1

94 TELAAH &PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN AP (Asesmen Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
AP.1 Proses Acuan:
asesemen PMK 269/Menkes/Per/III/2008 - SPO belum ditanda tangani
Regulasi RS: Direktur
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang - Pembuatan SPO pada lembar
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
kedua dan ketiga banyak belum
Rawat Inap
Dokumen:
benar
Hasil asesmen pada rekam medis
Ep 1 Pelaksanaan asesmen informasi ranap
2 Pelaksanaan asesmen informasi rajal
3 Regulasi identifikasi informasi yang harus
didokumentasi
AP.1.1 Acuan:
Isi min PMK 269/Menkes/Per/III/2008 - SPO tentang assemen awal pada
asesmen KMK tentang standar profesi masing masing bagian
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan
Ep 1 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis
2 Penetapan tenaga kesehatan asesmen
3 Penetapan minimal asesmen pasien ranap
4 Penetapan minimal asesmen pasien rajal
AP.1.2 Acuan:
Asesmen PMK 269/Menkes/Per/III/2008 - SPO tentang assemen awal pada
awal Regulasi RS: masing masing bagian
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang - Asesmen gizi sesuai kebutuhan
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan dan rawat inap
Ep 1 Pelaksanaan ases. awal pasien ranap &rajal
2 Pelaksanaan asesmen psikologis
3 Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi
4 Penetapan diagnosis berdasarasesmen
AP.1.3 Acuan:
Kebutuhan UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
yan medis & PMK 269/Menkes/Per/III/2008
kperawatan Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
AP 1.3 Ep 1 Rekam medis rawat jalan dan rawat inap
2 Pelaksanaan asesmen awal kebthan med.
 2

3 Pelaksanaan asesmen awal kebthn keprw.

4 Pencatatan kebutuhan medis di RM
5 Pencatatan kebutuhan keperawatan di RM
Regulasi kebijakan yang mendukung
AP.1.3.1 Acuan:
As awl IGD PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
Ep 1 Pelaksanaan ases medis untuk pasien g. d.
2 Pelaksanaan asesmen kprwtan pasien g.d
3 Catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi

AP.1.4 Regulasi RS:

As slsai Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang - Kerangka waktu harus sesuai
waktu yg Asesmen Pasien dengan Rumah Sakit
dittpkan RS Dokumen:
Rekam medis
Ep 1 Penetapan kerangka waktu selesainya ases.
2 Pelaksanaan asesmen sesuai krgka waktu
3 Pelaksanaan asesmen ulang pasien ranap

AP.1.4.1 Dokumen:
As slsi24 jm Rekam medis pasien ranap - Buat aturan sesuai dengan Rumah
Ep 1 Pelaksanaan ases. Medis. awal dlm 24 jam Sakit
2 Pelaksanaan ases.kprwtan. awal dlm 24 jam
3 As aw med tidak boleh lebih dari 30 hari
4 Catatan perubahan kondisi pasien yang
signifikan utk ases yg kurang dari 30 hari
AP.1.5 Dokumen:
Ketersediaan Rekam medis - Setiap assesmen pasien harus
ases DPJP dimasukan kedalam Rekam
Ep 1 Pencatatan temuan asesmen pada RM Medik (MKI)
2 Mudahmenemukan hasil ases. di RM
Catatan as medis dalam waktu 24 jam
3
Catatan as kprwatan dalam waktu 24 jam
4

AP.1.5.1 Dokumen:
As medis Rekam medis - SPO Assesment awal belum ada
seblm tinpab
Ep 1 Pelaksanaan ases.medis sebelum operasi
2 Hasil asesmen medis dicatat

AP.1.6 Regulasi RS:

Skrining gizi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen gizi - SPO sudah ada di Pokja AP
Dokumen:
Hasil asesmen di rekam medis
 3

Bukti konsultasi
Ep 1 Pelaksanaan asesmen nutrisi
2 Penetapan risiko nutrisional dari hasil diatas
3 Pelaksanaan asesmen gizinya dr risiko tsb
4 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut
5 Proses skrining untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional
6
Pelaksanaan konsultasi yg perlu as fungsional
AP.1.7 Regulasi RS:
Skrining Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri - Sudah ada di PP.7
nyeri Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di r. m.
Bukti konsultasi
Pelaksanaan asesmen nyeri
Ep 1 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri
2 Catatan as. Nyeri & tindak lanjutnyadi RM
3
AP.1.8 Regulasi RS:
As aw pop Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen - Assesment untuk pasien pasien
pasien tambahan tertentu, misal: gangguan jiwa,
tertentu Dokumen: ketergantungan alkohol, anak
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
autis (belum ada)
di rekam medis
Ep 1 Penetapan & pelaksanaan ases. Tambahan
2 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk
pasien dengan kebutuhan khusus
AP.1.9 Regulasi RS:
Ases psn + Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen - Sudah ada di Pokja PP.7
pasien terminal
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
di rekam medis
Ep 1 Pelaksanaan ases pasien yang akan
2 meninggal
3 Pelayanan diberikan sesuai dengan hasil ases
Catatan hasil asesmen dalam rekam medis
AP.1.10 Regulasi RS:
Ases khusus Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen - Sama dengan AP. 1.8
khusus pasien (gigi,tht,mata dll)
Dokumen:
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
di rekam medis
Ep 1 Pelaksanaan konsul bila adan kebutuhan tsb
2 Catatan hasil asesmen khusus di dalam RM
AP.1.11 Regulasi RS:
Discharge Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
plan pemulangan pasien - SPO discharge Planing belum siap
Dokumen: (tanda tangan belum ada) ada
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan
dipokja APK
di rekam medis

Ep 1 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat

 4

pemulangannya dalam kondisi kritis

2 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak
penerimaan pasien rawat inap
AP.2 Regulasi RS:
Ases Ulang Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen - SPO tentang assement ulang, disi
pasien dengan yang berkompeten
Dokumen: (belum ada)
Rekam medis
Ep 1 Pelaksanaan asesmen ulang resp pengob.
2 Pelak. aesmen ulang renc pengob or plg
3 Pelak.ases. ulang sesuai regulasi rs
4 Pelak. ases ulang termsk akhir minggu
5 Pelak.ases. ulang non akut kurang dr sehari
6 Bukti asesmen ulang didokumentasikan

AP.3 Regulasi RS:
Kompetensi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen - Sama dengan AP. 2
staf pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Rekam medis
Ep 1 Penetapanttg petugas kompeten utk as.
2 Penetapan ttg petugas yang berlisensi
3 As igd oleh staf kompeten
4 Askeperawatan oleh staf yg kompeten
5 Penetapan tgjawab staf yg kompeten

AP.4 Dokumen:
Kerjsma PPA Rekam medis - SPO tentang Semua PPA
Ep 1 Data dan informasi as pasien dianalisis mencatat asesment ulang
2 Keikutsertakan dalam proses tersebut. didalam lembar yang sama

AP.4.1 Dokumen:
Kbthn urgen Rekam medis - Assessment yang Kebutuhan
Ep 1 skala prior. Kbth atas dsr hasil asesmen urgent lebih diutamakan
2 Bukti beri inform.hsl as & d/ ke pasien
3 Bukti beri inform.renc th & ikt sertanya