524 C A P I T U L O 1 2 Corazn
Estructura y especializaciones cardacas Vlvulas
El peso del corazn vara en funcin de la complexin, con valores
medios en torno al 0,4-03% del peso corporal (de 250 a 320 g en
mujeres y de 300 a 360 g en hombres). El grosor de la pared del
ventrculo derecho es de 0,3 a 0,5 cm, mientras que el del izquierdo
es de 1,3 a 13 cm. Los valores de peso cardaco o grosor Ventricular
superiores a estos son indicativos de hipertrofia, mientras que el
aumento del tamao de las cavidades es signo de dilatacin. Ambos
pueden indicar cambios compensatorios en la respuesta a la
enfermedad cardiaca y/o a la sobrecarga de volumen v/o presin (o
a ambas; v. ms adelante). El peso o tamao aumentado del corazn
(o ambos) secundarios a hipertrofia y/o dilatacin se denominan
cardiomegalia.
Miocardio
La funcin de bombeo del corazn se ejerce mediante la coordi-
nacin de la contraccin (sstole) y la relajacin (distole) de los retraccin rpida, a fin de conseguir el cierre inmediato de la
miocitos cardacos del miocardio. Los miocitos del ventrculo
izquierdo se disponen en sentido circunferencial, con una orien-
tacin en espiral que ayuda a generar una onda coordinada de
contraccin, que se extiende desde la punta hasta la base del
corazn. Por el contrario, los miocitos del ventrculo derecho
presentan una organizacin, en cierto modo, menos estructurada. El
aparato contrctil en los miocitos se organiza en subunidades
llamadas sarcmeros, compuestos por redes altamente ordenadas de
filamentos gruesos (sobre todo de tniosina en el centro del
sarcmero), entrelazados con filamentos finos (mayo- ritariamente
de actina; fijados al extremo del sarcmero) y por protenas
reguladoras, como troponina v tropomiosina. Los filamentos de
actina v miosina se solapan parcialmente entre s, lo que da lugar al
aspecto estriado de los miocitos cardacos (las reas de
solapamiento entre actina y miosina son oscuras, mientras que las
reas interpuestas son claras).
La contraccin se produce cuando los filamentos de miosina
tiran de los de actina adyacentes hacia el centro, acortando cada
sarcmero y provocando colectivamente un acortamiento de los
miocitos. La distancia a lo largo de la cual se contrae cada sarcmero
determina la cantidad de fuerza generada. As, la dilatacin
ventricular moderada durante la distole crea una mayor distancia a
lo largo de la cual puede ulteriormente acortarse, aumentando la
fuerza de contraccin sist- lica. Este mecanismo compensatorio
sirve para acomodar las demandas de volumen y presin.
Desafortunadamente, hay un lmite superior para el efecto
beneficioso del incremento del estiramiento durante la distole. Con
un exceso de dilatacin, el solapamiento de los filamentos de actina
y miosina se reduce y la fuerza de contraccin disminuye
sensiblemente, lo que determina una insuficiencia cardaca.
Los miocitos auriculares estn dispuestos de forma ms o menos
aleatoria, por lo que generan fuerzas contrctiles ms dbiles que las
de los ventrculos. Algunas clulas auriculares presentan grnulos de
almacenamiento citoplsmico electro- densos que contienen pptido
natriurtico auricular. Esta es una hormona peptdica que favorece
la vasodilatacin arterial y estimula la eliminacin renal de sal y
agua (natriuresis y diuresis), que resulta beneficiosa en un contexto
de hipertensin e insuficiencia cardaca congestiva.
El latido coordinado de los miocitos cardacos depende de los
discos intercalados, uniones intercelulares especializadas que
facilitan el acoplamiento mecnico y elctrico (inico) de clula a
clula. En los discos intercalados (y en los bordes laterales de los
miocitos adyacentes), las conexiones comunicantes favorecen el
desarrollo de ondas sincronizadas de contraccin de miocitos,
permitiendo el movimiento rpido de iones (p. ej., sodio, potasio,
calcio) entre clulas contiguas. Las anomalas en la distribucin
espacial de las conexiones comunicantes propias de numerosas
enfermedades cardacas dan lugar a disfuncin electromecnica
(arritmia) y/o insuficiencia cardaca.
Las cuatro vlvulas cardacas tricspide, pulmonar, mitral y
artica mantienen el flujo unidireccional de sangre. La funcin
valvular depende de la movilidad, la flexibilidad y la integridad
estructural de las valvas de las vlvulas auriculoven- triculares
(tricspide y mitral) o de las vlvulas semilunares (artica y
pulmonar). Las vlvulas cardacas estn revestidas de endotelio y
comparten una arquitectura similar, en tres capas:
Un ncleo de colgeno denso (fibroso) en la superficie de flujo de
salida, conectado a las estructuras de soporte valvulares.
Un ncleo central de tejido conjuntivo laxo (esponjoso).
Una capa rica en elastina (ventricular o auricular, dependiendo
de la cavidad que afronte) en la superficie de flujo de entrada.
El colgeno de la capa ventricular es, en buena medida,
responsable de la integridad mecnica de una vlvula, en tanto que
el tejido elstico de la capa auricular/ventricular favorece la
vlvula. La porcin esponjosa, rica en proteoglucanos, facilita las
interacciones de las capas colgena (relativamente rgida) y elstica
durante el ciclo cardaco. Esenciales para el funcionamiento
adecuado son las clulas intersticiales valvulares, el tipo celular ms
abundante en las vlvulas cardacas y que se distribuye en todas sus
capas. Las clulas intersticiales valvulares sintetizan matriz
extracclular (MEC) y expresan enzimas degradadoras de matriz
(como las metaloproteinasas de matriz |MMPj), adems de
inhibidores que remodelan el colgeno y otros componentes de la
matriz. Estas clulas intersticiales comprenden una poblacin
diversa y dinmica de clulas residentes, que modifican sus
fenotipos y funciones en respuesta a estmulos hemodinmicos
cambiantes.
La funcin de las vlvulas semilunares depende de la integridad
y los movimientos coordinados de las uniones de las valvas. En
consecuencia, la dilatacin de la raz artica puede dificultar la
aproximacin de las valvas durante el cierre, con la consiguiente
insuficiencia valvular. En cambio, la capacidad de las vlvulas
auriculoventriculares depende de la funcin idnea no solo de las
valvas, sino tambin de las cuerdas tendinosas y de los msculos
papilares adyacentes de la pared ventricular. La dilatacin del
ventrculo izquierdo, la rotura de una cuerda tendinosa o la
disfuncin de un msculo papilar interfieren con el cierre de la
vlvula, induciendo insuficiencia valvular.
Dado que son lo suficientemente finas para ser irrigadas por
difusin de la sangre, las valvas y las cspides normales solo tienen
unos pocos vasos, limitados a su porcin proxi- mal. Las alteraciones
patolgicas de las vlvulas son mayo- ritariamente de tres tipos:
dao del colgeno que debilita las valvas, ejemplificado por el
prolapso de la vlvula mitrad- calcificacin nodular que se inicia en
las clulas intersticiales, como en la estenosis artica calcificada, y
engrosamien- to fibrtico, la caracterstica fundamental de la
cardiopata reumtica (v. ms adelante).
Sistema de conduccin
La contraccin coordinada del msculo cardaco depende de la
propagacin de los impulsos elctricos, desarrollada por medio