MODELO B

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo, ...., identificado (a)

con... N .., en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de

conformidad con lo dispuesto en la Ley N 28882 de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria,

DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi DOMICILIO ACTUAL se encuentra ubicado en:

Formulo la presente declaracin jurada instruido de las acciones administrativas, civiles y penales a

las que me vera sujeto en caso de falsedad en la presente declaracin (Ley del Procedimiento

Administrativo General, Ley N 27444, Artculo 32, numeral 32.3).

En seal de conformidad firmo el presente documento.

San Isidro, ..

.......................................................
Firma

Huella Dactilar