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Prefixo Editorial: 917645
Nmero ISBN: 978-85-917645-5-6
8 Apresentao
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Anexo
Indicadores Usuais da Gesto Hospitalar no Brasil
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Apresentao
O segmento da sade no Brasil possui o mais insano conjunto de regras comerciais
conhecido em toda a atividade econmica, em todo o mundo.
suprfluos (ou opcionais) como se tudo fosse a mesma coisa e a regulao feita na essncia
pelo Ministrio da Sade, tanto na rea pblica quanto na rea privada (ANS), ineficiente
tanto no sentido de garantir a sade para o necessitado, quanto a rentabilidade para quem
opera planos de sade e servios de sade.
Poderamos citar diversos outros exemplos das outras agncias reguladoras, mas este
suficiente para demonstrar que como a misso da ANS est equivocada, ela atua com
muita eficincia na divulgao de centenas de normas que mais complicam do que ajudam
a Sade Suplementar no Brasil.
A Agncia ANS uma instituio sria e de extrema eficincia no que faz: mas o objetivo
est errado, e consequentemente o resultado totalmente inadequado.
Ento, no intervalo de tempo em que este livro foi editado e a sua leitura, dezenas ou
talvez centenas de normas foram editadas pela ANS, inserindo ainda mais complexidade ao
sistema de remunerao da sade suplementar, a maioria absoluta delas com a inteno
de evitar que a operadora, o hospital ou o beneficirio seja prejudicado, sem levar em
conta que um destes 3 atores sempre ser beneficiado com a norma, em detrimento do
prejuzo que os outros 2 tero. Algo intil como tentar evitar que as ondas do mar
cheguem praia atirando pedras contra elas.
Como ela no consegue fazer o impossvel, o cenrio se completa com normas e definies
de diversos tipos de instituies representativas de classes de profissionais e empresas,
que nas lacunas geradas pela infinidade de instrumentos regulatrios falhos, acabam
assumindo o carter de lei, sendo respeitadas na prtica, pela ausncia da lei especfica.
No lado do SUS, como tudo no Brasil que depende da sincronia de aes pblicas nos
mbitos da Unio, Estados e Municpios, as definies sempre so excelentes, mas na
prtica os interesses poltico-partidrios no permitem a sua aplicao plena, nem no
mbito assistencial, nem no que se refere ao financiamento do sistema (a remunerao
dos prestadores de servios).
Este cenrio catico provocou a obsolescncia da quase totalidade das instituies pblicas
do segmento da sade nas ltimas dcadas.
Para lidar com este cenrio e manter a rentabilidade hospitalar necessrio ter pleno
domnio de algumas coisas fundamentais:
Origem do dinheiro que paga o hospital, seja no ambiente SUS, seja na SS (Sade
Suplementar);
Regras que definem o que pode e o que no pode ser faturado;
Regras que definem o preo;
Destino do dinheiro recebido. Uma boa parte do dinheiro que o hospital recebe no
dele ele apenas um intermedirio entre quem paga e quem efetivamente vai
receber.
Boa parte do contedo poder passar a impresso de que o Modelo GFACH preconiza a
obteno de receita de forma predatria. O objetivo est longe deste:
O Modelo GFACH parte do princpio que na cadeia de valores da sade brasileira, o
hospital o elo mais fraco, onde tudo que mais crtico acontece e necessita ser
adequadamente remunerado para manter sua sustentabilidade;
Governo (em qualquer instncia: Federal, Estadual/Distrital e Municipal), operadoras
de planos de sade e pacientes tentam passar para o hospital o risco do custo da
assistncia sade, como se o hospital fosse uma seguradora, e evidentemente no ;
O Modelo GFACH uma coletnea de conceitos, regras e prticas que ajudam o
hospital a obter remunerao adequada, de forma absolutamente legal, utilizando o
que as leis, normas e prticas permitem.
E oportuno iniciar com a afirmao de que, mesmo neste cenrio obscuro de regras e
interesses difusos, sob o ponto de vista dos negcios, a atividade hospitalar no Brasil
rentvel, a ponto de empresas estrangeiras de diversos pases cada vez mais se
interessarem em atuar neste mercado, e termos observado nos ltimos anos uma
expanso no segmento que no foi observada na maioria absoluta dos demais.
Boa leitura !
A.1.1 Governo
A Constituio define o SUS (Sistema nico de Sade) e um dos seus artigos mais polmicos
(o Art. 199) define que a assistncia sade livre iniciativa privada, sendo vedada a
participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade
no Pas, salvo nos casos previstos em lei .
Evidentemente este artigo no condiz exatamente com a realidade, alm de dar margem
O TCU (Tribunal de Contas da Unio) fica com o encargo de, alm de auditar as contas do
Ministrio da Sade e suas agncias reguladoras, ainda auditar contas dos servios de
sade e eventuais fundaes eles vinculados. Mantm um importantssimo papel na
cadeia de valores, uma vez que o segmento movimenta recursos significativos e formaliza
uma infinidade de contratos de aquisio de equipamentos, insumos e servios. Com o
tamanho que o SUS se apresenta, inimaginvel admitir que uma estrutura deste tamanho
poderia subsistir sem a atuao do TCU na fiscalizao das contas.
No mbito dos Governos Estaduais concentra-se a maior parte das ilhas de excelncia do
atendimento SUS: hospitais que mantm escolas de medicina, enfermagem, fisioterapia,
nutrio, odontologia, e uma infinidade de outras disciplinas fundamentais para os
hospitais pblicos e privados.
Ao estudar o SUS fcil concluir que foi desenhado para que o Governo Municipal fosse o
ator mais importante do sistema de sade, afinal de contas os pacientes adoecem e
demandam atendimento nos municpios que moram.
Mas tambm lgico pensar que no vale a pena um municpio dispor de um equipamento
carssimo, que atenda a necessidade da assistncia de todo o tipo de doena, mesmo das
que no ocorrem com um mnimo de frequncia na sua populao.
No entanto os Municpios mais populosos, que arrecadam mais impostos, demandam mais
servios de assistncia sade, e tm maior dificuldade na utilizao dos equipamentos do
estado para resolver sua necessidade de atendimento de mdia e alta complexidade,
costumam operar Hospitais Municipais.
E tal qual ocorre no mbito Estadual/Distrital, alguns destes hospitais operam a Porta 2
para reforar sua receita para garantir sustentabilidade, e com o esmo efeito colateral
acabam viabilizando a atuao de operadoras de planos de sade nas regies onde a oferta
de hospitais privados insuficiente para garantir a cobertura aos beneficirios.
A.1.2 Cenrio
A.1.2.1 Atores
Em resumo, temos uma comunho de atores com interesses totalmente divergentes, que
acabaram desenhando um esquema de financiamento complexo e ineficaz, que prejudica a
todos:
Mesmo os que ganham, poderiam ganhar mais se o sistema de financiamento fosse
diferente;
A populao que depende do SUS est desassistida, e sem perspectiva de mudana
pela forma como o SUS faz a gesto da remunerao dos servios de sade;
Os beneficirios dos planos de sade com cada vez mais restries de uso dos
servios;
O prprio governo que regula mal, e perde o controle da aplicao adequada dos
recursos, que acabam sendo utilizados de forma ineficaz.
A gesto comercial da sade pblica exige que o administrador entenda que o SUS um
sistema que preconiza a descentralizao, o atendimento integral e a participao da
sociedade, com recursos da Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios , conforme
descrito no Art. 198 da Constituio Federal, e sobretudo que as aes e servios pblicos
integram uma rede regionalizada e hierarquizada .
O quadro demonstra que existe uma infinidade de tributos, cada grupo deles gerido por
um dos mbitos governamentais. Por exemplo: o Imposto sobre a Renda (IR) arrecadado
pela Unio, enquanto o Imposto sobre Circulao de Mercadorias (ICMS) gerido pelo
Estado, e o Imposto Sobre Servios (ISS) arrecadado pelo Municpio.
Quem teve a oportunidade de caminhar pela Rua Boa Vista (Cidade de So Paulo) no final
placar da Associao Comercial de So Paulo
que exibe uma simulao do quanto o governo arrecadou de impostos) apontou a cifra de
quase 1,8 trilhes de reais. Em 2015, no ms de abril ele j apontava 554 bilhes de reais,
projetando uma arrecadao anual de mais de 2 trilhes de reais.
Parte deste dinheiro a Constituio garante que seja aplicada na sade, e indicou que uma
lei deveria regulamentar a participao da Unio, Estados, Distrito e Municpios. A
constituio foi promulgada em 1988, mas s em 2012 a Lei 141 regulamentou a questo,
que da redao de 2014 vamos enfatizar:
Por mais vis que possa existir neste clculo, no possvel deixar de concluir que existe
recurso para o SUS prestar assistncia adequada populao !
Poderamos aqui enumerar dezenas de razes que explicam o insucesso do SUS, mas
vamos dar foco mais significativa delas: o dinheiro arrecadado no chega onde deve o
governo acaba gastando o dinheiro da sade em outras coisas.
Os quadros referem-se esta nota publicada no Portal Sade Business em 23/10/14, que
comprova a afirmao.
A.1.2.3 SUS
Sob o ponto de vista do financiamento (do negcio), a verba arrecadada para o SUS deve
prioritariamente ser destinada:
Para os servios de sade pblicos, ou seja, construir e manter equipamentos que so
geridos pela administrao pblica de forma direta ou indireta;
Para os programas de preveno e promoo da sade, como desenvolvimento e
campanhas de vacinao, aes relacionadas aos cuidados com dependentes
qumicos e dezenas de outras similares;
Na compra de servios dos servios de sade privados para atender a demanda que os
servios de sade pblicos no conseguem absorver sozinhos, como o caso do
financiamento para Santas Casas e subsdios para Entidades Benemerentes.
Como veremos, a forma de repasse do SUS aos servios de sade de menor importncia
do que o quanto o SUS deve repassar a eles para remunerar adequadamente o servio que
prestam para a populao.
Veremos tambm que a base desenvolvida para remunerao (chamada SIGTAP ou Tabela
Unificada do SUS) uma referncia adequada para a ao, inclusive elogiada e copiada em
diversos pases, alm de ter sido a base da estruturao da remunerao da sade
suplementar no Brasil.
Mas se a forma de remunerao for seguida, se a base de preos for atualizada de acordo
com a variao real de preos, se o recurso arrecadado chegar onde deve, e se o
administrador estiver capacitado, no existe nenhum indcio de que o sistema invivel.
Por maiores que possam ser as crticas ao sistema de remunerao SUS, especialmente o
reajuste de preos, ele foi construdo para remunerar os servios de sade de acordo com
a sua produo, ou seja, so remunerados os servios comprovadamente realizados, e a
regra nica:
A Tabela SIGTAP a mesma tabela SIGTAP vale para todos: no existem tabelas
diferentes dependendo de determinada condio de mercado;
Como veremos, o que a tabela remunera basicamente so os procedimentos, e o
preo j inclui os itens fundamentais para a realizao do procedimento, exceto aquilo
que varia muito dependendo das condies do paciente e da necessidade de
utilizao de materiais e medicamentos de alto custo, de intercorrncias que exigem
que o paciente permanea mais tempo internado, da eventual necessidade de
acolhimento de acompanhantes, etc.
Veremos que dentro do SUS tem sido praticada uma forma de repasse (apelidada por
para a transferncia Poltica, que a experincia provou ter levado runa administrativa
muitos servios de sade em diversas cidades brasileiras.
Embora isso tenha alguma similaridade com o sistema SUS, nele o dinheiro s tem como
finalidade a assistncia sade se o SUS economizar nenhuma pessoa fsica ou jurdica
ser diretamente beneficiada legalmente, portanto tanto faz se quem ganha o SUS ou o
servio de sade, porque a verba a mesma. Muito ao contrrio da Sade Suplementar, no
SUS eventualmente algum servio de sade privado pode ser beneficiado quando presta
servio ao SUS o SUS propriamente dito, como provedor, nunca.
Existe um conflito nativo na Sade Suplementar que nunca poder ser eliminado, seja qual
for a regra de formao dos preos, a regra de apresentao de contas, a regra de
cobertura, a regra de atendimento, ou qualquer outro tipo de regra editada pela ANS, ou
defendida pelas entidades representativas de classes de profissionais ou empresas, esta
regra sempre vai beneficiar ou o hospital ou a operadora em 99,99 % dos casos !
Seguradora:
E
a;
Atua no mercado para obter lucro. Se o ramo sade der prejuzo, abandona a
operao vendendo sua carteira para outras empresas, da mesma forma que faria se
acontecesse o mesmo com o ramo de veculos, ou vida, ou residncia, etc.;
Segue risca as leis e normas, geralmente sem qualquer deciso discricionria;
Geralmente so empresas de estrutura administrativa extremamente
profissionalizada, podendo absorver processos de maior complexidade, aproveitando
a base tecnolgica que utiliza para todas as suas operaes no mercado;
No tem rede prpria compra os servios de outras empresas para prestar
assistncia aos seus beneficirios.
Medicina de Grupo:
Empresa que atua exclusivamente no segmento da sade, visando o lucro;
Procura utilizar todas as formas possveis que o segmento da sade oferece para
reduzir custos, por exemplo, operando rede prpria de servios de sade, eliminando
a parcela da cadeia de valores que remunera a mantenedora dos hospitais e
barateando o repasse para os profissionais assistenciais;
o ator da Sade Suplementar que possui a maior visibilidade do mercado: como
compra servios dos concorrentes da sua rede prpria, consegue comparar preos e
custos hospitalares que os hospitais independentes no tem condies de fazer, uma
vez que se tratam como concorrentes no mercado e naturalmente tendem a esconder
suas prticas mutuamente;
Nos ltimos anos as redes prprias das medicinas de grupo cresceram
significativamente, tanto pela necessidade de ofertar servios de acordo com as
regras mnimas de cobertura definidas pela ANS, quanto pela facilidade de obteno
de financiamento junto aos bancos, especialmente os de desenvolvimento vinculados
ao governo federal.
Auto-Gesto:
Instituies formadas para operar planos de sade para comunidades especficas,
barateando o custo da assistncia mdica para esta comunidade;
Geralmente so empresas sem fins lucrativos (muitas vezes fundaes) vinculadas a
uma grande empresa, cuja funo operar o plano de sade e/ou previdncia e/ou
assistncia social;
Ao contrrio de todas as outras, tem especial interesse em aes preventivas que
podem resultar em reduo de custos com a assistncia mdia no longo prazo. As
seguradoras e medicinas de grupo no sabem se o beneficirio estar vinculado a ela
no prximo ms, mas a auto-gesto sabe que geralmente o beneficirio estar
vinculado a ela at o fim da sua vida;
Geralmente possui alguma rede prpria ambulatorial, para reduzir custos, promover
aes de preveno e manter o controle sobre a vida assistencial dos seus
beneficirios;
E busca a excelncia do atendimento assistencial, independentemente da hotelaria
envolvida.
Cooperativas:
Organizaes criadas para defender os interesses de profissionais que atuam no
segmento da sade, sendo as maiores e mais conhecidas as cooperativas do sistema
Unimed;
O sistema Unimed composto de cooperativas regionais, coordenadas por
confederaes geralmente estaduais, vinculadas central nacional, com uma
estrutura muito parecida dos sindicatos, federaes e centrais nacionais de
trabalhadores;
Na essncia existe para defender o interesse dos cooperados e para isso explora todas
as possibilidades legais da sade suplementar operando planos de sade, rede prpria
de servios e compra de servios de terceiros;
As diferenas bsicas em relao s medicinas de grupo so transparentes para os
beneficirios de ambas:
O resultado (o lucro) teoricamente aplicado na prpria cooperativa e no remunera
os acionistas (os cooperados);
Faz parte da misso aes de desenvolvimento dos profissionais, especialmente os
assistenciais.
Cartes de Desconto:
No so operadoras de planos de sade, mas so empresas de especial ateno para a
sade suplementar, cuja importncia tem se acentuado gradativamente;
Empresas que vendem cartes de desconto aos seus associados em troca da
negociao de descontos em preos em todos os tipos de empresas comerciais,
prestadoras de servio etc.;
Negociam, por exemplo, desconto na tabela de preos do hospital. O paciente que
procura o servio hospitalar, seja atravs de um plano de sade ou pagando a conta
diretamente tem desconto na conta. Este desconto vale para a conta inteira, quando
ele para diretamente a conta, ou na diferena da conta que apresentada pelo
hospital referente aos itens no cobertos pelo plano de sade que possui;
Existe uma grande diversidade de planos de sade que ao invs de pagar a conta
hospitalar, reembolsam a despesa hospitalar de acordo com uma tabela prvia. Neste
caso o paciente paga a conta e busca o reembolso junto operadora, e geralmente o
reembolso menor do que o valor efetivamente pago. Esta situao favorece os
pacientes que possuem cartes de desconto;
Como tem sido cada vez maior o volume de pacientes que pagam contas hospitalares
com recursos prprios, estas empresas esto crescendo no mercado.
A operao de rede prpria por parte das Medicinas de Grupo e Cooperativas para reduzir
custos no significa a inteno de reduzir a qualidade assistencial. Na maioria absoluta das
vezes a reduo de custo se d pela menor oferta de hotelaria, e
Pelo exposto possvel concluir que para que a gesto comercial hospitalar tenha sucesso
na sade suplementar no pode tratar todas as operadoras da mesma forma, ao contrrio
do que faz a ANS. O administrador hospitalar deve entender o tipo de empresa que compra
seus servios para que o relacionamento seja mais adequado para ambas as partes, e no
perder mercado para os concorrentes.
Este Rol tem diversas lacunas de interpretao e dotam a sade suplementar de regras
extremamente complexas e polmicas, que inclusive alimentam um grande volume de
aes na justia.
Para cumprir sua misso legal, considerando que ela deve formalizar contrato com
hospitais, clnicas, centr
a operadora se obriga a formalizar milhares de contratos com servios de sade. Para que
a gesto destes contratos seja minimamente vivel, a operadora tenta fazer com que a
maioria deles tenha as mesmas regras, abrindo exceo para os servios de sade
diferenciados, especialmente os que suprem demanda de maior importncia para seu
negcio.
A maioria dos hospitais tem centenas de contratos com operadoras de planos de sade, e
como as operadoras geralmente tm maior fora de negociao e interesses diferentes em
relao ao que o hospital oferta, a maioria dos contratos contm regras totalmente
diferentes.
Este quadro publicado pela ANS demonstra a evoluo do volume de beneficirios das
operadoras da sade suplementar no Brasil: em 14 anos cresceu de 31 milhes para 51
milhes de beneficirios.
Este outro quadro dos demonstrativos da ANS demonstra que em dezembro de 2014 mais
de 30 % da populao do Estado de So Paulo tinha plano de sade, enquanto menos de 5
% da populao do Tocantins tinha plano de sade. Justamente nas regies mais ricas, que
inclusive dispem de mais equipamentos para atendimento do SUS, a sade suplementar
tem maior cobertura algo totalmente antagnico !
Este outro quadro dos demonstrativos da ANS demonstra que em dezembro de 2014, na
faixa etria maiores, que mais necessitam de assistncia mdica, os planos individuais (no
pagos por empresas) tm muito mais beneficirios do sexo feminino, reflexo da prpria
expectativa de vida (menor nos homens) e da importncia que as mulheres do sade.
Este outro demonstrativo na ANS demonstra que em 2014 foram registrados mais
cancelamentos de operadoras do que incluses. Mais empresas abandonam o mercado da
Este outro demonstrativo da ANS demonstra que em 2014 existem milhares de operadoras
com pequeno nmero de beneficirios, e apenas algumas dezenas de operadoras com
mais de 100.000 beneficirios. Uma prova da forma como a ANS insere no mesmo cenrio
pequenas operadoras do tipo auto-gesto, com operadoras gigantes que atuam no
mercado em busca de lucro.
prpria junto com as que no tm. Como comentamos, a rede prpria pratica preos
de acordo com a convenincia da operadora-me, portanto a despesa mescla custo
real de mercado, com custo manipulado;
que no tem o menor interesse neles. A auto-gesto, cuja gesto pretende empatar
em 0 a 0 a receita e a despesa, est nesta tabela junto com a seguradora que deseja
que a rentabilidade do ramo sade seja maior que a aplicao na bolsa de valores;
Mesmo com o vis, a tabela demonstra claramente que atuar na sade suplementar
uma atividade lucrativa para as operadoras por isso o interesse do capital
estrangeiro em dominar este segmento de mercado no Brasil.
O SUS e a Sade Suplementar, apesar das grandes diferenas, tm uma coisa em comum: a
necessidade de reduzir custos otimizando ao mximo seus escassos recursos. Como a
medicina vai incorporando novas tecnologias sem se desfazer das anteriores, e nem
sempre se tem demanda para utilizao plena dos servios mais caros, utiliza-se a prtica
da hierarquizao dos servios tanto no SUS quanto na Sade Suplementar:
O maior volume de servios de sade deve estar equipado para a assistncia de baixa
complexidade, chamada de Ateno Primria . Estes servios tm como misso as
aes de preveno, diagnstico e encaminhamento adequado dos pacientes, quando
necessrio, aos servios equipados para assistncia de mdia e alta complexidade;
Em volume menor, existem os servios de sade um pouco mais equipados,
geralmente com equipamentos para diagnstico de maior custo e capacidade para
realizao de procedimentos de mdia complexidade, que servem como retaguarda e
seguimento da ateno primria, e at suporte para servios de alta complexidade
dependendo da demanda. o que se chama de Ateno Secundria ;
E em volume muito menor os servios equipados para procedimentos de alta
complexidade, cujo custo operacional muito maior que os demais e por esta razo
s se viabilizam quando a sua capacidade operacional praticamente toda ocupada
pela demanda. E o que se chama de Ateno Terciria .
Para exemplificar:
Ateno Primria:
o Os servios de ateno domiciliar:
Sade da Famlia no SUS;
Home Care na Sade Suplementar;
o O Ambulatrio:
Unidades Bsicas de Sade no SUS;
Consultrios mdicos e multiprofissionais na Sade Suplementar;
Ateno Secundria:
o SADT Servios de Apoio ao Diagnstico e Tratamento:
Ambulatrio de Especialidades no SUS;
Centros de Diagnstico (laboratrios, imagem e mtodos grficos) na Sade
Suplementar;
o Pronto Socorro e Pronto Atendimento no SUS e na Sade Suplementar;
Ateno Terciria:
o Hospital.
Desta forma, como no existe impedimento legal, os hospitais que atuam na sade
suplementar no Brasil se equipam para prestar todos os tipos de Ateno: Primria,
Secundaria e Terciria. E se o hospital no de uma rede prpria de operadora, a
operadora tenta evitar ao mximo que o hospital faa isso na busca incessante de reduo
de custos.
Urgncia:
Atendimento que envolve procedimentos assistenciais que no permitem ao paciente
aguardar agendamento;
No se enquadra no atendimento de urgncia qualquer procedimento que pode ser
realizado no ambulatrio, de forma eletiva.
Ambulatorial:
Atendimento eletivo (agendado) para procedimentos que no necessitam internao
do paciente, na maior parte das vezes se referindo a uma consulta mdica ou com
profissional multidisciplinar assistencial;
Tambm se enquadra em atendimento ambulatorial os procedimentos de baixa
complexidade, como cirurgias ambulatoriais de pequeno porte.
SADT:
Atendimento eletivo (planejado ou agendado) exclusivamente para realizao de
exames diagnsticos e servios de terapia;
O termo SADT pode se referir a este tipo de atendimento, ou simplesmente para dar
nome ao conjunto de servios de diagnstico e terapia de um servio.
O segmento hospitalar esteve estagnado durante muito tempo no Brasil. Apenas na ltima
dcada os movimentos governamentais e da iniciativa privada trouxeram alguma
novidade, impulsionados pelo crescimento proporcional da parcela da populao que
ingressou na sade suplementar.
Mas os hospitais, como negcio, ainda esto muito aqum do potencial do segmento:
Na rea pblica o governo ainda trata a sade como plataforma eleitoral, baseando a
campanha no discurso sempre na inaugurao de novos hospitais, e nunca na busca
da eficincia, eficcia e efetividade dos hospitais como alicerce para melhoria do
sistema pblico de sade. Esta realidade provoca o surgimento cada vez em maior
escala de novos hospitais que se tornam obsoletos quase que instantaneamente por
falta de gesto adequada;
Na rea privada evidente a carncia de mo-de-obra especializada para atender a
demanda, tanto na rea assistencial, quanto na rea administrativa, financeira e
comercial.
A origem dos principais hospitais brasileiros tem aspectos comuns, desenharam o futuro
que conhecemos, e o poder pblico nada fez para mudar o rumo, porque a soluo exige
esforo poltico que a maioria absoluta deles no inclui na sua agenda.
A.2.1.1 Histrico
fcil identificar os hospitais que surgiram nesta poca, ao notar a presena muito
prxima de cemitrios. Especialmente os hospitais pblicos e as Santas Casas fundadas at
a metade do sculo passado esto localizados muito prximo de cemitrios pblicos. O
tempo passou, o foco deles mudou, mas o sinal da sua origem permanece visvel.
A.2.1.2 Evoluo
Somente alguns poucos hospitais tm alguma relevncia para o sistema de sade. Na viso
de maior valor.
Fundados pelas colnias de imigrantes, embora sua contribuio seja pequena em relao
ao volume de pacientes atendidos no sistema de sade global brasileiro, no visam lucro
aos acionistas, geralmente primam pela excelncia no atendimento privado e mantm
relacionamento diferenciado com mdicos, especialmente os que se originam da prpria
colnia.
Na Cidade de So Paulo, por exemplo, podem ser citados o Hospital Israelita Albert
Einstein, a Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Srio Libans, a Beneficncia
Portuguesa, e o Hospital Nipo-Brasileiro, entre outros.
NA: havendo dvidas sobre conceitos relacionados misso, viso e valores, consultar o
Modelo GPAI Gesto do Planejamento, Administrao e Indicadores
Misso - Viso do HC
Ser instituio de excelncia reconhecida nacional e internacionalmente em
ensino, pesquisa e ateno sade
Valores
tica
Humanismo
Responsabilidade Social
Pluralismo
Pioneirismo
Compromisso Institucional
Uma simples busca na Internet exibe como cada hospital atua no mercado, e o quanto so
diferentes uns dos outros. Alguns exemplos colhidos em 2015 no web site de cada um:
Analisando estes 2 exemplos, sendo um de hospital privado e outro pblico, possvel
concluir que as diferenas entre eles so muitas, no esto no fato de atuar no SUS ou
na sade suplementar, e em ambos os casos no existe meno participao do
hospital nas aes coordenadas de assistncia sade dos pacientes;
Na verdade, se a pesquisa for feita com a maioria dos hospitais que publicam misso,
viso e valores na Internet, ser possvel concluir a grande variedade de interesses
que regem os hospitais brasileiros, e que todos atuam de forma isolada na assistncia
aos seus pacientes, considerando apenas o momento de interao com eles, e no
com o seguimento da ateno no mdio e longo prazo.
Uma concluso evidente que no se pode realizar a gesto comercial nestes hospitais
exatamente da mesma forma e necessrio alinhar as aes comerciais de relacionamento
com o mercado s definies de misso, viso e valores de cada um deles.
Para fechar o cenrio do foco do Modelo GFACH necessrio ainda conceituar alguns
Como a misso dos hospitais pode variar muito, e pelo fato do Brasil ser um pas
continental com imensas diferenas regionais no campo social, econmico e cultural, os
hospitais tm arquitetura, instalaes fsicas e modelos organizacionais distintos. Mas
existem algumas caractersticas e conceitos que, sob o aspecto do negcio, podem ser
resumidas e analisadas em relao aos aspectos comerciais que os envolvem. Chamamos
de estrutura hospitalar tpica alguns destes conceitos e definies que se aplicam a imensa
maioria deles, sempre levando em conta que a aderncia da discusso pode maior ou
menor caso a caso.
NA: maiores detalhes sobre a estrutura fsica dos hospitais podem ser consultados no Livro
Administrao Hospitalar no Brasil Salu, Enio Jorge 2012 Editora Manole.
Quanto mais antigos os hospitais, maior a tendncia da sua arquitetura bsica ser do tipo
pavilho (mais horizontal do que vertical. Os hospitais mais recentes tendem a ser do tipo
torre (horizontal).
Os dois tipos apresentam vantagens e desvantagens, mas o tipo vertical mais valorizado
pelos pacientes porque boa parte do seu deslocamento dentro do hospital realizada sem
caminhar (em elevadores), ao contrrio do pavilho que geralmente exige grandes
deslocamentos horizontais. Levando-se em conta que a maior parte da populao no
pratica exerccios fsicos regulares, portanto caminhar no faz parte da sua rotina,
especialmente se estiverem debilitados por alguma doena, evitar o traslado em
caminhadas desejvel.
Os hospitais verticais costumam ser projetados de modo que o Centro Cirrgico e a RPA
fiquem em um andar, e a Central de Materiais e a CEM em outro, um em cima do outro, de
modo que o trnsito de servio entre estas unidades se faa de forma apartada demais,
inclusive com uso de monta cargas exclusivos.
Originalmente tipo pavilho, com pouco espao no terreno original para expanso,
sufocados pelo crescimento exagerado das cidades, os hospitais acabaram adquirindo
casas e terrenos vizinhos e foram crescendo gradativamente, adaptando cada expanso ao
recurso disponvel.
Este cenrio muito comum faz com que um mesmo hospital oferte hotelaria diferente
dependendo do edifcio em que o paciente internado. Na sade suplementar muitas
vezes isso motivo de incmodo no relacionamento do hospital com os provedores e com
os clientes, que compram um produto e recebem outro.
NA: maiores detalhes sobre a estrutura organizacional hospitalar podem ser consultados
no Livro Administrao Hospitalar no Brasil Salu, Enio Jorge 2012 Editora Manole.
Nos prximos captulos do Modelo GFACH sero citados processos, prticas e definies
que ocorrem fundamentalmente nas reas administrativa e comercial do hospital.
Nos hospitais privados a presena do gestor comercial, mesmo que sem estrutura
adequada, comum:
Quando posicionado como o responsvel pela maximizao da receita executa aes
fundamentais para a garantia da sustentabilidade e competitividade do hospital no
mercado:
o Pratica negociao com as operadoras como atividade de rotina, sempre
identificando oportunidades de negcio no descritas no contrato;
o Identifica necessidade de clientes no mercado e promove internamente o
desenvolvimento de produtos;
Mas quando posicionado simplesmente como o gestor dos contratos com as
operadoras acaba exercendo funo meramente burocrtica e burocracia no
relacionamento com operadoras o que no falta !
Nos hospitais pblicos que tm Porta 2 geralmente existe uma estrutura comercial,
geralmente vinculada Fundao que operacionaliza os contratos com a iniciativa privada,
e costumeiramente no muito bem estruturada porque sofre influncias polticas da maior
parte da gesto organizacional, equipada para a gesto pblica (SUS) e no para a sade
suplementar. O exposto at o momento j permite concluir que este tipo de hospital o
que demanda maior conhecimento do gestor comercial em relao ao mercado de
negcios da sade, uma vez que exige a aplicao plena das regras da sade suplementar
como ocorre nos hospitais privados, mas a sua produo de at 80 % do volume de
atendimento relacionado ao SUS exige competncia similar que demanda um hospital
pblico que depende do SUS para sobreviver.
A gesto comercial d foco naquilo que gera receita. Diversas reas assistenciais ou no,
esto envolvidas na cadeia de atendimento doo paciente, mas a prtica comercial no Brasil
definiu regras que determinam onde a receita tem origem.
Embora com gesto e resultado operacional muito diferentes, a prtica aponta alguns
indicadores e tendncias que podem ser utilizados como referncia.
O Grfico representa na prtica como se distribui o custeio dos hospitais privados no Brasil:
Como veremos, na sade suplementar os insumos tm contrapartida;
Dada a importante participao no custeio, um ponto importante de ateno na
gesto comercial hospitalar.
NA: para detalhes sobre conceitos e prticas de gesto de indicadores consultar o Modelo
GPAI Gesto do Planejamento, Administrao e Indicadores
NA: para detalhes sobre conceitos e prticas de gesto de indicadores consultar o Modelo
GPAI Gesto do Planejamento, Administrao e Indicadores
A.3.4.4 Estratgias
Expanso:
Aplicado ao Mercado:
o Clnicas Especializadas para captar clientes;
o Postos Remotos de Coleta;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Aumentar o nmero de leitos, salas cirrgicas, etc.;
o Aumentar o nmero de equipamentos.
Integrao Vertical:
Aplicado ao Mercado:
o Utilizar CEM prpria para prestar servio de esterilizao;
o Explorar home care;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Passar a operar laboratrio de anlises prprio;
o Estruturar uma equipe de manuteno predial prpria.
Diversificao Lateral:
Aplicado ao Mercado:
o Operar um centro de pesquisa;
o Operar um centro de ensino;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Estruturar uma rea de capacitao e treinamento;
o Desenvolver cursos especficos.
Globalizao:
Aplicado ao Mercado:
o Servio de segunda opinio distncia;
o Recepo bilngue, servios de apoio ao turismo da sade;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Pronturio eletrnico;
o Protocolos de hospitalidade.
Desinvestimento:
Aplicado ao Mercado:
o Fechar a maternidade e manter o hospital;
o Fechar ala de psiquiatria;
Aplicado ao Ambiente Interno:
o Terceirizao da lavanderia;
o Envolvimento do voluntariado em atividades administrativas.
A.3.4.5 Tendncias
Todas estas presses de cada meio ambiente, e todas as tendncias do mercado, ora
cedendo presso, ora contrapondo a fora que exerce sobre os hospitais, so em maior
ou menor escala objeto da gesto comercial hospitalar.
No caso dos hospitais, onde veremos que parte da receita que ele obtm no dele, a
gesto comercial exige o relacionamento com os provedores (clientes), principais
fornecedores (especialmente os estratgicos) e os prestadores de servios (especialmente
os mdicos).
Pelo simples fato de se tratar de um cliente que no quer comprar o produto hospitalar por
vontade prpria, classificado como o pior cliente que uma empresa pode querer ter.
Quando vemos ento propaganda hospitalar mostrando pessoas jovens e felizes como
exemplos de clientes, ou o hospital est fora de foco, ou est simplesmente utilizando uma
figura de propaganda que venha a fazer com que as pessoas imaginem que ao utilizar o
hospital ficaro jovens e felizes.
Como vimos, existem diversos tipos de operadoras de planos de sade, que atuam no
mercado com objetivos diferentes, e por esta razo comercialmente no podem ser
tratadas da mesma forma pelo hospital necessrio adequar o relacionamento ao tipo
de operadora.
Em resumo:
O carto de desconto no representa operadora de planos de sade e a ao
comercial com este tipo e empresa simples e de retorno muito interessante;
A auto-gesto classificada como o tipo de operadora de maior interesse do hospital,
uma vez que seu foco no lucro, e sua atividade conflita menos com a do hospital do
que o das outras operadoras;
E as demais operadoras exigem maior esforo comercial, porque detm o maior
volume de clientes da sade suplementar, e sua atividade conflita diretamente com a
atividade hospitalar.
Esta caracterstica faz com que os hospitais (privados e pblicos com Porta 2) tenham na
sua rotina os 4 tipos de atendimento bsicos (internao, urgncia, ambulatorial e SADT).
Estas mtricas comerciais valem tanto para a sade suplementar quanto para o SUS, neste
ltimo com algumas poucas nuances que a tabela de remunerao (SIGTAP) formaliza.
Para pessoas de muitos pases mais barato vir ao Brasil para obter o mesmo nvel de
tratamento oferecido na Europa e Estados Unidos.
B.2.3 Fidelizao
A figura ilustra o caso de uma consulta com cardiologista, que inicialmente gera exames
laboratoriais, mas pode evoluir para um estudo eletrofisiolgico, ablao, marca passo, etc.
A Gesto Comercial Hospitalar tem como rotina maximizar a receita hospitalar, o que no
tarefa simples uma vez que para a quase totalidade dos funcionrios (ou colaboradores)
hospitalares se refere a aes secundrias em relao sua atividade fim. Especialmente
os profissionais assistenciais no comissionados, os cuja remunerao no varia em relao
ao resultado da operao financeira hospitalar, as aes de preservao e maximizao da
receita representam atividades burocrticas, que quando no bem desenhadas, trazem
para sua rotina aes meramente burocrticas.
A conta hospitalar traduz completamente o conflito que existe entre o produto hospitalar,
sob o ponto de vista do hospital, e o produto hospitalar sob o ponto de vista do cliente
(provedor ou paciente):
O paciente compra no servio hospitalar a cura, que nem sempre possvel, e para ele
o hospital e os profissionais assistenciais (especialmente os mdicos) so uma s
entidade ele no entende, e no deve entender, as relaes comerciais que existem
entre o hospital e seus parceiros e fornecedores;
Mas o hospital vende servios e produtos diversos, como um aglutinador de
profissionais que podem no ter vnculo institucional com ele, de profissionais que
tm vnculo institucional com ele, produtos que ele adquire e so utilizados na
assistncia e, eventualmente, produtos que so utilizados na assistncia e no so se
sua propriedade ou domnio de utilizao.
O paciente quer comprar uma coisa (a cura) mas o hospital vende e apresenta na sua conta
outra:
Hospedagem (internao e/ou uso de salas);
Servios de Profissionais Multidisciplinares (mdicos, enfermagem, fisioterapia,
nutrio, etc.);
Equipamentos (aluguel ou venda ou servio de ajuste / calibrao);
Insumos (materiais, medicamentos, gases medicinais, etc.).
Diria:
Remunera a hospedagem do paciente nas internaes;
Representa o aluguel da sala (ou frao) em que o paciente se hospeda, e o preo
varia de acordo com os equipamentos que a sala possui e o luxo (hotelaria) disponvel;
No remunera o que feito e sim a ocupao do espao por parte do paciente em um
dia de internao;
Uso de Sala:
Remunera a hospedagem do paciente em uma sala especialmente destinada a
determinado procedimento;
Representa o aluguel da sala (ou frao) em que o paciente permanece para realizar
um procedimento, ou ficar em observao, ou repousando, e o preo varia de acordo
com os equipamentos que a sala possui e o luxo (hotelaria) disponvel);
No remunera o que feito e sim a ocupao do espao por parte do paciente, por
hora de ocupao.
Servio Mdico:
Remunera o procedimento mdico especfico;
Pode estar associado apenas ao ato mdico, ou a um grupo de procedimentos
multidisciplinares para a realizao do procedimento;
Remunera o que feito, mas no o que gasto para a realizao do procedimento: o
aluguel do espao, uso de equipamentos e insumos no est incluso no preo.
Servio Multidisciplinar:
Remunera o procedimento multidisciplinar especfico (Enfermagem, Fisioterapia,
Nutrio, etc.);
Remunera o que feito, mas no o que gasto para a realizao do procedimento: o
aluguel do espao, uso de equipamentos e insumos no est incluso no preo.
Aluguel de Equipamento:
Remunera o uso de equipamento para a realizao do procedimento;
Representa o aluguel do equipamento durante um perodo de tempo ou uma sesso
de utilizao;
Remunera o uso do equipamento, mas nem sempre o insumo necessrio para que o
equipamento funcione. Por exemplo: o uso do oxigenador geralmente no inclui o
oxignio.
Insumo:
Remunera o insumo utilizado que classificado basicamente em 5 tipos:
o Material Descartvel, que na prtica o material de baixo custo;
o OPME (rtese, Prtese e Material Especial), que na prtica o material de alto
custo;
o Medicamento, que na prtica o medicamento de baixo custo;
o Medicamento de Alto Custo;
o Gases Medicinais.
Hospedagem:
As dirias para a realizao do procedimento esto pr-definidas na tabela de preos,
mas possvel obter remunerao:
o Pelo tempo de permanncia adicional que o paciente ficou internado, quando
este perodo justificado, o que chamado de Diria Complementar;
o Pela permanncia do acompanhante junto ao paciente, o que chamado de
Diria de Acompanhante;
o Pela utilizao de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), chamada de Diria em UTI.
Insumo:
Os insumos de alto custo so remunerados adicionalmente aos procedimentos, sendo
os principais (mais comuns):
o OPME (rtese, Prtese e Material Especial);
o Medicamento de Alto Custo;
o Hemocomponentes (ou hemoderivados).
Partindo dos produtos hospitalares discutidos, fcil concluir quais so os pontos de venda
destes produtos, que so as reas hospitalares que a gesto comercial deve conhecer bem
e estreitar relacionamento, uma vez que se constituem na origem da receita.
Unidades de Internao:
As unidades convencionais, semi intensivas e de terapia intensiva;
Da atividade realizada nestas unidades originam quase todos os tipos de produto;
E como veremos, na sade suplementar o fator hotelaria no influencia apenas o
preo das dirias, mas tambm o dos procedimentos mdicos.
Bloco Cirrgico:
Local onde so originados os produtos de maior valor absoluto;
Uma hora de permanncia do paciente no centro cirrgico pode originar mais receita
do que todo o restante do perodo de internao do paciente.
SADT:
Produto hospitalar presente em todos os tipos de atendimento.
Dirias:
Seja no SUS ou na sade suplementar, o que obtido receita hospitalar pura;
Na prtica a base para o custeio das despesas fixas.
Honorrios:
Os honorrios cobrados diretamente na sade suplementar, ou indiretamente nos
procedimentos dos SUS, geralmente se constituem em receita que ser destinada aos
profissionais multidisciplinares;
O honorrio mdico, por exemplo:
Na sade suplementar, dependendo do tipo de atendimento totalmente repassado
ao mdico, ou a maior parte dele se refere ao comissionamento do mdico;
No SUS pode compor a remunerao varivel (de produtividade) do mdico.
SADT:
Na sade suplementar os hospitais costumam compartilhar a receita com os mdicos
da rea;
No SUS a prtica o hospital reter totalmente a receita, mas no raro que parte da
receita componha a remunerao varivel dos mdicos do servio.
Insumos:
Como regra bsica receita exclusiva do hospital;
a base para o custeio das despesas variveis de aquisio dos insumos junto aos
fornecedores.
Pelo exposto possvel concluir que R$ 1,00 que entra na conta do hospital pode significar
R$ 1,00 de receita operacional, ou R 0,00 dependendo do que se refere.
Esta caracterstica fundamental para que o gestor comercial negocie os contratos com os
provedores ter discernimento para avaliar o impacto das negociaes de preos de cada
tipo de produto no negcio hospitalar, e no relacionamento com seus parceiros (mdicos e
outros profissionais multidisciplinares).
Uma vez bem definido o produto hospitalar, a gesto comercial pode dar foco na gesto
dos preos, que no Brasil, na sade suplementar, assumiu a mais insana forma entre todas
as conhecidas em qualquer atividade econmica de qualquer lugar do mundo.
Embora o SUS remunere mal (baixo preo) as regras de formao de preos so bem
definidas e nicas, podendo serem geridas at por profissionais de baixa especializao,
que por sinal a realidade na maioria dos hospitais pblicos e benemerentes brasileiros.
Se o sentido de uma tabela de preos tabelar os preos, o modelo do SUS mais justo,
porque o preo realmente tabelado para todos, mas a tabela no trata as imensas
diferenas que existem entre os servios de sade e as particularidades de realizar
procedimentos em pacientes de quadro demogrfico e clnico diferentes. No sentido de se
aproximar da realidade do custo da assistncia as tabelas da sade suplementar so mais
justas. E sob o ponto de vista de atualizao de preos, o sistema SUS est defasado a
ponto de inviabilizar a sustentabilidade da maioria dos hospitais pblicos que dependem
apenas dele, diferente do que acontece na sade suplementar onde alguns preos so
reajustados automaticamente e outros negociados, possibilitando que os hospitais
mantenham a margem de lucro que garante a sua existncia.
As regras do SUS esto disponveis para consulta livre e irrestrita na internet (web site
www.datasus.gov.br), que possibilita a execuo de filtros, gerao de relatrios e
planilhas que permitem total visibilidade dos hospitais sob o ponto de vista prtico e
operacional no existe qualquer tipo de impedimento para gesto de preos SUS por parte
dos hospitais.
Uma possvel alegao de exceo regra de preos do SUS relaciona-se com o preo
definido pelo SUS dependendo do tipo de financiamento o preo de um mesmo
procedimento pode variar dependendo do tipo de financiamento que o est remunerando:
FAEC Fundo de Aes Estratgicas e Compensaes:
o Procedimentos considerados estratgicos pelo Ministrio da Sade;
o Pode ocorrer tanto para internaes quanto para atendimentos ambulatoriais;
MAC Mdia e Alta Complexidade:
o Financiamento dos procedimentos de mdia e alta complexidade;
o Pode ocorrer tanto para internaes quanto para atendimentos ambulatoriais;
MUT Mutiro:
o So aes especficas e pontuais, definidas pelo Sistema de Sade Pblico, que
prioriza procedimentos para atender necessidades emergenciais ou cuja
demanda est reprimida;
o Nas aes de mutiro o preo pago pelo SUS costuma ser maior que o pago pelo
mesmo procedimento enquadrado em FAEC ou MAC;
PAB Programa de Ateno Bsica:
o Financiamento dos procedimentos de baixa complexidade;
o Este financiamento s ocorre nos atendimentos ambulatoriais.
hospitais:
A definio das metas e repasse um ato poltico, e como qualquer evento poltico
est sujeito aos interesses poltico-partidrios, que geralmente no se relacionam com
as demandas da sade da populao;
De qualquer forma, para poder rediscutir as metas e repasse, necessrio a apurao
da produo do hospital, e para isso as contas devem continuar a serem geradas da
O contrato pode definir regras especficas para cada plano da operadora de planos de
sade. Como na relao o hospital se posiciona como fornecedor, o contrato geralmente
que a maioria dos contratos tenham um mesmo modelo. Apesar das operadoras utilizarem
modelos diferentes, a maioria deles observa a mesma estrutura.
Disposies Operacionais:
Descreve clusulas bsicas do relacionamento comercial entre as partes;
Regras de atendimento por exemplo: necessidade de apresentar carteira de
beneficirio, canais de comunicao;
Regras de autorizaes por exemplo: dinmica de obteno de senhas de
internao, de prorrogao da internao;
Regras de faturamento por exemplo: tempo para envio das contas, tipos de contas;
Regras de auditoria por exemplo: cronograma de auditoria, regras para tratamento
de glosas em contas;
Regras de recebimento por exemplo: prazo para a quitao das contas, prazo para
quitao de recursos;
Particularidades operacionais por exemplo: penalidades, avaliaes.
Coberturas:
Locais e horrios de atendimento;
Tipos de atendimento;
Especialidades credenciadas;
Procedimentos credenciados;
importante ressaltar que o fato do hospital estar credenciado na operadora, no
significa que tudo o que o hospital faz est credenciado. O contrato define, entre tudo
o que o hospital faz, aquilo que a operadora credencia, e esta indicao pode ser por
tipo de atendimento e/ou plano a plano por exemplo:
o Est credenciado para internao clnica em todos os planos, mas internao
cirrgica apenas para o plano X;
o Est credenciado para tomografia apenas para pacientes internados e no para
outros tipos de atendimento, exceto no plano Z onde a tomografia est
credenciada para todos os tipos de atendimento.
Preos:
Tabelas de Preos;
Particularidades por exemplo: deflatores ou multiplicadores;
importante ressaltar que no basta definir a tabela preos:
o A negociao pode definir que para exames em pacientes internados vale a
tabela X cheia, mas para atendimentos ambulatoriais a tabela tem desconto de
10 % para exames laboratoriais.
o E isso tambm pode ser negociado plano a plano.
Honorrios Mdicos;
Define especificamente o preo dos honorrios mdicos;
Geralmente uma Tabela AMB (atual CBHPM antigas AMB), mas em determinados
casos pode ser a tabela de uma associao de empresas ou cooperativa.
SADT:
Define especificamente o preo dos exames e dos procedimentos diagnsticos;
Geralmente uma Tabela AMB (atual CBHPM antigas AMB), mas em determinados
casos pode ser a tabela de uma associao de empresas ou cooperativa.
Medicamentos:
Define especificamente o preo dos medicamentos;
Praticamente 100 % dos hospitais utilizam a Tabela Brasindice.
Materiais:
Define especificamente o preo dos materiais de baixo custo;
A prtica mais comum utilizar a Tabela Simpro.
OPME:
Define especificamente o preo do OPME (rteses, Prteses e Materiais Especiais),
que na prtica so os materiais de alto custo;
H uma grande variao nas prticas de mercado:
o Pode ser a Tabela Simpro;
o Pode ser uma tabela negociada previamente entre hospital e operadora;
o Ou o preo pode ser definido como sendo o menor valor, caso a caso, de 3
cotaes apresentadas pelo hospital operadora.
Alm da definio dos preos individuais dos itens, observado em detalhes nas contas
Pode haver negociao de grupos de itens, de modo que ao invs da conta ser
apresentada com todos os itens individualmente, haja agrupamento de itens. Este
tipo (ou pela ANS como Conta Aberta
Aprimorada), e existe a definio do preo para cada agrupamento de itens;
Pode haver negociao para um preo total para determinados procedimentos. Este
Gerenciado).
A combinao de todas estas variveis de preos e coberturas faz com que o pactuado para
um plano de uma operadora seja diferente do pactuado para todos os demais planos de
todas as operadoras, inclusive os da prpria operadora.
Vrias tabelas que definem preos e quase nenhuma delas aplicada integralmente,
modificadas por negociaes bilaterais ou imposies unilaterais da parte mais forte da
relao comercial caso a caso. Diferente do SUS que tem uma nica tabela, a relao
comercial hospital operadora sempre definida por no mnimo 3.
A primeira tabela publicada pela AMB foi em 1990 (chamada AMB-90), em uma poca em
que o Brasil experimentava ndices de inflao gigantescos. Neste cenrio ela seguiu uma
prtica muito comum na poca em vrios segmentos de mercado: definir um parmetro de
referncia que multiplicado por um fator definia o preo em moeda corrente. Os taxis, por
exemplo, utilizavam o mesmo recurso: o taxmetro valorizava a corrida em unidades
taximtricas e a prefeitura definia o valor da unidade mensalmente.
Mas, alm dos preos, na parte introdutria da Tabela CBHPM so formalizadas outras
definies que afetam de forma significativa os preos dos procedimentos mdicos, por
exemplo:
O valor dos honorrios dos mdicos auxiliares no procedimento;
O valor dos honorrios no caso de procedimentos conjuntos;
O acrscimo do preo no caso de procedimento em horrio de urgncia, ou quando o
paciente internado em apartamento.
No prprio web site da ANS possvel baixar uma planilha com referncia de cdigos entre
as tabelas AMB antigas e as novas, o que pode ser muito til no caso de contratos antigos
baseados nas tabelas antigas, onde um novo procedimento que s consta na tabela nova
pode vir a ocorrer.
Este relacionamento bem complexo porque ao longo dos anos, na evoluo de uma
tabela para outra, alguns procedimentos foram desmembrados, e alguns foram fundidos,
ou seja, a relao no 1 para 1 N para N.
Todas elas na verdade tm como base a CBHPM, porm definindo um preo diferente.
pelo mesmo preo da farmcia, uma vez que a farmcia apenas vende o produto, e o
hospital ministra no paciente.
Na negociao entre hospital e operadora no basta apenas definir a Tabela SIMPRO como
base:
necessrio definir os grupos de materiais, especialmente se OPME est incluso ou
no na referncia de preos da tabela;
E necessrio definir tambm o % de margem de comercializao;
E se OPME estiver incluso, se a margem de comercializao dele a mesma dos
outros materiais da tabela.
B.3.2.2.4 OPME
Na Sade Suplementar utilizava-se a tabela do SUS para definir o que OPME, mas como
ela vai ficando cada vez mais desatualizada em relao ao universo de materiais utilizados,
atualmente na prtica OPME significa material de alto custo. Acima de determinado valor,
que deve estar estabelecido em contrato, o material enquadrado como OPME,
independente do fato de ser rtese, prtese ou matria especial, at porque nunca existiu
uma definio ra
la
Pelo exposto nas demais tabelas possvel concluir que ela
define, pelo menos:
Dirias: enfermaria, apartamento, sute, semi intensiva, UTI, etc.;
Taxas de Sala: cirrgica, repouso, observao, de procedimentos, etc.;
Taxas de Procedimentos Multidisciplinares enfermagem, fisioterapia, nutrio, etc.;
Taxas de Uso de Equipamentos: monitores, bisturi, microscpio, etc.;
Taxas de Gases: oxignio, ar comprimido, vcuo, etc.:
Taxas Hospitalares: administrativa, margem de comercializao, etc.
Tambm define preos de itens de hotelaria no cobertos pelos planos de sade como
refeio para acompanhantes ou complementares dieta, uso de internet, etc.
A tabela tem especial utilidade no caso de pacientes que pagam diretamente suas contas
(pacientes particulares, que no usam plano de sade):
Ela deve descrever detalhadamente todos os preos, uma vez que o direito do
consumidor exige que os clientes saibam antecipadamente o preo dos produtos e
servios oferecidos;
Para no replicar os preos das demais tabelas, a prtica comum de mercado que a
Como boa parte dos preos desta tabela no constam nas demais, ela sempre entra na
negociao com a operadora:
Geralmente se utiliza a tabela como referncia, concedendo um desconto, que pode
ser geral ou varivel de acordo com os grupos que ela contm;
Na prtica, quanto maior o volume de pacientes que a operadora gera para o hospital,
maior o desconto concedido;
O contrato deve formalizar tambm se a parte da Tabela que se refere aos
procedimentos especficos est coberta no atendimento ou no.
Esta tabela tambm utilizada para valorizar os itens da conta que no tm cobertura da
operadora e sero cobrados a parte na conta hospitalar:
Aquilo que coberto entra na conta da operadora de acordo com o pactuado no
contrato;
Aquilo que no coberto compe uma conta especfica para o paciente pagar, e nesta
conta esta tabela costuma ser aplicada integralmente sem desconto.
Com os itens que no constam nas tabelas de referncia de mercado podem gerar
interpretao dbia, fundamental que a tabela no se limite a definir os preos:
necessrio definir a base do preo. Por exemplo:
o No deve apenas definir o preo da diria:
Deve definir o que est incluso no preo da diria (ex: equipamentos fixos
da sala, material de higienizao da sala, ...) e o que no est
(equipamentos mveis, honorrios, ...);
necessrio descrever a referncia das definies. Por exemplo:
o No deve simplesmente definir acrscimo em horrio de urgncia;
Deve definir qual o horrio normal, e qual o horrio definido como
sendo de urgncia.
Quando faz meno outra tabela (CBHPM por exemplo), deve definir qual a verso, ou
mencionar explicitamente que vale sempre a verso atual.
Existe uma infinidade de leis e resolues que se relacionam com a gesto comercial
hospitalar. Especialmente na sade suplementar existem prticas que cobrem a ausncia
de legislao que acabaram se tornando padro de fato. Como na sade suplementar tudo
ocorre segundo interesses conflitantes, muitas so conflitantes entre si, inclusive algumas
resolues da prpria ANS !
preo
captao de doadores. Os hospitais privados costumam pagar para os bancos de
sangue pblicos e privados, caso a caso.
Transplantes:
No Brasil existe uma fila nica para utilizao de rgos captados pelo sistema
O Fato da Operadora credenciar o hospital no significa que tudo o que o hospital faz est
credenciado para todos os planos:
comum ao do paciente contra o hospital, ou induzido por propaganda enganosa,
ou por m f, exigindo que o hospital faa atendimento no coberto pelo seu plano de
sade;
Este fato comumente endereado para a rea jurdica e no raro o juiz determinar
que o hospital realize o atendimento;
A rea comercial deve definir elementos nos processos de atendimento que
formalizem adequadamente estes eventos, de modo a se aparelhar nas aes de
resgate junto operadora ou ao prprio paciente.
Cdigo ANVISA:
Medicamentos e Materiais utilizados no sistema de sade (SUS ou Sade
Suplementar) deve ter registro na ANVISA, e este registro deve ser renovado
periodicamente de acordo com as regras definidas pela Agncia;
um padro importantssimo:
o Como define o que se pode utilizar, responsabiliza administrativamente e
criminalmente o hospital que se utilizada de itens sem registro;
o Por ser um padro de fato e bem definido, especialmente no que se refere ao
OPME utilizado no processo de autorizao e pagamento;
o Quando a gesto comercial hospitalar no est bem estabelecida os processos de
aquisio e utilizao falham, e a perda de receita evidente:
Nem SUS nem Operadoras pagam por produtos sem registro, ou com
registro vencido;
E a perda irrecupervel no possvel negociar pagamento mesmo com
desconto de algo que no deveria ter sido utilizado, e existe formalizao
do uso do material.
Conforme exposto, as tabelas Brasndice e SIMPRO associam os itens ao cdigo
ANVISA, por isso a necessidade da gesto comercial hospitalar possuir assinatura para
estar provido da verso mais atualizada da tabela.
Estes padres no necessitam estar explcitos nos contratos, uma vez que so definidos em
leis e resolues.
B.3.3.3 Consignao
necessrio, porm, que o hospital defina controles adequados porque para todos os
efeitos o item que est sob sua guarda de sua responsabilidade: se desaparecer, por
exemplo, o fornecedor deve ser ressarcido.
B.3.3.4 Repasse
B.3.3.4.1 Mdico
Existem 3 formas bsicas de repasse aos mdicos. Na verdade, uma forma bsica e duas
evolues que ocorreram na prtica no Brasil.
Repasse Fixo:
O mdico assalariado, ou uma verba fixa dividida entre os envolvidos, ou seja, seus
vencimentos so fixos independente da produo;
o tipo mais comum no SUS, embora no seja exclusivo;
Como para o hospital o custo fixo, quanto maior o movimento, e consequentemente
a receita, maior sua margem de lucro;
Esta prtica, porm, geralmente se associa ao baixo comprometimento do mdico em
relao ao resultado operacional do hospital como seus vencimentos so fixos, no
existe motivao para aumento de produtividade.
Repasse Varivel:
definido um % do preo dos servios prestados como comisso a ser paga ao
mdico;
Desta forma quanto maior a receita, maior o repasse ao mdico, que se motiva em
realizar o mximo possvel de procedimentos, e desta forma tanto o mdico quanto o
hospital acabam tendo maior receita;
Mas como o parmetro exclusivamente % sobre a receita:
o O mdico nada ganha se no produzir quando fica doente, sai de frias ou vai a u
congresso;
o O mdico no se motiva a se preocupar com a qualidade e com o custo do
procedimento, o que pode prejudicar o hospital no curto prazo em relao ao
custo, e no mdio e longo prazos em relao perda de fidelidade dos pacientes.
Repasse Misto:
definido um valor fixo pequeno, e uma comisso varivel sobre o resultado do
servio, que incluir a receita e a despesa;
Isso garante um ganho mnimo ao mdico, e um varivel dependendo do resultado
que ele gera, e no em relao receita obtida;
Desta forma existe um equilbrio entre a oportunidade para o mdico auferir maiores
ganhos e a segurana de vencimentos mnimos, a mesmo tempo que o motiva no s
a aumentar a receita, como em reduzir custos e manter a qualidade do servio.
O descrito em relao ao repasse para o mdico pode ser aplicado por hospitais em relao
aos outros profissionais multidisciplinares:
Se tiver uma importante rea de fisioterapia, aos fisioterapeutas;
Se tiver uma importante rea de medicina esportiva, aos profissionais da rea de
educao fsica;
E assim por diante.
pblico e notrio que existe uma anomalia no mercado, chamada por alguns de cartel do
OPME, que age ilicitamente no sentido de estimular a fraude (apontar o uso de algo que
sobre preo
Felizmente a prtica demonstra que representa uma parcela muito pequena do mercado,
mas infelizmente uma realidade que necessita de aes comerciais coercitivas.
Na sade suplementar:
Utiliza-se a mesma prtica do repasse mdico, ou seja, pagar somente aps o
recebimento:
o O recebimento da conta do particular;
o Ou o recebimento da conta da operadora;
o Ou o recebimento do recurso de glosa da operadora;
Da mesma forma que o repasse mdico, este pagamento pode demorar meses para
encaixar, podendo gerar desconforto no relacionamento com os fornecedores, mas
justamente na sade suplementar que existe a maior incidncia de eventos ilcitos;
Esta prtica acaba tornando os fornecedores honestos verdadeiros parceiros,
participando em todo o processo, especialmente no de autorizao junto operadora,
para que tudo ocorra no menor tempo possvel.
B.3.3.5 Pacotes
Como vimos a forma de remunerao do SUS no exige detalhamento das contas: o valor
definido para o procedimento inclui os insumos necessrios para a sua realizao, exceto
alguns itens de grande variao que podem ser cobrados adicionalmente.
B.3.3.5.1 Protocolo
Isso nos permite concluir que o protocolo pode servir para balizar (ou orientar) o
atendimento, mas no para definir com exatido o custo envolvido na sua realizao para
consequentemente definir um preo com exatido baseado em uma margem de lucro pr-
estabelecida.
B.3.3.5.3 Pacote
Pelo exposto at o momento, tem o vis de que os preos dos insumos so reajustados
automaticamente pela atualizao das tabelas de preos Brasndice e SIMPRO, mas o preo
do pacote no acompanha esta evoluo.
Para minimizar o prejuzo com os pacotes, a gesto comercial hospitalar adota prticas
consagradas:
Escolher o que mais favorvel:
o Quando existe um histrico de contas com volume adequado para estratificar os
dados e viabilizar a analise:
No basta um grande volume de contas necessrio um grande volume
de contas:
Com baixa variao de valor final;
Com alta concentrao em relao a cada operadora em que o pacote
ser fechado, o que preserva a mesma base de preos;
Quando as equipes assistenciais, especialmente o mdico cirurgio responsvel, adere
ao protocolo correspondente;
Definir parmetros de proteo:
o Procedimento bem definido, sem margem interpretao dbia;
o Estabelecer nmero de dirias que compem o pacote, de cada tipo de unidade
de internao;
o Estabelecer o que est incluso e o que no est, especialmente exames que tm
repasse mdico associados;
Estabelecer data de validade, que a data a partir da qual o pacote no tem mais
validade, ou seja, no a data em que hospital e operadora vo discutir novo preo,
a data em que o pacote se extingue, e se houver interesse as partes vo definir um
novo pacote;
Estabelecer critrios claros para abrir a conta, ou seja, de identificao dos casos em
que o pacote no valido e a conta ser apresentada de forma aberta.
C Faturamento Hospitalar
s regras definidas pelo SUS ou da Sade Suplementar, caso contrrio o simples fato de
no seguir o rito pode significar perda de receita. Esta viso muito parecida com o que
ocorre nos processos judiciais em fruns: se o advogado no seguir o rito definido para o
processo, mesmo se o caso lhe favorea integralmente em relao justia, o processo
pode ser encerrado. A consequncia disso pode ser observada na caracterstica dos
departamentos de Faturamento Hospitalar na maioria dos hospitais:
Gastam a quase totalidade do seu tempo em atividades meramente burocrticas e,
dependendo do tipo de hospital, podem se tornar excessivamente burocrticos no
sentido de realizar suas atividades exatamente sempre da mesma forma sem nunca
buscar melhorias de processo;
Entendem que as demais reas hospitalares no agem de acordo com as regras de
financiamento do sistema e, na maioria dos casos, acabam julgando que elas no
querem colaborar com a atividade de faturamento ou, pior, que fazem coisas ilcitas.
Nota-se que macroprocessos que sob o ponto de vista assistencial so muito diferentes,
para a gesto do faturamento so similares (Ex.: Internao Clnica e Pronto Socorro), e
vice-versa (Ex.: Internao Clnica e Internao Cirrgica).
O controle do
que se baseiam nos macroprocessos assistenciais, mas no se agrupam exatamente como
eles.
Lanamentos na Conta:
Representa o processo de formao da conta, que a parte mais conhecida do
trabalho do da rea de faturamento;
Os lanamentos na conta podem ocorrer em consequncia de diferentes formas:
Automticos:
o Um sistema informatizado, ao identificar determinados eventos, est
parametrizado para fazer os lanamentos automaticamente;
Semi Automticos:
o Um sistema informatizado, ao identificar determinados eventos, est
parametrizado para notificar o faturamento, que atravs de um comando escolhe
os lanamentos que devem ser feitos na conta;
Manuais:
o O faturamento identifica os eventos, ou na origem, ou atravs da anlise dos
pronturios, e faz os lanamentos correspondentes nas contas.
Como veremos, uma das misses do faturamento , uma vez que no se pode alcanar 100
% dos lanamentos automticos, reduzir ao mximo os manuais, transformando-os em
semiautomticos, atravs do uso de check-list e kit.
Eliminao de Pendncias:
Dada a complexidade das regras de faturamento, a probabilidade de haver pendncia
nos lanamentos aps o atendimento do paciente grande;
Imediatamente ao identificar a alta, ou o fim de atendimento, o faturamento deve
analisar o processo de faturamento da conta e eliminar qualquer pendncia de
lanamento, ou de exigncias acessrias: autorizaes, preenchimento de guias, cpia
de documentos fiscais, provas e evidncias;
Como o volume e variedade de contas e grande, neste processo muito comum
identificar as pendncias, e o processo que deve servir no s para ajustar a conta
especfica, mas tambm para interagir com as reas hospitalares que geram a
pendencia, de modo a corrigir o processo.
Pr Anlise:
o processo em que os auditores internos:
o Identificam os excessos lanados na conta, geralmente associado aos
lanamentos automticos e semiautomticos, e apontam a necessidade de
excluir da conta;
o Identificam a falta de algum lanamento, geralmente associado aos registros
assistenciais multidisciplinares que os leigos do faturamento no tm condies
de interpretar;
Nos hospitais em que os auditores da pr anlise no se envolvem com o
apontamento das glosas pr remessa esta atividade no tem a eficincia necessria:
o Quando se envolvem, eles passam a ter uma viso mais abrangente do
relacionamento com cada operadora e sua atividade de pr anlise passa a se
basear em parmetros mais refinados, aumentando a sua eficincia.
Ajustes na Conta:
Com base nos apontamentos da pr anlise a conta ajustada e fica liberada para a
auditoria local;
Como ainda no a conta definitiva, chamada de Conta Suja;
Em diversas situaes a auditoria local no existe e desta forma toda a auditoria
feita ps remessa, e a Conta Suja a prpria conta da remessa.
Quase 100 % das atividades destes processos s dependem do hospital, ou seja, tm pouca
influncia de aes externas:
Mas as poucas aes externas so as que atrasam ou travam os processos, e a gesto
do faturamento implica na ao harmoniosa e enrgica com os agentes externos, no
sentido de impedir que estes fatores prejudiquem a fluncia adequada na formao
das contas;
A gesto do faturamento implica tambm em instruir os processos com cada rea
interna envolvida, uma vez que as reas esto envolvidas, mas o faturamento est
comprometido;
S a rea de faturamento tem viso completa destes processos no deve julgar ou
aguardar que outras reas tomem a iniciativa e agir pro ativamente.
C.1.1.2 Foco
Estes indicadores servem para definies importantes sob o ponto de vista de gesto do
faturamento:
O maior foco do faturamento no perder receita nas poucas contas de internao,
porque elas representam o maior volume de faturamento;
Identificando um erro sistemtico (lanamento automtico) deve priorizar aes para
resolver, porque ele vai ser replicado sem ao que o impea:
o Mas se o erro de lanamento automtico for em contas de atendimentos
externos (no de internao) a ateno deve ser maior ainda, porque o volume
envolvido muito maior;
Nos Hospitais Pblicos com Porta 2, se tiver que escolher entre faturar contas do SUS
ou da Sade Suplementar, deve optar pela Sade Suplementar, cuja receita a que
sustenta o hospital lembrando que isso no tem nada a ver com o atendimento
assistencial (estamos tratando de faturamento).
C.1.1.3.1 Agendamento
C.1.1.3.2 Internao
O processo de internao:
No SUS, define a necessidade da formalizao da AIH;
Na Sade Suplementar define a necessidade da formalizao da Guia TISS, dos Termos
de Responsabilidade que do suporte nas eventuais aes judiciais, e da eventual
senha da Operadora.
OPME deve ter sua utilizao evidenciada no registro dos procedimentos, e deve
haver evidncia ou prova da utilizao.
C.1.1.3.9 S.A.D.T.
O primeiro parmetro se refere aos tipos de contas, que definem a forma como a conta
apresentada ao provedor, ou seja, o instrumento que formaliza a conta.
C.1.2.1.1 SUS
Estes sistemas valem para todo o sistema SUS, e suas regras no variam: qualquer hospital,
independentemente do contrato formalizado com o SUS, ou do enquadramento do
procedimento nos tipos de financiamento, sempre far uso destes instrumentos. Inclusive
Conta Aberta:
Todos os itens so lanados, representando em detalhes todos os procedimentos
realizados e todos os insumos utilizados nos procedimentos;
a forma mais trabalhosa de apresentao de conta, mas o mais justo:
Primeiro porque permite aferir detalhadamente tudo que est sendo cobrado;
Conta Resumida:
geral;
o Mas sob o ponto de vista do custo para o paciente, isso reflete a prtica de algo
de um paciente ser cobrado de outro. Como veremos a seguir, este fato pode
trazer embarao no caso de reverso de contas.
Pacote:
No seria vivel para o hospital apresentar as contas somente aps a alta do paciente. Por
esta razo as contas tm abrangncia diferentes.
Parcial:
Aplicvel nas internaes, representa uma frao do perodo de atendimento do
paciente;
O contrato define o perodo padro. Por exemplo: em cardiologia costuma-se fechar
as contas parciais de 10 em 10 dias.
Total:
Na internao:
o Quando existem contas parciais, a total representa o ltimo perodo da
internao;
o Quando no existem parciais, representa o perodo total de internao;
Nos demais tipos de atendimento sempre representa o atendimento total.
Complementar:
Na sade suplementar, quando algum item fica divergente no Capeante, a Conta Total
sai sem este item, e aps recurso ou negociao o item apresentado;
No SUS ou na Sade Suplementar, para apresentar item que no possvel faturar no
momento do fechamento da Conta Total. Por exemplo: se prescrito e um exame
antomo patolgico, a pea foi colhida, mas o tempo de anlise longo, ou exigir
estudos complementares.
Particular Diferena:
S se aplica na Sade Suplementar;
Tem diversos nomes: Extra Convnio, Sem Cobertura e outros;
a conta que apresentada para o paciente pagar porque:
o O plano de sade da operadora no d cobertura:
Itens que no esto no Rol da ANS e justificadamente so devidos;
Itens suprfluos, relacionados hotelaria hospitalar, consumidos por opo
do paciente;
o Ou a operadora negou cobertura indevidamente:
Geralmente so os casos do final do processo glosa-recurso, sem consenso
entre as partes.
Na Sade Suplementar:
Contas Parciais e Complementares dependem dos contratos, caso a caso;
Conta Particular Diferena no depende de contrato:
o Isso causa especial polmica no caso de contratos que tm clusula que probe o
hospital de cobrar alguma coisa diretamente do beneficirio do plano:
o A clusula protege o paciente de cobrana indevida, mas no serve para evitar
que o plano de sade glose indiscriminadamente as contas hospitalares;
o A Conta Particular Diferena o nico instrumento que o hospital possui nos
casos em que a Operadora tenta utilizar mecanismos para postergar o
pagamento de contas.
Como vimos, no SUS as regras so rgidas o que facilita o entendimento dos faturistas em
relao Sade Suplementar, onde alm da particularidade de regras para cada Plano de
cada Operadora de Planos de Sade, ainda existem prticas que so adotadas como regras,
uma vez que no constam no contrato e nas leis.
A regra bsica do SUS est descrita na Tabela SIGTAP, de acesso livre e irrestrito no web
site do DATASUS. O web site permite filtrar os procedimentos de diversas formas, no
sendo aceitvel que algum possa alegar que o sistema no fornece as informaes que
necessita para faturar, ou que os recursos do web site sejam, de alguma forma, alguma
barreira para a atividade do faturista.
Na Sade Suplementar, boa parte dos lanamentos feito com base em prticas de
mercado, e em regras implcitas de tabelas de preos que so padro de fato.
Por exemplo:
O porte do exame cido Ascrbico na Tabela 0,1 de 1A, e o Custo Operacional
2,0970;
Se no Comunicado Oficial o valor do porte 1A R$ 8,00 e o Indexador do Custo
Operacional R$ 11,50:
O Preo do Exame igual a (0,1 de 1A = 0,80) + (2,0970 * 11,50 = 24,12), ou seja, o
Valor do Exame igual R$ 24,92
>>> Se este exame fosse de imagem, associado na tabela 0,1 m de filme, seria acrescido
ao valor 0,1 do valor do metro de filme definido pelo Colgio Brasileiro de Radiologia.
Os quadros a seguir demonstram prticas para lanamentos dos principais grupos de itens
nas contas da Sade Suplementar.
C.2.1.2.7 Gases
C.2.1.2.13 OPME
C.2.1.2.14 Pacotes
C.2.2.2 SUS
Com tantas regras impossvel que o departamento de faturamento aplique com exatido
-se ento em larga escala no processo de formao das
contas 3 recursos de gesto de processos.
Nota de Dbito:
Formulrio com uma lista geral de itens pr codificados;
Os itens podem ser insumos (material, medicamentos) ou taxas;
utilizado para que o profissional que realiza determinado procedimento faa o
apontamento do que gastou;
Simplifica a formao da conta para o faturamento, porque ele no necessita
identificar e codificar caso a caso nos registros assistenciais o que foi consumido:
o Uma tarefa inclusive de baixa eficincia uma vez que uma investigao feita por
pessoa que no tem conhecimento adequado para interpretao dos registros
assistenciais de diversas disciplinas
Mas dificulta a atividade assistencial, porque o profissional se obriga a desviar sua
atividade fim para contar e registrar consumos.
Check-list:
uma lista codificada e resumida;
A maior parte dos itens identifica atividades e no itens de consumo;
Serve para o profissional anotar o que fez e no o que consumiu;
Simplifica para o profissional assistencial que passa a identificar os procedimentos
realizados e no o que foi consumido para realizar o procedimento;
Mas dificulta para o faturamento porque deve desmembrar o que foi feito em itens de
cobrana, especialmente os insumos.
Kit:
uma lista padronizada com lanamentos codificados, que se associa a um
procedimento;
Ao identificar a realizao de um procedimento, o kit representa tudo o que pode ser
cobrado em relao a ele;
Simplifica para o profissional assistencial que s necessita identificar o que fez, e para
o faturamento que pela associao sabe o que pode ser cobrado.
Por tudo que foi discutido em relao gesto do faturamento, o melhor cenrio
identificar e faturar os itens na origem (no momento do fato gerador), mas sobretudo nas
contas de internao muitos lanamentos s so identificados no processo de composio
da conta atravs da anlise do pronturio do paciente.
O melhor cenrio:
Na origem utiliza-se Notas de Dbito (mnimo possvel) e Check-Lists (mximo
possvel), de modo a minimizar o que dever ser identificado nos registros
assistenciais do pronturio;
No processo de composio da conta utiliza-se comente check-list, e aplicam-se os kits
em todos os check-lists de modo a padronizar os lanamentos e compor a conta
gorda.
Mas espera-se que o check-list e o kit tire da equipe assistencial a necessidade de saber o
que pode e o que no pode ser cobrado para cada caso (cada plano de cada convnio):
O profissional assistencial deve fazer os apontamentos sem se preocupar com o que o
provedor cobre;
A nica exceo a necessidade do profissional assistencial saber que os
atendimentos e a utilizao de material de alto custo necessitam de aprovao, no
caso da sade suplementar, e de compatibilidade, no caso do SUS e o check-list deve
servir de instrumento de orientao nestes assuntos.
Uma grande vantagem adicional que se tudo feito baseado em kits, ao identificar uma
inadequao (ou erro) basta ajustar o kit, sem a necessidade de ajustar o check-list, uma
vez que geralmente os procedimentos continuam sendo os mesmos e apenas a associao
est inadequada.
D.1 Processo
D.1.1 Pr Remessa
A auditoria pr remessa evoluiu ao longo do tempo para atuar desde o incio da formao
da conta at o momento do seu despacho para a operadora ou apresentao ao paciente,
procurando reduzir ao mximo as discusses tardias, quando o paciente e os envolvidos j
no esto com o caso to recente na memria.
O auditor, que tem a formao na rea tcnica, quem pode contribuir efetivamente:
Apoiando no desenvolvimento de check-lists e kits;
Instruindo os profissionais assistenciais sobre a necessidade de:
Utilizar ferramentas padronizadas;
Formalizar de forma adequada os registros multidisciplinares, especialmente com
relao ao carimbo, data e assinatura;
Identificar durante o atendimento os casos de incompatibilidade e necessidade de
autorizao especial na sade suplementar.
No SUS no comum. Na maior parte do Brasil a auditoria SUS s ocorre aps a remessa,
mas nos casos em que ocorre, os apontamentos do auditor resultam:
Em ajustes na conta que se transformam em perda para o hospital
Ou em ao administrativa contra o auditor, se for o caso:
o Conforme discutido no capitulo de gesto comercial, o sistema SUS obriga o
relacionamento de entidades poltico-partidrias diferentes;
o Como em toda a atividade poltico-partidria existem interesses conflitantes, em
algumas situaes a auditoria das contas do hospital perde a caracterstica
tcnica e desvia para a poltica da o eventual encaminhamento das glosas para
o mbito das aes administrativas.
Os ajustes apontados:
Se so erros, ou por falta de evidncia adequada, ou por apresentao fora do prazo
ou erros sistemticos que lanam algo indevido na conta, no podem ser cobrados e
passam a ser considerados como perda para o hospital;
O que a Operadora no d cobertura, ou negou cobertura por motivo injustificado
(divergncia), revertido para a Conta Particular Diferena para ser apresentado para
pagamento por parte do paciente;
Quando o provedor tem alto volume de contas no hospital costuma destacar a equipe de
auditores para visitas semanais ao hospital, caso contrrio este perodo vai se alongando, a
ponto de determinados provedores enviar auditor ao hospital uma vez por ms. O
provedor necessita desta adequao para diluir o custo da auditoria em um volume
razovel de contas para se viabilizar.
Mas, como vimos, existe prazo para a remessa da conta aps o atendimento, e a perda
deste prazo pode significar descontos ou perda para o hospital:
Imagine que a operadora envia auditor apenas uma vez por ms, todo dia 15;
A conta do paciente que teve alta no dia 16, mesmo que fechada instantaneamente
pelo faturamento vai ficar quase 30 dias esperando a visita do auditor para poder ser
liberada.
Mas a prtica varia muito caso a caso no de se espantar que uma operadora tenha
como prtica auditar contas ambulatoriais de consulta simples: mas difcil entender o
custo x benefcio de adotar esta prtica.
D.1.2 Ps Remessa
J seria complicado se a discusso das contas e das glosas acontecessem apenas antes da
remessa das contas aos provedores, mas por algumas razes o ciclo da conta no se
encerra apenas com o pagamento da conta:
Alguns provedores no mantm auditores para realizar auditoria local no hospital,
ento todo o processo de auditoria da conta ocorre aps a remessa;
Alguns aspectos da conta no podem ser aferidos no prprio hospital pelo auditor
local, e esta aferio sempre ocorre aps a remessa;
E alguns eventos comerciais e/ou de relacionamento desencadeiam anlises
posteriores ao da formalizao do Capeante.
Aps a remessa da conta o hospital identifica o pagamento e/ou a glosa, e avalia se a glosa
procedente (se vai aceita-la) ou no procedente (se vai recus-la). Este processo
Este processo pode se alongar, porque depende de cada contrato o prazo para formalizar o
recurso, o prazo para responder o recurso, e se existe abertura para rplica, trplica, etc. O
hospital, identificando que no existe consenso, pode trilhar 3 caminhos:
Assumir a perda;
Reverter a cobrana, encaminhando para o paciente;
Negociar o caso no mbito comercial, uma vez que no tcnico no ser resolvido.
D.2 Prticas
Ao Gestor de Auditoria:
A adequao e cumprimento dos cronogramas de auditoria local;
O cumprimento dos prazos e formalidades necessrias para os processos de recursos
de glosas.
Autorizaes:
Compatibilidade entre a Autorizao e o Atendimento Real;
Na Sade Suplementar, algumas vezes tecnicamente a autorizao est compatvel
com o procedimento, mas existe uma data de validade para a autorizao:
o Neste caso pouco provvel que o hospital perca a receita, mas muito provvel
que haver uma glosa administrativa a ser recursada, e o recebimento ser
postergado.
Prazos:
O cumprimento dos prazos geralmente parametrizado no sistema da operadora, e
certamente parametrizado no SUS;
Por esta razo, o no cumprimento do prazo no se resolve de forma simples entre o
canal do hospital e do provedor:
o O sistema gera a glosa automaticamente que dever ser recursada;
No caso do SUS a chance de perder a receita grande;
No caso da sade suplementar envolver negociao, podendo haver
desconto no pagamento, quando existe esta previso no contrato.
Preos e Coberturas:
Geralmente os nicos preos e coberturas que a auditoria local tem condies de
avaliar o do OPME e dos Honorrios Mdicos. Todos os demais acabam sendo
aferidos via sistema, no processo ps remessa da conta:
o No sistema SUS de praxe o prprio sistema ajustar o preo de acordo com a
Tabela SIGTAP, e a chance do sistema fazer isso de forma indevida
praticamente zero;
o Na Sade Suplementar quando isso ocorre pode ser por vrias razes, sendo as
principais quando o sistema do Hospital, ou o sistema da Operadora no est
exatamente ajustado de acordo com o contrato:
As glosas sero encaminhadas geralmente em grande quantidade no ps
remessa;
No caso de erro no sistema do Hospital o final do processo de anlise
resultar em perda;
No caso de erro no sistema da Operadora o processo vai instruir um
recurso de glosa;
Como nestes casos o volume de glosas muito elevado, e o valor glosado
muito pequeno, geralmente uma negociao comercial feita em relao
ao universo das glosas, e o departamento de informtica de cada lado pode
ser envolvidos no sentido de baixar as glosas por lote, uma vez que a
justificativa sempre a mesma para todos os casos;
Especificamente no caso de coberturas na Sade Suplementar, no raro que no
registro do paciente se faa toda a identificao do paciente e operadora, mas haja
falha na identificao do plano especfico do paciente por dificuldade de identificao
o Isso gera um grande problema prtico, porque para uma mesma operadora o
preo de algo diferente dependendo do plano. Neste caso, dependendo do
estabelecido no contrato:
plano adequado;
Ou pode ser mais vivel uma negociao comercial de acrscimo ou
desconto no preo total;
Uma destas duas alternativas geralmente mais vivel do que ter que
tratar todas as glosas, item a item da conta.
Documentos Complementares:
Existe uma infinidade de documentos utilizados para evidenciar adequadamente a
apresentao da conta hospitalar:
o Em qualquer situao sempre se afere:
A identificao adequada do paciente;
Os carimbos, assinaturas e datas nos documentos do pronturio;
Eventualmente as embalagens de produtos de alto custo, especialmente o
OPME;
O preenchimento adequado dos campos obrigatrios nas prescries,
evolues, descrio de procedimentos, descrio de cirurgias e alta;
O preenchimento adequado dos Termos de Responsabilidade e de
Consentimento;
o Particularmente na Sade Suplementar, o preenchimento adequado dos
documentos padronizados pela ANS, como a Guia TISS;
o Particularmente no SUS, o preenchimento adequado dos documentos
padronizados de faturamento, como AIH, APAC, BPA, etc.
Pelo exposto muito fcil concluir que o custo relacionado aos processos de glosas
elevadssimo para o hospital:
O Provedor tem custo relacionado aferio da apresentao, gerao da glosa e
anlise do recurso;
Mas o Hospital tem o custo de produo da documentao, aferio da apresentao,
identificao da glosa, produo do recurso e anlise do recurso.
Prazos:
O Hospital deve agir de forma pr ativa;
Analisar, se possvel diariamente, os relatrios procurando identificar a glosa o mais
cedo possvel.
Objetividade:
Quanto maior e mais confusos os textos, maior a chance do processo demorar mais
do que deveria;
Deve usar linguagem simples, formalizando o recurso apenas no que ao que se refere
especificamente a glosa.
Formalizao:
Somente o que consta no contrato deve ser feito, e somente o que consta no contrato
tem valor;
Acordos verbais ou instrumentos no descritos no contrato no tm valor.
Falta de Consenso:
Se o processo de recurso apontar falta de consenso, no deixar que fique estagnado,
encaminhando para uma definio imediata:
o No caso do SUS ou Sade Suplementar:
o Encaminhar o caso para negociao comercial, uma vez que a deciso tcnica no
resolveu;
No caso da Sade Suplementar:
o Se for o caso, reverter a cobrana para a pagamento direto por parte do paciente
(Conta Particular Diferena).
Sistemas:
Identificando grande volume de glosas por problemas de parametrizao de sistemas,
instruir o processo para resoluo no mbito comercial, para que seja resolvido em
lote;
Identificando modificao no sistema do provedor, buscar imediatamente a
reciclagem de treinamento dos envolvidos de modo a evitar que a inabilidade seja
origem de glosas.
A tnica da gesto das glosas no deve ser jurdica o aspecto jurdico fundamental nos
casos de litgio, mas no deve ser utilizado de forma rotineira, como se a relao hospital e
provedor fosse algo obrigatrio, no sentido de existir por obrigao e no para viabilizar a
atividade de ambas as partes.
E Gesto Estratgica
No existe forma mais eficiente de saber o que acontece no hospital do que analisar as
informaes geradas na gesto comercial, de faturamento e de auditoria.
Tudo que se faz no hospital tem algum reflexo direto ou indireto na receita e nos custos, e
o resultado do faturamento (a receita) que viabiliza o hospital. Realizar a gesto
comercial, de faturamento e de auditoria de contas de forma adequada viabiliza anlises
estratgicas precisas, permite ao administrador analisar tendncias e oferece a
possibilidade de avaliar a produo e produtividade das reas assistenciais e de apoio
assistencial, identificando se a gesto compartilhada est sendo feita de forma eficiente,
eficaz e efetiva.
Podemos definir uma estrutura bsica desta base de dados que atenda fundamentalmente
as principais anlises que so realizadas na gesto hospitalar:
Esta estrutura bsica pode variar de um hospital para outro, especialmente se atua
nos dois sistemas de financiamento (SUS e Sade Suplementar) ou no, se um
hospital geral ou especializado, e assim por diante;
Na maioria dos casos a anlise do que discutido neste captulo levar a concluso de
que a estrutura apresentada maior que a necessidade do caso especfico em
rarssimos casos poder haver a concluso de que falta algo na estrutura apresentada.
Este conceito parte do pressuposto que nenhum sistema isoladamente possui todas as
informaes que a gesto empresarial necessita:
Nas empresas:
o Os principais processos corporativos so controlados por um sistema, chamado
ERP (Enterprise Resource Planning), ou por dois sistemas integrados, um que se
presta ao controle dos processos da atividade fim (chamado front office) e outro
que se presta ao controle dos processos de retaguarda (chamado back office);
o Mas existe uma infinidade de outros sistemas que controlam processos
especficos, chamados departamentais;
Nos hospitais no diferente:
o Os processos fundamentais so controlados pelo HIS (Hospital Information
System), que em algumas situaes, especialmente nos grandes hospitais, no
atende adequadamente os processos de retaguarda e funciona integrado com
um sistema de back office;
o E existe uma infinidade de sistemas que controlam as mais diversas reas
especializadas assistncias e de retaguarda, por exemplo:
o Controle interno do laboratrio, ou LIS (Laboratory Information System);
o Controle interno do servio de nutrio e diettica (produo e dispensao);
o Controle de repasse de produtividade para profissionais assistenciais.
Mesmo na forma mais rudimentar de estruturao do BI, atravs do uso de planilhas sem
muitos recursos profissionais, a gesto estratgica pode ser viabilizada de forma
satisfatria.
Mas como a regra, e modo mais vivel para a maioria dos hospitais, adquirir os sistemas
de terceiros e no desenvolver internamente, o BI s se viabiliza quando a gesto insere
como premissa de contratao de fornecedores de sistemas a obrigatoriedade de:
Fornecer as informaes que o hospital necessita para estruturar sua prpria base de
dados de BI;
Ou permitir que o hospital faa consultas sua base de dados (consulta e no
atualizao) de modo a extrair as informaes que necessita, no formato que
necessita para a alimentao da sua base de dados de BI.
Esta premissa no traz qualquer tipo de inconveniente tcnico ao fornecedor. O que pode,
e geralmente acontece, o fornecedor de TI querer aproveitar a oportunidade para
fornecer, alm do seu sistema, tambm o servio de estruturao do BI:
No existe nada de ruim nisso caso ele no esteja saindo do seu foco de negcio,
porque o BI pressupe que a gesto no sabe exatamente que tipo de relatrio vai
necessitar, at o momento que necessite;
Se o foco do fornecedor no BI, vai tentar vender servio de desenvolvimento de
sistema, partindo da premissa que os relatrios so predefinidos e a cada nova
necessidade vai alegar necessidade de desenvolvimento especfico ... e isso servio
de desenvolvimento de sistema e no de fornecimento de BI.
E.1.2 Informaes do BI
A tabela ilustra as informaes bsicas que a base de dados de BI deve possuir. Com elas
possvel realizar anlise da totalidade daquilo que mais importante na gesto hospitalar:
Anlise Geral (do hospital como um todo) e/ou por Tipo de Atendimento e/ou por
Provedor e/ou por Servio Hospitalar e/ou por Profissional Multidisciplinar
Estratificando Produo (volume e receita) e/ou Produtividade (volume ou receita por
servio e/ou profissional multidisciplinar);
Avaliando o Perfil por Provedor e/ou por Produto;
Considerando Receita e Volume Gerado, Faturado, Recebido, Glosado e Revertido.
no inclumos no
desenho da base as informaes que viabilizariam tambm as anlises de rentabilidade:
Geralmente o estudo de custos acaba se viabilizando na estrutura de informaes da
contabilidade de custos que organiza estas informaes de forma diferente;
Esta estrutura, sem os dados da contabilidade de custo, no permite apurao da
rentabilidade hospitalar, mas permite mesmo sem as informaes de custos:
o Anlise comparativa de contas abertas e fechadas (pacotes) para o mesmo
procedimento;
o Anlise da receita efetiva do hospital (a que fica com o hospital) em relao
receita total gerada.
Esta estrutura de base de dados apresentada viabiliza uma infinidade de anlises. Vamos
apresentar aqui algumas delas, as mais utilizadas na gesto hospitalar no Brasil, tambm
com o intuito de demonstrar o potencial que a gesto comercial oferece para o
planejamento estratgico.
al hospitalar o
somente alguns:
Como vimos, tanto no SUS quanto na Sade Suplementar a conta tem um prazo para
ser remetida. No caso do SUS perder o prazo invariavelmente significa perder
totalmente a receita. Na Sade Suplementar existe chance de negociao quando se
perde o prazo, mas isso geralmente est associado a um desconto, como forma de
multa, ou seja, perda parcial de receita;
Quando maior o tempo de remessa, maior o tempo de recebimento, e
A Base de Dados Estratgica deve permitir aos gestores a anlise dos tempos mdios que
permitem atuar no processo, ou eventualmente intervir junto aos gestores envolvidos, no
sentido de manter os prazos sob controle. Por exemplo:
O tempo mdio entre a data de internao/atendimento e a data de remessa, mede a
eficincia do processo e do Departamento de Faturamento Hospitalar, responsvel
por instruir o macroprocesso de formao das contas;
O tempo mdio entre a data da formao da conta (conta gorda) e a data de
formalizao do Capeante mede a eficincia da Auditoria Pr Remessa;
O tempo mdio entre a data do Capeante e a data do recebimento mede a eficincia
da rea Comercial em cada provedor, uma vez que este tempo depende
minimamente dos processos hospitalares, e maximamente do disposto nos contratos;
O tempo mdio entre a Data da Glosa e a data de Recebimento ou Reverso mede a
eficincia da Auditoria Ps Remessa.
receita:
o Neste caso o ideal seria 0 %, mas na prtica isso tambm impossvel porque
sempre existe um determinado volume de contas onde se encontram problemas
de formalizao, codificao, compatibilidade ou outra regra que exige
interveno especial atrasando o tempo padro de remessa;
o A anlise tem foco em acompanhar se o percentual sobre, e quando isso
acontece avaliar se houve alguma condio de exceo, ou se necessrio
ajustar algo no processo.
O grfico de barras demonstra o nmero mdio de AIHs (contas) por paciente faturado. O
exemplo demonstra que neste caso para cada atendimento de paciente neste hospital
gera-se em mdia 1,2 contas, e nos ltimos meses houve uma retrao que necessita ser
avaliada.
A ilustrao, na figura, do nmero mdio de itens faturados por AIH um caso real:
As 3 primeiras barras so mdias dos anos anteriores, e as demais so os meses do
ano corrente;
Pelo exemplo possvel verificar que o Departamento de Faturamento deste hospital
duplicou a mdia de lanamentos entre o primeiro dado e os mais recentes da srie, e
isso resultou em um aumento significativo da receita.
E.3.1 OPME
Em qualquer tipo de negcio, seja um pequeno comrcio, seja em uma grande indstria, o
ticket mdio o indicador mais significativo da gesto comercial e em hospitais no
poderia ser diferente:
Para um mesmo valor faturado, quanto menos atendimentos forem feitos maior o
ticket mdio e menor o custo varivel envolvido;
Portanto quanto maior o ticket mdio, maior a rentabilidade.
Um aspecto muito importante a notar que o ticket mdio nunca deve ser analisado de
forma isolada e pontual:
Se existe um trabalho de aumentar a mdia de contas por paciente, encaixando mais
contas parciais e desta forma reduzindo o prazo de recebimento:
o Cresce o nmero de contas, mas mantm o nmero de pacientes, reduzindo o
ticket mdio por conta;
o Mas o ticket mdio por atendimento se mantm;
o Portanto analisando os dois indicadores (por atendimento e por conta) possvel
concluir que apesar da queda de um deles, no houve prejuzo para o hospital;
Os indicadores demonstrados so importantes na anlise de tendncia mas trazem o
vis de mesclar contas muito diferentes: especialidades e receitas diferentes:
o Por exemplo, mesclar contas de internao com contas ambulatoriais significa
extrair mdias de um alto volume de contas com valor insignificante com um
baixo volume de contas com valor exorbitante;
o Este ticket mdio mascara a anlise de variao do ticket nas contas
ambulatoriais, que diludas em valores muito maiores acabam no sendo
identificadas adequadamente;
o Portanto recomendvel estratificar a anlise para eliminar o vis.
Esta figura ilustra que a anlise adequada do ticket mdio geral pode ser aprofundada de
modo a identificar os componentes do ticket mdio geral, e trabalhar a origem da receita
de modo a definir aes para melhorar o resultado. Por exemplo:
Analisar separadamente o ticket mdio das Internaes, Atendimentos de Pronto
Socorro, SADT e Ambulatrio, avaliando a evoluo de cada um deles e procurando
identificar onde existe oportunidade de melhoria e/ou onde pode estar havendo
algum fator que o esteja diminuindo;
Separar nas contas de internao o ticket mdio referente aos Honorrios, OPME e
restante, avaliando a receita de acordo com o seu destino, e identificar de forma mais
objetiva a evoluo de cada um destes componentes;
Avaliar o ticket mdio de cada servio hospitalar. Por exemplo: o da fisioterapia, e
instruir junto com a prpria rea de origem os fatores que podem aumentar o ticket
mdio do servio.
A experincia mostra que o ticket mdio o indicador que qualquer rea entende, e
naturalmente se dispe a melhorar quando possvel.
E.3.3 Provedores
Uma peculiaridade fundamental da gesto hospitalar a necessidade da gesto dos
provedores, feita com a mesma importncia que se faz a gesto dos clientes:
Como discutido, a gesto comercial hospitalar diferente da gesto comercial da
maioria das empresas porque o conceito de cliente diferente: o paciente o cliente
em ltima instncia, mas se no existe acordo (contrato) com determinado provedor
os seus beneficirios (aqueles pacientes) no vo utilizar os servios do hospital;
o Adicionalmente, o mesmo provedor dispe de preos diferentes dependendo do
tipo de financiamento (SUS) ou dos planos. Isso exige que o hospital desenvolva
formas de maximizar os atendimentos para aquele provedor, nas linhas de
preos mais vantajosas;
Tambm foi discutida a necessidade da gesto comercial hospitalar considerar o
mdico como um tipo de cliente, porque ele contribui para captar e fidelizar os
clientes de forma decisiva.
E.3.3.1 Tipo de Financiamento SUS
Como vimos, no SUS os preos so nicos, definidos na Tabela SIGTAP, mas o sistema de
sade pblica, em todas as suas instncias, prioriza aes de preveno e ateno da sade
para suprir necessidades urgentes ou grandes demandas reprimidas.
Esta priorizao se materializa com incentivo financeiro maior para as aes que os
servios de sade venham a realizar que possam contribuir para atender estas
necessidades. Na prtica o SUS muda o parmetro de tipo de financiamento na Tabela
SIGTAP de modo a remunerar o procedimento de forma diferente se ele for realizado nas
condies que ele necessita. Esta mudana de parmetro pode ser, por exemplo:
Passar a remunerar um procedimento que era exclusivo nas internaes tambm nos
atendimentos ambulatoriais;
Permitir a cobrana adicional de algum item que originalmente estava incluso no
preo do procedimento.
Associado ao fato de que a Tabela SIGTAP tambm vai sendo atualizada com as novidades
tecnolgicas, novos procedimentos, novos OPMEs, e correes em definies sobre
relacionamentos e compatibilidades, fica evidente a necessidade do hospital aferir as
atualizaes da tabela, ajustando seus processos, kits de cobrana e plano assistenciais de
modo a aproveitar oportunidades e maximizar a receita.
Este fato refora o fato de que o hospital que no faz a gesto adequada do SUS reclama
sistematicamente do preo da tabela e no sabe aproveitar as formas que reduzir o
problema causado pela ausncia de reajuste dos preos.
A figura ilustra a anlise mais importante que se faz das operadoras de panos de sade na
gesto comercial hospitalar.
A habilidade do gestor comercial medida pela forma como ele aborda as operadoras e
ajusta os contratos de modo a aumentar o volume geral de atendimentos, mantendo uma
boa relao entre o volume de atendimentos internos e externos.
Neste tipo de aspecto o que se faz em hospitais a mesma coisa que se faz em qualquer
tipo de empresa:
Pode-se praticar preos menores para provedores que geram maior volume de
atendimento de internao, reduzindo a rentabilidade por atendimento, mas
aumentando a rentabilidade geral;
Deve-se direcionar a oferta de servios aos clientes que geram maior rentabilidade e
eliminar a oferta aos que geram prejuzo.
E.3.4 Mdicos
Os mdicos so considerados clientes e parceiros comerciais do hospital: eles trazem
pacientes, fidelizam pacientes, desenvolvem produtos e sinalizam se a gesto dos preos
do hospital est compatvel com as prticas do mercado. Algumas aes comerciais so
fundamentais no sentido de manter o relacionamento com eles o mais favorvel possvel.
A figura ilustra uma das anlises mais comuns no relacionamento com mdicos na sade
suplementar:
O ranking das cirurgias mais realizadas no hospital e o valor faturado de honorrios
mdicos associada a elas;
No se trata de analisar o valor das contas (esta outra anlise), mas sim a receita de
honorrios mdicos, que geralmente repassada ao mdico (integral ou parcial);
E no se trata do nmero de cirurgias, mas de lanamentos de procedimentos
cirrgicos, uma vez que uma cirurgia pode gerar vrios lanamentos (associados, do
mdico principal e dos auxiliares, etc.).
Outra anlise fundamental a baseada no ranking por mdico. Uma vez considerado como
um dos clientes hospitalares, o hospital deve prover aes de estreitamento de
relacionamento com eles:
Os mdicos que aparecem no topo do ranking, com maior frequncia de
fundamental que esta anlise seja feita considerando fatores que podem distorcer
totalmente as concluses:
Evidentemente, se a especialidade mdica predominantemente clnica, no se
espera que o atendimento ambulatorial v resultar em alto volume de internao;
Um determinado mdico de um determinado grupo, pode gerar elevado volume
ambulatorial e nenhuma internao para si prprio, mas para os outros mdicos do
grupo ou de outras especialidades.
A figura ilustra
comercial. Escolhendo um determinado perodo o mapa detalha:
Por operadora e no geral, permitindo:
o Permitindo anlise entre operadoras;
o O percentual de participao da operadora no faturamento geral;
Por grupo de faturamento:
o Permitindo anlise entre grupos;
o O percentual de contribuio de cada grupo de faturamento, em relao ao geral;
E de forma simultnea, entre operadoras e grupos.
Pelo exemplo possvel concluir que a ferramenta fundamental para que o gestor
comercial renegocie preos:
Ele pode requerer majorao nos grupos onde a operadora est remunerando abaixo
da prtica de mercado;
E deve ir preparado para ouvir o pleito de operadoras que tendero a manter o preo
nos grupos em que ela est pagando acima da mdia de mercado.
importante ressaltar que as operadoras utilizam esta ferramenta usualmente para guiar
suas negociaes com os hospitais. Se o hospital no adota a mesma prtica vai para a
importante notar que, da forma como o mapa estruturado, permite associao simples
da tabela de preos associada cada grupo de faturamento.
Evidentemente, como vimos, ser necessrio combinar este mapa com as condies
especficas de destono da receita praticados no hospital.
F Informaes Complementares
F.1 Cursos de Formao no Modelo GFACH
Seu contedo resumido est disponvel para consulta livre e gratuita no web site
www.gfach.net.br.
No prprio site www.gfach.net.br consta a lista de boa parte dos milhares de profissionais
e acadmicos certificados ou que cursaram disciplinas ministradas pelo autor no Modelo
GFACH.
Perfil do autor Enio Jorge Salu, brasileiro, natural da Cidade de So Paulo SP:
Formao acadmica:
o Graduado em Tecnologia pela UNESP Universidade do Estado de So Paulo;
o Ps-Graduado em Administrao pela USP Universidade de So Paulo;
o Especializaes pela FGV Fundao Getlio Vargas.
Histrico profissional:
o Scio Diretor da empresa Escepti;
o Diretor da Furukawa Industrial, Hospital Srio Libans e Fundao Zerbini InCor;
o Lder de projetos na Austin Engenharia, Grupo O Estado de So Paulo e NTI.
Histrico Acadmico:
o Docente pela FGV (Fundao Getlio Vargas), CEEN-PUC/GO (Pontifcia
Universidade Catlica), FIA (Fundao Instituto de Administrao FEA/USP),
FUNDACE (Fundao para o Desenvolvimento da Administrao, Contabilidade e
Economia FEA/USP), entre outras;
o Coordenador de Curso de MBA da Fundao Unimed;
o Membro do Comit Cientfico do CATI-FGV/SP;
o Autor dos Livros:
Administrao Hospitalar no Brasil, Editora Manole, 2012 nmero ISBN
978-85-204-3436-9;
Modelo GCVC Gesto do Ciclo de Vida dos Contratos, Edio do Autor,
2015 nmero ISBN 978-85-917-1-8;
Modelo GCPP Gesto e Controle de Projetos e Processos, Edio do
Autor, 2015 nmero ISBN 978-85-917645-2-5;
Modelo GIPH Gesto em Informtica e Processos Hospitalares, Edio do
Autor, 2015 nmero ISBN 978-85-917645-4-9;
Modelo GPAI Gesto do Planejamento, Administrao e Indicadores,
Edio do Autor, 2015 nmero ISBN 978-85-917-3-2
Modelo GFACH Gesto em Faturamento, Auditoria de Contas e Comercial
Hospitalar, Edio do Autor, 2015 nmero ISBN 978-85-917645-5-6.
Especializaes Complementares:
o Administrao de Unidades Comerciais SubwayCo Miami;
o Anlise de Problemas e Tomada de Deciso Kepner Treggoe;
o Inmeros cursos relacionados Tecnologia da Informao, especialmente Anlise
Estruturada de Sistemas, Modelagem de Dados, Linguagens de Programao,
Sistemas Gerenciadores de Bancos de Dados e Infraestrutura.