HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS

I.DATOS DE IDENTIFICACION

Nombres:

Lugar y fecha de nacimiento:... Edad:..

Direccin domiciliaria: Telfono:

Estado Civil:... Nmero de hijos:..

Instruccin:Ocupacin actual:

Religin:. Fecha de elaboracin:

Elaborado por:.

II.MOTIVO DE CONSULTA

..

III.PSICOANAMNESIS PERSONAL

Infancia:

Adolescencia:

Edad adulta:..

IV. GENITOGRAMA
V. CARACTERISTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR

Miembros

Padre:

..

Madre:

Espos@:.....................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Hij@s:.........................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
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VI. EXMENES DE FUNCIONES PSICOLGICAS

Conciencia: Normal ( ) Confusional ( ) Indiferente ( ) Lucida ( )

Orientacin: Normal ( ) Parcial ( ) Desorientacin total ( )

Inteligencia: Normal ( ) Superior ( ) Inferior ( ) Lmite ( )

Atencin: Hipopropexia( ) Hiperpropexia ( ) Dispropexia ( )

Memoria: Amnesia ( ) Hipomnesia ( ) Dismnesia ( ) Antergrada ( ) Retrgrada ( )

Sensopercepciones: Normales ( ) Alucinaciones ( ) Ilusiones ( )

Psicomotricidad: Normal ( ) Agitacin ( ) Convulsin Estereotipias ( ) Temblor ( ) Histrionismo ( )

Hbitos: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Drogas ( ) Otros ( )

Instintos: conservados: si ( ) no ( )

Lenguaje: Normal ( ) Coherentte ( ) Incoherente ( ) Disllico ( ) Dislxico ( ) Afsico ( ) Lacnico ( )

Verborreico ( ) Tartamudeo ( ) Otros ( )

VII. APLICACIN Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLOGICOS