Grupo de Rescate y Adopcin de Dachshund Chile

salchievaluacion@gmail.com

FORMULARIO PRE-ADOPCION 2016

Me encanta la idea de que me quieras llevar a tu casa! Pero primero, las tas del Grupo quieren saber ms acerca
de ti y la vida que tendramos al estar juntitos. Recuerda que adoptarme es una decisin seria que implica
alegras, recompensas, responsabilidades y mucho amor. Debers velar por mi alimentacin, salud y seguridad
durante toda mi vida (estamos hablando de 12 a 18 aos), necesitar que me des amor, compaa y por sobre todo
no abandonarme, mi corazn no podr volver a aguantar un dolor tan grande. Piensa bien que si te cambias de
casa o te vas de viaje, yo puedo ir contigo, es cosa de planificarnos!
Reljate, las preguntas de este cuestionario no son una especie de prueba, son solo para ayudar a las tas del
Grupo a determinar si me cuidars como ellas lo han hecho. Cuando lo termines manda el formulario a
salchievaluacion@gmail.com.

Ahora a contestar! Estar esperando por ti!

Tu futuro salchihijo Tu futuro salchihija

Se me olvidaba algo!, las tas si consideran que no eres ideal para m, luego de haber revisado este formulario, se
reservan el derecho de darme en adopcin, pero que no seas ideal para m, no significa que no sers ideal para
uno de mi amiguitos, as que paciencia!

Nombre: Eduardo Andrs Espinoza Muoz

Rut: 14.187.620-1 Edad: 34 Fecha Envo Formulario: 27-08-2016

Telfono Celular: +56 9 65347036 Telfono Casa: Telfono Trabajo: 224256320

Email: eduardo.espinoza.munoz@gmail.com

Direccin: Arturo Prat n8291 Comuna: La Florida

Actualmente ests (selecciona todas las que correspondan):

Trabajador tiempo completo X Trabajador Part Time Desempleado Estudiante
Jubilado Otro (explicar):

Si ests trabajando,
Nombre de la empresa: Megasalud Cargo: Ejecutivo de Adquisiciones

Cunto tiempo llevas trabajando ah: 10aos Si estudias, dnde?: Instituto IACC

Pon nombre y telfono de dos personas para referencias (que no sean de tu familia directa):
Mara Jos Llanos Telfono +56962428237
Francisco Lpez Telfono +56951115546
 Seccin I - Conocindote

1. Nombre del perrito (a) al que postulas (si Luchito

aplica):

2. Qu preferencias tienes?
Mach x Hembra Sin preferencias
o

3. Por qu deseas adoptar?
Porque amo los animales y perdimos hace poco uno, un perrito salchicha caf que
desagraciadamente se arranc y lo atropellaron en la puerta de la casa delante de los
ojos de mi hijo, todava lloramos su partida y la sicloga dijo que era su amigo y
recomend otro amiguito que lo acompae, no para reemplazarlo pero para
disminuir la pena

4.Haz adoptado ya un perro a travs del Grupo de Rescate y Adopcin Dachshund?

S No x

5. Se te ha rechazado alguna adopcin? Si No x

En caso de ser s, por qu?

6. Cmo te describiras a ti mismo?

Nervioso Tmido Extrovertido Relajado x

7. Qu tan ocupada es tu semana?

Muy ocupada Un poco ocupada x Pocas actividades Muy
relajada

8. Vives en: Parcela Casa x Departamento

Otro

9. Tu vivienda es: Propia x Arrendada Allegado

De ser arrendada o de allegado, cuentas con autorizacin del dueo? S No

10. Cunto tiempo llevas viviendo ah? 1 Aos Meses

11. En los prximos meses tienes planificado:

Cambio de Casa x Vacaciones Cambio de Rutina Ninguna

12. Tiene tu casa o departamento rejas o mallas para evitar que me S x No

escape?

13. Durante las vacaciones, me dejars dnde?:

Te vas conmigo x T casa con alguien En hotel Con familiares Con Amigos
 Otro

14. Describe el carcter, nivel de actividad y caractersticas que buscas en m (selecciona todas las que apliquen):
Actividades al Aire Libre x Ejercite en tu patio
Caminatas intensas, varias al da Hiking o trote
Perro Faldero Carioso x
Guardin Flojito de sof
Amistoso x Meloso x
Ame a los nios y extraos x Que tolerenios y extraos(no me encantan)
Que ame a todos los animales x Que tolere todos los animales(no me encantan)
Me da lo mismo si se lleva bien o no con otros Caminatas corta, una al da x
animales
Disfrute yendo conmigo a un parque x Tranquilo
Alta Energa Tmido

15. Estoy dispuesto a darle un hogar a un perrito con estas caractersticas:

Con necesidades mdicas especiales Que necesite entrenamiento x Tercera edad
Invlido o con limitaciones fsicas Problemas conductuales Ninguno de los anteriores

16.Cuando se trata de cmo relacionarme con los perros, tiendo a ser ms:
Estricto y demandante (los perros se deben sentar para ganar una galleta)
Moderado (fomenta el buen comportamiento, ignora el malo) x
Indulgente, un poco dbil, fcilmente coaccionados por el perro (el perro es lindo, as que recibe su galleta
incluso sin hacer lo que se le pide)

17. El nivel de ruido en mi casa es Alta Mediana Baja x

usualmente:

18. Mi perro ideal sera (caractersticas de Carioso y amistoso

personalidad):

19. Malos hbitos que no puedo tolerar son: Ninguno

Section II Cuntame Sobre Mi Nueva Familia!

Me gustara conocer todo acerca de los miembros de mi nueva familia.

1. Cuntos adultos viven en tu casa? 3 Edades 65,35 y 34

2. Cuntos nios viven en tu casa? 1 Edades 10

3. Alguien con alguna enfermedad grave? S No x

4. Estn todos de acuerdo en que llegue yo a la casa? S x No

5. Alguien en tu casa sufre de alergias? Si No x

6. De qu tipo?
 7. Si luego de haberme adoptado alguna de las personas que no tenan alergias, presenta una reaccin, qu haras?
Tratar al humano x Ver posibles soluciones para el Devolverlo
perro

8. Hay alguna mujer embarazada? S No x

9. En caso de planificar tener un hijo, me dejarn ser hermano mayor dejndome estar en casa? S x No

10. Quin ser responsable principal de mi cuidado mdico? Yo

11. Quin me alimentar? Yo

12. Quin me entrenar? Yo

13. Cul de las siguientes palabras describe mejor las razones por las cuales me quieres adoptar? (Elige todas las
que te parezcan necesarias)

Amo a los animales y quiero ayudar a uno que lo x Compaa para m

necesite
Compaero para otra mascota Perro guardin
Hacer deporte juntos Amigo de caminatas
Reproduccin Para mis hijos x
Es hermoso y no puedo dejar de adoptarlo Para entrenamiento

14. Cuntas horas al da estar solo en 4 Horas.

casa

15. Cuntos das a la semana? 0 das

16. Cuntas veces me sacars a pasear durante la semana? Todos los das

17. Dnde permanecer cuando no haya nadie en casa?

Libre dentro de la casa En canil dentro de la casa Dentro de una pieza cerrada
Afuera atado Afuera patio sin resguardo Afuera patio con resguardo x
Afuera libre

18. Dnde permanecer durante las noches? En la Casa

19. Tienes patio, condominio o edificio con rejas? S x No

20. Si tienes otras mascotas: Tienen sus vacunas al da? S x No

21. En caso de tener mascotas, tienes un veterinario de cabecera? S No x

Nombre Dr. y Nombre de la

Clnica:

22. Describe lo que tu consideras debera ser una rutina veterinaria para m.
Vacunas peridicas segn su edad, desparasitarlo peridicamente, controles los primeros meses y corte de uas si
se requiere

23. Si tienes mascotas, cundo fue la ltima visita al Hace un ao

veterinario?
Por qu razn fue? Vacunas
 24.Bajo qu circunstancias me devolveras a las tas del grupo?

No logro entrenarlo No se lleva bien con la mascota que ya tenemos

Mordi a alguien
Un nuevo trabajo
Ladra mucho
Ansiedad por separacin
Es demasiada responsabilidad
Masca muebles y destruye cosas
Divorcio o muerte del esposo(a
No tengo los medios para
mantenerlo
Me arrepent de tener que cuidarlo
Mi nueva pareja no le gustan los perros
No me gust este perro en particular
Demasiada energa y difcil de controlar
Acabo de tener un hijo y me da miedo que el perro lo ataque
Me di cuenta de que no me gustan los perros
El perro se enferma de algo serio y no puedo pagar por su tratamiento
x Mis hijos se fueron de la casa y no me interesa seguir cuidndolo

Otros (describe):

25.Por favor nombra todas las mascotas que hayas tenido en los ltimos 10 aos, incluyendo las que actualmente
tienes, y aquellas que ya no son de tu propiedad:

Tienen
Gnero Vacunas Tiempo identificacin?
Especie Raza Edad (macho) Esterilizado al da que lo Qu pas con Placa, Chip,
(hembra) (si/no) (si/no) tienes l/ella? QR
(especifica)
Perro Siberian 13 macho no si 13 aos An viven placa
husky aos
Perro Mestizo 11 hembra si si 11 aos An viven placa
aos

26. Has regalado o devuelto alguna mascota que haya sido tuya? S No x
En caso de ser s, explica el por qu?

Seccin III Mi Rol en la Familia

Tengo algunos requerimientos bsicos de los cuales a lo mejor an no has pensado. El propsito de esta seccin no
es ponerte a prueba, si no ponerte a pensar sobre las responsabilidades como nuevo salchipapi y salchimami. Si
despus de llenar esta seccin te quedan algunas dudas, las tas del Grupo estarn felices de poder ayudarte.

1. Planeas entrenarme? S x No

2. Cmo planeas hacerlo? Con cario y en base a premios para que aprendas cosas bsicas como donde hacer
tus necesidades y no romper las cosas

3. Cmo me entrenaras para que no realice las siguientes acciones de manera obsesiva? (no hay respuestas malas,
as que dime qu se te ocurre para resolverlo)
Ladrar mucho Tratar de descubrir que es lo que te genera estrs para reducir los ladridos
Escapar por la reja Cubrir la reja para evitar opciones de escape y sacarte a pasear para disminuir el
estrs
Morder cosas Regalarte juguetes para morder y as evitar que muerdas otras cosas
Hacer hoyos en el patio Destinar un lugar donde puedas hacer hoyos en vez de hacerlo en todas partes y
comprarte algo para gastar las uas
Comportamiento agresivo Familiarizarte con las personas y animales, llevarte al parque para aprender a
sociabilizar

4. Me tomar cerca de dos semanas y un poco ms, ajustarme a mi nuevo hogar. Ests dispuesto a darme este
tiempo?
S x No

5. Qu tipo de identificacin me dars?

Chip x Placa Tatuaje QR Otro

6. Crees que los perros(as) deben ser S x No

esterilizados?
Por qu? Porque creo que sers nuestro compaero no un negocio y reproducirse tambin causa estrs para
todos

7. Cuentas con el dinero necesario para cuidarme? S x No

8. Sabas que durante el primer ao, solo en medicina preventiva gastars unos $80.000 por un pero adulto y
$120.000 por un cachorro?
S x No

9. Sabas que en el primer ao, mi comida y accesorios te costarn cerca de S x No

$60.000?

10. Sabes los cuidados especiales que debes tener con un salchi como yo? S x No
Seala algunos: Sacarlo a pasear, tomarlo de su cuerpo y patas simultneamente por lo alargada de su forma y
as proteger su columna, alimento apropiado a su edad, vacunas y cuidados mdicos del primer
ao, etc.

11. Sabas que en el caso de tener una hernia la mielografa que me debers hacer tiene un costo cercano a los
$350.000?
S x No

12. Sabas que debido a lo largo que soy tengo altas probabilidades de presentar hernias discales que me pueden
dejar con algn nivel de invalidez?
S x No

13. Qu haras en caso de que mis patitas dejen de funcionar o tenga cualquier otro tipo de invalidez?
Considero eutanasia Opero y fisioterapia x Devuelvo el perro al grupo
Otro:

Seccin IV Un Compromiso de por Vida

Ests seguro(a) que ests listo(a) para generar un compromiso de por vida, tanto en tiempo, dinero y amor para que
estemos juntitos?
S x No

Seccin V Levanta tu pata derecha y Repite Despus de M

1. Tienes claro que en caso de no estar esterilizado, te comprometes a travs de contrato firmado por ambas partes a
hacerlo a los 6 meses en el caso de cachorros y en el corto plazo en el caso de adultos, no pudiendo exponerme a
cruza?
S x No

2. Cuando las tas del grupo entregan en adopcin, es poltica mantener seguimiento durante un perodo de un ao
por va telefnica, correo electrnico y/o visitas en el domicilio de forma peridica para verificar que est en buen
estado y que me trates con todo el amor que me merezco. Aceptas el seguimiento?
S x No

3. En caso de no haber sido esterilizado(a), te comprometes a hacerlo en corto plazo e informando a las tas del
grupo cuando la realices o en su defecto informando sobre las causas mdicas que impiden que este se realice.
S x No

4 Estaras dispuesto a una entrevista personal o a una visita a tu hogar por parte del equipo del grupo rescate, con el
fin de comprobar en terreno que estoy viviendo como rey o reina?
S x No

Gracias por querer cambiar mi vida! Ahora, podras ayudar a mis amigos rescatados que an no encuentran su
nuevo hogar?

El Grupo de Rescate y Adopcin Dachshund me est ayudando a m y mis amigos a encontrar nuevas y maravillosas
familias. Pero nos servira mucho contar con tu ayuda, cuesta mucho dinero el mantener a todos mis amigos
rescatados. Si pudieses donar al menos $30.000 al adoptarme, mis tas podran seguir rescatando, alimentando y
llevando al veterinario a mis compaeritos, porque es eso ms menos lo que les cuesta salvarme, ponerme lindo y
saludable.

Por favor acepten mi regalo de:

$30.000 $40.000 $50.000 Otro $

Comida Mantas Arns Correas Collares Otro

Mediante la firma, el adoptante acepta conocer y dar cumplimiento a todos los puntos tratados en este documento.

Eduardo Espinoza M.
14.187.620-1

FIRMA POSTULANTE O NOMBRE

(Si es va correo electrnico, firmar con nombre, apellido y rut)