PRO 019156 - INSPEO DE SSMA, TERMO DE NOTIFICAO E INTERDIO - Rev.

04
Anexo 1 - FORMULRIO DE INSPEO DE SADE E SEGURANA
Inspeo de Sade, Segurana e Mei
Gerncia Inspecionada: Operao descarga Supervisor responsvel pelo local Inspecionado: Valter Arajo Local/ Empresa Inspecionada:
e/ou Jos Ribamar

Responsvel pela Inspeo:

Gerente X Supervisor X SESMT Contratada CIPA Outros
X
Participantes Empresa Matrcula/ CPF Assinatura

Transgua
William 95271929353
Transgua
Valter Araujo 3

Item Inspecionado Item

Descrio da Condio de Risco: Tipo de Item: Tipo de Ao:
(Descrever o equipamento ou local inspecionado) Irregular?

( X ) rea
( ) S&S ( X ) Sim
Bacia Leste ( ) Atividade
(X ) MA ( ) No
( ) Equipamento

Lixo jogado no cho na bacia leste

 ( ) rea
( X) S&S ( X ) Sim
Bacia Leste ( ) Atividade
( ) MA ( ) No
(X ) Equipamento

Caminho pipa 20 com problemas no cambio.

( ) rea
( X ) S&S (X ) Sim
Bacia Leste ( ) Atividade
( ) MA ( ) No
( X ) Equipamento

Pipa 42 com vazamento no chuveiro.

 ( ) rea
( x ) S&S (X ) Sim
Bacia Leste ( ) Atividade
( ) MA ( ) No
( x ) Equipamento

Caminho pipa 21 com problemas na fixao da

placa.
 ( ) S&S ( x ) rea (X ) Sim
Bacia Leste ( ) Atividade
( x ) MA ( ) No
( ) Equipamento

material descartado irregularmente dentro do

banheiro na bacia leste.
na e Meio Ambiente
presa Inspecionada: ,Ptio G,TR e Pier III 9/13/2017 Hora: 07:58

Tipo de Inspeo:
X Programada No Programada

Participantes Empresa Matrcula ou CPF Assinatura

Data Limite para Responsvel pela

RAC Relacionado: Descrio da Ao: Status da Ao:
Concluso: Ao:

( )1 ( )6
( )2( )7 Supervisor e ( ) Mantida
( )3( )8 9/15/2017 colaborador (X) Concluda
( ) 4 ( ) 10
( ) 5 ( X ) NA

Foi a limpeza e destinao correta do lixo.

( )1 ( )6
( )2 ( )7 Supervisor de ( ) Mantida
( X) 3 ( ) 8 9/15/2017 manuteno (X) Concluda
( ) 4 ( ) 10
( ) 5 ( ) NA

Foi realizado a manuteno do cambio.

( )1 ( )6
( )2 ( )7 Supervisor e ( ) Mantida
(X )3 ( )8 9/15/2017 colaborador (X) Concluda
( ) 4 ( ) 10
( ) 5 ( ) NA

Foi feito a eliminao do vazamento de gua.

( )1 ( )6
( )2 ( )7 Supervisor de ( ) Mantida
(x ) 3 ( ) 8 9/15/2017 manuteno (X) Concluda
( ) 4 ( ) 10
( ) 5 ( ) NA

Foi feito a manuteno do caminho e uma melhor

fixao da placa.
( )1 ( )6
( )2 ( ) 7 ( ) Mantida
( )3 ( )8 9/15/2017 colaborador (X) Concluda
( ) 4 ( ) 10
( ) 5 ( x ) NA

Foi realizado a retirada e destinao adequada do

material.