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MONOARTRITIS
DEFINICION: inflamacin de una articulacin.
ARTITIS SEPTICA
- ARTRITIS SEPTICA NO GONOCOCCICA.
- Pocos das despus del comienzo destruye el cartlago
- Grandes articulaciones (cadera, rodilla)
- S:aureus. Spneumoniae. BGN (los BGN los pienso en inmunocomprometidos o ADIV).
- La mortalidad intrahospitalaria es del 7 al 15%
- Incidencia de artritis sptica: entre 5.7 y 9/100000 personas/ao.
- Pacientes con daos articulares previos (AR, prtesis) mayor riesgo.
ARTITIS CRISTALICAS
- Ataque agudo muy inflamatorio, mximo dolor en las primeras horas, se autolimita en das o
semanas.
- Gota:
o 80% de los ataques iniciales son monoarticulares, especialmente MMII. La podagra es la
mas frecuente
- CPPD: pseudogota. Rodilla, tambin carpo, hombro, tobillo.
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Tofo en el pabelln auricular.
Articulaciones con tofos. Gota tofacea cronica
Si sospecho enfermedad por pirofosfato de calcio. Pido radiologa en 3 lugares: una es la rodilla donde veo
calcificacione de los meiscos, otro el carpo donde veo calcificacin del ligamento triangular del carpo y pido
pelvis para ver calcificacin de la snfisis pubiana.
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PUNZAR TODO DERRAME AGUDO.
Jeringa 1 (con heparina esteril)
o Bsqueda de cristales
o Recuento de clulas en cmara
Jeringa 2:
o Gram/BAAR
o Cultivo de grmenes comunes
o Cultivo de hongos
o Cultivo de micobacterias
El lquido debe ser analizado idealmente dentro de las 2 horas de extraido. Aunque el volumen del
lquido sea escaso, las determinaciones pueden ser analizadas.
LIQUIDO SINOVIAL
MECNICO INFLAMATORIO INFECCIOSO
ASPECTO Transparente Traslucido u opaco Turbio
VISCOSIDAD Normal a alta Baja Baja
CELULAS <1000/mm3 3-20000/mm3 10-100.000 /mm3
% NEUTROFILOS 10-30 3070 >70
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CRISTALES EN MICROSCOPIO POLARIZADO. MONOSODICO EN AGUJA DE LA GOTA (A la izquierda)
los de pirofosfato son mas polimorfos y siempre azules.
Microbiolgico del LS
- Directo: sensibilidad 29-50%
- Cultivo: sensibilidad del 82%.
IMGENES
EN GENERAL NO HACEN DIAGNOSTICO DEFINITIVO
o Rx: trauma o dolor focal (fractura, tumor, osteonecrosis) signos degenerativos de OA,
condrocalcinosis, erosiones tofaceas.
o ECOGRAFIA: no invasivo, detecta derrame, gua punciones.
o TAC: punciones de articulacin no accesibles (SI; caderas)
o RMN: detecta derrames profundos, partes blandas.
Algunos datos:
- La artrotis cristales suele remitir sola
- A veces la sola puncin ses suficiente.
- Si no se repite el derrame la infeccin es improbable.
- La recaida del derrame sugiere infeccin pero no descarta cristales.
MANEJO
- ARTRITIS SEPTICA
o Punciones repetidas y ATB segn sensibilidad (cubrir estafilo y estreptococo
empricamente)
o Puede recurrirse a lavado/artroscopia/drenale
Experiencia
Germen
Tiempo de evolucin.
- ARTRITIS CRISTALICA
o El drenaje puede resolver
o Corticoide de deposito intra-articular
o Corticoide deposito intramuscular
o Manejo crnico adecuado
Gota
CPPD (Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease o pseudogota)
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MENSAJE IMPORTANTE
- Descartar rpido la artritis sptica
- Evaluar factores de riesgo (edad, DBT, artropata previa, dolor articular)
- Siempre realizar puncin articular
- En el lquido solicitar las 3 C: cultivo, cristales, citolgico.
- No todo derrame purulento es sptico (puede ser cristales)
- No todo derrame inocente es aseptico
- No todo liquido con cristales solo tiene cristales
BIOPSIA INDICACIONES
- MONOARTRITIS REFRACTARIA
- ALTA SOSPECHA DE MICOBACTERIAS U HONGOS
- EVALUACION DE TUMORES INTRAARTICULARES
- SARCOIDOSIS
CASO CLINICO
Mujer de 81 aos con antecedentes de DBT HTA tratada con diurticos. Consulta por dolor intenso en rodilla
izquierda de 2 das de evolucin. Hace 1 ao episodio similar aunque menos doloroso que cedi solo. Al
examen fsico presenta hipertermia (temperatura axilar 38,2), sin antecedentes de psoriasis, ni lesiones en la
piel al examen fsico, no presentaba tofos. La rodilla afectada tenia derrame intraarticular, aumento de la
temperatura y era extremadamente dolorosa a la palpacin y a la movilizacin activa y pasiva. La rodilla
contralateral tenia signos de OA patelofemoral. Traia una Rx de rodilla tomada el da anterior en guardia de
traumatologa.
En este punto con los datos vistos hasta ahora que conducta tomaria?
a. Realizara una puncin articular para analizar el LS
b. Solicitara mas estudios por imgenes
c. Internara a la paciente
d. Indicara ATB
MONOARTRITIS AGUDA = PUNZAR para descartar artitis sptica
Se realizo la puncin articular y se obtuvo un LS con los siguientes resultados:
- Rcto de GB : 58.000/mm3
- % NT = 92%
- Directo negativo
- Cultivo pendiente
- Cristales pendiente
ANTE ESTO ATB y esperamos los estudios pendiente
Resultado de cristales= Uratos monosodico
Y se le dio tto para gota y se sigue con los ATB hasta cultivo. Porque puede haber gota y artritis sptica, la
presencia de cristales no descarta la artritis sptica
OLIGO-POLIARTRITIS
OLIGOARTRITIS: inflamacin de menos de 5 articulaciones
OLIGOARTRITIS POLIARTRITIS
< 5articulaciones >5 articulaciones
Asimtrica Simtrica
Entesitis Sinovitis
Tenosinovitis frecuente menos
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ABORDAJE OLIGO-POLIARTRALGIAS
OLIGO-POLIARTRITIS ABORDAJE
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En la mayora de los casos un adecuado interrogatorio y un adecuado examen fsico permiten hacer el
diagnostico.
INTERROGATORIO
- Tiempo de evolucin: aguda vs crnica
- Edad y sexo
- Historia
o Entesis o tenosinovitis
o Piel
o Ojos
o genitourinario
o gastrointestinal
EXAMEN FSICO
- MUSCULOESQUELETICO
o Entesitis (Aquiles)
o Tenosinovitis
o Fascitis plantar
o Compromiso axial (lumbalgia crnica inflamatoria)
- PIEL
o Antecedentes de psoriasis
o Uas con micosis y cultivos negativos
o caspa en sectores identificados
o Piel con descamacin en lugares raros;
Pliegue intergluteo
Ombligo, etc.
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Psoriasis en el ombligo. A veces Piqueteado de uas o pitting: se ve como un dedal. Se pueden
pasa desapercibido ver distrofias.
INTERROGATORIO DE PIEL
o Erupciones
o Fotosensibilidad
o Ulceras orales
o Raynaud
o Ndulos subcutneos en AR
o Lesiones vasculiticas
o Piel tirante en esclerodermia
o Rash en las zonas de extensin (gottron en la dermatomiositis)
o Rash evanescente (still)
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Fenmeno de Raynaud Ndulos reumatoideos en Lesiones vasculiticas en paciente con
superficies extensoras en AR de larga evolucin con dedos en
AR cuello de cisne y nodulo AR
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Discoria. Sucede cuando
las escleritis son a
repeticin y se forman
sinequias deformando la
pupila
Lesiones de psoriasis
Balanitis circinada
INTERROGATORIO GASTROINTESTINAL
- Diarrea crnica
- Interrogar acerca de esputo rectal, etc.
- Evaluar eritema nodoso (artritis de rodillas + EN = Crohn o CU
- No es comn en poliartritis seropositivas
ARTRITIS TEMPRANA
CUALQUIERA DE LAS SITUACIONES EVALUADAS (OLIGO-POLI) REQUIERE CONSULTA CON EL
ESPECIALISTA
EN AR
Por qu es importante el diagnostico temprano?
- Erosiones ocurren temprano (primeros 2 aos y mas en el primero)
- Discapacidad progresiva
- Aunque se controla la enfermedad, si hay dao, la discapacidad progresa.
- Mortalidad
Situacin actual de la AR
Antes se pensaba como una enfermedad crnica que produce discapacidad pero no mata
Ahora se sabe que:
- Mujeres con AR
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o IAM RR2.0 (95% CI 1.23-3.29) (doble de riesgo de infarto)
o ACV RR 1,48 (95% CI, 0,70-3.12)
o Luego de 10 aos: IAM RR 3,10 (95% CI, 1,64 a 5,87) (este riesgo se triplica)
La ventana de oportunidad se hablaba antes de que era de 6 meses, ahora de 3, donde uno tiene que
instaurar un tratamiento modificador especifico para que la tasa de remisin sea buena.
FIN DE LA CLASE
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