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CIENCIAS DE LA SALUD ~:.II ~ t :r '

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INTRODUCCION
MALAQuAS LPEZ CERVANTES

http://paginas.facmed.unam.mx/deptos/sp/wp-content/uploads/2013/12/biblio-basica-1.1.2.pdf

as ciencias de la salud, en su conjunto, entraan los conocimientos necesarios para la

prevencin de las enfermedades, la promocin de la salud y el bienestar tanto de un
individuo como de la sociedad. Utilizan diferentes disciplinas que se dedican o estn orien-
tadas a la salud de los seres humanos. Tal es el caso de ciencias puras como la fsica, la
biologa y la qumica, as como de algunas ciencias sociales como la psicologa y la socio 10-
~a. Los propsitos de las ciencias de la salud son mantener, reponer y mejorar la salud; pre-
I'enir, tratar y erradicar enfermedades, y estudiar los procesos vitales de los humanos y los
organismos relacionados con la vida, la salud y la enfermedad.
Por ello se eligi a Hygieia, la diosa de la salud, hermana de Yaso y Panacea e hija de
Esculapio, para abrir esta seccin de la publicacin. La imagen es un detalle del cuadro
Medicina, realizado por el austriaco Gustav Klimt, uno de los fundadores de la escuela de
pintura conocida como la Secesin de Viena. La obra fue quemada por tropas nazis en 1945
para evitar que los soviticos, en su avance hacia Berln, se apropiaran de los tesoros artsti-
co resguardados de los bombardeos en el Castillo de Immendorff.
Contrario a la creencia comn, Hygieia era considerada una deidad ms importante
que Panacea, la poseedora de todas las soluciones a las enfermedades. La razn, curiosa-
mente cada vez ms reivindicada en la actualidad, es que mantenerse sano resulta siempre
mejor que aliviarse de una enfermedad, sin importar cun milagrosa pudiera ser la cura.
Como resulta evidente, el nombre de la diosa Hygieia dio origen a la palabra "higiene" y,
aunque este vocablo se asocia comnmente con una simple nocin de limpieza, en realidad
simboliza todo aquello que puda mantener y restaurar la salud y mejorar la calidad de vida.
En este sentido, la finalidad de la presente publicacin no es proveer de informacin re-
presentada por datos memorsticos, lxicos elaborados y procesos poco inteligibles, sino
aportar conocimientos y explicaciones tiles para promover cambios favorables en ac-
tividades y conductas en beneficio de la salud de las personas. Con este objetivo, se ha en-
tendido al ser humano como un ente en el que influyen factores sociales, fisiolgicos y
personales, los cuales se transforman a lo largo del ciclo vital. Por lo tanto, el contenido de
esta materia se presenta en correspondencia con las cinco etapas del esquema de vida: el
desarrollo intrauterino, la niez, la adolescencia, la vida adulta y la vejez.
Para facilitar el entendimiento de dichas etapas, se han incluidos dos temas iniciales.
El primero, "Salud y enfermedad", ofrece una reflexin sobre los trminos que lo titulan,
498 I CIENCIAS DE LA SALUD INTRODUCCiN

ya que son procesos inherentes a la existencia humana; se estudian sus conceptos e impli-
caciones en lo individual y lo colectivo, as como los principales padecimientos que enca-
bezan las listas de morbimortalidad nacional. El segundo, "Funciones vitales bsicas",
brinda la informacin necesaria para conocer las diferentes partes que conforman el
cuerpo humano y las funciones que realizan, considerando la forma en que interactan
desde un punto de vista integral.
El tercer tema, "Inicio de la vida", trata del complejo proceso de la formacin de un ser
humano desde la fecundacin hasta el nacimiento. El cuarto, "Niez, crecimiento y desa-
rrollo", abarca el adelanto en tamao y peso, el despliegue y perfeccionamiento de ciertas
habilidades que culminan con la maduracin fsica del ser humano, y cmo estos proce-
sos pueden afectar las siguientes etapas.
El quinto tema, ''Adolescencia': expone el periodo en el que cada individuo se enfren-
ta a intensos cambios fsicos y emocionales y, por ende, se encuentra en riesgo de padecer
trastornos afectivos, alimentarios y por abuso de sustancias. La "Vida adulta", sexto tema,
se centra en la familia y el desarrollo profesional; es cuando deben realizarse las mayores
modificaciones al estilo de vida para prevenir las enfermedades cronicodegenerativas.
Asimismo, involucra nuevos cambios como el climaterio y la andropausia.
y a la postre, el sptimo tema habla sobre la "Vejez", etapa en la que ocurre la mayor
tasa de morbilidad y se alcanza la muerte, que es, en ltima instancia, la consecuencia na-
tural de la vida. En l se atienden temas como el papel social de los ancianos, las enferme-
dades que padecen y el proceso de duelo.
Como alguna vez escribiera el inmortal Dante Alighieri en alusin a la Eneida:"Vl-
gannos el largo estudio y el gran amor que hemos dedicado a este volumen".
 SALUD Y ENFERMEDAD

TEMA

Latill Stock Mxico.

. E n la actualidad, frecuentemente se habla de planes para mejorar la salud. sto e han

vuelto indispensables para fortalecer y acelerar el proceso de desarrollo social y eco-
nmico de un pas. No obstante, tambin es tema central que un mayor nivel de desarro-
llo social favorece los niveles de salud. Lo cierto es que una sociedad saludable aprovecha
mejor las oportunidades de educacin, trabajo y esparcimiento.

1.1 LOS CONCEPTOS DE SALUD Y. ENFERMEDAD

Comnmente se afirma que alguien est enfermo cuando tiene tos, catarro) diarrea o una
lesin que le impide moverse. Al contrario, se afirma que alguien san cuando sus dolores
o molestias han desaparecido. Tales expresiones son una mezcla de aspectos objetivos que
cualquiera puede constatar (signos) y de sensaciones o aspectos subjetivos del individuo
que, normalmente, se aceptan como reales (sntomas). Sin embargo, tambin existen
ciertas alteraciones del organismo que pueden pasar inadvertidas durante periodos pro-
longados, como la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y el cncer. Este tipo de alte-
500 I CIENCIAS DE LA SALUD TEMA 1

raciones suele identificarse mediante aparatos especiales,.estudios de laboratorio o anli-

sis microscpicos y bioqumicos de fracciones de rganos y tejidos. As, una persona que
no manifiesta signos ni sntomas puede perder en forma sbita la nocin de estar sano y
enfrentar de pronto una enfermedad incurable e, incluso, una corta expectativa de vida.
De lo anterior se concluye que la enfermedad es la expresin del funcionamiento incorrec-
to de los sistemas, rganos y tejidos. Sin embargo, resulta difcil establecer con precisin en qu
momento una parte del cuerpo ha dejado de funcionar correctamente y, todava ms dificil,
saber cunto tiempo pasar antes de que tal falla sea perceptible. Es comn que una alteracin
inicial d origen a otra que, a su vez, permita reconocer la presencia de alguna enfermedad.
Saber si una persona est sana es an ms complicado. A modo de broma se dice que
un individuo slo permanece sano mientras no haya acudido a consulta mdica, lo
que significa que es relativamente fcil para el doctor encontrar alguna evidencia de que
un individuo tiene al menos una alteracin leve (v. gr.: una falla de la visin, una pieza
dentaria con caries o peso anormal). No obstante, tampoco es factible pensar que nadie
est realmente sano. Para enfrentar esta cuestin se han llevado a cabo innumerables reu-
niones de expertos y se han publicado infinidad de documentos. Como dato curioso, al
buscar en Internet la definicin de salud, aparece un listado de casi un milln de pginas.
Segn la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), "la salud es un estado de comple-
to bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad o dolencia". Desde
que en 1946 el croata Andrija Stampar propuso esta definicin, aparecieron expresiones
de inconformidad e incluso burla al respecto pues parece inalcanzable la posibilidad de
encontrar y mantener un "completo bienestar".
Se ha dicho que la salud no es un "estado" sino una condicin dinmica y cambiante,
incluso en periodos muy breves, por lo que una persona puede sentirse muy bien en un
momento del da, pero en otro no. Durante las ltimas dcadas se ha consolidado una
tendencia que considera la salud como la capacidad del individuo de mantener el funcio-
namiento de su cuerpo en buen estado. Lo elemental es que la persona sea capaz de llevar
a cabo de manera independiente ciertas actividades bsicas como levantarse, asearse, ves-
tirse y alimentarse. Luego se agregan actividades como estudiar, trabajar, jugar y otras de
carcter complejo. Desde esta perspectiva, alguien puede considerar que tiene buena sa-
lud aunque no sea capaz de realizar una actividad fsica intensa, como jugar un partido
de futbol. Tambin se puede percibir como enfermo a un individuo con grandes capaci-
dades fsicas, pero incapaz de relacionarse adecuadamente con otras personas.
Pero ms all de estas definiciones, es muy importante establec~r las responsabilida-
des de cada individuo y de las organizaciones comunitarias para lograr que la sociedad
cuente con mejores niveles de salud. Por ejemplo, en la utilizacin de vacunas, los indivi-
duos tienen la responsabilidad de acudir a vacunarse y las instituciones de salud, sean p-
blicas o privadas, la de aplicar la vacuna. Cuando lo anterior se cumple de manera cabal,
despus de un cierto tiempo es posible, incluso, llegar a erradicar una enfermedad, como
sucedi con la viruela . Desafortunadamente, no siempre es tan fcil entender y acatar
m~didas preventivas como la vacunacin. El tabaquismo representa un escenario total-
mente distinto. A pesar de que se sabe que fumar es un hbito que perjudica la salud ms
que cualquier otro, pues puede producir cncer pulmonar, infartos al corazn, asma,
bronquitis crnica, enfisema pulmonar, infecciones respiratorias y hasta disfuncin
sexual, muchos individuos continan fumando, algunos aun ante la presencia de enfer-
medades. En este caso, las instituciones de salud tienen la responsabilidad de divulgar los
efectos nocivos del tabaco, y los fumadores la de decidir por voluntad propia abandonar
el hbito del tabaquismo, con el fin de mejorar la salud a nivel social y, consecuentemen-
te, favorecer el desarrollo nacional.
 Salud y enfermedad CIENCIAS DE LA SALUD I 501

1.2 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Una vez establecido lo anterior, resulta necesario saber cundo se debe hacer algo para
diagnosticar y combatir una enfermedad, y a quin corresponde hacerlo. Para ello, se ha
diseado una forma de organizacin del conocimiento que ordena los eventos que se
presentan en la enfermedad a travs del tiempo, de tal manera que es posible definir en
cada momento las acciones necesarias para proteger o recuperar la salud de una persona
en particular o una poblacin en general.
Este concepto, denominado Modelo de la Historia Natural de la Enfermedad, fue ori-
ginalmente propuesto por Frank Macfarlane Burnet en 1940, con el fin de interpretar la
cadena de eventos que se suceden durante una enfermedad infecciosa y determinar las
oportunidades de interrupcin, anticipando condiciones indeseables como la muerte. Di-
cho modelo, actualmente muy utilizado por los mdicos, coloca en el eje de las coordena-
dasxal tiempo y en el eje de las y la gravedad del padecimiento. As puede describirse toda
la cadena que se sucede desde que alguien empieza a perder la salud hasta que una enfer-
medad llega a sus ltimas consecuencias, sin que medie intervencin alguna. Por sus con-
tribuciones cientficas, Macfarlane Burnet recibi en 1960 el Premio Nobel de Medicina.
En la figura 1.1 (pgina siguiente), se ejemplifica el Modelo de la Historia Natural de
la Enfermedad del cncer cervicouterino. ste es el tumor maligno que produce ms
muertes entre las mujeres mexicanas; es una enfermedad prevenible y, desde hace mu-
chos aos, si es detectada en un estadio temprano, puede curarse fcilmente.
El cncer del cuello uterino se debe a la infeccin por el virus del papiloma humano
(VPH), la cual puede adquirirse desde que la mujer inicia su actividad sexual y es ms co-
mn en la tercera dcada de vida. No todas las mujeres que contraen la infeccin llegan a
presentar cncer: el virus por s mismo no es capaz de producir todo el dao, sino que,
como sucede en muchas otras enfermedades, el avance depende de varios factores, como
la susceptibilidad de la mujer, la cepa del virus, los hbitos sexuales y la historia repro-
ductiva.
Desde hace dcadas existen procedimientos que permiten evitar las muertes por esta
causa. El recurso primario es el estudio microscpico de una muestra de clulas toinadas
directamente de la superficie del cuello del tero, conocido como papanicolaou. E~ta
tcnica fue desarrollada hace unos 60 aos por el doctor Georgios Nicholas Papaniko-
laou, quien trabajaba en el Hospital de la Mujer de la Universidad de Cornell en Estados
Unidos. Es una prueba muy sencilla, barata e indolora, llevada a cabo como parte de un
examen ginecolgico. Las clulas son colocadas en un portaobjetos, teidas y observadas
con un microscopio. As es posible determinar si hay cambios en la apariencia celular que co-
rrespondan a la transformacin maligna que constituye el cncer y, si es el caso, iniciar un
segundo procedimiento que elimina el tejido afectado. Cuando se trata de un caso inci-
piente, el cncer puede curarse sin consecuencias y la mujer ni siquiera precisa hospita-
lizacin. Mediante la utilizacin correcta del papanicolaou y el tratamiento oportuno de
casos tempranos muchos pases han eliminado la mortalidad por este padecimiento.
No obstante, en Mxico an est pendiente controlar la mortalidad por cncer cervi-
couterino. A pesar de que durante varias dcadas se ha confiado en la deteccin oportuna
para dar solucin a dicho problema, los resultados de esta estrategia han sido infructuosos.
Diversos trabajos de investigacin han concluido que esta situacin se debe a mltiples
factores, como: al baja cobertura del programa, principalmente en reas rurales; b1 defi-
ciente calidad de las muestras y de su interpretacin micro~cpica; el demora en la entrega
de resultados y, por ende, imposibilidad para la instauracin oportuna del tratamiento;
dl rechazo a la prueba de papanicolau por motivos de ndole cultural, entre otros.
 \JI
HISTORIA NATURAL DEL CNCER CERVICOUTERINO O
IV

PERIODO !2
PREPATOGNICO PERIODO PATOGNICO In
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: - - - - - - - - AGETE - - - - - - - -: n
, En 95% de los casos: __ ____ _
;;
: VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: ~M.t~~~E_: '"e
:Virus ADN circular, pequelio
,(8,000 pares de bases),
:isTADIO IV: IVa~ ~~l~tasis ady-acenles-a peritoneo,-vagia,-ur"teres,-reCtO. ~
,~IVb: Metstasis distantes: higado, pulmn, medula_________________
sea _:
,.,..
1ft

'",.,..
,eplteliotrfico. ______________ _________________
: Familia: Papovaviridae : ESf AOICflinii: afeccio del tercio Inferior de vagina sin-elctesio a pared PlviC:
,Hasta el momento han sido , lateral. IIlb: extensin plvica lateral, hidronefrosis o disfuncin renal. ,
: secuenciados 100 tipos y , ___ : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : __ , c:
' subtipos, 40 de ellos afectan a los ' , ESTADIO 11: Extensin ms all del cuello pero no alcanza la pared plvica, afecta la vagina " e
: genitales. : :_~e!c: ~c: ~u_ t:~c~o_i~f~~o!:. . __________________________________________ '
: ~~c~~:~:n segn su riesgo ' .: ESTAOIO- I: c~r C"oliado a l cueiio te;n-o~ la~ preclnico~ diag-nosticado por iicroscopio.-la1-::
: Bajo: I . : Mlnimamente in@rante, no mayor de 3mm, la2: Microinfiltrante, no mayor a 7 mm, lb: infiltrante, :
: 6,11 ,40,42,43,44,54,61 ,70,72,81 ~s~E',:n_o~ ~ !a_2~ _ __ ___ _______________________________________ __ ____ ~
: Alto: , ;- - - - - - - - - - : ESTADio- 0:- CarCio~a -epldeoide in- s"tu- (IC I) :
' 16,18,31 ,44,45,39,45,51 ,52,56,58, ' _____ ____ __ _____ ,
: 59 ,68,73,82 : ~C_L~~I~~_ _ _ _ : Tabaquismo, : :-DISPLASIA CfriAVE-(IC fi): Prdida d difercTaci qe afecta ms capa-s-del eptllo~
, ' : anticonceptivos orales, ' , hasta quedar sustituido por clulas atpicas inmaduras. :
: parida~ elevada " . : ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
, alteraciones genebcas e , : DISPLASIA MODERADA (NIC 11): Aparicin de clulas atpicas en capas inferiores del epitelio escamoso:
MEDIO AMBIENTE
, ~ i~~~~o~~g~~~,_t~e~~._ J
, pero con diferenciacin persistente y anormal en clulas espinosas y queratinizadas con anisocariosis, '
,La existencia, exposicin y ______ _________ : prdida de polaridad, hipercromasia, mitosis anormales. :
: susceptibilidad al virus se da en el , Influencia del tipo viral - - - : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ~ - - - - - - - - - -
'mbito de las relaciones sexuales; : infectante, capacidad ~D~~~l!:~I~ _L~y~ ~~~C_I!:!,-!i~i~ ~i~~~i~-, ~~:a,:;~~ ~I~e:a_c~o~:~ :n_c:t~,:; _~I~I~~ ~:I_e!,~e~i~.;
: la susceptibilidad depende del
: oncog~ica, estado 'Papilom--xofftiCO ;
' hospedero. Hay casos de
, lnmunol.oglco, e~ad de :Acuminado '
: transmisin matemo-felal y por
: exposICin, persistencia - - - -6 - - - - - - -- - - - - - -- - - - - - - -,'Condiloma plano :
:fomites. , de Infecciones, : LESI N GLANDULAR INTRAEPITELIALi L - - - - - - - - - - - -
, sobreinfeccin, estado ,(Epitelio cilndrico endocervical) ' /
: inmunolg ico, edad de :VPH alto riesgo : , ____ _ _______ __ _ _____ __ __

, HOSPEDERO
: inicio de vida sexual ~V!,..H_ ~al0_ rie_s~ ________________ , ~~~~t>!~~~~~I~~!t'I_A_ I~.!'!L.!~..N.!~ J
, activa, promiSCUidad, --- - -- -------------- ------, - - - - - - - __ - __________ ,
: Cualquier mujer con vida sexual ' tabaquismo protaminas : LESiN ESCAMOSA INTRAEPITElIAL, ~ ' ADENOCARCINOMA IN SITU ,
: activa : delsemen.' : ~ : (Epitelio escamoso) :~ ~-------------- -----"
,Mayor riesgo: promiscuidad, L - - - - - - - - - - - - - - - , LV!,_H_~I~o_r~e~~o________________ ;
: inicio de vida sexual activa ~FEC?IO -seicL1ICA- - - - - - - - - - - - - -.~ - - - -:
'en la adolescencia, tras embarazo
: adolescente, no utilizacin de
'mtodos de barrera, con
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:IFECcioN-CA
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~C9~t~~i~. _L~~i~~~s_v!s!b~~s:. ~~n__c~d9 _a~t~c~,_ f"!:l~I~p~~s~:
TeT-E- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -:
: inmunodeficiencias, tabaquismo,
:Carga viral baja. No contagioso. Sin evidencia clnica ni histolgica. '
: bajo nivel sociocultural,
: cervicovaginitis frecuentes. ~S9'?_s~ _e~~u_e~!!"~ ~r_n:!~t~_o~!l~ !l~t~~i,:!~c!_n_d~_~D_N~ ______:
~-~~~~~I~!q~-~5'J'_~(:

:-PROMOci DE-LA -~'-ALD : ,-

, --------DIAG-s-co-TEMPRio ~/TRATAMIETO-OPORT-U-O --------- -LIMITACI6-DE "LA ICAPACIDAD-: :--REHABILITACI6-
:Acciones de educacin para la Toda mu;erque haya inIclado vida sexual debe rerizarse una ~ogla (papanfcolaou) anual
I
I Tras dos./\os de r~ OOfTl1a~ . puede hsoerto cada tres at'\os
Un tratamiento adecuado y el seguimiento : Apoyo psicosocial y
: salud I I En caso de encontrarse tnfecd6n por VPH. debe raatizarse coIposcopIa. estricto permiten detener este proceso , familiar.
' Participacin social I I Si el resottado es negativo, se lleva controf anual. previniendo la progresin de la
I I Siaspositivo , serealiza~abiop&iadiriglda
: Clnica del dolor.
: Capacitacin a instructores I I SI esa Ultima es negativa, se leva control anual enfermedad y la muerte.
SI reporta NIC . se lleva a cabo lr8tamJenlo conservador y control semestrat
, I

: : ~1er:~Mda~N~~::~+cepiu.doceMcal. Apoyo psicosocial.

PROTECCiN ESPECiFICA : : ~~":.:,.":.":~:=-:.o. ",,,',,,,cona.a6n Manejo del dolor.
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: Mtodos de barrera
I SI .me..confirman dlapla&la, se h8ce una bIope.la dingfda
I Si .. biopI _ negabva. es nece.ario un controJ sernestntI
I s es~ . . . ~ nlafento COflSefVador
, Vacuna I I Lo. princlpeIes ~ son: e:rIocorug1a. -.p.. con ~ . ~ con _ ~.., cono y, en ao. ca.a. de cancer. hialefedomia , ......
~- -- - - -- --- ---- - ----- - ~ ~~----------------------- - ------------------ ----------------~ ------------- -- -------------, ~---------------_. ~
:>
Fig ura 1 . 1 . PI c n cer ccrV'i co ulerino es l p,-t'ne r a c ausa d e rn o rtalidad e-tl rnuje r es rn r-..xi c anas. La his t o ria natural d e c"ta c ufe-rnlc dad d escribe s u desnrro/Jo d esd e que alg uien cntra e n c ontac t o con e l virus ha!;ta
"'4.'" 1....-,,,,.-,,,-,,, ... I III~ ~ 4. " ,.1.", _010 ,.!lo.....-.'~',. - ; $ 1.- .al ",.",.-,., 1.1' ' _ _ ul ' ...... ".I. "".c . .- ,,'$ ~/' .""'.'$ , ...'r'u,., I I. ... . 1. .,., ...-. .... " .-; ..~,. ,...,... ;".~.I;...- ",'4C h. rr.J.-r,p,_/c-' gc. r _~/, ..4.- " , ,.c/.. , I .:Jo I.JC . -, -,.
Salud yenfermedad CIENCIAS DE LA SALUD I 503

Recientemente apareci en el mercado una vacuna contra el VPH. Segn la informa-

cin disponible, dicha vacuna protege durante algunos aos de ciertas cepas capaces de
inducir cncer cervicouterino. La vacuna funcionar siempre y cuando se aplique duran-
te la adolescencia o antes de iniciar la vida sexual. En realidad, lo que se busca es desa-
rrollar inmunidad antes de tener contacto con el virus; es decir, el mero hecho de tener
relaciones sexuales no limita la eficacia de la vacuna, sino que aumenta la posibilidad de
haber tenido contacto con un varn portador del virus. Es muy importante tomar en
cuenta que el costo de esta vacuna es muy elevado y su efectividad es limitada, por lo qua
es indispensable contar con alternativas de prevencin.

1.3 ORGANIZACiN SOCIAL Y SALUD

La Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) en su Declaracin de los Derechos Hu-

manos, proclamada en 1948, otorg un papel central al tema de la salud. En su artculo
25 dice lo siguiente: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le ase-
gure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vesti-
do, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo
derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros
casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su
voluntad".
Este texto obliga a los gobiernos de los pases a asegurar la asistencia mdica de todos
sus ciudadanos. Ello implica la salud y bienestar de todas las personas, independien-
temente de su condicin social y, desde luego, de su capacidad econmica. Mxico, en
concordancia con el Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Cultu-
rales, promulgado por la ONU en 1966, establece en la constitucin que "toda persona
tiene derecho a la proteccin de la salud". Segn la interpretacin de abogados mexica-
nos, el Estado no puede comprometerse a mantener sanos a los individuos, pero s a que
existan posibilidades de atencin preventiva y curativa al alcance de todos.
En cada sociedad hay un grupo de profesionales responsables de la salud reunidos en
diversas organizaciones que, en conjunto, forman el Sistema de Salud, el cual ha sido de-
finido como "la serie de relaciones en las que los componentes estructurales (medios) y
sus interacciones estn asociados y conectados a las metas que el sistema desea obtener
(811);' J..asJne.tasJnn1lUleSJlJarlo.5J Q5,,"i5J;emask~"ahld.tirJ Q5Jtifr,rfJlte.sJ1Rt.~S'.s"""M~ .ttJ J rn{"~
joras en la salud de la poblacin, b1 cuotas de recuperacin accesibles que garanticen
cobertura universal y el satisfaccin pblica. En Mxico existen servicios pblicos y pri-
vados que conforman el Sistema Nacional de Salud, donde estn incluidos: el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) , que se responsabiliza de los trabajadores del sector
privado; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE) ; la Secretara de Salud, que tiene ahora como eje principal el Seguro Popular;
otros servicios de asistencia social, como los de Pemex y las Secretaras de la Defensa y la
Marina, y los servicios privados de atencin mdica. No obstante que comparten fines
comunes, esta diversidad institucional ha sido incapaz de garantizar los tres objetivos b-
sicos de cualquier sistema de salud, as como el derecho constitucional a la proteccin de
la salud. Aun cuando el IMSS, el ISSSTE y la Secretara de Salud trabajan de manera coordi-
nada para llevar a cabo ciertas acciones como las campaas de vacunacin, en general las
diferentes instituciones pblicas y los servicios privados actan de forma independiente
e incluso se contraponen entre s. En ello intervienen tanto la poblacin afectada como el
gobierno federal, situacin que se explica a continuacin.
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CUADRO 1.1 NIVELES DE ATENCiN MDICA O

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Cobertura Ejemplo para la atencin de
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Nivel ~
Complejidad
Actividades Recursos humanos Recursos fsicos
una mujer embarazada ,..
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Mxima Promocin de la salud Mdico general o con espe- Consulta externa en: Control prenatal de embarazo
Control de salud cialidad en medicina familiar Centros de salud de bajo riesgo

Pesquisa de la enfermedad Personal de apoyo: mdico Consultorios mdicos

epidemilogo, odontlogo ge-
Tratamiento de enfermedades sencillas Dispensarios
neral, enfermera, nutrilogo,
Derivacin oportuna de casos a niveles de asistente social, psiclogo, et- Unidades de medicina fami-
mayor complejidad ctera liar
Establecimientos educativos
Centros de trabajo
Mnima Otros

Intermedia Diagnstico y tratamiento de enfermedades Mdicos especialistas, depen- Consulta externa Control prenatal de embarazo
que no pueden ser resueltas en el primer nivel diendo de las necesidades de Hospital general o regional de alto riesgo, como el de una
de atencin mdica la poblacin (v. gr.: pediatra, que cuente por lo menos con: adolescente, una madre ao~
medicina interna, ginecolo- sa, una paciente con diabetes
o Quirfano
ga, ciruga general, etctera.) gestacional, etctera
11 o Laboratorio
Personal de apoyo
o Imagenologa (v. gr.: rayos
X, ultrasonido, etctera.)
o rea de hospitalizacin
Intermedia o Urgencias 24 horas

Mnima Diagnstico y tratamiento de enfermedades Mdicos especialistas Consulta externa. Atencin de complicaciones
que no pueden ser resueltas en el segundo nivel Personal de apoyo Hospital o unidad mdica de obsttricas, como preeclamp-
de atencin mdica alta especialidad que cuente sia-eclampsia
111 con servicios de la tecnologa
ms avanzada (v. gr.: resona-
-4
dor magntico, tomgrafo, et-
Mxima ctera. ) ~
>-
 Salud y enfermedad CIENCIAS DE LA SALUD I 505

De acuerdo con los datos proporcionados por las encuestas nacionales de salud de
lDOO y 2006, numerosos derechohabientes del IMSS solicitan consulta en su clnica
de adscripcin slo para tramitar la i'ncapacidad y posteriormente visitan a un mdico
particular, tratando de obtener lo que consideran un mejor diagnstico y tratamiento.
Adems, la especializacin mdica ha generado un impacto nocivo sobre el consumo de
los servicios de salud: dado el desprestigio del mdico general, es comn que una perso-
na con jaqueca decida por s misma que debe ser atendida por un neurlogo; si le duele
el trax, por un cardilogo, y as sucesivamente. Esta condicin atenta contra la organi-
zacin del Sistema Nacional de Salud, el cual se encuentra dividido en diferentes niveles
de atencin. En el primero, los pacientes acuden al mdico tanto para mantener una bue-
na salud como para recibir un diagnstico y tratamiento cuando se percibe alguna
~teracin en el organismo. El mdico del primer nivel de atencin debe ser, idealmente,
un mdico general, capaz de identificar y corregir los problemas ms comunes. Cuando
el padecimiento del enfermo lo requiere, este mdico lo refiere al segundo nivel de aten-
cin para hacer uso de servicios de laboratorio, consulta con especialistas, hospitales o
cualquier otro recurso. El tercer y ltimo nivel de atencin mdica est enfocado a tratar
enfermedades altamente especializadas, y se llega a l mediante la referencia que surge de
niveles de atencin ms elementales (vase el cuadro 1.1). Resulta preciso reeducar a la
poblacin para que cumpla con dicha organizacin, tanto en los servicios pblicos como
en los privados, con el fin de minimizar gastos y mejorar la salud general de los me-
xicanos.
Por otro lado, a finales del siglo XX se instituy una prestacin laboral para los funcio -
narios que ocupan los puestos de mando medio y superior en las diversas secretaras de
Estado, los miembros del Congreso y del Poder Judicial, los integrantes del Sistema Na-
cional de Investigadores, entre otros, mediante la cual obtienen una pliza de seguros de
gastos mdicos mayores que les permite hacer uso de los servicios privados de hospitali-
zacin sin tener que recurrir al ISSSTE. De acuerdo con lo que intelectuales del mbito m-
dico plantean en el libro Reflexiones acerca de la salud en Mxico, esto genera una subdi-
visin de clases entre los ciudadanos, e incluso entre los mismos empleados del servicio
pblico, lo que deriva en un sistema lejano a sus metas, en el cual pueden encontrarse al-
gunos beneficios, pero tambin desperdicio y desigualdad ante la salud, la enfermedad y
la muerte. Segn los autores del citado libro, todo ello evidencia la necesidad de que en el
pas se discuta amplia y seriamente el estado en que se encuentra el Sistema Nacional de
Salud para que verdaderamente se d cumplimiento a las obligaciones constitucionales e
internacionales en materia de proteccin social.

1.4 PERSPECTIVA HISTRICA Y SITUACiN ACTUAL DE LOS PRINCIPALES

PROBLEMAS DE SALUD EN MXICO

Alo largo de los ltimos cien aos han tenido lugar grandes cambios en los perfiles de-
mogrfico y de salud a nivel nacional. Sin embargo, la situacin actual todava es insatis-
factoria. De acuerdo con el informe ms reciente de la Organizacin Panamericana de la
Salud, el gasto pblico en salud de Mxico en 2003 alcanz 136 dlares per cpita, lo que
ubica al pas debajo de lo reportado por Argentina, Costa Rica, Colombia, Chile y Pana-
m. En 2006, la esperanza de vida al nacer estimada en Mxico fue de 74 aos para los
hombres y 78 para las mujeres, lo cual se encuentra apenas encima del promedio conti-
nental. Por ltimo, la mortalidad infantil en 2007 fue de 15.7 por mil nacidos vivos, lo que
casi triplica la de Cuba (5.3), pero est por debajo de la de Brasil (21.2).
506 I CIENCIAS DE LA SALUD TEMA 1

1.4. 1 Mortalidad

Entre 1950 Y 2007, la tasa de mortalidad general en Mxico se redujo de 16.2 a 4.8 por
1000 habitantes, lo que representa una cada de 71 %. Al analizar los principales grupos
de edad se observa que la reduccin ms importante de la mortalidad correspondi a me-
nores de cinco aos y, especialmente, de un ao. Por otra parte, la mortalidad en adultos
se ha mantenido ms o menos constante, y la de ancianos se ha incrementado, lo cual im-
plica que estos grupos contribuyen cada vez ms a la mortalidad general. Entre 1950 y
2005, la parte proporcional de muertes en menores de cinco aos, con respecto del total
registrado, pas de 48.1 % a 7.1%, mientras que la proporcin de muertes entre los ma-
yores de 65 aos en 1950 fue de 16.5% y de 53.8% en 2005. Resulta entonces que las
muertes entre los ancianos son ya el principal componente de la mortalidad general yca-
si se ha detenido el descenso de la tasa bruta de mortalidad.
En cuanto a la evolucin de las causas de muerte, durante los ltimos SO aos pode-
mos definir claramente tres grupos distintos: las que han disminuido; las que han perma-
necido estables; las que han mostrado un incremento. Segn datos publicados por la
Secretara de Salud, en 2004, 54% del total de las muertes registradas se debi a las diez
principales causas (vase el cuadro 1.2). Se destacan, por su importancia numrica: la
diabetes mellitus, las enfermedades isqumicas del corazn (infartos), la enfermedad vas-
cular cerebral y la cirrosis del hgado (vase el apartado 7.4.1). Tambin es importante
enfatizar que en esta lista se encuentra un grupo denominado afecciones del periodo
perinatal, que incluye las muertes por asfixia del recin nacido, que suele ser una compli-
cacin del parto mal atendido.

CUADRO 1.2 LAS PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL EN MXICO, 2004

Tasa
Cdigo elE- lO'" Descripcin Defunciones % Tasa
(ao 2004)

Aoo-Y98 Total 472 273 100 448.3 433.0

ElO-E14 Diabetes meUitus 62201 13.2 59.0 46.3
120-125 Enfermedades isqumicas del corazn 50461 10.7 47.9 43.5
160-169 Enfermedades cerebrovasculares 26975 5.7 25.6 25.2
K70, K72.1, K73, Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado 28867 5.7 25.5 25.2
K74,K76
J40-J44, J67 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 18806 4.0 17.9 15.8
POO-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 16501 3.5 15.7 19.3
V40-V90 Accidentes de trfico de vehculos de motor 14312 3.0 13.6 13.7
JIO-118, J20-J22 Infecciones respiratorias bajas agudas 14215 3.0 13.5 14.3
110-115 Enfermedac:,!es hipertensivas 12203 2.6 11.6 9.7
NOO-N19 Nefritis y nefrosis 10774 2.3 10.2 9.7
lasa por lO()()() habitantes

FUENTE: Direccin General de Informacin de la Secretara de Salud en Mxico .

La CIE- I Oes la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin, elaborada por la OMS. A cada enfermedad se le asigna un cdigo especfico y,
para reportes epidemiolgicos, es sumamente importante incluir tanto el nombre de la enfermedad como el cdigo correspondiente. La CIE- 10 es una
gigantesca base de datos que facilita el procesamiento de informacin epidemiolgica a nivel internacional. Cada cdigo tiene tres caracteres: el primero
es una letra mayscula (de la A a la Y) y los otros dos son nmeros (del 00 al 99). AOO- Y98 es el rango que va desde la enfermedad ADD hasta la Y98,
es decir, incluye todas las enfermedades, por eso representa el "Total".
Salud y enfermedad CIENCIAS DE LA SALUD I 507

EVOLUCiN DE LA MORTALIDAD PROPORCIONAL EN MXICO, 1960-2005

1960 2005
16 12 .4 O O .4 12 16

Enf. corazn

Diabetes

Cncer

Accidentes

Cirrosis

Perinatales

Neumona

Homicidios

Diarrea

Figllra 1.2. Las causas de mortalidad en Mxico han cambiado en los ltimos cuarenta aos. Actualmente, el mayor nmero de muertes ocurre
acallsa de padecimientos que afectan a los grupos de edad ms avanzada, mientras que la mortalidad infantil ha disminuido I DGTlC.

Es notable el hecho de que casi hayan desaparecido de la lista de principales causas de

muerte las enfermedades infecciosas_ Se destaca la disminucin de muerte por diarreas, que
en 1950 eran la causa principal, atribuyndosele 17.3% de todas las defunciones, mientras
en 2004 ni siquiera aparecen en el cuadro descrito. En los ltimos aos se han eliminado o
abatido considerablemente las muertes por enfermedades prevenibles mediante la vacuna-
cin, como la poliomielitis, el sarampin, la difteria, la tosferina y el ttanos.
En contraste con la evolucin de las enfermedades transmisibles, el panorama de la
mortalidad est claramente dominado por las enfermedades cronicodegenerativas. stas
incluyen la diabetes mellitus y sus complicaciones; las afecciones cardiovasculares -en
particular la hipertensin arterial y la enfermedad isqumica del corazn-; la enferme-
dad vascular cerebral, y los cnceres, entre los que se destacan el de pulmn, estmago,
cuello del tero, prstata, mama y las leucemias.
Respecto a los problemas de salud que se han vuelto relevantes se encuentran las en-
fermedades isqumicas del corazn, a las cuales en 1950 se les atribuy 0.1 % de las muer-
tes registradas, mientras el porcentaje correspondiente a 2004 fue de 10.7 de todas las
muertes. Esto quiere decir que aument casi 110 veces en los ltimos 55 aos (vase la fi -
gura 1.2). Otras causas importantes de mortalidad, en especial porque afectan a la pobla-
cin joven en edad reproductiva, son las lesiones accide~tales o intencionales y la cirrosis
heptica. Con frecuencia, los jvenes resultan lesionados o mueren en accidentes relacio-
nados con la ingestin de alcohol, al salir de un sitio de reunin y trasladarse en un ve-
hculo conducido a velocidad excesiva.
Como queda claro, la mortalidad en Mxico tiende a desplazarse hacia aquellos pade-
cimientos que afectan con mayor frecuencia a los grupos de edad ms avanzada, mientras
la reduccin de la mortalidad tiende a favorecer a los nios. Es posible identificar al me-
nos dos fuerzas que actan en sentido opuesto: por una parte, la mortalidad infantil en
Mxico se encuentra an en un nivel alto comparada con otros pases, por lo que todava
puede responder a mejoras sanitarias, nutricionales y de atencin mdica; en cambio, la
contribucin de los grupos de edad avanzada a la mortalidad general se incrementa cons-
tantemente y, en la mayora de los casos, las posibilidades de prevencin y curacin son
limitadas. Es predecible que mientras siga creciendo la proporcin de ancianos, que cons-
508 I CIENCIAS DE LA SALUD TEMA 1

tituyen el grupo poblacional ms afectado por las enfermedades cuya incidencia va en

aumento, se producir un incremento de la tasa de mortalidad general. El inters de esta
observacin no es puramente acadmico, sino que implica la necesidad de reconocer el
papel de los factores biolgicos en la determinacin de las condiciones de salud para des-
lindar los efectos de otros factores de ndole social, ambiental o econmica. As, un posi-
ble repunte de la mortalidad general debido a la evolucin demogrfica y epidemiolgica
deber interpretarse como el paso final hacia un nuevo equilibrio poblacional.

1.4.2 Morbilidad

Se refiere a la informacin estadstica sobre enfermedades que afectan a la poblacin, in-

dependientemente de que ocasionen la muerte, se conviertan en crnicas o se curen. En
este sentido, al contrario del caso de la mortalidad, las enfermedades infecciosas an tie-
nen una gran importancia en trminos de la demanda de servicios de salud y de la di -
capacidad que producen. Estos padecimientos prevalecen en los grupos de bajo nivel
socioeconmico de las reas urbanas y rurales.
Una de las acciones que han contribuido al desplazamiento de las enfermedades
transmisibles como causas importantes de muerte es la vacunacin universal. La magni-
tud del esfuerzo desarrollado debe medirse en funcin del cambio en las coberturas con
esquemas completos de vacunacin entre los menores de cinco aos. Mientras en 1990 la
cobertura nacional era solamente de 46%, hacia finales de 1994 se logr cubrir 93% de
la misma poblacin. El programa intensivo de vacunacin ha constituido un avance
significativo en la prctica de la salud pblica, al demostrarse que es factible atender a to-
dos los halfitantes del pas sin distincin de gnero, educacin, lugar de residencia o nivel
socioeconmico. Adems, esta medida ha generado que algunas enfermedades transmi-
sibles desaparezcan y que otras se hayan vuelto muy poco frecuentes; sin embargo, han
emergido o resurgido otros males. Hasta ahora, el peor de los problemas emergentes es el
sida (sndrome de inmunodeficiencia humana adquirida), a pesar de que es considerable
la competencia por los recursos para la atencin de la salud que emana del resurgimiento
del dengue y la tuberculosis.
De distinta naturaleza son los problemas que plantean las enfermedades degenera-
tivas y las lesiones. La escasez de datos fidedignos acerca de la morbilidad en Mxico im-
pide conocer con precisin las tendencias y la verdadera relevancia de muchas de estas
enfermedades; no obstante, la combinacin de los datos de morbilidad, mortalidad yla
informacin provista por las encuestas nacionales de salud demuestran que estos proble
mas cobran importancia. Las nUevas epidemias en curso exigen mucho ms que capaci
dad para registrarlas y describirlas minuciosamente. Es innegable que los sistemas de
informacin y vigilancia epidemiolgica son instrumentos de gran valor, pero la salud
pblica moderna exige una visin integral que conjunte las dimensiones biomdicas y
sociales. Pases desarrollados ya se han enfrentado a esta situacin y han demostrado que
es posible controlar las epidemias de enfermedades cronicodegenerativas. Por ejemplo,
durante las dcadas de los 70 y 80 del siglo XX, Estados Unidos y el Reino Unido pusieron
en funcionamiento estrategias que actualmente evidencian la disminucin de la mortali-
dad por infartos cardiacos. En Mxico es preciso implementar programas de diagnstico,
tratamiento y prevencin oportunos, con el fin de remediar el adelanto de este tipo de
condiciones clnicas antes de que alcancen un mximo de incidencia y mortalidad igual
o superior al observado a finales del siglo pasado en el primer mundo.
 5.lIud yenfermedad CIENCIAS DE LA SALUD I 509

1.4.3 Determinantes de los principales problemas de salud en Mxico

Actualmente, las enfermedades cronicodegenerativas causan la mayora de las muertes y

consumen la mayora de los recursos destinados a la salud en Mxico. Ello se debe a los
mismos fenmenos observados en los pases de altos y medianos ingresos, a pesar de que
~Ixico no se encuentra en una posicin econmica favorable. Entre esos factores se en-
cuentran el aumento de la cantidad de habitantes, el envejecimiento de la poblacin, la
di minucin de enfermedades transmisibles gracias a medidas preventivas (v. gr.: vacuna-
cin), higinicas (v. gr.: servicio de agua potable) y educativas, etctera.
La poblacin mexicana ha aumentado ms de seis veces su tamao, al pasar de 16.2
millones de habitantes en 1912 a 103.1 millones en 2005. La esperanza de vida al nacer es
ahora de 74.6 aos, ms del doble de lo que era hace 70 aos, con el consecuente creci-
miento de los estratos de poblacin adulta y anciana. Adems, se ha producido una con-
centracin de habitantes en reas urbanas dotadas de servicios corno agua potable,
drenaje y electricidad, mientras que disminuy la poblacin rural (vanse las figuras l.3
y1.4). El analfabetismo casi ha desaparecido entre los menores de 15 aos y la escolaridad
promedio ha alcanzado casi ocho aos aprobados. La desnutricin ha disminuido, pero
han aumentado de manera inquietante el sobrepeso y la obesidad. El medio ambiente se
deteriora de modo alarmante; basta mencionar la contaminacin del aire, especialmente
en las grandes ciudades, del agua y del suelo por la basura y los desechos humanos e in-
dustriales.
i e toman en cuenta diversos indicadores de salud, demogrficos y de desarroIJo so-
cial a nivel internacional, resulta evidente que Mxico an tiene reas de oportunidad
~~ta. cl qmg.e.s,a _ En camQ..a racin con otros 12ases del continente; lo ms comn es en-
contrar a Mxico en posiciones intermedias, pero al compararlo con los pases de mayor

CAMBIO EN LA ESTRUCTURA POBLACIONAl SEGN NIVEL DE DESARROLLO

Bajo Medio Alto

Edad MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES
(aos)

80 +
75 a 70
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
_ 1995 50 a 54
_ 2015 45 a 49
40 a 44
_ 2050
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5 a9
Oa4
150 100 50 O 50 100 150
POBLACiN (en millones)

Figura 1.3. Los cambios en la estructura poblacional a distintos niveles de desarrollo socioeconmico modifican directamente la morbi-
mortalidad de toda la poblacin. Segn las proyecciones de estas grficas, dichas modificaciones se perpetuarn y acentuarn con el curso del
tiempo I DGTIC.
510 I CIENCIAS DE LA SALUD TEMA \

MODELO DE EVOLUCiN DE LA ESTRUCTURA POBLACIONAL y LA SALUD

Mxico Mxico Mxico

1900 2000 2050
I Oaxaca I Nuevo Len
I I I
I I I
Fecundidad , I I I
--~----------~ I I
Mortalidad ..... -~.....- I I
I I
I I
I I
I I
I

Crecimiento .....
----~------------------~~~----------~-.

Tiempo

Figura 1.4. Entre 1900 y 2000, la mortalidad y posteriormente la fecundidad presentaron una cada exponencial.
En respuesta a esta ltima, la tasa de crecimiento poblacional tambin cay. Actualmente la pirmide de
poblacin est ensanchada; en el futuro, cuando fecundidad, mortalidad y crecimiento poblacional converjan,
el crecimiento de la poblacin no tendr un patrn piramidal, sino proporcional I DGTlC.

desarrollo ecOnmico, como los miembros de la Organizacin para la Cooperacin yel

Desarrollo Econmico (OCDE), tiende a ubicarse en los ltimos lugares. Las ganancias en
materia de salud pblica desde siempre han estado relacionadas con la educacin, la ca
lidad.de la vivienda, la nutricin, el medio ambiente, la higiene, etctera, por lo que estas
condicionantes debern ir mejorando de manera equitativa para obtener beneficios en la
salud de todos los mexicanos. Asimismo, se debern resolver factores perjudiciales como
la incapacidad de oferta de los servicios de salud existentes, para enfrentar la disminucin
de la mortalidad y el cambio de las causas de enfermedad, as como la agudizacin del
problema con el crecimiento del mercado de los servicios alternativos, los cuales con
rfecuencla concna'en ra'escaplrafrZan a fas personas, InauClcna'o retrasos que dimcan ra
eficacia de los servicios mdicos.

1 .4.4 Conclusiones

Simultneamente, la situacin de Mxico mantiene importantes similitudes y grandes di

ferencias con los pases desarrollados. El subdesarrollo es una va distinta de evolucin
social y econmica a la que siguieron pases como Inglaterra, Japn o Estados Unidos. La
cultura mexicana permite adoptar tempranamente diversas innovaciones tecnolgicas y
otros aspectos de la modernidad, pero al mismo tiempo se mantienen condiciones socia
les que trastocan o modifican su funcionamiento. Por ejemplo, en los hospitales se en
cuentran los ms modernos aparatos de diagnstico, como los resonadores magnticos,
pero funcionan a una muy reducida parte de su capacidad y en horarios restringidos; en
consecuencia, se pierden oportunidades de tratamiento, lo que extiende el tiempo de es
tancia hospitalaria.
 iIIud yenfermedad CIENCIAS DE LA SALUD I 511

Los grandes retos actuales implican definir y ejecutar adecuadamente polticas y pro-
f3mas de salud que respondan a las caractersticas de nuestra poblacin, fortalezcan la
Duena salud o anticipen la enfermedad y pospongan la muerte, manteniendo condicio-
nes de vida dignas. La formacin de recursos humanos (mdicos, enfermeras y tcnicos
mversos), el financiamiento de los servicios de salud y la configuracin operacional de los
mismos son aspectos que requieren de una nueva y clara definicin.
En Mxico se gradan por ao alrededor de once mil mdicos generales en las ms de
ochenta escuelas de medicina. No obstante, slo uno de cada cuatro tiene la oportunidad
~realizar estudios de especialidad mientras las instituciones pblicas exigen estudios de
Klsgrado para aspirar a un empleo. Adems, es ms comn que los mdicos que estudian
una especialidad elijan hacerlo en ramas tradicionales corno la pediatra y la obstetricia,
ruando las necesidades actuales y futuras se relacionan ms con reas corno la geriatra.
Por otro lado, en los ltimos cinco aos se han inaugurado, por lo menos, siete hos-
pitales de alta especialidad en toda la Repblica, lo cual produce un elevado crecimiento
de los servicios hospitalarios que conllevan altos gastos y no resuelven las condiciones
que favorecen la aparicin de enfermedades. Idealmente, los recursos deberan destinarse
ala generacin de una red de servicios de atencin primaria que ofrezca cobertura uni-
\'ersal, se enfoque en la prevencin de enfermedades y regule la entrada a los siguientes
niveles de atencin mdica.
Finalmente, es necesario establecer mecanismos que aseguren la participacin de in-
dividuos, comunidades y gobierno en la proteccin de la salud. ste es el verdadero reto:
definir lo que es eficaz y buscar la combinacin de acciones que permita mantener o
~canzar las metas inherentes a cualquier sistema de salud. Ya se han dado pasos impor-
tantes en busca de una mayor equidad e impacto a partir de la inversin social en materia
de salud. Se destacan por su trascendencia las polticas y los programas que han tenido
como propsito hi descentralizacin de los servicios de salud, la ampliacin de la cober-
tura de tales servicios y la mejora de la calidad de la atencin.