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A sade um dos setores de servios que sofrem intensa presso de demanda. As estruturas dispo-
nveis no SUS e sua insuficiente capacidade de investimento tm comprometido a ateno prestada.
A estruturao de PPP apresenta-se como abordagem alternativa para reduzir dficit de servios. O
estudo, baseado em metodologia analtica com o uso da trade tese-anttese-sntese, observou a im-
plantao de 24 PPP no Brasil com a anlise de seus perfis, fatores crticos, limitaes e tendncias,
levando em considerao a observncia dos critrios tcnicos dos processos, a existncia de estudos
epidemiolgicos que os justificassem, o cumprimento das etapas legais e a participao do setor sade
e instncias jurdicas. Conclui-se que existem quatro grupos de projetos com diferentes caractersticas
de implantao e sugerem-se medidas de soluo das situaes que garantam a isonomia contratual.
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7612136177
Artigo recebido em 10 jun. 2014 e aceito em 5 mar. 2015.
y tendencias. Se concluye que hay 4 grupos de proyectos con diferentes modelos de aplicacin y las
medidas que sugieren soluciones a las situaciones que aseguren la igualdad contractual.
1. Introduo
A relao de leitos/1.000 hab. decresceu de 2,47 para 2,35 no pas entre 2007 e 2012,
com uma reduo maior sobre o componente destinado ao atendimento do SUS. Consideran-
do-se o volume de leitos dedicados ao SUS sem os leitos complementares, o setor privado dis-
ponibilizava cerca de 160 mil unidades, correspondentes a 50,1% do total. Os leitos pblicos
(pertencentes ao Estado) significaram 49,9%, dos quais 8,1% eram administrados pelo nvel
federal, 41,3% pelos estados e 50,6% pelos municpios (Brasil, 2012).
Em paralelo assistiu-se, nas dcadas de 1980 e 1990, reduo da capacidade de inves-
timentos dos pases da Amrica Latina em funo dos ajustes e crises econmicas que assola-
ram a regio. No Brasil, nesse perodo, ocorreu uma queda do investimento pblico de cerca
de 3,1% do PIB para 0,8% nos anos 2000. A alternativa reduo do estoque de investimen-
tos do Estado foi a busca de participao privada em projetos de infraestrutura (Grilo, 2008).
A participao privada, numa primeira etapa, posterior estabilizao econmica, efe-
tivou-se com a privatizao nas reas de energia, telefonia e transportes, com as justificativas
da busca de eficincia e melhoria da competitividade, gerao de receitas e melhoria da qua-
lidade dos servios. Esse ciclo se esgotou no incio dos anos 2000 com a reduo do nmero
de empresas privatizveis e com a queda no interesse privado no processo.
Com a Lei no 11.079 (Brasil, 2004), constituiu-se um novo regime de contratao
de servios por meio de parcerias do setor pblico com a iniciativa privada em setores de
infraestrutura, iniciando-se um processo de rediscusso dos papis do Estado, sociedade e
iniciativa privada na proviso de servios e investimentos. Diferentemente das concesses
tradicionais, em que os parceiros privados auferem suas receitas por meio da cobrana por
servios e produtos, a legislao de 2004 define parceria pblico-privada (PPP) a partir de
novos parmetros de contratao, alocao de responsabilidades e compartilhamento de ris-
cos, superando limitaes regulatrias dos contratos entre governo e iniciativa privada. Entre
as premissas importantes que a caracterizam esto a utilizao de referenciais tcnicos de
mensurao de necessidades; a contratao por longos perodos e a instituio de mecanis-
mos de garantia financeira que tragam estabilidade relao contratual. Entre as diretrizes
principais que regem o modelo, estabelecidas no art. 4o da lei, esto o compartilhamento de
riscos e benefcios, o respeito aos interesses de usurios, a sustentabilidade fiscal, a indele-
gabilidade das funes primrias de Estado e a transparncia de procedimentos e decises
(Brasil, 2004; Carrera, 2014).
Na prtica, em virtude da insuficiente capacidade do Estado em investir em infraestru-
tura, iniciou-se um ciclo de proposies de PPP envolvendo diversos setores econmicos. Por
exemplo, entre 2005 e 2010 foram iniciados 36 procedimentos com vistas implantao de
PPP nos nveis federal e estaduais em reas como estradas, irrigao, centrais de atendimento
pblico, estdios esportivos, saneamento bsico e centros logsticos. Durante esse perodo, a
nica experincia de implantao de PPP em sade ocorreu em 2010, com a implantao do
Hospital do Subrbio em Salvador (Carrera, 2012). Na verdade, a despeito do manifesto in-
teresse da iniciativa privada em investir no setor, at maro de 2014 apenas tinham sido con-
tratadas, alm da implantao do Hospital do Subrbio, a construo do Hospital do Barreiro
(Belo Horizonte), a implantao das redes de ateno bsica de Belo Horizonte e Manaus, e
2. Referencial terico
Grfico 1
Distribuio percentual de despesas com aes e servios pblicos de sade
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Unio
30,00% Estados
Municpios
20,00%
10,00%
0,00%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Fonte: Consultoria de Oramento e Finanas Cmara dos Deputados 2011. Elaborado pelos autores.
atendimento de mdia e alta complexidade acaba por recair sobre os estados e municpios,
que nem sempre dispem de capacidade oramentria suficiente para sua realizao, em fun-
o dos limites da lei de responsabilidade fiscal, entre outras coisas (Brasil, 2000).
Apesar do aumento de investimento nas redes, a infraestrutura hospitalar do pas con-
tinuou deficitria em face das necessidades da populao. Devido s restries atuais, a as-
sistncia mdico-hospitalar apresenta-se como crtica para o sistema. Torna-se comum a di-
vulgao diria de notcias acerca das condies precrias presentes nos hospitais do SUS,
especialmente com o aumento da incidncia de agravos especficos como doenas cardiovas-
culares e traumas. Nesse contexto, a emergncia de PPP em sade como alternativa vivel de
investimentos no setor apresenta-se como uma das possibilidades de resoluo dos dficits
estruturais do sistema.
O desenvolvimento de reformas institucionais pelo governo Thatcher no Reino Unido,
nos anos 1980, com a reviso dos papis do Estado e da iniciativa privada, propiciou a emer-
gncia de aes que reduziram atribuies, transformaram e flexibilizaram a gesto por meio
do New Public Management (Peci e Sobral, 2007). A PPP surge em 1992, composta por um rol
de aes envolvendo capital privado nos investimentos em infraestrutura, especialmente em
obras e gesto de servios pblicos. Dentre as justificativas apresentadas para a utilizao do
modelo so citados: a melhoria na disponibilidade de servios pblicos, o compartilhamento
de riscos, a maior eficincia do setor privado na gesto, o aumento da eficincia oramentria
do Estado, a melhoria na governana e o aumento dos investimentos em servios pblicos
(Grilo, 2008).
No Reino Unido o conceito de PPP envolve diversas abordagens das relaes entre
Estado e iniciativa privada, incluindo-se: o controle privado de empresas estatais; o Private
Finance Initiative (PFI), em que o poder pblico contrata a compra de servios no longo pra-
zo; a venda de servios pblicos em mercados abertos; e outros modelos em que a capacidade
financeira privada utilizada para explorao comercial dos ativos do governo (Sundfeld,
2005). O PFI britnico implica arranjos estruturados de contratao entre poder pblico e
entes privados para o desenvolvimento de projetos que se equivalem s concesses comuns e
s concesses de PPP brasileiras.
A utilizao das PPPs como mecanismo de financiamento da renovao de infraestrutura
de sade teve no Reino Unido forte incremento nas dcadas subsequentes implantao dos
PFI. At 1997, de um volume de 47 estudos submetidos ao governo britnico, inexistiam pro-
jetos relativos a estruturas de sade. Em 2003, 16% dos projetos existentes no HM Treasury se
destinavam ao setor, entre hospitais, unidades de ateno primria e servios de apoio clnico.
Estima-se que at 2010 ocorreram 277 projetos de construo e implantao de servios assis-
tenciais em sade representando investimentos superiores a 20 bilhes (Brasil, 2011).
Em Portugal, o programa de parcerias foi institudo em 2002 com a regulamentao
de modelos de investimento e gesto de unidades hospitalares. Impreciso na administrao de
riscos, impactos oramentrios imprevistos, atrasos nos cronogramas dos projetos compuse-
ram a maioria dos problemas enfrentados pela iniciativa (Monteiro, 2005). Alm disto, ela
abrangia originalmente tanto instalao e manuteno de infraestrutura quanto a prestao
de servios clnicos, o que gerava nos parceiros privados insegurana diante das incertezas dos
projetos (Melo e Campos, 2009). Uma das solues encaminhadas foi o desenvolvimento de
dois tipos de contrato: com ou sem incluso da gesto clnica.
A Espanha, a partir de 2006, implantou dois modelos de PPP em sade, caracterizados
pela concesso de obras ou de servios pblicos. No primeiro, o poder pblico proprietrio
dos ativos e gerencia diretamente os servios de sade, cabendo iniciativa privada a gesto
dos servios de manuteno e apoio administrativo, remunerados por contraprestao. No
segundo os ativos so de propriedade pblica, mas os servios clnicos tambm fazem parte
da contratualizao, sendo o parceiro privado remunerado per capita, com base na populao
adscrita. Entre os principais exemplos de utilizao do modelo que inclui os servios clnicos
esto as regies administrativas de Valncia, onde cinco novos hospitais atendem 948 mil
habitantes, e de Madri, cuja populao de 1,7 milho vem sendo atendida por oito novos
hospitais, integrados por sistema de registro eletrnico, central diagnstica e base laboratorial
comuns. Esse programa envolveu, no pas, em 2011, a cobertura de 6 milhes de usurios em
32 hospitais, 420 unidades bsicas, 33 centros ambulatoriais, um sistema de atendimento s
urgncias e emergncias, garantiu emprego para mais de 80 mil profissionais de sade e alo-
cou recursos da ordem de 1,7 bilho (GV-Sade, 2012).
No Chile, a implantao de hospitais construdos e operados pela iniciativa privada
comeou a ser estruturada durante o governo Ricardo Lagos em consequncia do sucesso do
modelo na construo e manuteno de estradas (Bachelet, 2014). Foram desenvolvidos os
projetos dos hospitais de El Salvador de Santiago, Antofogasta e Flix Bulnes e estabelecidos
parmetros de avaliao que implicaram o reposicionamento dos governos Bachelet e Piera
em virtude de questionamentos da Controladoria-Geral da Repblica e da inexperincia com
a nova modalidade de concesso no pas. Entre os argumentos relevantes citados pela auto-
ra que fundamentariam a proposio de concesses de servios pblicos sociais e de sade
estava a relativa capacidade de reduzir rapidamente a brecha sanitria, a no gerao de
dvida fiscal imediata, a introduo de suposta melhoria gerencial das estruturas, a liberao
de parte de capacidade de investimento do Estado em outras polticas sociais, a agilidade nos
procedimentos de compras do setor privado e a manuteno do princpio de subsidiariedade
do Estado.
Davies (2010) e Pollock e colaboradores (2011) apud Bachellet (2014) detalham em
sua reviso as potenciais dificuldades que tm acometido os sistemas mais antigos e mais
experientes em relao aos projetos de PFI, o ingls e o canadense, e se referem imprevisibi-
lidade sobre a evoluo de desencaixes financeiros de longo prazo, garantia de equidade do
acesso, insuficiente capacidade de cobertura de rede assistencial dos projetos, no conse-
cuo de padres de qualidade de assistncia compatveis com as necessidades da populao
e o comprometimento fiscal de geraes futuras. Bachelet (2014) ainda salienta o esforo
pela manuteno de condies que permitam a comparao entre a assistncia provida di-
retamente pelo Estado ou pela iniciativa privada como elemento-chave da continuidade dos
programas.
Essa lei, que instituiu nacionalmente o conceito de PPP, estabelece uma srie de requi-
sitos a serem atendidos. Entre os principais citam-se: o estudo sobre convenincia e oportu-
nidade da utilizao do modelo, anlise de necessidades, comparao com alternativas de
contratao e justificativa da opo. A PPP se processa com base em estudos tcnicos, estima-
tiva da demanda, projetos tcnico-operacionais, estabelecimento de indicadores de nveis de
desempenho (Service Level Agreement SLA); estudos de viabilidade econmico-financeira,
modelos jurdicos e de negcio, compartilhamento de benefcios e riscos entre os parceiros;
consulta pblica do projeto por ao menos 30 dias e realizao de processo licitatrio baseado
em critrios de habilitao tcnica e de preo (Portugal e Prado, 2007; Sundfeld, 2014). No
entanto, a aplicao do modelo contratual implica o desenvolvimento de plataforma de ava-
liao do Value for Money (VFM) que valida a convenincia e a oportunidade da realizao
do empreendimento (Portugal e Prado, 2007; Carrera, 2014).
A complexidade dos projetos pode demandar dos parceiros privados formuladores do
procedimento de manifestao de interesse (PMI) o apoio de vrias reas de conhecimento.
Avaliao de perfis epidemiolgicos e demogrficos, desenvolvimento de projetos bsicos de
arquitetura e de tecnologia, dimensionamento de necessidades de recursos de investimentos
e de possveis agentes financiadores e organizao jurdica de consrcio e das sociedades de
propsito especfico (SPE) so demandas correntes na estruturao de projetos em sade.
Figura 1
Ciclo de procedimentos necessrios ao desenvolvimento e contrao de PPP
Parceiro Pblico
Manifestao de Interesse da
Iniciativa Privada (MIIP)
Parceiro Privado
Parceiro Pblico: submete PMI escolhido a Parceiro Pblico + Parceiro Privado realizam
consulta pblica ajustes no projeto em funo da Consulta Pblica
3. Mtodo
Este estudo possui carter qualitativo e fez uso dos paradigmas tradicionais de falseacionismo
e falseabilidade, tpicos das cincias sociais (Popper, 1993). Em termos prticos, utilizou-se a
trade tese-anttese-sntese para construir a anlise crtica, o que permeia o artigo.
Inicialmente foram usadas as teorias apresentadas no referencial terico para a ela-
borao das hipteses no que se refere ao (bom) funcionamento das parcerias pblico-pri-
vadas no setor de sade. Trs hipteses bsicas foram levantadas, a saber, i) o bom fun-
cionamento da parceria no foi possvel por dificuldades com o parceiro pblico; ii) o bom
funcionamento da parceria no foi possvel por dificuldades com o parceiro privado; iii)
existiram dificuldades estruturais (legais, formativas ou sociais) que impediram o funciona-
mento adequado da parceria. Note-se que as hipteses no so mutuamente exclusivas, ou
seja, possvel que um caso especfico se enquadre em mais de uma hiptese.
As dimenses centrais da anlise de cada um dos processos instalados se relacionaram
diretamente ao atendimento dos requisitos tcnicos da lei reguladora (Brasil, 2004) no que
diz respeito ao atendimento das justificativas para os projetos, ao cumprimento das etapas
legais, existncia (ou no) de estudo comparativo com a utilizao do mecanismo comum
de licitaes e contrataes e compras da Lei no 8.666 (Brasil, 1993), e constituio do
comit gestor de PPP e do fundo garantidor (FGP) (Brasil, 2004). De forma similar, buscou-
se identificar, no estudo especfico dos projetos estruturados, a demonstrao, nos casos em
que estes se originaram de PMI da iniciativa privada, do Value for Money (VFM), conforme
descrito por Grilo (2008) e Carrera (2012, 2014), e a participao de representantes do se-
tor sade na anlise do mrito dos projetos (Cintra, 2014). Alm disso, constituiu dimenso
relevante a identificao de elementos que demonstrassem o respeito ao contraditrio na
evoluo dos projetos e se estes foram efetivamente acompanhados no decorrer dos proces-
sos de contratao e se constituram em eventos definidores dos estgios e das causas pelas
quais aconteceram interrupes (Sundfeld, 2014). Tal abordagem se justificava em virtude
dos questionamentos citados por Bachelet (2014) quanto efetividade da obteno de re-
sultados compatveis com os discursos que justificaram a maioria dos projetos implantados
nos sistemas canadense e britnico e constituam preocupao das autoridades sanitrias
tanto no Chile quanto no Brasil.
Em termos prticos, foram feitos levantamentos bibliogrfico e documental. A bi-
bliografia utilizada incluiu no somente publicaes acadmicas, mas tambm muitas
vezes publicaes de mdia (<www.pppbrasil.com.br/portal>) que abordaram o tema
e tornaram pblicas informaes sobre as parcerias. Quanto ao levantamento documen-
tal, utilizaram-se sempre como ponto de partida as publicaes de dirios oficiais, ainda
que, mais consistentemente, tenham sido os relatrios e as atas de reunies de comits
gestores que proveram informaes com substncia para a anlise ante as trs hipteses
levantadas.
O esforo crtico na tentativa de testar cada uma das hipteses nem sempre gerou res-
postas claras e bem definidas, haja vista o percentual significativo das PPPs em sade no Brasil
que se encontra em reas cinzentas, em que at mesmo a definio do locus das dificuldades
passvel de discusso. Ainda assim, este estudo assumiu uma posio neutra, na medida em
que tentou apontar e analisar os possveis gargalos e constrangimentos que envolvem essa
forma relativamente nova de contratao.
4. Resultados
A partir da experincia na Bahia o setor privado passou a se interessar por projetos relaciona-
dos sade, especialmente em hospitais, centros de apoio e logstica e centrais de diagnstico
por imagem. Entre janeiro de 2010 e maro de 2014 foram estudadas ou propostas ao poder
pblico 24 PPPs abrangendo a construo e instalao de 26 novos hospitais, 184 novas uni-
dades bsicas de sade (UBS), quatro centrais de imagens digitais, cinco centros de apoio ope-
racional e uma fbrica de medicamentos genricos, alm de inmeros projetos de ampliao
e reformas. As iniciativas ocorreram nos estados de So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Cear,
Mato Grosso, Esprito Santo, Rio Grande do Norte, Rondnia e no Distrito Federal. No mbito
municipal foram estudados projetos em Belo Horizonte, So Paulo, Sorocaba e Manaus. Os
projetos partiram tanto de iniciativa do poder pblico quanto por parte do setor privado, por
meio do procedimento de manifestao de interesse.
Deste total identificaram-se projetos envolvendo 36 hospitais, 328 UBS (entre no-
vas e ampliaes), quatro centrais de diagnsticos por imagens, quatro centros de apoio
logstico e uma indstria farmacutica em diversas etapas do processo de proposio/
contratao.
O quadro 1 exibe os dados acerca dos 24 projetos em estados e municpios onde foram
apresentados, bem como as informaes acerca de investimentos previstos, anos em que fo-
ram iniciados os procedimentos de estruturao e situaes funcionais de cada um deles.
Quadro 1
Processos de PPP propostos ou em estudo para hospitais, unidades bsicas, centros de
apoio diagnstico e de logstica no perodo 2010-14
Investimentos R$ Chamada
Municpios Projetos milhes Pblica e PMI Situao em abr. 2014
Hosp. Subrbio 80 2009 Incio de operao 2010
Licitado 2013. Em
Inst. Couto Maia 95 2011
BAHIA implantao
Central de Diagnstico por
134 2012 Licitado 2013
Imagem
Processo interrompido na
9 Novos Hospitais do Estado 900 2011
consulta pblica
Central de Diagnstico RIO Processo suspenso para
2011
RIO DE JANEIRO Imagem reviso
RJ-Plataforma digital em sade 2013 Aguarda consulta pblica
Centro de Pesquisas e
2012 Aguarda consulta pblica
Inovao
Hospitais Regionais de
Licitao excluiu Certoo aps
Sorocaba, So Jos dos
consulta pblica. Demais
Campos, Inst. da Mulher 894 2012
licitados e contratados abr.
e Certoo Centro de
2014
Referncia Oftalmo/ORL
SO PAULO
Ind. Farmacutica para
Licitado 2013. Em
Medicamentos de Ateno 130 2011
implantao
Bsica
Centrais de distribuio
150 2013 Aguarda consulta pblica
logsticas das Regies de Sade
Investimentos R$ Chamada
Municpios Projetos milhes Pblica e PMI Situao em abr. 2014
Licitado 2012. Em
Hospital do Barreiro 180 2011
construo
BELO HORIZONTE
Sistema de Apoio Operacional Licitado 2012. Em
200 2010
Rede Bsica de Sade construo
Licitado 2012.
Contrato suspenso por
Rede Bsica de Sade 59 2012
incompatibilidade do projeto
MANAUS executivo
contratadas, posto que, alm de cumprirem os requisitos legais, tiveram seus procedimentos de
anlise de mrito validados, corroborando os elementos citados por Cintra (2014) acerca de
qualificao e respeito aos interesses da sociedade. Uma PPP (Manaus) foi suspensa por inade-
quao dos projetos executivos em face do projeto apresentado consulta pblica.
Quadro 2
Grupo I Hospitais e unidades de sade contratados aps processo licitatrio
Situao em 3/2014 Prazo de concesso
Manaus Rede bsica de sade Contrato suspenso pelo parceiro pblico 9 anos
O quadro 3 apresenta o grupo II, composto por 3 hospitais totalizando 525 leitos e trs
unidades de apoio tcnico-administrativo em sade. Os hospitais compreendem um perodo
de concesso de 25 anos, o centro logstico, de 20 anos, e a avaliao documental das outras
duas outras unidades no permitiu a identificao desse dado. Do ponto de vista de fluxos e
atendimento de requisitos (Cintra, 2014), essas unidades tiveram seus projetos tcnicos apro-
vados pelos CGP e encontravam-se aguardando o conhecimento ou discusso pela sociedade
por meio dos procedimentos de consultas pblicas.
Quadro 3
Grupo II Hospitais e unidades de apoio em sade em fase de consulta pblica
Situao em 3/2014 Prazo da concesso
O quadro 4 apresenta os projetos de seis hospitais aqui classificados no grupo III, com
projeo de investimentos de R$ 1.449 milho, representando a agregao de 1.325 leitos e
os prazos previstos de concesso de 25 anos. Esses projetos j haviam cumprido as etapas de
avaliao e ajustes em projetos e submisso consulta pblica, passando etapa de procedi-
mentos licitatrios, tendo cumprido os requisitos legais (Brasil, 2004). Entretanto, por ques-
tes de atendimento aos requisitos do processo licitatrio (Brasil, 1993), ainda no haviam
sido contratados.
Quadro 4
Grupo III Hospitais em procedimento tcnico licitatrio ou aguardando
liberao de edital de licitao
Situao em 3/2014 Prazo da concesso
Quadro 5
Grupo IV Hospitais e unidades de apoio com restries jurdicas e tcnicas
Situao em 3/2014 Origem da objeo
Certoo Ref. Oftalmo/ORL Excludo do edital ps-consulta pblica Ausncia de justificativa econmica
Hosp. Mat. Infantil de Mato Grosso Interrompido ps-consulta pblica No constituio do Fundo Garantidor
Hosp. Novo Gama GDF Suspenso ps-interveno do TC/GDF Questionamento TC sobre cumprimento
de dispositivos legais
S. PAULO (9 reformas + 3 novos) Processo suspenso pelo TCM. Em fase de Questionamento TCM sobre extenso
planejamento de novo redimensionamento do projeto
GDF Centro Diagnstico por Imagem Suspenso ps-interveno do TC/GDF Questionamento TC sobre cumprimento
de dispositivos legais
5. Discusso e concluses
A anlise da evoluo dos procedimentos elencados no ciclo tcnico para cada um dos pro-
cessos permitiu a identificao do estgio em que se encontravam os projetos propostos. Alm
disso, a identificao dos casos que apresentaram efetividade na concluso de seus processos,
assumindo como premissa a contratao entre os parceiros pblico e privado e corroborando
o modelo descrito por Portugal e Prado (2007) e Sundfeld (2014). Considerou-se como si-
tuao de sucesso a contratao realizada entre as secretarias de sade dos estados da Bahia
(Hospital do Subrbio, Instituto Couto Maya e Central de Imagens Digitais), So Paulo (plan-
ta de produo farmacutica), e dos municpios de Belo Horizonte (Hospital do Barreiro e
rede de apoio operacional a rede bsica) e Manaus (Implantao da rede bsica), cujos proje-
tos tiveram suas implantaes iniciadas.
Em relao a esses projetos, o que se observou foi que atenderam a todos os requisitos
legais, cumprindo as exigncias sob responsabilidade de cada um dos parceiros, a saber:
t parceiro privado: desenvolvimento do projeto tcnico baseado em informaes epidemio-
lgicas, desenhos de plantas operativas e do rol de equipamentos/tecnologias mdicas, ela-
borao de plano de negcios e modelagem jurdica, matrizes de riscos e responsabilidades
(Carrera, 2014).
t parceiro pblico: instituio de comit gestor com a participao do setor sade, desenvol-
vimento do fundo garantidor, avaliao dos projetos apresentados por meio dos PMI com
seleo do mais adequado s necessidades, divulgao do projeto, submisso a audincias
e consultas pblicas, elaborao e execuo do processo licitatrio, homologao e implan-
tao dos contratos (Brasil, 2004; Sundfeld, 2005, 2014).
bos acreditam na deslealdade pela outra parte, levando criao de inmeros e complexos
instrumentos de defesa bilateral, constituindo esse aspecto em entrave para a consolidao
de PPP no Brasil.
No grupo III, as mesmas observaes colocadas em relao ao grupo II constituram
parte das observaes mais frequentes. Entretanto, vencida a etapa de consulta socieda-
de, os projetos poderiam ser levados ao certame licitatrio, o que no vem ocorrendo por
diversas razes. Por parte do parceiro privado, alm das j citadas, destacam-se: a reor-
ganizao econmico-financeira em virtude do tempo decorrido entre o desenvolvimento
do projeto e a efetiva contratao; a reviso dos indicadores de desempenho propostos em
funo de dificuldades de estruturao de consrcios que atendam a todas as funcionali-
dades previstas; o acesso a financiamento subsidiado em bancos de fomento ou a recursos
que possam provir de fontes pblicas e sua consequente tributao na fase de implantao.
Por parte do poder concedente, as principais dificuldades referem-se: aos projetos tcnicos
e suas especificaes; capacidade de proviso de recursos adicionais de outras fontes, es-
pecialmente em relao ao custeio da operao assistencial; capacidade de pagamento do
setor em face de um contrato de longo prazo e ao perfil de servios atribuveis ao parceiro
privado que, em alguns dos processos estudados, passou por revises no sentido de redu-
o de escopo sem consequente reduo nos valores propostos para a contraprestao. Tais
situaes corroboram os argumentos relatados por Bachelet (2014) como pontos crticos
dos contratos de concesso nas experincias chilena, canadense e britnica e compuseram
tambm os ambientes dos programas de Portugal (Melo e Campos, 2009) e de Espanha
(GV-Sade, 2012).
Uma das questes mais relevantes para ambos : qual ser o modelo de prestao de
servios a ser adotado: se por administrao direta ou por meio de contrato de gesto com or-
ganizaes sem fins lucrativos. Entre os grupos de indicadores de desempenho obtidos e que
faro parte do monitoramento independente para a contraprestao, existe um volume razo-
vel de itens que depende estritamente da utilizao dos servios (p.e., tempo mdio de perma-
nncia, percentual de ocupao, tempo de liberao das unidades para novos procedimentos,
nmero de refeies dispensadas, quantitativo de pacientes atendidos), que so afetados pelo
modelo de gesto a ser implantado. A impresso que os modelos de administrao direta dos
hospitais tm menos eficincia operacional que aqueles regidos por um contrato de oramen-
to global com remunerao por metas de desempenho fsico e de qualidade. Essa questo se
torna pertinente nas etapas de contratao, em decorrncia da separao entre as atividades
assistenciais (chamada bata branca) das de apoio, que comporo o escopo dos servios a se-
rem cumpridos pelo parceiro privado (bata cinza). Novamente aqui se apresenta a discusso
entre quais as melhores formas de prestao da assistncia, se por servios prprios ou contra-
tados junto a organizaes sociais, por demanda dos conselhos de sade e dos sindicatos das
profisses de sade (Sundfeld, 2014).
O grupo IV, composto por projetos com restries tcnicas, de ordem institucional ou
jurdica, apresenta trs componentes importantes. O primeiro refere-se a projetos que foram
6. Consideraes finais
Referncias
BACHELET, Vivienne C. Hospital concessions in Chile: where we are and where we are heading.
Medwave, v. 14, n. 10, p. 1-7, nov. 2014.
BARBOSA, Estela C. 25 anos do Sistema nico de Sade: conquistas e desafios. Revista de Gesto
em Sistemas de Sade, v. 2, n. 2, p. 85-102, jul./dez. 2013.
Antonio Pires Barbosa, doutor em administrao de empresas pela Escola de Administrao de Empresas
de So Paulo, Fundao Getulio Vargas (Eaesp/FGV) e professor doutor do Mestrado Profissional Gesto
em Sistemas de Sade, Universidade Nove de Julho (SP). E-mail: rbe.pires@gmail.com.
Ana Maria Malik, doutora em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FM/
USP) e professora titular da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo, Fundao Getulio Vargas
(Eaesp/FGV). E-mail: Ana.Malik@fgv.br.