Tema 31

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO

La hemorragia del tubo digestivo puede manifestarse de cinco formas.

Hematemesis : vomito de sangre roja o en posos de caf.

Melena, heces malolientes y de color negruzco, de aspecto similar al alquitrn.
Hematoquezia, evacuacin de sangre de color rojo brillante o granate por el recto
Hemorragia gastrointestinal oculta puede descubrirse con un anlisis de sangre
oculta en heces o por la presencia de deficiencia de hierro.
Sntomas de anemia o de prdida de sangre, como mareo, sincope, angina de
pecho o disnea.

CAUSAS DE HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO

Hemorragia del tubo digestivo alto

ORIGENES DE HEMORRAGIA EN ENFERMOS

HOSPITALIZADOS POR HEMORRAGIA DEL
TUBO DIGESTIVO
ORIGEN DE LA PROPORCION EN
HEMORAGIA PACIENTES
Ulceras 31 67
Varices 6 39
Desgarros de Mallory 28
Weis
Erosiones 2 18
gastroduodenales
Esofagitis erosiva 1 13
Neoplasias 28
Ectasias vasculares 06
Causa no identificada 5 14

lcera pptica, Adems de las manifestaciones clnicas, las caractersticas de la ulcera

en la endoscopia son datos importantes para el pronstico. Estos pacientes mejoran
claramente si se tratan por va endoscpica con electrocoagulacin bipolar, sondas
trmicas, o con inyecciones esclerosantes, con lo que disminuyen las hemorragias.

En pacientes con :
Una ulcera de base limpia, la posibilidad de que repitan las hemorragias es casi
nula, deben ser dados de alta el mismo da de su ingreso en el hospital.
ulcera con fondo que contiene sangre deben permanecer hospitalizados durante
tres das, ya que la mayor parte de las hemorragias recidivantes se produce
durante ese periodo.

Estudios clnicos comparativos demuestran que la administracin intravenosa constante

de una solucin que contenga una dosis elevada de inhibidores de la bomba de
protones (PPI) (bolo de 80 mg de omeprazol y 8 mg/h en la solucin) diseada para
mantener el pH intragastrico por arriba de 6 y mejorar la estabilidad del coagulo, reduce
la hemorragia y la mortalidad en los pacientes.
El tratamiento aislado con PPI o coxib tiene una frecuencia anual de hemorragia
aproximada de 10% en los pacientes con una ulcera hemorrgica reciente; la
combinacin de coxib y un PPI reduce mucho ms las hemorragias ulcerosas
recurrentes.
Si un paciente recibe dosis reducidas de cido acetilsaliclico por cardiopata isqumica,
su tratamiento se debe reinstituir tan pronto como sea posible una vez que ha cedido el
episodio hemorrgico (es decir, 7 das).
Desgarros de Mallory - Weiss. Lesin traumtica penetrante longitudinal producida por
el aumento sbito de la presin abdominal, el vmito, arcadas o tos el arqueo o la tos
vigorosa pueden propiciar un desgarro que no atraviese la pared del esfago en la unin
gastroesofagica, seguidos de hematemesis, ante todo en sujetos alcohlicos.
El tratamiento endoscpico resulta eficaz durante la fase de hemorragia activa.
La hemorragia suele interrumpirse de manera espontnea, pero de persistir tal vez
responda a la aplicacin local de adrenalina o la cauterizacin, la colocacin de clips
endoscpicos o la embolizacion angiografica. Es inusual la necesidad de intervencin
quirrgica.
Varices esofgicas. Pacientes con hemorragia de varices tienen peor pronstico que
los que sangran por otras causas.
Tratamiento endoscpico realizado en ese momento disminuye la repeticin de las
hemorragias y las sesiones endoscpicas repetidas.
La tcnica mas idnea es la ligadura endoscpica de las varices esofgicas.
El octreotido (administracin IV rpida de 50 g o 50 g/h en venoclisis durante dos a
cinco das) es til en el control de la hemorragia aguda si se utiliza en combinacin con
el tratamiento endoscpico.Tambin son eficaces otros frmacos vasoactivos
somatostatIna y la terlipresina , antibioticoterapia. A largo plazo el tratamiento con
bloqueadores beta no selectivos reduce las hemorragias recurrentes.
En los pacientes con hemorragia persistente o recurrente se recomiendan medidas mas
enrgicas por medio de una derivacin porto sistmica intrahepatica transyugular (TIPS,
trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt).
La hipertensin portal tambin origina las hemorragias por varices gstricas, varices
ectpicas situadas en el intestino delgado y colon y las de la gastropata y entero
colopata hipertensivas.

Gastropata (gastritis) hemorrgica y erosiva. Son lesiones de la mucosa y que

por tanto no producen hemorragias importantes. Aparecen en varias situaciones clnicas,
siendo las ms trascendentes la ingestin de NSAID o de alcohol y el estrs.

Las lesiones de la mucosa gstrica relacionadas con la tensin fisiolgica aparecen en

pacientes muy graves, que han sufrido traumatismos intensos, intervenciones de ciruga
mayor, quemaduras de extensin superior a un tercio de la superficie corporal,
enfermedades intracraneales graves. La mortalidad de estos pacientes es bastante alta,
dada la gravedad de la enfermedad subyacente.
La profilaxis farmacolgica de las hemorragias puede estar indicada en esos pacientes
de alto riesgo. Datos de innumerables estudios corroboran la eficacia de los
antagonistas intravenosos de los receptores H2, que son ms eficaces que el sucralfato
pero no mejores que la suspensin de PPI de liberacin inmediata, a travs de sondas
nasogstricas.
Otras causas : duodenitis erosiva, neoplasias, fistulas aortointestinales, lesiones
vasculares (telangiectasia hemorrgica hereditaria, de Osler-Weber-Rendu y las
ectasias vasculares del antro gstrico), la lesin de Dieulafoy (en la que un vaso
anmalo de la mucosa sangra por un punto defectuoso de esta), la gastropata por
prolapso (prolapso del estmago proximal en el esfago provocado por los esfuerzos del
vmito, ante todo en alcohlicos), la hemobilia y la hemorragia del coldoco o del
conducto pancretico.

HEMORRAGIAS DEL INTESTINO DELGADO. Los cuadros causantes de hemorragia

del intestino delgado son difciles de diagnosticar y explican la mayor parte de los casos
de hemorragia del tubo digestivo de causa desconocida (las hemorragias del intestino
delgado no son frecuentes).
Causas :
Frecuentes en adultos son: ectasias vasculares, tumores (adenocarcinoma,
leiomioma, linfoma, plipos benignos, carcinoide, metstasis y lipomas),
erosiones y ulceras por NSAID.
Menos frecuentes : enfermedad de Crohn, infeccin, isquemia, vasculitis, varices
en intestino delgado, divertculos, divertculos de Meckel , quistes por
duplicacin

El divertculo de Meckel es la causa ms frecuente de hemorragia del tubo digestivo

bajo en nios, pero su frecuencia disminuye con la edad.
En los adultos menores de 40 a 50 aos, los tumores de intestino suelen ser la causa de
la hemorragia oculta del tubo digestivo; en los pacientes mayores de 50 a 60 aos la
causa ms frecuente son las ectasias vasculares y las lesiones inducidas por NSAID.

HEMORRAGIAS DEL COLON. La incidencia de hospitalizaciones por hemorragia del

tubo digestivo bajo (LGIB, lower gastrointestinal bleeding) es 20%. La causa ms
frecuente de LGIB son probablemente las hemorroides; las fisuras (grietas) anales
tambin producen pequeas hemorragias y dolor.
Causas:
Frecuentes en adultos: divertculos, ectasias vasculares, neoplasias y colitis,
especialmente la enteropata inflamatoria idioptica o infecciosa, aunque a veces
tambin la colitis isqumica o la inducida por la radiacin.
Menos frecuentes: hemorragia postpolipectomia , sndrome de la ulcera rectal
solitaria , ulcera o colitis inducida por los NSAID . neoplasias, traumatismos,
varices ectpicas. en nios y adolescentes la causa ms importante es la
enteropatia inflamatoria y polipos juveniles.

La hemorragia por divertculos es de comienzo repentino, indolora, a veces masiva y

con frecuencia procede del hemicolon derecho.

La hemorragia de las ectasias vasculares del hemicolon derecho en los ancianos puede
ser evidente u oculta; a veces es crnica y solo de manera ocasional es de importancia
hemodinmica.
En general, el tratamiento quirrgico es necesario cuando hay hemorragias profusas,
continuas o recidivantes procedentes de diversas lesiones del colon, que no pueden
resolverse con tratamiento medico o endoscpico.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Iniciar el estudio de un paciente con hemorragia del tubo digestivo con la medicin de la
frecuencia cardiaca y de la presin arterial

La hemoglobina no desciende inmediatamente despus de una hemorragia

gastrointestinal aguda, porque el volumen del plasma y el de los eritrocitos disminuyen
proporcionalmente, es decir, las personas pierden sangre entera.

En los primeros momentos de una hemorragia grave la hemoglobina es normal o la

disminucin es mnima. A medida que los lquidos extravasculares se desplazan hacia el
espacio vascular para restablecer la volemia, la hemoglobina desciende, pero este
proceso puede tardar 72 h.

Los pacientes con hemorragia lenta y prolongada de tubo digestivo llegan a tener cifras
muy bajas de hemoglobina, aunque tengan presin arterial y frecuencia cardiaca
normales.

VALORACIN DIAGNSTICA DE LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DEL TUBO

DIGESTIVO

Hemorragia del tubo digestivo alto (HDA).

La anamnesis y exploracin fsica no permiten identificar el origen de una hemorragia
gastrointestinal.
La endoscopia alta tcnica indicada en los pacientes con HDA realizarse urgentemente
si hay inestabilidad hemodinmica (hipotensin, taquicardia o modificaciones de la
frecuencia cardiaca o de la presin arterial con los cambios de postura).

Pacientes con hemorragias importantes y con datos endoscpicos de alto riesgo

(varices, ulceras con hemorragia activa, o un vaso visible) mejoran con la hemostasia
endoscpica y, en cambio, se puede dar de alta a los que tienen lesiones de bajo riesgo
( ulceras de base limpia, desgarros de Mallory-Weiss que no sangran, gastropata
erosiva o hemorrgica).

Hemorragia del tubo digestivo bajo (HDB).

En sujetos con hematoquezia e inestabilidad hemodinmica se efectuara endoscopia de
tubo digestivo alto para descartar hemorragia en ellos antes de investigar la porcin
inferior.
Sigmoidoscopia en fase temprana, para detectar algunas lesiones bien definidas en la
porcin distal del tubo digestivo. Sin embargo, el procedimiento se dificulta cuando hay
hemorragia incoercible, por lo que a menudo no es posible identificar el punto de origen.
 Colonoscopia tcnica conveniente tras la administracin de una solucin catrtica
por Va oral, salvo cuando la hemorragia es demasiado abundante, o cuando la
sigmoidoscopia ha descubierto ya una lesin con sangrado activo evidente.
gammagrafa con eritrocitos marcados con tecnecio 99m genera imgenes
repetidas durante un periodo de hasta 24 h y es capaz de identificar la ubicacin
aproximada de la hemorragia, las gammagrafas con radionclidos deben ser
interpretadas con cautela, porque sus resultados son muy variables.
angiografa permite identificar el origen de la hemorragia (extravasacin de medio
de contraste hacia el intestino) e iniciar el tratamiento con embolizacion o
administracin intraarterial de vasopresina.

Hemorragia del tubo digestivo de origen desconocido se define como hemorragia

persistente o recurrente sin causa aparente en los estudios endoscpicos y radiogrficos
con medio de contraste; puede ser manifiesta (melena, hematoquezia) u oculta (anemia
ferropenica).

Las tcnicas endoscpicas ms modernas (enteroscopia con doble globo, globo nico o
espiral) permiten al endoscopista examinar, obtener muestras y administrar tratamiento
a la mayor parte del intestino delgado. Las tcnicas de imagen ms modernas
(enterografa con tomografa computarizada y resonancia magntica nuclear) se utilizan
en la actualidad con frecuencia en lugar de los estudios radiogrficos ms antiguos (p.
ej., enteroclisis).

Otros estudios son la gammagrafa con eritrocitos marcados con 99TC; la angiografa
(de gran utilidad incluso una vez que se detiene la hemorragia puesto que exhibe
anomalas vasculares o tumores vasculares) y la gammagrafa con pertecnetato 99Tc
para el diagnostico de divertculo de Meckel (principalmente en los pacientes jvenes).

Si las pruebas son negativas en un paciente con hemorragia recurrente o persistente

que necesita transfusiones repetidas, realizar una endoscopia transoperatoria.

Sangre oculta en heces positiva se recomienda nicamente para detectar cncer

colon rectal y se lleva a cabo en adultos con riesgo promedio (a partir de los 50 aos) y
adultos con familiares en primer grado con una neoplasia color rectal despus de los 60
aos o dos familiares de segundo grado con cncer color rectal (empezando a los 40
aos).

El resultado positivo obliga a realizar una colonoscopia. Si el estudio del colon es

negativo no se recomienda continuar la investigacin clnica, a menos que exista anemia
ferropenica o sntomas digestivos.
ALGORITMO SUGERIDO PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN
PACIENTES CON HDA

ALGORITMO SUGERIDO PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN

PACIENTES CON HDB
BILIOGRAFIA
PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA HARRISON, 18 edicin Mc Graw hill. Pag 320-323