Cuestionario Multimodal de

Historia de Vida
El objetivo de este inventario es recoger un panorama completo de sus antecedentes. En
psicoterapia, los archivos son necesarios ya que permiten dar un trato ms adecuado a cada problema.
Completando estas preguntas con toda la sinceridad y exactitud que pueda, usted facilitar su programa
teraputico. Se le invita a responder a estas preguntas rutinarias es su tiempo libre sin hacer uso, para
ello, del tiempo real de consulta (puede usar hojas blancas adicionales para responder a algunas de las
cuestiones). Es comprensible que usted quiera ser informado sobre el uso dado a esta informacin
porque toda o gran parte de la misma es muy personal. Nuestro archivo de historias personales es
estrictamente confidencial. EST TERMINANTEMENTE PROHIBIDO QUE TERCERAS
PERSONAS CONOZCAN

ESTE INFORME SIN SU PERMISO. Si no desea responder a alguna pregunta, simplemente escriba: No deseo responder.
Segunda edicin, 1991 Primera edicin, 1980, publicada como Cuestionario Multimodal de Historia de Vida Copyright
1991 Arnold A. Lazarus y Clifford N. Lazarus Reservados todos los derechos. Impreso en los Estados Unidos de Amrica.
Queda prohibida la reproduccin total o parcial de este cuestionario sin la autorizacin escrita del editor. Research Press 2612
North Mattis Avenue Champaign, Illinois 61821
INFORMACIN GENERAL Fecha:

Nombre:

Direccin:

Telfono: (de da) (de noche)

Edad: Ocupacin: Sexo:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Religin:

Altura: Peso: Flucta su peso? S - No En caso afirmativo, Cunto?

Acude regularmente a un mdico de cabecera? S - No

Nombre de su mdico: Telfono:

Quin le ha enviado a esta consulta?:

Estado civil:

Vive en: Casa / Habitacin / Apartamento / Otros:

Con quin vive?: Sola(o) / Progenitores / Cnyuge /Compaera(o) de habitacin /Otros:

Qu tipo de empleo desarrolla en el momento?

Le satisface su empleo actual? S - No

En caso negativo, explique las razones:

Qu tipo de empleos ha ejecutado en el pasado?

Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algn tipo de asistencia profesional para sus
problemas? S -No

Ha estado internado alguna vez por problemas psicolgicos/psiquitricos? S No

En caso afirmativo, cundo y dnde?

Ha intentado suicidarse alguna vez? S - No

Padece algn miembro de su familia algn trastorno emocional o mental? S-No

Ha intentado suicidarse o ha cometido suicidio algn familiar suyo? S-No

Padre:

Nombre: Edad: Ocupacin: Salud:

Si fallecido, edad y fecha de defuncin: Qu edad tena usted en ese momento?

Causa de muerte:

Madre:

Nombre: Edad: Ocupacin: Salud:

Si fallecido, edad y fecha de defuncin: Qu edad tena usted en ese momento?

Causa de muerte:

Hermanos:

Edad(es) de hermano(s): Edad(es) de hermana(s):

Algn detalle significativo sobre los hermanos/as:

Si no fue criado por sus progenitores, quin se encarg de su crianza y durante cuntos aos?:

Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y
presente):

Describa la personalidad de su madre (o sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y

presente)

De qu forma le castigaron o impusieron disciplina sus progenitores?

Describa una impresin de la atmsfera de su casa (el hogar en el que creci). Mencione el grado de
compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as.

Poda confiar en sus progenitores? S-No

Se sinti bsicamente querido y respetado por sus progenitores? S-No

Si alguno de sus progenitores volvi a casarse, cul era su edad cuando se produjo este nuevo
matrimonio?:

Ha interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupacin, etc.? S-No

En caso afirmativo, descrbalo brevemente:

Puntos fuertes en sus estudios:

Puntos dbiles en sus estudios:

Cul fue el ltimo curso que complet (o ttulo)?

Seale cules de las siguientes caractersticas pueden aplicarse a su infancia/adolescencia:

__Infancia feliz __No tuvo suficientes amigos __Abusos sexuales

__Infancia desdichada
__Problemas emocionales
conductuales
__Problemas legales
__Muerte en la familia
__Problemas de salud
__Ignorada/o
__Problemas escolares __Severamente maltratado
__Problemas econmicos __Trastornos de alimentacin
__Convicciones religiosas estrictas Otros:___________________
__Consumo de drogas ________________________
__Abuso de alcohol ________________________
__Severamente castigado

DESCRIPCIN DE LOS PROBLEMAS PRESENTES

Exponga en sus propias palabras la naturaleza de su principal problema:

En la siguiente escala, srvase estimar la gravedad de su problema(s):

___Levemente molesto ___Moderadamente molesto ___Muy grave

___Extremadamente grave. ___Totalmente incapacitante
Cundo empez a sentir el problema?

Qu parece empeorar su problema?

Qu ha probado que haya sido de utilidad?

Cun satisfecho se siente con su vida en general durante estos das?

Nada satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

Cmo valorara su nivel general de tensin durante el mes pasado?

Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA

En pocas palabras, cmo cree que va a transcurrir esta terapia?

Qu duracin cree que debera tener la terapia?

Qu cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal?

ANLISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

La seccin siguiente est diseada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle y
a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permitir disear
un programa teraputico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidades especficas. La
siguiente seccin est organizada sobre la base de siete modalidades de Conducta, Sentimientos,
Sensaciones Fsicas, Imgenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores Biolgicos.

CONDUCTAS

__Comer en exceso __Consumo de drogas __Poca asertividad

__Conductas extraas __Beber en exceso __Trabajar en exceso
__Falta de resolucin __Reacciones impulsivas __Descontrol emocional
__Intentos de suicidio __Compulsiones __Fumar
__Alejarse __Tics neurticos __Dificultad para concentrarse
__Problemas de sueo __Fobias __Gastar demasiado dinero
__No poder conservar el trabajo __Insomnio __Arriesgarse excesivamente
__Haraganear __Problemas de alimentacin __Conductas agresivas
__Lamentos __Estallidos de ira
Otros: _________________________________________________________________

Seale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted:

De qu habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a?

Qu le gustara empezar a hacer?

Qu le gustara dejar de hacer?

Cmo usa su tiempo libre?

Qu tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes?

Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones? S- No

En caso afirmativo, explquelo por favor:

Si pudiera ver realizados dos deseos, qu pedira?

SENTIMIENTOS

Seale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted:

__Enojado __Enfadado __Triste __Deprimido __Ansioso __Temeroso

__Pnico __Energtico __Envidioso __Culpable __Feliz __Con conflictos
__Arrepentido __Resentido __Desesperanzado __Esperanzado __Intil
__Relajado __Celoso __Desdichado __Aburrido __Inquieto
__Solitario __Satisfecho __Excitado __Optimista __Tenso
Otros: ______________________________________________________________________
Anote los cinco motivos de miedo que siente:

1.

2.

3.

4.

5.

Qu sentimientos positivos ha experimentado recientemente?

En qu circunstancias es ms propenso a controlar sus sentimientos?

Describa las situaciones que le hacen sentir calma y relajacin:

SENSACIONES FSICAS

Seale cualquiera de las siguientes sensaciones fsicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted:

__Dolor abdominal __Dolor o molestias al orinar __Dificultades menstruales

__Jaquecas __Mareos __Palpitaciones
__Espasmos musculares __Tensin __Trastornos sexuales
__Incapaz de relajarse __Problemas de estmago __Hormigueos
__Atontamiento __Trastornos intestinales __Tics
__Fatiga __Inquietud __Lumbalgias
__Temblores __Desmayos __Oye cosas
__Ojos llorosos __Rubor __Nauseas
__Problemas cutneos __Boca reseca __Escozor o picor en la piel
__Dolor torcico __Le disgusta que le toquen __Amnesias
__Sudoracin excesiva __Trastornos de la visin __Problemas de odo
Otros: ____________________________________________________________________
Qu sensaciones son?:

Agradables para usted

Desagradables para usted

IMGENES

Seale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a usted:

Imagino:

__Siendo feliz __Siendo lastimado __No pudiendo arreglarme

__Teniendo xito __Perdiendo el control __Siendo perseguido
__Que hablan de m __Siendo agresivo __Estando indefenso
__Lastimando a otros __Siendo responsable __Fracasando
__Siendo acorralado __Siendo motivo de risa __Siendo promiscuo
Otros: _________________________________________________________________________
Tengo:

__Imgenes sexuales agradables __Imgenes desagradables de la infancia

__Una imagen corporal negativa __Imgenes sexuales desagradables
__Imgenes de soledad __Imgenes de seduccin
__Imgenes en las que soy amado Otros: _________________________________________
Describa una imagen, figura mental o fantasa agradable:

Describa una imagen, figura mental o fantasa desagradable:

Describa la imagen de un lugar completamente seguro:

Describa cualquier imagen persistente o molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano:

Con qu frecuencia sufre pesadillas?

PENSAMIENTOS

Seale cualquiera de las siguientes caractersticas que podra usar para describirse:

__Inteligente __Seguro __Merecedor __Ambicioso __Sensible

__Leal __Confiable __Pleno de resentimientos __Intil __Un don nadie
__Sin valor __Malicioso __Loco __Degenerado __Considerado
__Perverso __Sin atractivo __Indigno de ser amado __Inapropiado __Confuso
__Feo __Estpido __Ingenuo __Honesto __Incompetente
__Con pensamientos horribles __Conflictivo __Con dificultades de concentracin
__Problemas de memoria __Atractivo __Sin poder decidir
__Ideas suicidas __Perseverante __Con sentido del humor
__Trabajador incansable __Indeseable __Vago
__No merecedor de confianza __Deshonesto Otros: __________________________

Cul cree que es su pensamiento o idea ms irracional?

Le molestan algunos pensamientos una y otra vez? S-No

En caso afirmativo, describa dichos pensamientos.

Qu preocupaciones tiene que puedan afectar a su estado de nimo y a su conducta?

En cada una de las siguientes afirmaciones coloque el nmero que ms fielmente refleje sus opiniones:

1-Discrepo totalmente / 2. Discrepo / 3. Neutral / 4. Concuerdo / 5. Concuerdo totalmente

No debera equivocarme
Debo hacer todo bien
Cuando no s, debera simular que lo s.
No debera divulgar informacin privada
Soy vctima de las circunstancias
Mi vida est controlada por fuerzas
externas
Otras personas son ms felices que yo
Es muy importante complacer a los dems
Ando con cautela; no me arriesgo
No merezco ser feliz
Si ignoro mis problemas, desaparecern
Soy responsable de hacer felices a los
dems
Debo esforzarme por ser perfecto
Nunca debera estar decepcionado

RELACIONES INTERPERSONALES

Amistades

Consigue amigos fcilmente? S -No Los conserva? S- No

Se cit muchas veces durante la adolescencia? S-No Despus? S-No

Fue maltratado o burlado? S- No

Describa alguna relacin que le aporta:

Alegra:

Pesar:

Valore el grado de relajacin y comodidad que siente en las situaciones sociales:

Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy ansioso

Tiene uno amigo con quienes se siente cmodo compartiendo sus pensamientos privados? S-No

Matrimonio

Cunto tiempo conoca a su cnyuge antes de comprometerse?

Cunto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse?

Cunto tiempo ha estado casado/a?

Edad de su cnyuge: Su ocupacin:

Describa la personalidad de su cnyuge:

Qu es lo que ms le gusta de su cnyuge?

Qu es lo que menos le gusta de su cnyuge?

Qu factores son adversos a su satisfaccin marital?

En la siguiente escala indique el grado de satisfaccin que siente en su matrimonio:

Muy satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy insatisfecho

Cmo se arregla con los amigos y familiares de su cnyuge?

Muy mal 1 2 3 4 5 6 7 Muy bien

Cuntos hijos tienen?

Escriba los nombres y edades de sus hijos:

Presenta problemas especiales alguno de sus hijos? S-No

En caso afirmativo, descrbalos por favor:

Algn detalle significativo sobre matrimonios anteriores?

Relaciones Sexuales

Describa la actitud de sus progenitores hacia el sexo. Se hablaba de sexo en su casa?

Cundo y cmo empez su primera informacin sobre el sexo?

Cundo empez a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales?

Ha experimentado ansiedad o culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbacin? S- No

En caso afirmativo, especifique por favor:

Existe algn detalle relevante sobre su primera o siguientes experiencias sexuales?

Es satisfactoria su vida sexual presente? S- No

En caso negativo, especifique por favor:

Aada informacin sobre alguna reaccin o relacin homosexual

Otras relaciones

Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo? S -No

En caso afirmativo, descrbalos por favor:

Por favor complete las siguientes frases:

Una de las formas en que la gente me lastima es:

Podra sorprenderle con:

Mi cnyuge (pareja) me describira como:

Mi mejor amigo piensa que yo soy:

Las personas a quienes no les gusto:

Le perturba algn rechazo pasado o la disolucin de una relacin afectiva? S- No

En caso afirmativo, especifique por favor:

FACTORES BIOLGICOS

Le preocupa en este momento su salud fsica? S -No

En caso afirmativo, especifique por favor:

Describa la medicacin o medicaciones que toma en la actualidad:

Come tres comidas equilibradas cada da? S- No

Realiza ejercicio fsico con regularidad? S- No

En caso afirmativo, qu tipo y con qu frecuencia?

Por favor, describa cualquier problema mdico que se refiera a usted o a los miembros de su familia:

Describa cualquier operacin quirrgica a la que se haya sometido (incluya fechas):

Describa cualquier incapacidad fsica que padezca:

Historial Menstrual

Edad del primer perodo: Estaba informada? S -No Se asust? S-No

Es regular? S -No Duracin Sufre dolores? S-No

Afectan sus perodos a su estado de nimo? S-No Fecha del ltimo perodo:

Seale cules de las siguientes caractersticas pueden atribuirse a usted:

Nunca Rara vez En ocasiones Frecuentemente Diariamente

Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diurticos
Pastillas dietticas
Marihuana
Hormonas
Somnferos
Aspirinas
Cocana
Analgsicos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos (LSD, etc.)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especificar)
Caf
Alcohol
Anticonceptivos
Vitaminas
Como menos de lo debido
Como ms de lo debido
Como cocina rpida
Diarrea
Estreimiento
Gases
Indigestin
Nauseas
Vmitos
Ardor de estmago
Mareos
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Presin sangunea alta
Dolor de pecho
Insomnio
Respiracin entrecortada
Duermo en exceso
Sueo reparador
Me despierto temprano
por la maana
Dolor de odo
Jaquecas
Sangra con facilidad
Problemas de sobrepeso
Otros:
PERFIL ESTRUCTURAL

Instrucciones: Valrese en las siguientes dimensiones sobre una escala de 7 puntos, siendo el 1 la
puntuacin ms baja y 7 la ms alta

CONDUCTAS Algunas personas pueden ser descritas como hacedores estn

orientadas a la accin, les gusta estar ocupadas, hacer cosas,
participar en varios proyectos. En qu medida se identifica con
ellas?
1234567
SENTIMIENTOS Algunas personas son muy emocionales y pueden expresarlo o
no. Cun emocional es usted? Con qu profundidad siente las
cosas? Cun apasionado es? 1234567
SENSACIONES Algunas personas atribuyen mucho valor a las experiencias
FSICAS sensoriales, como al sexo, a la comida, al arte y a otros placeres
sensoriales. Otras son mucho ms conscientes de las pequeas 1234567
molestias, dolores e incomodidades. Cun sintonizado con
sus sensaciones es usted?
IMGENES Cunto tiempo dedica a fantasear o a soar despierto? Esto es
MENTALES algo diferente a pensar o planificar. Esto es pensar en
imgenes, visualizar experiencias reales o imaginarias, dejar 1234567
vagar la mente. En qu medida fantasea?
PENSAMIENTOS Algunas personas son muy analticas y les gusta planificar las 1234567
cosas. Les gusta razonarlo todo. En qu grado es usted
pensador y planificador?
RELACIONES Cun importantes son las personas para usted? sta es su auto-
INTERPERSONALES valoracin como ser social. Cun importantes son sus amigos
cercanos, la tendencia a gravitar alrededor de las personas, el 1234567
deseo de intimidad? Lo contrario de esto es el ser solitario.
FACTORES Es usted una persona sana y consciente de su salud? Evita los
BIOLGICOS malos hbitos como fumar, beber alcohol en exceso, consumir
demasiado caf, ingerir demasiadas caloras, etc.? Hace 1234567
ejercicio fsico con regularidad, duerme suficiente, evita los
alimentos precocinados y se preocupa de su salud general?

Por favor, escriba cualquier recuerdo o experiencia significativa de su infancia (o posteriores) que a su
parecer debiera conocer el terapeuta: