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I. ODO

CAPTULO 34
IMPLANTES COCLEARES Y DE TRONCO
CEREBRAL

Alejandro Castro Calvo

Laura del Ro Arroyo
Luis Lassaletta Atienza

Hospital Universitario La Paz. Madrid

QU ES Y CMO FUNCIONA UN IMPLANTE COCLEAR

Los implantes cocleares son dispositivos electrnicos que permiten restaurar la funcin
auditiva mediante la estimulacin elctrica de las terminaciones nerviosas del nervio coclear.

Un implante coclear consta de

una parte externa y otra interna (fig 1).
La parte externa, generalmente
conocida como procesador de voz,
dispone de un micrfono para captar
la seal sonora, una unidad de bateras
para alimentar el dispositivo, una
bobina y la electrnica necesaria para
procesar la seal. En la bobina se
alojan un imn para mantenerla en su
posicin y un transmisor de
radiofrecuencia para comunicarse con
la parte interna. La electrnica de la
parte externa analiza la seal acstica FIG 1
y la codifica en forma de estmulos
elctricos, es decir, hace las funciones de transductor mecano-elctrico que fisiolgicamente lleva a
cabo la cclea.

La parte interna, o receptor-estimulador, se introduce en el paciente mediante un acto

quirrgico y queda aislada del exterior. Se compone de una carcasa que se fija sobre el crneo del
paciente, una gua de electrodos que se aloja en la rampa timpnica de la cclea y, en algunos
modelos, un electrodo de referencia que se coloca debajo del msculo temporal. La carcasa
contiene un receptor de radiofrecuencia para la comunicacin con la parte externa, un imn para
mantener fija a la bobina y la electrnica necesaria para la generacin de los estmulos elctricos.
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

Los imanes de la bobina y del receptor-estimulador mantienen unidas ambas partes: el

receptor-estimulador queda anclado al hueso y la bobina del procesador de voz queda al otro lado
de la piel sujeta por la fuerza del imn. La comunicacin entre una y otra parte se realiza mediante
ondas de radio que atraviesan la piel, sin que exista ningn contacto fsico entre ambas. Estas ondas
de radio transportan la energa para la parte interna (que carece de unidad de bateras propia) y los
datos procesados por la parte externa. La parte interna genera los pulsos elctricos codificados en
los datos que recibe del procesador de voz y los transmite a las terminaciones nerviosas del nervio
auditivo a travs de la gua de electrodos.

LIMITACIONES TECNOLGICAS DE LOS IMPLANTES COCLEARES

Tal y como hace la cclea sana, lo ideal sera poder codificar toda la informacin presente
en la onda sonora en forma de estmulos elctricos que el nervio auditivo transmitira al SNC para
su procesamiento. Segn la teora
tonotpica, la cclea humana separa la
informacin espectral de la onda sonora en
ms de 3500 bandas de frecuencia, tantas
como clulas ciliadas internas. A su vez,
cada clula ciliada interna recibe inervacin
de unas 10-20 neuronas tipo I, aunque cada
neurona inerva a una nica clula ciliada
interna. Por tanto, cada grupo de 10-20
neuronas tipo I estn asociadas a una de
esas 3500 bandas de frecuencia, y la tasa de
disparo de esas neuronas codifica la
FIG 2 intensidad del sonido en esa banda
frecuencial. Adems de la tonotopa existe
otra forma de codificar la seal: la
codificacin temporal (fig 2). sta se basa
en que la frecuencia es la inversa del
periodo y, por tanto, si conocemos el
periodo (es decir, cada cuantos mseg se
produce un mximo de energa en la onda sonora) podremos calcular la frecuencia. La codificacin
temporal tiene poca relevancia en la fisiologa normal de la cclea, pero adquiere gran importancia
en el campo de la estimulacin elctrica coclear.

Sin embargo, las limitaciones de la tecnologa actual hacen que sea imposible reproducir el
modelo coclear fisiolgico. Las principales limitaciones tecnolgicas de los implantes cocleares
actuales se exponen a continuacin:

Limitacin en la resolucin espectral, debido fundamentalmente a dos razones:

- Falta de conexin sinptica entre los electrodos del implante y las neuronas del nervio
auditivo: en la cclea fisiolgica existe una conexin sinptica entre las neuronas tipo I y
las clulas ciliadas internas de manera que cada 10-20 neuronas tipo I estn asociada a una
nica frecuencia. En la cclea implantada no existe esta conexin sino que el campo
elctrico generado por cada electrodo despolariza un grupo amplio de neuronas del ganglio
de Corti. Si aumenta o disminuye la intensidad de la banda frecuencial asociada a dicho
electrodo, aumentar o disminuir el tamao del campo elctrico, y otro tanto har el
nmero de neuronas despolarizadas.
- Interaccin entre canales: el hecho de introducir corriente elctrica en un medio muy
conductor como es la cclea hace que se establezcan diferencias de potencial no slo entre
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cada electrodo y su electrodo de referencia, sino entre todos y cada uno de los electrodos
que se estimulen al mismo tiempo (o separados por un intervalo de tiempo muy corto).
Cada una de estas diferencias de potencial crear un campo elctrico que modificar la
forma de los vecinos, y la falta de conexin sinptica har variar las neuronas que se
asocian con cada electrodo en cada
ciclo de estimulacin.
Limitacin de la resolucin temporal: el
procesador de voz necesita un tiempo
para procesar la informacin de la seal
y el receptor-estimulador necesita
tambin tiempo para generar los pulsos
elctricos necesarios para la
estimulacin. Esto hace que la seal
sonora, que es continua en el tiempo,
FIG 3
deba dividirse en segmentos o ciclos de
estimulacin. Cuanto ms dure un ciclo,
mayores sern las ventanas en que se
divida a la seal sonora. De cada una de
estas ventanas se extrae la envolvente
(un nico valor de estimulacin)
eliminndose la estructura temporal fina
(cada una de las variaciones que se
engloban dentro de esa ventana). De ah,
que cuanto mayor sea el tamao de las
ventanas ms se perder la evolucin
fina de la seal en el tiempo, y por tanto
menor ser la resolucin temporal del
dispositivo (fig 3).

GUAS DE ELECTRODOS

Existen diferentes modelos de implantes cocleares, cada uno de los cuales incorpora guas
de electrodos que difieren entre s tanto en su longitud como en el nmero de canales. Por muy
elevado que sea el nmero fsico de canales, la tecnologa actual no permite transmitir informacin
por ms de 6-8 canales efectivos (Rubinstein 2004). As, si aumentamos el nmero de electrodos
stos estarn ms cerca unos de otros y la poblacin neuronal que sea estimulada por electrodos
contiguos puede ser muy similar, funcionando entonces como un nico electrodo efectivo. Por otra
parte, cuanto ms larga sea la gua de electrodos mayor ser distancia entre ellos (menor
interaccin entre canales y menor solapamiento en las poblaciones neuronales que cubren) y
adems lograremos alcanzar porciones ms apicales de la cclea (lo que se ha asociado con una
mejor discriminacin verbal, sobre todo en ambiente ruidoso). Por el contrario, en determinadas
circunstancias puede ser ms difcil la introduccin en la cclea de una gua de electrodos larga,
pudiendo quedar parte de ella fuera y disminuyendo por tanto el nmero de canales que pueden ser
activados.

Teniendo en cuenta estos principios las casas comerciales han diseado sus guas de
electrodos buscando un compromiso entre el nmero de electrodos y la longitud de la gua para
conseguir que en el mayor nmero posible de pacientes se consigan esos 6-8 canales efectivos.
Incluso se han creado modelos especiales, ms cortos o con los electrodos divididos en dos guas,
para ccleas osificadas o malformadas (Bauer 2004).
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

Formas de estimulacin

Existen distintas formas de generar los campos

elctricos que en los implantes cocleares van a despolarizar a
las fibras del nervio auditivo (fig 4). Algunos implantes
utilizan un electrodo de referencia comn extracoclear para
todos los electrodos intracocleares activos: es la estimulacin
monopolar. En la estimulacin bipolar, tanto el electrodo
activo como el de referencia estn en la gua de electrodos,
dentro de la cclea: se denomina bipolar +1 cuando el
electrodo de referencia es el inmediatamente contiguo al
FIG 4 activo, bipolar +2 cuando el electrodo de referencia se sita
dos electrodos ms all del activo, y as sucesivamente.

Por otra parte, la activacin de los electrodos puede ser simultnea, cuando lo hacen en
cada ciclo todos a la vez; o secuencial, cuando se activan en cada ciclo de forma sucesiva los
distintos electrodos. La estimulacin secuencial permite disminuir la interaccin entre electrodos
pues al activarse en momentos de tiempo diferentes los campos elctricos no se influencian. Sin
embargo, la estimulacin secuencial requiere ms tiempo para cada ciclo (hay que dar tiempo a que
cada electrodo de la gua se active y se inactive, mientras que en la estimulacin simultnea lo
hacen todos a la vez), con lo que la tasa de estimulacin puede verse limitada si el hardware del
implante no es lo suficientemente rpido.

La mayora de los modelos que utilizan estimulacin de tipo monopolar activan sus
electrodos de forma secuencial, ya que al tener todos ellos un electrodo de referencia comn, la
interaccin entre los distintos electrodos sera enorme si se activaran todos a la vez. La
estimulacin de tipo bipolar genera un campo elctrico que queda ms confinado entre los dos
electrodos intracocleares, lo que tiene varias consecuencias:

Es posible la estimulacin simultnea: dado que el electrodo de referencia est prximo al

activo y que cada electrodo activo tiene su propio electrodo de referencia, la interaccin entre
canales es ms limitada que en los implantes con estimulacin monopolar simultnea. Sin
embargo, con la estimulacin bipolar simultnea sigue existiendo una cierta interaccin entre
los canales, que es mayor que en los modelos con estimulacin monopolar secuencial.
Al localizarse la mxima intensidad del campo elctrico en la zona prxima a la gua de
electrodos, es importante que esta gua est lo ms cerca posible del modiolo (donde se
encuentran las terminaciones nerviosas a estimular). Esto ha llevado al diseo de las guas
perimodiolares (este tipo de guas, por tanto, no tienen sentido en aquellos modelos que utilicen
estimulacin monopolar).

PROCESADORES DE VOZ

Existen dos modelos diferentes de

procesadores de voz: los modelos retroauriculares
(BTE, del ingls Behind The Ear) y los de petaca
(fig 5). Los procesadores BTE son de pequeo tamao
y peso, lo que permite colocarlos detrs del pabelln
auricular. Son estticamente ms discretos y ms
cmodos. Sin embargo, utilizan bateras de botn, que
tienen una duracin limitada y un coste elevado al no

FIG 5
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poder recargarse (recientemente, algunos modelos de implante coclear han introducido bateras
recargables para los procesadores BTE). En cambio, los procesadores de petaca tienen un tamao
mayor y se fijan a la ropa del implantado. Utilizan bateras de tipo AAA, de mayor amperaje que
las de botn y generalmente recargables. Es importante tener en cuenta que la unidad de bateras
del procesador de voz suministra energa tanto a la parte interna como a la externa, y que el
consumo de un implante coclear es elevado, muy superior al de un audfono. Muchos pacientes
utilizan el procesador de petaca cuando estn en casa, lo que les permite ahorrar batera, y el BTE
cuando estn fuera. Los procesadores de petaca permiten desplazar el peso de las bateras a la ropa
del paciente en lugar de cargarlo sobre el pabelln, lo que es especialmente til para los nios ms
pequeos que, o bien no toleran el peso del procesador BTE detrs de la oreja, o incluso la mayor
flexibilidad del cartlago de sta impide colocarlo en esta localizacin.

La mayora de los procesadores de voz incorporan controles que permiten al paciente

seleccionar entre diferentes programaciones o modificar la sensibilidad del micrfono o el volumen
con que perciben el sonido. Asimismo, disponen de diferentes conectores para la entrada directa de
seal sonora a partir de equipos FM, TV, equipos de msica, etc. Los procesadores ms modernos
poseen bobinas inductoras o dispositivos Bluetooth que permiten la conexin inalmbrica con
telfonos y otros aparatos, aunque hay que tener en cuenta
que estos accesorios pueden acortar y encarecer el consumo
de bateras del implante de forma considerable.
FIG 6
Estrategias de codificacin

Las estrategias de codificacin son los algoritmos que

emplean los procesadores de voz para analizar la seal sonora
y codificarla en forma de estmulos elctricos. Pueden
dividirse en dos grandes grupos: las analgicas o continuas y
las digitales o pulstiles (fig 6). Las estrategias analgicas
dividen la seal sonora en distintas bandas de frecuencia cada
una de las cuales se asocia a un canal. La informacin se
transmite de forma ininterrumpida y simultnea por todos los
canales en forma de corriente continua cuya intensidad en
cada momento de tiempo es proporcional a la amplitud de la
onda sonora asociada a ese canal. Tienen la ventaja de que al
ser una estimulacin continua, la resolucin temporal es muy
elevada. Sin embargo, esta forma de estimulacin (continua y
simultnea) genera una interaccin entre canales muy intensa
y actualmente este tipo de estrategias estn prcticamente en
desuso.

Las estrategias de codificacin digitales separan la

seal sonora en varias bandas de frecuencia. Posteriormente
se obtiene la envolvente de cada una de esas bandas,
suprimindose la estructura temporal fina (fig 3a). La
envolvente de cada una de estas bandas se utiliza para
modular la amplitud de pulsos bifsicos de corriente alterna
que se asocian a cada electrodo (estimulacin monopolar) o
par de electrodos (estimulacin bipolar). Debido a que con la
tecnologa actual es imposible transmitir de forma efectiva
toda la informacin de la onda sonora, las estrategias de
codificacin digitales tratan de extraer aquella informacin
ms relevante para la codificacin del lenguaje (el objetivo
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

fundamental de la audicin) y eliminar el resto. Se ha demostrado que para conseguir una

codificacin eficaz del lenguaje en ambientes silenciosos basta con transmitir la envolvente de 4-6
bandas frecuenciales (Rubinstein 2004).

A su vez, las estrategias pulstiles pueden ser clasificadas en dos tipos (fig 6): aquellas con
extraccin de formantes (o su evolucin, las actualmente denominadas estrategias hbridas) y las
estrategias espectrales puras. Las primeras, tambin conocidas como estrategias n de m, separan
la seal sonora en m bandas de frecuencia, extraen la envolvente de esas m bandas y transmiten
slo la informacin de las n bandas con mayor energa, eliminando el resto. Cada una de las m
bandas est asociada con un electrodo o par de electrodos, de forma que en cada ciclo se activarn
slo los n electrodos que se asocien con las bandas de mayor energa. Como la estructura de la
onda cambia de ciclo en ciclo, aunque el nmero de electrodos que se activan ser siempre n, en
cada ciclo variarn cules de los m electrodos son activados. En cambio, las estrategias espectrales
puras activan en cada ciclo todos los electrodos, por lo que no se elimina la informacin de ninguna
banda de frecuencia.

Todas las estrategias de codificacin actuales consiguen unos resultados excelentes en

condiciones ptimas (conversaciones en ambiente silencioso en candidatos bien seleccionados),
aunque necesitan mejorar en aquellas condiciones en las que se precisa mayor resolucin espectral,
como puede ser la escucha de la msica o las conversaciones con ruido de fondo. Los distintos
fabricantes de implantes estn centrando sus esfuerzos en perfeccionarlas mediante la creacin de
canales virtuales o mediante la codificacin de la estructura temporal fina en frecuencias graves.
Por otra parte, se estn ideando protocolos para reducir la interaccin entre canales mediante el
empleo de pulsos trifsicos que se complementen y se anulen (para ms informacin acudir al
artculo de Rubinstein y a las pginas web de los principales fabricantes de implante coclear).

EL PROCESO DE IMPLANTACIN COCLEAR: EL EQUIPO IMPLANTADOR

Implantar a un paciente supone mucho ms que el mero acto quirrgico. Para obtener los
mejores resultados hay que seguir todo un proceso que incluye elegir al candidato adecuado,
intervenirle, programarle, rehabilitarle y realizar un seguimiento para detectar posibles fallos. Y en
este proceso deben estar implicados diferentes profesionales que formen un equipo integrado y que
aporten su visin particular para contribuir al beneficio del paciente.

El equipo implantador est formado fundamentalmente por otorrinolaringlogos,

programadores y logopedas, y todos ellos deben participar en las decisiones. Los especialistas en
Otorrinolaringologa son fundamentales para sentar la indicacin, efectuar la ciruga y realizar el
seguimiento de las posibles complicaciones mdicas tempranas o tardas. De nada sirve colocar un
implante coclear sin una programacin posterior, que debe ser realizada por personal especializado.
Pero adems los programadores son fundamentales durante el acto quirrgico para la realizacin de
la telemetra intraoperatoria y durante el seguimiento para alertarnos de posibles fallos tcnicos.
Asimismo, la estrecha relacin que se establece entre ellos, los pacientes y sus familias les coloca
en una posicin privilegiada para hacernos llegar dudas o sntomas que pongan de manifiesto
eventuales complicaciones mdicas. Por ltimo, la rehabilitacin logopdica es indispensable para
que el paciente saque partido del dispositivo, especialmente en la edad infantil. Los logopedas
deben tambin intervenir en la seleccin de candidatos y en el seguimiento de los pacientes, pues
su formacin les permite enfocar los problemas desde una perspectiva que complementa la del
otorrinolaringlogo.

Para que un programa de implantes cocleares funcione correctamente, todos los miembros
del equipo deberan trabajar en el mismo centro, con una comunicacin fluida entre ellos que
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unifique los criterios. Esa es la razn por la que el implante coclear es un tratamiento que debe
aplicarse nicamente en hospitales especializados, que dispongan de los recursos personales
necesarios y de un nmero de pacientes suficiente como para asegurar una mnima experiencia de
los componentes del equipo implantador.

Pero adems del equipo principal, existen otros profesionales que intervienen en el proceso
del implante coclear como pueden ser radilogos, psiquiatras, educadores, asistentes sociales, Y
no debemos olvidar el entorno social y profesional del paciente. Con todos ellos debe haber una
relacin estrecha que permita abarcar toda la realidad de la persona que se somete a un implante
coclear.

INDICACIONES DEL IMPLANTE COCLEAR: SELECCIN DE CANDIDATOS

Indicaciones generales

En trminos generales, el implante coclear est indicado en aquellos pacientes con hipoacusia
bilateral severa o profunda en los que el beneficio esperable tras el implante supere al que obtienen
de los audfonos. A la hora de inferir el beneficio esperable de un implante coclear hay que tener en
cuenta mltiples factores, aunque bsicamente podemos dividir los candidatos en dos grandes
grupos: los pacientes prelocutivos (aquellos que perdieron la audicin en un periodo previo al
desarrollo del lenguaje oral) y los postlocutivos (aquellos en los que el dficit auditivo se present
cuando ya haban adquirido el lenguaje). Como veremos en seguida, los resultados esperables y el
programa postimplante en cada uno de estos grupos son muy diferentes, lo que hace necesario
considerarlos por separado.

Pacientes postlocutivos:
A medida que mejoran los resultados obtenidos con los implantes cocleares van
amplindose las indicaciones. La tabla I muestra las indicaciones de implante coclear en
pacientes postlocutivos (Wackym 2005).
No hay lmite superior de edad para implantar, siempre y cuando el estado de salud del
paciente sea bueno. Los resultados en pacientes entre 65 y 80 aos muestran mejora
significativa postimplante en las pruebas audiolgicas y, lo que es ms importante, en la
calidad de vida de estos pacientes, ya que la hipoacusia es una de las principales causas de
aislamiento en el anciano.

Pacientes prelocutivos:
Las indicaciones de implante coclear en nios prelocutivos tambin han evolucionado
sustancialmente en los ltimos aos. Diversos estudios han demostrado que el dficit auditivo
perifrico causa anomalas en el desarrollo del sistema auditivo central que son crticas para la
adquisicin y desarrollo del lenguaje (Manrique 2004). Numerosos datos apuntan a que cuanto
antes se implante a un nio con hipoacusia severa o profunda prelocutiva, mejor ser su
evolucin y desarrollo intelectual. Por ello, se est reduciendo la edad mnima en la que se
recomienda la implantacin coclear (previamente nios mayores de 2 aos). Por otra parte,
dado que la cclea ya ha alcanzado su tamao definitivo al nacer, no hay dificultades
anatmicas para insertar los electrodos en nios pequeos.
El lmite inferior de edad viene dado por la edad mnima a la que pueda establecerse un
diagnstico certero de hipoacusia bilateral severa o profunda (hay que tener en cuenta que la
colocacin de un implante coclear destruye generalmente los restos auditivos). Para alcanzar
esta seguridad diagnstica se considera necesario, en general, un periodo de prueba de al
menos 3-6 meses con prtesis auditivas convencionales bien adaptadas y rehabilitacin
logopdica intensiva en la que se compruebe la falta de progresin lingstica del nio.
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

Actualmente se acepta la implantacin de nios de 12 meses. La implantacin por debajo

de esta edad se ha relacionado con mejores resultados a largo plazo, aunque no existe una
postura consensuada entre los centros implantadores. El nivel de audicin residual aceptable
tambin ha aumentado. La experiencia ha demostrado que los nios con mayor audicin
residual presentan mayor beneficio con los implantes cocleares.
Los criterios generales (Wackym 2005) para nios prelocutivos se recogen en la tabla II.
Cabe hacer puntualizaciones dependiendo del grupo de edad. En nios menores de 2 aos los
umbrales audiomtricos se determinan mediante 2 estudios de los potenciales auditivos
troncoenceflicos (PEATC), y la ganancia con audfonos debe ser mnima. En nios entre 2 y 6
aos, el implante se indica en hipoacusias severas con estancamiento del lenguaje tras 3-6
meses con audfonos y discriminacin menor del 20% con audfonos; la indicacin puede
ayudarse de los PEATC.
En los nios prelocutivos mayores de 6 aos o adultos prelocutivos se considera que se ha
superado el periodo ventana para el desarrollo y adquisicin del lenguaje, y los beneficios
esperables con un implante coclear son muy escasos. Debe sopesarse de forma individual la
decisin de implantar, y slo estara indicado en casos muy seleccionados que hayan usado
audfonos regularmente y que tengan una base lingstica previa.

Situaciones especiales

Plurideficiencias:
Bajo este epgrafe se incluyen pacientes sordos con otros dficit sensoriales (ceguera),
trastornos psicopatolgicos asociados, o retraso mental. En estos casos, la seleccin de
candidatos ha de ser individualizada y muy cuidadosa, y requiere cooperacin multidisciplinar.
El objetivo principal es mejorar la calidad de vida de estos pacientes, aunque los resultados
audiolgicos esperables sean pobres. Diversos estudios han demostrado un aumento en las
capacidades auditivas y de comunicacin de estos pacientes tras el implante coclear,
contribuyendo as a incrementar su autosuficiencia (Filipo 2004).

Neuropata auditiva
La neuropata auditiva se define como la presencia de otoemisiones acsticas (OEA) en
ausencia de PEATC. Aunque en un principio podra pensarse que el implante coclear est
contraindicado en esta patologa por un posible dao en el nervio auditivo, la experiencia
clnica ha mostrado que en muchos de estos casos se producen sensaciones auditivas tras la
estimulacin elctrica coclear. La explicacin que se ha dado es que la base de este trastorno es
una mala sincronizacin neural en el nervio auditivo por una posible disfuncin de las clulas
ciliadas internas, de la sinapsis entre clulas ciliadas internas y ganglio espiral o del propio
nervio auditivo.
Estos pacientes no se benefician del uso de audfonos, puesto que proporcionan aumento de
la intensidad sonora pero no mejoran la sincronizacin neural. La estimulacin elctrica con
implantes cocleares puede ser una buena opcin teraputica para algunos casos. Sin embargo,
el implante coclear est contraindicado en los casos de neuropata auditiva con funcin neural
manifiestamente comprometida. Los PEATC o los test de estimulacin promontorial pueden
ser tiles para la seleccin de candidatos, aunque en nuestra experiencia no han sido
definitivos, y la nica prueba eficaz consiste en implantar al paciente y observar los resultados.

Implante coclear bilateral

En los ltimos aos han aparecido numerosos ensayos clnicos que demuestran los
beneficios de la implantacin binaural. Entre ellos se incluyen las mejoras en la localizacin
del sonido y en la audicin en ambiente ruidoso. El inconveniente que presentan es que
sacrifican ambos odos, con lo que no queda ninguno intacto para futuras tecnologas.
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La implantacin bilateral es actualmente objeto de numerosas investigaciones. El principal

obstculo es, lgicamente, el econmico en la Sanidad Pblica, dado que los recursos son
limitados.
En los nios prelocutivos, adems de las mejoras en la localizacin del sonido y en la
audicin en ambiente ruidoso descritas en adultos, el estmulo auditivo bilateral ha demostrado
contribuir a un mejor desarrollo de las vas auditivas centrales. Este desarrollo es la base para
su futura audicin y adquisicin del lenguaje. Por todo esto, la implantacin bilateral estara
ms justificada en ellos. Una indicacin bastante aceptada es la hipoacusia bilateral
postmeningtica.
En cuanto a la cronologa del implante bilateral, los primeros estudios sugieren que no
deben separarse mucho las dos cirugas. El segundo implante se pondra simultneamente o en
un segundo tiempo unos meses despus del primero.

Estimulacin electroacstica
Se emplea en aquellos pacientes que presentan una cada importante en agudos que altera
su inteligibilidad, pero con audicin conservada para graves. En estos pacientes la ciruga se
realiza intentando preservar al mximo los restos auditivos, extremando el cuidado en la
cocleostoma y en la insercin de los electrodos para que sea lo ms atraumtica posible. Se
utiliza una gua de electrodos corta. Con ello, se consigue estimular elctricamente la espira
basal de la cclea, pero se respeta la espira apical, en la que el estmulo seguir siendo el
acstico fisiolgico.

EVALUACIN PREQUIRRGICA

Evaluacin radiolgica

La evaluacin radiolgica previa a todo implante coclear debe incluir una TAC de alta
resolucin y una RNM.

La TAC ayuda a evaluar la

morfologa del odo interno y la normalidad
de la cclea. Previo al implante deben
valorarse la presencia de malformaciones u
osificaciones cocleares que pudieran
dificultar o incluso imposibilitar la
implantacin. Algunos nios con sordera
congnita presentan malformaciones
cocleares asociadas, tales como vestbulo
dilatado, acueducto vestibular dilatado,
hipoplasia coclear o cavidad comn. La
presencia de un acueducto vestibular
dilatado (fig 7) se asocia con una
comunicacin anmala entre el lquido
cefalorraqudeo y la cclea que puede
manifestarse como un gusher perilinftico
al realizar la cocleostoma. Las ccleas
hipoplsicas presentan una longitud menor
por lo que en estos casos estn indicadas las
FIG 7
guas de electrodos cortas o comprimidas.
La mayora de las ccleas con
malformaciones pueden implantarse. La laberintitis osificante puede producirse tras una meningitis,
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

10

especialmente si el microorganismo causal es el Streptococcus pneumoniae. La TAC puede mostrar

las osificaciones completas, pero tiene falsos negativos. En este caso, la RM puede aportar
informacin complementaria muy til.

Adems, la TAC nos facilita informacin que contribuye a hacer la ciruga ms segura.
Para ello, debemos detenernos sistemticamente a observar el grosor del hueso parietal, la
neumatizacin de la mastoides, la posicin del seno sigmoide y de la duramadre de la fosa media,
la altura del golfo de la yugular, el recorrido del nervio facial, y el tamao del receso facial. Las
malformaciones cocleares se asocian con frecuencia a anomalas en la posicin y recorrido del
nervio facial y de la ventana redonda. Un receso facial menor de 2-3 mm convierte en un reto la
insercin de la gua de electrodos.

La RNM nos permitir observar la existencia de nervio auditivo y la permeabilidad coclear:

en los casos de osificacin coclear dudosa, las secuencias en T2 ponen de manifiesto la ausencia o
irregularidad de la endolinfa cuando ha sido reemplazada por tejido fibroso, incluso antes de que
tenga lugar la osificacin que se ve en el TAC. La RM muestra por tanto osificaciones parciales o
fibrosis que pueden pasar desapercibidas en la TAC.

Evaluacin psiquitrica

Es un requisito indispensable antes de la implantacin. En el caso de los adultos, aparte de

evaluar el estado de salud mental del paciente, valora su motivacin y su capacidad para el
seguimiento, la rehabilitacin y el cuidado de su implante. En nios incluye tambin una
evaluacin psicopedaggica y del lenguaje.

FIG 8 CIRUGA DEL IMPLANTE COCLEAR

Existen diferentes variaciones de la tcnica

de implantacin coclear (Balkany 2005). Aqu
describimos la ms comnmente utilizada en
nuestro servicio.

Preparacin

Se coloca al paciente en decbito supino

con la cabeza girada hacia el lado contralateral.
Durante la anestesia, no deben emplearse
bloqueantes neuromusculares de larga duracin
para permitir la monitorizacin del nervio facial.
Se rasuran unos 5 cm de la regin retroauricular.
Se prepara el campo quirrgico con povidona
yodada, se colocan paos quirrgicos estriles
delimitando el campo, y se ocluye el meato
auditivo externo. Usando los moldes de implante
coclear proporcionados por el fabricante, se marca
la localizacin del lecho del receptor/estimulador
(fig 8). Habitualmente se realiza profilaxis
antibitica perioperatoria (Amoxicilina-cido
clavulnico 1g 30 min antes de la ciruga, y en los
3 das posteriores 1g cada 8 horas).
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Incisiones y diseo del colgajo

Al disear las incisiones, hay que tener en cuenta que el colgajo resultante debe cubrir el
implante con mrgenes de al menos 1 cm en todas las direcciones, y debe mantenerse bien
vascularizado. Antes de la incisin, se puede infiltrar la piel con adrenalina al 1:100.000 para lograr
una mejor hemostasia. Con el mismo propsito, puede emplearse un bistur monopolar tanto para la
incisin como para la elevacin del colgajo.

La incisin ha sufrido diversas modificaciones hasta llegar a la incisin retroauricular

estndar ampliada, que es la ms utilizada en la actualidad. Proporciona un colgajo con buena
cobertura del dispositivo, un acceso cmodo para la ciruga, buena vascularizacin y un ndice muy
bajo de complicaciones. Recientemente, se est realizando una incisin mnima de 3 a 4 cm de
longitud en la lnea de implantacin del pelo, detrs del surco retroauricular. Las ventajas que
ofrece son un rasurado mnimo y una cicatrizacin ms rpida y con
menor edema, por lo que permite el inicio de la estimulacin en dos
semanas. En cuanto a las desventajas, requiere mayor retraccin de la
piel y permite una visibilidad reducida y un acceso en cierta medida
limitado, especialmente a la hora de preparar el lecho y de fijar el
receptor/estimulador al mismo.

Colgajo cutneo

El colgajo se levanta en el plano de la fascia temporal (fig 9a).

Dado que el procesador externo transmite a travs de la piel, la eficiencia
de la transmisin depende del espesor del colgajo, que debe ser menor de
10-12 mm. No obstante, se recomienda no adelgazar en exceso el
colgajo, evitando ante todo la exposicin de los folculos capilares, por el
alto riesgo de infeccin y posterior extrusin que conlleva.

Tras la elevacin del colgajo cutneo, se levantan un colgajo de

pericrneo de base anterior y otro independiente de msculo temporal
anterosuperior (fig 9b). Los colgajos se sujetan con un retractor FIG 9
autoesttico exponiendo la cortical mastoidea y la zona del lecho del
receptor/estimulador (fig 9c). Es importante que la diseccin de tejidos blandos permita exponer la
pared posterior del CAE seo.

Mastoidectoma

Se realiza una mastoidectoma clsica (fig 10a). La pared

sea del CAE se adelgaza al mximo con cuidado de no perforarla
para visualizar mejor el nicho de la ventana redonda. Se abre
ampliamente el receso facial (timpanotoma posterior, fig 10b),
manteniendo una capa de hueso sobre el nervio facial.

Cocleostoma

Es importante identificar claramente la ventana redonda

para asegurarse de que la cocleostoma se realiza en el lugar
adecuado. Antes de abrir la cclea el campo quirrgico debe
FIG 10 mantenerse lo ms exange posible. La cocleostoma se realiza en el
promontorio, anterior e inferior a la membrana de la ventana
redonda, con una fresa de diamante de 1.5 mm. Hay que evitar que el vstago de la fresa contacte
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

12

con el hueso que cubre la tercera porcin del nervio facial porque podra lesionarlo por
calentamiento. Cuando se encuentra prximo el endosito (localizado al mismo nivel que la
membrana de la ventana redonda), el fresado debe ser meticuloso para evitar penetrar en la cclea
inadvertidamente. Se irriga cuidadosamente el odo medio para eliminar todo el polvo de hueso. El
endostio debe abrirse con un bistur o ganchito. Posteriormente, puede rellenarse la cclea con
cido hialurnico (Healon) que servir como lubricante para la introduccin de la gua de
electrodos. Se tapa la cocleostoma con Gelfoam mientras se prepara el lecho seo, para evitar que
penetre polvo de hueso.

Lecho seo

Se fresa un lecho a medida en el hueso parietal para alojar el receptor/estimulador. Es

importante que apoye sobre una superficie plana, y no tanto que quede excesivamente enterrado.
As, queda protegido de los traumatismos, mejora la esttica y se evitan pequeos movimientos del
dispositivo. Hay que ser muy cuidadoso al fresar el lecho en nios pequeos, puesto que con
frecuencia se expone la duramadre.

El receptor/estimulador debe estar al menos a 1 cm de la incisin cutnea y lo

suficientemente posterior como para que el paciente pueda llevar un procesador retroauricular. Se
fresan cuatro orificios en el hueso para las suturas de anclaje. En nios pequeos hay que tener
especial cuidado para no lesionar la duramadre.

Receptor/estimulador

Antes de colocar el receptor/estimulador, el

cirujano se cambia de guantes y se apaga el sistema
de coagulacin monopolar. Se coloca el
receptor/estimulador en su sitio y se asegura con
sutura no reabsorbible (fig 11a).

Insercin de electrodos

Para lubricar el portaelectrodos e impedir la

entrada de sangre en la escala durante la insercin es
muy til el cido hialurnico (Healon). La
insercin debe ser suave y lenta empleando el
material especializado proporcionado por el
fabricante (fig 11b). A la primera sensacin de
resistencia debe detenerse la insercin para evitar
traumatismos en las estructuras intracocleares. Es
importante sellar la cocleostoma alrededor del
portaelectrodos con pequeos fragmentos de fascia
FIG 11 temporal, pericrneo o msculo.

Telemetra

Antes de finalizar la intervencin se comprueba la integridad del dispositivo mediante una

telemetra. La telemetra se realiza mediante la conexin del dispositivo a un PC colocando una
bobina sobre el receptor-estimulador, asegurando las condiciones de asepsia. Para realizar la
telemetra se necesita un software especfico que vara segn el fabricante.
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13

Cierre

Se irriga copiosamente toda la

zona y se cierra la incisin en dos
planos, primero pericrneo y msculo
temporal y despus subcutneo y piel.
Se coloca un vendaje compresivo
sobre la mastoides. No suelen usarse
drenajes.

Postoperatorio

Mantenemos el vendaje
compresivo durante 2 das. Antes del
alta, se comprueba mediante una
radiografa simple en proyeccin de
Stenvers que la gua de electrodos siga FIG 12
la forma de la cclea (fig 12).

PROGRAMACIN DEL IMPLANTE COCLEAR

Cada paciente posee unas caractersticas diferentes (nivel de resistencia al paso de la

corriente elctrica, poblacin neuronal superviviente en cada regin de la cclea, memoria
auditiva,) que hacen que responda de forma particular a la estimulacin elctrica coclear. La
programacin de un implante coclear consiste en ajustar los parmetros de funcionamiento del
equipo a las particularidades del paciente, para obtener el mximo rendimiento del dispositivo.
Estas caractersticas no slo presentan una importante variabilidad interindividual, sino que adems
evolucionan intraindividualmente con el tiempo y cambian en respuesta a procesos fisiolgicos o
patolgicos intercurrentes, lo que obliga a revisar y modificar la programacin de forma peridica.
En general, la primera programacin se realiza pasado 1 mes desde la ciruga, ya que antes de
colocar el procesador de voz hay que dejar tiempo suficiente para que se recupere el colgajo
cutneo y soporte la presin continua del imn que mantiene en su lugar la bobina. Las siguientes
programaciones se realizan habitualmente a los 3, 6 y 12 meses de la primera. A partir de ese
momento, los parmetros tienden a estabilizarse y suele ser suficiente con una revisin anual para
pequeas modificaciones.

Nosotros defendemos que la programacin debe ser realizada por personal especializado y
cualificado para ello, por lo que analizar de forma detallada el cmo se programa un implante
coclear queda fuera de los lmites de este captulo, dirigido especialmente a especialistas en
otorrinolaringologa en formacin. Sin embargo, nos parece conveniente esbozar unas nociones
bsicas. Los parmetros que se fijan en las programaciones son mltiples y varan segn los
modelos de implante coclear, pero en general pueden clasificarse en dos grandes grupos:

Parmetros relacionados con el procesamiento de la seal:

- Estrategia de codificacin: algunos modelos de implante coclear pueden funcionar con
distintas estrategias de estimulacin, que son seleccionadas durante la programacin.
- Tasa de estimulacin: se corresponde con el nmero de estmulos por segundo que
transmite la gua de electrodos. Determinados modelos de implante permiten elegir esta
tasa, lo que va a determinar los parmetros consecuentes; en otros, esta tasa se obtiene de
forma automtica al fijar el resto de parmetros.
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

14

- Configuracin del banco de filtros: consiste en determinar el rango de frecuencias que va a

analizar el procesador de voz, as como la banda frecuencial que corresponder a cada
canal.
Parmetros relacionados con la estimulacin:
- Modo de estimulacin: algunos implantes pueden utilizar tanto estimulacin monopolar
como diferentes tipos de estimulacin bipolar.
- Conexin/desconexin de electrodos: aquellos electrodos que no generen sensacin
auditiva o que produzcan estmulo colateral en el nervio facial deben ser desconectados.
Existen otras razones tcnicas para desconectar un electrodo, como puede ser una tasa de
estimulacin baja.
- Niveles de estimulacin: se deben determinar los niveles T y C para cada canal. Los
niveles T (threshold) se corresponden con la mnima carga elctrica que genera sensacin
auditiva; los niveles C (comfort) indican el nivel de carga a partir del cual se producen
sensaciones molestas.

El ajuste de estos parmetros se realiza mediante la conexin del procesador de voz a un

ordenador personal, a travs de un software especfico que proporciona el fabricante del implante.
La programacin de un implante coclear se basa en la informacin subjetiva que el paciente nos
proporciona respecto a las sensaciones auditivas que percibe en respuesta a la estimulacin de
determinados electrodos (adaptacin psicofsica). Sin embargo, este mtodo subjetivo tiene sus
limitaciones en determinados colectivos: los nios pequeos no nos pueden comunicar sus
sensaciones verbalmente, los individuos con una sordera de larga evolucin pueden tardar en
reconocer y describir las sensaciones auditivas en las primeras programaciones, El personal
especializado y correctamente entrenado generalmente es capaz de programar el dispositivo con
informacin subjetiva tambin en estos pacientes, aunque existen mtodos objetivos que pueden
servir de ayuda. Estos mtodos objetivos utilizan las telemetras que realiza el propio implante o el
estudio del reflejo estapedial evocado elctricamente para inferir determinados parmetros de la
programacin. No obstante todas estas metodologas no estn exentas de limitaciones y requieren
de una correcta interpretacin de los resultados. Insistimos en que los mtodos objetivos deben ser
slo una ayuda para orientar la programacin subjetiva en los casos difciles, pero en ningn caso
deben sustituir a la determinacin subjetiva de los parmetros de programacin, por ser sta una
metodologa ms fiable.

REHABILITACIN LOGOPDICA

El implante coclear es capaz de restaurar la funcin auditiva aunque a expensas de reducir

la informacin de la onda sonora que es transmitida al encfalo. Habitualmente, el paciente
implantado es capaz de or sonidos desde el momento mismo de la activacin de su procesador de
voz, pero or no es sinnimo de entender. Los pacientes reciben un mensaje distorsionado, que
representa a la onda sonora inicial pero que ha perdido gran parte de su estructura. Esa es la razn
de que el implantado tenga que aprender de nuevo a entender. Ayudarle y guiarle en esta tarea es la
funcin fundamental de la rehabilitacin logopdica.

En los pacientes postlocutivos el proceso es relativamente sencillo: el individuo slo tiene

que aprender a correlacionar la nueva informacin que recibe con la memoria auditiva que posee.
El nivel que alcance y el tiempo que tarde en ello dependen de mltiples factores, pero bsicamente
de todos aquellos que afecten a su memoria auditiva (tiempo de sordera, existencia de restos
auditivos previos a la implantacin,) y a su capacidad intelectual (edad, dficit asociados,). En
Libro virtual de formacin en ORL

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general, un candidato postlocutivo bien seleccionado con el apoyo logopdico adecuado, puede
lograr unos resultados excelentes en menos de un ao.

Para que los nios pre y perilocutivos puedan conseguir los resultados ptimos mediante el
uso de su implante es imprescindible realizar un tratamiento logopdico y de estimulacin auditiva
especfico que puede durar entre dos y tres aos. Este trabajo debe comenzar desde antes de la
implantacin para iniciar un sistema de comunicacin, bien sea oral o bien signado, que no paralice
el desarrollo del nio y que nos ayude en las primeras fases de la rehabilitacin postimplante. Una
vez activado el dispositivo, se comienza desde la deteccin del sonido y tolerancia al mismo, para
continuar con la habilitacin auditiva. Desde el principio el nio es expuesto a los sonidos propios
de su lengua y a las secuencias fonolgicas de las palabras, siempre a travs del juego y
relacionando las emisiones con sus conceptos referentes. En ocasiones, resulta necesario trabajar
utilizando otros sistemas de comunicacin, como la lectura labiofacial o el apoyo visual de signos,
que poco a poco se irn retirando a medida que los nios vayan mejorando en el uso de la audicin.
As, se va creando un cdigo lingstico oralizado que los nios llegan a utilizar con la ayuda
auditiva de su implante de forma exitosa (Herrn 2005).

RESULTADOS DE LOS IMPLANTES COCLEARES

La mayora de los pacientes muestran mejoras en la percepcin del sonido con el implante
coclear respecto a su situacin preimplante con audfonos. Para frecuencias entre 250 y 4000 Hz, el
umbral medio postimplante en la audiometra tonal es 25-30 dB. Pero no hay que olvidar que el
objetivo principal de los implantes cocleares es mejorar la percepcin del lenguaje oral. En los
ltimos aos se ha hecho hincapi en evaluar dicha percepcin en campo libre, ya que proporciona
una medida ms real de cmo oye el paciente en la vida diaria. La mayora de los pacientes
postlocutivos muestran mejoras significativas en las pruebas de campo libre, con frecuencia desde
el primer mes postimplante. Algunos adultos prelocutivos alcanzan reconocimiento del lenguaje en
campo libre, pero en un porcentaje mucho menor y tras un periodo ms largo de uso del implante.
Los pacientes con procesadores de ltima generacin con experiencia mayor de 6 meses con el
implante alcanzan una puntuacin media del 25-40% en la audiometra verbal en campo libre (con
un rango de 0 a 100%). En tests de reconocimiento de palabras en frases, alcanzan puntuaciones
superiores al 75% (Niparko 2005). Muchos de los pacientes implantados pueden hablar por
telfono e incluso apreciar la msica. Las variables que han demostrado afectar en mayor medida a
los resultados del implante son:

Duracin de la sordera: cuanto ms tiempo haya pasado desde que el paciente perdi la
audicin, menor ser su memoria auditiva y peores sern a priori los resultados.
Audicin residual: aquellos pacientes que conserven algo de audicin obtendrn en
principio mejores resultados.
Edad: los nios prelocutivos y adultos jvenes postlocutivos suelen obtener mejores
resultados.
Etiologa de la hipoacusia: se han comprobado peores resultados en los casos de meningitis
(posiblemente por asociarse en muchas ocasiones lesiones en el VIII par y osificacin
coclear). El resto de etiologas no parecen influir en el resultado final.
Otros factores son el apoyo familiar y la implicacin y motivacin personal, que marcarn
el seguimiento por el paciente del programa postimplante.
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

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En nios, los umbrales de percepcin sonora alcanzados son similares a los de los adultos
(25 dB para 250-4000 Hz). La percepcin lograda del lenguaje oral es muy variable, siendo
fundamentales la implantacin a edad temprana, el uso de comunicacin oral y el soporte familiar.
La implantacin a edad temprana es crucial para el desarrollo del lenguaje hablado. Los estudios
realizados demuestran en nios implantados a edad temprana un desarrollo del lenguaje paralelo al
de los nios normoyentes, slo que retrasado en el tiempo tanto como se haya retrasado la
implantacin.

En cualquier caso, existe una variabilidad interindividual muy importante en todos los
grupos de pacientes implantados, que supera a las variaciones debidas al modelo de implante
coclear. Por ello, aunque determinados pacientes pueden funcionar mejor con una determinada
estrategia de codificacin, an no existen datos suficientes que permitan recomendar un modelo de
implante por encima de los dems.

CALIDAD DE VIDA E IMPLANTES COCLEARES

El implante coclear es un tratamiento que influye no slo en las habilidades audiolgicas

del individuo sino que afecta a todos los aspectos de la vida de la persona. Las pruebas que se
utilizan habitualmente en la clnica para evaluar los resultados de los implantes cocleares son
realizadas en condiciones muy controladas que tienen una correlacin pobre con las situaciones de
la vida diaria del paciente. Son claramente insuficientes para valorar todo el beneficio que el
implante coclear proporciona. Por eso, el estudio de la calidad de vida en los pacientes implantados
est tomando una importancia cada vez mayor.

Nuestro grupo fue pionero en nuestro pas en este campo publicando en el European
Archives of Otorhinolaryngology del ao 2006 un estudio con 30 pacientes postlocutivos con una
experiencia mnima de 12 meses con su implante coclear. Se utiliz un cuestionario genrico para
intervenciones otorrinolaringolgicas (Glasgow Benedit Inventory) y otro cuestionario especfico
para implantes cocleares (modificado de Faber y cols, 2000), as como preguntas abiertas. Los
resultados del estudio pusieron de manifiesto una importante mejora en la calidad de vida de los
pacientes implantados (un resultado esperable pero que nunca antes haba sido constatado en
pacientes espaoles), pero una falta de correlacin entre la magnitud de esta mejora y las variables
que habitualmente se correlacionan con los resultados audiolgicos (por ejemplo, la duracin de la
hipoacusia). Esta lnea de investigacin fue continuada por un equipo multicntrico (Clnica
Universitaria de Navarra, Hospital Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, Hospital
Universitario La Fe de Valencia, Fundacin Jimnez Daz de Madrid y Hospital San Pedro de
Alcntara de Cceres) que present en el Acta Otorrinolaringolgica Espaola del 2006 un estudio
en el que se analizaba la calidad de vida mediante el Glasgow Benedit Inventory y otro cuestionario
especfico para personas con deficiencias auditivas tratadas con prtesis (Abbreviated Profile of
Hearing Aid Benefit), obteniendo resultados similares a los nuestros. Mltiples publicaciones
internacionales tambin han encontrado esa falta de correlacin entre la mejora en la calidad de
vida y los resultados en los tests audiolgicos de los pacientes con implante coclear.

Los cuestionarios de calidad de vida son las herramientas ms adecuadas para evaluar los
resultados que proporciona un implante coclear y en un futuro deberan ser la base que guiara la
seleccin de candidatos. En la actualidad, las indicaciones de implante coclear se centran en los
resultados de pruebas audiolgicas controladas: a grandes rasgos, un individuo se considera
candidato a implante coclear cuando los resultados audiolgicos esperables tras la intervencin
superen a los presentes. Nosotros pensamos que la decisin debera girar en torno al beneficio
esperable en la calidad de vida del paciente. Slo desde esta dimensin se puede justificar la
implantacin de determinados colectivos, como pueden ser los pacientes con plurideficiencias, en
Libro virtual de formacin en ORL

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los cuales la mejora en la discriminacin verbal ser mnima o nula pero el beneficio en la calidad
de vida muy importante.

Sin embargo, an queda mucho camino por recorrer antes de llegar a este punto. Para
empezar, ninguno de los cuestionarios existentes ha sido validado en nuestro idioma. Por otra parte,
la mayora de los cuestionarios disponibles en la literatura se centran en algn aspecto de la vida
diaria (el uso del telfono o el disfrute de la msica, por ejemplo) o son cuestionarios de calidad de
vida generales no diseados especficamente para implantes cocleares. Hasta donde llega nuestro
conocimiento, no existe ningn cuestionario de calidad de vida especfico para implantes cocleares
que haya sido validado como para basar en l nuestras decisiones. Es, por tanto, necesario
continuar estudiando qu aspectos de la calidad de vida del individuo se modifican en mayor
medida por el implante coclear para con ellos construir una herramienta validada que sirva de
referencia para realizar comparaciones intra e interindividuales. Ms an, las realidades personales
cambian en funcin de la edad, el sexo y el ambiente social del individuo por lo que, de forma
ideal, debera haber distintos cuestionarios, o variaciones del mismo, que tuvieran en cuenta estas
variables.

IMPLANTES DE TRONCO CEREBRAL Y DE COLCULO INFERIOR

En un intento de tratar las sorderas producidas por lesin bilateral de los nervios auditivos,
en 1979 se colocaron los primeros implantes
de tronco cerebral (ABI, del ingls Auditory
Brainstem Implant). Los implantes de tronco
(fig 13) estn principalmente indicados en los
pacientes con neurofibromatosis tipo 2,
intervenidos por neurinoma del VIII par
bilateral con lesin de ambos nervios
cocleares. En el ao 2005, haba unos 500
pacientes con NF2 con ABI en el mundo
(Colleti 2005). Los implantes de tronco se
colocan sobre la superficie del ncleo coclear,
en el receso lateral del IV ventrculo, al que se
accede mediante un abordaje por va
retrosigmoidea o translaberntica (Fayad
2006). La programacin de estos dispositivos FIG 13

debe realizarse bajo monitorizacin estrecha de

las constantes vitales, porque algn electrodo
puede producir estimulacin de otros centros nerviosos situados en el tronco, causando alteraciones
en el ritmo cardiaco, respiratorio o incluso parada cardiorrespiratoria.

Los implantes de tronco tienen unos resultados comparables a los primeros implantes
cocleares monocanales. Proporcionan a los pacientes informacin auditiva que les permite percibir
el ruido ambiental y el ritmo y el acento del habla, lo que sirve de apoyo en la labiolectura. Slo un
pequeo porcentaje de pacientes puede identificar palabras o frases sin apoyo visual.

Los resultados son muy pobres comparados con los obtenidos con los modernos implantes
cocleares multicanales. La diferencia fundamental entre ambos dispositivos es la localizacin del
estmulo. El ABI estimula el ncleo coclear de forma no selectiva, sin respetar su distribucin
tonotpica, a diferencia de lo que ocurre con la estimulacin elctrica coclear. Adems, se cree que
el ABI distorsiona determinados circuitos neurales especializados del ncleo coclear, lo cual
explicara los peores resultados del implante de tronco.
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

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Para tratar de mejorar estos resultados en pacientes con NF2, el House Ear Institute ha
diseado los implantes penetrantes de tronco (PABI, del ingls Penetrating Auditory Brainstem
Implant). El PABI es una modificacin del implante de tronco, al que se aaden una serie de
microelectrodos diseados para su introduccin en el ncleo coclear, al que estimulan de forma
ms selectiva, tratando de conseguir una estimulacin tonotpica del ncleo coclear similar a la
lograda en la cclea por los implantes cocleares. De momento, slo se han implantando unos pocos
pacientes con NF2 de forma experimental y hasta la fecha no se han demostrado ventajas
concluyentes.

Recientemente se han usado implantes de tronco cerebral para alteraciones bilaterales del
nervio coclear por causas distintas al neurinoma del VIII par, tales como aplasia o hipoplasia del
nervio, fracturas bilaterales de base de crneo, avulsiones traumticas del VIII par Un nmero
significativo de estos pacientes ha mostrado resultados sorprendentemente buenos, alcanzando una
capacidad para entender el lenguaje hablado, incluso por telfono, comparable con la de algunos
usuarios de implante coclear. La gran diferencia de resultados entre pacientes con NF2 y estos
ltimos pacientes sugiere la existencia de lesiones centrales en los pacientes con NF2 que seran las
responsables de sus pobres resultados con los implantes de tronco. Por ello, recientemente Colletti
y cols. han intentado la estimulacin elctrica del colculo inferior (comunicacin en congreso, no
publicada), basndose en la idea de que en la NF2, bien por la enfermedad, bien por la ciruga, el
ncleo coclear est lesionado. Para lograr una buena comprensin oral en estos pacientes sera
necesario estimular niveles superiores del sistema auditivo. Estos autores han colocado, mediante
un abordaje supracerebeloso infratentorial medio, un ABI de superficie a la altura del colculo
inferior. La activacin de los electrodos produjo respuestas auditivas subjetivas, sin respuestas
extrauditivas. Parece pues que la estimulacin del colculo inferior es segura y produce sensaciones
auditivas aunque an se halla en fase experimental.
Libro virtual de formacin en ORL

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Tablas

Tabla I

Indicaciones de Implante Coclear en Pacientes Postlocutivos

Hipoacusia profunda o severa con una prdida media en la audiometra

tonal de al menos 70 dB en adultos (90 dB o ms en nios, en los que se
tiende a ser ms conservador)
Empleo previo de prtesis auditivas adecuadamente adaptadas (1 a 3
meses en adultos, 3 a 6 meses en nios)
Puntuacin menor del 50% en adultos y del 20-30% en nios en
audiometra verbal en campo libre con prtesis auditiva
No evidencia de lesiones auditivas centrales o de ausencia del nervio
auditivo
Ausencia de contraindicaciones para la ciruga en general o para la
ciruga del implante coclear en particular

Tabla II

Indicaciones de Implante Coclear en Pacientes Prelocutivos

Edad menor de 6 aos

Hipoacusia neurosensorial bilateral severa o profunda (umbrales audiomtricos sin
prtesis de 90 dB o ms)
Beneficio mnimo con prtesis auditiva (menos del 20-30% en tests de palabras
monosilbicas o, para nios pequeos, falta de hitos de desarrollo auditivo medidos
usando escalas). Se recomienda un tiempo mnimo de prueba de al menos 3 a 6
meses con audfonos
No evidencia de lesiones auditivas centrales o ausencia del nervio auditivo
Ausencia de contraindicaciones para la ciruga en general o para la ciruga del
implante coclear en particular
Apoyo, motivacin y expectativas realistas por parte de la familia
Programa de rehabilitacin postquirrgica y de apoyo educativo para el desarrollo de
habilidades auditivas y del lenguaje
Captulo 34 Implantes cocleares y de tronco cerebral

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