Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
CHIKLI)
le RM en 10 points
1) Le RM ralise un barrage diastolique au flux sanguin auriculo ventriculaire
2
2) Il est dfinit par une surface infrieure 2 cm , et devient serr pour une surface infrieure 1,5
2
cm
3) Le RM est presque toujours dorigine rhumatismale
4) La dyspne deffort est le matre symptme
5) Eclat de B1, claquement douverture mitrale, roulement diastolique et renforcement pr
systolique ralisent lonomatope de Duroziez
6) Lchocardiographie confirme le diagnostic, value le degr de stnose et oriente le type de
traitement
7) Les principales complications sont pulmonaires (oedme, hmoptysie, embolie) et rythmiques (
AC/FA, Flutter, avec parfois thrombose intra auriculaire)
8) Le traitement mdical est palliatif
9) Le traitement chirurgical est domin par le remplacement valvulaire
10) La valvuloplastie percutane permet la ralisation dune commissurotomie mitrale avec laide
dun ballon de dilatation
GENERALITES
Rappel - Dfinition
Anatomie
La valve mitrale comprend 2 valves de surfaces ingales, spares par 2 profondes incisures
appeles commissures, et fixes sur un anneau fibreux.
La grande valve se trouve en position antro-droite alors que la petite valve est en position antro-
gauche. Ces valves sont amarres aux parois du ventricule gauche par des cordages tendineux
partant de 2 piliers ventriculaires (l' un antrieur, l' autre postrieur). En position ouverte (diastole),
la valve mitrale a un aspect d'entonnoir, avec un diamtre de 32 mm au niveau de l'anneau et de 26
mm au niveau du sommet des valves. La surface mitrale normale est de 4 6 cm2 chez l'adulte.
Physiologie
Pendant la phase de relaxation isovolumique (valve aortique et mitrale fermes), la pression intra-
ventriculaire diminue rapidement. Ds que la pression intra-ventriculaire devient infrieure la
pression auriculaire, la valve mitrale s'ouvre, le ventricule se remplit rapidement alors que
l'oreillette est passive, puis plus lentement (diastasis), enfin survient la systole auriculaire (onde a
de l'auriculogramme). La contribution de la systole auriculaire au remplissage ventriculaire dpend
de la frquence cardiaque et est plus importante lorsque la frquence cardiaque s'acclre. Son rle
est majeur en cas d'obstacle l'coulement auriculo-ventriculaire.
Les relations entre flux mitral, pression auriculaire et ventriculaire et surface valvulaire sont
dfinies par la formule de Gorlin :
Surface valvulaire = Flux valvulaire mitral / 38v dP
dP= Pression OG diast. moyenne - Pression VG diast. moyenne
Ainsi, pour un orifice donn, si le dbit double le gradient quadruple. Toute cause d'lvation du
dbit cardiaque (anmie, grossesse, effort...) peut lever de manire importante le gradient trans-
mitral.
Dfinition
Le rtrcissement mitral (RM) se dfinit comme une surface mitrale infrieure 2 cm2 . C'est
partir d'une telle surface qu'apparassent des modifications hmodynamiques portant sur les
pressions et le dbit cardiaque. Le terme de rtrcissement mitral serr est rserv aux surfaces
mitrales infrieures 1,5 cm2 .
Etiologies
On distingue :
- Le RM congnital : rare, li une anomalie d'insertion des cordages, des piliers, un anneau
supra-mitral, une valve mitrale en parachute ou hypoplasique. Il est frquemment associ
A la pointe
Au creux pigastrique
En coupe longitudinale,
-la grande valve est dforme en"crosse de hockey" ou en "genou flchi" spare de la petite valve
par un orifice rduit :
- La petite valve est rtract, peu ou pas mobile.
- L'appareil sous valvulaire est remani avec chos denses des cordages du pilier postrieur, parfois
fusionne en un massif fibreux ou fibro-calcaire.
- L'oreillette gauche dilate, ou sige d'un thrombus
En coupe transversale,
En coupe apicale :
permet galement d'apprcier le remaniement mitral et sous valvulaire, ainsi que la dilatation (base-
pointe) de l'OG.
Le Doppler constitue un progrs dcisif dans la quantification non invasive du RM. Il permet la
mesure du flux transmitral (vitesse, acclration), d' ou l' on dduit le gradient transmitral maximal et
le gradient moyen. L'analyse de la pente de dcroissance (P.H.T) du flux mitral permet l' estimation
de la surface mitrale.
L'chographie transoesophagienne vient complter l'examen chocardiographique conventionnel et
permet une analyse prcise des diffrentes structures cardiaques. La valve mitrale et l'appareil sous
valvulaire sont bien visibles, de mme que l'oreillette gauche et l'auricule gauche. La recherche
d'un thrombus dans l'OG ou l'auricule, ou d' un contraste spontan dans l'OG (tat pr
thrombogne) doit tre ralise.
Signes hmodynamiques
Le cathtrisme n'est ncessaire que s'il persiste un doute sur le degr de stnose mitrale au terme
du bilan non invasif, notamment chocardiographique.
Il permet :
- L' enregistrement simultan de pression VG-OG (ou Pcap) faisant apparatre un gradient de
pression holodiastolique entre les 2 cavits (15 20 mmHg, augmentant l'effort) ;
- La mesure d'un gradient de pression infrieur 10 mmHg entre artre pulmonaire et capillaire
pulmonaire en cas d'HTAP passive, suprieure 15 mmHg en cas d'HTAP pr-capillaire ;
- La mesure du dbit cardiaque, pouvant tre normal au repos, mais insuffisant l'effort.
Pression et Dbit permettent le calcul de la surface mitrale selon la formule de Gorlin.
FORMES CLINIQUES PARTICULIERES
Terrain
Rtrcissement mitral oedmateux (Gallavardin)
Rtrcissement mitral serr valves souples, de constitution rapide, survenant le plus souvent chez
la femme jeune, en rythme sinusal avec oreillette gauche peu dilate, et peu d'HVD. Manifestation
d'oedme pulmonaire l'effort (toux, dyspne, expectoration mousseuse, saumone). Ces pisodes
surviennent plus volontiers en cours de grossesse ou en priode prmenstruelle.
Rtrcissement mitral avec grande HTAP
Barrage artriolaire s' ajoutant au barrage mitral ; la pression systolique peut atteindre ou dpasser
la pression systmique, la pression capillaire pulmonaire moyenne est peu leve mais reste
largement infrieure la pression artrielle pulmonaire moyenne.
Rtrcissement mitral de l'enfant
Exceptionnel en France, mais existe toujours dans certains pays du tiers monde, notamment ceux
ou l'incidence du RAA reste leve.