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Enciclopedia on-line

PSEUDODEMENCIAS DEPRESIVAS
Prez Trulln, J.M.
Neurologa. Hospital Royo Villanova. Zaragoza

RESEA HISTRICA

Hasta el siglo XVIII, se consider que este trmino no implicaba


nicamente un dficit cognoscitivo, por lo que poda tambin aplicarse a
los estados transitorios de enajenacin mental considerados puramente
psiquitricos y . por Por consiguiente, se poda hablar incluso de una
identificacin entre el deterioro cognoscitivo de causa orgnica, la
demencia propiamente dicha, y el dficit ocasionado por causas
puramente psiquitricas, ya que se considera que la melancola, la
monomana y la demencia podran ser consideradas en algunos enfermos
como tres periodos de un mismo proceso patolgico.

La historia y caracterizacin de la pseudodemencia ha sido un problema


paralelo a la falta de definicin o conceptualizacin del trmino demencia,
en tanto que este ltimo trmino se clasificaba hasta inicios del siglo XX
dentro de otras enfermedades propiamente psiquitricas. El concepto de
demencia se aplic de forma colectiva a todas las formas de la locura o
enfermedades mentales en su conjunto, siendo considerados la expresin
clnica de un deterioro progresivo de las funciones de la vida psquica con
independencia de su origen. Segn Bulbena y Berrios (1986), el trmino
pseudodemencia se debe a Wernicke, quien lo emple para referirse a
estados histricos crnicos que imitaban a estados de debilitamiento
mental. El trmino de pseudodemencia ha sido objeto de descripciones
clnicas conocidas bajo el nombre de sd. de Ganser y luego
pseudodemencia de Wernicke.

Mairet, fue el primero en destacar las relaciones patognicas eventuales


entre demencia, depresin y localizaciones cerebrales. En 1961 Kiloh
reaviva el trmino de pseudodemencia y enuncia los principales
elementos del diagnstico diferencial con la demencia.

DESCRIPCIN CLNICA

El concepto de pseudodemencia ( del griego pseudos :mentira y del latn


demens :privado de razn) se refiere a un cuadro clnico caracterstico
de sndrome demencial por la presencia de trastornos de la memoria, del
comportamiento y de las funciones cognoscitivas, cuya causa es

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psiquitrica, generalmente reversible y sin proceso neuropatolgico
aparente.* El trmino pseudodemencia ha sido atribuido a Kiloh aunque
ya haba sido usado con anterioridad por Wernicke (1880) y Ballet (1903).
3).
Su frecuencia se estima en cerca del 10% de todos los diagnsticos de
demencia, segn Grunhaus et al.*

En la actualidad, entendemos por Demencia al sndrome orgnico


adquirido que ocasiona, en un paciente consciente, un deterioro
persistente, global y severo de las funciones intelectualesintelectuales,
que repercute sobre las actividades sociales o laborales del paciente. En
esta definicindefinicin, se pone claramente de manifiesto que el trmino
demencia integra y hace referencia nicamente a aquellos cuadros de
alteracin cognoscitiva debidos de forma exclusiva a una etiologa
orgnica, reflejando la afectacin ms o menos difusa de determinadas
estructuras cerebrales, lo que permite la exclusin de los procesos de
afectacin intelectual causados por patologa psiquitrica, sobre todo
depresin, y que en la actualidad son denominados como pseudodemencia
dada la similitud clnica entre ambas.

Esta organicidad que se presupone en la demencia, en unos casos,


resultar evidente y se encontrar el dao cerebral, mientras que en otros
simplemente se asumir, pero obliga a la bsqueda de una alteracin
etiopatognica orgnica a la vez que a la exclusin de una etiologa
psiquitrica aunque este componente psiquitrico frecuentemente se
imbrique en un paciente con demencia. La posibilidad de que un paciente
con demencia pueda presentar alteraciones psiquitricas, de forma
asociada, como antecedentes o dentro de la propia evolucin del cuadro
clnico, dificulta en ocasiones el diagnstico de la pseudodemencia. En
consecuencia, deberemos realizar siempre el diagnstico diferencial entre
la pseudodemencia y la demencia.

ETIOLOGA

Analizando los casos publicados puede comprobarse, que el trmino


pseudodemencia cubre un rea psicopatologica variada, que se caracteriza
por sintomatologa aparentemente demencial (trastorno intelectual
global)que surge en el contexto de otros cuadros psiquitricos.
Segn Caine (1981), aunque los trastornos cognitivos que se recogen en
el sndrome pseudodemencial son similares a los encontrados en aquellos
casos con substrato orgnico, en la pseudodemencia:

a. apareceran en el contexto de un trastorno psiquitrico primario.


b. s Seran reversibles.

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c. nNo se encontrara un substrato neuropatolgico responsable del
trastorno intelectual.

En las formas puras, siempre subyace una alteracin psiquitrica primaria,


fundamentalmente una depresin (75% casos), que es la responsable del
deterioro, no una mera coincidencia.

El mecanismo patognico sera la falta de motivacin o de atencin en el


contexto de un trastorno psiquitrico. Sin embargo, dado que algunos
casos evolucionan posteriormente a una demencia se ha considerado que
se tratara, no de un trastorno psiquitrico, sino de un deterioro orgnico
cerebral sobre el que se instaurara una depresin.

La relacin de la sintomatologa depresiva y los trastornos cognoscitivos


puede ser mltiple, existiendo 6 posibilidades:

- Que los sntomas afectivos sean los primeros sntomas de una


demencia.
- Que Llos sntomas afectivos sean un sntoma ms a lo largo de la
evolucin de una demencia, bien de forma reactiva o como
complicacin evolutiva de la misma.
- Las Que las alteraciones cognoscitivas sean una manifestacin de un
proceso psiquitrico.
- Que Llas alteraciones cognoscitivas se pueden manifestar simulando
inicialmente un trastorno afectivo.
- Que Llos sntomas afectivos se pueden manifestar simulando una
demencia.
- Que Lla coincidencia de las alteraciones afectivas y cognoscitivas sea
simplemente casual y no causal.

CLASIFICACIN

Segn Bulbuena se observan tres grandes agrupaciones:

- Pseudodemencia tipo 1: se refiere al trastorno cognoscitivo real Con formato

producido por trastornos psiquitricos funcionales como la depresin, en Con formato


la que el trastorno es a menudo parcial o totalmente reversible al resolver
su trastorno de base. Este tipo de demencia se aproxima
frecuentemente al patrn subcortical. Es el ms frecuentemente descrito
en la literatura.
- Pseudodemencia tipo 2: se refiere al trastorno de conducta global Con formato

caracterizado por rendimientos deficitarios en diversas reas ( sobretodo


intelectuales), que simula el comportamiento demencial, pero que no se
debe a un trastorno cognoscitivo determinado, sino que es consecuencia
de mecanismos maladaptativos e histrinicos.

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Aqu se incluyen pacientes con sintomatologa de tipo Ganser,
personalidad pasivo-dependientes, simulacin, pseudodemencia neurtica
y cuadros histricos, donde los mecanismos de tipo reactivo,
caracteropticos, maladaptativos... estaran produciendo conductas
propositivas (con beneficios secundarios), de abandono o disociativas (de
huida), que toman la forma externa del fenotipo conductual demencial.
Suelen representar el 9% de los casos publicados.
- Pseudodemencia tipo 3: son un grupo de pacientes que presentan
sintomatologa de delirium, con alteraciones de conciencia en un cuadro
similar al descrito anteriormente. Destacar que nNumerosas
pseudodemencias presentan alteraciones de conciencia.

MANIFESTACIONES CLNICAS

En la prctica clnica, resulta tremendamente difcil detectar una depresin


en pacientes con demencia. Esto en parte puede deberse a una prdida de
facultades para la expresin de la afectividad del paciente, a la confusin
por la similitud de sntomas afectivos y cognitivos o a la propia
presentacin larvada de la depresin.
Los sntomas son muy variados afectando a toda la esfera psquica
(cognoscitiva, afectiva y conductual) y tambin al aspecto instintivo, social
e incluso somtico con mltiples quejas.

Los trastornos suelen comenzar de modo sbito y el cuadro se constituye


rpidamente, alrededor de los 55 aos. El aspecto general es de hebetud
e impresiona de dficit cognitivo mayor.

Desde el punto vista neuropsicolgico, se observan trastornos de la


memoria, con escasa capacidad de atencin y concentracin, confusin,
lentitud ideatoria, desorientacin temporoespacial, apata, alteraciones
del pensamiento abstracto y del juicio, perturbaciones complejas de las
funciones superiores. La alteracin de la memoria afecta tanto a la
memoria inmediata como a la remota, en contraste con la demencia
orgnica en que la afectacin es un dficit de memoria para hechos
recientes.

Desde el punto de vista del comportamiento, se evidencia prdida precoz


de las habilidades sociales, falta de actividad, fatigabilidad, dificultades
para iniciar una conducta, descuido en el aspecto externo, desinters por
las relaciones sociales, mltiples quejas ( el paciente se queja
reiteradamente de sus limitaciones, las describe minuiciosamente e
incluso las exagera, no existiendo relacin entre las quejas y las
capacidades reales del paciente, con escaso esfuerzo en disimular el dficit
intelectual). La capacidad de introspeccin suele estar relativamente
conservada;, en caso de existir alteracin en la capacidad de introspeccin
orienta ms a una alteracin orgnica que a una pseudodemencia. La

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repercusin de estas perturbaciones en la actividad social y profesional es
importante, por lo que dan la impresin de padecer un dficit mayor.

Presentan as mismo una dependencia extrema con respecto al entorno,


actitud quejumbrosa con solicitacin de cuidados, y sentimientos de
impotencia e incapacidad. Se constatan conductas regresivas con
respuestas del tipo no s o no me acuerdo con mala adaptacin a la
situacin que se reflejan por manifestaciones de dependencia y sumisin o
incluso actitudes teatrales. El estado afectivo se caracteriza por un dficit
en el control emocional con afecto variable, triste o expansivo. Este
desnimo e inhibicin se traducen en una prdida de la espontaneidad y
de la iniciativa lo que les lleva a considerar cualquier tarea una empresa
difcil, cuando no imposible, que les hace abandonarla por sencilla que
parezca.

Entre los signos ms fiables para detectar depresin en pacientes con


demencia estaran los llamados sndrome somtico de la depresin que
cursa con fluctuacin diurna del humor, despertar precoz, estreimiento,
retraso psicomotor, anorexia y prdida de peso.

Respecto a las demencias orgnicas, la caracterstica esencial es el


deterioro de la memoria a corto y largo plazo. Suele pasar desapercibido,
va asociado a deterioro del pensamiento abstracto y del juicio crtico,
junto con afasia, apraxiasapraxia y alteraciones de la personalidad:
aplanamiento afectivo y exageracin de los rasgos previos. Este cuadro
suele interferir de manera notable en las actividades sociales, laborales y
las relaciones interpersonales del paciente.

DIAGNSTICO:

Eldiagnstico es clnico. Usaremos los criterios de Calne modificados:


- alteracin intelectual en el contexto de trastorno psiquitrico.
- nNeuropsicologicamente es muy similar a una demencia.
- nNegativismo del paciente y variabilidad (fluctuacin) evolutiva.
- rReversibilidad del dficit intelectual tras la resolucin del cuadro
psiquitrico o mejora con el tratamiento psiquitrico.
- aAusencia de patologa neurolgica, sistmica o iatrognica que
justifique el cuadro clnico.

La informacin que suministra la familia sobre los comentarios y


conductas del paciente, asias como la observacin directa de su conducta,
tambin son una ayuda inestimable para su diagnostico. A menudo la
historia clnica y la informacin recabada no permiten establecer el
diagnstico, por ello ste se apoya a menudo en la realizacin de
diferentes tests.

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Se han usado unas series de escalas y test neuropsicolgicos; entre las
escalas cabe destacar la escala de Cornell de depresin que est
especficamente diseada para pacientes con demencia, la escala de
depresin como el GDS tambin son es de utilidad para apoyar el
diagnstico. En el WAIS se objetiva un menor rendimiento tanto en las
pruebas manipulativas como en las verbales mientras que en la demencia
predomina la alteracin manipulativa.

Al diagnstico se llega por la existencia de una disociacin en las


puntuaciones mostrando una alta puntuacin en las escalas de depresin y
una baja puntuacin en las escalas de demencia; o bien por una
puntuacin muy baja en la exploracin cognoscitiva con una gran
variabilidad en pruebas similares mientras que la observacin y la
comunicacin con el paciente es bastante adecuada.
El dficit cognitivo de los pacientes depresivos, se traduce en los tests por
puntuaciones similares a los dementes, sin embargo fluctuaflucta de un
examen a otro y se producen discrepancias en pruebas con el mismo
grado de dificultad, mientras que en los dementes los resultados son
relativamente estables y ms homogneos, siendo el grado de
colaboracin en las pruebas mucho mayor.

Los tests cognitivos suelen verse artefactados por la existencia de


depresin, as por ejemplo el Minimental State Exam puede verse afectado
por el nivel de escolaridad, cultural o estado afectivo.

Se han intentado utilizar pruebas complementarias (neurofisiolgicas,


neuroimagen esttica y funcional), pero con gran disparidad de resultados
y poca sensibilidad y especificidad. En ocasiones puede ser til realizar un
SPECT, esta tcnica de medicina nuclear muestra un patrn de bajo flujo
bifrontal en casos de trastornos afectivos, bajo flujo temporoparietal en
demencia tipo Alzheimer y efectos parcheados en las demencias
vasculares.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnstico diferencial debe establecerse con la demencia


verdadera, especialmente con su forma tipo Alzheimer.

En ocasiones es difcil llegar al diagnstico en la medida que algunas


demencias, como por ejemplo la enfermedad de Alzheimer, pueden cursar
o incluso iniciarse con una importante afectacin psiquitrica y que la
semiologa depresiva acompaa a la demencia hasta en un 20%-30% de
los casos.

La pseudodemencia depresiva podra, en algunos casos, representar la


expresin de una vulnerabilidad y de una ditesis que predispondra al

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desarrollo ulterior de una verdadera demencia. En este sentido, parece
que la depresin que debuta tardamente (>60-65 aos) y sin
antecedentes previos de depresin, es un riesgo para la demencia,
especialmente para la enfermedad de Alzheimer. En el otro extremo hay
que pensar que hasta un 5-10% de los casos de demencia son
propiamente pseudodemencias.

Criterios de WELLS

Pseudodemencias Demencias

Historia Clnica y Evolucin

*. la familia siempre es consciente de *la familia no siempre es consciente de


los trastornos y su gravedad los trastornos.
*comienzo preciso. *comienzo impreciso.
*los trastornos existen desde hace poco *los trastornos existen desde hace
tiempo. mucho tiempo.
*deterioro rpido. *la evolucin es lenta.
*antecedentes psiquitricos. *raros los antecedentes psiquitricos.
*cualquier edad. *rara antes de los 40 aos.

Alegaciones y Comportamiento

*se preocupan mucho por su dficit intelectual *se preocupan poco por su dficit intelectual.
(quejas cognitivas).
*detallan sus sntomas. *los sntomas son vagos
*exageran su incapacidad. *minimizan su incapacidad.
* exageran sus fracasos. *estn satisfechos con su conducta.
*poco esfuerzo en cumplir con tareas *se esfuerzan mucho en cumplir tareas
sencillas. sencillas.
*no tratan de mantener un buen nivel. *mantienen un buen nivel, cuentan con sus
notas para ello.
*intensa angustia, sufrimiento interno. *parecen despreocupados.
*el cambio de humor suele ser invasivo. *humor lbil y superficial.
*la prdida de las habilidades sociales es *habilidades sociales conservadas.
precoz y predominante.
*el comportamiento no est relacionado con la *el comportamiento est relacionado con la
gravedad de los trastornos cognitivos, es gravedad del trastor. cognitivo.
incongruente
*la acentuacin nocturna de los trastornos es *frecuente la acentuacin nocturna.
poco frecuente.

Trastornos de la memoria y de las funciones superiores


*la atencin y concentracin conservadas. *atencin y concentracin alteradas.
*las respuestas tipo no s, o no lo s hacer *las respuestas aproximadas son frecuentes.
son tpicas.
*los pacientes dan con frecuencia respuestas *los pacientes dan con frecuencia respuestas
tipo no s en las pruebas de orientacin. inusuales en la orientacin.
*trastorno de memoria reciente y remota. *mayor prdida de memoria reciente.
*las lagunas mnsicas sobre perodos o *las lagunas mnsicas sobre perodos
hechos especficos son frecuentes. especficos son poco usuales.

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*variabilidad de rendimiento en tareas con *bajo rendimiento constante en las tareas con
igual grado de dificultad. igual grado de dificultad.

Exploracin con tcnicas de Neuroimagen

Tcnicas estructurales : TAC, RMN

imagen normal. Posibilidad de discreto


aumento de ventrculos e hiperintensidades
signos claros de atrofia, dilatacin ventricular.
en sustancia blanca si el primer episodio es
en la edad avanzada.

Tcnicas funcionales: SPECT

patrn de hipoperfusin frontal. patrn de hipoperfusin parietal y temporal.

DIFERENCIACIN PSEUDODEMENCIA-DEMENCIA

PSEUDODEMENCIA DEMENCIA

EDAD FAMILIA cualquiera consciente del deterioro > de 65 aos no consciente al inicio

ANTECEDENTES
- psiquitricos S (depresin) poco probable
- familiares depresin/ mana demencia
INICIO subagudo (preciso) insidioso
EVOLUCIN rpida/ variable lenta/ progresiva
DURACIN breve (<6 meses) prolongada (>6 meses)

MOMENTO MXIMO diurno/ vespertino vespertino/nocturno


DETERIORO
- variabilidad Si No
- empeoramiento nocturno No Si

CLINICA
- Atencin/concentracin normal disminuida
- Desorientacin leve importante
- Afasia/agnosia/apraxia ausentes deterioro
- Alt.memoria global o selectiva fijacin, no selectiva
reciente y remota reciente
- Humor deprimido lbil/ variable
- Depresin inicial (precede al sntoma) durante evolucin
- Afecto montono lbil
- Animo abatido, preocupado despreocupado
- Angustia indiferencia no
- Quejas muchas, detalladas no, vagas
- Actitud no se esfuerza se esfuerza
enfatiza el trastorno disimula u oculta la alt.

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queja>objetivado objetivado>queja
remarca los fracasos remarca los logros
inquieto/ansiedad normal/irritable
incongruente con el deterioro congruente
- Vivencia de enfermedad preocupado desconcertado
- Afrontamiento malo bueno
- Respuestas no s disminuidas
- Motivacin mala buena (segn dficit)
- Alt. Social disminuida precozmente disminucin tarda
- Alt. Instintiva s normal al inicio
- St. Somticos s no
- St. Neurolgicos no si

TEST NEUROPSICO. rendimiento variable disminucin uniforme


PRUEBS COMPLEM. normales alteradas
TRATAMIENTO reversibilidad leve modificacin

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Se ha discutido mucho sobre la utilidad de la psicometra en el


diagnstico de la pseudodemencia, sugirindose que el pseudodemente
conserva las funciones como la repeticin, el clculo, la comprensin del
lenguaje y las funciones prcticas, mientras que en el demente se
encuentran perturbadas. En la prctica, sin embargo, la psicometra es de
poca utilidad, principalmente en los cuadros ms graves en los cuales el
dficit cognitivo y las alteraciones del comportamiento y de las relaciones
del pseudodemente son tan intensos que impiden evaluar las funciones
cognitivas con pruebas normalizadas.

Las escalas de evaluacin del estado mental como el mini-mental state


(MMS) de Folstein, Folstein y McHugh dan puntuaciones bajas, pero
inespecficas, al verse afectadas por otros factores como anteriormente se
ha dicho. Hay otros tests ms complejos como las bateras de Halstead-
Reitan y Luria-Nebrasca. En Espaa, se han desarrollado bateras
similares, como el test Barcelona (Pea Casanova). Especifica de la
demencia de Alhzeimer es la escala FAST (Funnctional Assesment Staging
of Alzheimers Disease) que permite determinar tanto el diagnstico
clnico como el curso y laal progresin de la enfermedad de Alzheimer
(validada por Cacabelos); recientemente ha sido desarrollada por Roth y
cols. (1988) una historia y exploracin cognitiva estructurada, el CAMDEX
(The Cambridge Examination for Mental Disorder of the Elderly), destinada
al diagnstico y medicin de la demencia as como a la diferenciacin de
otros trastornos mentales la vejez (validada por Regl y cols. 1991)
siendo muy til en la diferenciacin de ambos trastornos.

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La TC cerebral muestra una atrofia cerebral en las demencias; sin
embargo, las excepciones son frecuentes.

Para muchos autores, la ausencia de criterios diagnsticos realmente


fiables conduce a practicar una prueba teraputica. La actitud clsica
frente a un individuo que presenta un sdsndrome. demencial con un
estado depresivo mayor, es instaurar un tratamiento de prueba con
antidepresivos y ver la evolucin. Cuando este tratamiento es eficaz sobre
las manifestaciones depresivas y sobre los trastornos cognitivos con
discretas mejoras en las puntuaciones de los tests, puede admitirse el
diagnstico de pseudodemencia depresiva. En el caso contrario, con una
mejora en los sntomas depresivos, no modificndose en gran medida el
resto de la clnica, puede considerarse el diagnstico de demencia
orgnica.

Los datos fundamentales para el diagnstico diferencial entre un genuino


cuadro depresivo y una demencia son la posibilidad de haber
experimentado antecedentes depresivos previos, la instauracin
relativamente breve ( semanas o pocos meses) de los sntomas, la
presencia de nimo deprimido, mala autoimagen y, sobre todo, de
anhedonia, quejas frecuentes de problemas de memoria, que no son
disimuladas como en la demencia sino puestas de manifiesto, la sensacin
continua de fracaso en la exploracin de las funciones cognitivas, con
frecuentes respuestas del tipo no s y la buena respuesta a la
medicacin antidepresiva.

Las determinaciones complementarias carecen hoy por hoy de


especificidad; sin embargo es recomendable realizar la batera diagnstica
del estudio del deterioro cognitivo, que es la siguiente:

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Investigaciones bsicas en la depresin del anciano:
U

hemograma completo.
urea y electrlitos.
funcin heptica bsica.
funcin renal.
calcio srico.
funcin tiroidea.
valores de colesterol y triglicridos.
vitamina B12.
valores de folatos.
serologa sifiltica.
TAC o RNM ( si indicada por manifestaciones clnicas).
ECG ( si indicada por manifestaciones clnicas).
EEG ( si indicada por manifestaciones clnicas).

EVOLUCIN

El cuadro se diagnostica antes dado que el paciente con pseudodemencia


acude de forma espontnea a la consulta, a diferencia del sujeto con
demencia que ajeno a su enfermedad es llevado a dicha consulta por los
familiares. El momento del inicio aqu es ms preciso y mejor definido
tanto por el paciente como por los familiares.

El inicio en la pseudodemencia a diferencia de la demencia es insidioso,


subagudo, preciso en relacin con alguna situacin afectiva determinada.
El curso es rpido, alcanzando enseguida el mximo grado de deterioro
aunque en otras ocasiones presenta significativas fluctuaciones con un
claro predominio diurno o vespertino. La duracin final del cuadro es
autolimitada, generalmente de menos de 6 meses.
El cuadro suele ser parcial o totalmente reversible existiendo una gran
fluctuacin de los sntomas.

Kral y Emery establecen que, a largo plazo, la pseudodemencias


evolucionan en la mayora de los casos hacia una demencia de tipo
Alzheimer. Segn un estudio, 39 pacientes, en un grupo de 44
pseudodementes, seguidos durante un perodo de 4 a 18 aos,
desarrollaron una demencia tipo Alzheimer. Estos autores emiten la
hiptesis de una predisposicin a la demencia en los pacientes con
pseudodemencia. Se ha observado que un porcentaje de pacientes, que
puede oscilar entre un 63-79% con una media de 35,5% evolucionan
hacia una demencia establecida una vez superada la alteracin
psiquitrica. Este hecho nos lleva a reflexionar sobre dos aspectos
concretos: en primer lugar, que no se diagnostique correctamente la

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pseudodemencia y no se trate propiamente de esta entidad sino del inicio,
con manifestaciones afectivas, de una demencia; y en segundo lugar,
dado la infrecuencia de este cuadro de pseudodemencia en adultos y su
claro predominio en la poblacin senil que exista una susceptibilidad
subyacente, posiblemente por un dficit cognoscitivo leve y que se haga
manifiesto con la aparicin de la depresin por una mayor sensibilidad
cortical.

Un nmero considerable de pacientes con depresin clnica experimentan


fallos de memoria. La segunda causa ms frecuente de demencia
tratable en los ancianos es la enfermedad depresiva.

TRATAMIENTO

El tratamiento de una pseudodemencia es ella del proceso psiquitrico


responsable de la misma. Dado que la causa ms frecuente es una
depresin el tratamiento ser un antidepresivo. Los cambios
farmacocinticos y farmacodinmicos relacionados con la edad han de
tenerse en cuenta antes de prescribir un frmaco antidepresivo en los
ancianos.

As los antidepresivos tricclicos, ADT, han pasado a una segunda lnea de


eleccin por sus efectos secundarios principalmente en el anciano, debido
a estos sus cambios fisiolgicos, aunque son frmacos muy eficaces. Se
ven alterados en cuanto a la absorcin digestiva que se encuentra
modificada en los ancianos como consecuencia del aumento del pHPH
gstrico, con lo que implica un aumento en la absorcin de estas
sustancias. En lo que respecta a su distribucindistribucin, no parecen
verse alterados en el organismo senecto puesto que estos frmacos se
unen a protenas plasmticas y tisulares. Su unin a protenas plasmticas
no se altera puesto que se unen a la glicoprotena cida, cuyos
valores no se afectan por la edad. Se unen a lipopoprotenas de manera
que las modificaciones en sus concentraciones pueden originar cambios en
la distribucin (por ejemplo, en pacientes con hiperlipidemias). El volumen
de distribucin puede aumentar como consecuencia de la mayor
proporcin de tejido adiposo en el anciano, por lo que pueden acumularse

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en tejido adiposo prologando su presencia en el organismo y causar
efectos iatrognicos. Los ADT tambin sufren un primer paso heptico por
lo que las variaciones en su actividad con el paso de lsolos aos tambin
puede afectar su eliminacin. Destaca el aumento del deterioro cognitivo
ligado a las acciones anticolinrgicas y a la accin sedante antihistaminica
de los ADT, posiblemente porque se suman al efecto del deterioro propio
de la edad.

Poseen tambin afectacin del sistema cardiovascular, especialmente


hipotensin ortosttica y alteraciones del ritmo cardiaco.
La nortriptilina y desimipramina parecen ser los ADT mejor tolerados en
el anciano, seguidos de amitriptilina y clorimipramina.

Entre los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina), se


han descrito diferencias entre ellos. As, el envejecimiento no parece
modificar los parmetros farmacocinticos de fluoxetina y fluvoxamina,
pero si los de paroxetina, sertralina y citalopram, cuyas semividas se
encuentran prolongadas en el anciano como consecuencia de un menor
aclaramiento. Los antidepresivos ms recientes presentan una importante
eliminacin urinaria por lo que la disminucin de la funcin renal podra
repercutir sobre la eliminacin. Se recomienda ajustar la dosis en
individuos con compromiso renal.

Entre los nuevos antidepresivos, venlafaxina y mirtazapina, no parece que


existan modificaciones cinticas importantes en la vejez, aunque su
aclaramiento disminuye con el deterioro de la funcin renal.
Estas circunstancias influyen en los efectos teraputicos y en el perfil de
reacciones adversas, ms acusadas para los ADT, lo que implica la
necesidad de dosis relativamente menores para conseguir efectos clnicos
superponibles a los de la poblacin joven.

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