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DR. GUSTAVO RENCONRET P. (1), DRA. XIMENA ORTEGA (2), DR. MAURICIO PINTO (3)
(1) Departamento de Gineco-obstetricia. Subespecialista en Medicina Materno Fetal, Clnica Las Condes
(2) Departamento de Diagnstico por Imgenes. Clnica Las Condes
(3)Departamento de Pediatra Neonatologa, Clnica Las Condes
Email: grencoret@clc.cl
RESUMEN SUMMARY
El diagnstico y manejo prenatal de enfermedades raras invo- Prenatal diagnosis and management of rare diseases is a
lucra un estudio multidisciplinario. Desde una visin obsttrica, multidisciplinary task. From the obstetric vision, prenatal
herramientas de imagenologa como la ultrasonografa y en diagnosis is based on fetal images obtained by ultrasound or
menor medida la resonancia magntica fetal (RMF) son esen- magnetic resonance and fetal chromosomes study. The study of
ciales para el diagnstico de anomalas morfolgicas y sospecha fetal morphology allows us the diagnosis of fetal abnormalities
de defectos cromosmicos. Para el diagnstico de enfermedades and the suspicion of chromosomal defects. Fetal chromosomal
cromosmicas el estudio de cariograma obtenido de vellosidades study is obtained either by chorionic villus sampling,
coriales, lquido amnitico o sangre fetal mediante tcnicas amniocentesis and cordocentesis, all associated to fetal risk. New
invasivas tal como biopsia corial, amniocentesis o cordocentesis screening techniques such as fetal DNA on maternal blood or the
ha sido hasta hace poco el gold standard del diagnstico. Nuevas study of fetal micro deletions using micro Array on amniotic fluid
tcnicas moleculares capaces de detectar microdeleciones como has extended diagnostic opportunity of rare fetal diseases. We will
es el microarray nos ha permitido aproximarnos al origen de las review some of the most common rare diseases and the neonatal
enfermedades raras. Se revisarn adems algunos de los defectos approach.
anatmicos raros y su enfoque neonatal.
Key words: Prenatal diagnosis, fetal ultrasound, fetal magnetic
Palabras clave: Diagnstico prenatal, ultrasonido, resonancia resonance imaging.
nuclear magntica.
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II. DIAGNSTICO PRENATAL CON RESONANCIA relacionados a aumento de temperatura y la exposicin a altos
MAGNTICA FETAL decibeles de ruido producidos por algunas secuencias, son
La Resonancia Magntica Fetal (RMF) es una tcnica no inva- atenuados por el abdomen materno (7). A pesar de estas consi-
siva, que no utiliza radiacin ionizante. La resonancia obtiene su deraciones, en nuestro centro el examen se realiza durante el
imagen de la estimulacin y posterior relacin de protones de segundo trimestre, principalmente entre 28 32 semanas, lejos
tomos de hidrgeno en un campo magntico de alta intensidad. de la organognesis y con mejor calidad en las imgenes debido
al mayor tamao del feto.
a) Aspectos generales y seguridad de la tcnica
Durante la vida intrauterina, es posible obtener imgenes con b) Indicaciones
fines diagnsticos dada la disponibilidad de adquisiciones A pesar su creciente uso, la resonancia magntica es un examen
rpidas, que permiten la representacin del feto en diferentes de segunda lnea en la evaluacin por imgenes del feto. Inicial-
planos, a pesar de los movimientos tanto fetales como del mente se fue posicionando como tcnica alternativa en fetos
lquido amnitico (Figura 1). de difcil visualizacin en ecografa, como la escasez de lquido
amnitico, la obesidad materna o la sospecha de malforma-
Los cambios que se producen en la relajacin de los protones ciones enceflicas en fetos con calotas ampliamente osificadas
de acuerdo a los diferentes tejidos desde donde se obtiene la o definitivamente encajados en la pelvis materna. Ms tarde, se
seal que forma la imagen, son responsables de la gran resolu- fue sumando como complemento a la ecografa para confirmar o
cin de contraste de las imgenes. As, precisamente por el alto descartar diagnsticos que determinaran cambios de conducta.
contenido de agua del feto es posible obtener gran detalle tanto Recientemente, y en forma muy especialmente relacionada a la
del encfalo y mdula como del tronco y extremidades. Hasta sospecha de enfermedades raras, la resonancia ha ido adqui-
ahora no han sido reportados efectos adversos de la tcnica y riendo un importante rol para aportar o refinar hallazgos que
su uso se ha extendido con las respectivas autorizaciones en permitan establecer asociaciones sindromticas que permitan
EE.UU. (FDA) y de la Comunidad Europea. Los potenciales efectos preparar al equipo obsttrico y neonatal para la llegada de un
paciente con sospecha de una patologa poco frecuente, tanto
FIGURA 1. IMAGEN CORONAL HASTE DE RESONANCIA en el enfrentamiento inmediato del recin nacido frente a
MAGNTICA DEL ABDOMEN DE PACIENTE EMBARAZADA, condiciones que amenazan la vida y a la contencin de la familia
SEGUNDO TRIMESTRE
cuando el diagnstico perinatal es desfavorable (8).
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FIGURA 2. RMF PACIENTE DE 28 SEMANAS, CON ACORTAMIENTO DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES QUE
COMPROMETE SEGMENTOS PROXIMALES (RIZOMLICO). IMAGEN T2 SAGITAL (A) Y T2 AXIAL DE EXTREMIDADES
INFERIORES (B)
A B
FIGURA 3. RMF PACIENTE DE 26 SEMANAS CON DEFECTO AMPLIO DEL HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO QUE PERMITE EL
PASO DE ASAS INTESTINALES QUE ASCIENDEN Y OCUPAN EL HEMITRAX. IMAGEN CORONAL T2 (A) Y PARASAGITAL
IZQUIERDA (B)
A B
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IV. DIAGNSTICO PRENATAL CON ESTUDIO Con este modelo se pesquisa el 86% de los fetos con Sd de
CROMOSMICO Down, 88% de los fetos con Trisomia 18 y 13, con una tasa de
La indicacin de estudio cromosmico involucra diversos falsos positivos del 0.4%
aspectos que se relacionan con hallazgos prenatales y la deci- 2.-Tamizaje segn grupos de riesgo. Si el riesgo ecogrfico es
sin de los padres. de 1 en 10 o mayor, se realiza biopsia corial, si el riesgo es entre
1 en 10 a 1 en 2500, se realiza DNA sm y si este es de alto
La tcnica utilizada entre las 11 y 16 semanas para obtener una riesgo se realiza biopsia corial. Si el riesgo ecogrfico es menor
muestra para estudio cromosmico es la biopsia corial, tcnica a 1 en 2500 no se realiza ms exmenes. Con esta estrategia
invasiva que mediante visin ecogrfica y una aguja de 18 f se se detecta al 98% de las trisomas 21, 18 y 13 con una tasa de
obtiene 1 a 5 mg de vellosidad corial. Esta se hace va abdominal falsos positivos de 0.8%
o trasvaginal y se describe su asociacin con prdida fetal en 3.-Tamizaje a toda la poblacin con DNF sm y biopsia corial a
un 1%. los catalogados con riesgo alto. La sensibilidad para t21 y t18
ha sido del 100% con una tasa de falsos positivos del 0,3% y
Despus de las 16 semanas y hasta trmino, el estudio es una 0,2 %. (10 -11). Por ahora el inconveniente de generalizar este
amniocentesis. En esta se obtiene entre 5 a 20 cc de lquido tamizaje es su alto costo, que bordea los 800 1000 dlares.
amnitico. Nosotros recomendamos este procedimiento entre
las 16 y 24 semanas y despus de las 32 semanas. Esto porque Solicitud de examen cromosmico en base a hallazgos en
la asociacin a 1% de rotura prematura ovular antes de las 32 ecografa de 2do y 3er trimestre.
semanas empeora el pronstico del embarazo independiente si Las indicaciones para un estudio cromosmico en 2do y 3er
hay o no un defecto asociado. El cariograma de lquido amni- trimestre son por solicitud paterna o por sospecha de defectos
tico requiere el cultivo en laboratorio de amniocitos (clulas del cromosmicos.
amnios) y en promedio el cariograma tarda cuatro semanas.
Tcnicas ms rpidas como FISH de cromosomas 21, 13 y 18 Se sugiere estudio cromosmico frente a las siguientes alte-
tardan 24 48 horas, pero elevan el costo del examen y no raciones, especialmente si se trata de defectos mltiples. (Ver
entregan informacin de todos los cromosomas. Tabla 1).
La cordocentesis tambin se asocia a 1% de riesgo y se realiza Solicitud examen cromosmico en base a antecedentes
desde las 20 semanas en adelante. Mediante visin ecogrfica familiares o hijos previos
se obtiene una muestra sangunea del cordn umbilical. El nico Esta decisin se toma en base al consejo gentico discutido
beneficio es que el cariograma puede estar listo a la semana de previamente con genetista, y est basado en el riesgo de recu-
tomada la muestra. rrencia, severidad de la enfermedad y consideracin de los
Se han estudiado tres modelos de screening con esta tcnica: Sospecha de displasia
1.-Ecografa 11-14 y si el riesgo es de 1 en 100 o mayor, se Esqueltico
esqueltica
ofrece DNA sm. Si el riesgo es alto se realiza una biopsia corial.
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un mal pronstico aun cuando sea un defecto aislado. Tiene Las hernias diafragmticas pueden ser izquierdas (80%), derecha
una alta mortalidad neonatal (alrededor de 20%) y la severidad (17%) o bilateral (2%). Se clasifican en base a la relacin que
del compromiso neurolgico depende primordialmente de la existe entre la circunferencia craneana y el rea pulmonar del
integridad del vermis. La hipoplasia de este se asocia a secuelas pulmn remanente (LHR, lung/head ratio), expresado en un
neurolgicas severas en el 85% de los casos (20-22). porcentaje que compara esta medida con la esperable en un
pulmn normal, o LHR O/E (lung/head ratio observado / espe-
Lesiones cerebrales destructivas. Se presentan en uno de cada rado). Dependiendo de este porcentaje, estas se dividen en
10.000 nacimientos. Dentro de ellas estn: severa, extrema, moderada y leve . Esta clasificacin est basada
en la sobrevida que presentan en el periodo neonatal. Es as
Hidranencefalia. Se produce por una lesin isqumica por
obstruccin en el territorio de las cartidas internas, hidroce- FIGURA 6. HERNIA DIAFRAGMTICA IZQUIERDA
falia prolongada o infecciones como toxoplasmosis o citomega-
lovirus.
Porencefalia. Por infarto de las arterias cerebrales o hemorra-
gias del parnquima cerebral.
Esquizencefalia. Por defecto primario del desarrollo cerebral u
oclusin de la arteria cerebral media.
Diagnstico
Hidranencefalia. La ausencia de ecos en la zona anterior y
media del crneo la distingue de la hidrocefalia severa donde se
ve una delgada lnea de corteza cerebral y ecos de lnea media.
Este defecto es mortal dentro del primer ao de vida.
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como las hernias diafragmtica congnitas severas representan Desde el punto de vista obsttrico es importante determinar
el 5% de las HDC y presentan una sobrevida menor al 5%. La si el defecto es letal (Osteognesis Imperfecta tipo II, Displasia
extrema, corresponde al 10% de la HDC y presenta una sobre- tanatofrica asfixiante, acondrognesis). La definicin de
vida cercana al 15%. La moderada corresponde al 30% de las letal est dada principalmente por el desarrollo de hipoplasia
HDC y presenta una sobrevida del 50%. El resto de las HDC o pulmonar y trax estrecho. La aproximacin a la hipoplasia est
leves presenta sobrevida mayor al 80%. dada por una circunferencia torcica bajo el percentil 5 para la
curva gestacional, adems de la presencia de polihidroamnios,
Las HDC clasificadas como extremas y severas son susceptibles la que es resultado de una mala mecnica ventilatoria fetal. Aqu
a tratamiento intrauterino. El Grupo del Eurofetus (eurofetus. cobra especial relevancia el uso de RMF para la estimacin de
org) en trabajos randomizados ha mejorado la sobrevida de este volumen pulmonar total, medicin que otorga una mayor sensi-
grupo de HDC usando un baln de oclusin traqueal (FETO, fetal bilidad para este diagnstico.
endoscopic tracheal occlusion) que insertado mediante fetos-
copa a las 26 28 semanas y retirado a las 32 - 34 semanas Establecida la hipoplasia pulmonar como alteracin asociada, la
logra aumentar los volmenes pulmonares en base a la acumu- presencia de polihidroamnios y los elementos de hipominerali-
lacin de secreciones pulmonares. La sobrevida con FETO es de zacin son sugestivos de acondrogenesis, as como las costillas
25% y 45% para la HDC extrema y severa. cortas lo son del sndrome de costilla corta letal o displasia tor-
cica asfixiante.
Dentro de los criterios pronsticos de la hernia diafragm-
tica se encuentra el LHR O/E, la presencia de hgado en trax, Disgenesia Caudal (Sndrome de Body -Stalk). Se presenta
siendo peor si este est en el trax y la edad gestacional al en una frecuencia de 1 en 10.000 embarazos y se asocia
nacimiento. La RMF es el examen con mayor sensibilidad para en un 15% con alteraciones cromosmicas. El pronstico es
definir volumen pulmonar total y porcentaje de hgado en trax, letal. Se diagnostica al observar un defecto abdominal mayor,
elementos claves para establecer el pronstico de este defecto xifo-escoliosis, arteria umbilical nica con cordn corto y
(23). traslucencia nucal aumentada. Usualmente un extremo del
feto se observa en la cavidad amnitica y otro extremo en la
Alteraciones en extremidades (1 en 5.000- 1 en 10.000) cavidad celmica, sugirindose que su origen sera una rotura
Defectos como pie equino varo (Pie Bot), dedos sobrepuestos, localizado en el amnios (9).
polidactilia, alteraciones en la movilidad y ausencia de extre-
midades ser pueden diagnosticadas en primer trimestre y con
mayor sensibilidad en 2do y 3er trimestre. Su importancia V.- ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO EN LA
radica en la asociacin de estos defectos con alteraciones UNIDAD DE NEONATOLOGA
cromosmicas. Es as como la polidactilia se asocia a trisoma Como equipo neonatal, el enfrentamiento de un paciente con
13, el equino varo y dedos sobrepuestos con trisoma 18 (9). sospecha de enfermedad rara requiere reunir todos los ante-
cedentes entregados por el equipo obsttrico, con el fin de
Las alteraciones en la movilidad se asocian a la artrogriposis y disponer, en el momento del nacimiento, de todo el personal,
se pueden diagnosticar al observar ausencia de movimientos los equipos y medicamentos que sean necesarios para estabi-
fetales y una posicin de flexin permanente durante el examen lizar al paciente y complementar el diagnstico. Los primeros
en un feto vivo. momentos luego del nacimiento son muy importantes; condi-
ciones del recin nacido que requieran reanimacin avanzada
Como parte de las alteraciones de las extremidades, las displa- neonatal deben ser parte de las competencias tanto del personal
sias esquelticas constituyen un grupo importante dentro de las mdico como de las matronas de la unidad, para permitir la
enfermedades raras. Estas se refieren a un espectro de altera- realizacin de maniobras en forma coordinada.
ciones del crecimiento de los huesos, que comprende enferme-
dades letales y no letales. El diagnstico prenatal de la variedad Segn los antecedentes prenatales, se requerir la presencia de
de displasia esqueltica es dificultosa. Dado que el diagns- distintos subespecialistas mdicos en la unidad, como cirujano
tico de sta enfermedad implica alteracin del crecimiento, infantil, cardilogo, genetista, radilogo, neurlogo, con el obje-
la sospecha de stas son escasas en la ecografa de primer tivo de tener una valoracin ms completa del recin nacido. Si
trimestre y habitualmente la sospecha se inicia en el segundo es necesario realizar algn procedimiento, como ecografa cere-
trimestre con crecimiento bajo el percentil 5 de huesos largos bral, ecocardiografa, electroencefalograma o alguna ciruga de
(fmur-hmero-tibia- peron-radio cubito) , signos de hipo- urgencia, estos deben estar disponibles en forma temprana. La
mineralizacin sea, o la presencia de costillas anormales, por comunicacin fluida con los servicios de apoyo, como radiologa,
ejemplo. laboratorio, farmacia y banco de sangre, permite completar la
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evaluacin inmediata de estos pacientes. La solicitud precoz de clara y completa. As, teniendo al neonatlogo como cabeza del
exmenes sanguneos, metablicos o genticos, (Cariograma, equipo y con apoyo de psiclogos especialistas, deben crearse
FISH, Screening Metablico, por ejemplo) pueden hacer la dife- espacios donde se comenten los avances o cambios en la condi-
rencia en el resultado perinatal de estos pacientes. cin clnica y se resuelvan dudas durante la permanencia del
recin nacido en la unidad.
El apoyo y la contencin a los padres, requiere de conocimientos
y destrezas comunes a todo el equipo de matronas y tcnicos
paramdicos, capacitados para enfrentarse a pacientes con CONCLUSIN
requerimientos especiales desde sus primeras horas, entre- Las enfermedades raras requieren un enfoque multidisciplinario
gando una atencin integral que no tendr restriccin de desde la vida prenatal y a lo largo de su vida. El diagnstico
horario y que favorecer la progresiva construccin del vnculo prenatal es la primera instancia para el diagnstico y bsqueda
padres-hijo. Es muy importante la realizacin de una visita de la etiologa. Sin embargo, ms importante que afinar el diag-
prenatal de los padres a la Unidad de Neonatologa, para trans- nstico, situacin que muchas veces se hace en el perodo post-
mitir aquella informacin que les permita enfrentar el momento natal, es desde el punto de vista mdico el trabajo en equipo
del nacimiento de su hijo, los riesgos a los que lo expondr para as trazar un adecuado manejo obsttrico y un seguro paso
su enfermedad y los procedimientos que se realizarn. Las a la vida extrauterina. De primordial importancia es orientar y
reuniones peridicas de los padres con los mltiples especia- educar a los padres sobre la enfermedad del hijo y prepararlos
listas, permiten el intercambio de informacin, la que debe ser en los siguientes pasos a seguir.
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