HEMATURIA

La hematuria se define como la aparicin de sangre en orina y se considera patolgica

la presencia de ms de tres glbulos rojos por campo en el anlisis microscpico del
sedimento urinario.

La existencia de sangre en orina se debe confirmar siempre con el examen del

sedimento urinario.

Cuando la hematuria se confirma con el anlisis microscpico y es de origen

desconocido, la morfologa de los hemates puede ayudar a identificar una posible
causa.

La anamnesis y la exploracin fsica pueden ser claves para tratar de identificar la causa,
pero la mayora de las veces se necesitarn anlisis de sangre y orina y pruebas de
imagen.

Existe discrepancia sobre el nmero de hemates a partir de los cuales consideramos la

existencia de hematuria, pero la mayora de los autores la describen como la presencia de ms
de tres glbulos rojos por campo en el anlisis microscpico del sedimento urinario.

-La presencia de sangre en la orina puede hacer que sta adopte una tonalidad sanguinolenta
(hematuria grosera), que la orina sea de color rojo (hematuria macroscpica), o de color normal
(hematuria microscpica).

-La sangre procedente de la menstruacin, el ejercicio previo intenso o la fiebre pueden dar
lugar a diagnsticos errneos de hematuria, por lo que, para confirmar el diagnstico, son
necesarias dos determinaciones del sedimento urinario; las muestras correspondern a la mitad
de la miccin.

Prevalencia e importancia de la hematuria

-La prevalencia de la hematuria est entre el 0,18 y el 16% de la poblacin general, aunque en
adultos puede alcanzar el 33%. Su deteccin debe llevar a descartar la existencia de un proceso
patolgico renal o de las vas urinarias.

-La importancia de la hematuria no depende de su intensidad, sino de la causa que la motiva1,

salvo trastornos hemodinmicos que pongan en riesgo la vida del paciente. La hematuria puede
ir unida a otras alteraciones como proteinuria, otras veces aparecer como una hematuria
aislada sin la presencia de otros sntomas de alteracin urinaria.

-Muchas enfermedades renales cursan de forma asintomtica y la realizacin de un anlisis de

orina puede detectar una enfermedad del aparato urinario; es una prueba no invasiva y de gran
rentabilidad en la evaluacin de la enfermedad renal.

-En la poblacin inmigrante internacional, refugiada o adoptada, la hematuria puede dar la clave
del padecimiento de algn tipo de enfermedad importada, por lo que el test de hematuria suele
hacerse sistemticamente en estas personas, atendiendo siempre a las recomendaciones de la
medicina basada en la evidencia (Stauffer)2.
El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo (VPP) para neoplasia del 22% en
hombres mayores de 60 aos (en mujeres de la misma edad es del 8%). Para la poblacin de
entre 40 y 59 aos, el VPP para cncer es del 4% en hombres y del 6% en mujeres3.

Tipos de hematuria

1. Segn el momento de aparicin:

Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y despus se aclara la

orina espontneamente. Sugiere origen uretral o prosttico.

Terminal: si se recoge al final de la miccin, a veces incluso como un goteo

sanguinolento justo despus de acabar la miccin, sugiere origen cercano al cuello
vesical.

Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda la miccin se denomina total; puede

proceder del rin, del tracto superior o de la vejiga.

2. Segn la cantidad de hemates por campo:

Microscpica: la emisin de hemates por campo es inferior a 100 y la orina no cambia

de color.

Macroscpica: a partir de 100 hemates por campo, la sangre se hace visible en la orina.
1 ml de sangre en 1 litro de orina hace que sta adopte un color rojizo.

3. Segn la duracin:

Transitoria: puede producirse por ejercicio intenso, fiebre, actividad sexual o

traumatismos. El diagnstico es por exclusin. Se produce con ms frecuencia entre los
15-40 aos y disminuye a partir de los 50 aos. En los pacientes menores de 50 aos una
segunda tira reactiva negativa en orina supone una hematuria transitoria y es suficiente
para excluir causas graves, salvo que el paciente presente factores de riesgo de clculos
renales o cncer de vejiga.

Permanente: las restantes.

Causas de hematuria

Una vez detectada la hematuria es necesario tratar de identificar la causa.

La presencia de sangre en la orina se debe confirmar siempre con el examen del sedimento
urinario. La sensibilidad de las tiras de orina para detectar hemates oscila entre el 91 y 100%, y
la especificidad entre el 65 y el 99%. La presencia de hemoglobina libre, soluciones antispticas
y mioglobina pueden dar lugar a falsos positivos.

Las principales causas de hematuria se detallan en la tabla 1, mientras que en la tabla 2 se

describen las principales causas de seudohematuria o hematuria falsa.

Otras posibilidades de falso positivo se dan si en la orina existe una contaminacin por agentes
con poder reductor u oxidante como el cido ascrbico, el hipoclorito sdico (leja) o la
povidona yodada (la oxidacin de la muestra al aire libre aumenta la cantidad de hemoglobina
libre por lisis eritrocitaria, lo que oscurece la orina), tambin la presencia de semen en una
muestra de orina recogida pocas horas despus del coito6.
Las causas ms frecuentes de hematuria aislada son los clculos, las neoplasias, la tuberculosis,
los traumatismos y la prostatitis. En los nios y adultos jvenes la uricosuria y la hipercalciuria
son causa frecuente de hematuria.

La Asociacin Americana de Urologa, en su Poltica de Buena Prctica, relaciona una serie de

factores de riesgo tumoral en los pacientes con hematuria (tabla 3).
Pistas que orientan en una u otra direccin

Resulta de gran inters referirse a la hematuria como aislada o monosintomtica

(la painless hematuria de los anglosajones)7, cuando se presenta en ausencia de otros
sntomas habra que descartar una causa de tipo neoplsico.

Si bien el sedimento por s mismo no es capaz de establecer el origen exacto del

sangrado, la presencia de otros elementos en la orina puede sugerir el diagnstico.

Cuando la hematuria se confirma con anlisis microscpico y es de origen desconocido,

la morfologa de los hemates puede ayudar a identificar una causa posible.

A continuacin se describen una serie de ALTERACIONES ASOCIADAS A HEMATURIA

que pueden orientar hacia una posible patologa:

- La presencia de hemates dismrficos, hemates con distinta forma y tamao, orienta hacia una
causa glomerular.

- Si aparecen hemates isomrficos, con la misma forma y tamao, sugieren origen no

glomerular.

- Los cilindros hemticos son caractersticos de inflamacin aguda glomerular.

- La existencia de hematuria, asociada a piuria o bacteriuria sugiere una infeccin y se debe

realizar un urocultivo.

- Hematuria y leucocituria abacteriana obligan a descartar infeccin por micobacterias.

- La hematuria asociada a eosinofiluria es frecuente en la nefritis intersticial por

hipersensibilidad.
- La demostracin de cogulos establece una posible hematuria de vas bajas.

- Cogulos con forma vermicular sugieren un origen ureteral.

- Una hematuria total indolora e intensa orienta hacia un proceso tumoral.

- La presencia de sangre, fiebre, artralgias, velocidad de sedimentacin globular elevada, puede

formar parte de una enfermedad sistmica.

- La cistitis hemorrgica suele acompaarse de sndrome miccional.

- La hematuria asociada a hematomas y equimosis hace pensar en una hematuria hematolgica.

- Hematuria, hipercalciuria e hiperuricosuria orientan a nefropata metablica.

- Hematuria y embolismo renal es propia de pacientes con valvulopatas, endocarditis y

manipulacin por catteres.

Anamnesis orientativa

Antecedentes familiares: se preguntar sobre antecedentes de poliquistosis renal, sndrome de

Alport, hematuria familiar, litiasis, anemias hemolticas y porfirias.

Antecedentes personales: indagar sobre la posibilidad de que se trate de una orina roja sin ser
hematuria, por ejemplo secundaria a alimentos o sustancias con las que est en contacto el
paciente (fenotiacinas, zarzamoras, remolacha, rifampicina, etc.), episodios de dolor lumbar
unilateral (litiasis, embolismo, hidronefrosis, trombosis venosa aguda), ingesta de frmacos y
alimentos, sordera neurosensorial (sndrome de Alport), hematuria macroscpica indolora
(cncer), traumatismo previo, ejercicio reciente (hematuria postesfuerzo), dolores articulares y
prpura (enfermedad sistmica), fibrilacin auricular (embolismo), infeccin de vas areas
(nefropata IgA o post-estreptoccica), enfermedad sistmica (lupus, vasculitis), sndrome
prosttico, disuria (prostatitis, infeccin urinaria), diabetes, hipertensin.
Exploracin fsica

Siempre ir encaminada a identificar los signos y su probable asociacin a la causa de hematuria.

Incluir la toma de presin arterial, temperatura, puo-percusin renal, tacto rectal en el
hombre, examen plvico en la mujer, palpacin abdominal para descartar masas abdominales,
presencia de globo vesical y quistes renales; la auscultacin cardaca puede ser patolgica en
caso de embolismo, inspeccin de genitales externos para identificar cuerpos extraos,
condilomas; lesiones cutneas en forma de eritema malar, alas de mariposa o vespertilio (en el
lupus la presencia de nefropata va unida a un mal pronstico).

Exploraciones complementarias necesarias

La anamnesis y la exploracin fsica son de gran importancia para tratar de llegar al diagnstico.
Sin embargo, la mayora de las veces se necesitan pruebas complementarias:

1. Iniciales:

Orina elemental: la hematuria detectada por tira reactiva en orina debe confirmarse
por anlisis microscpico.

Sedimento de orina: el examen microscpico del sedimento urinario puede, por s solo,
sugerir el origen de la hematuria8. La presencia de hemates y leucocitos hace necesario
un cultivo de orina.

Cultivo de orina: la existencia de piuria y hematuria estriles requiere descartar

tuberculosis.

Analtica bsica: se pueden incluir anticuerpos antinucleares y ttulos de

antiestreptolisinas en funcin de la sospecha clnica.

Proteinuria en orina de 24 horas: permite clasificar la proteinuria en leve (<1 g/24 h),
moderada (1 a 3,5 g/24 h) o nefrtica (>3,5 g/24 h).

Radiologa simple de abdomen: identifica la existencia de clculos radiopacos y aporta

informacin sobre la forma y el contorno de los riones.
 Ecografa: es una prueba no invasiva y til para descartar masas renales, poliquistosis,
litiasis, lesiones vesicales, asociada a Doppler detecta patologa vascular,
malformaciones renales, hidronefrosis, etc.

2. Posteriores:

Citologa de orina: tiene una especificidad del 95 al 99% y una sensibilidad del 66-79%,
es insensible para la deteccin de clulas de cncer renal.

Estudios seroinmunolgicos: ayudan a descartar causa sistmica en la hematuria

glomerular.

Cistoscopia: permite la visualizacin directa y la toma de muestra para biopsia en el

cncer de vejiga. Si existe hemorragia franca, se debe iniciar el estudio con cistoscopia,
informa del carcter unilateral o bilateral de la lesin.

Urografa intravenosa: es el mtodo de eleccin para el diagnstico de tumores de

urotelio localizados en la pelvis renal y el urter.

Arteriografa renal: es til en el diagnstico de angiomas, malformaciones vasculares y

embolia de la arteria renal.

Tomografa computarizada: identifica los contornos de la lesin y la extensin de la

lesin renal.

Biopsia renal: no est indicada en la hematuria aislada y la indicacin no es absoluta en

la de causa glomerular.

Cundo hay que derivar?

Se derivar de forma preferente cuando el origen sea glomerular o se acompae de insuficiencia

renal. Tambin ser preferente la derivacin ante la sospecha de causa tumoral o sospecha de
patologa grave.

En situaciones de obstruccin por cogulos, alteraciones hemodinmicas y traumatismos que

cursan con hematuria, se proceder a una derivacin urgente.

En caso de no disponer de medios para continuar el estudio o demora en los estudios que pueda
agravar el estado clnico del paciente, se derivar a urologa.

Tratamiento

El algoritmo diagnstico y de actuacin se presenta en la figura 1.

El tratamiento depender de la causa, la intensidad de la hematuria, la presencia de obstruccin

por cogulos y las complicaciones.

En hematurias graves hay que mantener las constantes vitales (transfusin de hemates, lactato
de Ringer). Si no hay compromiso vital ni alteraciones hemodinmicas, se realizar sondaje
vesical y se puede proceder al lavado vesical con suero fisiolgico.

En macrohematurias con cogulos se proceder a sondaje vesical (sonda urinaria de doble flujo,
20-22 Fr) y lavado con suero fro.
Ser especfico segn la causa: antibiticos en las infecciones, en el clico nefrtico se aplicar
analgesia, se tratar con alopurinol la uricosuria y con tiacidas la calciuria.

Si no cursa con anemia, dificultad a la miccin y es moderada, indicaremos ingesta de lquidos y

se iniciar el estudio para determinar la localizacin y la causa.

Seguimiento y recomendaciones para el paciente

Las personas que tengan antecedentes familiares que hayan padecido enfermedades renales o
de prstata, sern seguidas para detectar posibles complicaciones, adems, no hay que olvidar
que aquellos pacientes que estn en contacto con el benceno, aminas aromticas, fenacetina,
ciclofosfamida, tabaquismo estn ms predispuestos a presentar cncer de vejiga (en hombres
menores de 75 aos el riesgo de padecer un cncer de vejiga es del 2-4% y en mujeres, del 0,5-
1%).

En los pacientes en los que no se haya identificado la causa despus de realizar un estudio
detallado, en los que se incluyan pruebas de imagen y cistoscopia, no es necesario continuar con
ms estudios, excepto que presenten sntomas o pertenezcan a grupos de riesgo.

Tambin tendremos presente la nefrotoxicidad de algunos frmacos en el momento de la

prescripcin.
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