ANEXO N 01

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin de Personal

para Contratacin Administrativa de Servicios

SEOR:
PRESIDENTE DE LA COMISIN CENTRAL EVALUADORA CAS N 04-2017
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD PUNO
GOBIERNO REGIONAL PUNO

Yo, ...

Identificado (a) con DNI N ... con

domicilio en....,

ante usted con el debido respeto me presento y digo:

Que, ante la convocatoria pblica para el Proceso CAS N 04 2017 DIRESA PUNO existente,

SOLICITO sea admitida mi inscripcin como postulante al cargo de:

...... con cdigo ..... de

la Unidad Ejecutora: ....

Para lo cual adjunto los requisitos exigidos, en caso de falsedad en la informacin y/o
documentacin presentada en el presente concurso, me someto a las disposiciones administrativas,
penales y civiles correspondientes.
Adjunto:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

7. ______________________________________________________________

POR LO EXPUESTO:

Solicito admitir mi inscripcin.

Puno, ... de .. del 201.

Firma: ___________________________________________

D.N.I. N:________________________________________________
 ANEXO 04

DECLARACIN JURADA

Yo,...identificado (a)

con D.N.I. N . y con domicilio

en...

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

Haber ledo y entendido todos los procedimientos del proceso de seleccin CAS
N 04-2017 precisado en la Directiva, a los mismos que me someto en todos sus
extremos, comprometindome cumplir tal como se precisan en la Directiva y Gua
del Postulante del Proceso de Seleccin.
As mismo declaro que por la zona geogrfica no me corresponde estar inmerso
en el Artculo 8, Numeral 8.3, Inciso b) del Decreto Legislativo N 1153, que
regula la poltica integral de compensaciones y entregas econmicas del personal
de salud al Servicio del estado.

La presente Declaracin Jurada la firmo a fin de prevenir actos indebidos con la

Comisin.

Puno, de . de 2017

Firma: ____________________________________________

D.N.I. N: _______________________________________________
 ANEXO 05

DECLARACIN JURADA PARA BONIFICACIN

Yo, .. identificado (a) con

D.N.I. N .., con domicilio en,..mayor

de edad, de profesin..., a efectos de cumplir con los requisitos de

elegibilidad para desempearme en el cargo de:... en la

Unidad Ejecutora, manifiesto con carcter de DECLARACIN

JURADA lo siguiente:

BONIFICACIN POR DISCAPACIDAD

(Marque con una X la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona con discapacidad con lo establecido en la Ley N
27050, Ley General de la persona con Discapacidad, y cuenta con la
acreditacin correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.

BONIFICACIN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una X la respuesta)

PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de
conformidad de lo establecido en la Resolucin de Presidencial
Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar
una bonificacin en concursos para puestos de trabajo en la
Administracin Pblica en beneficio del personal Licenciado de las
Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficial emitido por la
autoridad competente acreditando su condicin de licenciado.

BONIFICACIN APLICACIN DEL DECRETO SUPREMO N 007-2008-SA

(Marque con una X la respuesta)

PERSONAL PROFESIONAL DE SALUD SI NO

La bonificacin es un beneficio que se otorga al profesional, por haber
prestado servicios en zona de frontera o de menor desarrollo del pas, de
acuerdo a una categorizacin de los establecimientos de salud que se
apruebe por Resolucin Ministerial de Salud, para este fin. Usted ha
trabajado bajo esta modalidad.

Puno , de . de 2017

Firma: ____________________________________________

D.N.I. N: _______________________________________________
 ANEXO 06

DECLARACIN JURADA

Yo,...identificado (a) con

D.N.I. N.., y con domicilio en..

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Contratacin Administrativa
de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades sealadas en el artculo 4
del Reglamento del Decreto Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1).

NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razn de matrimonio con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la Direccin
Regional de Salud del Gobierno Regional Puno, que gozan de la facultad de nombramiento y
contratacin de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.
La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco
de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM,
modificado por el Decreto Supremo N 034-2005-PCM.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

No tener antecedentes penales ni policiales

INFORMES DE INCUMPLIMIENTO
No, contar con informes de incumplimiento de funciones durante el vnculo laboral con el sector en
periodos anteriores, en el mbito de la Direccin Regional de Salud Puno.

RGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Integra

Pro Futuro

Habitat
CUSPP N .
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas que
presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno , de . de 2017

Firma: ____________________________________________

D.N.I. N: ____________________________________________