L2

Halogenados en neuroanestesia
Autor
Dr. Jos Antonio Castelazo Arredondo

Coautores
Dra. Mirna Leticia Gonzlez Villavelzquez
Dr. Alejandro Gutirrez Gutirrez
Dra. Luisa Piedad Manrique Carmona
Dra. Marcela Mena de la Rosa
Dr. Luis Moctezuma Ramrez
Dr. Alejandro Obregn Corona
Dra. Mara Areli Osorio Santiago
Dr. Nestor Armando Sosa Jaime

Coordinador
Dr. Jaime Rivera Flores

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 Una edicin de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
intersistemas@intersistemas.com.mx
www.intersistemas.com.mx

SAM Anestsicos inhalados
Primera edicin 2009
Copyright 2009 Intersistemas, S.A. de C.V.
Tod os los der ec hos res erv ad os. Est e lib ro est prot eg id o por los der ec hos de aut or.
Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema
de rec up er ac in, o transm it id a de ning un a form a o por ning n med io, elect rn ic o o
mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor.
ISBN 978-607-443-075-2 Edicin completa
ISBN 978-607-443-080-6 Anestsicos inhalados Libro 2
En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, tratamiento, tipo
de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, el editor y
el patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin
de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Las opiniones en esta pieza son exclusivas del autor y no reflejan, necesariamente, el criterio
del patrocinador.
Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer
Diseo de portada: DG. Edgar Romero Escobar
Diseo y formacin: DG. Marcela Sols
Editado e impreso en Mxico

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 AUTOR

Dr. Jos Antonio Castelazo Arredondo

Neuroanestesilogo, Miembro del Comit Acadmico de Anestesiologa, UNAM
Profesor del Curso Universitario de Anestesiologa, Hospital Jurez de Mxico
Jefe de Servicio Anestesiologa, Hospital Jurez de Mxico

COlaboradores

Dra. Mirna Leticia Gonzlez Villavelzquez

Neuroanestesiloga, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez

Dr. Alejandro Gutirrez Gutirrez

Anestesilogo, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez

Dra. Luisa Piedad Manrique Carmona

Neuroanestesiloga, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez

Dra. Marcela Mena de la Rosa

Neuroanestesiloga, Profesor Adjunto del Curso Universitario de Neuroanestesia
Hospital Jurez de Mxico

Dr. Luis Moctezuma Ramrez

Neuroanestesiloga, Hospital Jurez de Mxico
Profesor Titular del Curso Universitario de Neuroanestesia, Hospital Jurez de Mxico

Dr. Alejandro Obregn Corona

Neuroanestesilogo, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez

Dra. Mara Areli Osorio Santiago

Neuroanestesiloga, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez

Dr. Nestor Armando Sosa Jaime

Anestesilogo, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS

Cuidado de la edicin

Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer

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Anestesicos L2.indd 68 7/14/09 9:07 AM
 Contenido

autoevaluacin inicial........................................................................... 73

Abreviaturas usdas en el libro . .......................................................... 74

HALOGENADOS EN NEUROANESTESIA.......................................................... 75

Introduccin................................................................................................. 75

HALOTANO EN NEUROANESTESIA................................................................ 76

Introduccin................................................................................................. 76
Propiedades fsicas y qumicas....................................................................... 76
Propiedades farmacolgicas.......................................................................... 76

Farmacocintica............................................................................................ 76
Biotransformacin.......................................................................................... 77
Toxicidad....................................................................................................... 77

Cerebro....................................................................................................... 78

Efectos sobre la vasculatura cerebral................................................................ 78

Efectos sobre el volumen sanguneo cerebral (vsc).............................................. 79
Efectos sobre el flujo sanguneo cerebral (fsc).................................................... 79
Efectos sobre la presin intracraneal (pic).......................................................... 79
Efectos sobre el dixido de carbono y la autorregulacin....................................... 79
Efectos sobre el consumo metablico cerebral (cmr)........................................... 79
Efectos sobre el lquido cefalorraqudeo (lcr)...................................................... 80

Usos del halotano en neuroanestesia.............................................................. 80

Monitoreo electrofisiolgico del sistema nervioso central (snc).............................. 80

Ciruga de mdula espinal................................................................................ 80
Neuroanestesia peditrica............................................................................... 81
Masas intracraneales..................................................................................... 81
Anestesia durante resonancia magntica angiografa o radiologa intervencionista..... 81

Conclusin................................................................................................... 81

Enfluorano en neuroanestesia............................................................ 82

Introduccin................................................................................................. 82
Propiedades fsicas de enfluorano.................................................................. 82
Induccin y mantenimiento de la anestesia quirrgica...................................... 82
Efectos sobre el sistema nervioso central...................................................... 82

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 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2

Sistema nervioso perifrico........................................................................... 83

Mdula espinal............................................................................................. 83
Actividad convulsiva y enfluorano................................................................... 84
Potenciales evocados y enfluorano................................................................. 85
Otros efectos.............................................................................................. 86
Conclusin................................................................................................... 86

isofluorano............................................................................................. 87

Introduccin................................................................................................. 87
Farmacocintica........................................................................................... 87
Farmacodinamia........................................................................................... 89
Sistema nervioso central.............................................................................. 89

Sevofluorano en neuroanestesiologa............................................... 92

Introduccin................................................................................................. 92
Sevofluorano................................................................................................ 92
Interaccin del sevofluorano con los absorbedores de dixido de carbono.......... 93
Caractersticas clnicas................................................................................. 94
Efectos sobre la circulacin cerebral.............................................................. 95
Efectos del sevofluorano sobre el elecroencefalograma.................................... 97
Efectos del sevofluorano sobre los potenciales evocados auditivos
de latencia media ................................................................................... 98
Proteccin cerebral con sevofluorano............................................................. 98
Conclusiones................................................................................................ 99

desfluorano en neuroanestesia.......................................................... 100

Introduccin................................................................................................. 100

Propiedades fisicoqumicas.............................................................................. 100

Propiedades clnicas..................................................................................... 100

Factores fsicos que determinan la tensin del gas en sangre arterial
y en el cerebro........................................................................................ 101
Farmacodinamia........................................................................................... 101

Respuesta del sistema nervioso central............................................................. 101

Desfluorano en el paciente neuroquirrgico..................................................... 101

Neuromonitoreo y desfluorano....................................................................... 102

Potenciales evocados...................................................................................... 102

ndice biespectral........................................................................................... 102
Electroencefalografa...................................................................................... 102
Oximetra cerebral.......................................................................................... 102

Neuroproteccin con desfluorano................................................................... 103

Conclusiones ............................................................................................... 103

70

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 Contenido

xenn en neuroanestesia ..................................................................... 104

Introduccin ............................................................................................... 104

Costo.......................................................................................................... 104
Caractersticas............................................................................................ 105
Farmacocintica........................................................................................... 105
Farmacodinamia........................................................................................... 105
Efecto sobre el sistema nervioso central........................................................ 105
Relajacin muscular ..................................................................................... 106
Flujo sanguneo cerebral . ............................................................................. 106
Metabolismo cerebral................................................................................... 106
Neuroproteccin.......................................................................................... 106

referencias.............................................................................................. 108

71

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Anestesicos L2.indd 72 7/14/09 9:07 AM
 Autoevaluacin inicial

1. El halotano es el halogenado que tiene mayor efecto vasodilatador

de la vasculatura cerebral que se modifica con hiperventilacin:
a. Verdadero b. Falso c. No s

2. La aplicacin actual del enfluorano en Neuroanestesia es en ciruga de epilepsia:

a. Verdadero b. Falso c. No s

3. En los potenciales evocados el enfluorano aumenta la amplitud de los PESS y

prolonga el TCC:
a. Verdadero b. Falso c. No s

4. El efecto proconvulsivante del enfluorano es por disminucin de la amplitud

de corrientes inhibidoras postsinpticas:
a. Verdadero b. Falso c. No s

5. Es caracterstica del sevofluorano la recuperacin rpida del nivel

de conciencia para la evaluacin temprana de la funcin neurolgica:
a. Verdadero b. Falso c. No s

6. Dosis bajas de sevofluorano se han relacionado con efecto epileptiforme

registrado en EEG:
a. Verdadero b. Falso c. No s

7. El isofluorano puede producir silencio EEG cuando se utiliza a 2 Vol. %:

a. Verdadero b. Falso c. No s

8. La autorregulacin cerebral en humanos se mantiene hasta con CAM de 1.5

de sevofluorano:
a. Verdadero b. Falso c. No s

9. El sevofluorano disminuye la reabsorcin del lquido cefalorraqudeo:

a. Verdadero b. Falso c. No s

10. Se ha afirmado que xenn puede realizar preacondicionamiento isqumico en

una lesin neuronal por asfixia:
a. Verdadero b. Falso c. No s

73

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 Abreviaturas

BIS: ndice biespectral

CAM: Concentracin alveolar mnima
CMR: Consumo metablico cerebral o ndice metablico cerebral
DaVO2: Diferencia arteriovenosa de oxgeno
ECoG: Monitoreo electrocorticogrfico
EEG: Electroencefalograma
FEF: Funcin electrofisiolgica
FSC: Flujo sanguneo cerebral
FSCr: Flujo sanguneo cerebral regional
IPSC: Pico de amplitud de la corriente postsinptica
IPSP: Inhibicin de potenciales postsinpticos
LC: Locus coeruleus
LCR: Lquido cefalorraqudeo
PAM: Presin arterial media
PE: Potenciales evocados
PEALM: Potenciales evocados auditivos de latencia media
PEATC: Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral
PEM: Potenciales evocados motores
PESS: Potenciales evocados somatosensoriales
PET: Tomografa por emisin de positrones
PEV: Potenciales evocados visuales
PIC: Presin intracraneal
RVCr: Resistencias vasculares cerebrales regionales
SEF 90: Frecuencia de corte espectral 90
SNC: Sistema nervioso central
SNP: Sistema nervioso perifrico
TCC: Tiempo de conduccin central
TTMr: Tiempo de trnsito medio regional
VSC: Volumen sanguneo cerebral

RESPUESTAS: 1. b; 2. a; 3. b; 4. a; 5. a; 6. b; 7. a; 8. a; 9. a; 10. a.

74

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 Halogenados en neuroanestesia
introduccin
Puede discutirse si el primer uso del ter en el ao 1846
o el primer uso del xido nitroso en el ao 1844 es lo
que define el nacimiento de la anestesia moderna. Aunque
desde el punto de vista fisiolgico la anestesia es muy
diferente del sueo fisiolgico, comnmente se la cono-
ce como narcosis o periodo de sueo. Fue en 1842 que
el mdico Crawford Long realiz la extirpacin de un
pequeo quiste en el cuello a uno de sus pacientes bajo
anestesia inducida con una toalla impregnada en ter,
pero como no public sus resultados, el 16 de octubre
de 1846 el dentista William Thomas Green Morton en
el Hospital General de Massachussets hizo la primera
demostracin pblica de los efectos anestsicos del
ter dietlico administrado a Gilbert Abbot, quien fue
sometido a la extirpacin de un tumor en el cuello sin
dolor, lo que marca esta fecha histrica como el inicio
de la anestesia.1
En 1929 fueron descubiertas, de manera accidental,
las propiedades anestsicas del ciclopropano, cuando
un grupo de qumicos estaba analizando las impurezas
en un ismero el propieleno.2
El frmaco fue introducido en el campo de la anestesia
despus de extensas pruebas clnicas en la Universidad
Anestesicos L2.indd 75
Dr. J. Antonio Castelazo A.
de Wisconsin; el ciclopropano fue, tal vez, el agente La mayor parte de los
anestsico general ms usado durante los siguientes agentes con aparicin
30 aos y el primero en ser utilizado para proporcionar ms reciente, como los
neuroproteccin en pacientes a los cuales se someti a hidrocarburos y los teres
oclusin temporal de la arteria cartida.3 halogenados, tomaron
como modelo inicial al
Sin embargo, dado el creciente riesgo de explosin en halotano, al que sigui
la sala de operaciones, planteado por la utilizacin de una serie de anestsicos
equipo electrnico, se increment la necesidad de con- inhalados halogenados.
tar con un agente anestsico seguro y no inflamable, y
diferentes grupos comenzaron su bsqueda. Los esfuer-
zos del British Research Council y de los qumicos de las
Imperial Chemical Industries se vieron retribuidos con el
posterior desarrollo del halotano, el primer anestsico
inhalado halogenado, anestsico no inflamable, que fue
introducido en el ejercicio clnico en 1956; este fue otro
importante avance en la historia de la anestesia moder-
na. Es un vapor altamente potente no explosivo, con un
perfil clnico muy aceptable; este frmaco revolucion la
anestesia por inhalacin. La mayor parte de los agentes
con aparicin ms reciente, como los hidrocarburos y los
teres halogenados, tomaron como modelo inicial al ha-
lotano, al que sigui una serie de anestsicos inhalados
halogenados: metoxifluorano, enfluorano y durante la
ltima dcada, isofluorano, desfluorano y sevofluorano.
Todos estos vapores son altamente seguros y eficaces y
ltimamente se agreg el Xenn.4
75
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 Halotano en neuroanestesia
Dra. Marcela Mena de la Rosa, Dr. Jos Antonio Castelazo Arredondo
Introduccin
El halotano es un 2 bromo2cloro -1,1,1- trifluoroe-
tano (Figura 1); fue sintetizado por primera vez en 1946
por Suckling. Sus pruebas clnicas y experimentales em-
pezaron en Inglaterra en 1956 por las Imperial Chemical
Industries y en abril de 1958 el frmaco era liberado
para uso general en los Estados Unidos.5-6
F H
F C C* Br
F Cl
Figura 1. Estructura qumica del halotano,
2 bromo-2 cloro-1, 1, 1-trifluoroetano
Fue introducido en anestesia por Ravents y por Johnstone
en 1956, y rpidamente fue sujeto de extensos estudios
experimentales y ensayos clnicos por anestesistas com-
petentes en Gran Bretaa, Canad y los Estados Unidos.7
Desde que se sintetiz, hasta la fecha, se ha emprendido
una serie de estudios para la comparacin con los datos
existentes y para obtener la informacin adicional, con
nfasis especial en los efectos cardiovasculares y res-
piratorios.8 Este anestsico inhalatorio se ha estudiado
ampliamente en animales y humanos y se ha usado para
todo tipo de procedimientos quirrgicos, de donde surgi
un inters especial para su uso en neurociruga.
propiedades fsicas y qumicas
El halotano es un lquido incoloro, poco voltil, con un
suave aroma parecido al cloroformo. Utiliza timol al 0.01%
como estabilizante. Es sensible a la exposicin a la luz,
incompatible con materiales oxidantes y es corrosivo
a algunos metales, con excepcin del titanio, nquel y
cromo. Su frmula molecular es C2HBrClF3, su densidad
es de 1.868 g/cm, su punto de ebullicin es 50.2 C
(122 F) y su masa molecular es de 197.39 g/mol. Su
solubilidad en agua es de 0.1-1.0 mg/mL a 64 F.
76
Anestesicos L2.indd 76
El agente es un lquido no inflamable con un punto de
ebullicin de 50.2 C a 760 mm Hg. Es estable cuando se
almacena apropiadamente y las mezclas del vapor con ox-
geno entre 0.5 y 50 por ciento (v/v) no son explosivas. El
coeficiente de solubilidad de aceite-agua es 330 y tiene
una presin de vapor de 243 mm Hg a 20 C. No reacciona
con la cal sodada (Cuadro 1).9
Cuadro 1. Propiedades fsicas y qumicas
del halotano
Punto de ebullicin 50 C
Punto de fusin -118 C
Densidad relativa (agua = 1) 1.868 g/cm
Solubilidad en agua 0.1-1.0 mg/mL
Masa molecular 197.39 g/mol
Presin de vapor (20C) 243.97
propiedades farmacolgicas
Farmacocintica
La presin parcial alveolar de un agente gaseoso se equi-
libra con su presin parcial arterial y tisular, en particular
con la cerebral. Las variaciones de la concentracin alveolar
reflejan las modificaciones de la concentracin cerebral y
por tanto el nivel de la anestesia. La concentracin alveo-
lar de un agente gaseoso se puede asimilar a su concen-
tracin al final de la espiracin. El halotano es un agente
potente y el ms soluble. Tiene un coeficiente de particin
sangre:gas relativamente alto y un coeficiente de particin
sangre:grasa alto (Cuadro 2). Por lo tanto, la induccin con
halotano es relativamente lenta. Por no ser pungente es bien
Cuadro 2. Coeficientes de particin
del halotano en el adulto
Sangre : gas 2.4
Grasa : sangre 62
Cerebro : sangre 2.0
Hgado : sangre 2.1
Rin : sangre 1.2
Msculo : sangre 4.0
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tolerado para la induccin de la anestesia por inhalacin,
esto es ms comn en nios. Este anestsico inhalatorio se
acumula durante la administracin prolongada, por lo tanto,
la rapidez en la recuperacin anestsica se alarga en fun-
cin de la duracin en la administracin.10
Biotransformacin
Anteriormente se admita que 20% de la dosis de halota-
no captada se metabolizaba. Carpenter y colaboradores
demostraron que 45% de la cantidad captada puede
ser metabolizada.11 El metabolito mayor en los humanos
es el cido trifluoractico, formado principalmente por
el metabolismo oxidativo de CYP2E1 y en menor grado,
CYP2A6.12 La va ms importante es una oxidacin:
iones bromo, cloro y cido trifluoroactico se eliminan en
la orina como sales de sodio. Adems, el halotano es el
nico agente halogenado que puede sufrir una reaccin
de reduccin. Esta reaccin, que afecta a una pequea
parte de la dosis captada, es estimulada por la hipoxia
y da origen a iones bromo y flor y a dos derivados
voltiles, el 2-cloro-1,1,1 trifluoroetano y el 2-cloro-1,1
difluoroetileno.13-16
La biotransformacin del halotano ha sido objeto de
numerosos estudios, ya que existe discrepancia entre
el porcentaje que logra ser metabolizado; sin embargo,
en el 2003 Rehder realiz un estudio en donde concluye
que el halotano se metaboliza 15%, pero refiere que se
tendr que continuar realizando estudios cuantitativos
para determinar la cantidad de dicho metabolismo.17
Toxicidad
Los anestsicos halogenados han sido asociados con
hepatotoxicidad desde la introduccin del cloroformo;
con el ingreso del halotano a la prctica clnica, ste
gan rpidamente gran aceptacin para su uso. Sin
embargo, a poco menos de dos aos de su introduccin
aparecieron en la literatura mdica numerosos infor-
mes de hepatotoxicidad y a menudo necrosis heptica
fatal asociada con su uso.18
Estos frmacos inducen lesin heptica, tal vez causada
por mecanismos intrnsecos o idiosincrsicos. El umbral
de la dosis para la toxicidad intrnseca puede alcanzarse
debido a produccin aumentada, secuestro alterado de
tejido, o disminucin en la eliminacin de metabolitos
txicos. Adems, otros agentes farmacolgicos o qumi- sntomas sugestivos de procesos inmunes continuos,
cos, estados fisiolgicos alterados, o estados patolgicos
Anestesicos L2.indd 77
Halotano en neuroanestesia
Cuadro 3. Caractersticas clnicas de la hepatitis por halotano
Forma leve Forma fulminante
Incidencia 1:5 Incidencia 1:10,000
Exposicin repetida no necesaria Exposiciones mltiples
Elevacin leve de ALT, AST Marcada elevacin de ALT, AST, bilirrubinas,
fosfatasa alcalina
Necrosis focal Necrosis heptica masiva
Autolimitada Rango de mortalidad: 50%
pueden afectar el umbral de dosis para estas toxicida-
des. No obstante, cuando el umbral de dosis se supera,
la lesin del tejido puede ser el resultado de las acciones
directas del metabolito que produce inhibicin o modifi-
cacin de los sistemas enzimticos y estructurales, ne-
cesario para mantener la integridad celular. En contraste
con los mecanismos intrnsecos de toxicidad, la mayora
de los agentes farmacolgicos produce reacciones ad-
versas a travs de una senda idiosincrsica. Estas re-
acciones generalmente son dependientes del husped,
relativamente raras y difciles de producir en animales,
en los cuales, los mecanismos pueden estudiarse siste-
mticamente. No obstante, estudios hechos por varios
laboratorios han sugerido reacciones idiosincrsicas, in-
cluyendo lesin heptica causada por los anestsicos
inhalados, que pueden tener una base alrgica o de
hipersensibilidad.19,20
Dos tipos distintos de lesin heptica se han asociado
con el uso clnico de halotano. Una lesin leve ocurre en
20% de los adultos que reciben el halotano y las prue-
bas de laboratorio muestran elevaciones leves de ALT y
AST. El segundo tipo de lesin es la forma fulminante,
comnmente conocida como hepatitis por halotano, la
cual es caracterizada por elevacin en los niveles de
ALT, AST, bilirrubina y fosfatasa alcalina; la necrosis
heptica masiva y una de tipo fatal alcanzan entre 50 y
75% (Cuadro 3). Debido al potencial dao inducido por
halotano, no se recomienda generalmente para el uso
en los adultos.21,22
La evidencia clnica y los datos inmunoqumicos han
sugerido que las hepatitis por halotano pueden tener
en algunos casos una base alrgica o de hipersensi-
bilidad.23
Los pacientes tienen a menudo una historia de mlti-
ples exposiciones anestsicas al halotano y uno o ms
incluyendo fiebre, eritema (rash), artralgia y eosinofilia.24
77
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 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2
Las primeras evidencias inmunoqumicas que suge-
ran que las hepatitis por halotano pueden tener una
base inmunomediada se describieron en 1980, cuando
fue publicado que 7 de 11 pacientes que se diagnos-
ticaron con hepatitis por halotano tenan anticuerpos
sricos que reaccionaron con hepatocitos de superficie
aislados en los conejos expuestos a halotano. Estu-
dios posteriores apoyan estas teoras, demostrando la
presencia de anticuerpos sricos, alteraciones a nivel
del metabolismo oxidativo del halotano, sensibilizacin,
susceptibilidad a exposiciones frecuentes al halotano;
sin embargo, se han hecho varios esfuerzos por de-
sarrollar un modelo animal de hepatitis por halotano
teniendo una base inmunopatolgica, pero nadie ha lo-
grado esta tarea con xito; slo en estudios realizados
con cerdos se ha demostrado lesin heptica en 20%
del total que recibi anestesia con halotano.25-28
Mencin aparte merece la hepatitis por halotano en la
poblacin peditrica. El primer caso de hepatitis por
halotano en un nio se inform en 1959. Dos estudios
retrospectivos examinaron la incidencia de hepatotoxi-
cidad asociada con halotano en los nios. El primer
estudio explor 165 400 anestesias con halotano en un
hospital peditrico en el Reino Unido durante un periodo
de 23 aos, de 1957 a 1979 y determinaron que la inci-
dencia de hepatitis por halotano en los nios era 1 en
82 000 casos. El segundo estudio examin 200 311 ca-
sos de 1958 a 1983 en un hospital peditrico en Estados
Unidos. Se concluy en este estudio que slo un paciente
tena hepatitis por halotano. Estos resultados indican
que el sndrome clnico de hepatitis por halotano existe
en los nios, aunque es mucho menos comn que en los
adultos. La razn para la diferencia en la incidencia de
hepatitis por halotano observada entre los adultos y los
Cuadro 4. Valores de la fisiologa cerebral en el paciente normal
Parmetro fisiolgico Valor
Volumen sanguneo cerebral (VSC) 5 mL/100 g de tejido cerebral
Flujo sanguneo cerebral (FSC)
Global 45 a 55 mL/100 g/min
Cortical (sustancia gris) 75 a 80 mL/100 g/min
Subcortical (sustancia blanca) 20 mL/100 g/min
Consumo metablico cerebral de oxgeno
Consumo total de O2 cerebral 3 a 3.5 mL/100 g/min
47 mL/min
Presin intracraneal 8 a 12 mm Hg
Saturacin venosa cerebral de oxgeno 55 a 70%
Resistencia vascular cerebral 1.5 a 2.1 mm Hg x cada 100 g/min/mL
Presin venosa central de oxgeno 32 a 44 mm Hg
78
Anestesicos L2.indd 78
nios no est an clara, ya que se ha encontrado que el
metabolismo es en grado similar para ambos grupos.29,30
cerebro
El halotano puede actuar alterando la actividad neuronal
en regiones seleccionadas del sistema nervioso central,
como la formacin reticular, ya que se sugiere a menudo
que esta estructura es un sitio importante de accin anes-
tsica; o bien, interrumpiendo la transmisin a nivel de la
corteza cerebral o el hipocampo. El halotano causa altera-
ciones reversibles relacionadas con la dosis en la fisiologa
cerebral, como en el volumen sanguneo cerebral (VSC), la
presin intracraneal (PIC), flujo sanguneo cerebral (FSC),
consumo metablico cerebral (CMR), presin del dixido
de carbono (PCO2) y funcin electrofisiolgica (FEF). Esto
es debido a que suprime el metabolismo cerebral y a que
posee actividad vasodilatadora dados sus efectos directos
en el msculo liso vascular.31,32
El efecto neto del halotano en el FSC es por consiguien-
te, un equilibrio entre la reduccin en el FSC causado
por la supresin del ndice metablico cerebral (CMR)
y el incremento del FSC es resultado de vasodilatacin
cerebral directa. Cuando es administrado a una dosis
de 0.5 MAC, la supresin del CMR y la reduccin del
FSC predomina; a 1 CAM, el FSC permanece sin cam-
bios, a esta dosis, la supresin del CMR y los efectos
vasodilatadores estn en equilibrio. Ms all de 1 CAM,
la actividad vasodilatadora predomina y el FSC aumen-
ta significativamente aunque el CMR est sustancial-
mente reducido. El aumento en el FSC producido por el
halotano a una dosis mayor a 1 CAM, se ha interpre-
tado como evidencia de un acoplamiento entre flujo y
metabolismo, de acuerdo con ello, es ms exacto decir
que la proporcin de FSC/CMR es alterada (aumenta)
por el halotano. De ello, se derivan consecuencias cl-
nicas importantes por la administracin de halotano y
pueden ocurrir aumentos en el FSC, el VSC y por consi-
guiente, en la presin intracraneal. De los anestsicos
inhalatorios usados actualmente, el halotano es el va-
sodilatador ms potente.33,34
En el Cuadro 4 se muestran los valores de la fisiologa
cerebral en el paciente normal.
Efectos sobre la vasculatura cerebral
El halotano tiene actividad vasodilatadora cerebral in-
trnseca porque tiene efectos directos sobre el msculo
7/14/09 9:07 AM

liso vascular; por ello, provoca vasodilatacin arteriolar
cerebral ms o menos marcada y sta es responsable del
aumento del FSC, el VSC y la PIC. Estos datos sugieren
que el halotano pudiera tener efectos mnimos en la he-
modinamia cerebral de los pacientes con la compliance
intracraneal normal, no as en el paciente con patologa
intracraneal. Los efectos vasodilatadores netos del ha-
lotano en los humanos son mayores que los provocados
por otros anestsicos inhalatorios, por lo anterior es pre-
ferible usar otro anestsico si la compliance intracraneal
est daada. Esto no quiere decir que el halotano se
contraindica en estas circunstancias. Se ha demostrado
claramente que cuando la hipocapnia se establece antes
de la administracin de halotano, pueden prevenirse los
aumentos en la PIC.35,36
Efectos sobre el volumen sanguneo
cerebral (VSC)
Investigaciones extensas sobre la influencia del halo-
tano en el FSC se han basado principalmente en la pre-
ocupacin de que produce vasodilatacin cerebral y por
lo tanto, aumenta la PIC. Debe notarse, sin embargo,
que es el VSC por s mismo y no el FSC el que influye en
la PIC. La inmensa mayora de la sangre intracraneal
est dentro de la circulacin venosa cerebral, y aunque
hay una correlacin razonable entre los aumentos in-
ducidos por vasodilatacin del FSC y VSC, la magnitud
de los cambios en el FSC es considerablemente mayor
que los cambios en el VSC. Por lo tanto, los cambios en
el FSC no predicen cambios fidedignos en el VSC y por
consiguiente, en la PIC. Datos disponibles indican que
el VSC es considerablemente mayor durante la aneste-
sia con halotano que con anestsicos intravenosos, la
magnitud del cambio en el VSC, es, sin embargo, menor
que los cambios en el FSC.37
Efectos sobre el flujo sanguneo cerebral
(FSC)
El halotano posee actividad vasodilatadora intrnseca
y no slo modifica la autorregulacin cerebral (ya que
se menciona que el halotano suprime la autorregulacin
del FSC a 1 CAM, y que a concentraciones de 0.5 CAM
la autorregulacin se recupera parcialmente) sino tam-
bin produce reducciones dependientes de la dosis en la
tensin arterial sistmica. Por consiguiente, sus efectos
sobre el FSC son mejor evaluados cuando la presin arte-
rial se mantiene a un nivel normal y en normocapnia. Los
datos de los efectos cerebrovasculares del halotano son
Anestesicos L2.indd 79
Halotano en neuroanestesia
limitados. Estudios iniciales en humanos demostraron que
la administracin de halotano a 1 CAM incrementaba El halotano disminuye
significativamente el FSC en comparacin con los valo- el metabolismo cerebral
res preanestsicos del FSC, incluso cuando la tensin ar- proporcionalmente
terial sistmica estaba sustancialmente reducida. Estas a su concentracin
investigaciones mostraron que en humanos, cuando la alveolar.
presin arterial media (PAM) se mantiene a 80 mm Hg,
niveles de 1.1 CAM de halotano aumentan el FSC hasta
191% y disminuyen el CMR aproximadamente 10%. Los
incrementos importantes en FSC con la consiguiente re-
duccin simultnea en el IMC dan fe de las propiedades
vasodilatadoras cerebrales del halotano.
Efectos sobre la presin intracraneal
(PIC)
A una magnitud inconstante, los agentes anestsicos
inhalatorios como el halotano, causan un aumento en
el FSC y por consiguiente en la PIC. La magnitud del
efecto es importante, ms an, en la curva presin/
volumen de los pacientes, ya que si existe ocupacin
del espacio intracraneal incluso un ligero incremento
puede producir un aumento significativo de la PIC.38-41
Efectos sobre el dixido de carbono
y la autorregulacin
La sensibilidad al CO2 se mantiene durante la aneste-
sia con halotano; en contraste, la autorregulacin del
FSC en respuesta al aumento de la presin arterial est
alterada. La hipocapnia atena el aumento de la PIC
si la hiperventilacin se pone en marcha diez minutos
antes del comienzo de la administracin de halotano.
Este deterioro parece estar muy claro con anestsicos
que causan una mayor vasodilatacin cerebral como el
halotano, y siempre en relacin con la dosis.42,43
Efectos sobre el consumo metablico
cerebral (CMR)
El halotano causa reducciones en el CMR. El grado de
reduccin del consumo metablico cerebral de oxgeno
(CMRO2) que ocurre a niveles cercanos a 1 CAM es me-
nor para el halotano que para el resto de los anestsicos
inhalatorios. El halotano disminuye el metabolismo ce-
rebral proporcionalmente a su concentracin alveolar.44
Los estudios de tomografa por emisin de positrones
(PET) en humanos, han mostrado que halotano (0.9
CAM) e isofluorano (0.5 CAM) pueden disminuir el con-
79
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2
sumo metablico cerebral de glucosa (CMRg) en 40 y
46%, respectivamente.45
La reduccin del CMRO2 es dosis-relacionada. Con-
centraciones de halotano superiores a los 4 CAM son
requeridas para alcanzar un electroencefalograma iso-
elctrico en animales de experimentacin, adems, el
halotano causa una reduccin adicional en el CMRO2,
en forma reversible, quiz por interferencia de la fos-
forilacin oxidativa neuronal. Otros estudios durante
la induccin anestsica con halotano han observado
marcados aumentos en el FSC antes de cualquier al-
teracin en el CMR; este hallazgo sugiere que el efecto
directo del halotano en el msculo liso se puede de-
sarrollar ms rpidamente que aquellas relacionadas
con la depresin del CMR.46,47
Efectos sobre el lquido cefalorraqudeo
(LCR)
El aumento del volumen del LCR podra desempear
un papel y explicar la persistencia de la elevacin de
la PIC en el transcurso de la anestesia con halotano.
Los trabajos sobre la PIC y la secrecin del LCR se han
llevado a cabo en animales, su extrapolacin al hombre
debe hacerse con prudencia. El halotano, a la concen-
tracin alveolar de 0.8%, no tiene efecto sobre la pro-
duccin de LCR. El aumento de la PIC est en relacin
con el incremento del volumen sanguneo cerebral. La
persistencia del aumento de la PIC podra deberse a
una disminucin de la resorcin del LCR (Cuadro 5).48,49
Cuadro 5. Efectos del halotano sobre la
absorcin y secrecin del LCR
Efecto LCR
Secrecin Disminuye
Absorcin Disminuye
usos del halotano
en neuroanestesia
Monitoreo electrofisiolgico del sistema
nervioso central (SNC)
El monitoreo intraoperatorio durante diferentes proce-
dimientos quirrgicos de neurociruga es una herra-
mienta valiosa para el cirujano, con la cual se pueden
prevenir daos irreversibles a diferentes estructuras
80
Anestesicos L2.indd 80
del SNC. Mientras que el electroencefalograma (EEG)
es la medida de la actividad elctrica espontnea del
cerebro, los potenciales evocados (PE) son una medida
de los potenciales elctricos provocados por un estmulo.
La anestesia general tiene efectos inhibitorios sobre la
neurotransmisin en general y por ende sobre los
potenciales evocados. Los cambios intraoperato-
rios pueden ser secundarios a muchos factores, entre
ellos, una causa comn de cambios no especficos se
debe a la administracin de agentes anestsicos. Al
administrar halotano ninguna evidencia de actividad
epileptiforme se ha encontrado en pacientes aneste-
siados con este anestsico, ni se han observado mani-
festaciones clnicas de irritacin cerebral. El halotano
produce un retardo progresivo de la frecuencia del EEG,
dichos cambios persisten hasta por 7 a 14 das poste-
riores a la anestesia y esto se ha atribuido a la presen-
cia en suero del metabolito del halotano.50,51
El halotano tiene efectos inhibitorios sobre la neuro-
transmisin, esto es, sobre los potenciales evocados.
Por lo tanto, durante la administracin de halotano, se
ha observado que disminuye la amplitud, incrementa
la latencia y el tiempo de conduccin central de los
potenciales evocados somatosensoriales (PESS) de
una forma dependiente de la dosis. El halotano est
asociado con un pequeo incremento en la latencia de
los potenciales evocados auditivos del tallo cerebral
(PEATC), pero no afecta la amplitud de las ondas I-V,
aunque s puede incrementar la latencia y la latencia
interpico de las ondas I-V. Las ondas I-V pueden ser va-
loradas adecuadamente incluso utilizando halotano por
encima de 1 CAM. El halotano prolonga marcadamente
la latencia de los potenciales evocados visuales (PEV)
y disminuye la amplitud de una forma dependiente de
la dosis, ya que estos son los ms sensibles, por repre-
sentar actividad cortical polisinptica.
Ciruga de mdula espinal
Cuando durante el transoperatorio se monitorizan los
PESS, las respuestas pueden ser modificadas en for-
ma variable por los anestsicos y son mayores con el
halotano que con el resto de los anestsicos inhala-
torios y como se mencion anteriormente, tiene efec-
tos inhibitorios sobre la neurotransmisin, observando
alteraciones en la latencia y amplitud de los PESS en
forma dependiente de la dosis. Ya que los PESS no son
el mtodo de eleccin para vigilar la funcin del tracto
motor o para detectar la ausencia o presencia de dficit
7/14/09 9:07 AM

motor inducido quirrgicamente, el monitoreo se acom-
paa del registro de los potenciales evocados motores
(PEM), los cuales registran un potencial desencadena-
do por un estmulo elctrico o magntico en la corteza
motora, o por un estmulo elctrico de la mdula espinal;
los PEM se ven fcilmente afectados por el halotano, por
lo que debe ponerse extremo cuidado al realizar la in-
terpretacin del estmulo, si es que se est empleando
como mantenimiento anestsico halotano.52-54
Neuroanestesia peditrica
La anestesia para neurociruga en nios constituye una
tarea difcil para el anestesilogo. A pesar de que se tiene
poco control de la lesin primaria, la seleccin de la tcni-
ca anestsica y el conocimiento de los fenmenos periope-
ratorios pueden tener efectos trascendentales en la dismi-
nucin o prevencin de complicaciones posoperatorias. El
anestesilogo encargado de la anestesia en un nio debe
afrontar problemas adicionales, como son las diferencias
fisiolgicas y anatmicas entre los nios en desarrollo y
los adultos, as como diversos procedimientos que son
propios de la poblacin peditrica. La sensibilidad de los
nios a los frmacos anestsicos vara con la edad. En el
mantenimiento de la anestesia se puede usar anestesia
inhalatoria con halotano u otro agente como sevofluorano
o isofluorano, a concentraciones bajas de 0.5 a 1 % en
combinacin con el resto de los agentes para anestesia
balanceada. En la poblacin peditrica el halotano
eleva la presin intracraneal, aunque puede reducir la
reactividad vascular al CO2 y reduce el CMRO2.55
Masas intracraneales
Las principales consideraciones en la eleccin de un
agente anestsico del paciente con una lesin de ocu-
pacin de espacio, se basa fundamentalmente en el
efecto directo del anestsico sobre la fisiologa cerebral,
ya que debemos tener presente que todos ellos ejercen
efecto sobre los diferentes aspectos de la homeostasis
neuronal, de modo que al seleccionar el anestsico para
el mantenimiento deben considerarse algunos elementos
neurofisiolgicos, como el efecto del halotano sobre la
presin de perfusin cerebral, la presin intracraneal,
el flujo sanguneo cerebral y el consumo metablico
Anestesicos L2.indd 81
Halotano en neuroanestesia
cerebral de oxgeno, la potencialidad de provocar seda-
cin prolongada, la proteccin que ofrezcan contra la Las caractersticas
isquemia cerebral y su compatibilidad con el monitoreo farmacolgicas del
neurofisiolgico transoperatorio elegido. Debemos tomar halotano que alteran
en cuenta que todos los efectos del halotano sobre la la fisiologa cerebral
fisiologa cerebral son dependientes de la dosis, se sabe deben tomarse en cuenta
que el anestsico se puede usar en neurociruga con las durante los procedimientos
respectivas consideraciones en cuanto a las alteraciones neuroquirrgicos al
que produce sobre la hemodinamia sistmica y cerebral. momento de la eleccin
de la tcnica anestsica.
Anestesia durante resonancia magntica
angiografa o radiologa intervencionista
A menos que haya una indicacin especfica, no es
completamente necesario ventilar a los pacientes para
estos procedimientos diagnsticos o de imagen, aun-
que algunos de ellos requieren inmovilidad respiratoria,
o bien, necesitan periodos de apnea que el anestesi-
logo puede generar. El anestesilogo debe mantener al
paciente en silencio, tranquilo, libre de dolor e inm-
vil, a menudo, durante muchas horas; asegurar ade-
cuada presin de perfusin cerebral y las condiciones
hemodinmicas de acuerdo con las necesidades del
procedimiento, as como mantener al paciente con una
sedacin superficial que permita una valoracin neu-
rolgica intraoperatoria o posterior al procedimiento
diagnstico en forma temprana. En el caso de anes-
tesia general o inhalatoria pueden utilizarse halotano o
isofluorano a dosis subCAM acompaados de opiceos,
recordando que es capaz de producir vasodilatacin ce-
rebral y aumento secundario de la presin intracraneal,
por ello, la hiperventilacin leve previa la iniciacin de
la administracin de halotano disminuye este efecto,
tambin la anestesia total intravenosa con propofol se
ha usado con xito en ventilacin espontnea o venti-
lacin asistida.56
conclusin
Las caractersticas farmacolgicas del halotano que
alteran la fisiologa cerebral deben tomarse en cuenta
durante los procedimientos neuroquirrgicos al mo-
mento de la eleccin de la tcnica anestsica, ya que
no est del todo contraindicado para su utilizacin en
el paciente con alteracin intracraneal.
81
7/14/09 9:07 AM
 Enfluorano en neuroanestesia
Dra. Luisa Piedad Manrique Carmona, Dr. Nestor Armando Sosa Jaime
introduccin
Idealmente, los agentes anestsicos inhalados debern
proporcionar induccin y despertar rpido, analgesia
adecuada, relajacin muscular, cambios rpidos y fcil
mantenimiento de la anestesia, sin efectos colaterales.
Los anestsicos inhalados se han usado durante muchos
aos como modelos de proteccin cerebral. Sin embargo,
recientemente se ha cuestionado su utilidad sobre el des-
enlace neurolgico a largo plazo, ya que cuando han sido
evaluados en este sentido, los efectos neuroprotectores no
existen.57,58 El enfluorano, an en el mercado, cada da se
utiliza con menos frecuencia. El efecto convulsivo compro-
bado del enfluorano ha contribuido a su desuso. Esta revi-
sin se centra en los efectos especficos a nivel molecular
del enfluorano en el sistema nervioso central.
propiedades fsicas de enfluorano
El enfluorano es un lquido no inflamable, claro, incoloro,
qumicamente estable, lo que permite un almacenamiento
sin ningn preservativo. Su estructura qumica es 2-cloro-
1,1,2-trifluroetil diflurometil ter, es decir, estructuralmen-
te es un ismero del isofluorano (Figura 2).59
Cl F F
H C C O C H
F F F quica de los sistemas neuronales.63
Figura 2. Estructura qumica del enfluorano, 2-cloro -1,1,2-trifluoroetil De las mediciones de latencia de los potenciales evocados,
dfluorometil ter (C3H2CIF5O).
induccin y mantenimiento
de la anestesia quirrgica
La induccin ser llevada a cabo usando enfluorano solo
con oxgeno o en combinacin con mezclas de oxgeno y
xido nitroso; deber utilizarse un barbitrico de accin
corta en dosis hipntica para inducir la inconsciencia. Se
debe comenzar con una concentracin de 0.5% con au-
82
Anestesicos L2.indd 82
mentos progresivos de 0.5% hasta establecer un nivel de
anestesia apropiado para la ciruga, no mayor de 4%. Nor-
malmente, concentraciones inspiradas de 2% de enfluo-
rano producen anestesia quirrgica en 7 a 10 minutos.60,61
efectos sobre el sistema
nervioso central
La produccin de inconsciencia (hipnosis) e inhibicin
de la formacin de la memoria (amnesia) requiere efec-
tos sobre la funcin cortical.62
Por otro lado, la supresin de respuestas motrices o au-
tonmicas a los estmulos nocivos y la inhibicin del pro-
ceso sensorial ocurren en sitios subcorticales. Muchos
agentes anestsicos, en dosis clnicamente utilizadas,
pueden producir varios componentes de la anestesia,
pero tpicamente muestran un perfil de acciones espe-
cficas. Adems, los receptores a neurotransmisores y
otros blancos neuronales de los anestsicos (tal como
activacin por voltaje o retroalimentacin de canales
inicos) tienen distinta distribucin y densidad en el sis-
tema nervioso central. Por ejemplo, los receptores
GABAA en diferentes regiones del SNC estn compues-
tos por una variedad de combinaciones de subunidades
las cuales difieren en su sensibilidad a los anestsicos.
Por consiguiente, los anestsicos pueden preferente-
mente afectar ciertas regiones del SNC y mostrar, por
ejemplo, efectividad ascendente o descendente con el
incremento de la dosis dentro de una organizacin jerr-
aun cuando sean provenientes de estimulacin elctrica o
natural, las regiones involucradas dentro de los sistemas
jerrquicamente organizados del SNC pueden ser detecta-
das; los procedimientos de estimulacin elctrica pueden
diferenciar los tipos de fibras envueltas en el SNP (sistema
nervioso perifrico) y en cierto grado tambin en el SNC.
Los potenciales evocados del SNC se originan de una gran
poblacin de neuronas y se reflejan a nivel postsinptico,
y no tanto como espigas. Por lo tanto, reflejan un promedio
grueso de la actividad poblacional neta, oscureciendo las
funciones diferenciales dentro de la cadena, as que los
7/14/09 9:07 AM

detalles de la transmisin y el proceso de la informacin
del estmulo necesario para la percepcin sensorial y
procesamiento de la informacin del estmulo necesaria
para la percepcin, por ejemplo, intensidad, cualidad,
duracin y velocidad, no pueden ser evaluadas. Las emi-
siones de neuronas extracelulares nicas, en contraste,
son idneas para proveer este tipo de informacin.
En la sinapsis central intacta, el bloqueo del receptor
por los anestsicos voltiles disminuye el pico de am-
plitud de la corriente postsinptica (IPSC), mientras
que la potenciacin de la funcin del receptor GABAA
se manifiesta como una prolongacin del decaimien-
to de la corriente. El ltimo efecto incrementa la
corriente sinptica mediada por el receptor GABAA;
sin embargo, el primer efecto disminuye la corriente
sinptica. Dado que la accin de potenciacin domi-
na, el efecto general de los anestsicos voltiles es
aumentar la funcin de los receptores GABAA.
Esto indica que la ablacin de los reflejos de bipedes-
tacin no involucra efectos del enfluorano sobre las
neuronas neocorticales. Los reflejos de bipedestacin
son mediados por centros del tallo incluyendo el ncleo
vestibular del bulbo y el ncleo reticular del puente,
integrando un ingreso de un mecanorreceptor en los
comandos motores. De hecho, la aplicacin focal de
barbitricos en el tegmento mesopontino del tallo aba-
te el reflejo de bipedestacin.64
Adems, las inyecciones discretas de agonistas del re-
ceptor GABAA en el ncleo tuberomamilar producen pr-
dida de este reflejo, el enfluorano posiblemente elimina
los reflejos de bipedestacin a travs de estas rutas y
no por la va de depresin de neuronas neocorticales.65
Los receptores de glicina y GABAA son igualmente
sensibles a los anestsicos voltiles, y se especula
que el enfluorano abate los reflejos de bipedestacin
ampliamente por va de objetivos moleculares loca-
lizados en estructuras subcorticales. Estos deben
incluir receptores de glicina, receptores GABAA que
no contengan subunidad Beta 3 y posiblemente ob-
jetivos moleculares todava no identificados. Estos
resultados dan evidencia para la hiptesis de que
las propiedades hipnticas y sedativas de los agen-
tes anestsicos son relacionadas con acciones del
frmaco en diferentes partes del cerebro. Mientras
que la sedacin involucra blancos en la neocorteza, la
hipnosis definida como la ausencia de reflejos de bi-
Anestesicos L2.indd 83
Enfluorano en neuroanestesia
pedestacin, parece ser mediada predominantemente
por estructuras subcorticales.66
Sistema nervioso perifrico
Estudios in vivo de los efectos de los anestsicos ge- Estudios sobre los
nerales de los receptores sensoriales o fibras nerviosas mecanismos de supresin
perifricas estn esparcidos. La conduccin axonal de de movimientos evocados
los potenciales de accin, aun en las fibras nerviosas por dolor han mostrado
finas no mielinizadas, parece no estar alterada por que la mdula espinal
anestsicos, incluso son necesarias altas concentra- contribuye de manera
ciones (supraclnicas) para producir cualquier efecto significativa.
comparado con aquellas que alteran la transmisin
sinptica. Un estudio de Jong y Nace en 1967 concluy
que los anestsicos voltiles como enfluorano, en con-
centraciones usuales, no tienen efecto importante en la
conduccin en el nervio perifrico o en la generacin de
impulsos en receptores cutneos.67
mdula espinal
A nivel de la mdula espinal, dos sistemas son de inte-
rs: el asta ventral, con las neuronas motoras como el
sitio de salida de los reflejos motores y el asta dorsal,
con neuronas sensitivas eliminadas en reflejos motores
y en vas sensitivas ascendentes.
Estudios sobre los mecanismos de supresin de mo-
vimientos evocados por dolor han mostrado que la
mdula espinal contribuye de manera significativa.
Los anestsicos voltiles deprimen la actividad refleja
(movimientos nocifensivos) por supresin de excitabili-
dad de las neuronas motoras espinales y por supresin
de respuestas de neuronas nociceptivas espinales en
ratas, gatos y monos. Los efectos son dependientes de
la dosis y parecen ser ms grandes independientemen-
te de la accin espinal, como ha sido demostrado por
el bloqueo de influencias moduladoras descendentes a
travs de la transeccin de enfriamiento reversible de
la mdula espinal y animales descerebrados.68
Un estudio realizado en la universidad de Stanford,
sugiere que en las neuronas motoras de la mdula
espinal las corrientes mediadas tanto por receptores
AMPA como por NMDA son sensibles a enfluorano,
ciertamente a concentraciones asociadas con anes-
tesia general para lograr inmovilizacin, posiblemen-
te tiene acciones sobre procesos mediados por calcio
que pueden producir depresin indirecta de las co-
rrientes de los receptores mencionados (Figura 3).69,70
83
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2

cuando la corteza est en un modo predominantemente

inhibitorio. El estado convulsivo emerge como una conse-
25%
cuencia natural de un modelo dinmico. Es imposible ex-
45%
plicar el fenmeno convulsivo que ocurre en una corteza
No GABA A, No Glicina inactiva, sin un modelo de interacciones interneuronales
dinmicas. El factor crtico es: 1) el sistema es un estado
39% Glicina
inhibitorio, y 2) existe una prolongacin desproporciona-
29% GABA A da de IPSP (inhibicin de potenciales postsinpticos)
que induce un retraso en el sistema que predispone a la
corteza a oscilar.73
36%
26%
El impacto de la entrada excitadora sinptica sobre
la generacin de potenciales de accin en el soma es
Isofluorano Enfluorano controlado por complejos activos y pasivos, filtros tem-
porales y espaciales en el rbol dendrtico.74
Figura 3. Distribucin estimada de receptores a isofluorano (0.75 CAM) y
enfluorano (1 CAM).
Esto puede ser asumido para cualquier droga y proceso
patolgico que enlentezca o ample la sumacin dendr-
tica que producir los mismos efectos proconvulsivan-
actividad convulsiva y enfluorano tes. Tradicionalmente la dilucidacin de este fenmeno
ha sido explicada a nivel molecular o sinptico, por el
La anestesia con enfluorano puede estimular la actividad hallazgo de diferencia entre anestsicos que precipitan
convulsiva, lo que provoca cambios morfolgicos en el actividad convulsiva y aquellos que no la causan.
trazado del EEG que pueden ser observados horas des-
pus de su administracin. Este efecto es marcado en Se ha sugerido que frmacos proconvulsivantes (tal
presencia de estimulacin: rtmica, visual, tctil o au- como el enfluorano) pueden actuar disminuyendo la
ditiva, ante periodos de hipocapnia y a concentraciones amplitud de corrientes inhibidoras postsinpticas mi-
elevadas de ste, por ello se debe evitar su utilizacin en niatura75,76 o gran movilizacin presinptica inducida
pacientes epilpticos.71,72 por calcio de neurotransmisores excitadores.

Es fcil imaginar que las convulsiones puedan ocurrir Voos y colaboradores77 compararon desfluorano con los
cuando el balance entre la inhibicin y la excitacin en la dems anestsicos inhalados actuales, utilizando mo-
corteza cerebral est desviado hacia excitacin excesiva. nitoreo electrocorticogrfico (ECoG), a dosis similares
Es menos claro el cmo las convulsiones pueden ocurrir para provocar espigas (Figura 4).

20 17.5

15

10
5.3

5 0.5 0.7

0
Desfluorano Enfluorano Isofluorano Sevofluorano

Figura 4. Monitoreo electrocorticogrfico comparando anestsicos inhalados. Los resultados mostraron la presencia de espigas por
minuto; enfluorano 17.5, sevofluorano 5.3, isofluorano 0.7 y desfluorano 0.5, donde las espigas causadas por isofluorano y desfluorano
fueron significativamente menores que con enfluorano p < 0.001 y sevofluorano p < 0.009.77

84

Anestesicos L2.indd 84 7/14/09 9:07 AM


potenciales evocados y enfluorano
La respuesta cortical sensitiva simple tiene baja am-
plitud (1-2 V) comparado con las ondas electroencefa-
logrficas mucho ms grandes (50-100 V).78
Por consiguiente, la onda de PE tiene que ser extrada
de la actividad electroencefalogrfica espontnea por
estimulacin repetitiva y tcnicas de promedio compu-
tarizado de la seal (Figura 5). La forma de la onda de
PE consiste en una serie de picos y valles presentados
como una grfica de voltaje durante el tiempo y descri-
ta en trminos de amplitud, latencia y morfologa. La
amplitud es medida como ondas de diferencia de vol-
taje pico a pico. Latencia interpico es el intervalo entre
los picos de inters. Las ondas de potencial evocado
pueden tener polaridad positiva o negativa. Una onda
negativa ocurre en una latencia de aproximadamente
20 ms y puede ser indicada como N-20. Generalmen-
te las ondas negativas son mostradas como deflexio-
nes ascendentes, mientras que las ondas positivas
son mostradas como deflexiones descendentes. Los
potenciales evocados pueden ser de origen cortical o
subcortical. Las respuestas emitidas por electrodos lo-
calizados a 3-4 cm del generador neural son llamados
potenciales cercanos al campo. El eje ondas corticales
de PESS emitidas de los electrodos en el escalpe, as
como las emisiones de electrodos lejos del generador
neuronal son llamadas potenciales lejanos al campo
(Potenciales evocados de tallo emitidos en el vertex).
Los PESS son clasificados en latencia corta (< 30 ms)
latencia intermedia (30 a 75 ms) y latencia larga
(> 75ms).
La anestesia general tiene un efecto inhibitorio en la
neurotransmisin y sobre los PE. El efecto de los anes-
tsicos es mayor en la transmisin sinptica que en la
conduccin axonal.79
Por esta razn, las respuestas emitidas de vas poli-
sinpticas (emisiones corticales) son afectadas por la
anestesia con ms extensin que las emitidas de vas
oligosinpticas (eje mdula espinal y emisiones sub-
corticales).80
Por ejemplo, los potenciales evocados visuales (que
representan la actividad cortical) son muy sensibles a
efectos de los anestsicos, mientras que los potencia-
les evocados de tallo cerebral (representan tallo y acti-
vidad subcortical) son menos sensibles a los efectos de
Anestesicos L2.indd 85
Enfluorano en neuroanestesia
Estmulo
Pico Amplitud pico a pico
Latencia
VOLTAJE
Latencia interpico
Tiempo despus de la estimulacin en milisegundos
Figura 5. Esquema de los potenciales evocados descritos en trminos de
latencia y amplitud (Modificado de: Banoub M, Tetzlaff J, Schubert A. Pharma-
cologic and Physiologic Influences Affecting Sensory Evoked Potentials Implica-
tions for Perioperative Monitoring. Anesthesiology. 2003;99:716-37.78
los frmacos. Todos los anestsicos voltiles producen
un incremento dependiente de la dosis en la latencia de
los PESS, incremento en tiempo de conduccin central
(TCC) y disminucin en la amplitud.81
Pueden tambin causar cambios morfolgicos, cambios
como una contraccin en las formas corticales tempranas
(N-20). Las ondas corticales son ms sensibles a anest-
sicos voltiles con una marcada atenuacin a concentra-
ciones que excedan 0.5 de CAM.82
Enfluorano reduce la amplitud de los PESS y prolonga
el TCC.83
A 0.5 CAM + 60%N2O la latencia en la onda cortical
disminuye 10% y la amplitud en 50%, de 0.2 a 0.6
CAM, la latencia disminuye 10% y la amplitud 20%,
a 1.0 CAM+60%N2O la latencia aumenta 20% y la
amplitud 85%, a 1.5 CAM latencia menor de 25%
y amplitud 85%.
Por otro lado, el examen de las vas descendentes por
potenciales evocados motores es una herramienta til
en el monitoreo del estado funcional del SNC. La esti-
mulacin puede hacerse transcraneal o directamente a
la corteza motora por un estmulo nico repetido. Las
respuestas pueden ser recuperadas de los msculos
de las extremidades, nervios perifricos o espacio epi-
dural. Los estudios indican claramente un gran efecto
supresor de enfluorano sobre las respuestas electro-
85
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2
miogrficas provocadas por la estimulacin elctrica
Al igual que todos los de la corteza motora. Este efecto fue similar para todos
agentes anestsicos los agentes inhalados. Con un CAM de 0.25, la ampli-
inhalados actuales, tud fue reducida con un promedio de 41% respecto a
el enfluorano reduce las los valores basales, incremento en la latencia de 0.3
necesidades de oxgeno milisegundos. A concentraciones de 1.0 a 1.5 CAM las
y el metabolismo cerebral. respuestas estn ausentes.84
otros efectos
Produce cambios en la dinmica del lquido cefalorra-
qudeo, tanto en la velocidad de formacin como en la
resistencia a la reabsorcin, la primera es dependiente
de la dosis; entre ms concentracin, mayor formacin,
pero la resistencia a la reabsorcin es inversamente
proporcional a la concentracin, o sea que entre menor
dosis, mayor resistencia a la reabsorcin, por lo tanto
altera la PIC.85,86
Al igual que todos los agentes anestsicos inhalados
actuales, el enfluorano reduce las necesidades de
86
Anestesicos L2.indd 86
oxgeno y el metabolismo cerebral. Provoca vaso-
dilatacin cerebral y causa un incremento del flujo
sanguneo cerebral.87
conclusin
En neuroanestesia la utilidad del enfluorano la en-
contraramos en la ciruga de epilepsia, para provocar
espigas interictales, cuando hay necesidad de activar
el foco epilptico o en el monitoreo de electrocorti-
cografa transoperatoria; aunque en algunos trabajos
la utilizacin de enfluorano ha suprimido crisis del
lbulo temporal y ha sido eficaz en el tratamiento
del estado epilptico,88 este anestsico est prcti-
camente fuera de uso en el paciente neuroquirrgico,
ya que su nica utilidad se puede adjudicar en ciruga
de epilepsia, aunque en la actualidad existe un gran
nmero de frmacos para la activacin de los focos
epilpticos en el transoperatorio, tales como ketami-
na, etomidato o incluso otro gas anestsico tal como
lo es el sevofluorano.89,90
7/14/09 9:07 AM

introduccin
A travs de la historia de la anestesia inhalatoria
moderna, el isofluorano fue introducido como agente
anestsico general, aprobado por la FDA durante la
dcada de 1980. Los antecedentes como anestsico de este
halogenado haban iniciado desde 1971 cuando se sin-
tetiz; sus caractersticas fisicoqumicas lo proyec-
taron como el anestsico ideal. El isofluorano es un
anestsico general halogenado, lquido, no inflamable,
administrado por vaporizacin inhalada. Es 1-cloro-2,
2, 2 -trifluoroetil difluorometil ter. Es un ismero del
enfluorano con propiedades fisicoqumicas diferentes
que a continuacin se mencionan: el peso molecular
es de 184.5 g, tiene una densidad de 1.502 a 20C,
una presin de vapor de 249 mm Hg a 20C, hierve a
48.5C a 1 atmsfera, su concentracin alveolar m-
nima (CAM) con oxgeno es de 1.15 y 0.5% con N2O
al 70%, y tambin con la edad disminuye el CAM. El
CAM indica la potencia a una dosis en la que 50%
de los pacientes no responde al estmulo quirrgico;
coeficientes de particin a 37C: sangre/gas 1.4, en-
cfalo/gas 2.6, msculo/sangre 4.0, grasa/sangre 45,
factores que determinan la transferencia de anest-
sico a los rganos y por sus caractersticas permite
una induccin a la anestesia general segura y rpida
y por lo tanto resulta en una eliminacin y despertar
rpidos (Figura 6).89,90
farmacocintica
La solubilidad de los anestsicos halogenados depen-
de de factores como la sangre, la temperatura, los
rganos del cuerpo, la edad y el peso del paciente;
Esper y colaboradores91 han estudiado los efectos de
las diferentes presiones parciales de la solubilidad en
sangre y cerebro, el coeficiente de particin sangre/
gas es un parmetro crucial en la farmacocintica
de los anestsicos halogenados, estos parmetros
se encuentran en los textos. El isofluorano tiene un
coeficiente de solubilidad sangre/gas menor que el
halotano y el enfluorano, que le permite transferirse
en menor volumen de anestsico para lograr la misma
tensin en sangre y cerebro.92,93
Anestesicos L2.indd 87
Isofluorano
Dr. Luis Moctezuma Ramrez
F Cl F
F C C O C H
F H F
Figura 6. Estructura qumica del isofluorano.
La hipotermia que se presenta durante la ciruga de neu-
rologa o de cardiologa en ocasiones requiere de que sea
constante con fines de neuroproteccin; sin embargo, es
un factor que influye en la farmacocintica de los anes-
tsicos halogenados; Han y Helrich midieron los efectos
de la temperatura, de la solubilidad tejido/cerebro con
halotano, pero la relacin entre el coeficiente de particin
tejido/gas an no se ha estudiado sistmicamente.94 Jian
Xin Zhou y colaboradores95 concluyen que la hipotermia
incrementa el coeficiente de particin tejido/gas de los
anestsicos halogenados y este incremento es propor-
cional al coeficiente de particin sangre/gas, entonces el
coeficiente de particin tejido/sangre no cambi durante
las condiciones de hipotermia; Popovic y colaborado-
res93 estudiaron en modelos de roedores con isquemia
cerebral focal el uso de anestsicos voltiles asociados
con hipotermia, consecuentemente se ejerce neuropro-
teccin; este mecanismo an no est bien establecido;
sin embargo, en el electroencefalograma se observa
supresin y reduccin en el metabolismo cerebral. Un
posible efecto de esta neuroproteccin es la inhibicin
del receptor glutamato. Se sabe que los anestsicos ha-
logenados reducen la isquemia inducida por la liberacin
de glutamato. El receptor glutamato es mediado por la
influencia del calcio y la actividad de los receptores
n-metil-d-aspartato (NMDA). Mingzheng Liu y colabora-
dores94 encontraron en su estudio una disminucin de la
CAM de isofluorano en nios de 4 a 10 aos que presen-
taron disminucin de la temperatura corporal en el tran-
soperatorio, el isofluorano disminuy 5.1% por cada C.
El mecanismo por el cual la hipotermia reduce la CAM de
los anestsicos voltiles an no est bien claro.
87
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2

Cuadro 6. Datos demogrficos, isofluorano CAM, coeficiente de particin

de isofluorano, CAM x O/G, y CAM x O/G x W/G de isofluorano
A (37C) B (34C) C (31C)
N 10 10 13
Sexo (M/F) 8/2 5/5 7/6
Edad (aos) 6.1 1.1 6.1 1.7 5.8 1.3
Peso (kg) 18.2 2.1 17.8 4.2 17.8 2.9
CAM (vol%) 1.69 0.14 1.47 0.10 1.22 0.15
O/G 90.2 2.4 98.7 2.1 112.5 2.1
MAC 3 O/G 1.52 1.45 1.37
Media 6 estndar
CAM 5 concentracin alveolar mnima
En el Cuadro 6 se muestran los datos demogrficos y
caractersticas similares de cada grupo. El isofluorano
fue 1.69 0.14% 1.47 0.10% y 1.22 0.15% en
36.7 0.3C, 33.6 0.2C y 31.0 0.4C, respecti-
vamente. Como anticipado, cuando la temperatura dis-
minuye de 37 a 31C el O/G del isofluorano incrementa
de manera lineal.96
El Cuadro 7 muestra el end/tidal del isofluorano, tem-
peratura y la repuesta en la incisin de la piel de cada
paciente.

Jian Xin y colaboradores95 tambin estudiaron los

Basados en la hiptesis de Mayer-Overton la anestesia
ocurre cuando un nmero especfico de molculas ocu-
pa un sitio hidrofbico en el sistema nervioso central,
esto fue descrito mediante la siguiente frmula:
Presin parcial de anestsico (por ejemplo, MAC) so-
lubilidad lipdica (por ejemplo, coeficiente de particin
O/G) = constante
Por tanto, la reduccin de la CAM de los anestsicos inhala-
dos viene acompaada de una disminucin en la tempera-
tura que puede ser explicada por aumento de la solubilidad
de los anestsicos en el aceite de oliva, el cual imita el sitio
hidrofbico en el sistema nervioso central.
coeficientes de particin tejido/gas en el siguiente
orden: cerebro, corazn, hgado, msculo, grasa de
los cinco anestsicos halogenados, su solubilidad
y sus efectos con la temperatura a 37, 33, 29, 25,
21 y 17C de temperatura y encontraron diferencia
significativa del coeficiente de particin tejido/gas
a 37C con una p < 0.05, excepto para el coeficiente
de particin hgado/gas no hubo diferencia signifi-
cativa, concluyen que la hipotermia incrementa los
coeficientes de particin tejido/gas de los anestsicos
halogenados. El incremento es proporcional al coeficien-
te de particin sangre/gas y por tanto, el coeficiente
de particin sangre/tejido no cambiar durante las
condiciones de hipotermia.

Cuadro 7. Datos individuales del ETiso, temperatura, y respuesta a la incisin de la piel

Grupo A Grupo B Grupo C

Paciente ETiso Temperatura Respuesta ETiso Temperatura Respuesta ETiso Temperatura Respuesta
(vol%) (C) (vol%) (C) (vol%) (C)
1 1.75 36.7 - 1.53 33.3 + 1.34 30.6 -
2 1.55 36.5 - 1.68 33.6 - 1.16 30.9 -
3 1.36 36.4 + 1.51 33.6 - 0.98 30.4 +
4 1.51 36.8 + 1.31 33.5 + 1.14 31.1 +
5 1.73 36.5 - 1.50 34.0 + 1.32 31.1 +
6 1.54 36.6 + 1.69 33.6 - 1.51 31.6 -
7 1.74 36.5 + 1.51 33.7 - 1.30 30.6 -
8 1.91 36.6 - 1.31 33.5 + 1.18 31.2 -
9 1.70 36.7 + 1.51 33.4 - 1.00 30.8 +
10 1.88 37.4 - 1.30 33.6 + 1.18 31.5 +
11 1.31 31.0 -
12 1.13 31.1 +
13 1.30 31.2 -
Respuesta: + = movimientos; - = no movimiento.
ETiso = end-tidal concentracin de isofluorano

88

Anestesicos L2.indd 88 7/14/09 9:07 AM


farmacodinamia
La anestesia general es un estado funcional alterado
que se caracteriza por la prdida de la conciencia,
analgesia, amnesia y relajacin neuromuscular y es con
el isofluorano que se puede llevar una induccin a la
anestesia en menos de 8 minutos a un volumen de 3%
con oxgeno, el sitio de accin es el sistema nervioso
central desde la corteza al tallo cerebral y mdula espinal.
La CAM no se ha demostrado en mltiplos o fracciones
de CAM, representa niveles iguales en la depresin del
sistema nervioso central por diferentes anestsicos. La
CAM permite la comparacin de potencia entre agentes
y proporciona un estndar para evaluaciones. La CAM
de los anestsicos halogenados tambin disminuye con
la edad, la concentracin de los anestsicos requiere
de supresin de la actividad elctrica cerebral suficien-
temente para mantener un plano anestsico adecuado
que disminuye con la edad.96 T. Matsuura, Y. Oda y K.
Tanaka97 investigaron la relacin de la CAM con la edad
del isofluorano y el sevofluorano para mantener el n-
dice biespectral (BIS) abajo de 50 en seis grupos de
pacientes con caractersticas similares de edad:
a) 40 (jvenes) < 40 aos
b) 40 (de mediana edad) 41 a 69 aos
c) 40 (ancianos) de >70 aos
El CAMbis50 del isofluorano en los grupos de pacientes
fue el siguiente: pacientes jvenes, mediana-edad y
ancianos, 0.82% end-tidal (95% confianza e intervalos
0.760.88), 0.67% (0.610.73) y 0.56% (0.510.61),
respectivamente; y del sevofluorano en jvenes, me-
diana-edad y ancianos fue 1.28% (1.241.32), 0.97%
(0.891.05) y 0.87% (0.840.90), respectivamente.
Para ambos, isofluorano y sevofluorano, el CAMbis50 fue
significativamente superior (p 0.002 y 0.001, respec-
tivamente) en pacientes jvenes y significativamente
inferior (p 0.02 para ambos) en pacientes ancianos
como en pacientes de mediana edad. Se concluye que
la edad avanzada disminuye las concentraciones de
ambos halogenados.
sistema nervioso central
La anestesia con isofluorano a concentraciones mayo-
res a 1 CAM aumenta el flujo sanguneo cerebral y la
presin intracraneana; sin embargo, la hiperventilacin
los revierte, cabe mencionar que estos cambios son
ms marcados con los otros halogenados.
Anestesicos L2.indd 89
Isofluorano
Los anestsicos son frmacos vasoactivos y por lo tan-
to, pueden modificar el VSC y por tanto, la PIC. Para La anestesia general
los pacientes con aumento de la PIC secundaria a una es un estado funcional
lesin ocupante de espacio, el anestsico ideal es aquel alterado que se caracteriza
que reduce VSC y PIC, al tiempo que se mantiene el por la prdida de la
flujo sanguneo cerebral y un adecuado suministro de conciencia, analgesia,
oxgeno. Adems, debido a la hiperventilacin transo- amnesia y relajacin
peratoria que a menudo es utilizada, el anestsico ideal neuromuscular y es con el
tambin debe completar o al menos no obstaculizar la isofluorano que se puede
reduccin del volumen sanguneo cerebral por hipocap- llevar una induccin a la
nia. Aleksa Cenic y Rosemary A. Craen98 estudiaron el anestesia en menos de
volumen sanguneo cerebral y el flujo sanguneo ce- 8 minutos a un volumen
rebral en respuesta a la hiperventilacin en tumores de 3% con oxgeno.
cerebrales durante la anestesia con isofluorano y pro-
pofol. Utilizando la tomografa computada para medir
el tumor cerebral, midieron flujo sanguneo cerebral y
volumen sanguneo cerebral en regiones peritumorales
en 16 conejos con tumores cerebrales, en normocapnia
e hipocapnia, bajo anestesia con isofluorano o propofol.
En ambos grupos de anestsicos el volumen sanguneo
cerebral y el flujo sanguneo cerebral fueron ms altos
en la regin del tumor y ms bajos en el tejido normal
contralateral. Para el isofluorano se observ una dismi-
nucin significativa en el volumen sanguneo cerebral y
flujo sanguneo cerebral en todas las regiones con hiper-
ventilacin (p < 0.05), pero sin cambios en la presin
intracraneal. Sin embargo, el porcentaje de reduccin en
el flujo sanguneo cerebral con hipocapnia fue dos veces
mayor al observado en la respuesta del volumen sangu-
neo cerebral (p < 0.01). En contraste, no hubo cambios
significativos en el volumen sanguneo cerebral y flujo
sanguneo cerebral en todas las regiones en el grupo
propofol con hiperventilacin, adems no hubo dife-
rencias para los valores de volumen sanguneo cerebral
para el isofluorano en hipocapnia cuando se compararon
con los valores del volumen sanguneo cerebral, para el
propofol en normo o hipocapnia. Sus resultados indican
que el propofol aumenta el tono vascular cerebral en
ambos tejidos: neoplsicos y normales comparado con
el isofluorano. El volumen sanguneo cerebral y el flujo
sanguneo cerebral durante la normocapnia fueron sig-
nificativamente mayores en todas las regiones (tumoral,
peritumoral y tejido normal contralateral) con isofluorano
que con propofol. El volumen del flujo sanguneo cerebral
y volumen sanguneo cerebral permanecen sensibles a la
hiperventilacin con el isofluorano.
La recuperacin de una anestesia neuroquirrgica
presenta cambios en la circulacin cerebral que son
89
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS
La inhalacin de agentes junto con el periodo de extubacin significa un gran
modernos como
desfluorano, sevofluorano,
e isofluorano produce
efectos vasodilatadores
cerebrales dependientes
de la dosis.
90
Anestesicos L2.indd 90
u Libro 2
entendidos de manera insuficiente. Esta recuperacin
estrs para los pacientes. En este caso el estrs puede
ser definido como respuesta a los cambios metablicos
y hemodinmicos de la recuperacin y extubacin despus ha sido considerado desde hace tiempo el agente de
de la anestesia. Posterior a una craneotoma existe un
aumento en el consumo de oxgeno, aumento de las
catecolaminas, la frecuencia cardiaca y la presin
arterial sangunea, el estrs puede provocar cambios
en la presin de perfusin cerebral o en el consumo
metablico de oxigeno cerebral, el cual puede ser per-
judicial despus de una neurociruga.
Nicolas Bruder y Daniel Pellissier99 estudiaron la hipe-
remia cerebral durante la recuperacin de la anestesia
en pacientes neuroquirrgicos, los autores utilizaron
Doppler transcraneal para comparar los cambios en
la velocidad del flujo sanguneo cerebral durante la re-
cuperacin de la anestesia. En la primera parte de su
estudio 30 pacientes fueron anestesiados de manera
aleatoria con propofol e isofluorano, se midi la veloci-
dad de flujo sanguneo cerebral, presin arterial media,
presin parcial de CO2; estos valores fueron medidos
antes de la anestesia, a la extubacin traqueal, a los
5 y 60 minutos despus de la extubacin y 24 horas
despus de la anestesia. Hubo un incremento de 60%
en la velocidad del flujo sanguneo cerebral sobre los
valores del paciente despierto, en la extubacin. Este
incremento en la velocidad del flujo sanguneo cerebral
fue significativo al menos por 30 minutos despus de la
extubacin. No hubo diferencias entre el grupo propo-
fol y el grupo isofluorano. No hubo correlacin entre la
velocidad de flujo sanguneo cerebral, presin arterial
media y PaCo2 en ningn momento. En la segunda par-
te del estudio se midi la velocidad del flujo sanguneo
cerebral, presin arterial media y saturacin venosa del
bulbo de la yugular, despus de la anestesia con iso-
fluorano, la saturacin venosa del bulbo de la yugular
aument significativamente a la extubacin, constante
con hiperemia cerebral. Los autores concluyen que la
hiperemia cerebral ocurre durante la recuperacin de
la anestesia general, independientemente de la tcnica
anestsica o de cambios hemodinmicos o ventilato-
rios, por lo que pudieron especular que la hiperemia ce-
rebral es una respuesta no especfica al estrs durante
la emersin de la anestesia.
La inhalacin de agentes modernos como desfluorano,
sevofluorano, e isofluorano produce efectos vasodila-
tadores cerebrales dependientes de la dosis. La inha-
lacin de un agente ideal para neuroanestesia debe
inducir hiperemia cerebral al mnimo y debe permitir
la hiperventilacin para contrarrestar esta hiperemia.
Adems, debera influir poco en la PIC. El isofluorano
eleccin en neuroanestesia, pero los agentes ms rpi-
dos para evaluar un posoperatorio neuroquirrgico son
desfluorano y sevofluorano y tal vez podran ser ms
favorables que el isofluorano, aunque esto todava es
objeto de debate. Anders Holmstrom and J. keson100
realizaron un estudio donde encontraron que el desfluo-
rano aumenta la presin intracraneal ms que el sevo-
fluorano y ste menos que el isofluorano. Realizaron un
modelo experimental en cerdos con hipertensin intra-
craneal y se utiliz para comparar desfluorano, sevo-
fluorano, e isofluorano con respecto a los efectos sobre
el flujo sanguneo cerebral, resistencia cerebrovascular
y la presin intracraneal. El flujo sanguneo cerebral y pre-
sin intracraneana con los tres agentes en normocapnia
y la presin arterial media, 70 y 90 mm Hg y con una
CAM de 0.5 y el 1.0 fueron como sigue (p < 0.05): des-
fluorano> isofluorano> sevofluorano. Ninguno de los
agentes aboli la reactividad al CO2. Altas dosis de
desfluorano incrementaron el flujo sanguneo cerebral
en hipocapnia, que corresponden a dosis de sevofluo-
rano o isofluorano, pero no hubo diferencias significa-
tivas en la presin intracraneal entre los agentes con
hipocapnia. Los autores demostraron en su estudio que
el desfluorano aument la presin intracraneal ms, el
sevofluorano menos que el isofluorano durante normo-
ventilacin, pero las diferencias desaparecieron con la
hiperventilacin.
El isofluorano administrado durante el bypass cardio-
pulmonar redujo el flujo sanguneo cerebral, el consumo
metablico de oxgeno (CMRO 2). Aladj y Croughwell101
analizaron la autorregulacin del flujo sanguneo ce-
rebral, que se mantiene durante el bypass cardiopul-
monar en pacientes anestesiados con isofluorano, el
propsito de esta investigacin fue hacer un estudio
sistemtico de la autorregulacin cerebral y la presin
del flujo sanguneo durante hipotermia con isofluora-
no, la hiptesis era que el isofluorano interrumpira la
autorregulacin presin-flujo, es decir, que el flujo san-
guneo y la presin de perfusin seran dependientes
durante el bypass en pacientes anestesiados con iso-
fluorano. Los autores concluyeron que dentro del rango
estudiado, la presin del flujo sanguneo cerebral y la
autorregulacin se conservan durante el bypass cardio-
pulmonar bajo anestesia con isofluorano.
7/14/09 9:07 AM

El isofluorano reduce el dao cerebral resultado de is-
quemia cerebral global y focal. Un mecanismo propues-
to para la neuroproteccin por isofluorano es el mejo-
ramiento de la neurotoxicidad por glutamatrgicos ya
sea por disminucin de la acumulacin de glutamato en
tejido cerebral o inhibicin de receptores de glutamato.
Las cualidades neuroprotectoras del isofluorano han sido
aprobadas en modelos in vitro de isquemia cerebral. El
isofluorano protege al cerebro de lesiones agudas y el
efecto posible est relacionado con la inhibicin N-Metil
D-Aspartato o toxicidad de glutamato. Estudios de in-
vestigacin in vitro de la neuroproteccin del anestsico
sugirieron que las interacciones entre los anestsicos
voltiles y el receptor de cido-aminobutrico, tipo A
(GABAA), tambin pueden contribuir a la neuroprotec-
cin. Un importante efecto farmacolgico del isofluorano
es la mejora de la actividad de los receptores GABAA
en el hipocampo. Dado que los agonistas del receptor
GABAA, tales como las benzodiacepinas o los barbitri-
cos, son neuroprotectores en el hipocampo.
El isofluorano es uno de los anestsicos halogenados que
proporciona neuroproteccin y es en animales de labora-
torio con isquemia cerebral donde se ha observado esta
neuroproteccin. El mecanismo para esta proteccin
se ha investigado activamente porque esta respuesta
puede proporcionar visin crtica en los mecanismos de
neuroproteccin isqumica y permitir la prediccin de los
escenarios clnicos en neuroproteccin. Inicialmente se
observ que el isofluorano disminuye la tasa metablica
cerebral para el consumo de oxgeno y que atena la ade-
nosina trifosfato durante una lesin hipxica. Ms tarde,
trabajos in vitro demuestran que el isofluorano antago-
niza el receptor de la N-metil - D-aspartato (NMDA). La
relevancia de esto fue demostrada por la exposicin de
una parte del hipocampo a concentraciones txicas
de glutamato. El influjo de calcio y la muerte de la clu-
la eran casi abolidas por concentraciones clnicamente
relevantes de isofluorano. Este mismo mecanismo fue
demostrado en ratas, in vivo, con una microinyeccin in-
tracerebral de NMDA, lo que provoc una lesin necrtica
focal. El tamao de las lesiones se redujo en ratas anes-
tesiadas con isofluorano, en comparacin con las ratas
que no recibieron isofluorano.
Aunque el isofluorano causa neuroproteccin, esto ocurri
slo en las concentraciones que eran sustancialmente
superiores a dosis clnicamente relevantes, lo que sugiere
que el antagonismo del receptor NMDA es insuficiente para
explicar la neuroproteccin del isofluorano. Una segunda
Anestesicos L2.indd 91
Isofluorano
pieza de evidencia de la proteccin del isofluorano podra
estar mediada por un mecanismo distinto al antagonismo La preexposicin
de los receptores NMDA que se present a partir del an- del cerebro al isofluorano,
lisis de las ratas sometidas a isquemia grave. Hazem El- anestsico comnmente
sersy, y Javier Mixco102 estudiaron el antagonismo selectivo utilizado, induce tolerancia
del receptor del cido aminobutrico tipo A que invierte la isqumica. Este
isquemia con isofluorano. Para probar la hiptesis de que fenmeno se denomina
el antagonismo del receptor GABAA participa en la neuro- preacondicionamiento
proteccin del isofluorano, el hipocampo fue expuesto a la del isofluorano.
privacin de glucosa y oxgeno en la presencia o ausencia
del isofluorano; se observ que el isofluorano redujo la
muerte celular. Los autores concluyeron que estos estu-
dios estn de acuerdo con la hiptesis de que el receptor
GABAA sirve como un importante sitio de accin para el
isofluorano y su neuroproteccin tanto in vitro como in vivo.
Sin embargo, el mecanismo por el que esta interaccin in
vivo confiere proteccin no puede atribuirse a los efectos
sobre la duracin de la isquemia.
La preexposicin del cerebro al isofluorano, anestsico
comnmente utilizado, induce tolerancia isqumica.
Este fenmeno se denomina preacondicionamiento del
isofluorano. Sin embargo, no se sabe si despus de la
isquemia el isofluorano proporciona neuroproteccin. El
concepto de preacondicionamiento isqumico fue de-
sarrollado para describir un fenmeno que puede ser
usado para reducir las lesiones isqumicas en diversos
rganos y sistemas, incluyendo: cerebro, corazn, h-
gado, intestino, riones y pulmn. Sin embargo, el pre-
acondicionamiento clnicamente es posible slo cuando
la aparicin de la isquemia cerebral es previsible, por
ejemplo, durante procedimientos intracraneales que re-
quieren la oclusin temporal de los vasos sanguneos.
En realidad, la aparicin de la isquemia cerebral en pa-
cientes con accidente cerebrovascular y traumatismo
cerebral se produce a menudo fuera del hospital y no
es predecible, por lo que las intervenciones que pueden
aplicarse despus de la aparicin de isquemia cerebral
tendrn amplias aplicaciones.
Se observ por primera vez en el ao 1986 que una
suave reperfusin despus de la isquemia cardiaca
disminuy el tamao del infarto cardiaco en perros.103
El concepto de posacondicionamiento isqumico fue
introducido en el ao 2003, por un breve estudio en
el que los episodios de isquemia se aplicaron al inicio
de la repercusin y mejor el resultado despus de la
isquemia cardiaca. El posacondicionamiento isqumico
demostr neuroproteccin en ratas en el ao 2006.
91
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2
Jeong Jin Lee y Liaoliao Li104 propusieron la hiptesis
de que el posacondicionamiento puede ser inducido
por anestsicos voltiles. Para probar esta hipte-
sis, ellos llevaron a cabo un estudio in vitro mediante
la aplicacin de la privacin de oxgeno y glucosa en
cerebros de ratas, y un estudio in vivo sometien-
do a ratas a la oclusin transitoria de la arteria
cerebral media y luego posacondicionamiento con
isofluorano.
En este estudio se pudo demostrar que la aplicacin
de isofluorano disminuy la lesin celular en los cere-
Sevofluorano
en neuroanestesiologa
Dra. Mirna Leticia Gonzlez Villavelzquez, Dra. Mara Areli Osorio Santiago
introduccin
La ventaja del El uso del sevofluorano ha aumentado rpidamente
sevofluorano consiste en los ltimos aos de la prctica anestsica, pero
en un rpido inicio de esta utilizacin en los procedimientos neuroquirr-
accin y un despertar gicos an est sometida a discusin. La ventaja del
tambin ms rpido. sevofluorano consiste en un rpido inicio de accin y
un despertar tambin ms rpido; esto ha permitido
mejor dosificacin intraoperatoria y corta recupera-
cin posoperatoria, los efectos anteriores estn en-
sombrecidos por los efectos conocidos de los anest-
sicos inhalatorios sobre la hemodinamia cerebral, en
particular del sevofluorano, que se explican a detalle
ms adelante.
Los principales objetivos en la prctica neuroquirr-
gica que se persigue cuando se administra sevofluo-
rano son:
92
Anestesicos L2.indd 92
bros de ratas. La aplicacin de isofluorano durante la
reperfusin despus de la oclusin de la arteria cere-
bral media mejor el estado neurolgico de las ratas.
Estos resultados sugieren que el isofluorano produce
un efecto de posacondicionamiento en el cerebro. Se
concluy que el isofluorano administrado despus de la
privacin de oxgeno, glucosa y de la isquemia cerebral
proporciona neuroproteccin.
El mecanismo de esta neuroproteccin puede involu-
crar la activacin y/o apertura de canales mitocondria-
les sensibles al potasio.
1. Administrar una induccin suave.
2. Proporcionar condiciones hemodinmicas estables.
3. Facilitar la reseccin quirrgica con relajacin cere-
bral adecuada.
4. Evaluacin temprana de la funcin neurolgica.
sevofluorano
El sevofluorano es un anestsico inhalatorio derivado
del metil isopropil ter. Se identifica qumicamente
como Fluorometil 2,2, ter 2-triflor-1 (trifluorometil)
etil. Tiene peso molecular de 200.06, con un ligero
aroma a ter, es voltil, pero no inflamable y no es pe-
netrante, los 6 flor ubicados del lado isopropanol le
proporcionan estabilidad y el flor del grupo metil-ter
le confiere potencia, con lo que disminuye la concentra-
cin alveolar mnima. Tiene una menor solubilidad en
sangre y tejidos, que sugiere las siguientes caracters-
7/14/09 9:07 AM

ticas: rpido aumento de la concentracin alveolar del
anestsico durante la induccin, rpida disminucin
de la concentracin alveolar durante la fase de elimi-
nacin, rpido equilibrio entre la sangre y los tejidos
y finalmente un control preciso de la concentracin
alveolar del anestsico durante el mantenimiento.
El sevofluorano se elimina rpidamente por exhala-
cin, con tiempo de recuperacin de 4 a 14 minutos, es
metabolizado en el hgado por el citocromo P450-2E1,
libera fluoruro inorgnico (potencialmente nefrotxico)
junto con otros metabolitos que son eliminados por la
orina (hasta 3.5% de la dosis de sevofluorano durante
las primeras 24 a 48 horas despus de la anestesia).
Durante el mantenimiento anestsico se alcanzan ni-
veles plasmticos de fluoruro inorgnico hasta de 50
mcmol/L, es ms pronunciado en obesos o en expo-
siciones prolongadas, si bien estas concentraciones
disminuyen rpidamente, lo cual parece prevenir
la aparicin de nefrotoxicidad, se aconseja vigilar la
funcin renal.105-109
La profundidad de la anestesia conseguida con el sevo-
fluorano est en funcin de la presin parcial o tensin
que alcanza el anestsico en el cerebro; sta se aproxi-
ma siempre a la presin parcial en sangre arterial, la
cual, a su vez, depende de la presin parcial en el aire
alveolar. Por lo tanto, los factores que determinan la
tensin del gas anestsico en la sangre arterial y en el
cerebro son: a) la concentracin del anestsico en el aire
inspirado, b) la ventilacin pulmonar que hace llegar y
mantiene el anestsico en los alvolos, c) la circulacin
pulmonar que regula el transporte del anestsico desde el
alvolo hacia la sangre arterial y d) el paso del anes-
tsico desde la sangre hacia los tejidos, incluido el
sistema nervioso.
No est claro el mecanismo molecular por el cual el se-
vofluorano induce el efecto anestsico, probablemente
a travs de interaccin directa con protenas celula-
res, en las cuales provoca cambios de configuracin y
tambin en reas especficas de la membrana celular,
alterando la transmisin neuronal.
De acuerdo con el mecanismo de accin, este haloge-
nado actuara en dos niveles, en la mdula espinal,
bloqueando la sensibilidad dolorosa y en el cerebro, por
el ciclo vigilia-somnolencia. La profundidad anestsica
se evala mediante la CAM, que es la concentracin
que hace perder la conciencia. En estudios recientes
Anestesicos L2.indd 93
Sevofluorano en neuroanestesiologa
se ha comprobado su accin sobre el EEG y por medio
de la frecuencia de corte espectral 90 (SEF 90) en res- Sevofluorano es el nico
puesta a los anestsicos voltiles, esto permite valorar anestsico voltil fluorado
el tiempo medio de llegada al cerebro, para el sevofluo- que no se metaboliza a
rano se calcula en 2.4 minutos. Para la induccin con cido trifluoroactico.
este anestsico se puede emplear a 4 MAC o sea, a 1.5
a 2%, por su poca solubilidad sangre/gas aunque la
anestesia sea prolongada, si el mismo se suspende, a los
10 minutos el paciente abre los ojos y a los 15 responde
a rdenes sencillas.110-111
interaccin del sevofluorano
con los absorbedores
de dixido de carbono
Sevofluorano es el nico anestsico voltil fluorado
que no se metaboliza a cido trifluoroactico, las con-
centraciones de in fluoruro estn influenciadas por
la duracin de la anestesia, la concentracin de sevo-
fluorano administrada y la composicin de la mezcla
gaseosa anestsica.
En la prctica clnica, la nica reaccin de degra-
dacin conocida es a travs de contacto directo con
absorbentes de CO2 (soda lime y Baralyme), que
producen pentafluoroisoprofenil fluorometil ter (PIFE,
C4H2F6O) un derivado haloalqueno, conocido tambin
como compuesto A y cantidades menores de pentafluo-
rometoxiisopropil fluorometil ter (PMFE C5H6F6O),
tambin conocido como compuesto B. Los productos de
degradacin estn en relacin con la temperatura.
La degradacin del sevofluorano con cal sodada duran-
te 3 horas a una temperatura de 120 C da origen a los
siguientes productos finales:
Compuesto A: Fluorometil 2,2difluoro1(trifluoro-
metil) vinil ter (PIFE).
Compuesto B: Fluorometil 2metoxi2,2, difluorol1
(trifluorometil) etilter (PMFE).
Compuesto C y D: Cis y trans fluorometil 2metoxi2
flor1(trifluorometil) Vinil ter.
Compuesto E: Fluorometil2metoxi-2 ,2 difluoro-1
(difluorometileno)etilter.
Con temperaturas normales del canister de dixido de
carbono el sevofluorano se degrada produciendo dos
compuestos, el A y el B.
93
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2
El compuesto B es metabolito del A, la toxicidad del
compuesto A es la que se sugiere que es nefrotxica
en ratas, en las que produce una lesin en los tbulos
proximales con elevacin del BUN, creatinina, glucosu-
ria y proteinuria por degradacin, adems de necrosis
de los tbulos de la unin corticomedular. Durante la
anestesia con sevofluorano y flujos bajos o circuito cerrado
no se ha publicado ningn caso de lesin renal por el
compuesto A en humanos.112-119
caractersticas clnicas
El sevofluorano es un agente anestsico inhalatorio
agradable, no produce escozor, ni irrita las vas res-
piratorias, se capta rpidamente y proporciona una
induccin suave (Cuadro 8). La concentracin alveolar
mnima en el adulto con oxgeno es de 2% y disminuye
con la edad, el valor es mayor en los nios.
Cuadro 8. Coeficiente de particin a 37 del sevofluorano
Caractersticas Valor
Agua/sangre 0.36 a 0.37
Sangre/gas 0.63 a 0.69
Cerebro/sangre 1.7
Corazn/sangre 1.78
Hgado/sangre 1.85
Rin/sangre 1.15
Msculo/sangre 3.13
Grasa/sangre 47.5
Cuadro 9. Propiedades farmacolgicas de sevofluorano y desfluorano
Caractersticas Sevofluorano Desfluorano
CAM 2.0 6.0
Coeficiente de distribucin lpido/aire 47.2 19.0
Coeficiente de distribucin sangre/aire 0.68 0.45
Facilidad de induccin Buena Buena
Recuperacin anestsica Rpida Rpida
Intubacin S S
Analgesia S S
Estimulacin de secreciones Escasa S
Ventilacin Deprime Laringoespasmo
Hipotensin Moderada Deprime
Contractilidad cardiaca No Moderada
Arritmias No No
Toxicidad tisular No No
Inflamabilidad No No
(Modificado de: Patel SS, Goa KL. Desflurane; A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties
and its efficacy in general anaesthesia. Drugs. 1995;50:742-767.)132
94
Anestesicos L2.indd 94
Por su baja solubilidad permite ajustes rpidos con un
control preciso de la profundidad anestsica, pues la
concentracin de sevofluorano administrada se aproxi-
ma a la concentracin del anestsico en los alvolos,
estas caractersticas correlacionan en los diferentes
monitores de profundidad anestsica (BIS, entropia,
EEG, potenciales evocados, etc.).113-115
Como otros agentes inhalatorios, el sevofluorano de-
prime la funcin respiratoria dependiendo de la dosis
administrada, este halogenado inhibe la respuesta
ventilatoria al CO2 y eleva la PaCO2 cuando se inhala
espontneamente. La inhibicin ventilatoria puede ser
el resultado de la combinacin de depresin del centro
respiratorio en la mdula oblonga y depresin de la fun-
cin y contraccin del diafragma.
Durante la induccin de la anestesia con mascarilla
el sevofluorano es bien tolerado por los nios de to-
das las edades, no irrita las vas areas superiores;
eventos respiratorios como tos, depresin respiratoria,
laringoespasmo y broncoespasmo ocurren con una in-
cidencia muy baja comparativamente con el halotano.
El laringoespasmo durante la emergencia se informa
en 0.3% comparado con 1 a 10% con halotano.116-121
El sevofluorano ejerce un efecto inotrpico negativo, que
es el resultado de la inhibicin de la actividad simpti-
ca, sin que se modifique la parasimptica. No modifica
la frecuencia cardiaca, mientras que la presin arterial
disminuye dependiendo de la CAM, reduce el gasto car-
diaco pero no modifica las resistencias vasculares sis-
tmicas, por ltimo, no sensibiliza el miocardio al efecto
estimulante de las catecolaminas (Cuadro 9).121-131
El sevofluorano provoca agitacin en el periodo de des-
pertar anestsico, es frecuente en la edad preescolar y
en la adolescencia, y apenas aparece en lactantes y re-
cin nacidos. Tambin se aprecia una mayor incidencia
cuando la ciruga es de corta duracin, normalmente en
rgimen ambulatorio (herniorrafias, amigdalectomas y
ciruga del ojo, fundamentalmente estrabismo), esta
agitacin por sevofluorano se produce de forma rpida,
aparece como un cuadro de actividad psicomotriz alte-
rada y desorientacin de duracin menor a 30 minutos,
y tiene una respuesta variable a distintos frmacos
administrados previos al despertar, como pueden ser
fentanilo o midazolam, adems se han publicado algu-
nos casos de actividad convulsiva clnica con el uso de
este halogenado.133-135
7/14/09 9:07 AM

efectos sobre
la circulacin cerebral
En la prctica de la neuroanestesia es importante tomar en
cuenta los cambios que suceden en la hemodinamia cere-
bral al administrar cualquier halogenado, sabemos que el
aumento en el FSC y la PIC causado por los efectos vaso-
dilatadores cerebrales de estos anestsicos es contrario a
la vasoconstriccin cerebral inducida por la hipocapnia.136
La mayor parte de los anestsicos inhalatorios aumenta
el FSC, mientras que el consumo metablico de oxgeno
cerebral (CMCO2) disminuye, existe una fuerte correlacin
entre el CMCO2 y el FSC dentro de estructuras cerebra-
les individuales.
La anestesia general inhalada altera la PIC debido a cam-
bios en el VSC, aunque la correlacin entre el VSC y el
FSC no siempre existe, los cambios en el VSC en general,
parecen ser proporcionales a los cambios en el FSC. Un
incremento en el FSC causa incremento en el VSC y as
un aumento de la PIC. El incremento en la presin sangu-
nea, especialmente cuando la autorregulacin se altera,
tambin produce incremento en el VSC. Efectos mecni-
cos, como la postura del paciente y el patrn respiratorio
(presin intratorcica) tambin pueden influir en la PIC,
el sevofluorano tambin afecta la PIC por cambios en la
velocidad de produccin y reabsorcin del LCR. El control
del VSC es la medida ms importante que debe realizar el
anestesilogo para prevenir la elevacin de la PIC.
La velocidad de formacin del LCR disminuy 30 mi-
nutos despus del inicio de la anestesia con posterior
aumento de la presin intracraneal por resistencia a la
reabsorcin.137
El sevofluorano no modifica la autorregulacin cere-
bral y la respuesta de la vasculatura cerebral frente a
aumentos del anhdrido carbnico est conservada, el
consumo metablico de oxgeno disminuye con el sevo-
fluorano a 2 CAM hasta 50%.
El efecto de la volatilidad de los anestsicos sobre el FSC
depende del equilibrio entre la accin vasoconstrictora
indirecta, el metabolismo cerebral y el acoplamiento de
la accin intrnseca vasodilatadora del agente.
Diversos estudios han investigado los efectos sobre la
hemodinamia cerebral del sevofluorano en pacientes
sometidos a neurociruga; dichos estudios han arrojado
Anestesicos L2.indd 95
Sevofluorano en neuroanestesiologa
los siguientes resultados: 1) el sevofluorano a peque-
as dosis (1%) no modifica el FSC o el CMCO2. 2) el
sevofluorano a grandes dosis (3%) no alter la veloci-
dad del FSC, pero s hubo cambios en el CMCO2 al que
disminuy 25%, y 3) El sevofluorano puede proporcio-
nar cierto grado de perfusin de flujo (Figura 7).138-140
Sustancia blanca
Regin
parietal
Figura 7. Mapa cerebral esquemtico del volu-
men de la sangre durante la administracin de
0.4 CAM de sevofluorano que muestra regiones
de inters para la evaluacin del volumen
sanguneo cerebral regional.
La influencia potencial sobre la autorregulacin ce-
rebral y los cambios en la PaCO2 deben ser conside-
rados cuando se somete un paciente al sevofluorano.
Se ha demostrado que la autorregulacin cerebral en
seres humanos se mantiene con sevofluorano hasta 1.5
CAM, y la reactividad cerebrovascular a los cambios en
PaCO2 tambin se mantiene durante la administracin
del sevofluorano.141
Un estudio compar las acciones vasodilatadores
cerebrales directas de 0.5 y 1.5 CAM de isofluorano
y sevofluorano durante anestesia y EEG isoelctrico
inducido con propofol, incluyeron 20 pacientes bajo
anestesia general para ciruga de la columna vertebral,
adems del monitoreo de rutina, una ecografa Doppler
transcraneal se utiliz para medir la velocidad del flujo
sanguneo en la arteria cerebral media y el EEG para
medir la actividad elctrica cerebral. La anestesia fue
inducida con propofol 2.5 mg/kg, fentanil 2 mg/kg y
atracurio 0.5 mg/kg, la infusin de propofol se utiliz
para lograr isoelectricidad. La velocidad de flujo san-
guneo cerebral, presin arterial media y frecuencia
95
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2

cardiaca se registraron despus de 20 minutos de rano>Isofluorano=Desfluorano=Sevofluorano. Lo que

electroencefalograma isoelctrico. Resultados: Aunque
los dos agentes aumentaron la velocidad del FSC en
la arteria cerebral media en el 0.5 y el 1.5 CAM, este
incremento fue significativamente menos con sevofluo-
rano (4 3 y 17 3% a 0.5 y 1.5 CAM sevofluorano;
19 3 y 72 9% a 0.5 y 1.5 CAM isofluorano [media
DE]; p < 0.05). Todos los pacientes requirieron
la fenilefrina (100 a 300 microgramos) para mantener la
presin arterial media en 20% del basal a 1.5 CAM,
demostrando que el sevofluorano tiene un efecto intrn-
seco dependiente de la dosis vasodilatadora cerebral
que comparte con el resto de los agentes anestsicos
inhalados (Figura 8).141
La hipoxia cerebral, la acidosis y el edema son los prin-
cipales detonantes de las complicaciones de la mayor
parte de las alteraciones cerebrales secundarias. En
caso de lesin cerebral aguda, ocurre una vasoparlisis
cerebral y el acoplamiento entre el FSC y el metabolis-
mo se alteran; bajo estas condiciones la autorregula-
cin y la reactividad al CO tambin se alteran, por lo
que se requiere un estricto control respiratorio y hemo-
dinmico (tensin arterial y frecuencia cardiaca).
El consumo metablico cerebral de oxgeno es reducido
y el FSC es aumentado en mayor o menor proporcin de
acuerdo con el agente anestsico y su concentracin,
que queda de la siguiente manera: Halotano>Enfluo
quiere decir que en dosis equipotentes el halotano pro-
duce el mayor aumento del FSC.142-144
Kolbitsch y colaboradores141 investigaron la influencia
de una CAM subanestsica de sevofluorano (0.4%)
sobre el flujo sanguneo cerebral regional (FSCr) y el
VSC en humanos por medio de resonancia magntica
funcional (perfusin), la cual proporciona datos de
la resolucin anatmica regional. Se calcularon los
cambios en las resistencias vasculares cerebrales re-
gionales (RVCr), utilizando el tiempo de trnsito medio
regional (TTMr) para analizar los cambios relativos en
el VSC comparado con el FSCr. El estudio se realiz
en voluntarios sanos a normoventilacin, FiO2 de 50%
y sevofluorano al 0.4 CAM. El sevofluorano aument
el FSCr en todas las regiones estudiadas de 16 hasta
55%. El aumento fue ms pronunciado en la sustancia
gris occipital y menos en la parietal. En la sustancia
blanca el FSCr aumenta significativamente menos que
en cualquiera de las regiones de la sustancia gris es-
tudiadas. El sevofluorano tambin aumenta el VSCr en
todas las regiones, de 7 a 39%, aumenta el VSCr en la
sustancia gris occipital y menos en la sustancia gris
talmica y frontal. El VSCr fue significativamente bajo
en la sustancia blanca que en la sustancia gris.
El sevofluorano disminuye el TTMr en todas las regiones
estudiadas, de 7 a 18%, el descenso es ms pronun-

90
Desfluorno

70

VFSC* (cm/s)
50

30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo (min)

Figura 8. Velocidad flujo sanguneo cerebral (VFSC) luego de la administracin de desfluorano y sevoflu-
orano al Tiempo 0 (Nivel l concentracin alveolar mnima (CAM) y el aumento al Tiempo 2 P < 0.01.
(Modificado de; Kolbitsch C, Lorenz IH, Hrmann C, Schocke M, et al. A Subanesthetic Concentration of
Sevoflurane Increase Regional Cerebral Blood Volume and Decrease Regional Mean Transit Time and
Regional Cerebrovascular Resistance in Volunteers. Anesth Analg 2000;91:156-62.)141

96

Anestesicos L2.indd 96 7/14/09 9:07 AM


ciado en la sustancia blanca, mientras que ste fue
menos pronunciado en la sustancia gris parietal com-
parado con el grupo control.
El sevofluorano desciende las RVCr en todas las regio-
nes, de 22 a 36%, las diferencias interhemisfricas
entre FSCr, VSC, y RVCr fueron marcadamente reduci-
das despus de la administracin de sevofluorano. Es-
tos hallazgos son consistentes con el conocido efecto
directo vasodilatador del sevofluorano. La disminucin
del TTMr demuestra que el FSCr aumenta ms que el
VSC. Todava ms, se demostr que el aumento obser-
vado del FSCr durante la inhalacin de sevofluorano no
puede ser explicado slo por vasodilatacin.145
efectos del sevofluorano
sobre el electroencefalograma
La verdadera incidencia de crisis convulsivas causadas
por los frmacos anestsicos es desconocida, los movi-
mientos anormales son comunes durante la induccin de
la anestesia, pero no pueden ser indicativos de convulsio-
nes. La actividad epileptiforme electrocortical es comn-
mente inducida por enfluorano, etomidato, sevofluorano y
en menor medida, propofol; rara vez progresan a convul-
siones generalizadas tnico-clnicas, incluso frmacos
anestsicos conocidos no convulsivantes ocasionalmente
causan convulsiones en pacientes con epilepsia preexis-
tente, estos eventos se producen con mayor frecuencia
durante la induccin o la emersin de la anestesia; cuando
la concentracin del frmaco anestsico es relativamente
baja, no hay ningn mecanismo neuronal que explique la
gnesis de estas reacciones; sin embargo, existe un cre-
ciente cuerpo de trabajos experimentales que sugieren que
la actividad epileptiforme no es causada nicamente por
el exceso de excitacin, sino ms bien por liberacin de
un grupo de neuronas que estn preparadas para reac-
cionar a la liberacin del cido -amino-butrico (GABA),
la inhibicin gabargica puede sensibilizar a la corteza de
modo que slo una pequea cantidad es necesaria para
causar convulsiones. La prevencin de estas convulsiones
incluye: 1) evitar el sevofluorano y etomidato, 2) considerar
la profilaxis con benzodiazepinas (subunidad -agonistas
GABAA), o frmacos que impidan la entrada de calcio en
las neuronas, y 3) monitoreo con EEG, a fin de detectar
los primeros signos de inestabilidad cortical y actividad
epileptiforme.146-149
Tanto la actividad convulsiva o los estmulos nocivos
durante la anestesia producen incrementos paralelos
Anestesicos L2.indd 97
Sevofluorano en neuroanestesiologa
en el FSC y el CMCO2, estos datos sugieren que el aco-
plamiento no se pierde, sino slo se altera durante la A medida que aumenta
anestesia general con sevofluorano, los efectos elec- la profundidad anestsica
trofisiolgicos del sevofluorano no estn bien carac- ocurren cambios en
terizados en los seres humanos, se han detectado por el electroencefalograma de
medio del EEG diferentes manifestaciones; patrones superficie.
epileptiformes, espigas, poliespigas y descargas peri-
dicas epileptiformes durante la induccin de la aneste-
sia en adultos y nios sanos (Figura 4).150
La alta incidencia de aparicin de agitacin en pa-
cientes humanos, especialmente en los nios, motiva
a investigadores el estudio en animales; han encon-
trado que aumenta la liberacin de noradrenalina en el
rea preptica en el cerebro de rata, en otros estudios
experimentales la frecuencia observada clnicamente
de aparicin de agitacin con sevofluorano se redujo
significativamente por la activacin de los frma-
cos 2 adrenoceptores. El locus coeruleus (LC) es un
ncleo que difunde ampliamente proyecciones nora-
drenrgicas en el sistema nervioso central y tambin
es conocido como uno de los principales objetivos de
algunos frmacos 2-adrenrgicos agonistas, como la
dexmedetomidina, la actual excitacin del sevofluo-
rano en las neuronas del LC, puede estar mediada por
diferencias con los mecanismos de unin, y podra ser
uno de los posibles mecanismos celulares subyacentes
del efecto excitatorio paradjico de sevofluorano.151
A medida que aumenta la profundidad anestsica ocu-
rren cambios en el electroencefalograma de superficie,
cambiando la actividad de ondas rpidas de bajo voltaje
por ondas lentas de mayor voltaje, hasta supresin total
de la actividad si la anestesia es demasiado profunda.
Los agentes anestsicos voltiles tienen distintas pro-
pensiones a la induccin de convulsiones, una manera
de detectar el inicio de convulsiones es la presencia
de espigas interictales sobre el ECoG, un estudio ms
investig la capacidad del desfluorano para inducir
espigas corticales con una comparacin objetiva en-
tre enfluorano, isofluorano y sevofluorano. Los efectos
del desfluorano sobre el ECoG estn poco estudiados,
concluyen que los agentes inhalados pueden ser clasi-
ficados por su relativa capacidad de causar actividad
epileptiforme de la siguiente manera: enfluorano>>
sevofluorano> isofluorano = desfluorano.152,153
El sevofluorano tambin ha sido estudiado en pacientes
epilpticos, como lo muestra el siguiente reporte; se ana-
97
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2
liz a 12 pacientes con epilepsia refractaria comparando
Los PEALM resultan al sevofluorano y al isofluorano y los efectos sobre el EEG
apropiados para valorar y ECOG en vigilia y con el paciente anestesiado, los picos
el nivel de profundidad interictales en el EEG aumentaron en todos los pacientes
anestsica. (12) durante el mantenimiento anestsico con sevofluo-
rano a 1.5 CAM (p = 0.004), con isofluorano a 1.5 CAM,
8 de 10 pacientes (p = 0.016), en comparacin con las
grabaciones en estado de despierto (p = 0.002), en vir-
tud de las condiciones lo suficientemente rigurosas que
reporta este estudio, tanto isofluorano como sevofluorano
pueden provocar picos de actividad interictal cerca de la
dosis-represin. Esta propiedad es ms prominente con el
sevofluorano; los resultados de este estudio sugieren que
la capacidad de modular neuroexcitabilidad es una funcin
dependiente de la dosis de los anestsicos voltiles que se
manifiesta con 1.5 veces la concentracin alveolar mnima
del anestsico y es mnima o ausente a dosis bajas.154,155
En pacientes en estado epilptico, uno de los trata-
mientos incluye la administracin de agentes haloge-
nados para mitigar las crisis, en cuanto a mejora de
estos sntomas el sevofluorano se postula entre los
ltimos de los halogenados, resultando en cuestin
de mejor alternativa; Isofluorano>halotano>sevofluorano,
al administrarse se requiere ingreso en una terapia
intensiva, monitoreo electroencefalogrfico e induccin
de la anestesia.156
efectos del sevofluorano
sobre los potenciales evocados
auditivos de latencia media (PEALM)
Los potenciales evocados auditivos son la respuesta
del electroencefalograma a un estmulo acstico. Las
ondas positivas reciben el nombre de Pa, P1, P2 y
las negativas, Na, Nb y N2.
Actualmente se dispone de registros electroencefalo-
grficos como los potenciales evocados auditivos de
latencia media (PEALM), los cuales se correlacionan
bien con los cambios en el nivel de consciencia.
Los PEALM resultan apropiados para valorar el nivel
de profundidad anestsica, el sevofluorano provoca
un aumento progresivo en la latencia y una reduccin
de la amplitudde las ondas Pa y Nb que revierten al
suspender la administracin de dicho frmaco. La esti-
mulacin quirrgica produce el efecto inverso al de los
agentes anestsicos, es decir, disminuye la latencia y
se aumenta la amplitud de las ondas.
98
Anestesicos L2.indd 98
Cuando se inicia la induccin de una anestesia se pro-
duce una disminucin de la actividad corticomesen-
ceflica dependiente de la dosis, el ltimo sentido en
desaparecer es la audicin.
Los PEALM no predicen bien el movimiento ni la res-
puesta hemodinmica, pero tienen una sensibilidad
prcticamente de 100% para predecir la prdida de
consciencia cuando se emplean las respuestas a rde-
nes verbales y escalas clnicas.157,158
proteccin cerebral
con sevofluorano
La eficacia de los anestsicos voltiles como agentes
neuroprotectores ha sido objeto de ms de 40 aos de
estudio en animales y todava los resultados no han
podido guiar la prctica clnica en humanos, los resul-
tados que arrojan estas investigaciones demuestran
que los anestsicos voltiles proporcionan importante
mejora ante periodos de isquemia aguda.159
Este inters parece ser impulsado por la idea sencilla
de que al reducir las necesidades metablicas cerebrales,
el cerebro debera tolerar periodos ms prolongados
ante la falta de oxgeno.
Recientemente se ha propuesto que los anestsicos
inhalados pueden ejercer efectos benficos sobre los
rganos, particularmente cuando son sometidos a pe-
riodos de isquemia; el mecanismo preciso no ha sido
aclarado, pero algunos consideran que puede ser de-
bido a un efecto directo vascular, mientras que otros
sugieren una mediacin a travs de canales inicos,
especialmente el canal de potasio regulado por ATP.160
El halotano y el isofluorano disminuyen in vitro el dao
endotelial artico mediado por el H2O2, pero incremen-
tan el dao pulmonar endotelial in vitro; por otra parte,
muchos estudios han informado que la administracin
de isofluorano antes de la isquemia y durante el periodo de
reperfusin protege rganos como corazn e hgado.
La dosis requerida para obtener esta proteccin se
encuentra dentro del rango clnico comnmente admi-
nistrado y a dosis elevadas podra empeorar los resul-
tados, los anestsicos inhalados protegen ambos flujos
de circulacin; regional y global (por ejemplo, regional
podra ser la obstruccin del flujo distal del polgono
de Willis y global en caso de isquemia cerebral total).
7/14/09 9:07 AM

Sin embargo, la mejora es evidente con isquemia tran-
sitoria global. El sevofluorano tambin ha demostrado
proporcionar proteccin a largo plazo en modelos de
experimentacin.
El mecanismo por el cual los anestsicos dan protec-
cin es, en parte, atribuible a la supresin de las nece-
sidades de energa neuronal, tanto por inhibicin de la
neurotransmisin excitatoria como por la potenciacin
inhibitoria de los receptores que son susceptibles de
ser afectados. Tambin es probable que los anestsi-
cos voltiles presenten otros importantes efectos que
incluyen la regulacin del calcio intracelular durante la
isquemia y activacin de TREK-1 en dos dominios de
poro Canales de K+.161
La liberacin de aminocidos excitatorios y de dopami-
na desempea un papel importante en el dao neuronal
tras la isquemia cerebral; en estudios animales in vitro el
sevofluorano ha demostrado que el efecto neuroprotector
que confiere contra periodos de isquemia es con base en
una reduccin del flujo de aminocidos excitatorios y
en menor medida, de los efectos sobre la dopamina.162
De igual forma, se ha demostrado que el sevofluorano
posee efectos benficos similares al preacondicio-
namiento isqumico en la preservacin de la funcin
miocrdica luego de dao isqumico agudo, pero se ha
concluido que dichos efectos son independientes de los
canales de potasio regulados por ATP, lo que se produce
es un cambio en la adherencia de los polimorfonucleares
neutrfilos luego de la administracin de sevofluorano
durante o despus de un periodo de isquemia agudo,
por otra parte, experimentos en ratas encontraron que
el pretratamiento con sevofluorano disminuye el tamao
del infarto cerebral.163,164
Se han realizado estudios con xenn y sevofluorano
en preacondicionamiento isqumico perinatal in vitro,
tanto solos como en combinacin y ambos anestsicos
resultaron ser protectores contra la privacin de oxge-
no y glucosa. La combinacin result en un aumento
de la viabilidad celular a travs de la fosfoinositide-
Anestesicos L2.indd 99
Sevofluorano en neuroanestesiologa
3-quinasa, y en los estudios in vivo, de xenn (75%) y
sevofluorano (1.5%), individualmente y en combinacin Se han realizado estudios
(20 y 0.75% de xenn-sevofluorano) se redujo el tama- con xenn y sevofluorano
o del infarto en un modelo de asfixia neonatal; por en preacondicionamiento
lo tanto, concluyen que el preacondicionamiento con isqumico perinatal
sevofluorano-xenn proporciona neuroproteccin ante in vitro, tanto solos como
periodos hipxico-isqumicos y puede representar un en combinacin y ambos
mtodo viable para prevenir una lesin neuronal des- anestsicos resultaron
pus de un evento de asfixia perinatal, acontecimiento ser protectores contra
imprevisible en el periodo perinatal.165 la privacin de oxgeno
y glucosa.
conclusiones
El manejo anestsico perioperatorio afecta de manera
significativa el pronstico de un paciente sometido a
un procedimiento neuroquirrgico. La interaccin entre
las maniobras farmacolgicas y mecnicas y la fisio-
patologa tambin influyen en los resultados neurol-
gicos. La prctica actual de la neuroanestesia se basa
en el conocimiento de la fisiologa cerebral y la forma
de cmo sta pueda ser manipulada para que sea be-
neficiado el paciente.
A pesar de los efectos sobre el EEG, el sevofluorano se
ha administrado con buenos resultados en el pacien-
te neuroquirrgico, inclusive se ha comparado con el
propofol en cuanto a la calidad de relajacin muscular,
nivel de conciencia y condiciones operatorias de rela-
jacin cerebral, resultando igual o ms efectivo.166-170
La recuperacin rpida de la anestesia acompaada de
un estado de lucidez mantenido son caractersticas
deseables para cualquier tcnica anestsica, sobre
todo en la anestesia utilizada en el paciente neuro-
quirrgico, ya que permite una evaluacin temprana
de la funcin neurolgica posoperatoria, debido a las
caractersticas farmacocinticas del sevofluorano en
cuanto a la rpida recuperacin de la anestesia, inclu-
so despus de periodos prolongados de anestesia y a
sus efectos sobre el sistema nervioso central, sera una
eleccin lgica para la anestesia en pacientes neuro-
quirrgicos ya que proporciona condiciones quirrgicas
y de estabilidad hemodinmica apropiadas.
99
7/14/09 9:07 AM
 Desfluorano en neuroanestesia
introduccin
Las evaluaciones fsicas y Actualmente los anestsicos inhalados han desplaza-
farmacolgicas del do a todos los agentes previos por su inflamabilidad y
desfluorano comparadas toxicidad (por ejemplo, ciclopropano y cloroformo); la
con el resto de los bsqueda del agente inhalatorio ideal an no termina
halogenados, lo hacen un ya que han surgido y se han puesto en la prctica de
agente valioso la anestesia moderna agentes como el halotano y el
para utilizarlo en algunos enfluorano que en aos recientes han disminuido con-
procedimientos siderablemente su uso. El desarrollo comercial del des-
neuroquirrgicos. fluorano se llev a cabo en la dcada de 1980 debido a
que tiene una solubilidad reducida, por lo que produce
una induccin y un despertar rpido, su adecuada esta-
bilidad explica la ausencia de toxicidad; dado el efecto
irritante que ejerce sobre las vas areas no se aconse-
ja como inductor de la anestesia, ya que puede produ-
cir efectos indeseables como tos o laringoespasmo, en
cambio, suele emplearse ampliamente en procedimien-
tos que se realizan de forma ambulatoria.
Las evaluaciones fsicas y farmacolgicas del desfluora-
no comparadas con el resto de los halogenados, lo hacen
un agente valioso para utilizarlo en algunos procedimien-
tos neuroquirrgicos; debido a su baja solubilidad y una
rpida recuperacin permite una evaluacin neurolgica
posoperatoria inmediata.
Propiedades fisicoqumicas
El desfluorano, agente anestsico derivado fluorurado
metil-etil ter con estructura similar a la del isofluo-
rano (Diflurometil-1-fluoro-2,2,2 trifluroetil ter), tiene
punto de ebullicin de 23.5 C y presin de vaporizacin
a 20C de 652. Por tener bajo punto de evaporacin
hace que sea el nico halogenado que se vaporiza fcil-
mente a temperatura ambiente (22.8C), debido a esta
propiedad fsica, para su administracin se requiere de
vaporizador elctrico que estabiliza el gas.
Se diferencia fsicamente de los otros anestsicos vo-
ltiles por tener baja solubilidad en sangre (coeficiente
de particin sangre/gas igual a 0.42), similar a la del
xido nitroso (0.47), esta caracterstica determina que
el equilibrio entre las presiones parciales alveolares,
100
Anestesicos L2.indd 100
Dr. Alejandro Obregn Corona, Dr. Alejandro Gutirrez Gutirrez
sanguneas y cerebrales sea muy rpido, lo que permite
el control rpido y fcil de la profundidad anestsica,
incluso cuando se ventila a bajos flujos o en circuito
cerrado. El valor de la concentracin alveolar mnima
(CAM) del desfluorano es entre 6 y 9%, dependiendo
de la edad del paciente. El nivel de metabolizacin del
desfluorano es tan slo de 0.02% y no es nefrotxico en
humanos.171,172
propiedades clnicas
El desfluorano tiene el ms bajo coeficiente de solu-
bilidad sangre/gas de todos los frmacos inhalatorios
usados en la clnica, lo que determina una rpida
induccin y sobre todo el ms rpido despertar
anestsico cuando se compara con el resto.173
Estudios con animales han demostrado que la induccin
y la recuperacin de la anestesia son ms rpidas que
con el isofluorano, en tanto que su perfil cardiorrespi-
ratorio es similar. No se observaron signos de efectos
epileptognicos ni otros efectos adversos sobre el EEG.
Por otra parte, los frmacos coadyuvantes no produjeron
respuestas imprevistas o txicas en el EEG durante la
anestesia con desfluorano.
La prdida del reflejo palpebral a 2.5 CAM se lleva a cabo
en uno a dos minutos; tiene efecto mximo dependien-
te de la dosis; con una duracin a partir del tiempo de
emergencia (respuesta a rdenes verbales) despus
de induccin con tiopental, N2O 60% y desfluorano a
0.65 CAM es de 8.8 minutos, otros estudios mostraron
que la capacidad para obedecer rdenes sencillas es ms
rpida ( 4 minutos) en los pacientes que recibieron des-
fluorano que en los que recibieron isofluorano, y que este
tiempo no depende de la duracin de la anestesia.174,175
En estudios realizados tras anestesia prolongada, el
desfluorano y el sevofluorano ofrecen ventajas compa-
rativamente al isofluorano con respecto a los tiempos
de recuperacin anestsica en quirfano; en cambio, no
se han encontrado diferencias entre los dos primeros
agentes; por otra parte, no se encontraron diferencias
entre los tres agentes con respecto a la recuperacin
7/14/09 9:07 AM

psicomotriz, necesidad de analgesia, nuseas y/o v-
mitos posoperatorios u opinin de los pacientes sobre
la calidad de su anestesia. Las diferencias estadsti-
camente significativas entre los grupos oscilaron entre
2.4 minutos para la ventilacin espontnea y 5.8 minu-
tos para la orientacin tras anestesias de duracin cer-
cana a las 3 horas; corresponde a cada anestesilogo
decidir la importancia clnica de las mismas.176,177
factores fsicos que determinan
la tensin del gas en sangre
arterial y en el cerebro
A mayor tensin del gas anestsico en el aire inspirado,
ms rpido aumenta la concentracin en el aire alveolar y
difunde a la sangre arterial, por lo tanto, el cerebro alcanza
antes la tensin necesaria para producir la anestesia.
La tensin del gas en los alvolos aumenta de manera
proporcional a la ventilacin pulmonar, pero toda modi-
ficacin en la relacin ventilacin/perfusin pulmonar
afecta negativamente en el paso de anestsico a la san-
gre. Este paso se realiza por difusin y es proporcional a
la diferencia de presin entre alvolo/sangre, y se halla
condicionado por tres factores: a) la solubilidad del gas
en sangre arterial, b) el flujo sanguneo pulmonar y c) las
presiones parciales en sangre arterial y venosa.
En cuanto al flujo sanguneo pulmonar, cuanto mayor sea
el flujo, menor ser la saturacin del anestsico en san-
gre y menor la presin alcanzada. Finalmente, a medida
que se prolonga la anestesia, mayor es la concentracin
en sangre venosa y menor el gradiente aire/sangre; por
eso, con el tiempo disminuye la velocidad de difusin.
Al cesar la inhalacin de anestsico, desciende la ten-
sin en sangre arterial y consecutivamente en los tejidos,
a mayor rapidez mayor es el flujo sanguneo y menor la
solubilidad del gas en sangre.178,179
farmacodinAmia
Respuesta del sistema nervioso central
El desfluorano disminuye la resistencia vascular cerebral
y el metabolismo cerebral y su administracin trae consi-
go un aumento de la PIC, se conserva la autorregulacin
del FSC, ste sigue reaccionando a los cambios de la
concentracin del bixido de carbono. Estos efectos del
desfluorano son semejantes a los otros agentes haloge-
Anestesicos L2.indd 101
Desfluorano en neuroanestesia
nados, los cambios en el EEG que produce el desfluorano
son semejantes a los que ocasiona el isofluorano y no se El desfluorano no produce
observa una actividad de tipo convulsivo.181 cambios cuando el ETCO2
est en valores normales
El desfluorano suprime la produccin de brotes en el EEG y la presin del LCR
a 2 CAM, la reactividad a la Pac02 permanece intacta a tambin est normal.
menos de 1.5 CAM y al parecer, la hiperventilacin mini-
miza las consecuencias de sobre la PIC. Al igual que el
isofluorano, no parece txico a dosis que se acompaan
de supresin de brotes. El desfluorano no produce cam-
bios en la resistencia a la absorcin del LCR pero puede
incrementar su produccin, despertando la posibilidad
de cierta contribucin a un aumento de la PIC.182
En cuanto a la dinmica del LCR y a su produccin, el des-
fluorano no produce cambios cuando el ETCO2 est en valores
normales y la presin del LCR tambin est normal, incluso se
conserva ante hipocapnia y presin del LCR normal, pero en
los casos de hipercapnia y presin de LCR aumentada podra
presentarse incremento de la PIC.183,184
desfluorano en el paciente
neuroquirrgico
Estudios clnicos han demostrado que el uso de 1 CAM de
desfluorano produce un aumento en la presin del FSC en
pacientes con lesiones supratentoriales, mientras que los
que reciben 1 CAM de isofluorano no mostraron tal efecto.
El uso en neurociruga ha sido debatido a causa del
efecto sobre la PIC y el FSC. Siempre se ha sugerido
que el isofluorano es el halogenado ms til para neuro-
ciruga, pero se pueden citar al respecto tres trabajos
que apoyan tambin el uso del desfluorano.
1. Fraga y colaboradores comparan los efectos del iso-
fluorano y el desfluorano en la PIC, la PPC y la dife-
rencia arteriovenosa de oxgeno (DaVO2) en pacientes
con normocapnia y ciruga de tumores supratentoriales,
los resultados indican que no hay variacin de la PIC
en los dos grupos de pacientes (isofluorano/desfluora-
no); tanto la PPC como la PIC disminuyeron en ambos
grupos, por lo tanto, los efectos del desfluorano sobre
el FSC y el consumo metablico de oxgeno cerebral
(CMRO2) parecen muy similares a los del isofluorano.185
2. Kaye y colaboradores compararon los mismos agentes
anestsicos en craneotoma por tumores supratentoriales;
adems de las variables fisiolgicas cerebrales examinaron
el tiempo de recuperacin de la anestesia. Los resultados
101
7/14/09 9:07 AM
 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2
fueron los siguientes: la PPC y la presin del LCR no fueron
El desfluorano en significativamente diferentes entre ambos halogenados, fi-
trminos generales no es nalmente el tiempo que le llev al paciente responder a las
un anestsico recomendado rdenes verbales fue 50% ms corto para el desfluorano
para el paciente peditrico que cuando se le compar con el isofluorano, el desfluorano
por su pungencia para la en un contexto de hiperventilacin no causa aumento sig-
va area, ya que incluso nificativo de la presin del LCR, el desfluorano disminuye
provoca vmito. el CMRO2, pero con una CAM elevada la autorregulacin se
altera, as tambin como la reactividad al CO2.186
3. Holmstrm y colaboradores estudiaron en animales el
FSC a una CAM de desfluorano, isofluorano y sevofluo-
rano en normocapnia, se determin el FSC a partir de la
curva de depuracin de xenn 133, la tendencia de
aumento de FSC fue registrada de la siguiente forma:
desfluorano>isofluorano>sevofluorano y la tendencia
de las resistencias cerebrovasculares estimada
fue sevofluorano>isofluorano>desfluorano, en normo-
capnia y a bajos CAM estos agentes no parecan diferir
mucho en sus efectos vasodilatadores, en dosis mayores
el desfluorano en contraste con el sevofluorano, se
encontr que produce el mayor aumento del FSC.187
neuromonitoreo y desfluorano
Potenciales evocados
El PEM es un estudio electromiogrfico colocado en la
mano y el pie que monitorea la despolarizacin moto-
ra de la corteza, como el PESS monitorea la integri-
dad sensitiva, el PEM es un estudio complementario;
desafortunadamente el PEM est muy influido por los
anestsicos inhalados, basndose en estos registros
Barter y colaboradores188 evaluaron experimentalmente
dosis subanestsicas inmovilizadoras de desfluorano,
con el propsito de detectar los circuitos neuronales
blanco de la funcin motora y sensitiva del desfluo-
rano, concluyen que la funcin propioceptiva es ms
sensible a la depresin inducida por el desfluorano que
la funcin motora, esto sugiere que el componente ms
sensible de los anestsicos de los circuitos neuronales
espinales que sustentan la generacin del movimiento
a la respuesta del estmulo nociceptivo se encuentra en
un nivel anterior a la motoneurona.188
Otros estudios demuestran que el desfluorano produce
un descenso en la amplitud y aumento en la latencia del
PESS, llegando a abolirlos en la misma forma que en el
registro del EEG, en el caso del desfluorano, una CAM
cercana a 2 puede suprimir ambos registros, la ventaja
102
Anestesicos L2.indd 102
en este caso sera lo contrario, una rpida emersin
por su baja solubilidad y una anestesia balanceada con
opiceos, finalmente lo recomendado para estos regis-
tros es la anestesia intravenosa total.189,190
ndice biespectral
El desfluorano en trminos generales no es un anestsico
recomendado para el paciente peditrico por su pungen-
cia para la va area, ya que incluso provoca vmito, an
as, este estudio fue realizado en nios monitoreando el
BIS durante la anestesia con desfluorano y otro grupo
con halotano; basado en experiencias previas se deter-
mina que la relacin entre la concentracin de desfluora-
no al final de la espiracin y el BIS en nios parecen ser
dependientes de la edad, el objetivo de este estudio fue
cuantificar los valores del BIS con 1 CAM para el desfluo-
rano y 1 CAM para el halotano y observar la relacin que
presenta con la edad para estos agentes anestsicos en
nios de 6 a 170 meses, se concluye que los valores de
BIS fueron significativamente ms amplios con halotano
que con desfluorano, los valores del BIS se correlacionan
con la edad en ambos grupos, al final resumen que los
valores de BIS en los nios estn vinculados con la edad,
independientemente del agente anestsico.191-193
Electroencefalografa
Cuando se han administrado altas concentraciones de
desfluorano (promedio 18%), y para el sevofluorano (7%)
ambos durante 5 minutos, con el desfluorano se detect
un aumento de la frecuencia cardiaca, pero sin que haya
habido un solo registro encefalogrfico epileptiforme, no
as con la concentracin inspirada alta de sevofluorano,
que mostr patrones electroencefalogrficos epileptifor-
mes, adems tambin presentaron taquicardia incluso
dos minutos ms temprano que con el desfluorano. Se
resume que el desfluorano a altas concentraciones no pro-
duce espigas epileptiformes y el sevofluorano s. Tambin
se concluye que la estimulacin del sistema simptico por
fraccin inspirada rpidamente elevada de los halogena-
dos produce adems de taquicardia, presiones arteriales
elevadas, por otra parte, el FSC tambin se incrementa.194
Oximetra cerebral
El trabajo de Fassolaki y colaboradores195 sobre el efecto
del desfluorano en la oximetra cerebral es interesante,
realizado comparativamente con sevofluorano, forman
dos grupos con cada agente anestsico, en un grupo
7/14/09 9:07 AM

mantienen BIS entre 40 y 50, y en el otro, BIS entre 20
y 30, por 15 minutos, durante este periodo se registr
la oximetra cerebral regional cada tres minutos, dando
los siguientes resultados: la oximetra cerebral regional
no difiri cuando la CAM de desfluorano se mantuvo
en 1 y la CAM de sevofluorano en 1.2, al aumentarse
la CAM a ms de 1.6 los valores de oximetra cerebral
regional fueron mayores, por lo tanto, concluyen que
un aumento de la fraccin inspirada de halogenado
aumenta los valores de oximetra cerebral (tal vez por
aumento del FSC o hiperemia cerebral).196,197
neuroproteccin con desfluorano
Al respecto el desfluorano resulta prometedor y es nece-
sario para apoyar esta teora, citar el trabajo realizado
por Wang y colaboradores,197 sobre los cambios del
gen endotelina y el gen del pptido relacionado con la
calcitonina; productos involucrados con el deterioro
neuronal; este trabajo de investigacin fue realizado
en pacientes anestesiados con desfluorano y clipaje de
aneurisma intracraneal, las mediciones plasmticas se
realizaron a diferentes tiempos claves del manejo anes-
tsico, al finalizar este trabajo encontraron que el mane-
jo anestsico con desfluorano provoc una disminucin
poco significativa tanto del gen endotelina como del pp-
tido calcitonina, pero que estas disminuciones podran
ser benficas al prevenir el efecto vasopresor deletreo
que provocan estas sustancias sobre el cerebro.
Otros experimentos con desfluorano tambin informan
buenos resultados histolgicos despus de someter a
periodos de isquemia regiones importantes del cere-
bro tales como la neocorteza y el hipocampo, sugieren
Anestesicos L2.indd 103
Desfluorano en neuroanestesia
por lo tanto que la muerte neuronal en la neocorteza El desfluorano, al igual
se produce principalmente por la apoptosis y que la que otros anestsicos
muerte neuronal en el hipocampo implica apoptosis y voltiles, puede hacer
necrosis. Resumen que desfluorano podra generar ms que aumente la presin
neuroproteccin en la neocorteza que en el hipocampo del LCR o la PIC en
ya que este halogenado result ms eficaz contra la pacientes con lesiones
apoptosis que contra la necrosis, por ltimo sealan ocupantes de espacio.
una creciente evidencia de que los anestsicos vol-
tiles confieren proteccin contra dao cerebral en pe-
riodos de isquemia-reperfusin. A pesar del nmero
de estudios favorables, las incertidumbres persisten
acerca de la potencia de la neuroproteccin, ya que
los anestsicos inhalados no protegen contra el infarto
grave (isquemia grave) pero s en caso de proteccin
contra la muerte neuronal selectiva (isquemia leve a
moderada).199-202
conclusiones
El inters esencial de los nuevos agentes de eliminacin
rpida radica en las anestesias prolongadas, donde la
ausencia de acumulacin se debe manifestar en una
mayor rapidez y calidad del despertar, caractersticas
deseables en el paciente neuroquirrgico.
El desfluorano, al igual que otros anestsicos voltiles,
puede hacer que aumente la presin del LCR o la PIC en
pacientes con lesiones ocupantes de espacio. En estos
pacientes, desfluorano puede ser utilizado a una CAM
de 0.8 o menor, y junto con un barbitrico o induccin
con propofol e hiperventilacin (hipocapnia) en el pe-
riodo previo a la descompresin craneal. Se debe pres-
tar una atencin especial para mantener la presin de
perfusin cerebral.
103
7/14/09 9:07 AM
 Xenn en neuroanestesia
introduccin
El xenn ( , que en griego significa extrao) flor, hexaflor, perxenato sdico, teraflor, deuteriuro
es un gas inerte descubierto en 1898 por Ramsay y
Travers como residuo de la evaporacin de los compo-
nentes del aire lquido, por destilacin fraccionada re-
petida de otro gas noble, el Kriptn, que haban descu-
bierto previamente haca seis semanas. Se encuentra
en muy baja concentracin en la atmsfera, por lo que
su obtencin es muy costosa. Se encuentra en trazas
en la atmsfera terrestre, apareciendo en una parte por
veinte millones. El elemento se obtiene comercialmente
por extraccin de los residuos del aire licuado. El xenn
es un miembro de los elementos de valencia cero llamados
gases nobles o inertes. La palabra inerte ya no se
usa para describir esta serie qumica dado que algunos
elementos de valencia cero forman compuestos. Este
gas noble se encuentra naturalmente en los gases emi-
tidos por algunos manantiales naturales. Los istopos
Xe-133 y Xe-135 se sintetizan mediante irradiacin de
neutrones en reactores nucleares refrigerados por aire.
Antes de 1962, se consideraba al xenn y los otros ga-
ses nobles qumicamente inertes e incapaces de for-
mar compuestos. Desde entonces se ha probado que
Cuadro 10. Propiedades fsicas del xenn
Estado de la materia Gas
Punto de fusin 161.4 K http://es.wikipedia.org/wiki/Kelvin
Punto de ebullicin 165.1 K
Entalpa de vaporizacin 12,636 kJ/mol
Entalpa de fusin 2,297 kJ/mol
Presin de vapor (a 15C o 59F):58.3 bar
Cuadro 11. Comparativo decoeficiente de particin sangre/gas
Gas Coeficiente de participacin sangre/gas
Halotano 2.40
Enfluorano 1.91
Isofluorano 1.41
Sevofluorano 0.60
xido nitroso 0.46
Desfluorano 0.42
Xenn 0.11
104
Anestesicos L2.indd 104
el xenn, junto con otros gases nobles, s forma com-
puestos. Algunos de los compuestos del xenn son: di-
de xenn, e hidrxido de xenn. Tambin se ha obtenido
trixido de xenn, compuesto altamente explosivo. Se
conocen al menos 80 compuestos de xenn en el que
ste se enlaza con flor u oxgeno. La mayora de estos
compuestos son incoloros.203-205
costo
Se calcula que la produccin anual de xenn es de
aproximadamente seis millones de litros con una veta
de cerca de un milln de litros al sector mdico, del
cual la mitad es para uso en anestesia por lo que se
dice que en los prximos aos habr un aumento en
su produccin de 9.5 millones de litros por ao. Debido
a su rareza y alto costo de fabricacin de la destila-
cin fraccionada del aire atmosfrico: 1 L de 99.997%
cuesta 7.60 ($10.80) se ha limitado su uso en anes-
tesia. Si un pas no puede fabricar el xenn, adems se
agrega el costo de importarlo, con lo que el aumento
ser mucho mayor. Los requerimientos del xenn
durante un procedimiento de 2 horas va sistema
completamente automatizado en un circuito de flujos
bajos fueron de 7.6 L en cerdos que pesan 37 a 39
kilogramos, esto para darnos una idea del costo que
tendra un procedimiento anestsico con xenn,
lo que se tendr que evaluar muy bien ante las otras
alternativas ya existentes en anestesia. Un mtodo
ms econmico de fabricacin puede reducir el costo
y se est trabajando para disminuir la contaminacin y
permitir el reciclaje, as como en la elaboracin de dife-
rentes circuitos para ahorro y el suministro de este gas.
Como el descrito por Saito y colaboradores, un mtodo de
entrega del xenn utilizando una jeringa administrado en
un segundo circuito anestsico prellenado con oxgeno,
el oxgeno dentro del circuito se fuerza hacia fuera an-
tes de que se mezcle con xenn. Esto reduce la prdida
de xenn y reduce el riesgo de despertar con un circuito
anestsico preparado en forma inadecuada.
Los Cuadros 10 y 11 muestran las caractersticas del
xenn.
7/14/09 9:07 AM

Recordemos que para los anestsicos que tienen un bajo
coeficiente de solubilidad sangre/gas, la velocidad de equili-
brio se establece en forma rpida, por lo que el efecto anes-
tsico es directamente proporcional a dicho coeficiente.
caractersticas
En 1951 se utiliz por primera vez como anestsico. El
xenn tiene mnimos efectos hemodinmicos y el coefi-
ciente de particin sangre/gas 0.11 el ms bajo de todos
los agentes anestsicos inhalados que se conocen, con
induccin y recuperacin muy rpida de la anestesia.206
farmacocintica
En 1965, Eger y colaboradores establecieron que el xenn
tena una CAM de 0.71, indicando mayor potencia que
el xido nitroso ampliamente utilizado (CAM de 1.04).
La concentracin alveolar mnima es de 71% y es ms
potente que el xido nitroso.207
El xenn es un agente inhalatorio con efecto analgsico
y anestsico. No se metaboliza en el organismo y su
eliminacin es por va pulmonar. Se recomienda su ad-
ministracin en sistemas de inhalacin de flujos bajos
o cerrados 0.5 L/min, o bien, con una tecnologa ms
avanzada, con el reciclaje de este gas. Todas las venta-
jas que presenta el xenn, hacen de este gas un agente
anestsico inhalado muy prometedor en procedimien-
tos anestsicos en el futuro. Sin embargo, el xenn
puede tener un uso limitado en la prctica futura de
la anestesia debido a los altos costos implicados y una
asociacin posible con nusea y vomito posoperatorio.
Ha permitido ser til en identificar los mecanismos de
la anestesia general.
farmacodinamia
El xenn es un anestsico viejo y nuevo. Aunque sus
caractersticas anestsicas se han sabido por ms de
50 aos, fue olvidado en gran parte hasta 1990, princi-
palmente debido a su alto costo.208
Aparte de este problema, el xenn posee muchas de las
caractersticas de un anestsico ideal. Por ejemplo, su
coeficiente de la particin sangre-gas, como ya se
mencion, es extremadamente bajo (0.115).209
Tiene una emersin rpida de la anestesia210 indepen-
dientemente de la duracin de la anestesia211 su baja
Anestesicos L2.indd 105
Xenn en neuroanestesia
teratogenicidad212 produce analgesia,213 por lo que inhi-
be la respuesta de catecolaminas al, estimulo quirrgi- El xenn permite
co.214,215 Es tambin un potente hipntico.216,217 estabilidad cardiovascular
favorable en pacientes sin
A diferencia de muchos anestsicos convencionales enfermedades cardiacas.
xenn no produce depresin hemodinmica en pacientes
voluntarios sanos.218 En modelos animales con corazn
normal y con cardiomiopata.219
El xenn no redujo la contractilidad, mientras que el
isofluorano disminuy el ndice contrctil, indicando
que el xenn permite estabilidad cardiovascular favo-
rable en pacientes sin enfermedades cardiacas.220 Esto
ltimo en parte porque no tiene ninguna accin sobre
canales inicos.221,222
La anestesia con xenn se ha evaluado recientemente
en varios ensayos clnicos en Europa y ha demostra-
do su eficacia y seguridad tanto en pacientes ASA 1 y
3 con muy buenos resultados utilizndolo al 60% en
comparacin con isofluorano al 0.5% combinado con
xido nitroso al 60%, as como cuando se compar
xenn con propofol y remifentanilo, el despertar fue
similar, pero xenn demostr mayor cardioestabilidad
ya que provee una anestesia eficaz y segura.223-225
efecto sobre el sistema nervioso
central
Los EEG y las electromiografas fueron registrados en
siete voluntarios a los que se les administr xenn y
xido nitroso a intervalos de 7 das, va un sistema de
flujos bajos. La concentracin del gas fue aumentada
gradualmente hasta alcanzar la concentracin prede-
terminada de mantenimiento (0.33, 0.5, o 0.66 CAM).
Los cambios de EEG fueron similares con el xido nitro-
so y el xenn: con atenuacin de las ondas alfa y una
disminucin leve del ritmo basal en 0.33 y 0.5 CAM.
Ambos gases produjeron ondas lentas alfa junto con
ondas theta en 0.66 CAM.226
Los efectos del xenn en los PEM musculares se eva-
luaron en conejos anestesiados con ketamina y fentanyl.
Los resultados indicaron que los efectos supresores del
xenn en los PEM musculares son ms importantes que
los del propofol, pero de menos que los del isofluorano.227
El efecto de xenn, en el BIS y entropa se realizaron
bien despus de que se fuera alcanzado el estado es-
table, pero durante la induccin y la emersin, haba
105
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 SAM ANESTSICOS INHALADOS u Libro 2
retraso para una adecuada evaluacin clnico. Estos re-
El uso del xenn sultados se deben tomar con precaucin y ajustarse ya
con su extrema baja que en el ensayo clnico no sometieron a los voluntarios
solubilidad de sangre-gas a estmulos nocivos durante el estudio, por lo que el
permite la aparicin presente estudio mostr algunas limitaciones del BIS
y la recuperacin rpidas y la entropa para monitorear plano anestsico durante
de la anestesia. la anestesia con xenn. Asombrosamente, los cambios
inducidos por xenn en el EEG se asemejan mucho a los
inducidos por propofol.228
relajacin muscular
Aunque la relajacin no es muy buena se menciona que
se puede introducir mascarilla larngea por la adecuada
relajacin de maseteros.229
Nakata y asociados230 estudiaron a 27 pacientes qui-
rrgicos sometidos a ciruga electiva usando el xenn
o el xido nitroso para mantener anestesia despus de
la induccin con propofol. Vecuronium (0.05 mg/kg)
fue utilizado para producir el bloqueo neuromuscular
y mantenerlo en un nivel estable usando un aceler-
metro y mantener un tren de cuatro (TOF) estmulos a
intervalos de 15 segundos. La recuperacin del bloqueo
neuromuscular en presencia del xenn era ms rpida
comparada con el sevofluorano. En grados similares de
recuperacin del bloqueo, el nivel plasmtico del vecu-
ronium era 40% mayor en el grupo del xenn compa-
rado con el grupo del sevofluorano. La aceleromiografa
(Acceleromyography) y la electromiografa no se pueden
utilizar alternativamente para medir la recuperacin
del bloqueo neuromuscular (cociente de la primera
contraccin nerviosa comparada con la lnea de fondo
del TOF) con el anterior el nivel de acuerdo entre los dos
es una variable inaceptable.231,232
El uso del xenn con su extrema baja solubilidad de
sangre-gas permite la aparicin y la recuperacin rpi-
das de la anestesia. En contraste con los otros anest-
sicos inhalados, no prolonga el bloqueo neuromuscular.
El xenn no influye en el tiempo del inicio, la duracin y
la recuperacin, a diferencia que TIVA con propofol des-
pus de una sola dosis del rocuronium de 0.6 mg/kg.233
flujo sanguneo cerebral
En individuos sanos, el flujo sanguneo cerebral corre-
laciona bien con la velocidad del flujo, que se puede
medir por el Doppler transcraneal. Luttropp y colabo-
radores232 informaron que durante la anestesia con
106
Anestesicos L2.indd 106
xenn los cambios en el flujo sanguneo cerebral no se
observan en 1 o 5 minutos, pero haba un aumento en
el flujo sanguneo cerebral a los 15 minutos. Estudios
en pacientes demuestran que no hay cambios en los
niveles sricos de noradrenalina, cortisol o dopamina.
Expusieron a los voluntarios sanos a diferentes con-
centraciones del xenn que variaban (de 25, a 30, o
35%) por 5 minutos para determinar el efecto sobre el
flujo sanguneo cerebral. Encontraron un aumento im-
portante en la determinacin ultrasonogrfica del flujo
en la arteria cerebral media a mayor concentracin en
los voluntarios.232
En conclusin, la anestesia con xenn disminuy el
rCBF especialmente en el cerebelo, el tlamo, y reas
corticales. El rCBF aument en la materia blanca y
parte de las circunvoluciones del cerebro precentral
y poscentral. Estos resultados estn en contradiccin
clara con ketamina, otro antagonista del N-metlico-
D-aspartato y neuroprotector, que induce un aumento
general en CBF a concentraciones anestsicas.235
metabolismo cerebral
El estado anestsico evidente durante anestesia gene-
ral con xenn a 1 MAC se asocia con una depresin
metablica global en el cerebro humano. Esto sugie-
re que el antagonismo de NMDA no sea el mecanismo
primario de la accin anestsica para el xenn en el
cerebro humano.236
En conclusin, 1 MAC anestesia del xenn indujo una
reduccin extensa en rCMRglu y una disminucin del
rCBF de muchas reas del cerebro de sujetos sanos. En
general, la magnitud de las disminuciones del rCMR-
glu excedi las reducciones en rCBF. Los aumentos
ms grandes del cociente entre rCBF/rCMRglu fueron
detectados en la nsula, cngulo anterior y posterior, y
de la corteza somatosensorial, sugiriendo moderada
perfusin de lujo, especialmente de estas reas. Muy
interesantes son los cambios inducidos por el xenn
en el metabolismo cerebral y el flujo sanguneo por lo
que se asemejan ms de cerca a los inducidos por los
anestsicos voltiles que los inducidos por los NMDA-
antagonistas clsicos.237
neuroproteccin
Mayumi Homi y colaboradores informan la posibilidad
de neuroproteccin, en modelos animales, con el uso de
7/14/09 9:07 AM

xenn. Este hallazgo sera importante para ciertos tipos
de ciruga cardiovascular, en los que algunos pacientes
presentan graves trastornos cerebrales posquirrgicos,
de etiologa poco clara, aunque es obvio que la circu-
lacin extracorprea influye, as como las embolias y
probablemente otras causas.237
Battson y colaboradores informaron el efecto sinrgico
que tiene la combinacin de hipotermia y xenn para
disminuir de manera importante la muerte apoptsica
de la clula inducida por la hipoxia-isquemia en ratas
neonatales. Concluyen que esta combinacin puede
representar un tratamiento eficaz para proteger con-
tra las consecuencias neurolgicas devastadoras de la
asfixia neonatal.238
Hay resultados de estudios, que no obstante son inte-
resantes y sugieren que el xenn virtualmente no tiene
ningn efecto secundario y tiene efecto neuroprotector.
Las implicaciones clnicas del estudio deben ser ve-
rificadas por ensayos clnicos, en los cuales el xenn
puede ser el agente anestsico de opcin para los pa-
cientes que son llevados a ciruga cardiaca y cerebro-
vascular donde se puede anticipar la lesin neuronal.239
El descubrimiento de Franks y sus colegas de que el
xenn era un antagonista del N-metlico-D-aspartato
Anestesicos L2.indd 107
Xenn en neuroanestesia
(NMDA) estimul una serie de investigaciones en busca
del efecto neuroprotector del xenn, porque los recep-
tores de NMDA parecen ser cruciales para la iniciacin
y la progresin de la lesin neuronal hacia la muerte de
la clula ante una variedad de agresiones.240-242
En el vasoespasmo cerebral despus de la ruptura de
aneurisma con hemorragia subaracnoidea hay pocos
predictores para conocer la evolucin o el riesgo de de-
terioro neurolgico importante en los pacientes, o con
pobres resultados y uno de ellos es la deteccin tem-
prana en la disminucin en el flujo sanguneo cerebral,
lo que permite identificar en forma temprana el riesgo.
Crago y colaboradores estudiaron el flujo sanguneo
cerebral utilizando Xe en 302 pacientes que sufrieron
vasoespasmo despus de hemorragia subaracnoidea
y determinaron que la disminucin del flujo en el lado
ipsilateral del aneurisma era determinante para la pre-
sencia de vasoespasmo y mala evolucin.243
Aunque existen publicaciones que ponen en duda la
utilidad del xenn como neuroprotector es importante
tener presente que la neuroproteccin es un manejo
multifactorial por todos los eventos que se suceden
durante y despus de la lesin, por lo que tenemos que
recurrir a diferentes sustancias, (frmacos) para lograr
un tratamiento integral y limitar el dao.244
107
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