JUSTIFICACIN.

Debido a que constituye un motivo de consulta frecuente en pediatra y debe

distinguirse a aquellos pacientes sin repercusiones clnicas, de los que presenten
sintomatologa o complicaciones derivadas, se justifica realizar un protocolo
teraputico para establecer un adecuado tratamiento en paciente lactantes (1 a 11
meses) y mejorar la clnica o evitar las complicaciones.

OBJETIVOS.

GENERAL.

Establecer el tratamiento oportuno en pacientes peditricos en etapa lactante

para lograr una recuperacin adecuada.

Establecer recomendaciones basadas en evidencia existente en la literatura

cientfica, a la luz del conocimiento actual, sobre el diagnstico y tratamiento
de la enfermedad RGE para un adecuado manejo en el paciente lactante
peditrico.

ESPECFICOS.

Normar la atencin a pacientes diagnosticados con reflujo gastroesofgico, con

la finalidad de prevenir complicaciones en el cuadro clnico.
Disminuir los ndices de morbimortalidad.
Optimizar la interpretacin de los signos y sntomas clnicos.
Favorecer el uso apropiado de los mtodos de ayuda diagnostica.
Mejorar la seleccin de tratamiento

METODOLOGA.

Diseo: Revisin sistemtica de la literatura sobre diferentes intervenciones y

programas de prevencin, diagnstico y tratamiento del Reflujo Gastroesofgico en
la edad peditrica. Bsqueda de bases de datos cientficos de ciencias de la salud
complementada con bsqueda referencial.

Variables: Las variables respecto a poblacin, intervenciones y medidas de

resultados establecidas por consenso son: pacientes peditricos de 1 a 12 meses de
edad.

Grados de recomendacin
 Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o
ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen
A
de evidencia cientfica compuesto por estudios
clasificados como 1+ y con gran consistencia entre
ellos.

Un volumen de evidencia cientfica por estudios

clasificados como 0++, directamente aplicable a la
B poblacin diana de la gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos, o evidencia cientfica desde
estudios clasificados como 1++ 1+

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por

estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin diana de la gua y que
C
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
cientfica extrapolada desde estudios clasificados
como 2 ++

Evidencia cientfica de nivel 3 4; evidencia cientfica

D
extrapolada desde estudios clasificados como 2+

ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS.

Definicin

La enfermedad por relujo gastroesofgico (ERGE) se define como el relujo de

contenido gstrico hacia el esfago (RGE) que produce sntomas o complicaciones. 1

El RGE se considera un proceso fisiolgico normal en el cual se presenta el paso

retrgrado involuntario del contenido gstrico hacia el esfago con o sin regurgitacin
o episodios de vmito. La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define
como el reflujo que causa sntomas y que ocasiona dificultades en la calidad de vida
del paciente o complicaciones asociadas.2

La regurgitacin se define como el paso del contenido gstrico hacia el esfago o

hacia la boca sin esfuerzo alguno o arcada.

La regurgitacin infantil funcional se presenta en lactantes sanos de 3 a 12 meses de

edad, con dos o ms regurgitaciones al da, en al menos 3 semanas; sin falla para
crecer, hematemesis, apnea, anormalidades posturales, dificultad para la
alimentacin, alteracin de mecnica de la deglucin o aspiraciones pulmonares.3

La tcnica que mejor correlaciona los sntomas con el RGE es la combinacin de pH-
metra e impedanciometra. En el caso de ERGE complicada o sntomas atpicos, est
indicada la endoscopia para descartar esofagitis y esfago de Barret.4(Grado B 2++)

Datos y Cifras
 El reflujo gastroesofgico ocurre en ms de dos tercios de los lactantes
menores de 1 ao de edad. 1
Se resuelve entre los 6 y 12 meses de edad cerca del 95%; sin embargo, 1%
de los lactantes mayores de 1 ao de edad contina con regurgitaciones.
El diagnstico de ERGE es principalmente clnico. A pesar de la amplia gama
de pruebas diagnsticas disponibles, ninguna se considera como gold
estndar.2
Una revisin sistemtica recientemente publicada muestra que no existen
evidencias para justiicar el uso de IBP en lactantes con llanto e irritabilidad ante
la sospecha de ERGE.
La regurgitacin o el escupir son los sntomas ms visibles y ocurren
diariamente en el 50% de todos los bebs.5
Nuevas evidencias epidemiolgicas y genticas sugieren alguna heredabilidad
de la ERGE y sus complicaciones, incluyendo esofagitis erosiva, esfago de
Barrett y adenocarcinoma esofgico.5(Grado C)

Factores de riesgo para desarrollar RGE

Se han identificado algunas poblaciones peditricas con alto riesgo de ERGE,
incluyendo nios con trastornos neurolgicos, ciertos trastornos genticos.6

Patologa neurolgica
Obesidad
Atresia esofgica (corregida)
Hernia hiatal
Acalasia
Trastornos respiratorios crnicos
Displasia broncopulmonar
Fibrosis intersticial idioptica
Fibrosis qustica
Trasplante pulmonar
Recin nacido prematuro2

Sntomas y signos de RGE

Los sntomas o condiciones asociados con ERGE se clasifican en trminos prcticos

como esofgicos y/o extraesofgicos.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico se define como el proceso
manifestado por:
Sntomas digestivos (o tpicos)
- Regurgitaciones
- Vmito
- Disfagia
- Pirosis
- Hematemesis
- Dispepsia
 Sntomas extradigestivos
- Apnea
- Irritabilidad
- Cianosis
- Aspiracin pulmonar
- Estridor
- Tos crnica
- Falla de crecimiento
- Dificultad para la alimentacin o deglucin
Otras manifestaciones extraesofgicas son las erosiones dentales, y se han
propuesto asociaciones dentro de las que se incluyen faringitis, sinusitis y otitis
media recurrente.
En nios no hay sintomatologa especfica de enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE) ni que anticipe respuesta al tratamiento.2(Grado C)

Diagnstico diferencial

Se deber establecerse con todos aquellos procesos que pueden provocar un reflujo
gastroesofgico secundario, incluyendo procesos infecciosos, obstruccin intestinal,
intolerancias a protenas alimentarias, alteraciones metablicas, psicolgicas y por
ingesta medicamentosa.2

Tabla. Diagnstico diferencial del lactante que vomita

Tabla 1 Tomado de: Moreno JP, Martnez C, Hernani MD, Calatayud G. Diagnstico y tratamiento del reflujo
gastroesofgico4

DIAGNOSTICO
El diagnstico de ERGE se realiza utilizando una combinacin de sntomas, estudios
endoscpicos, monitoreo ambulatorio de reflujo y respuesta a inhibidores de la bomba
de protones (IBP).7(Grado B 2++)

Anamnesis

Podemos sospechar que un paciente tiene RGE cuando presenta una serie de
sntomas y signos que pueden clasificarse en tpicos o digestivos y atpicos o
extradigestivos. La presentacin de estos sntomas vara segn la edad, siendo ms
frecuentes la anorexia, la tos y el rechazo alimentario en nios
pequeos entre 1 y 5 aos.8(Grado C)

Es fundamental distinguir 2 grupos de pacientes con RGE: el regurgitador feliz

(happy spitter), que presenta regurgitaciones frecuentes sin otra sintomatologa ni
repercusin clnica acompaante, y el paciente con ERGE en el que el RGE causa
signos o sntomas que provocan un deterioro del estado fsico o de su calidad de
vida.1

Los objetivos de la historia clnica y la exploracin fsica son: descartar otras entidades
que cursan con vmitos basndose en la exclusin de signos de alarma, y
diagnosticar complicaciones del RGE (p. ej., esofagitis, estenosis). Con la finalidad de
definir el diagnstico y monitorizar la gravedad de la enfermedad, se han publicado
distintos cuestionarios (algunos pendientes de validacin), basados en la clnica del
paciente tanto en prematuros como en nios mayores, aunque no sustituyen a la
pruebas invasivas en caso de ERGE grave o complicada.3

Sin embargo, a da de hoy, ningn sntoma o cuestionario aislado es diagnstico o

predictor de respuesta al tratamiento o de gravedad, por lo que, en ocasiones, se
requiere el uso de pruebas complementarias.1(Grado B 2++)

Pruebas de diagnstico
PH esofgico y la impedancia de monitorizacin

Reflujo del esfago se puede cuantificar mediante el control del pH esofgico (sonda
de pH) y / o impedancia (impedancia intraluminal multicanal; MII). Sin embargo, estos
estudios rara vez son tiles para evaluar el reflujo gastroesofgico (RGE) o establecer
el diagnstico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) en los bebs.
Muchos bebs sanos tienen frecuentes episodios de RGE sin consecuencias
patolgicas, y slo hay una dbil asociacin entre los resultados anormales de
monitoreo de esfago y la presencia de complicaciones del reflujo (es decir, ERGE)
en este grupo de edad.9

Criterios para realizar Ph metra10

Se recomienda la monitorizacin del pH esofgico en pacientes (Grado B 2++)

Para correlacionar los sntomas con los episodios de reflujo cido
Con sntomas atpicos (sibilancias)
Donde el reflujo cido puede ser un factor agravante

Los estudios radiogrficos

Una serie gastrointestinal superior (UGI) no es necesaria para la evaluacin de rutina

de los lactantes con GER. Esto se debe a que el estudio no refleja la frecuencia de
reflujo bajo condiciones fisiolgicas, y nios con y sin ERGE puede tener episodios
de reflujo observados durante el estudio. En casos seleccionados, tales como
lactantes con vmitos biliares o poco aumento de peso, una serie UGI puede ser til
para excluir anomalas anatmicas tales como la mala rotacin, web antral, pncreas
anular, o tejido pancretico ectpico.3(Grado C)

Los estudios endoscpicos

La endoscopia superior es de beneficio de diagnstico en los nios que no han

respondido a los ensayos clnicos empricos y / o aquellos nios que se sospecha que
tienen intolerancia a la protena de la dieta que sigue siendo un problema a pesar de
la eliminacin de la dieta. Cuando se realiza la endoscopia, biopsias del esfago,
estmago o duodeno deben tomarse, ya que pueden revelan enfermedades
clnicamente significativas incluso cuando el aspecto macroscpico de la mucosa es
normal.4(Grado C)

Criterios para realizar endoscopia y toma de biopsia6

 La biopsia endoscpica no puede determinar si la esofagitis es causada por el reflujo
El dao esofgico inducido por reflujo es definido endoscpicamente como roturas
visibles de la mucosa esofgica distal; en pediatra es gradado por escalas como la
de Hetzel-Dent
La ausencia de cambios histolgicos no descarta la enfermedad por reflujo

1. Cuando se realiza endoscopia, se recomienda realizar la biopsia esofgica para

descartar, entre otras enfermedades:

- Esofagitis eosinoflica
- Enfermedad de Crohn
- Esfago de Barret
- Infeccin por CMV

TRATAMIENTO

Los bebs con reflujo sin complicaciones no requieren tratamiento, aunque los
siguientes cambios pueden ser recomendados si el nio es molestado por sus
sntomas. Los bebs con enfermedad de reflujo gastroesofgico son generalmente
tratados primero con los cambios de estilo de vida, incluyendo la evitacin de la
sobrealimentacin y la exposicin al humo del tabaco, el posicionamiento vertical
despus de la alimentacin, dieta libre de leche de una vaca, y los alimentos
espesados.7
Muchos bebs con sntomas de reflujo mejorarn con medidas conservadoras
solos. En un estudio, ms del 80 por ciento de estos lactantes parcial o totalmente
mejorado con medidas conservadoras solos, incluyendo los alimentos espesados,
evitar el humo de tabaco, y el juicio de una vaca dieta libre de leche (frmula semi-
elemental o restriccin de la leche de la dieta de la madre si amamantado). 11(Grado
B 2++)

Objetivos del tratamiento12

Los objetivos del tratamiento del ERGE son:

1. Mejorar de la sintomatologa.
2. Resolver las lesiones histolgicas.
3. Evitar complicaciones.
4. Reducir la utilizacin de recursos sanitarios.

Tratamiento no farmacolgico13
Cambios en la dieta.- Varios tipos de cambios de estilo de vida se sugieren para los
nios con enfermedad de reflujo gastroesofgico (ERGE), o para aquellos con reflujo
sin complicaciones si los sntomas son incmoda para los familiares. Aunque la
eficacia de los cambios de estilo de vida vara con la intervencin y entre los
pacientes, los riesgos son bajos, por lo que las pruebas empricas son apropiados. En
un estudio de 50 lactantes con reflujo problemtico, un ensayo de dos semanas de
cambios combinados de estilo de vida (dieta libre de leche, los alimentos espesados,
posicionamiento antirreflujo, y evitar el humo del tabaco), sntomas mejorado
sustancialmente en casi 60 por ciento, y se resolvi en casi 25 por ciento.7(Grado B)

La exposicin al humo del tabaco - El clnico debe aconsejar a todas las familias
para evitar exponer al nio al humo del tabaco. La medida en que el humo del tabaco
promueve reflujo en bebs no est bien establecido, pero que est bien establecido
que la nicotina baja la presin del esfnter esofgico inferior.7(Grado C)

Lactancia vs la alimentacin con frmula.- Para los bebs con RGE que son
alimentados con leche materna, la continuacin de la lactancia materna debera
fomentarse si es posible. Esto se debe a que la lactancia materna puede tener un
efecto protector sobre la regurgitacin en lactantes, basado en datos limitados. Como
un ejemplo, los recin nacidos alimentados con leche materna (la edad de dos a ocho
das) experimentan menos nocturna exposicin al cido esofgico en comparacin
con los recin nacidos alimentados con frmula.14

Terapia de posicionamiento.- Mantener a un lactante en posicin vertical (por

ejemplo, sobre el hombro de un padre) durante 20 a 30 minutos despus de una
alimentacin parece reducir la probabilidad de regurgitacin y puede intentarse
cuando sea posible. Posicionamiento Semi-supina (en un asiento de beb) no es til,
ya que aumenta reflujo.15(Grado B )

Todos los lactantes menores de 12 meses de edad deben ser colocados en la posicin
supina durante el sueo, incluso si tienen reflujo. Aunque la posicin de decbito
prono tiende a reducir el reflujo, que tambin se asocia con un mayor riesgo de
sndrome de muerte sbita del lactante (SIDS), y este riesgo es mayor que el potencial
efecto beneficioso de dormir boca abajo en reflujo.

Recomendaciones de la terapia de posicionamiento 16

Se recomienda la posicin en decbito supino en menores de 12 meses

En menores de 12 meses de edad, mantener con almohadas una posicin en
decbito lateral NO se recomienda
La posicin prona en menores de 12 meses de edad aumenta el riesgo de muerte
sbita infantil
 No se recomienda la posicin semisupina o sentada, ya que exacerba los eventos
de ERGE

Tratamiento farmacolgico

Si los sntomas del lactante no mejoran despus de un juicio de los tratamientos

conservadores discutidos anteriormente, un ensayo de un medicamento supresor del
cido puede ser recomendada. Hay un nmero de medicamentos disponibles para el
tratamiento del reflujo cido en adultos. Sin embargo, la seguridad y eficacia de estos
medicamentos en los nios es muy diferente.10

Antagonistas de los receptores H2 (ARH2)9

El uso de ARH2 produce alivio de los sntomas y curacin de la mucosa

No se recomienda la utilizacin de ARH2 para uso crnico, por desarrollo de
taquifilaxia despus de 6 semanas. (Grado B 2)

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Los IBP son superiores a los IH2BA en aliviar los sntomas y en la curacin de la
esofagitis.
Se recomienda el uso del omeprazol en pacientes con acidez moderada a severa,
durante 2 a 4 semanas (Grado B 2++)
Se recomienda iniciar la terapia con IBP en nios con esofagitis documentada
durante 4 a 8 semanas. En esofagitis severa (erosiva) el tratamiento deber ser de 3
a 6 meses
No interrumpir sbitamente los IBP, ya que el rebote de la secrecin cida puede
ocasionar recurrencia de los sntomas
Los IBP aprobados para uso en pediatra son:

En lactantes
Omeprazol
Lansoprazole
Esomeprazol

En nios y adolescentes agregar, adems:

Pantoprazol
Rabeprazol

En pacientes con dosis moderadas y altas de IBP (por ejemplo, omeprazol 40 mg 1 o

2 veces al da) puede reducirse la dosis a 50% cada semana, hasta suspender los
IBP
Argumentos en contra de la farmacoterapia7

La farmacoterapia no est indicada para lactantes con reflujo sin complicaciones,

debido a la falta de eficacia y modestos preocupaciones de seguridad, y debido a que
los sntomas se resuelven sin tratamiento en muchos bebs. (Grado B 2++)

En la mayora de los lactantes con reflujo logrado con medidas conservadoras por s
solos, los sntomas mejorarn con el tiempo a medida que avanza la edad y el
crecimiento.

Una preponderancia de evidencia sugiere que los medicamentos supresores de

cidos no son eficaces en los lactantes para el tratamiento de sntomas tales como la
regurgitacin y la irritabilidad, como se ilustra por los siguientes estudios:

En un ensayo aleatorio de los nios con diagnstico de ERGE mediante un

cuestionario estandarizado de sntomas segn lo informado por sus padres, no hubo
diferencia en los sntomas entre los nios tratados con un inhibidor de la bomba de
protones (IBP) en comparacin con los tratados con placebo.

Un ensayo aleatorio no encontr diferencias en los sntomas de reflujo en neonatos

tratados con un IBP en comparacin con el placebo. Este estudio tambin inform de
que los sntomas de ERGE empeoraron cuando los bebs fueron cambiados de la
PPI con el placebo, pero esto puede haber sido debido a rebote cido que se ha
descrito en otras poblaciones despus de la retirada de la terapia de PPI.
Sobre la base de estos y otros hallazgos, una revisin sistemtica tambin lleg a
la conclusin de que los IBP no son eficaces en la reduccin de los sntomas de
irritabilidad o regurgitacin en lactantes.16 (Grado A)

En un estudio de los lactantes se refiere a un gastroenterlogo peditrico, la mayora

fueron tratados con frmacos supresores de cido antes de la consulta y la
suspensin de los medicamentos no caus empeoramiento de los sntomas(Grado B
2+)

Las indicaciones para la farmacoterapia7

Los medicamentos supresores del cido se indican en las siguientes situaciones:

Se aconseja un ensayo limitado de supresin de cido (por ejemplo, dos semanas)

para los pacientes con las siguientes caractersticas:

Los nios con esofagitis leve en biopsias endoscpicas. Esto se debe a anomalas
morfomtricas leves visto en la biopsia pueden no ser clnicamente significativa.
 Los nios con sntomas significativos se sospecha que es causada por la ERGE
como irritabilidad marcada, la negativa de la alimentacin o poco aumento de
peso, y en los que las medidas conservadoras como la dieta libre de leche han
fracasado.

CRITERIOS DE REFERENCIA A TERCER NIVEL DE ATENCIN

Si persiste la acidez o recurre despus del tratamiento, es recomendable que los

pacientes sean referidos a tercer nivel de atencin
Si los sntomas empeoran o no se resuelven de los 12 a los 18 meses edad o tiene
signos de alarma, se recomienda referir a tercer nivel de atencin
En nios con regurgitacin, vmito y poca ganancia de peso, si el manejo diettico
falla o los estudios no revelan anomalas, se recomienda referir a tercer nivel de
atencin (Grado C)

Se recomienda referir al nio si se sospecha de alguna complicacin, tal como:

Falla de medro
Disfagia
Odinofagia
Anorexia
Anemia
Asma
Eventos de casi ahogamiento
Esofagitis severa
Esfago de Barret

RECOMENDACIONES DE LA PRACTICA MEDICA7

a) El reflujo gastroesofgico (RGE) y regurgitacin son extremadamente comunes en

la infancia y tpicamente resuelven por s solos por un ao de edad. La mayora
de los lactantes con regurgitacin frecuente, sin complicaciones no requieren la
intervencin o la evaluacin ms all de una historia cuidadosa y un examen
fsico. El reflujo gastroesofgico trmino enfermedad (ERGE) se utiliza cuando el
reflujo tiene consecuencias patolgicas, tales como la esofagitis, el compromiso
nutricional, o complicaciones respiratorias.

b) En lactantes que presentan regurgitacin frecuente deben ser evaluados para la

presencia de seales de advertencia sugestivos de enfermedad patolgica
subyacente. Las seales de advertencia incluyen vmitos consistente contundente
(especialmente, antes de 12 semanas de edad), vmitos biliares, marcado
hematemesis, estreimiento o diarrea, sntomas o signos de enfermedad
neurolgica (macrocefalia, microcefalia, convulsiones, hipo o hipertona),
sensibilidad abdominal o distensin , hepatoesplenomegalia, fiebre, retraso del
 crecimiento, u otros sntomas sistmicos. En la mayora de los casos, una historia
cuidadosa y un examen fsico sern adecuados para identificar estas seales de
advertencia. ( Grado 2B ).

c) Los lactates sin seales de advertencia y que se alimentan bien y no son

inusualmente irritables, tienen reflujo gastroesofgico no complicado en lugar de
la ERGE. Sugerimos no usar inhibidores de cido o de otras drogas para estos
lactantes ( Grado 2B ).

d) Los bebs sin seales de advertencia, pero con otros sntomas tales como
aumento de peso, la negativa alimentacin, o irritabilidad, por lo general puede ser
controlada con uno o ms cambios de estilo de vida, incluyendo la evitacin del
humo del tabaco, los cambios en los patrones de alimentacin, el engrosamiento
de los alimentos, la terapia de posicionamiento, y un ensayo de dieta libre de leche
de una vaca ( Grado 2B ).

e) Se recomienda que todos los nios, incluidos aquellos con reflujo, se colocan en
posicin supina durante el sueo ( Grado 1C ).

f) Los medicamentos supresores de cidos se indican en las siguientes situaciones:

Para los bebs con moderada o severa esofagitis documentados por biopsias
endoscpicas, se recomienda el tratamiento con un medicamento supresor del
cido durante tres a seis meses ( Grado 1B ), en conjuncin con los cambios de
estilo de vida. Para el tratamiento inicial, se aconseja elegir un inhibidor de la
bomba de protones ( Grado 2B ).

Para los bebs con leves esofagitis en biopsias endoscpicas, o aquellos con
sntomas significativos se sospecha que es causada por la ERGE, tales como
aumento de peso, la negativa de la alimentacin, o marcada irritabilidad que est
asociado temporalmente con episodios de reflujo, y en los cuales las medidas
conservadoras incluyendo sin leche dieta han fracasado, sugerimos una prueba
limitada de supresin de cido ( Grado 2C ).
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Anexos

Anexo 1. Enfoque de los infantes con regurgitacin recurrente y vmito 16

Anexo 2. Enfoque de nios con regurgitacin recurrente y prdida de peso 16
Anexo 3. Enfoque de nios con asma que puede ser agravada por ERGE 16
Anexo 4. Manejo prctico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico 2

Manejo prctico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Basado en recomendaciones del Grupo de Trabajo ESPGHAN.
ALTE: episodios aparentemente letales; EF: exploracin fsica; GE: gastroenterlogo infantil; IBP: inhibidores de la bomba de
protones; ORL: sntomas otorrinolaringolgicos; RGE: reflujo gastroesofgico
Anexo 5. . Medicamentos para la enfermedad del reflujo gastroesofgico en neonatos, lactantes y
nios