En la ciudad de ________, siendo las Diez horas en punto, del da

once de abril del ao dos mil uno, Yo:

_________________________________, Notario, constituido en el

Bufete popular de la Universidad de San Carlos, ubicado en la sexta

avenida, tres guin treinta y seis de la zona uno de ________, Soy

requerido por la seora __________________ nico apellido, de

Veinticuatro aos de edad, Soltera, Domestica, Salvadorea, de este

domicilio, se identifica con la cedula de vecindad salvadorea, con

numero Cero ocho guion cero uno, cero cero sesenta y nueve mil

seiscientos seis Extendida por el Registro civil de la Alcalda Municipal

de Zacatecoluca, El Salvador, la requirente me asegura encontrarse

en el libre ejercicio de sus derechos civiles, ser de los datos de

identificacin personales arriba identificados y ser titular del

documento de identificacin identificado , quien requiere mis servicios

profesionales, para que haga constar su DECLARACIN JURADA, en

el Proceso Voluntario Extrajudicial de Asiento de Partida de

Nacimiento de su Menor Hijo

_________________________________, y procedo de la forma

siguiente: PRIMERO: Como Notario advierto a la requirente del delito

de Perjurio, procediendo a tomarle juramento de la siguiente manera:

Prometis, bajo juramento, decir la verdad en lo que fuereis

preguntada? A lo cual responde: Si, bajo juramento, prometo decir la

verdad, SEGUNDO: Declara la requirente que es madre del Menor

__________________, Lo cual hace constar mediante la boleta de

nacimiento, extendida por el oficial contralor del Hospital Nacional

Regional de ________ en la cual consta el nacimiento del menor

_________________________________, el da dieciocho de Julio de

Mil novecientos Noventa y Ocho en dicho centro Hospitalario.

TERCERO: Continua diciendo, la requirente que se encuentra

completamente de acuerdo con el padre del menor el seor

__________________, para que realice los trmites correspondientes,

del Proceso Voluntario Extemporneo de Asiento de Partida de

Nacimiento de su hijo _________________________________.

Motivo por el cual, presta la presente declaracin. No habiendo nada

ms que hacer constar, termino la presente acta de declaracin a los

Veinte minutos de su inicio, en el mismo lugar y fecha, constando la

presente en esta hoja de papel bond, la cual se encuentra exenta de

impuesto Notarial y Fiscal, por tratarse de un proceso Tramitado por

el Bufete Popular de la Universidad de San Carlos, por lo que no le

adhiero ningn timbre notarial ni fiscal, en base, al artculo primero de

la ley del Timbre forense y timbre notarial, Decreto nmero Ochenta y

dos guin Noventa y Seis, y la Ley de Timbres Fiscales y de Papel

Sellado Especial Para Protocolos, en su Artculo Diez, Decreto

nmero Treinta y Siete guin Noventa y dos del Congreso de la

Republica respectivamente. Leo ntegramente lo escrito a la

requirente quien enterada de su contenido, objeto, validez y

efectos legales, la acepta, ratifica, y quien por no saber firmar, deja

la impresin digital del dedo pulgar de la mano derecha, y firma a su

ruego el seor Walter Oswaldo Cux Dvila, de Veintitrs aos de

edad, soltero, guatemalteco, Estudiante, Domiciliado en Guatemala,

quien se identifica con la cedula de vecindad con numero de orden a

guin uno y numero de registro ciento trece mil doscientos setenta y

tres, quien como testigo rogado es capaz e idneo por llenar todos los

requisitos legales. DOY FE.

Impresin digital

F.________________________________

ANTE MI: f:_____________________________