201767 SolucionesQuirrgicas:Quesunabscesoheptico?

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Enesteblogpublicaremoscasosemblemticosconfinesdocentesdirigidosanuestrospacientes.Esperamosqueenvensuspreguntas,preocupacionesyconsultassobretpicosespecfic
anuestromaildrmachicado75@gmail.com.Lasrespuestasasusinquietudessepublicarnalabrevedadposible.

Unabrazo.

Dr.LuisEnriqueMachicado
CMPN41344RNEN24900

viernes,febrero18,2011 SiganosenFacebook

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PorLuisEnriqueMachicadoRivero

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201767 SolucionesQuirrgicas:Quesunabscesoheptico?
Un absceso heptico es una coleccin de caracter infeccioso
alojado en el hgado. Clasicamente se han catalogado los
abscesos infecciosos como aquellos que contienen bacterias
(piognicos) y aquellos que contienen parsitos (amebianos). Las
bacteriasqueproducenabscesoshepticospiognicossuelenser
intestinales o enterobacterias como Escherichia coli, Kleibsiella
sp, Enterobacter sp, etc. Tambin pueden ser bacterias
como Streptococcus faecalis o Bacteroides fragilis, un patgeno Dr.ConstantinoGutierrez,eminentecirujanodelHospital
anaerobio muy temido. Como veremos, a veces las bacterias del HiplitoUnanueysualumnoDr.LuisEnriqueMachicado
absceso heptico provienen de otras localizaciones que no son
Fig.N1
intestinales:focopulmonar(neumona),focodrmico(piodermitis),
focourinario(infeccinurinaria). Vistasalapginatotales

Antiguamente los abscesos hepticos ms frecuentes en paises en vas de desarrollo eran los abscesos
hepticos amebianos, los cuales se producan por una lcera (lesin excavada) en el colon, la cual era
119,131
producida por una ameba (un parsito) que genera disentera (diarrea con sangre). Esta ameba, destruye
los tejidos de la mucosa colnica por el cual se le ha dado el nombre hystoltica destructora de
tejidos(Entamoeba hystoltica). Los abscesos hepticos amebianos eran muy frecuentes en el Per hace Seguidores
muchosaos,perosuincidenciahadisminuidosustancialmentegraciasalaspolticasdesalud.Sonpoco
sintomticos, a tal punto que a menudo se diagnosticaban de manera incidental al operar o cuando se Seguidores(11)
practicabaunexamencomolaecografa.

Losabscesospeligrosossonlospiognos,loscualescontienen
bacteriasquepuedenprovenirdediferentespartesdelorganismo.
Como el hgado drena la bilis a travs de la va biliar, la cual
puede estar contaminada con grmenes, la primera causa de Seguir
abscesoeslaobstruccindeestava,porejemploporunclculo
que obstruye la va biliar (coledocolitiasis lanse entradas
previas). Al retenerse la bilis con bacterias en la va biliar se
Acercadenosotros Buscaresteblog
desencadena una colangitis que es la primera causa de
abscesos hepticos piognicos. Pero los abscesos pueden
provenirtambindeunavesculainflamada(colecistitisaguda),de
Fig.N2
un traumatismo previo (hematoma heptico infectado o trauma
direto por un objeto punzo cortante) o como en el caso de la Entamoeba hystoltica parte de una lcera
colnicaocualquierpartedelintestino,viajandohaciaelhgadoatravsdelavenatributariaprincipaldel Etiquetas
mismo: la vena porta. De esta forma una apendicitis aguda puede provocar abscesos hepticos pues el EnriqueMachicado
drenajevenosodelapndicececalesviaportahaciaelhgado. CirujanodeAparato abscesoheptico(1)
DigestivoCiruga
Una causa rara de absceso heptico piognico es que la bacteria viaje al hgado a travs de la va Laparoscpica amebiasis(1)
arterial. El hgado tiene un tributario vascular, la arteria heptica, a travs de la cual se pueden sembrar
JessMara,Lima,Peru
apendicitis(2)
abscesos hepticos. De esta manera el abscesos se puede originar de un foco urinario (lase infeccin Consultorio:Jr.Camilo
urinaria)odeunfocopulmonar(laseneumona). Carrillo425JessMara/
artrosis(1)
EspaldadelMinisteriode
SaludAv.Salaverry/
Seacomofuere,unacoleccindebacteriasenelhgado(abscesopiognico)sepresentaclinicamente balnintragstrico(1)
Atencin:lunesasbadoa
con fiebre, dolor abdominal en la parte superior derecha del abdomen, escalofros y puede progresar a la partirdelas3:00pm
bajadepresin(hipotensin)yalcompromisooxigenatoriodeotrosrganos(choqueoshock).Deahque bandagstrica(2)
unavezdiagnosticado,debedesertratadodeinmediato.Yeltratamientoeseldrenajedelabsceso,elcual
Vermiperfilcompleto
bilioma(1)
puedeserquirrgicoointervencionista.
biopsiaheptica(1)
ELCASO
bridasyadherencias
Unpacientevarnde47aos,acudealaconsultaporfiebre,
bypassgstrica(1)
dolorabdominalyanemia.Elpaciente,refierebajadepesode10
kilogramos en seis meses y se muestra plido, con taquicardia bypassgstrico(2)
(palpitaciones), muestra caries de manera moderada, dolor al
palparelabdomenymasapalpableaesenivel.Selesolicitauna clculos(2)
tomografaabdominal(Fig.N1yFig.N2)lacualmuestrauna
masa de ms o menos 20 cm de dimetro (el dimetro de una cncerrectal(1)
maceta mediana), de aspecto heterogneo lo cual sugiere
absceso heptico. Lo que no cuadraba era que al inyectar
cncervesicular(1)
contraste (una sustancia que hace que el territorio heptico se
Fig.N3
cirugabariatrica(1)
incrementeenintensidadimagenolgica)ytomarlatomografa,se
vea aumento de contraste al interior del absceso en forma de cirugabaritrica(3)
tabiqueslocualnoesfrecuenteenabscesoshepticos,sinoenneoplasias.
cistoadenoma(1)

Porquhabradeingresarcontrasteaunabolsadebacterias?. Ese colangiografa(1)
contrasteseobservabacomounpatrntrabeculadoquesemuestra
colecistectoma
enlasegundaimagendeestaentrada.Enesoscasospensamosen
laparoscpica(1)
cncer, pues el cncer heptico presenta ese patrn y puede
abscedarse. Por ello le pedimos una muestra de sangre que se colecistitis(1)
llama marcador tumoral. El marcador tumoral no es otra cosa que
una sustancia que es producida por un tumor y que nos podra colecistitisaguda(1)
orientar a la presencia del mismo. El valor del marcador tumoral es
ms pronstico que diagnstico, en caso de una neoplasia con coldoco(1)
FigN4 marcadorestumoraleselevados,elxitosemedirendescensodel
coledocolitiasis(3)
marcador tumoral. En nuestro paciente el marcador tumoral (Alfa
fetoproteina)salinegativo. colelitiasis(1)

colestasis(1)
A esta altura, las opiniones estaban divididas. Yo pensaba que era un cancer abscedado, es decir una
neoplasiasobreinfectadaporsangradodebidoalcrecimeintodesordenadodelasclulascancergenas.La comorbilidades(1)
baja de peso, la anemia y las imgenes con patrn trabeculado capatadoras de contraste a la tomografa
CPRE(1)
avalaban mi opinin. Pap pensaba que era un absceso heptico, lo que no se defina era el origen del
mismo.Enelprimercaso(neoplasiaabscedada),eltratamientoesextirparpartedelhgado(hepaectoma)
diabetesmellitus(1)
enelsegundosedrenaelabsceso.Loquehicimosfueacudiralradilogointervencionista.

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Dr.Cavero(1)

RADIOLOGAINTERVENCIONISTA drendeJacksonPratt

emergenciaquirrgica
Una de las
enfermedadhemorroidal
especialidades que ms nos (1)
ayudan en el diagnstico y
tratamiento es la radiologa EnriqueMachicadoRivero
intervencionista.Consisteen (2)
manejar una enfermedad por medio de mtodos invasivos y dirigido
por imgenes en tiempo real. Por ejemplo tras localizar una EnriqueMachicadoZiga
(1)
coleccintomogrfica,elradilogointervencionistapuededirigiruna
agujahacialazonadelacoleccinyalmenosobtenerunamuestra.
Fig.N5
epipln(1)
En otros casos puede drenar la coleccin. En nuestro hospital
contamos con el Dr. Roberto Cavero, experto en diagnstico por fasciitisnecrotizante
imgenes e intervencionismo. El Dr. Cavero punz al paciente obteniendo pus y material para biopsiar:
salinegativoaneoplasiayprocedimosaprogramaralpacienteasaladeoperaciones. fstlaenterocutnea

fstula(1)

fstulaperianal(1)
LACIRUGA
fisuraanal(1)

Tras la incisin habitual por debajo del reborde costal (incision de GangliodeMascagni
Kocher), se evidenci lquido en la cavidad abdominal a predominio
hemorroidectoma(1)
periheptico (alrededor del hgado) y un hgado bastante grande
(hepatomegalia), el cual se relacionaba a un gran absceso heptico hemorroides(1)
delcualsedrendoslitrosdesecrecinpurulenta(Fig.N3,4y5).
No se evidenciaron lesiones nodulares en el resto del hgado o hemorroidesexternas
tumores que apoyaran la sospecha de cncer. Evidentemente
evaluamos las causas probables de absceso heptic: no haba Fig.N6 hemorroidesinternas
coledocolitiasis, ni colecistitis, ni lesiones intestinales que
hemorroidestrombosadas
explicaranelproblema.Antesdecerrarlacavidadabdominal,colocamosundrendeJacksonPratt(Fig. N
(1)
6),elcualpromueveunasuccincontnuadelacavidadresidualdondeestabaelabsceso.
hemosuck(1)

Por descarte, luego de evaluar todo en su conjunto, fueron las caries con mucha probabilidad las que hepatocarcinoma(1)
provocaronunabscesodentarioelcualporvaarterialllevbacteriasalhgado.Eldentistadelhospitalnos
confirmlosabscesosdentariospostcirugayleadministrtratamientoespecilizadoanuestropaciente. herniaincisional(1)

hipertensinarterial
Dr.LuisEnriqueMachicadoRivero
ictericia(1)
PublicadoporEnriqueMachicadoCirujanodeAparatoDigestivoCirugaLaparoscpicaen1:47p.m.
ileobiliar(1)
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Etiquetas:abscesoheptico,amebiasis,coledocolitiasis,Dr.Cavero,drendeJacksonPratt, IMC(1)
hepatocarcinoma,Radiologaintervencionista
ndicedemasacorporal.
IMC(1)

laparotoma(1)

Entradamsreciente PginaPrincipal Entradaantigua leimomiomas(1)

lesionpolioideavesicular
(1)

Luschka(1)

machicado(1)

malla(1)

malrotacion(1)

mangagstrica(1)

mangagstrica
laparoscpica(4)

mestasis(1)

metstasis(1)

necrosispancretica
infectada(1)

neoplasia(1)

obesidad(5)

obesidadmrbida(6)

obstruccinintestinal

omentectoma(1)

ovario(1)

pacientes(1)

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