" T u r n a r -

- { Of/TENIDOS OEL CAPTULO

.'Introduccin 417
de lesiones medulares 418
j^ficadn de las lesiones 418 Lesiones de la mdula
; fgoKofia de la rehabilitacin del paciente con lesin espinal
L id * la mdula espinal 418
; ^dependencia 418 Site Cox M artin M ichnel C urtin
"Cntoque centrado en el paciente 420

fundamentos tericos de la Intervencin 420

fc r t a d ia n Modei of Occupational Performance (Modelo
" canadiense de ejecucin ocupacional) y las lesiones
i-medulares 420
.jtta/co terico de referencia 422

I equipo de Intervencin 422

INTRODUCCIN

| l rehabilitacin del paciente con lesin

Las lesiones de la mdula espinal son, la m ayor par
fe'dt la mdula espinal 422
HMtodo centrado en la persona 422 te de las veces, resultado de un accidente de trfico,
p Espiritualidad 422 un accidente laboral, cada, lesin deportiva (p. ej.,
% Animo 423 rugby, subm arinism o, equitacin) y/o violencia (p.
'#, Cognicin 424
ej., disparo de arm a de fuego, apualam iento). En el
I-Fsico 424
Mtodo centrado en las reas de rendimiento 426 Reino Unido, aproxim adam ente 25.000 personas
X Cuidado de s mismo 426 sufren en la actualidad una lesin de la m dula es
Productividad 433 pinal, con una incidencia estim ada de entre 750 y
/Tiempo libre 434
Mtodo centrado en el entorno 434 1.000 casos cada ao (Glass, 1999).
. i Vuelta a casa 434 Aproximadamente 15.000 personas en el Reino
Unido sufren una lesin m edular no traumtica
Consideraciones especiales 435
(Glass, 1999). Las causas no traum ticas de las lesio
Pacientes con lesin parcial de la mdula espinal 435
Nlfios y adolescentes con lesin de la mdula nes medulares son: infecciones (p. ej., m ielitis trans
; espinal 435 versal, absceso y polineuritis), tum ores, trombosis
Lesiones de la mdula espinal en personas mayores 436 de una de las arterias de la m dula espinal, enfer
El envejecimiento del paciente con lesin de la mdula
m edades desm ielinizantes (p. ej., esclerosis mlti
* espinal 436
Pacientes con alto grado de tetrapleja 436 ple), anomalas congnitas (p. ej., espina bfida) y
escoliosis.
Conclusin 437 Los sntomas y signos de presentacin en la le
Bibliografa 438 sin medular de origen traum tico y no traum tico
son similares. El efecto negativo sobre el paciente, la
Otras lecturas recomendadas 439 familia y el m edio social es enorm e. Sin em bargo, en
cada persona los problem as planteados por la le
Direcciones de Inters 439
sin son diferentes y, por tanto, cada paciente debe
ser considerado com o un caso nico durante el pro
ceso de rehabilitacin.
Se ha demostrado (Grundy y Sw ain, 2001) que,
cuando el paciente es hospitalizado en una unidad
con experiencia en el tratam iento de personas con
lesin medular inm ediatam ente despus de produ
cirse la lesin, las expectativas de recuperacin, tan
to fsica como psicolgica, son m ejores a lo largo
de toda la vida, y que muchas complicaciones pueden
evitarse de esta forma.
 <na H H A C T IC A
TIPOS DE LESIONES MEDULARES
En general, las lesiones medulares producen tetra-
pleja o parapleja, dependiendo del nivel de afecta
cin en la m dula espinal.
T etrapleja. Es una lesin en la mdula espinal
cervical que da lugar a la prdida de la capacidad
motora y sensitiva de las extrem idades inferiores,
tronco y extrem idades superiores, producindose
alteracin del control de los esfnteres vesical y
anal y alteracin de la funcin sexual. El grado de
afectacin de las extrem idades superiores depen
der del nivel de la lesin.
P arapleja. Es una lesin en la m dula espinal to
rcica, lum bar o sacra que da lugar a la prdida
de la capacidad motora y sensitiva del tronco y de
las extrem idades inferiores, producindose alte
racin del control del esfnter y alteracin de la
funcin sexual. Las extrem idades superiores no se
ven afectadas. El nivel de la lesin determ inar el
grado de parlisis y de prdida del control de los
esfnteres vesical y anal y de la funcin sexual.
Las lesiones m edulares se clasifican, adem s de por
su nivel, en com pletas e incom pletas.
Com pletas. Son aquellas que producen una pr
dida total de la funcin motora y sensitiva por d e
bajo del nivel de la lesin.
Incom pletas. Son aquellas en las que se produce la
preservacin de algunas funciones motoras y sensi
tivas por debajo del nivel de la lesin. Estas lesiones
se clasifican en funcin del rea de la mdula espi
nal que ha quedado daada: sndrome medular an
terior, sndrome medular central, sndrome medu
lar posterior y parlisis de Brown Squard.
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES
La forma ms fcil de clasificar las lesiones m edula
res consiste en definir la lesin en funcin del seg
mento distal de la m dula espinal no afectado junto
con el nivel de la colum na vertebral (v. fig. 16.1). Por
ejem plo, una lesin puede clasificarse como tetra
pleja, completa o incom pleta por debajo de C6 de
bido a la dislocacin de las vrtebras C5-C6, lo cual
quiere decir que C6 es el segm ento de la mdula es
pinal ms distal no afectado.
El lector interesado en una clasificacin ms
completa de las lesiones m edulares debe consultar
Ditunno y cois. (1994) y G lass (1999).
Tabla 16.1 Clasificacin de las lesiones medulares incompteas n
Tipo de lesin Caractersticas
Sndrome Resultan daados fundamentalmente los truco*
medular medulares anteriores, lo que produce una
anterior alteracin de las sensaciones dolorosas.
trmicas y tctiles. Sin embargo, queda intacta
la sensibilidad a la presin y proprioceptiva. B
paciente puede recuperar parte del movimiento
Sndrome Resulta daada fundamentalmente la parle
medular central de la mdula espinal, lo que da lugar a la
central prdida del movimiento de los brazos. Queda
preservado parte del movimiento de las pierna*.
Las funciones vesical e intestinal suelen quedar
parcialmente preservadas. Normalmente, la
sensibilidad no se ve alterada. Algunos
pacientes recuperan parte del movimiento en la
zona inferior de las piernas
Sndrome Resulta daada fundamentalmente la parto
medular posterior de la mdula espinal, lo que puede
posterior dar lugar a problemas de coordinacin de los .
movimientos, a pesar de que el paciente
puede tener fuerza muscular y sensacin de t
temperatura y el dolor normales
Sndrome Resulta daado fundamentalmente uno do los
de Brown lados de la mdula espinal, lo que da lugar a
Squard la alteracin de la funcin muscular en el lado
lesionado. La sensibilidad al dolor y a la
temperatura queda intacta. Queda preservada
la capacidad muscular del lado del cuerpo no
daado, pero se altera la sensibilidad al dolor y
a la temperatura
Adem s de la parlisis por debajo del nivel de la
lesin, el dao a la m dula espinal puede dar lugar
a m uchos otros efectos fisiolgicos y complicacio
nes a largo plazo. Brom ley (1998) y G rundy y Swain
describen estas com p licaciones y su tratamiento
m edicoquirrgico.
FILOSOFA DE LA REHABILITACIN
DEL PACIENTE CON LESIN
DE LA M D U L A tS P IN A L
INDEPENDENCIA
La rehabilitacin consiste en un proceso en el cual el
paciente tiene que aprender a vivir con la discapaci
dad producida por la lesin m edular dentro de su
entorno habitual (Trieschm ann, 1988). Para estos
pacientes, la rehabilitacin representa un proceso di
nmico que comienza en el m ism o m om ento de pro
ducirse la lesin y contina durante el resto de su
vida (W halley Hammell, 1995).
ci-4522238
Operol'erle det recitador (eceto ccn lesin en C*) . \
. Movimiento del cuello y delos hombros engrado variable
Parlisis completa de los brazos, tronco y extremidades inferiores i i r '
No puede sentarse sin ayuda
independencia verbal parael cuidado desi mismo y paralas tareas d.
la vida diana ... ... .
Puede moverse independientemente utilizando una silla de ruedas
Puede utilizar el ordenador y oros aparatos paracomunicarse atravs
deun sistemaespecial
es J 2 E E E 1
Supinacin y flexin del codo, flexin y abduccin del hombro
Sesienta apoyndoseensi mismo, utilizando ambos brazos con los
codos sujetos. No puede levantar les brazos
Con ayudas tcnicas, puede participar activamente enalgunas
actividadesde lavida diaria
Puede empujar l mismo la silla deruedas, pero necesita una silla con
motor para las distancias largasy parasubir l it e m o s
Puedeconducir un coche desdelasillade ruedas. Puedeconducir en
vehculos adaptados .
Puedeutilizar el ordenador y otros aparatos paracomunicarse atravs
deun sistema especial
r > ,>
Pronacin del codo, extensin de lamuecay tenodesis de los
llexores de los dedosde lamano
Levantaun brazopor debajo del nivel del codoapoyndose enel brazo
contralateral con el codo sujeto . .......... .
Presentamayor independencia enel uso delasilla deruedas manual,
incluyendo las cuestas
f e
Escapaz de realizar algunas transferencias
Necesitaayudaparaalgunas actividades dela vida diaria
Puedeconducir si serealizanadaptacionesenel vehculo
C7-C3 I
Extiende el codo. Ilexiona la muecay agarray suelta las cosas ccn la o
Levantaun brazopor encimadel nivel de lacabeza, lo dobla y lo estira.
Sepuede apoyar enel brazocontralateral sin sujetarlo
Esindependiente enla silla deruedas manual, incluyendo las
transferencias
Puede co nd u cir si se realizan adaptaciones en el vehculo
Presentamayor independencia enmuchas actividades dela vida diana
T1-T9 .
se sienta sin ayuday levantalos dos brazos al mismo tiempo entodas
las direcciones
Esindependiente enla silladeruedas manual
Puedeandar balancendoseutilizandoaparatos ortopdicos paralas
piernas (aparato largo demarcha), muletas o un andador. Puede........
' hacerlo como ejercicio, pero notienecarcter luncional
T10*seg. coccgeo ___
Sesienta sin ayuday puedelanzar y coger un baln por encima desu A
Entes casos delesin baja, puedeandar balancendose(con ms o f e
menos balanceo, dependiendo del nivel dela lesin), utilizando
aparatos ortopdicos paralas piernas (aparatolargo demarcha),
muletas oaparatos ortopdicos paralas piernas por debajo de a
rodilla (aparatocorto demarcha) y muletas, bastnu otro apoyo
Vi
Fig. 16.1 Niveles neurolgicos de la columna Cuanto msbaja sea lalesin, menor necesidadtendrel paciente de
utilizar lasilla deruedasdurante todoel da
vertebral y discapacidad producida por las
lesiones de la mdula espinal. (Reproducida y
adaptada con permiso de la Organizacin Mundial
de la Salud, 1996.)
 La primera fase del proceso de rehabilitacin co
m ienza cuando el paciente est hospitalizado. D u
rante esta fase, la rehabilitacin se centra no slo en
la adquisicin de habilidades que permitan al sujeto
levantarse de la cama, sino tambin en ayudarle a
encontrar las razones por las cuales debe intentar
hacerlo (Tam, 199S; Trieschmann, 19SS). El objetivo
es siem pre que el paciente consiga el m ayor grado
de independencia personal posible. W halley Ham-
mell (1995) y Sum sion (1999a) definen la indepen
dencia no com o un estado fsico sino como una acti
tud que consiste en que el individuo se hace
responsable de s mismo, resuelve sus problem as y
establece sus propias metas y objetivos.
Para conseguir este tipo de independencia du
rante el proceso de rehabilitacin, el terapeuta debe
centrarse en la educacin, con el objetivo de que el
paciente se haga cargo de todos los aspectos de su
cuidado personal y se convierta en un experto sobre
lo que su cuerpo necesita y cmo proporcionrselo.
De esta forma, aprender a adaptarse a los cam bios
y a em pezar a trabajar para conseguir el nivel de
seado de competencia y control de su vida diaria
(Spoltore y O 'Brien, 1995; Tam, 1998; W halley Ham-
mell, 1995). Se considerar que la rehabilitacin ha
tenido xito cuando se han logrado los objetivos
con independencia de cul sea el nivel de la lesin.
El terapeuta ocupacional tendr que ayudar al pa
ciente a comprender que no hay ninguna razn por
la cual los cam bios que se han producido en su
cuerpo tengan que modificar el rol que vena d e
sem peando. La independencia en el rendimiento
ocupacional puede perm itir al sujeto seguir tom an
do decisiones, estableciendo objetivos y haciendo
planes, aunque otras personas tengan que hacerse
cargo de las tareas funcionales.
Si bien la rehabilitacin debe incluir las tareas im
plicadas en el cuidado personal, tales como asearse,
baarse o ducharse, vestirse y desplazarse por la
casa, no deben excluirse otras m uchas actividades
que el paciente puede realizar (Pentland y cois.,
1999). Ser la resolucin de estas otras necesidades
lo que har que el paciente p u e d reintegrarse ple
nam ente a la vida social y enfrentarse a los cambios
que se han producido en su vida. Por tanto, es nece
sario tambin tener en cuenta la dim ensin espiri
tual, em ocional y cognitiva, y trabajar en estas reas
para lograr que el paciente pueda trabajar y disfru
tar de su tiempo libre. En ningn momento, el pro
ceso de rehabilitacin debe limitarse nicamente al
cuidado de s mismo.
ENFOQUE CENTRADO
EN EL PACIENTE
El e n fo q u e ce n tra d o en el p a cie n te s irv e p ara m o ti
v a r al s u je to a hacerse cargo d e l c o n tro l d e su v id a .
S u m s io n (1999b, pg. 56) d e fin e la te ra p ia o cup a cio
n a l c e n tra d a en el pacie n te d e l s ig u ie n te m o d o :
" (....) es un acuerdo de colaboracin entre el terapeuta y
el paciente. Se da prioridad a los objetivos ocupacionalos
establecidos por el propio sujeto, y estos objetivos
constituyen el centro de la evaluacin y el tratamiento.
El terapeuta escucha y respeta al paciente, y adapta su
intervencin a los deseos y necesidades de ste. El sujutu
participa activamente en el establecimiento de los
objetivos de la intervencin, y se le perm ite tomar
decisiones a lo largo de todo el proceso de educacin y
entrenamiento. El terapeuta y el paciente trabajan juntos
para identificar y resolver los diferentes problemas que
van surgiendo en cada uno de los entornos donde se
desenvuelve el sujeto, con el objetivo de conseguir que
ste pueda hacer realidad sus expectativas con respecto
al desempeo de diferentes roles.
FUNDAMENTOS TERICOS
DE LA INTERVENCIN
CANADIAN MODEL OF OCCUPATIONAL
PERFORMANCE (MODELO CANADIENSE
DE EJECUCIN OCUPACIONAL) Y LAS
LESIONES MEDULARES
Al utilizar una enfoque centrado en la persona, el
terapeuta ocupacional puede basar su intervencin
en el Canadian Model of Occupational Performance
(M od elo canadiense de ejecucin ocupacional)
(C M O P; Canadian A ssociation of O ccupational
Therapy, 1997). Este modelo parte del principio de
que el centro de la intervencin ha de ser el pacien
te, y que las cosas que puede hacer y el m odo en
que las hace son el resultado de la interaccin din
mica entre el sujeto y el entorno en el cual se desen
vuelve su vida (v. fig. 16.2). Puede utilizarse como
un instrum ento de evaluacin y como una orienta cognitivas (funciones cerebrales superiores necesa
cin para la intervencin. El uso del CM OP perm ite
al terapeuta y al paciente identificar y analizar los
problem as, establecer prioridades y valorar los re
sultados de la intervencin.
La espiritualidad es el componente principal del
ser hum ano, ya que da sentido a todo lo que hace
m os en nuestra vida diaria, y es el fundam ento de
nuestras decisiones y elecciones (Sum sion, 1999a).
T- .. M * .
Espiritualidad
Situacin Situacin
cognitiva fsica
i Entorno Ocupacin L lJ Persona
Flg. 16.2 Canadian Model of Occupational Performance
(Modelo canadiense de ejecucin ocupacional). (Reproducida
con permiso de la Canadian Association of Occupational
Therapists, 1997.)
Es, por tanto, fundamental para que el paciente ten
ga un sentido de su dignidad y de su valor como
persona (Egan y Delaat, 1994). Despus de haberse
producido una lesin medular, el sujeto puede sen
tir que la vida carece de sentido o puede verse alte
rado el sentido que anteriorm ente confera a la vida,
ya que no encuentra la forma de vivir con una le
sin, generalmente repentina e inesperada, que va a
influir drsticam ente en todo lo que hace, as como
en sus esperanzas y planes de futuro.
La espiritualidad del paciente, combinada con sus
habilidades fsicas (componentes sensitivos, senso
riales, neurom usculoesquelticos y m otores), los
afectos (componentes em ocionales, psicolgicos, so
ciales y de cuidado de s mismo) y las habilidades
rias para el entendimiento y el razonamiento), es lo
que va a permitirle realizar toda una serie de tareas
ocupacionales. Estas tareas pueden dividirse en tres
reas: cuidado de s mismo y actividades de la vida
diaria, trabajo y productividad, y ocio (American Oc
cupational Therapy Association, 1994; Canadian As
sociation, of Occupational Therapy, 1997). Despus
de una lesin medular, generalmente el paciente que
da con una parlisis que afecta a los componentes
sensitivos, neuromusculoesquelticos y motores si
tuados por debajo del nivel donde se ha producido el
dao. El dficit residual afectar la forma en la cual el
paciente haca las cosas. Sin embargo, el rendimiento
ocupacional depender tambin de sus afectos y de
la eficacia de las estrategias psicolgicas y de afronta-
miento que utilice. En la mayora de los casos, la le
. V
5^ sin en la mdula espinal no afecta el funcionamien
to cognitivo del paciente, al menos no de forma
grave. Por tanto, las habilidades cognitivas sern uti
lizadas a lo largo de todo el proceso de rehabilitacin
para ayudar al sujeto a desarrollar estrategias de re
solucin de problemas y a vivir con la discapacidad
funcional que la lesin haya dejado.
Las posibilidades de alcanzar un determinado
nivel de rendimiento ocupacional tam bin depen
dern del entorno que rodea al paciente. El CMOP
identifica cuatro tipos de entornos que pueden in
fluir en el rendim iento ocupacional:
El trmino en torno cultural se refiere al grupo t
nico al que pertenece el paciente. Tambin puede
referirse a un grupo de personas que comparten
los mismos valores. La actitud del grupo hacia la
discapacidad determ inar hasta qu punto el su
jeto podr reintegrarse al entorno despus de ha
ber sufrido una lesin de la mdula espinal.
El trmino entorno fsico se refiere al m edio natu
ral y artificial en el cual se desenvuelve el pacien
te. Cuando una persona sufre una lesin medular,
lo normal es que sea necesario realizar algunas
adaptaciones en este entorno para hacerlo ms ac
cesible al paciente.
El entorno social est constituido por el conjunto
de relaciones que el paciente m antiene con otras
personas, ya sea en casa, en el trabajo o en cual
quier otro lugar. La forma en la cual las personas
que forman el entorno social del paciente reaccio
nen ante la discapacidad del sujeto influir positi
va o negativam ente en la posibilidad de que el pa
ciente participe en m uchas tareas y actividades.
El trmino entorno institucional se refiere a la in
fluencia que tienen sobre el paciente las cuestiones
polticas, legales y econmicas. La posibilidad de
llevar una vida satisfactoria por parte de una perso
na que ha sufrido una lesin medular depende en
gran medida de asuntos tales como las prestaciones
econmicas por discapacidad, servicios de empleo
para personas con necesidades especiales y servi
cios sociales, mdicos y de ayuda domiciliaria.

MARCO TERICO DE REFERENCIA
Una vez establecidas las prioridades de la interven
cin, el terapeuta deber decidir cul es el marco te
rico de referencia ms adecuado para cada rea del
proceso de rehabilitacin. Dada la naturaleza de las
lesiones de la m dula espinal, los siguientes marcos
tericos de referencia han demostrado ser tiles:
El marco terico biom ecnico sirve para tratar los
problemas relacionados con las funciones fsicas,
especialm ente las relacionadas con las alteracio
nes del sistema musculoesqueltico.
El marco terico del aprend izaje sirve al terapeu
ta para utilizar tcnicas educativas que ayudarn
al paciente a aum entar su independencia perso
nal, identificando una serie de soluciones para la
resolucin de problemas y ayudndole a conocer
se mejor a s m ismo y a su entorno, de tal forma
que pueda tom ar las decisiones ms adecuadas en
todas las reas del rendimiento ocupacional.
El marco terico com pensatorio se puede utilizar
en aquellos casos en los que se ha producido una
prdida perm anente de ciertas capacidades y fun
ciones. Por ejem plo, las capacidades que el pacien
te ha m antenido pueden adaptarse utilizando
nuevas tcnicas o trucos para realizar ciertos
movimientos. Los roles desem peados hasta en
tonces por el sujeto y /o las funciones pueden
adaptarse para evitar as la necesidad de tener que
realizar funciones que se han perdido. Adems,
las habilidades y funciones que el sujeto ha perdi
do pueden ser com pensadas a travs de m odifica
ciones en la casa y servicios y ayudas, tcnicas fi
nanciadas por las autoridades.
EL EQUIPO DE INTERVENCIN
Adems del terapeuta ocupacional, otros profesiona
les com pondrn el equipo m ultidisciplinario que
atender al paciente a lo largo de) proceso de rehabili
tacin. Este equipo incluye profesionales que ayuda
rn al sujeto tanto en el hospital como fuera de l, una
vez que el paciente sea dado de alta. El objetivo es
conseguir que el paciente se reintegre a la vida social
lo antes posible y en las mejores circunstancias. El
equipo incluir fisioterapeutas, enfermeras, psiclo
gos, trabajadores sociales, radilogos, especialistas en
diettica, podlogos y mdicos. En los casos ms com tuacin (Sumsion, 1999a). El terapeuta tiene que escu
plicados, puede ser necesaria tambin la participacin
de expertos en ortopedia, ayudas tcnicas v adapta
ciones y del logopeda. Para que la rehabilitacin d
buenos resultados, todo el equipo debe trabajar con
un enfoque centrado en la persona, que sirva para in
formar al paciente en todo momento sobre sus lesio
nes y animarle a participar en el proceso de decisin
sobre cules han de ser los objetivos y a esforzarse en
su consecucin (Glass, 1999). Es importante incluir
en el equipo a los familiares y amigos del paciente a lo
largo de todo el proceso de rehabilitacin para asegu
rarse de que el programa tenga xito.
LA REHABILITACIN DEL PACIENTE
CON LESIN DE LA MDULA ESPINAL
MTODO CENTRADO EN LA PERSONA
Las consecuencias de una lesin medular dependern
del nivel y la extensin del dao (Grundy y Swain,
2001). Otros factores importantes que pueden influir
en la rehabilitacin son la edad, el sexo, el entorno cul
tural, la personalidad, la constitucin fsica, el nivel
social y educativo, el estado civil y el nivel econmico.
Espiritualidad
Con independencia de cules sean la situacin y cir
cunstancias del paciente, la personalidad de un indi
viduo que ha sufrido una lesin m edular, as como
sus deseos, creencias, aficiones, cosas que rechaza,
miedos y prejuicios no tienen que cam biar necesa
riam ente (Glass, 1999). Su espiritualidad, el sentido
de su vida y las metas que se ha propuesto, sin em-
bargo, pueden verse inicialm ente afectadas y el pa
ciente puede sentirse confuso y desorientado. Uno
de los objetivos de la rehabilitacin debe ser el de
ayudar al sujeto a en con trar'y definir un motivo
para vivir y a percibir dentro de s m ism o la fuerza
necesaria para llevar una vida plena y satisfactoria "
(Sum sion, 1999a; Whalley Ham m el, 1995).
No hay ningn procedimiento mgico que d re
sultado con todos los pacientes, ya que cada uno es di
ferente (Grant y Lundon, 1998). Lo que el terapeuta
ocupacional debe considerar es la necesidad de respe
tar a todos los pacientes con sus caractersticas y nece
sidades propias e informarles, de forma positiva y a la
vez sincera, de su situacin y posibilidades, transmi
tiendo m ensajes de esperanza y de aceptacin de la si
sico de su aprendizaje para adaptarse a la situacin
char al sujeto cuando ste le habla de sus necesidades
v lograr su cooperacin para, juntos, poder encontrar y
poner en prctica las soluciones m s apropiadas. Ade
ms, tiene que ayudar al paciente a aprender sobre el
dao que ha sufrido y sus consecuencias y a plantear v amigos, y ello desde el momento mismo del ingreso
se de forma realista cules son sus posibilidades de
enfrentarse con los diferentes problemas que se le van
presentando. El concepto de independencia est estre
chamente relacionado con la espiritualidad. El conse
guir el nivel deseado de competencia y control de las
actividades de la vida diaria ayudar a reestablecer el
sentido de la vida y a plantear nuevas metas y objeti
vos vitales.
nimo
Conforme el paciente se va adaptando a las consecuen
cias fsicas del dao medular, va experimentando una
serie muy v a r i a d a de emociones (Gatehouse, 199o):
Puede negarse a aceptar lo que ha ocurrido y de
negar el grado y consecuencias de la lesin.
Conform e va dndose cuenta de la gravedad de la
situacin y del pronstico a largo plazo del dao
que ha sufrido, puede experim entar sentimientos
de depresin y desesperacin.
Puede sentir ira por lo que ha ocurrido y mostrarse
agresivo hacia los profesionales que lo atienden, as
como hacia las personas que van a visitarlo al hospi
tal, hacia otros pacientes y hacia s mismo.
Cuando em piece a aceptar lo que ha ocurrido y se
ponga a pensar sobre el efecto que va a tener sobre
su vida, puede sentir ansiedad y sensacin de vul
nerabilidad.
Cuando em piece a com parar su vida de antes con
la de ahora, pueden sentir m alestar, tristeza pro
funda y sensacin de prdida.
Las reacciones em ocionales del paciente deben ser
aceptadas como una parte ms del proceso de adap
tacin que tiene que realizar, a lo largo del cual ir
aprendiendo cmo hacer frente a los diferentes pro
blemas que se le van planteando. Si bien no existe una
nica forma definitiva de h acer frente a estas
reacciones emocionales, los profesionales que atien
den al paciente han de ser sinceros e informarle, ani
marle, escucharle y respetar lo que l dice que es im
portante. Lo que el sujeto siente es real, y es necesario
darle la oportunidad de expresar sus sentimientos. Es
importante ayudarle a aprender cm o manejarse con
esos sentimientos, ya que esto es un componente b
del entorno si se les suministra un mando a distancia
creada por la lesin medular (Glass, 1999).
Para animar al paciente a expresar sus emociones,
el terapeuta ocupacional debe dedicar tiempo a crear
una buena relacin con l, as como con los familiares
en el hospital. Esto constituir la base para lograr que
el paciente confe en el terapeuta, lo cual ser enorme
mente importante a lo largo de todos los meses que
va a durar el proceso de rehabilitacin, hasta que el
sujeto pueda reincorporarse a la sociedad.
Despus de producirse una lesin en la mdula
espina!, es frecuente que el paciente pase un tiempo
en cama hasta que la colum na vertebral, la lesin
medular y cualquier otra lesin que haya podido su
frir se estabilicen lo suficiente para que pueda sen
tarse. Este tiempo varia de das a sem anas. Un pe
rodo de tiempo en cama dem asiado prolongado
puede aislar socialm ente al sujeto y desmotivarla.
Por tanto, es importante que durante este tiempo el
paciente reciba suficientes estmulos y no deje de ser
consciente de cmo ser su vida cuando termine la
convalecencia en cama (Glass, 1999).
El terapeuta ocupacional, con la ayuda de la fa
milia y los amigos, debe m otivar al paciente para
que participe en la organizacin de las actividades
del da. El sujeto puede decidir qu va a comer, si
quiere o no ver la televisin o escuchar la radio, ha
cer crucigramas u otros pasatiem pos, leer el peridi
co o un libro, o escribir una carta a un pariente o
amigo. Se le debe m otivar a colaborar todo lo que
sea posible en las tareas de cuidado de s mismo, ta
les como comer, limpiarse los dientes y asearse.
El hacer cosas y sentir que participa en lo que est
ocurriendo a su alrededor mientras est en cama
puede verse facilitado por el uso de ayudas tcnicas.
La colocacin de un espejo ajustable y el uso de gafas
prismticas puede servir para aumentar el campo de
visin del paciente mientras est echado. Si el sujeto
tiene na traqueotoma, conviene ayudarle a comu
nicarse bien m ediante la lectura de los labios o bien
con alguna ayuda tcnica. Es tambin importante
que el paciente pueda llamar a la enfermera a travs
de un timbre, ya que esto le permitir estar en con
tacto con los profesionales que lo atienden. En el caso
de que el sujeto no pueda utilizar el sistema normal
para llamar a la enfermera, el terapeuta ocupacional
debe encargarse de que se realicen las adaptaciones
oportunas. Esto permitir a los pacientes que han su
frido una lesin cervical avisar cuando necesiten
algo. Asimismo, se puede lograr que controlen parte
para el televisor o el equipo de msica.
 424 PRCTICA
Cognicin
Dado que el objetivo principal del proceso de reha
bilitacin es fundamentalmente ensear al sujeto a
vivir con la discapacidad producida por el dao me
dular, una de las tareas principales del terapeuta
ocupacional es informarle sobre la lesin, de tal for
ma que el paciente est siempre bien informado de
lo que ha ocurrido y d e cules pueden ser las conse
cuencias. Esto le permitir establecer objetivos rea
listas y, al m ismo tiempo, participar activamente en
todo el proceso de rehabilitacin (Tam, 1998). VVha-
lley Hammel (1995, pg. 5) afirm a que:
<(...) el paciente aprende mejor si se le ayuda a d e fin ir con
claridad sus propios problemas, a decidir sobre el curso
de accin y a evaluar las consecuencias de sus decisiones.
Este proceso de aprendizaje le proporcionar los medios
adecuados para resolver los problemas de forma creativa,
pensar con claridad en aquello que le preocupa y hacer
frente a situaciones nuevas con las que no se haba
encontrado antes a lo largo del proceso de rehabilitacin.
Se trata de que el paciente no sea un mero receptor
pasivo del programa de rehabilitacin, sino que par
ticipe activam ente en l. Esto es esencial si se quiere
que el sujeto sienta que tambin l tiene algo que de
cir en las decisiones que se toman y que tiene un
cierto control sobre la situacin (Ozer, 19S8; Pollock,
1993; W halley Hammell, 1995). Esta participacin
del paciente en el proceso de rehabilitacin debe em
pezar poco despus del ingreso en el hospital y con
tinuar a lo largo de todo el programa.
Fsico
El terapeuta ocupacional, junto con los otros profe
sionales que atienden al paciente, trabajar para re
ducir el efecto que la lesin medular haya podido te
ner sobre su capacidad fsica. Para ello, hay que
mantener el m ovim iento completo de las articula
ciones y la fuerza muscular. Asimismo, es necesario
prevenir las contracturas y las lceras por presin y
conseguir un patrn rutinario de la miccin y la de
fecacin.
Tratamiento de las extremidades superiores
y de las manos
Un rea en la que el terapeuta ocupacional debe cen
trarse desde las prim eras fases del proceso de reha
bilitacin es el mantenimiento del movimiento com
pleto de las articulaciones y de la fuerza muscular
de las extrem idades superiores y de las manos de los
pacientes con tetrapleja. Esto es as porque el fun
cionam iento de las manos y de las extrem idades es
esencial para lograr la independencia personal en
muchas tareas del cuidado personal, laborales y de
tiempo libre. Krajnik y Bridle (1992) y Sutton (1993)
destacan varios principios en los que debe basarse el
tratamiento de las extrem idades superiores:
Debe mantenerse el movimiento pasivo completo
de todas las articulaciones de las extremidades
superiores, incluyendo la m ueca y la mano.
Bromley (1998) describe la forma de colocar las
extrem idades superiores y m over pasivamente
las articulaciones.
Debe animarse al paciente a realizar movimientos
activos y a usar las extremidades superiores y la
mano para realizar las actividades de la vida diaria.
Deben evitarse las contracturas y la hinchazn,
especialm ente cuando la opcin de transferencia
a tendones se va considerar en las fases posterio
res del proceso de rehabilitacin.
Es necesario m antener la posicin funcional de la
m ano, apoyando el arco transversal de la palma,
estabilizando y apoyando el dedo pulgar en opo
sicin y abduccin, y m anteniendo una separa
cin adecuada entre los dedos de la mano.
Es importante m antener el aspecto norm al de la
mano desde un punto de vista esttico, con el fin
de prom over en el paciente sentim ientos positi
vos de autoestima con respecto a su imagen.
F ru las. Las frulas se utilizan para mantener
en posicin la mano. Pueden dividirse en cuatro
grupos diferentes (Curtin, 1994):
1. Frulas de descanso o almohadilladas (v. fig. 16.
3A). Soportan toda la mano y el antebrazo. Se
usan para m antener la alineacin de las articula
ciones y el aspecto esttico de1la mano. Son ade
cuadas para los pacientes que tienen poca o nin
guna fuerza en los extensores de la m ueca y en
ios msculos de los dedos.
2. Frulas para los extensores de la m ueca (v. fig.
16.3B). Soportan la mueca en extensin. Son Fig. 16.3 Frulas utilizadas para mejorar el rendimiento
convenientes en los pacientes que no pueden ocupacional. (Reproducida de Curtin, 1994 con permiso de
m antener la posicin de la mueca contra la gra Macmillan Press Ltd.) A) Frulas de descanso o
almohadilladas. B) Frulas para los extensores de la mueca,
vedad, pero que tienen fuerza en los flexores del
i) Frula tipo futuro, ii) (rula para el oponente largo, iii) frula
codo. Permiten realizar tareas tales com o em pujar dorsal, iv) frula en espiral. C) Frulas cortas para las manos,
la silla de ruedas, utilizar un teclado y agarrar un i} Fruia corta de descanso o almohadillada, ii) frula corta
bolgrafo para escribir o los cubiertos para comer. para el oponente, ii) frula para el pulgar, (iv) frula de flexin
MP comercialmente disponible. D) Frulas para tenodesis.
3. Frulas cortas para la mano (v. fig. 16.3C). Sirven i) Tipo vendaje, ii) frula de Heidleberg, ii) frula anterior.
para m antener la separacin entre los dedos y

Fig. 16.4 Agarre de tenodesis. A) Extensin de la mueca.
B) Flexin de la mueca.
prevenir la hiperextensin de la articulacin meta-
carpofalngica. Con estas frulas, normalmente se
consigue lina buena extensin de la mueca, pero
se produce un desequilibrio entre los msculos ex
trnsecos e intrnsecos de los dedos.
4. Frulas para tenodesis (v. fig. 16.3D). Se usan para
acortar los tendones flexores largos de los dedos v
facilitar un agarre de tenodesis ms firme. Hay con
troversia sobre cul es la mejor forma de facilitar un
agarre de tenodesis. En la figura 163D se muestran
varias de ellas. Con el fin de que este tipo de frulas
sea adecuado para los extensores de la mueca, de
ben estar fuertemente ajustadas cuando el movi
miento del pulgar o de los otros dedos de la mano
sea muy ligero o est ausente. Debe tenerse cuida
do de que, al colocar la frula, los tendones flexores
no queden demasiado ajustados.
Con independencia de qu tipo de frula se utilice,
el terapeuta ocupacional es el profesional encargado
de m onitorizarla y comprobar su eficacia.
Agarre de tenodesis. Los pacientes que han su
frido una lesin completa de la mdula espinal en
C6 suelen presentar un m ovimiento falso de teno
desis com o resultado del encogimiento natural de
los tendones flexores (Krajnik y Bridle, 1992; Sutton,
1993). Esto puede aum entar la dependencia fsica
del sujeto y dificultarle el uso de avudas tcnicas. La
extensin de la mueca provoca la flexin natural
de los dedos V la aduccin y flexin del pulgar (v.
fig. 16.4A). La flexin de la mueca hace que los de
dos se extiendan en todas las articulaciones y provo
ca la abduccin y extensin del pulgar (v. fig. 16.4b).
Si bien la tenodesis ocurre de forma natural, ,i
veces es necesario facilitarla para asegurarse de
que los tendones aprieten con eficacia, especial
m ente los tendones flexores del pulgar. Las frulas
(v. fig. 16.3D), com binadas con el movim iento p,is.
vo, son una forma de lograr este objetivo.
Funcionam iento de las extremidades superio
res y tetrapleja causada por la lesin alta. Los
pacientes que han sufrido una lesin de la mdula
espinal com pleta en el nivel C4 o superior no ten
drn ningn tipo de movim iento activo de las extre
m idades superiores ni de las manos. Al principio, es
im portante m over estos miembros de forma pasiva
para prevenir las contracturas y las deformaciones
de las articulaciones. Adems, conviene utilizar una
frula de descanso (v. fig. 16.3A) para ayudar a man
tener la curvatura y la apariencia normal de la mano
(W halley Ham m el, 1995). La flexibilidad de las ex
tremidades superiores y de las manos, junto con la
ausencia de deform aciones, harn ms fcil la tarea
de lavar estas extrem idades y el tronco, y vestir y
desvestir al paciente.
MTODO CENTRADO EN LAS REAS
DE RENDIMIENTO
Cuidado de s mismo
Incorporacin
Una vez que los mdicos han dado permiso para que
el paciente se mueva de la cama, el fisioterapeuta, la
enfermera y el terapeuta ocupacional han de trabajar
en estrecha colaboracin para Conseguir que el proce
so de pasar desde la posicin tumbada en la cama a la
posicin sentada en la silla de ruedas sea suave y posi- -
tivo. Ser necesario prepararle psicolgicamente, ya
que la primera vez que sale de la cama puede ser el
momento en el que tome plena conciencia de las con
secuencias de la lesin medular. Por tanto, conviene
que un miembro del equipo hable antes con l y le ex
plique qu es lo que se va a hacer. De esta fomia, el pa
ciente ir confiando en los profesionales que lo atien
den porque se dar cuenta de que son sinceros y de
que no intentan engaarlo. Las personas con lesin
medular en las regiones torcica superior y cervical
deben saber que los efectos producidos por la hipo
tensin postural (mareo y m alestar general) son reac la evaluacin de los pacientes que tienen que utilizar
ciones normales del organismo. Todos los pacientes una silla de ruedas. Ham y cois. (199S) tambin pro
tienen que ser conscientes de que van a experimentar porcionan inform acin detallada a este respecto.
cambios en sus sensaciones y en su sentido del equili Para reducir el riesgo de que aparezcan lceras
brio. Antes de sentar al sujeto, es necesario: por presin, es necesario colocar en la silla un cojn
adecuado. Adem s, debe ensersele al paciente
Asegurarse de que no hay complicaciones mdicas.
cm o reducir la presin sobre una misma zona
Asegurarse de que el collarn o cualquier otro apa
cuando est sentado.
rato ortopdico estn bien colocados, si el paciente
Al principio, lo m ejor es que el paciente utilice la
se va a sentar en una posicin de ms de 45.
silla de ruedas durante perodos cortos de tiempo.
Asegurarse de que la silla de ruedas y el cojn son
Cada da, se ir aum entando un poco ms el tiempo
los adecuados.
que el sujeto pasa sentado en la silla en funcin de
Elegir una gra y un arns adecuados.
su tolerancia y el estado de la piel. Es importante
Inform ar al paciente en todo m om ento de lo que
que el progreso sea continuo y sostenido para ayu
se est haciendo, anim arle y hacer todo lo posible
darle as a ir sintindose cada vez ms cmodo y se
para m antener su autoestim a y confianza en s
guro en su nueva situacin. Esto perm itir que pro
m ismo, y en los profesionales que lo atienden.
grese en su nivel de rendimiento.
Eleccin de la silla de ruedas y e l cojn
M ovilidad en la silla de ruedas
Es muy im portante elegir adecuadam ente la silla de Una vez que el paciente tolera estar sentado en la silla
ruedas y el cojn para asegurarse de que van a cum de ruedas varias horas, se le animar a participar en
plir su funcin desde un punto de vista funcional y diferentes actividades. Hay que recomendar a las per
de apoyo. Los pacientes con parapleja norm almente sonas con parapleja y tetrapleja con lesin baja que
se m anejarn bien con una silla de ruedas estndar manejen la silla de ruedas todos los das durante un
que ellos m ismos puedan m over, ya que son capaces tiempo determinado para mantener y desarrollar la
de dirigirla. Debe explicrseles que deben colocar fuerza muscular y preservar el equilibrio del cuerpo.
siempre las caderas, las rodillas y los tobillos en una Para ello, deben llevar guantes o guanteletes para
posicin de 90". Para los pacientes con tetrapleja, lo proteger las zonas desensbilizadas de las manos de
ms adecuado suele ser una silla de ruedas reclina- la friccin que se produce al em pujar la silla; adems,
ble o con posicin ajustable del respaldo, ya que esto el uso de guantes ayuda al paciente a em pujar mejor
ofrece apoyo para com pensar el m ovim iento dbil o y con ms fuerza la silla (v. fig. 16.5). Los sujetos que
ausente del tronco, cuello y extrem idades superio no tienen m ovimiento activo en la mueca pueden
res. Poco a poco, deben aprender a colocar las cade necesitar ms ayuda (p. ej., una frula de extensin de
ras, tronco, cuello y extrem idades superiores en la l la mueca, v. fig. 16.3B). Los pacientes que tienen
nea m edia cuando estn sen tad os en la silla de poco o ningn m ovimiento en las extremidades supe
ruedas. En el captulo 7 se incluye inform acin sobre riores necesitarn una silla de ruedas elctrica.
Fig. 16.5 Cmo hacer un guantelete para que el paciente empuje i silla de ruedas. 1) Dibuje la forma
de la mano del sujeto, con la palma plana y el pulgar en extensin, sobre papel de calco o papel encerado.
Marque las cabezas metacarpianas de los dedos, la articulacin interfalngica del pulgar y la unin de la
mano con la mueca. 2) Deje suficiente espacio alrededor de la mano y del pulgar y dibuje el patrn que se
muestra en la figura. 3) Doble a lo largo de la lnea A-B. Trace la forma del pulgar desde A-E-F. Desde
F, dibuje un semicrculo hasta la mueca B) para formar una de las dos partes que se solaparn
en ei guantelete en el dorso de la mano. 4) Doble a lo largo de la lnea C-D. Desde C, dibuje
un semicrculo hasta la mueca O) para formar la otra parte, que se solapar en el dorso de
la mano. 5) Recorte el patrn que ha dibujado en el papel. Pruebe el patrn en la mano del
paciente para asegurarse de que la anchura del pulgar es suficiente y que el solapamiento en A
el dorso de la mano es el adecuado. Modifique el patrn si es necesario. 6) Use ei patrn para
recortar dos guanteletes en un trozo de cuero. 7) Recorte dos trozos ms de cuero para reforzar
las palmas y permitir la traccin cuando el paciente empuje la silla de ruedas. 8) Cosa los
guanteletes. Al tratarse de cuero, es necesario utilizar hilo fuerte y una aguja especial. Intente que
el color del cuero, del hilo y del velero hagan juego, a) Cosa la pieza de refuerzo en la palma del
guantelete; b) cosa el velero, de tal forma que las piezas curvas se solapen para formar la parte G en
el centro del guantelete; c) cosa alrededor del pulgar, dejando unos 0,65 cm desde el borde.
 No existen m uchas opciones a la hora de elegir
una silla de ruedas para los sujetos con tetrapleja
alta, especialm ente si estn conectados a un ventila
dor. En el caso de que el paciente quiera m anejar la
silla, se debe realizar una evaluacin cuidadosa de
su idoneidad para utilizar alguno de los m ecanis
mos de control actualm ente existentes, tales como
palancas, controles dirigidos con la barbilla, disposi
tivos controlados con la cabeza o soplando, o una
combinacin de uno o ms de estos dispositivos.
El terapeuta ocupacional debe conocer la gran
variedad de sillas de ruedas actualm ente existentes
en el m ercado, tanto m anuales com o elctricas. Se
debe realizar una evaluacin detallada del paciente
y, a continuacin, asesorarle sobre los distintos ti
pos de sillas disponibles. Hay que tener en cuenta
el tipo de vida que, dentro de sus posibilidades,
quiere llevar el paciente, as com o su equilibrio,
fuerza, postura, com odidad y capacidad funcional.
Vehculos
Tener la mxima movilidad es importante para la
reinsercin social del paciente, para su actividad la
boral y para las actividades sociales y de ocio (W ha
lley Hammell, 1995). Las personas con lesin m edu
lar que tienen buena capacidad funcional en las
extrem idades funcionales y equilibrio, generalmen
te pueden conducir un coche, siem pre y cuando ten
ga una caja de cambios autom tica y adaptada, y
controles manuales estndar. Los pacientes que tie
nen debilidad en las extremidades superiores y en el
tronco requieren m s adaptaciones en el vehculo. El
sujeto norm alm ente requiere asesoramiento, orien
tacin y prcticas de conduccin en pistas de entre
namiento para poder sentirse seguro al conducir.
Algunos usuarios de silla de ruedas, especialmen
te los que llevan una elctrica, quieren permanecer
sentados en su silla cuando viajan en un vehculo.
Hay muchos tipos de vehculos que pueden ser apro
piados para este fin, y hay que elegir con cuidado
para que se adapte a la silla de ruedas con respecto al
acceso y a la altura del interior. Si el sujeto quiere con
ducir desde la silla de ruedas, habr qsue hacer un n
mero bastante considerable de adaptaciones en el ve
hculo. Los Centros de evaluacin de la movilidad
pueden proporcionar mucha informacin y orienta
cin en todo lo referido a la movilidad del paciente.
Transferencias
La serie de transferencias que un individuo puede lle
gar a realizar depender del tipo de lesin, edad, sexo,
constitucin corporal, fuerza fsica, tcnica y motiva
rin. Cabe esperar que la mayora de las personas j
venes con parapleja sean capaces de pasar sin ayudo
de la silla de ruedas a la cama, silln, coche, v te r)
baera. Asimismo, pueden pasar de la silla de ruedas
al suelo y sentarse en l. Sin embargo, las persona;
de ms edad y las que sufren lesiones ms elevadas
pueden necesitar ayudas tcnicas (p. ej., una tabla dt
transferencia) o de alguna persona. Otros tendrn que
realizar las transferencias utilizando una gra.
H a y tres tcnicas bsicas p ara la transferencia in
d e p e n d ie n te desde la s illa de ruedas:
1. Transferencia con la colocacin de la silla de rue
das a un lado y las piernas hacia abajo (v. fig. 16.6).
2. Transferencia con la colocacin de la silla de rue
das a un lado y las piernas hacia arriba. Esta tc
nica es bsicamente la misma que la tcnica de
piernas hacia abajo, excepto en que, en este caso,
el sujeto levanta las piernas y las coloca sobre
la superficie en la que quiere colocarse (p. ej., la
cama o el coche) antes de despegar los glteos del Fig. 16.6 Tcnica de transferencia con las piernas hacia abajo. A) Se coloca
cojn de la silla de ruedas. la silla de ruedas pegada o formando 45 con el lugar al que desea pasar el
3. Transferencia con la colocacin de la silla de rue paciente. SI es necesario, se levanta primero la plataforma de los pies y se
desmonta el apoyabrazos del lado por el que va a pasar. B) El paciente se
das de frente (v. fig. 16.7). levanta asimismo para echarse hacia el borde del cojn para poner los pies
planos en el suelo. Se apoya con una mano en la superficie en la que va a
Durante la rehabilitacin, se practica la transferencia sentarse para ayudarse a levantar los glteos del cojn de la silla de ruedas.
hacia y desde diferentes alturas, de tal forma que el C) Con una mano situada sobre el cojin de la silla de ruedas y la otra sobre la
paciente pueda aprender y practicar estas tcnicas superficie a la que desea pasar, pasa los glteos por encima de la rueda de
la silla. D) A continuacin, levanta la pierna que est ms prxima a la
para luego adaptarlas a sus circunstancias persona superficie a la que quiere pasar. Para volver a la silla de ruedas, se sigue la
les. Para facilitar la transferencia a la cama, lo ideal misma secuencia en sentido inverso.
es que la silla y la cama tengan la misma altura. Se
puede utilizar cualquiera de las tres tcnicas. Para
pasar al silln, lo mejor es colocar la silla de ruedas
form ando ngulo con el silln y utilizar la tcnica de
piernas hacia abajo. Comunicacin
El paso a la silla de ducha se har generalmente
El paso desde la silla de ruedas a la taza del vter y desde la cama. Puede utilizarse cualquiera de las La capacidad de comunicarse es esencial para las
viceversa es mucho ms fcil si ambos objetos tienen tres tcnicas. Si hay un asiento m ontado sobre la pa personas con movilidad restringida, ya que para po
la misma altura. Sin embargo, lo normal es que la taza red de la ducha con acolchado, lo m ejor es usar la der ser independientes tienen que decir a las perso
sea ms baja. Antes de que el paciente entre en la ba tcnica de colocar la silla de ruedas a un lado y las nas que los rodean cundo y cmo quieren que los
era, sta ya debe estar llena de agua. Es necesario piernas hacia abajo. ayuden (Lipner, 1997; Whalley Hammel, 1995). La
com probar la temperatura del agua antes. Nunca se La tcnica para entrar y salir del coche depender comunicacin es tambin importante para realizar
debe abrir el grifo del agua caliente cuando el pa de la habilidad del paciente y del tipo de vehculo. muchas actividades de la vida diaria, especialmente
ciente est ya dentro de la baera. Si el sujeto tiene N orm alm ente, los coches ms adecuados son los de aquellas que exigen interactuar con otras personas.
dificultades para entrar y salir de ella, existen actual tres puertas, ya que stas son ms anchas. General Comunicacin verbal. El uso del telfono como
mente m uchas ayudas tcnicas que pueden ser de mente, se utiliza la tcnica de piernas hacia arriba. medio para comunicarse con los dems es de enor
utilidad, tales como tablas, plataformas, asientos y Con esta tcnica, el paciente tiene que colocar los me importancia. Actualmente, existe en el comercio
elevadores. Todos estos equipos deben estar siempre pies en la alfombrilla del coche antes de sentarse en una serie muy amplia de ayudas tcnicas que facili
acolchados en la parte que va a estar en contacto con el asiento. tan al paciente sostener el auricular, aumentar el vo
los glteos del paciente. Hay tambin almohadillas Gras. Muchos pacientes necesitarn una gra, lum en de la voz o hablar con las manos libres (Stem,
especiales para el bao para proteger la piel de la a corto o a largo plazo. Para ms detalles sobre estos 1997). En el caso de los pacientes que pueden utili
friccin con la superficie dura de la baera. equipos, vase el captulo 7. zar un telfono normal, puede ser til poner en

Fig. 16.8 Cmo hacer un manguito universal. 1) Corte una
correa de cuero o cincha para que se adapte a la mano del
paciente y a los objetos que ste va a coger. 2) Cosa la presilla
de plstico en un extremo. 3) El bolsillo (B) debe ser igual de
ancho que la palma de la mano del paciente y se cose en tres
lados. 4) Cosa los corchetes de velero (CV) y las -presillas-
(PV). 5) Cosa una tira de material. Esta tira pasar por la
presilla de plstico que hay en el otro extremo para permitir al
paciente abrochar y desabrochar el velero.
bien pueden m arcar recuadros de opciones (p. ej.,
tipo s o no) en los docum entos. El uso del orde
nador puede convertirse en una necesidad para co
municarse con los am igos o para trabajar. Existen or
denadores con hardw are y softw are adaptados que
permiten a los pacientes con poco o ningn movi
miento de las extrem idades superiores m anejar un
procesador de texto. Adem s, con estas adaptacio
nes es m ucho m s fcil accsder a Internet y enviar y
recibir m ensajes a travs del correo electrnico. Bain
y Leger (1997) proporcionan m s informacin sobre
este tema. A ctualm ente, existe un organism o en el
Reino Unido, la AbilityN et, que ofrece informacin
sobre estos aspectos (v. D irecciones de inters a! fi
nal de este captulo).
Lectura. Cuando sea posible, hay que animar al
paciente a utilizar las extrem idades superiores para
Fig. 16.7 Transferencia de frente. Esta tcnica se utiliza slo cuando las condiciones dei entorno y la habilidad del paciente lo permiten. pasar las pginas de un libro, revista o peridico.
Existen sbanas deslizantes que facilitan la realizacin de esta maniobra. Adems, estas sbanas son muy suaves, lo que reduce la Existen una serie de m todos alternativos, depen
friccin sobre los talones. A) Se coloca la silla de ruedas frente a uno de los lados de la cama. B) El paciente levanta las piernas desde diendo de la capacidad del paciente, tales como el
los reposapis y los apoya sobre la cama, uno cada vez. A continuacin, se levantan los reposapis y se mueve la silla de ruedas hacia
delante, hasta que quede totalmente pegada a la cama. C) El paciente se levanta y se Impulsa hacia delante, hasta pasar del cojn da la. uso de un dedal de gom a, una varilla sostenida con la
silla a la superficie de la cama. D) Una vez que est sentado en la cama, levanta los glteos ayudndose de las manos hasta que se boca o un m anguito universal para sostener una vari
sienta cmodo. Para pasar de la cama a la silla de ruedas, se sigue la misma secuencia pero a la inversa. lla con la punta de gom a (v. fig. 16.8). Asimismo, exis
ten dispositivos especiales en el comercio. El libro o re
vista puede colocarse sobre un atril para libros o una
prctica un sistema de control del entorno para que Com unicacin escrita. Los pacientes con poco mesa especial, cuando el paciente tiene dificultades
puedan acceder al telfono sin dificultad. Estos sis m ovim iento en las extrem idades superiores pueden para sostener lo que est leyendo. Cuando el sujeto no
temas consisten en un supletorio u otro dispositivo escribir si se les proporciona un pequeo adaptador puede utilizar ninguno de estos dispositivos, en el co
especial. Asim ism o, se puede proporcionar al pa para sujetar el bolgrafo, fabricado en material ter- mercio se puede adquirir un pasador de pginas elc
ciente un m ando a distancia u otros sistemas electr moplstico. Los pacientes que.no tienen movimiento trico que funciona con un interruptor. Otras opciones
nicos que le perm itirn usar sin dificultad la luz en las extrem idades superiores pueden escribir con son los libros grabados en cinta magnetofnica o CD,
elctrica, el televisor, la radio, el portero autom tico una varilla cogida con la boca. Esto les permite fir los familiares o am igos que pueden leerle o la lectura
o el interfono (Bain, 1997). mar cartas, postales, cheques y documentos. Tam- en la pantalla del ordenador.
Cuidado de s i mismo
Durante el tiempo que el paciente pasa en cama pue
de volverse dependiente de otras personas para mu
chas cuestiones relacionadas con el cuidado de si mis
mo. Algunos sujetos, debido al nivel y extensin de la
lesin, no podrn colaborar fsicamente en este tipo
de tareas. En estos casos, el objetivo de la interven
cin debe ser ensearles a decir al cuidador cmo
quieren que se realicen estas tareas, es decir, ensearles
a ser asertivos y mostrar sus preferencias, dando ins
trucciones de cmo prefieren que se hagan las cosas.
En el caso de los pacientes que tienen algn grado
de independencia en el cuidado personal, el terapeu
ta ocupacional debe ayudarles a realizar estas tareas
tan pronto como las lesiones se hayan estabilizado y
tengan ms movilidad. Al principio, puede ser nece
sario utilizar ayudas tcnicas, pero es necesario eva
luar regularmente su uso conform e el sujeto vaya
mejorando en su capacidad de valerse por s mismo.
Dependiendo de su situacin, el paciente puede tar
dar slo unos das o varios meses en desarrollar las
habilidades necesarias para cuidar de s mismo, y
este proceso requiere prctica y perseverancia.
La combinacin entre la experiencia y la habilidad
del terapeuta ocupacional y los recursos e inventi
va del paciente puede servir para encontrar solu
ciones imaginativas a los problemas relacionados con
el cuidado de s mismo (Whalley Hammell, 1995 1.
Comer y beber. El uso de cubiertos adaptados
al paciente com ercialm ente disponibles o de un
manguito universal (v. fig. 16.8) con una cuchara o
tenedor convencional pueden ayudarle a comer.
Cuando el sujeto ha perdido la sensibilidad de la
mano, inicialmente se pueden utilizar vasos y tazas
protegidos con aislam iento por razones de seguri
dad. Tambin se pueden necesitar pajitas flexibles
para que el paciente beba cmodam ente y con segu
ridad de forma independiente, especialm ente cuan
do no puede levantar ni sostener el vaso o la taza.
Higiene personal. Para ayudar a los sujetos que
tienen poca fuerza en la m ano a agarrar objetos tales
como un cepillo de dientes o de pelo, un peine, una
maquinilla de afeitar o el m aquillaje, se pueden ha
cer manguitos universales de cuero o de cincha de
diferentes tamaos (v. fig. 16.8). Estos manguitos
permiten realizar estas tareas de higiene personal a
los pacientes que pueden levantar y coordinar los
brazos y muecas pero que no tiene suficiente fuer
za de agarre en los dedos. En el comercio, existen
peines y. cepillos con diferentes mangos. Los man-
 gos fabricados con material term oplstico pueden
moldearse para adaptarlos a los cepillos de dientes y
secadores de pelo elctricos, y al mango de la ducha.
Vestirse. Una vez que el paciente con parapleja
es capaz de mantenerse equilibrado en posicin sen
tada y est libre de cualquier aparato ortopdico ex
temo, est en condiciones de aprender a vestirse y
desvestirse. Eri la figura 16.9 se describe una de las
tcnicas posibles. Con el tiempo, el sujeto encontrar
e ir perfeccionando su propia tcnica. El nivel de in
dependencia personal alcanzado a la hora de vestirse
y desvestirse depender del nivel de la lesin, la
edad, la energa fsica, la agilidad, la constitucin
corporal y la motivacin. Es frecuente que los pacien
tes con tetrapleja prefieran que Ies ayuden a ponerse
y quitarse la ropa, ya que m uchas veces tardan mu
cho tiempo en hacerlo solos o se cansan demasiado.
Sexualidad
Si bien los pacientes que han sufrido una lesin de la
mdula espinal pueden sentirse al principio inc
modos e inseguros en todo lo relacionado con la se
xualidad, m uchas veces, con tiempo, prctica y apo
yo emocional, llegan a sentirse seguros de s mismos
y sexualmente atractivos. Para que una persona re
sulte atractiva a los dems debe sentirse bien consi
go misma, tener una mentalidad abierta y estar dis-
Fig. 16.9 Ejemplo de una tcnica para vestirse. A) El sujeto se
sienta en la cama. Levanta y dobla una pierna a nivel de la rodilla,
de tal forma que el pie descanse sobre la rodilla o muslo de la
otra pierna. En esta posicin, el paciente se pone los calcetines
(antes que la ropa interior o los pantalones). Conviene que los
calcetines no tengan costuras. Al ponerse antes los calcetines, se
evita que la ropa interior o los pantalones se enganchen en los
dedos de los pies. Por regla general, es recomendable que el
paciente use siempre ropa holgada, ya que es ms fcil
ponrsela. Se deben evitar las prendas ajustadas, y es
conveniente quitar los bolsillos de atrs de los pantalones o
cualquier otra pieza que pudiera molestar al sentarse y, por tanto,
aumentar el roce. B) La ropa interior y los pantalones se pasan
por las piernas de la misma forma que los calcetines,
empujndolos los ms arriba del muslo que se pueda. C y D) El
paciente se echa de lado sobre la cama y empuja los pantalones
hacia arriba todo lo que sea posible. Luego gira sobre el cuerpo
de un lado a otro hasta que los pantalones queden en su
posicin. Es importante que toda la ropa est fabricada en
materiales suaves. Los zapatos se ponen igual que los calcetines,
y se debe terner cuidado de que los dedos del pie queden bien
asentados dentro del zapato. Lo mejor es que stos tengan el
menor nmero posible de costuras y sean de un nmero ms del
que usa el paciente para que los dedos de los pies tengan
suficiente espacio y para que est cmodo cuando hay edema en
los pies. E) A continuacin, el sujeto puede elegir ponerse la ropa
de cintura para arriba sentado en la cama o cuando ya est en la
silla de ruedas.
puesta a experimentar. Si la relacin con su pareja es
buena y sta lo apoya, el paciente con lesin medu
lar puede llegar a tener una vida sexual satisfactoria
tanto para l m imo com o para su com paero o com
paera. Com o regla general, pu ede decirse que el
deseo sexual no cam bia cuando una persona sufre
una lesin de la m dula espinal. Los profesionales
que atienden al paciente deben siem pre respetar las
preferencias sexuales de ste y tener una mentalidad
abierta que les perm ita ayudarle y aconsejarle.
Se producen algunos cam bios fsicos que afecta
rn a la funcin sexual, tales com o la capacidad de
moverse durante la relacin, la capacidad de mante
ner la ereccin en el caso de los hom bres, el orgasmo
y los juegos previos al coito. Los cam bios depende
rn del nivel de la lesin y de si sta ha sido comple
ta o incompleta.
La fertilidad del hombre generalm ente disminuye
como consecuencia de la lesin m edular, aunque mu
chos pacientes pueden llegar a ser padres, ya sea de
forma natural o con ayuda mdica. En algunas muje
res, desaparece la menstruacin durante algunos me
ses despus de producirse la lesin, pero despus se
recupera. La fertilidad femenina no se ve afectada y
las pacientes pueden quedarse em barazadas. Sin
embargo, se desaconseja el em barazo durante los dos
primeros aos de haberse producido una lesin me
dular traumtica, ya que es necesario que pase cierto
tiempo para que se estabilice la colum na vertebral y
se fortalezca lo suficiente. Adems, el cuerpo de la pa
ciente necesita un tiempo para adaptarse a la situa
cin creada por la lesin. El em barazo suele trans
currir sin complicaciones. Sin em bargo, la paciente
debe vigilar la postura y la presin conforme va ga
nando peso y volvindose ms voluminosa. Algunas
pacientes no notan las primeras contracciones antes
del parto, por lo que pueden necesitar ayuda especial.
Ms informacin sobre la sexualidad en pacien
tes con lesin de la mdula espinal puede encontrar
se en Gatehouse (1995) y en Glass (1999).
Productividad
Tareas domsticas
Siempre que sea posible, se debe dar al paciente la
oportunidad de participar en las tareas domsticas
que sean adecuadas al rol que vena desempeando.
Algunas de estas tareas pueden ser preparar un t o
un caf, utilizar un h om o m icroondas, poner la lava
dora, pasar la aspiradora y cam biar el edredn de la
cama o la funda de la almohada. La capacidad de
cada sujeto para realizar estas tareas depender de su
nivel de funcionamiento y de la motivacin que ten
ga. Es siempre importante que el paciente intente ha
cer en casa el mayor nmero posible de tareas, ya que
esto sirve para aumentar su confianza y autoestima,
y le ayuda a adquirir habilidades que pueden ser ti
les en determinadas situaciones. En el caso de los pa
cientes que piensan vivir solos o con un cuidador
despus del alta, el aprender a realizar las tareas do
msticas o a dar instrucciones a otra persona sobre
cmo hacerlas puede convertirse en uno de los aspec
tos principales del proceso de rehabilitacin. Es im
portante hacer ver al paciente que piensa vivir solo
que puede contratar a alguien para que le ayude con
las tareas domsticas. En estos casos, puede ser nece
sario informarle sobre la forma de contratar a al
guien, cmo ponerse en contacto con una agencia de
servicios domstico o cmo solicitar ayudas de asis
tencia domiciliaria a las autoridades competentes.
Empleo remunerado y voluntario
El trabajo proporciona a la gente un rol que desempe
ar en la sociedad, satisfaccin personal, ingresos
econmicos y la posibilidad de socializarse (D am -
brough, 1995). Volver al trabajo despus de haber su
frido una lesin medular suele ser un proceso largo, y
algunos pacientes prefieren pasar un tiempo en casa
y adaptarse a su nueva situacin antes de pensar en
reintegrarse al mundo laboral. Algunos sujetos pue
den tener un jefe o empresario comprensivo, un en
torno laboral accesible y un puesto de trabajo adecua
do, todo lo cual puede m otivarle a volver al trabajo.
Los avances en la tecnologa informtica representan
una contribucin muy importante a las perspectivas
laborales de las personas con lesin medular. El tera
peuta ocupacional debe trabajar con el paciente para
analizar todo lo referente a la vida laboral. Este anli
sis puede incluir la evaluacin de las posibilidades
que el sujeto tiene de buscar otro trabajo o inscribirse
en cursos de reciclaje o formacin profesional, inclu
so de cambiar la carrera que antes del accidente se
encontraba estudiando en la Universidad. A veces, es
necesario solicitar una evaluacin tcnica sobre adap
taciones en el lugar de trabajo, equipos y herramien
tas, para poder valorar las posibilidades que el pa
ciente tiene de volver al mismo trabajo. En el caso de
los sujetos que se encontraban estudiando, puede ser
necesario solicitar un informe tcnico sobre la posibi
lidad de adaptar el centro de estudio.
Adems de la m otivacin personal, una barrera
importante a la hora de reincorporarse a la vida la-
 boral es el acceso (W halley Hammell, 1995). El acce
so a y dentro del lugar de trabajo puede no ser el
adecuado para una persona que utiliza una silla de
ruedas. Adem s, cuando el terapeuta analiza con el
paciente las posibilidades de volver a trabajar, se de
ben tener en cuenta otros temas que nada tienen que
ver con la actividad laboral. La rutina por las m aa
nas, tales com o la higiene personal, la ducha y el
vestirse, con independencia de si el paciente realiza
estas tareas solo o con ayuda de otra persona, puede
hacer que el sujeto no sea capaz de llegar al trabajo a
tiempo. Asim ism o, se debe considerar el problema
del transporte hasta el lugar de trabajo (autobs,
taxi o vehculo propio). Hay que considerar la posi
bilidad de tener un horario flexible, trabajar a tiem
po parcial o en casa, lo cual puede requerir negociar
con el jefe o empresario. En el caso de muchos pa
cientes, la vuelta a la vida laboral puede ser percibi
da com o el paso ms im portante en el restableci
m iento del rol que el sujeto vena desem peando
antes de sufrir la lesin.
Algunos pacientes pueden tener suficientes in
gresos procedentes de los pagos del seguro o de las
prestaciones por invalidez com o para tom ar la deci
sin de no volver a trabajar en un empleo remunera
do. En estos casos, el trabajo como voluntario puede
ser una opcin a considerar.
Tiempo libre
El terapeuta ocupacional debe ayudar al paciente a
identificar las actividades que le interesan, as como
sus aptitudes y posibilidades de realizarlas. Es muy
im portante conseguir un buen equilibrio entre las
actividades de la vida diaria, el trabajo y el ocio
(Whalley Hammell, 1995). Para ms informacin a
este respecto, vase el captulo 2. En algunos casos, el
paciente podr volver a las aficiones y actividades de
tiempo libre que tena antes de sufrir la lesin. Otros
pueden hacerlo pero desempeando un rol diferente
(p. ej., si le gustaba practicar deporte, ahora puede ser
instructor o rbitro en vez de jugador, o puede ocupar
un cargo en el comit directivo del club); A veces, es
necesario realizar algunos cambios o adaptaciones,
pero en todo caso debe evaluarse siempre la posibili
dad de que el paciente vuelva a sus anteriores aficio
nes y actividades de ocio.
Durante la rehabilitacin, el sujeto puede tener la
oportunidad de participar en una serie de activida
des interactivas, creativas, sociales o deportivas. En
tre estas actividades est ir a tomar una cerveza con
los am igos, ir de compras o formar parte de grupo;
recreativos (p. ej., un grupo aficionado a la fotogra
fa). Tambin puede probar con diferentes deportes,
tales com o baloncesto, rugby, tenis o tiro con arco en
silla de ruedas. Todas estas actividades le servirn
para adquirir ms confianza en s mismo y desarro
llar nuevas habilidades que le permitirn participar
en un buen nm ero de relaciones sociales.
MTODO CENTRADO EN EL ENTORNO
Vuelta a casa
El terapeuta ocupacional debe planificar la vuelta a
casa del paciente desde el mismo momento del ingre
so en el hospital. Dada la naturaleza compleja de las
lesiones de la mdula espinal y la necesidad de plani
ficar el proceso de rehabilitacin a largo plazo para la
reintegracin social del paciente, es esencial derivar
al sujeto a los servicios sociales lo antes posible.
Cada paciente tiene unas condiciones familiares
diferentes, y m uchos de ellos quieren volver lo antes
posible a casa. El terapeuta debe visitar la casa
acom paado del trabajador social cuanto antes. El
objetivo de la visita es evaluar si la casa es apropiada
para pasar una noche o un fin semana y poder as
valorar si puede vivir all permanentemente. Si la
casa en la que viva no es adecuada, deben hacerse
los trm ites necesarios para que el paciente pueda
vivir en otra que rena mejores condiciones.
La estancia del paciente en la casa durante una
noche o unos das puede facilitarse realizando algu
nas adaptaciones bsicas que permitan al sujeto de
sarrollar el m ximo de rendimiento ocupacional. Al
gunas de estas adaptaciones son:
Colocar una o varias rampas provisionales de ac
ceso.
Poner una cama pequea en el cuarto de estar o en
el saln.
Usar una silla de aseo o de ducha como orinal si el
vter no es accesible.
D isponer de una palangana especial para lavar al
paciente en la cam a si el bao no es accesible.
El terapeuta ocupacional tendr que hablar de todos
estos temas con la familia y acordar qu cambios se
van a hacer para que el paciente pueda pasar la pri
mera noche en casa. El equipo de profesionales que
atiende al paciente debe ensear a los familiares y
amigos cmo cuidar de ste en casa. Una vez que tan
to el paciente como los familiares y amigos se sienten
ms seguros, hay que animar al sujeto a pasar los fi
nes de semana en casa, ya que esto le dar la oportu
nidad de practicar y reforzar su confianza y autoesti
ma. Cuando estn en casa, el paciente, los familiares y
los am igos pueden hacer planes y tomar decisiones
sobre cm o van a organizarse cuando el sujeto sea
dado definitivam ente de alta.
Si hace falta realizar cam bios y adaptaciones en
la casa, es necesario em pezar los trmites para obte
ner el dinero necesario. Estas adaptaciones deben
ser planificadas cuidadosam ente y su realizacin
puede llevar m uchos m eses.
No slo es necesario evaluar la idoneidad de la
casa, sino tambin todo aquello relacionado con la or
ganizacin de la vida del paciente. Esta valoracin
debe ser hecha tanto por el equipo de profesionales
que atendi al paciente en el hospital com o por los
especialistas que van a encargarse de l una vez que
est en casa. Esta valoracin y planificacin puede
llevar algn tiempo. En el caso de que el proceso de
rehabilitacin del paciente term ine antes de que se
disponga de un lugar adecuado en el que ste pueda
vivir perm anentem ente, debera buscarse un aloja
miento propicio lo m s cerca posible de su casa.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
PACIENTES CON LESIN PARCIAL
DE LA MDULA ESPINAL
Los sujetos con una lesin parcial de la m dula espi
nal presentarn una m ezcla de problem as y, como
consecuencia, puede ser difcil predecir la forma en
la cual la lesin afectar al funcionam iento y estable
cer el pronstico (Edw ards, 1998). Es poco probable
que el paciente se recupere com pletam ente. Como
cada caso es nico, lo m ejor es evaluar las dificulta
des y problem as concretos a los que el sujeto tiene
que hacer frente y buscar la form a de solucionarlos.
Los objetivos fundam entales del terapeuta ocu
pacional en este grupo de pacientes son:
Prevenir los espasm os m usculares. Estos espas
mos pueden presentarse desde el prim er momen
to y pueden ser m uy intensos. Pueden provocar
deform aciones. Es necesario:
- Evaluar al paciente con frecuencia para detectar el
retom o de cualquier tipo de actividad muscular.
- Anim arle a realizar las actividades de la vida
diaria. Deben establecerse objetivos a largo pla
zo pero de forma flexible, ya que la recupera
cin sensitiva y m otora es im predecible.
Ayudar al paciente a m anejarse en su nueva situa
cin. Aunque los efectos de una lesin medular in
completa no parecen ser tan graves com o los pro-,
ducidos por una lesin com pleta, los pacientes
que han sufrido el prim er tipo de lesin tienen
muchas veces dificultades para hacer frente a los
dficit debido a la incertidum bre del pronstico.
NIOS Y ADOLESCENTES CON
LESIN DE LA MDULA ESPINAL
Gran parte de los objetivos del proceso de rehabilita
cin son com unes para nios, adolescentes y adul
tos. Sin embargo, hay algunas cuestiones que son es
pecificas para los nios:
Tanto el nio como su familia deben participar ac
tivamente en el program a de rehabilitacin desde
el principio. Es necesario consultar e informar a
los padres o cuidadores, pero tam bin hay que
consultar e inform ar al nio, de tal manera que se
sienta parte activa en la rehabilitacin.
Durante la rehabilitacin, se debe tener en cuenta
la fase de desarrollo del nio y cmo puede evolu
cionar en las fases posteriores con respecto a la ad
quisicin y desarrollo de las habilidades motoras,
cognitivas, em ocionales y sociales.
Dado que el cuerpo del nio est todava en creci
miento, la lesin m edular puede producir muchas
deformaciones. El riesgo de escoliosis y de lordo-
sis es elevado. Es necesario estabilizar la columna
vertebral, por lo que es probable que el nio tenga
que llevar un aparato ortopdico en el tronco y en
las piernas.
Se debe aconsejar que el nio no perm anezca sen
tado durante perodos de tiempo prolongados.
Aunque necesite una silla de ruedas para partici
par en muchas actividades, puede tambin utili
zar un carrito para la posicin decbito prono, un
bipedestador y/o un andador que m antenga la po
sicin erecta. El. objetivo es m antener la posicin
anatmica de la pelvis y las caderas el m ayor tiem
po posible (Bergstrom , 1998).
Algunos nios pueden tener muchas dificultades
para realizar las transferencias sin ayuda de otra
persona, debido a que sus brazos son ms cortos
en proporcin al tronco com parado con lo que
ocurre con los adultos.
Al proporcionar al nio cualquier ayuda tcnica o
hacer algn tipo de adaptacin en la casa, debe te
nerse en cuenta que el paciente se encuentra en
desarrollo y, por tanto, cam biar fsica, psicolgica
 y socialmente. Como consecuencia, sus necesida
des irn variando con el tiempo.
Los consejos, la informacin y la orientacin sern
especialmente importantes cuando el nio comience
la enseanza primaria, la secundaria y luego se plan
tee cul es su vocacin y qu tipo carrera y profesin
quiere seguir. Asimismo, es importante orientar al
chico cuando se plantee dejar la casa de los padres.
LESIONES DE LA MDULA ESPINAL
EN PERSONAS MAYORES
Las cadas son la causa principal de las lesiones medu
lares en las personas mayores, y las lesiones cervicales
son el resultado ms frecuente de estos traumatismos.
Hay varias cuestiones que deben tenerse en cuenta en
este tipo de pacientes (Whalley Hammell, 1995):
Muchas de estas personas tienen adems otros
problemas m dicos im portantes, lo cual puede
complicar el proceso de rehabilitacin. Las perso
nas mayores pueden ser ms propensas a las con
tracturas, rigidez articular y problem as de la piel
(p. ej., lceras por decbito). Adems, con la edad
va disminuyendo la resistencia fsica y el paciente
se cansa antes. El nivel de funcionamiento puede
ser tambin menor que en pacientes ms jvenes.
Todo esto hace que el proceso de rehabilitacin
pueda ser ms prolongado.
Es aconsejable el uso de una silla de ruedas, espe
cialmente cuando la deambulacin no es funcio
nal o cuando el paciente tiene poca energa fsica.
Es posible que el sistema de apoyo social de la
persona mayor sea dbil o inexistente, debido al
fallecimiento de familiares y amigos, o a que stos
se han ido a vivir a otra ciudad. Esto puede tener
repercusiones negativas en el proceso de rehabili
tacin.
Dado que la mayora de las personas mayores no
realizan ningn tipo de trabajo remunerado, la re
habilitacin se centrar en las actividades de la
vida diaria, el ocio y las relaciones sociales.
EL ENVEJECIMIENTO DEL PACIENTE
CON LESIN DE LA MDULA ESPINAL
Debido a los grandes avances en el campo de la m e
dicina y de la rehabilitacin en las ltimas dcadas,
los pacientes con dao medular pueden vivir hasta
una edad avanzada. Aunque una lesin de la m du
la espinal es una situacin estable, el paciente puede
ir hacindose cada vez ms dependiente conforme
va envejeciendo (W halley Hammell, 1995). Algunas
de las principales com plicaciones del envejecim ien
to son las siguientes:
Disminuye la fuerza muscular, lo cual tendr un
efecto negativo en aquellos pacientes que utilizan
una silla de ruedas y que han venido siendo inde
pendientes en las transferencias; la accin repetiti
va de em pujar una silla de aied as puede dar lugar
a artralgia y artritis de las extrem idades superio
res, especialm ente del hombro. Si esto ocurre, es
posible que haya que plantearse otras alternativas
(p. ej., lina silla de ruedas elctrica para las distan
cias largas) y otras formas de transferencias (p. ej.,
usar una gra) para aliviar los problem as articula
res. En el caso de los pacientes que pueden cam i
nar, debe valorarse la posibilidad de que utilicen
una silla de ruedas para las distancias largas si se
cansan demasiado al andar.
El aum ento de la fatiga puede deberse a la dismi
nucin de la fuerza m uscular o una alteracin del
sistema cardiorrespiratorio. Si l fatiga se convier
te en un problema im portante, puede que haya
que usar tcnicas de conservacin de energa para
m antener la independencia del paciente.
La osteoporosis (la prdida de masa sea) hace
que el hueso se vuelva muy frgil, por lo que
aum enta el riesgo de fractura.
Con el envejecim iento, la piel se arruga y se vuel
ve ms seca. Esto hace que aum ente el riesgo de
que se produzcan rozaduras y todo tipo de lesio
nes cutneas, tales com o las lceras por presin.
El envejecim iento produce tambin alteraciones
en la continencia fecal y vesical, y las personas con
lesin m edular puede que tengan que buscar otras
form as de solucionar este problem a conform e va
yan envejeciendo.
Las personas mayores tienen uq sistema inm uni-
tario m enos resistente, por lo que aumenta el ries
go de contraer infecciones.
Los problem as fsicos, psicolgicos, sociales y eco
nm icos asociados con el envejecim iento pueden te
ner un efecto muy negativo sobre las personas m a
yores qu e han sufrido una lesin m edular. El
terapeuta debe tener en cuenta todos estos proble
mas en la rehabilitacin a largo plazo.
PACIENTES CON ALTO GRADO
DE TETRAPLEJA
Este tipo de pacientes no tiene ningn tipo de m ovi
m iento en las extrem idades superiores, apenas con
trolan la cabeza y dependen de un respirador o con
trol diafragmtico para poder respirar. Estas perso
nas tienen una lesin comprendida entre C1 y C4.
Los pacientes con lesin en C4 generalmente pue
den respirar sin necesidad de ventilador. El tipo de
rehabilitacin indicado para las personas con tetra
pleja es tambin adecuado para este tipo de pacien
tes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que stos
tienen adems una serie de problem as aadidos, ta
les como una capacidad limitada de comunicacin,
dependencia fsica total de otra persona y el enorme
trauma psicolgico que representa tener que respi
rar de por vida con un respirador.
La atencin que el terapeuta ocupacional debe
prestar a estos pacientes es considerable (Whalley
Hammell, 1995). El terapeuta debe estar familiariza
do con las ayudas tcnicas disponibles hoy da para
ayudar al sujeto y contribuir positivamente a su cali
dad de vida (Bain y Leger, 1997). Entre la tecnologa
existente, cabe destacar:
Las sillas de ruedas elctricas, que pueden ser ma
nejadas independientemente por el usuario y dis
ponen de un espacio para llevar el respirador.
Adaptaciones en vehculos, que permiten al pa
ciente viajar como un pasajero ms sentado en su
silla de ruedas.
Hardware y software especiales, que permiten al pa
ciente utilizar un ordenador con independencia.
Sistem as de control del entorno para manejar los
aparatos elctricos de la casa y solicitar ayuda.
Cuando el paciente vive en casa, es necesario anali
zar y planificar sus necesidades y el tipo de cuidados
que ha de recibir, para asegurarse que tiene el nivel
adecuado de atencin. Es necesaria la ayuda de pro
fesionales para aliviar la demanda que supone para
la familia atender a un paciente de este tipo. A pesar
de que el sujeto sea totalmente dependiente de los
David tena 21 aos. Estudiaba diseo grfico. Se encontraba
de vacaciones en Mallorca con su novia, Paula. Al tirarse a la
piscina del hotel se golpe la cabeza con el fondo. Lo llevaron
al hospital local. Ms tarde, se le llev en avin de vuelta al
Reino Unido, donde ingres en un centro especializado en
lesiones de la mdula espinal. La exploracin revel que tena
una fractura por dislocacin en C6-C7, lo que haba dado
lugar a tetrapleja completa a nivel de C6.
El paciente recibi tratamiento conservador con traccin
craneal durante 8 semanas. Las radiografas mostraron que,
dems desde el punto de vista fsico, es importante
que aprenda a ser verbalmente independiente y a
controlar lo que las personas que lo cuidan hacen en
tom o a l. Es importante que el paciente se familiari
ce con las tareas rutinarias necesarias para su cuida
do; de esta forma, podr decir a quienes lo atienden
qu es lo que necesita y cmo prefiere que se hagan
las cosas (p. ej., darle la vuelta o cambiarle de posi
cin en la cama, forma de colocarle en la gra o silla
de ruedas, colocacin del respirador, tcnicas de suc
cin y manejo de la continencia de esfnteres).
CONCLUSIN
Las lesiones de la mdula espinal pueden tener un
origen traum tico o no traumtico. Dan lugar a
parapleja o tetrapleja completa o incompleta, y
provocan de forma inmediata un gran nmero de
efectos negativos de tipo fsico, psicolgico, emocio
nal y social. La rehabilitacin de estos pacientes no
es un proceso a corto plazo; por el contrario, en
algunos aspectos se trata de un proceso que dura
toda la vida. La fase inicial de la rehabilitacin, que
comienza en el momento en el que cual el paciente
ingresa en el hospital, es muy importante porque
representa el primer paso hacia el aprendizaje del
sujeto de cm o tratar sus necesidades y vivir con
el mayor grado posible de independencia personal. El
objetivo del proceso de rehabilitacin es proporcio
nar al paciente la suficiente confianza en s mismo
para tom ar el control de su vida y vivir de la forma
ms parecida posible a como le gustara hacerlo. El
terapeuta ocupacional desempea un papel muy
im portante en la ayuda, orientacin y apoyo que el
sujeto necesita para poder satisfacer sus necesidades
(v. cuadro 16.1).
' - -
una vez transcurridas las 8 semanas, se haba producido una
curacin satisfactoria. Empez a incorporarse,
permaneciendo sentado en la cama. Para poder sentarse en
una posicin de ms de 45c se le puso un collarn. Durante
2 das, permaneci sentado cada vez ms tiempo seguido.
Despus, pas a una silla de ruedas reclinable con un cojn
Jay 2. Para aliviar el mareo y las nuseas provocados por la
hipotensin postural, se le pusieron medias para prevenir
la embolia y vendaje abdominal, y se le administr una dosis
baja de efedrina antes de sentarlo en la silla de ruedas.
contina

La primera vez estuvo slo 15 minutos en la silla de
ruedas. Durante las siguientes 2 semanas, este tiemootiempo fue
aumentando progresivamente hasta que pudo tolerar
permanecer 8 horas sentado en la silla sin ningn problema.
La primera silla se sustituy por otra convencional no
reclinable. A partir de ese momento, David empez a asistir a
las sesiones de fisioterapia y terapia ocupacional.
Con el fisioterapeuta, el trabajo se centr en el equilibrio del
cuello y en el fortalecimiento de la fuerza en los brazos. Con el
terapeuta ocupacional, David decidi trabajar en todo lo referido
al cuidado personal (comer, limpiarse los dientes, etc.). Se le
anim a que se moviera de forma independiente con la silla de
ruedas, para lo que se le facilit un par de guanteletes con el fin
de que pudiera empujar la silla l mismo.
Cuatro semanas despus de la primera vez que se movi,
le quitaron el collarn. Durante los 6 meses siguientes, David
trabaj con el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional para
fortalecer su cuerpo y mejorar su funcionamiento, de tal
forma que cuando se le dio el alta, poda hacer lo siguiente:
' Moverse sin ayuda en la cama.
Empujar l mismo su silla de ruedas ligera, incluso para -
subir y bajar cuestas.
Pasar de la silla de ruedas a la cama y viceversa con
ayuda de una tabla de transferencias. * *
Entrar y salir del coche con una tabla de transferencias y
con algo de ayuda de otra persona.
Desvestirse y meterse en la cama sin ayuda.
Lavarse, ducharse, limpiarse los dientes y afeitarse solo.
Se dio cuenta de que vestirse le llevaba mucho tiempo y
energa, por lo que prefiri aceptar que alguien le ayudase
y reservar el tiempo y la energa para otras actividades
ms placenteras.
Prepararse un caf o un t y una tostada sin ayuda de nadie.
Poner y sacar los CD del equipo de msica,
iiti7ar riiforpnfpc ennnnc
----------rio
u v r-nmi
.w uiMUin
Iui^
va riiin
w iui i, hiqc
laico WJIIIUi
CI
teclado del ordenador y el telfono. Firmar usando una
frula para escritura.
David acudi a un centro especializado para realizar una
evaluacin porque quera saber qu posibilidades tenia de
conducir un coche adaptado. Decidi esperar, porque quera
terminar sus estudios antes de comprarse el coche.
El paciente estaba estudiando en una Universidad que
dispona de instalaciones y servicios para personas con
necesidades especiales. Dej pasar un ao sin estudiar, y
luego volvi a matricularse con la ayuda de un asistente
personal.
Cuando se le dio el alta en el centro especializado en
lesiones medulares, se fue a vivir a casa de sus padres,
donde ya haba pasado algunos fines de semana sin
necesidad de hacer muchos cambios y adaptaciones. Su
padre hizo una rampa en la entrada y convirti el saln en un
cuarto de estar/dormitorio. El aseo que haba en el piso de
abajo pas a ser un aseo con ducha. Todas las obras las
hicieron los padres de David con ayuda de algunos vecinos y
amigos.
Al terminar sus estudios, el paciente pidi la mano de su
novia y se casaron 6 meses despus. Han solicitado una
casa al ayuntamiento y el organismo local de la vivienda les
ofreci una casa pequea de dos dormitorios. Dado que su
mujer trabaja en la escuela local como cocinera, David
necesita alguna ayuda por parte de los servicios sociales.
Tiene un puesto de trabajo fijo en el departamento de
marketing de una empresa local. Tiene una vida social muy
activa, y disfruta yendo a conciertos y reunindose con sus
amigos. Va a nadar una vez a la semana para mantenerse en
forma. La pareja piensa tener hijos pronto.
G rundy D, Swain A 2001 ABC of spinal cord injury. 4th edn.
British Medical Association Publishing Group, London
Ham R, Aldersea P, Porter D 1998 Wheelchair users and
postural seating: a clinical approach. Churchill
Sumsion T 1999b A study to determine a British
Livingstone, Edinburgh
Krajnik S, Bridle M 1992 Hand splinting in quadriplegia:
current practice. American Journal of Occupational
Therapy 46(2): 149-156
Lipner H 997 Augmentative and alternativo
communication. In Bain B, Leger D (eds) Assistive
technology: an interdisciplmary approach. Churchill
Livingstone, New York, pp 99-118
Ozer M 19SS The management of persons w ith spinal cord
injury. Demos, New York
Pentland VV, Harvey AS, Smith T, VValker J 1999 The impact
of spinal cord injury on men's time use. Spinal Cord
37(11 ):786-792
I ollock N 1993 Client centred assessment. American Journal
of Occupational Therapy 47(4):29S-301
Spoltore TA, O'Brien AM 1995 Rehabilitation of the spinal
cord injured patient. Orthopaedic Nursing 14(3):716
Stern L 1997 Telephone Communications in the homo: a vital
link. In Bain B, Leger D (eds) Assistive technology: an
interdisciplmary approach. Churchill Livingstone, New
York, pp 89-98
OTRAS LECTUR AS R E C O M E N D A D A S
M orris J 1989 Able lives: women's experience of paralysis.
The Women's Press, London
M orris J 1993 Independent lives? Com m unity care and
disabled people. Macmillan, London
Sumsion T 1999a Overview of client-centred practice. In
Sumsion T (ed) Client-centred practice in occupational
therapy: a guide to implementation. Churchill
Livingstone, Edinburgh, pp 1-14
occupational therapy definition of client-centred
practice. British Journal of Occupational Therapy
62(2):52-5S
Sutton S 1993 An overview of the management of the C6
quadriplegic patient's hand: an occupational therapist's
perspective. British Journal of Occupational Therapy
56(l0):376-380
Tam S 1998 Quality of life: theory and methodology in
rehabilitation. International Journal of Rehabilitation
Research 21(4):365-374
Trieschmann RB 1988 Spinal cord injuries: psychological,
social and vocational management, 2nd edn. Demos,
New York
Whalley Hammell K 1995 Spinal cord injury rehabilitation.
Chapman & Hall, London
World Health Organizaron 1996 Promoting independence
following a spinal cord injury: a manual for mid-level
rehabilitation workers. World Health Organization,
Geneva
Somers M 1992 Spinal cord injury: functional rehabilitation.
Appleton and Lange, Norwalk

B IB L IO G R A F A D IR E C C IO N E S DE INTERS

American Occupational Therapy Association 1994 Uniform
terminology for occupational therapy, 3rd edn. American
Journal o f Occupational Therapy 48(11): 1047-1054
Bain B 1997 Environmental control systems. In: Bain B, Leger
D (eds) Assistive technology: an interdisciplmary
approach. Churchill Livingstone, New York, pp \ 19-139
Bain B, Leger D 1997 Assistive technology: an
interdisciplmary approach. Churchill Livingstone, New
York
Bergstrom E 1998 Spinal cord injury in children. In: Bromley
I (ed) Tetraplegia and paraplegia: a guide for
physiotherapists, 5th edn. Churchill Livingstone,
Edinburgh, pp 197-212
Bromley I 1998 Tetraplegia and paraplegia: a guide for
physiotherapists, 5th edn. Churchill Livingstone,
Edinburgh
Canadian Association of Occupational Therapy 1997
Enabling occupation: an occupational therapy
perspective. CAOT Publications ACE, Toronto, Ottawa
Curtin M 1994 Development of a tetraplegic hand
assessment and splinting protoco!. Paraplegia
32:159-169
A bilityN et Warwick, PO Box 94, Warwick, Warwickshire Buckinghamshire HP21 9PP. Tel: 01296 84848.
Darnbrough A 1995 Work. In: Gatehouse \1 (ed) Moving
CV34 5WS. Freephone: 0800 269545. Fax: 01926 407425. Fax: 01296 24171
forward: the guide to living w ith spinal cord injury, lst
W e b ://www.abilityTiet.co.uk Centre for Accessible Environments, 60 Gainsford Street,
edn. Spinal Injuries Association, London
Association to A id the Sexual and Personal Relationships of London SE12NY. Tel: 020 7 357 8182
Ditunno )r JF, Young W, Donovan WH, Creasey G 1994 The
People w ith a D isability (SPOD), 286 Camden Road, Disability Information Trust, M ary Marlborough Lodge,
intemational standards booklet for fieurological and
London N7 OBJ. Tel: 020 7 607 8851 Nuffield Orthopaedic Centre, Headington, Oxford
functional classification of spinal cord injury. Paraplegia
32:70-S0 Back-up, Room 102, The Business Village, Broomhill Road, 0X3 7LD. Tel: 01865 227592
London SW18 4JQ. Tel: 020 8 875 1805. Fax: 020 8 S77 1940 Disabled Living Foundation (DLF), 380-384 Harrow Road,
Edwards S 199S The incomplete lesin. In: Bromley I (ed)
Banstead M obility Centre, Damson Way, Orchard H ill, London W9 2HU. Tel: 020 7 289 6111. Fax: 020 7 266 2922
Tetraplegia and paraplegia: a guide for physiotherapists,
Queen Mary's Avenue, Carshalton, Surrey SM5 4NR. M obility Advice and Vehicle Information Service (MAVIS),
5th ean. Churchill Livingstone, Edinburgh, pp 167-196
Tel: 020 8 770 1151. Fax: 020 8 770 1211 Department of Transport, TRRL, Crowthome, Berks
Egan M , Delaat M D 1994 Considering spirituality in
British Sports Association for the Disabled, Mar)' Glen Haig RG11 6AU. Tel: 01344 770456. Fax: 01344 770692
occupational therapy practice. Canadian Journal of
Suite, Solecast House, 13-27 Brunswick Place, London Spinal Injuries Association (SIA), Newpoint House,
Occupational Therapy 61(2):95101
N I 6DX. Tel: 020 7 490 1919 76 St James's Lae, London N10 3DF. Tel: 020 8 444 2121.
Gatehouse M 1995 Feeling. In: Gatehouse M (ed) Moving
British Wheelchair Sports Foundation, Guttman Sports Fax: 020 8 444 3761
forward: the guide to living w ith a spinal cord injury.
Spinal Injuries Association, London, pp S-l8-11 Centre, Harvey Road, Stoke Mandeville, Aylesbury,
Glass C 1999 Spinal cord injury. impact and coping. The
British Psychological Society, Leicester
Grant DD, Lundon K 1998 The Canadian model of
occupational
performance applied to females with osteoporosis.
Canadian Journal of Occupational Therapy 66(1 ):313