificar el destete lo divide
necido intubados por cuatro das o ms, aunque tam- en tres tipos:
bin puede desarrollarse en periodos ms cortos en
pacientes sometidos a ciruga de cuello. Debe tenerse a) Simple: pacientes que toleran una prueba de ven-
en mente que la dificultad respiratoria se desarrolla en tilacin espontnea (PVE) con posterior extubacin
pacientes con ms de 50% de estrechamiento de la luz exitosa. Representa 69% de los pacientes en destete
traqueal. En este punto se hace evidente la importancia con 5% de mortalidad.
de realizar la prueba de fuga de volumen; la falta de b) Difcil: pacientes que luego de una PVE inicial fallida
prdida de aire peritubo indica edema perigltico y se requieren hasta tres PVE o un periodo menor de siete
le considera un predictor importante de falla en la extu- das para una PVE con posterior extubacin exitosa.
bacin y requerimiento de reintubacin.13,14 c) Prolongado: pacientes que luego de una PVE inicial
fallida requieren ms de tres PVE o un periodo mayor
Definicin del retiro de siete das para una PVE con posterior extubacin
exitosa (representa 15% de los pacientes en destete).
El retiro o destete de la ventilacin mecnica puede
definirse como el proceso a travs del cual ocurre la Durante el proceso se monitorizan una serie de pa-
transferencia gradual al paciente del trabajo respiratorio rmetros, que se basan fundamentalmente en la valo-
realizado por el ventilador mecnico, proceso en el que racin de la capacidad ventilatoria y pueden resumirse
el paciente asume de nuevo la respiracin espontnea en varios apartados (Cuadro I).
y consta de dos procesos: el destete del soporte venti- Entre 13 y 18% de los pacientes que son extuba-
latorio mecnico y el retiro o liberacin de la va area dos pueden llegar a requerir, en el transcurso de las
artificial. El primero puede evaluarse mediante pruebas siguientes 48 horas, una nueva intubacin y reanuda-
para determinar si el paciente puede sostener una ven- cin de la ventilacin mecnica. Este grupo presenta
tilacin espontnea, el segundo es evaluado una vez una mortalidad que se sita por encima de 30%, por
que el paciente pasa la prueba de ventilacin espont- ello resulta de gran inters poder identificar antes de la
nea, verificando la capacidad del mismo para mantener desconexin y extubacin qu pacientes van a fracasar.
los mecanismos de proteccin de la va area como
toser y eliminacin de secreciones, si el paciente est Presin inspiratoria mxima (PImax)
con un sensorio adecuado y con los reflejos de la va o fuerza inspiratoria negativa (NIF)
area intactos, sin gran cantidad de secreciones bron-
quiales, entonces podr extraerse la va area artificial Con frecuencia se utiliza la presin mxima generada
de la trquea.15-18 en un esfuerzo inspiratorio realizado desde la capa-
El destete del ventilador se lleva a cabo en pacien- cidad funcional residual para evaluar la fuerza de los
tes que han estado por ms de 48 horas con soporte msculos respiratorios, pues en condiciones norma-
ventilatorio. En el paciente ventilado mecnicamente les el humano puede realizar una PImax superior a 100
es de vital importancia determinar correctamente el mo- cmH2O (presin negativa). Para predecir un destete
mento preciso para el retiro de la ventilacin mecnica, satisfactorio se usa un umbral de presin entre -20 y
pues una extubacin precoz en un paciente que an -30 cmH2O y requiere el esfuerzo y la cooperacin del
no est preparado para asumir el trabajo respiratorio enfermo, por lo que a veces es difcil obtener una medi-
total, requerir nuevamente reintubacin. Debe tener-
se en cuenta que la reintubacin est asociada a un
www.medigraphic.org.mx
mayor riesgo de mortalidad (cinco veces ms). Por otra
parte, la desconexin tarda implica mantener innecesa-
Cuadro I. Parmetros y valores mnimos para el destete.
Parmetros Valores Requeridos
riamente la VM, lo que aumenta el riesgo de infeccin Frecuencia respiratoria 12-30 por minuto
nosocomial, lesiones de la va area y aparicin de fac- Volumen corriente 4 mL/kg o ms
tores psicolgicos como ansiedad.19 Volumen minuto 5-10 Litros
Capacidad vital Mnimo 10-15 mL/kg
El retiro de la ventilacin mecnica es un proceso
Presin negativa inspiratoria Mnimo -20 mnimo
gradual que puede tomar un periodo considerable, in- Distensibilidad dinmica Mnimo 25 mL/cmH2O
cluso podra llegar a corresponder a 40% de todo el Cociente FR/VT Menor de 100
periodo de apoyo ventilatorio. Inicia una vez que se ha Resistencia del sistema < 5 cmH2O/L/seg
producido una mejora o reduccin de la patologa que BNP
Prueba de fuga de volumen Mnimo 15% de fuga
motiv el inicio de la ventilacin mecnica y el paciente
242 Med Crit 2017;31(4):238-245

da adecuada. Para mejorar su aplicacin y reproducibi- tica > 33 mL/cm H2O tan slo tiene un valor predictivo
lidad puede emplearse el mtodo descrito por Truwit y positivo de 0.60 y un valor predictivo negativo de 0.53.
Marini que no depende de la cooperacin del enfermo.
Para ejecutar la maniobra la va area se ocluye duran- ndice de respiracin superficial (VRS)
te 20 a 25 segundos con una vlvula unidireccional que
permite al paciente exhalar pero no inhalar, obligando al Tambin conocido como ndice de Yang y Tobin, se uti-
enfermo a hacer un gran esfuerzo inspiratorio.20 liza con frecuencia y estima la probabilidad de fracaso
del destete, considerada como valor predictivo positivo
Presin de oclusin de la va area (P0.1) para fracaso, tiene buena sensibilidad, pero su especifi-
cidad es inferior al 50%. Es fcil de calcular, resultando
La presin de oclusin de la va area es la presin del cociente entre la frecuencia respiratoria (en respira-
medida a 100 milisegundos de iniciarse un esfuerzo ciones por minuto) y el volumen corriente (en litros), se
inspiratorio frente a una va area ocluida. Aunque es expresa como VRS = FR/Vt, los pacientes con VRS >
una presin negativa, los valores de P0.1 se indican 106 rpm/L tienen alto riesgo de fracaso del destete, una
en valores positivos; en personas sanas el valor de zona gris de 60 a 106 rpm/L y probablemente bajo ries-
P0.1 suele ser menor de 2 cmH2O. Este ndice es una go de fracaso con VRS < 60 rpm/L. Es el ms preciso
medida del estmulo respiratorio, un estmulo elevado de los ndices predictivos.22,23
durante la respiracin espontnea podra dar lugar a
un desequilibrio entre la carga mecnica y la funcin Edema pulmonar inducido por prueba
neuromuscular.21 de ventilacin espontnea

Capacidad vital Existe controversia sobre el nivel ptimo de hemog-


lobina y hematocrito que deben tener los pacientes
La capacidad vital integra la fuerza de los msculos res- para ser extubados con mayor xito; Beigmohamma-
piratorios y la impedancia del sistema respiratorio, pero di y cols. demostraron que el valor del hematocrito no
depende en gran medida del esfuerzo del paciente y de fue un buen predictor de xito para la extubacin en
su nivel de cooperacin. El valor normal de la capacidad pacientes crticamente enfermos,24 mientras que Lai y
vital se encuentra entre 65 y 75 mL/kg y ha sugerido que cols. demostraron en un estudio retrospectivo que hay
un valor > 10 mL/kg predice el xito del destete; sin em- diferencia significativa a favor de niveles > 10 g/dL en
bargo, no se ha comprobado que tenga utilidad clnica. pacientes de destete difcil,25 las guas internacionales
de la American College of Chest Physicians, American
Volumen minuto (VM) Association for Respiratory Care y la American College
of Critical Care Medicine de 2001 sugieren niveles he-
El volumen minuto es la ventilacin total en litros por moglobina de 8 a 10 g/dL como aceptables en la mayo-
minuto. Su relacin con la PCO2 es un buen indicador ra de los pacientes.26 Un criterio de falla de la prueba
de la demanda a la que se est sometiendo el sistema de ventilacin espontnea es la hemoconcentracin,
respiratorio. Tradicionalmente se ha considerado que un indicador de edema pulmonar inducido por la PVE.
un VM < 10 L/min se asocia al xito del destete; no Figueras, Dres y Anguel publicaron por separado que
obstante, cuando se ha utilizado de manera aislada con es posible medir la presin onctica en pacientes que
diferentes puntos de corte, este parmetro ha sido un desarrollaron edema pulmonar secundario a PVE y pre-
mal predictor del xito del destete. decir falla del retiro cuando aumentan ms de 6%, con
sensibilidad de 87%, especificidad de 95% y AUC-ROC
Distensibilidad esttica del sistema de 0.93 (0.04).27-29 La variacin de la hemoglobina >
respiratorio (Cstat) 5% logr una AUC-ROC de 0.96 con sensibilidad de
www.medigraphic.org.mx
La distensibilidad esttica del sistema respiratorio des-
81% y especificidad de 100%, valor predictivo positi-
vo de 100% y negativo de 88%.28 Otros autores han
cribe la relacin presin-volumen de los pulmones y la demostrado que en pacientes sin cardiopata previa, el
pared torcica, se obtiene al dividir el volumen corriente BNP > 275 pg/mL predice falla del destete con un AUC-
entre la presin diferencial y se expresa: Cstat = Vt/ ROC de 0.89 (0.04), mientras que en pacientes con
(PplatPEEP). La medida simple de la distensibilidad se falla cardiaca previa la elevacin de ms de 12% sobre
ha sugerido como un predictor til del xito o fracaso el valor inicial antes y al trmino de la PVE tiene ca-
del destete sobre la base terica de que un sistema pacidad predictiva con AUC-ROC de 0.76, sensibilidad
respiratorio rgido podra predisponer al fracaso de la de 76%, especificidad de 0.78%, valor predictivo posi-
desconexin, aunque como se describe en el trabajo tivo de 83% y negativo de 82% para predecir falla del
publicado por Yang y Tobin, una distensibilidad est- retiro de la VM.28,30
Hernndez-Lpez GD et al. Retiro de ventilacin 243

Ecografa pulmonar y diafragmtica El fracaso durante la realizacin de una prueba de respi-


racin espontnea a travs del tubo endotraqueal podra
Una herramienta de uso fcil y seguimiento es la eco- ser ocasionado por el trabajo adicional que conlleva hacer
grafa pulmonar, varios estudios han logrado demostrar pasar el aire a lo largo de un tubo de aproximadamente
que la presencia de perfil B antes o durante la PVE son 30 centmetros de longitud y de 8 a 9 milmetros de di-
indicativos de mal pronstico de extubacin, las lneas metro, por este motivo se consider a partir del estudio de
B se han asociado al desarrollo de edema pulmonar Nathan y cols. que una presin de soporte de 7-8 cmH2O
con un OR = 1.99 (95% IC, 1.04 a 3.84), sensibilidad de podra compensar el incremento de trabajo que represen-
69%, especificidad de 48%, valor predictivo positivo de ta respirar a travs del tubo. Estos datos planteaban una
25% y negativo de 86%.31 El adelgazamiento del dia- duda: si la prueba de ventilacin espontnea haba que
fragma es un indicador de debilidad que puede conducir hacerse con un tubo en T o con una presin de soporte
a retiros no exitosos, DeNino y cols. demostraron que la de 7 a 8 cmH2O. La primera, al hacer respirar al paciente
disminucin de > 30% del grosor comparado con el in- contra una resistencia mayor tendra menor sensibilidad
greso tiene sensibilidad de 88% y especificidad de 71% (ms pacientes que podran ser extubados fracasaran
y AUC-ROC 0.79 para falla del destete.32 durante la prueba) y mejor especificidad (un menor n-
mero ser reintubado tras pasar la prueba y extubado).
Protocolos de retiro Por el contrario la presin de soporte ser menos sensi-
ble (la ayuda permitira pasar la prueba a pacientes que
Ante la ausencia de al menos un ndice predictivo que no estn en condiciones de ser extubados) y con menor
goce de una exactitud diagnstica que resulte til para especificidad (un mayor porcentaje de quienes pasen la
la prctica clnica, se ha propuesto la utilizacin de prueba va a requerir reintubacin).37
equipos multidisciplinarios (mdicos, enfermeras y fisio- El Spanish Lung Failure Collaborative Group compar
terapeutas) de destete. Ya se ha demostrado la utilidad ambos mtodos sin encontrar diferencias estadstica-
de la implementacin de estos equipos para reducir el mente significativas entre el porcentaje de pacientes ex-
tiempo de retiro y por ende el tiempo que el paciente tubados y que permanecieron as despus de 48 horas
se mantiene dependiente del respirador. Los resultados (63% con tubo en T y 70% con presin de soporte; p =
muestran una mejora en la identificacin precoz de los 0.14). La duracin de la prueba de respiracin espont-
pacientes capaces de mantener la respiracin espont- nea se ha establecido de manera arbitraria en dos ho-
nea y de ser extubados. Esta eficaz labor puede lograr- ras, pese a que en numerosas ocasiones las muestras
se con similar resultado si contamos con un protocolo de intolerancia aparecen mucho antes. En el estudio se
de destete que se aplique sistemticamente en la UCI a compararon dos periodos diferentes (30 y 120 minutos)
todos los pacientes con ventilacin mecnica.33-36 sin observar diferencias en las reintubaciones ni en el
porcentaje de fracasos durante la prueba de ventilacin
Prueba de respiracin espontnea espontnea. Hasta el momento se ha demostrado que
no existe diferencia entre utilizar el tubo en T o la presin
Una vez obtenidas las caractersticas referidas en el cua- de soporte para realizar la prueba de ventilacin espon-
dro I, el paciente se encuentra en condiciones de mostrar tnea y que una duracin de 30 minutos es suficiente.
si es capaz de reasumir la respiracin y para esto el mto- En cualquier caso los factores que determinan la to-
do ms sencillo es realizar una prueba de respiracin es- lerancia del paciente a la prueba de ventilacin espon-
pontnea. Aproximadamente 80% de los pacientes va a to- tnea y su posterior extubacin son fundamentalmente
lerar esta primera prueba y podr ser extubado (Cuadro II). el intercambio gaseoso adecuado y el funcionamiento
Tan slo 20% no va a tolerar la prueba y habr que re- de los msculos respiratorios.38,39
conectarlo al respirador para hacer otro intento ms ade- Una vez que se han hecho las pruebas necesarias y
lante. Puede considerarse arbitrariamente que el primer se han cumplido los criterios para el retiro de la venti-
www.medigraphic.org.mx
grupo corresponde al destete fcil y el segundo al difcil. lacin, se considera factible realizar la extubacin, por
lo que estamos obligados a ejecutar dos maniobras. La
primera es practicar una laringoscopia directa antes de
Cuadro II. Criterios utilizados para el inicio de la prueba la extubacin. Esta prctica suele citarse como forma de
de respiracin espontnea.
evaluar la va area antes de la extubacin, a fin de de-
Relacin PaO2/FiO2 200 o SaO2 90% con FiO2 0.40 y PEEP 5 cmH2O. terminar la presencia de edema y al mismo tiempo se es-
Estabilidad hemodinmica que se define como ausencia de hipotensin clnica-
mente significativa o que no requiere frmacos vasoactivos o necesita frmacos
tar evaluando la va area ante la posible necesidad de
vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 mg/kg/min.) reintubacin. Adems de la laringoscopia debe realizarse
Temperatura 38 oC. aspiracin de secreciones subglticas y de la laringe an-
Nivel de conciencia adecuado, que se define como paciente despierto o que se le tes de la extubacin. Si bien es cierto que la laringoscopia
despierta fcilmente.
antes de la extubacin facilita la aspiracin adems de
244 Med Crit 2017;31(4):238-245

aportar informacin sobre el grado de edema larngeo no En la decisin de retirar la ventilacin mecnica in-
permite evaluar la permeabilidad de la va area ni anti- tervienen diversos factores, todos ellos ligados al pa-
cipar, mucho menos estimar, la dificultad de la reintuba- ciente, a su situacin funcional respiratoria y sistmica,
cin. Hasta el momento no se ha demostrado que la larin- as como otros relacionados con aspectos tales como
goscopia antes de la extubacin reduzca la incidencia de el horario, la organizacin y disposicin asistencial de
reintubacin, por lo que no es recomendable.40 cada UCI, de ah se desprende la recomendacin de
La segunda maniobra a realizar es la prueba de fuga realizar la extubacin por la maana, turno en el que se
del globo de la cnula orotraqueal. Si no hay un edema dispone de ms personal, as como de los servicios que
larngeo significativo, el paciente podr respirar alrede- pudieran requerirse en caso de surgir la necesidad de
dor de la sonda como se evidenciar por auscultacin reintubacin u otro procedimiento. El factor clave para
de los sonidos de la respiracin o midiendo el CO2 exha- considerar el inicio del destete es contar con los ele-
lado de la cavidad oral. Consiste en valorar el porcentaje mentos necesarios que nos permitan constatar la reso-
del volumen corriente (Vt) espiratorio que se fuga luego lucin de la causa que condicion el uso de ventilacin
de desinflar el globo del tubo traqueal en pacientes en mecnica, por supuesto sin dejar de lado las comor-
ventilacin mecnica invasiva con presin positiva. Se bilidades y causas sistmicas que la acompaan tales
ha asociado un valor mayor de 15% de fuga a un reti- como alteraciones del medio interno, neumopatas, pre-
ro exitoso. Posee una sensibilidad de 100% y un valor sencia de anemia o fiebre, obesidad y necesariamente
predictivo positivo de 79%. La ausencia de fuga de aire que el paciente tenga un nivel de conciencia adecuado
peritubo tras desinflar el manguito nos obliga a sospe- para continuar el proceso de retiro de la ventilacin.44
char la existencia de edema y el posible compromiso de
la va area seguido de la extubacin. Si bien esta prue- CONCLUSIONES
ba no se utiliza rutinariamente en quirfano como paso
previo a la extubacin, puede ser muy til en pacientes El manejo ptimo de la ventilacin mecnica y retiro
en quienes el tipo de ciruga, la posicin, el edema y las requiere una decisin dinmica y colaborativa para mi-
dificultades durante el abordaje de la va area hayan nimizar las complicaciones y evitar demoras en la tran-
alterado las caractersticas de la va area.41,42 sicin de la extubacin. La colaboracin eficaz ameri-
La prueba de fuga de volumen ha demostrado una ta una comunicacin abierta, amplia y coordinada as
precisin moderada para predecir estridor postextuba- como compartir los objetivos con el equipo, optimizar la
cin y baja precisin para indicar la necesidad de rein- calidad de la atencin, la seguridad del paciente y mejo-
tubacin. Si bien es cierto que una fuga del manguito rar los resultados. Ante la falta de colaboracin, la toma
no necesariamente garantiza una extubacin exitosa, es de decisiones puede verse fragmentada, incoherente
razonable la extubacin estratgica de una va difcil en y retrasar la ventilacin. La extubacin no est libre de
presencia de una fuga de manguito. La extubacin debe riesgos, por lo que debemos tener en cuenta muchos
retrasarse cuando se considere que la falta de fuga del factores, incluyendo la facilidad de la intubacin inicial,
manguito se deba a inflamacin de la va area, bien la condicin mdica del paciente, el entorno dentro del
por causa de una intubacin traumtica, ciruga de las que se llevar a cabo la extubacin y finalmente sus
vas areas superiores, ciruga maxilofacial o de cuello habilidades y preferencias. Siempre est latente la posi-
o cuando se haya revelado edema de tejidos blandos bilidad de tener que reintubar luego de la extubacin de
mediante estudio tomogrfico. En tales situaciones hay una va area difcil. La estrategia de extubacin debe
cierta evidencia a favor de la administracin de corticos- implicar un riesgo bajo y una incomodidad mnima para
teroides al menos cuatro horas antes de la extubacin o el paciente, adems de optimizar los objetivos del acce-
de preferencia llevar a cabo la extubacin luego de tres so de la va area, la oxigenacin y la ventilacin.
dosis de metilprednisona (1 mg/kg de peso/dosis) con
intervalos de ocho horas entre cada dosis. Los pacientes BIBLIOGRAFA

www.medigraphic.org.mx
que fallan de manera persistente en la prueba de fuga
del manguito pueden ser candidatos a traqueostoma.
1. Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt
EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in
En la UCI se emplea la prueba de fuga de volumen the United States. Crit Care Med. 2010;38:1947-1953.
2. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Ala I, Brochard L, Stewart TE,
para prevenir el desarrollo de estridor larngeo y evitar el et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving
fracaso del retiro de la VM; sin embargo, se recomienda mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA.
su uso en pacientes que han sido sometidos a ciruga 2002;287:345-355.
3. Brochard LL, Martin SG, Blanch L, Pelosi P, Belda JF, Jubran
de columna cervical, ya que no slo permite detectar de A et al. Clinical review: Respiratory monitoring in the ICU a
manera temprana la presencia de complicaciones sino consensus of 16. Critical Care. 2012;16:219.
tambin su pronta resolucin, sobre todo en pacientes 4. Jackson M.; Strang T.; Rajalingam Y. A practical approach to the
difficult to wean patient. JICS. 2012;13(4):327-331.
que requieren tres o ms niveles de correccin quirrgica 5. Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C, Anzueto A, Epstein
o bien un tiempo quirrgico mayor de 3.5 horas.43 SK, Apeztegua C, et al. Characteristics and outcomes of
Hernndez-Lpez GD et al. Retiro de ventilacin 245

ventilated patients according to time to liberation from mechanical blood volume contraction enable diagnosis of weaning-induced
ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:430-437. pulmonary edema. Crit Care Med. 2014;42:1882-1889.
6. Roussos CS, Macklem PT. Diaphragmatic fatigue in man. J Appl 29. Anguel N, Monnet X, Osman D, Castelain V, Richard C, Teboul
Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1977;43:189-197. JL. Increase in plasma protein concentration for diagnosing
7. Vassilakopoulos T, Roussos CS, Zakynthinos S. The immune weaning-induced pulmonary oedema. Intensive Care Med.
response to resistive breathing. Eur Respir J. 2004;24:1033-1043. 2008;34:1231-1238.
8. Seely AJ, Bravi A, Herry C, Green G, Longtin A, Ramsay T, et 30. Teboul JL, Monnet X, Richard C. Weaning failure of cardiac origin:
al. Do heart and respiratory rate variability improve prediction recent advances. Crit Care. 2010;14:211. doi: 10.1186/cc8851.
of extubation outcomes in critically ill patients? Crit Care. 31. Pecanha-Antonio A, Souza-Castro P, Schulz L, Maccari J,
2014;18(2):R65. Oliveira R, Teixeira C, et al. Lung ultrasound findings predict
9. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway weaning failure from mechanical ventilation. Crit Care.
management in the UK: Results of the Fourth National Audit Project 2014;18(Suppl 1):P298. doi: 10.1186/cc13488.
of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway 32. DiNino E, Gartman EJ, Sethi JM, McCool FD. Diaphragm
Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011; 106: 617-631. ultrasound as a predictor of successful extubation from
10. Radhi S, Guerra D, Alalawi R, Raj R, Nugent K. Cuff leak tests mechanical ventilation. Thorax. 2014;69(5):423-427. doi:
at the time of extubation correlate with voice quality assessment. 10.1136/thoraxjnl-2013-204111.
ICU Director. 2012;3:27. 33. Schmidt AG, Girard DT, Kress PJ, Morris EP, Daniel R, Ouellette
11. Cavallone LF, Vannucci A. Review article: extubation of RD, et al. Liberation from mechanical ventilation in critically ill
the difficult airway and extubation failure. Anesth Analg. adults. Chest. 2017;151(1):160-165.
2013;116:368-383. 34. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR,
12. MacRae GM. Closed claims studies in anesthesia: a literature Alhazzani W, et al. Liberation from mechanical ventilation
review and implications for practice. AANA J. 2007;75(4):267-275. in critically ill adults: an official American College of Chest
13. Rose L, Blackwood B, Egerod I, Haugdahl SH, Hofhuis J, Isfort Physicians/American Thoracic Society clinical practice guideline.
M, et al. Decisional responsibility for mechanical ventilation and Chest. 2017;151:166-165.
weaning: an international survey. Crit Care. 2011;15:R295. 35. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert
14. Popat M, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs WD, Pun BT, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and
A. Difficult Airway Society Guidelines for the management of ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients
tracheal extubation. Anaesthesia. 2012;67:318-340. in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a
15. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:126-134.
the outcome of mechanical ventilation. Chest. 1997;112:186-192. 36. Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C, Lavery G,
16. Cavallone FL, Vannucci A. Extubation of the difficult airway and OHalloran P. Use of weaning protocols for reducing duration
extubation failure. Anesth Analg. 2013;116:368-383. of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane
17. Mabrouk AA, Mansour FO, Abd El-Aziz A, Elhabashy MM, systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7237.
Alasdoudy AA. Evaluation of some predictors for successful 37. Liu Y, Wei LQ, Li GQ, Wang H, Yu-Hua Zhang YH, et al. A
weaning from mechanical ventilation. Egyptian Journal of Chest decision-tree model for predicting extubation outcome in elderly
Diseases and Tuberculosis. 2015;64(3):703-707. http://dx.doi. patients after a successful spontaneous breathing trial. Anesth
org/10.1016/j.ejcdt.2015.03.021 Analg. 2010;111:1211-1218.
18. Thiruppathi Chockalingam. Weaning and extubation. J Lung 38. Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, Ouellette DR, Schmidt GA,
Pulm Respir Res. 2015;2(3):00043. Truwit JD, et al. An official American Thoracic Society/American
19. McConville FJ, Kress PJ. Weaning patients from the ventilator. N College of Chest Physicians clinical practice guideline: liberation
Engl J Med. 2012;367:2233-2239. from mechanical ventilation in critically ill adults: rehabilitation
20. Truwit JD, Marini JJ. Validation of a technique to assess maximal protocols, ventilator liberation protocols, and cuff leak tests. Am
inspiratory pressure in poorly cooperative patients. Chest. J Respir Crit Care Med. 2017;195:120-133.
1992;102(4):1261-1219. doi: 10.1378/chest.102.4.1216. 39. Zhang B, Qin YZ. Comparison of pressure support ventilation
21. Kuhlen R, Hausmann S, Pappert D, Slama K, Rossaint R, and T-piece in determining rapid shallow breathing index in
Falke K. A new method for P0.1 measurement using standard spontaneous breathing trials. Am J Med Sci. 2014;348:300-305.
respiratory equipment. Intensive Care Med. 1995;2(7):554-560. 40. Haas CF, Loik PS. Ventilator discontinuation protocols. Respir
22. MacIntyre NR. The ventilator discontinuation process: an Care. 2012;57(10):1649-1662.
expanding evidence base. Respir Care. 2013;58(6):1074-1086. 41. Ouellette RD, Patel SM, Girard DT, Morris EP, Gregory A,
23. Burns MS, Fisher CH, Tribble SS, Lewis R, Merrel P, Conaway Schmidt AG, et al. Inspiratory pressure augmentation during
MR, et al. Multifactor clinical score and outcome of mechanical spontaneous breathing trials, protocols minimizing sedation,
ventilation weaning trials: burns wean assessment program. Am and noninvasive ventilation immediately after extubation. Chest.
J Crit Care. 2010;19:431-439. 2017;151(1):166-180.
24. Beigmohammadi MT, Hussain-Khan Z, Samadi S, Mahmoodpoor 42. Bolzan WD, Solangen G, Faresin GS, et al. Endotracheal tube
A, Fotouhi A, Rahimiforoushani A, et al. Role of hematocrit cuff pressure assessment maneuver induces drop of expired tidal
concentration on successful extubation in critically ill patients in volume in the postoperative of coronary artery bypass grafting. J
the intensive care units. Anesth Pain Med. 2016;6(1):e32904. Cardiothoracic Surg. 2012;7:53.
doi: 10.5812/aapm.32904. 43. Perren A, Brochard L. Managing the apparent and hidden
25.
www.medigraphic.org.mx
Lai YC, Ruan SY, Huang CY, Kuo PH, Yu CJ. Hemoglobin levels
and weaning outcome of mechanical ventilation in difficult-
to-wean patients: a retrospective cohort study. PLoS ONE. 44.
difficulties of weaning from mechanical ventilation. Intensive
Care Med. 2013;39:1885-1895.
Fisher MM, Raper RF. The cuff-leak test for extubation.
2013;8(8):e73743. doi: 10.1371/journal.pone.0073743. Anaesthesia. 1992;47(1):10-12.
26. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB,
Heffner JE y col. Evidence-based guidelines for weaning and
discontinuing vetilatory support: a collective task force facilitated Correspondencia:
by the American College of Chest Physicians; the American Dr. Guillermo David Hernndez Lpez
Association for Respiratory Care; and the American College of Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
Critical Care Medicine. Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-395S. del Hospital Jurez de Mxico
27. Figueras J, Weil MH. Increases in plasma oncotic pressure Av. Instituto Politcnico Nacional Nm. 5160,
during acute cardiogenic pulmonary edema. Circulation. Col. Magdalena de las Salinas,
1977;55:195-199. Del. Gustavo A Madero, 07760,
28. Dres M, Teboul JL, Anguel N, Guerin L, Richard C, Monnet Ciudad de Mxico, Mxico. Tel +52(55), ext. 7456.
X. Extravascular lung water, B-type natriuretic peptide, and E-mail: guillermodavidhernandez@gmail.com