ENCUESTA FAMILIAR

Responsable de la encuesta: FECHA:

LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONOMICOS

PROVINCIA:
LOCALIDAD:
DISTRITO:
TELEFONO O CELULAR:

MIEMBROS DE LA FAMILIA Seguro de salud

EDAD Y S Essalud/ Privada S Religin
SEXO I FF.AA/P S
S NP
NOMBRES APELLIDOS F M PARENTESCO ESTADO GRADO DE OCUPACION Y
CIVIL INSTRUCCION CONDICION
 CARACTERSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIN Marcar DISPOSICIN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X
MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Telfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pblica (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caa con barro), Al ro
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Paja, hojas Pozo sptico En un pozo
tratamiento (*) Caa o esteras con barro Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Lea A temperatura ambiente SI DESCRIBIR: Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X PRESENCIA DE VECTORES
Carbn Refrigeradora Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pblica Gas En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Pandillaje, delincuencia.
vivienda
N DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar Alcoholismo, drogadiccin.
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red publica HABITACIN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Sin alumbrado pblico.
fuera de la De 1 a 3 Automvil SI NO Pistas no asfaltadas.
vivienda miembros Bicicleta Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
etc).
Otros De 4 miembros a Motocicleta
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