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diagnstico
Asenjo Calvo M., et al. Erisipela

por la imagen

Erisipela
M. Asenjo Calvoa, M.L. Alonso Pachecob y L.B. Zambrano Centenob
aCentro de Salud Balconcillo. bServicio de Dermatologa. Hospital General Universitario de Guadalajara.

La erisipela, infeccin cutnea bacteriana causada princi- Erysipelas, bacterial cutaneous infection mainly caused
palmente por Streptococcus pyogenes y en menor medida por by Streptococcus pyogenes and, to a lesser degree, by Staphy-
Staphylococcus aureus ha experimentado en los ltimos aos lococcus aureus, has experienced an increase in incidence in
un aumento de su incidencia y sobre todo un cambio en las recent years, and, above all, a change in preferential sites.
localizaciones preferentes; este resurgir no tiene una expli- This recovery has no satisfactory explanation since strepto-
cacin satisfactoria, ya que el estreptococo sigue siendo sen- coccus continues to be sensitive to treatment with penicillin.
sible al tratamiento con penicilina. Su diagnstico se basa en Its diagnosis is based on the clinical history and physical
la historia clnica y exploracin fsica apareciendo signos de examination, signs of acute inflammation (erythema, heat
inflamacin aguda (eritema, calor y dolor) con frecuente and pain) appearing with frequent involvement of the gene-
afectacin del estado general (fiebre, escalofros). ral condition (fever, shivers).

Palabras clave: erisipela, Streptococcus pyogenes, penicilina. Key words: eryspelas, streptococcus pyogenes, penicillin.

La erisipela (E) es una infeccin bacteriana cutnea pro- La disminucin progresiva de la frecuencia de la E entre
ducida por el estreptococo beta-hemoltico del grupo A o 1940 y 1970 se relacion con la mejora de las condicio-
Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) o, ms raramente, por nes de vida, el empleo de antibiticos y una disminucin
el Staphylococcus aureus (S. aureus). Se caracteriza por la de la virulencia de los microorganismos infectantes. Pero
presencia de signos inflamatorios agudos (eritema, edema, no existe una explicacin satisfactoria para este resurgir,
calor y dolor local) en el tegumento cutneo, a menudo pues la sensibilidad del estreptococo a los antibiticos no
asociados a sntomas sistmicos de malestar, escalofros y ha cambiado y los casos epidmicos son ahora raros.
fiebre. Afecta de forma difusa a la dermis y a la parte su- Afecta a pacientes de cualquier edad, pero es ms fre-
perficial del tejido celular subcutneo, siendo importante cuente en nios menores de 3 aos y personas mayores al-
el compromiso de los vasos linfticos locales. Sus localiza- rededor de los sesenta aos. La distribucin por sexos va-
ciones preferentes son las extremidades inferiores, rea ra segn las series, en general predomina en mujeres,
centrofacial y pabellones auriculares. aunque en jvenes incide ms en varones.

EPIDEMIOLOGA PATOGENIA
A comienzos de los aos setenta apenas se mencionaba
La piel normal proporciona una proteccin fsica contra la
la E en los artculos sobre infecciones estreptoccicas, o
entrada de bacterias. La E se inicia a menudo cuando se
se aluda a ella como una infeccin en vas de extincin.
produce una prdida de la integridad de la epidermis, por
Sin embargo, durante las dos ltimas dcadas, en muchos
una herida traumtica o en relacin con una dermatosis
pases desarrollados se ha observado un aumento de su in-
previa que curse con erosiones cutneas. Esto ltimo su-
cidencia y, sobre todo, cambios en las localizaciones prefe-
cede, por ejemplo, en las tias interdigitales, que propor-
rentes. La facial, con frecuencia asociada a una infeccin
cionan una va de entrada para la E de las piernas. Por
previa del tracto respiratorio, se ha hecho rara, y la que
contigidad es otra va de acceso a la superficie cutnea,
afecta a miembros inferiores, a menudo en forma de bro-
como acontece en la E de la cara, en relacin con una co-
tes recurrentes, es ms comn.
lonizacin nasofarngea o del odo medio por S. pyogenes.
Hay que considerar que un 10% de la poblacin sana
Correspondencia: Dra. M. Asenjo Calvo. es portadora farngea de S. pyogenes. Con menos frecuen-
Hospital General Universitario de Guadalajara. cia, se pueden originar por una diseminacin hematgena
Unidad de Dermatologa (consultas).
C/ Donantes de sangre s/n. del microorganismo (S. pneumoniae, V. vulnificus, C. neofor-
19002 Guadalajara. mans).

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Se consideran factores de riesgo para este padecimiento cin de otros patgenos diferentes al S. pyogenes, como el
la presencia de linfedema crnico (posmastectoma, brotes S. aureus.
previos de E, posrevascularizacin coronaria), adiccin a La E asienta con facilidad en reas con drenaje linftico
drogas por va parenteral (ADVP), alcoholismo, diabetes distorsionado o con linfedema crnico como piernas (loca-
mellitus, cirrosis, malnutricin, neutropenia, insuficiencia lizacin ms frecuente) con sndrome posflebtico (fig. 1),
renal, lupus eritematoso sistmico y sndromes o estados con lceras crnicas o afectada previamente por E o celuli-
de inmunodeficiencia. tis recidivante; o brazo homolateral a una mastectoma o a
una diseccin ganglionar regional.
ETIOLOGA En la E facial la localizacin ms caracterstica es la ma-
En adultos: S. pyogenes, S. aureus (principal agente en lar (fig. 2), con posible extensin por el puente nasal a la
ADVP), S. del grupo B (celulitis del rea anogenital), K. regin contralateral, adquiriendo un aspecto en alas de
pneumoniae (pacientes con lupus eritematoso sistmico, vi- mariposa. El edema es marcado y los ojos estn a menudo
rus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tratados con cerrados por la hinchazn.
corticoides y alcohlicos). Otra ubicacin de E estreptoccica es sobre heridas qui-
En nios: S. del grupo B (S. agalactiae) en recin nacidos, rrgicas recientes, donde el S. pyogenes es uno de los esca-
H. influenzae tipo B, S. pyogenes, S. aureus. sos patgenos bacterianos que produce signos de infeccin
En diabticos e inmunodeprimidos: gramnegativos como en las primeras 24 horas. Tras circuncisin puede aparecer
E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, Enterobacter y P. aerugi- una E localizada en la zona perineal.
nosa. En recin nacido la localizacin ms frecuente es pe-
riumbilical, con va de entrada a partir del mun umbi-
CLNICA lical.
Comienza de manera abrupta con escalofros, fiebre y ma- En nios menores de dos aos H. influenzae puede pro-
lestar, tras un perodo de incubacin de 2 a 5 das. En po- ducir celulitis en la cara, cabeza y cuello, con tumefaccin
cas horas aparece un rea eritematosa e indurada, tume- y un eritema violceo o azulado prpura caracterstico, a
facta, brillante, de bordes sobreelevados, netamente di- partir de infecciones de las vas respiratorias superiores o
ferenciada de la piel normal circundante, que se extiende del odo. El uso de la vacuna Hib ha reducido espectacu-
excntrica y progresivamente a modo de llamarada. La larmente su incidencia.
afectacin de los linfticos superficiales le da un aspecto de
piel de naranja a la lesin, que adems est caliente y sue-
le doler al tacto. Es frecuente la aparicin de linfangitis y
adenopata regional dolorosa. A los dos o tres das de evo-
lucin pueden formarse vesculas o ampollas en la super-
ficie afectada. Puede evolucionar a una celulitis si la infec-
cin progresa en profundidad afectando a todo el espesor
del tejido celular subcutneo, mostrndose entonces las le-
siones menos congestivas y con lmites imprecisos. En la
fase de curacin cursa con descamacin superficial del te-
gumento.
Cuando el cuadro clnico no es tan caracterstico, la
zona afectada es distinta de las tpicas y el paciente est
slo levemente enfermo, debemos sospechar la implica-

Figura 1. Erisipela en pierna con sndrome postflebtico. Figura 2. Erisipela facial.

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DIAGNSTICO secuencia puede ser una bacteriemia con diseminacin


Se fundamenta en la historia clnica y la exploracin fsica. metastsica a distintos rganos de la economa o compli-
Aunque es poco rentable (10%-35% de casos), debe reali- caciones locales, como abscesos, tromboflebitis o fascitis
zarse estudio microbiolgico dirigido a la identificacin necrotizante. Si bien hay autores que consideran a esta l-
del agente causal y de su patrn de sensibilidad a antibi- tima una entidad distintiva, ms que una complicacin de
ticos. ste se llevar a cabo con muestras obtenidas por la E. Las complicaciones tardas, como glomerulonefritis y
aspiracin de exudados con jeringuilla o biopsia de tejidos endocarditis, son raras.
(borde inflamado de la lesin), procedindose a la visuali- El tratamiento antibitico precoz previene de las com-
zacin directa al microscopio tras tincin de Gram y al plicaciones y produce mejora del estado general en las
cultivo bacteriano. En casos atpicos deben realizarse primeras 24-48 horas, siendo ms tarda la de las lesiones
siembras en medios para micobacterias y hongos. Los he- cutneas. En inmunodeprimidos, nios pequeos y ancia-
mocultivos tienen un rendimiento diagnstico muy bajo nos la E puede seguir un curso fatal a pesar de la terapia.
(< 5%), aunque se realice la extraccin durante un pico fe- La E recidivante puede dejar como secuelas hinchazn
bril. El hemograma muestra leucocitosis con neutrofilia y persistente de los labios (macroqueilia), de las mejillas a
aumento de la velocidad de sedimentacin globular nivel infraorbitario, de los miembros inferiores con posible
(VSG). En un pequeo porcentaje de pacientes se cultiva evolucin a elefantiasis verrucosa, e incluso del abdomen.
el estreptococo a partir del frotis farngeo, nasal u tico.
Una semana despus del inicio de la infeccin faringoa- TRATAMIENTO
migdalar se eleva el ttulo de antiestreptolisinas O (ASLO),
siendo la respuesta menor en caso de infeccin slo cut- Medidas locales
nea. La biopsia de piel no se realiza de rutina, tiene ms La inmovilizacin y elevacin de la zona afectada dismi-
valor para descartar procesos no infecciosos y en el diag- nuye el edema y la hinchazn local. Los fomentos con
nstico de fascitis necrotizante. compresas fras de suero salino fisiolgico estril mejoran
el dolor local y son astringentes en presencia de ampollas.
DERMATOPATOLOGA
La dermis muestra un intenso edema, marcada dilatacin Terapia antibitica sistmica
de los linfticos y de los capilares y un infiltrado difuso y Debe instaurarse un tratamiento antibitico emprico ini-
perivascular, compuesto principalmente de neutrfilos, cial, susceptible de ser modificado posteriormente segn
que puede llegar a la grasa subcutnea. Con tincin de la evolucin del proceso y/o los resultados del estudio mi-
Giemsa o Gram pueden ponerse de manifiesto cocos agru- crobiolgico.
pados en los linfticos y en los espacios intersticiales. Con
tcnicas de inmunofluorescencia directa frente a estrepto- Los casos leves de E incipiente pueden ser tratados de
cocos sobre tejido de biopsia, se han obtenido resultados forma ambulatoria va oral (VO) con cloxacilina 500 mg/
positivos hasta en un 70% de casos. 6 h, como primera eleccin; siendo alternativas de segun-
da eleccin: eritromicina 500 mg/6 h, amoxicilina-clavul-
RADIOLOGA nico 500 mg/8 h, cefalosporina de 1.a como cefadroxilo
La resonancia magntica nuclear es til para localizar abs- 500 mg/12 h, azitromicina 500 mg/24 h o claritromicina
cesos subcutneos y la radiologa simple de partes blandas 500 mg/12 h.
para detectar la presencia de gas en casos sospechosos de Si se cultiva S. aureus resistente a meticilina puede tra-
gangrena por anaerobios. tarse con cotrimoxazol (80 mg/400 mg/tab) 2 tab/12 h +
rifampicina 600 mg/24 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h o
DIAGNSTICO DIFERENCIAL cido fusdico 500 mg/8 h.
Debe hacerse con trastornos inflamatorios no infecciosos Los pacientes con E evolucionada, extensa o con pa-
como tomboflebitis, trombosis venosa profunda, dermati- tologa asociada, deben ser hospitalizados y tratados con
tis de estasis, urticaria gigante, angioedema, dermatitis penicilina G va intravenosa (IV) a dosis de 1-2 millones
de contacto, sndrome de Sweet, eritema nodoso, erupcin de unidades/4- 6 h.
fija medicamentosa, fascitis eosinoflica, carcinoma infla- Si se sospecha una etiologa estafiloccica debe instau-
matorio de mama, etc. Tambin con diversas infecciones rarse una penicilina semisinttica penicilinasa resistente,
cutneas como fornculos, herpes zster prevesicular, eri- como cloxacilina 2 g/4 h IV o cefazolina 1 g/8 h IV. En ca-
sipeloide, eritema crnico migratorio, mucormicosis, os- sos de S. aureus resistente a meticilina es de eleccin: van-
teomielitis secundaria a sinusitis paranasal, infecciones comicina 500 mg/6 h o 1 g/12 h.
gangrenosas o necrotizantes y fiebre mediterrnea familiar, Hay que tener presente que en las E faciales, a di-
entre otros. ferencia de las de extremidades, el tratamiento empri-
co siempre debe cubrir al S. aureus; algunos autores reco-
EVOLUCIN Y PRONSTICO miendan tratamiento ambulatorio inicial con penicilina
La E no complicada puede ser un proceso autolimitado, benzatina 1.200.000 UI o ceftriaxona 1-2 g, ambas va
que se resuelva sin tratamiento antibitico en siete a diez intramuscular (IM) en dosis nica, asociadas a cloxacili-
das. Pero si evoluciona a celulitis y no es tratada, la con- na VO.

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Asenjo Calvo M., et al. Erisipela

Cuando se trate de un enfermo diabtico debe ini- Los diabticos, alcohlicos y cirrticos deben evitar la
ciarse la terapia con una cefalosporina de 2.a (cefuroxima ingesta de pescado poco cocinado para prevenir las E por
axetilo) o 3.a generacin (cefdodoxima proxetilo) o amo- especies de vibrio.
xicilina-clavulnico, todos ellos VO; o imipenem 500-
1000 mg/6 h o tobramicina 3-5 mg/Kg/d dividido en 2-3 Suele resultar infructuoso tratar a los portadores asinto-
dosis, ambos IV. mticos de S. pyogenes, por lo que slo se establecern nor-
La E por H. influenzae se trata con cefuroxima 0,75- mas higinicas.
1,5 g/8 h IV o cefalosporina de 3.a generacin.

PROFILAXIS
Deber realizarse en los siguientes casos: BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bauls J, Ramn R. Erisipela, celulitis y linfangitis. Monogr Dermatol
1999;12:39-44.
Pacientes con linfedema crnico y episodios de E re-
Epstein ME, Amodio-Groton M, Sadick NS. Antimicrobial agents for
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mg/d, o azitromicina 250 mg/d o claritromicina 500 mg/d Epstein ME, Amodio-Groton M, Sadick NS. Antimicrobial agents for
the dermatologist. II. Macrolides, fluorquinolones, rifamycins, te-
junto con medidas posturales como elevacin de extremi- tracyclines, trimethoprim-sulfamethoxazole, and clindamycin. J Am
dades inferiores, medias o vendajes de compresin ascen- Acad Dermatol 1997;37:365-81.
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Portadores nasales y/o en heridas de S. aureus resis- Ramos JR, Belinchn I. Avances de la antibioticoterapia en dermatolo-
tente a meticilina: mupirocina 2% tpica/12 h o cido fu- ga. Piel 1995;10:489-99.
sdico 2%/8 h, 1 o 2 semanas, o cotrimoxazol + rifampici- Sanford JP, Gilbert DN, Gerberding JL et al: Gua de terapetica anti-
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SEMERGEN 2004;30(3):128-31 131