FORMULARIO DE PROYECTO DE INVESTIGACIN PARA EVALUACIN

DEL COMIT DE TICA PARA LA INVESTIGACIN CEI UST

Check list para el Investigador Responsable - El CEI solicita que antes del envo a la Secretaria del CEI, el
investigador responsable verifique el check list que se entrega a continuacin:

Uso exclusivo del Investigador Responsable

a) Documentacin en PDF: S ( ) No ( )
b) Documentos solicitados:
- Formulario de envo de proyectos al CEI UST: S ( ) No ( )
- Curriculum Vitae de los investigadores (resumen): S ( ) No ( )
- Proyecto de Investigacin en el modelo solicitado (Incorporar Consentimiento Informado): S ( ) No ( )
c) Sealar la condicin del proyecto:
( ) Investigacin institucional Concursos internos
( ) Tesis de Doctorado
( ) Tesis de Magster
( ) Tesis de Pregrado
( ) Otros describir: ___________________________________________________________________
( ) Enviado desde otra Institucin Cul? _________________________________________________

Nota:
- El proyecto y los documentos citados debern ser completados en el computador y luego guardados en
formato PDF para envo.
- El proyecto slo ser evaluado despus de la entrega de todos los documentos solicitados y en el plazo
estipulado, segn el cronograma del CEI-UST

................................................................................................................................................

Uso exclusivo del CEI UST - Protocolo de Recepcin

Nmero del protocolo/registro CEI :
Enviado por:
Recibido por: _____/_____/20_____

Instrucciones para recepcin de informe final del CEC:

- Luego de la reunin de evaluacin de los proyectos, en un plazo mximo de 10 das hbiles, los investigadores
responsables recibirn un e-mail de la secretara del CEC UST con el informe final de evaluacin. Si, en dicho plazo,
no ocurre la recepcin del este e-mail, el investigador responsable debe contactarse con la secretara del CRTT a
travs del correo tesispregradotemuco@santotomas.cl
- En caso de consultas con respecto a los informes emitidos, se debe solicitar, con antelacin, revisin de los informes
a travs del e-mail tesispregradotemuco@santotomas.cl (mismo medio a travs del cual ser contactado),
debiendo el investigador responsable informar sus inquietudes por las cuales solicita revisin. El plazo mximo para
realizar esta solicitud son 3 das a contar de la recepcin del informe.
 FORMULARIO DE INFORMACIONES DEL PROYECTO

Debe ser completado por el Investigador Responsable:

1. Proyecto de Investigacin:

2. rea del conocimiento (lista al final de la pgina) 3. Nivel: (lista al final de la pgina )

4. Palabras clave: ( 3 )
SUJETOS DE LA INVESTIGACIN
5. Nmero de sujetos 6. Grupos Especiales : <18 aos ( ) Portador de necesidades especiales ( )
Total: Embrin /Feto ( ) Relacin de dependencia ( ) Otros ( ) No aplica ( )
INVESTIGADOR RESPONSABLE
7. Nombre:

8. RUT: 9.Direccin (calle, nmero, villa o poblacin)

10. Nacionalidad: 11. Profesin: 12. Pas/Regin: 13. Comuna: 14. Ciudad/Localidad:

15. Email: 16. Cargo: 17. Telfono:

18. Institucin a la que pertenece: 19. Mayor Grado Acadmico

Compromiso: Me comprometo a utilizar los materiales y los datos recolectados exclusivamente para los
objetivos sealados en el proyecto y a publicar los resultados sean ellos favorables o no. As
mismo, acepto la responsabilidad de conducir el presente proyecto

Fecha: _______/_______/_______ ______________________________________

Firma

reas del conocimiento Nivel (solamente rea de conocimiento 4)

1- Ciencias Sociales E- Epidemiolgico
2- Veterinaria y Recursos Naturales T- Teraputico
3- Educacin D- Diagnstico
4- Salud EC- Ensayo Clnico
5- Administracin
6- Otra
 FORMULARIO DE PROYECTO DE INVESTIGACIN PARA EVALUACIN
DEL COMIT DE TICA PARA LA INVESTIGACIN CEI UST

1) Fecha de recoleccin de datos: (debe ser completado por el investigador responsable)

Inicio: _______/_______/20_______ Trmino: _______/_______/20_______

2) Autores del Proyecto (nombrar a TODOS los investigadores que participan del proyecto, incluyendo su
vnculo y sus respectivas firmas) - Nota: Se podrn incluir ms cuadros si necesario.
2.1.Nombre del Investigador Responsable:
______________________________________
Firma del Investigador Responsable
Telfono: Vnculo: ( ) Profesor ( ) Alumno ( ) otros
( ) UST ( ) Otra institucin
Cul?: __________________________________
E-mail:
2.2.Nombre del colaborador(co-autor) del proyecto:
______________________________________
Firma del colaborador del proyecto
Telfono: Vnculo: ( ) Profesor ( ) Alumno ( ) otros
( ) Participante ( ) Co-autor
( ) UST ( ) Otra Institucin
Cul?: __________________________________
E-mail:
2.3. Nombre del colaborador(co-autor) del proyecto:
_______________________________________
Firma del colaborador del proyecto
Telefone: Vnculo: ( ) Profesor ( ) Alumno ( ) otros
( ) Participante ( ) Co-autor
( ) UST ( ) Otra Institucin
Cul?: __________________________________
E-mail:

3) Unidad de Origen del proyecto (Carrera, Institucin-Sede)

Nombre de la Unidad:
_______________________________________
Firma del responsable (mximo directivo)
Nombre:
4) Unidad de Realizacin (Institucin donde el proyecto ser efectivamente realizado)
Nota: Si necesario, incluir cuadros para descripcin de todas las Instituciones
Nombre de la Unidad:
_______________________________________
Firma del responsable (mximo directivo)
Nombre:
Cargo:
Telfono de Contacto:
Compromiso del responsable de la institucin:
Declaro que conozco los requisitos y
condiciones de esta institucin para el
desarrollo de este proyecto y autorizo su
realizacin.