Consenso SADI-SATI-INE-ADECI

INFORME TCNICO/INFORME TCNICO

Consenso SADI-SATI-INE-ADECI
Gua para el manejo racional de la antibioticoterapia
en la Unidad de Terapia Intensiva - Parte II
Consensus SADI-SATI-INE-ADECI
Guidelines for the rational management of antibioticotherapy in
the Intensive Care Unit - Part II
Rev Panam Infectol 2008;10(4):71-82 Instituciones Participantes:
Sociedad Argentina de Infectologa (SADI)
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara
ANLIS - Ministerio de Salud de la Nacin (INE)
Asociacin Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones
(ADECI)

Directores del Consenso:

Hctor E. Laplum
Jefe de Infectologa, Hospital A. Posadas, Ministerio de Salud de
la Nacin. Presidente Sociedad Argentina de Infectologa.

Guillermo Lossa
Director a/c. Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan H. Jara
ANLIS - Ministerio de Salud de la Nacin.

Coordinador primera parte:

Gua para el manejo racional de la antibioticoterapia en la Unidad de
Terapia Intensiva
Gabriel Levy Hara
Coordinador Grupo de Infectologa, Hospital C. G. Durand, GCABA.
Coordinador Comisin Uso Apropiado de Recursos, SADI. Coordi-
nador Red de Infectologa, Ministerio de Salud, GCABA.

Coordinadora segunda parte:

Etiologa y diagnstico de las infecciones prevalentes en la Unidad
de Terapia Intensiva
Luca Daciuk
Mdica Infectloga, Hospital A. Posadas, Ministerio de Salud de la
Nacin. Coordinadora Comisin de Infeccin Hospitalaria, SADI.

Autores:
Recibido en 18/11/2008. Luca Daciuk
Aceptado para publicacin en 25/11/2008. Mdica Infectloga, Hospital A. Posadas, Ministerio de Salud de

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Rev Panam Infectol 2008;10(4):71-82

la Nacin. Coordinadora Comisin de Infeccin Hos- del Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones
pitalaria, SADI. Hospitalarias de Argentina (VIHDA)

Guillermo Lossa Tabla 1. Das promedio de estada en pacientes con infeccin

Director Instituto Nacional de Epidemiologa Dr. Juan hospitalaria. Programa VIHDA, 2007
H. Jara. ANLIS - Ministerio de Salud de la Nacin.
Promedio das de estada con IH por tipo de unidad
VIHDA
Hctor E. Laplum
Jefe de Infectologa, Hospital A. Posadas, Ministerio Episodios de IH cerrados
de Salud de la Nacin. Presidente Sociedad Argentina Desde 01/01/2007 Hasta 31/12/2007
de Infectologa.
Tipo de unidad N IH alta de infecc Promedio das estada
Gabriel Levy Hara UCI:
Coordinador Grupo de Infectologa, Hospital C. G. UCIA-POL//N unidades: 35
Durand, GCABA. Coordinador Comisin Uso Apropiado
de Recursos, SADI. Coordinador Red de Infectologa, N das estada = 13486 932 14,47
Ministerio de Salud, GCABA.

Liliana Clara Tabla 2. Promedio de tasas de infeccin hospitalaria aso-

Mdica Infectloga Hospital Italiano, Buenos Aires.
Liliana Aguilar
Jefa de Terapia Intensiva Hospital Nacional Dr. A.
Posadas, Ministerio de Salud de la Nacin.
ciada a procedimientos. Programa VIHDA, 2007
Tasa de infeccin asociada a procedimientos/da
Episodios de IH abiertos y cerrados
Desde 01/01/2007 Hasta 31/12/2007

Tipo de N N de IH Procedimientos Tasa de

Mara Paula Bernachea unidad unidades da IH ()
Comisin de Infeccin Hospitalaria, SADI.
Tipo unidad: UCI/Infeccin de tracto urinario asociada a catter
Miriam Blanco urinario
Bioqumica-Microbiloga Hospital El Cruce F. Varela;
Hospital Italiano de La Plata. UCIA-POL: 39 289 69429 4,16

Tipo unidad: UCI/Neumonia asociada a asistencia respiratoria

Mirta Quinteros mecnica
Bioqumica-Bacteriloga Hospital de Infecciosas F.
J. Muiz. UCIA-POL: 38 654 41240 15,86

Colaboradores: Tipo unidad: UCI/Infeccin primaria de la sangre asociada a catter

central
Mara Laura Spadaro, Mariana Rodriguez, Ricardo
Lamberguini, Diana Gomez, Colino Ozores Mara Cris- UCIA-POL: 38 149 54941 2,71
tina y Estela Salazar Schicchi.

Objetivo El programa VIHDA recoge datos de vigilancia

Este documento tiene como objetivos principales
a) brindar las recomendaciones relevantes a tener en
cuenta para una adecuada obtencin, conservacin y
transporte de muestras microbiolgicas y b) consen-
suar recomendaciones acordes a las necesidades de
la Repblica Argentina para el uso de las pruebas de
sensibilidad a los antimicrobianos en la prctica diaria,
que permitan elaborar un informe criterioso para la
orientacin del esquema teraputico.
Punto de partida y descripcin del problema de las
infecciones hospitalarias en la Argentina. Indicadores
de infecciones hospitalarias de 39 centros a nivel
nacional. Se resumen aqu los principales resultados
correspondientes al ao 2007 reportados hasta el
31 de marzo de 2008, para Unidades de Cuidados
Intensivos de Adultos Polivalentes (UCIA-POL). Las
definiciones utilizadas son las del Manual de Vigilancia
VIHDA, siendo similares a las de NNIS.(1,2)
En la tabla 1 se describen los das de estada
promedio en pacientes que adquirieron una infeccin
hospitalaria. En la tabla 2 se describen las tasas de
infeccin a nivel nacional asociadas a diferentes pro-
cedimientos.

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 Consenso SADI-SATI-INE-ADECI

El promedio de das de estada por IH est tomado Tabla 4. Microorganismos ms frecuentemente aisla-
en forma global y considerando el perodo compren- dos en neumonas asociadas a asistencia respiratoria
dido desde la fecha de diagnstico hasta el alta de la mecnica*. Programa VIHDA, julio-diciembre 2007
infeccin. Es de observar que las tasas de IH asociadas
a catter central (CC) y catter urinario (CU) son rela-
tivamente bajas, mientras que las correspondientes a
neumonas asociadas a ARM (NAV) son altas.
En la tabla 3 se muestra la tendencia en la tasa
de infeccin asociada a procedimientos a lo largo del
ao 2007.

Tabla 3. Tendencia de tasas de infeccin asociadas a

procedimientos/da. Programa VIHDA, 2007

*Se define como neumona temprana a aquella que se diagnostica hasta el tercer da de iniciada la ARM, y
tarda a las diagnosticadas despus del tercer da.

Tabla 5. Patrn de resistencia de los patgenos aislados con

mayor frecuencia en infecciones hospitalarias en UTI. Programa
VIHDA, 2007

Como se puede observar, esta tendencia de IH por

factores de riesgo para el ao 2007 muestra estabili-
dad, aunque las tasas de NAV continan establemente
altas a pesar de las recomendaciones efectuadas
durante el ao.
En la tabla 4 se describen los principales orga-
nismos hallados en NAV y en la tabla 5, el patrn de
resistencia de los principales patgenos aislados en
diferentes cuadros infecciosos hospitalarios. Resulta
importante sealar que es un requisito del Programa
que los laboratorios de los hospitales participantes
estn comprendidos en algn sistema de vigilancia
de resistencia a los antimicrobianos (Whonet, SIR) y a
algn sistema de control de calidad externa (Programa
Nacional de Control de Calidad Externa: Nacional,
Provinciales, etc.).

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Rev Panam Infectol 2008;10(4):71-82
Como puede observarse a partir de diferentes ma-
teriales clnicamente significativos, la resistencia de
los BGN no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa y
Acinetobacter spp) a la mayora de las drogas, incluyen-
do imipenem, est alcanzando niveles alarmantes.
Parte I. Bacteriologa: Toma de muestra
Consideraciones clnicas generales(3-5)
La obtencin adecuada de la muestra clnica
es el primer paso del diagnstico microbiolgico.
La muestra debe ser representativa del proceso
infeccioso en estudio.
Es necesario conocer no slo las tcnicas de
recoleccin de las muestras, las cuales deben ser
consensuadas con el laboratorio, sino su conservacin
y transporte.
La informacin clnica es la que permite al la-
boratorio aplicar las tcnicas diagnsticas disponibles
de manera ms eficiente.
Consideraciones microbiolgicas generales
El Laboratorio de Microbiologa maneja una gran
diversidad de especimenes, por lo cual el proceso de
seleccin, recoleccin y transporte de muestras es ms
complejo. La posibilidad de realizar un diagnstico
correcto depende de varios factores:
Calidad de la muestra
Conservacin y transporte de la misma
Procesamiento en tiempo y forma apropiados
El mdico debe proporcionar al laboratorio datos en
el momento de la solicitud del estudio microbiolgico:
Motivo del estudio. Diagnstico presuntivo
Caractersticas del paciente, edad, co-infeccio-
nes, situacin de ambulatorio o internado, etc
Uso previo de antimicrobianos
Es muy valioso estimular al dilogo para dilucidar
interdisciplinariamente qu es mejor para el paciente:
no slo cul es la mejor muestra sino tambin en qu
momento tomarla (antes de iniciar un tratamiento ATB,
o en el valle en aqullos pacientes que ya se encuentran
recibiendo estas drogas). Esta comunicacin permitir
tambin que los medios que se utilicen para el trans-
porte y la conservacin de las muestras sean adecuadas.
1. Hemocultivos(3,6-9)
Es importante tener en cuenta algunas defini-
ciones, antes de proceder a explicar cmo y cundo
debe tomarse un hemocultivo. Cada muestra (set)
constituye un hemocultivo, independientemente de
los recipientes inoculados con sangre. Un conjunto
de muestras o sets constituyen una serie. Para saber
correctamente qu botellas cargar y con qu intervalos
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deben tomarse las muestras, hay que saber cules son
los tipos de bacteriemias:
- Transitoria: puede aparecer cuando existe ma-
nipulacin de tejidos infectados y odontolgicos, ins-
trumentacin de superficies mucosas contaminadas,
ciruga en reas contaminadas, en algunas meningitis,
osteomielitis, neumonas o pielonefritis, entre otros
focos.
- Intermitente: en pacientes con fiebre de origen
desconocido asociado a la presencia de abscesos in-
traabdominales, plvicos, hepticos, prostticos, fiebre
tifoidea o brucelosis, entre otras.
- Continua: asociada a focos endovasculares,
caracterstica de endocarditis bacteriana, flebitis su-
purada e infeccin relacionada a catteres.
Puntos clave(6)
Nunca una sola muestra sirve para descartar
bacteriemia. Un resultado positivo aislado carece -
salvo excepciones - de significado clnico.
Se considera que 20-30 ml de sangre (depen-
diendo del mtodo disponible en el laboratorio) son
suficientes para aislar al agente infeccioso.
Las muestras sucesivas deben obtenerse para
descartar contaminacin, de diferentes sitios de pun-
cin.rentes tiempos.
No existen diferencias en cuanto al rendimiento
cultivando sangre arterial y/o venosa.
Se recomienda no obtener sangre a travs del
catter para disminuir el riesgo de contaminacin
(falsos positivos), a excepcin de los neonatos (a tra-
vs del catter umbilical) dado que presentan menor
colonizacin que la piel.
En caso de sndrome febril prolongado se deben
obtener tres muestras a intervalos de 15 a 20
minutos cada una (bacteriemias transitorias o
intermitentes).
De resultar negativos los hemocultivos, se acon-
seja repetirlos 24 a 36 horas ms tarde,
obteniendo otras dos o tres muestras fuera del
pico febril.
En pacientes con sospecha de endocarditis se
recomienda:
Aguda: tres muestras de sangre para cultivo dentro
de la 1 2 hora de evaluacin y luego comenzar la
terapia antibitica.
Subaguda: tres muestras de sangre con intervalos
de 15 minutos el 1 da. De ser negativos ms tarde
deben obtenerse tres nuevas muestras de sangre.
Paciente con terapia antimicrobiana: dependiendo
de la condicin clnica, pueden ser necesarias ms de
una serie separadas por 24 a 48 hs.
Si el paciente est recibiendo antibiticoterapia
las extracciones se realizarn cuando el/los antibiticos

se encuentren en su mnima concentracin srica (val-
le), 45 minutos antes de la siguiente dosis, a intervalos
de 15 minutos cada una.
Si el paciente ha recibido antibiticoterapia
previa se recomienda realizar la primera extraccin sin
antibitico luego de transcurridas cuatro vidas medias
de la ltima dosis suministrada.
En neonatos se aconseja realizar una serie de
dos hemocultivos, como mnimo, extrados a distintos
tiempos.
Para la bsqueda de microorganismos nutri-
cionalmente exigentes se aconseja dentro de las
posibilidades de acceso a stos en cada institucin-
solicitar el uso de frascos especiales multipropsito (si
se usan mtodos manuales o mtodos automatizados).
Los mismos se hallan suplementados con cofactores,
vitaminas y sales minerales, y tienen resinas que per-
miten reducir la interferencia de los ATB que pueda
tener el paciente. Se recomiendan para la bsqueda de
Brucella spp., Streptococcus spp., bacterias fastidiosas
(grupo HACEK) y en pacientes inmunocomprometidos
sin diagnstico microbiolgico establecido.
Mtodos
Existen 2 mtodos principales para el procesa-
miento de los hemocultivos: automatizados y manuales
(dentro de ste la lisis-centrifugacin).
1. Mtodo manual
- Botellas para hemocultivos convencionales:
se presentan con atmsfera aerbica, anaerbica y
microaerfila. La eleccin entre ellas depende de l o
los microorganismos sospechados.
- Botellas para hemocultivos bifsicos. Estas
permiten el subcultivo en la misma botella.
- Mtodo de lisis-centrifugacin que permite
una cuantificacin de colonias y mejor recuperacin
de Mycobacterium spp., Brucella spp., Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis.
2. Mtodo automatizado
- Presentan ventajas al operador por ser ms
seguros (disminuyen las invasiones que se le hacen a
las botellas) y se asocian con un menor porcentaje de
contaminacin. Permiten detectar ms tempranamente
crecimiento microbiano. Existen botellas de diferente
constitucin qumica segn el microorganismo sos-
pechado, ej: botellas aerbicas, anaerbicas, para
grmenes fastidiosos, hongos, micobacterias, tanto
para uso peditrico como para adulto.
Se recomienda no olvidar que:
* El intervalo entre muestras lo establece el cuadro
clnico y la urgencia, depende de la patologa de base
que se sospecha.
Consenso SADI-SATI-INE-ADECI
* Para descartar contaminacin las distintas
muestras deben obtenerse de diferentes sitios de
puncin.
* Se recomienda no extraer sangre a travs de los
catteres, salvo que se est realizando un retrocultivo
en neonatos en el catter umbilical.
* Cuando se realizan retrocultivos se necesitan
como mnimo dos muestras (dependiendo de las ramas
del catter): una a travs del catter y otra de vena
perifrica (obtenida siempre primero).
* Una vez extrado el set de hemocultivos debe
remitirse inmediatamente al laboratorio y colocarlo a
37C (estufa convencional o equipo automatizado). Puede
conservarse a temperatura ambiente hasta 2 horas.
3. Mtodo de lisis-centrifugacin
Es muy til en la recuperacin de grmenes intra-
celulares, principalmente hongos. El procesamiento
de los tubos de lisis-centrifugacin es ms complejo
y no est exento de contaminaciones externas, por lo
que deben extremarse al mximo todas las medidas
indicadas por el fabricante. Si durante la incubacin
se observa crecimiento temprano de algn microorga-
nismo, las placas deben re-incubarse para comprobar
el posible crecimiento de un segundo microorganismo.
2. Dispositivos intravasculares(4-6)
Si bien la presencia de pus en el sitio de salida
y/o celulitis son diagnsticos de infeccin asociada a
catter (IAC), los signos locales de inflamacin estn
ausentes en ms del 70% de los casos de bacteriemia
asociada a catter.
No existe una tcnica estndar de oro para el
diagnstico de IAC pero los mtodos ideales del labo-
ratorio deberan ser:
Rpidos, de modo tal que permitan acciones
tempranas (como por ej: remocin, tratamiento ATB)
Tcnicamente simples
Capaces de detectar microorganismos intra y
extraluminales
Altamente sensibles
Altamente especficos (capaz de diferenciar
colonizacin de infeccin verdadera)
Capaz de diagnosticar sin necesidad de remo
cin (en especial, para catteres de larga permanencia)
Tales que permitan el aislamiento del agente
causal (gnero, especie, perfil sensibilidad, genotipo).
Esto es importante cuando los MO involucrados forman
parte de la microbiota habitual
Seguros para el paciente
Mtodos(4-6)
Desde el punto de vista prctico, los mtodos para
el diagnstico de IAC se dividen en dos categoras,
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Rev Panam Infectol 2008;10(4):71-82
segn exista o no remocin del catter. Una serie de
estudios han demostrado que ms del 70% de los
catteres retirados por sospecha de infeccin tuvieron
cultivo negativo, evidenciando as que su retiro fue
innecesario. Es importante considerar que la informa-
cin que nos brindan los mtodos con extraccin del
dispositivo es retrospectiva.
1. Mtodos con remocin
a) Cultivo semicuantitativo de la punta del catter
(Maki y cols 1977)
Se cultiva la superficie externa de la punta del
catter (entre 3 y 5 cm). Si crecen >15 UFC/placa,
se considera que el catter est colonizado. Diversos
estudios con CVC han demostrado la existencia de
casos de infeccin asociados a recuentos inferiores a
15 UFC/placa o incluso negativos, particularmente si
el origen era endoluminal.
b) Cultivos cuantitativos de la punta del catter
Cleri y cols (1980) detectan organismos de las
superficies externa e interna del catter y comparan
los recuentos de dos segmentos del catter, la punta
y el segmento intradrmico o subcutneo. El punto de
corte a partir del cual un catter se considera coloni-
zado es >10 UFC /ml.
Sherertz y cols (1990) sonican la punta de catter
y consideran como punto de corte 100 UFC /ml. Brun-
Buisson y cols (1990) agitan (vortex) un segmento del
catter en 1 ml de solucin fisiolgica estril y utilizan
el mismo punto de corte de Cleri. La sonicacin detect
el 80% de la colonizacin intraluminal, mientras que
el mtodo semicuantitativo slo lo hizo en el 57%. Por
el contrario, el ltimo mtodo fue ms sensible que
los otros para detectar la colonizacin extraluminal.
Liares y cols (1985), hicieron una modificacin
del mtodo de Cleri que permite conocer la coloniza-
cin de la luz del catter y, posteriormente, sugieren
sembrar mediante la tcnica de Maki para conocer la
colonizacin de la superficie externa del mismo.
Diferentes estudios prospectivos encontraron que
tanto el mtodo de Maki como el de Brun-Buisson
tienen similar sensibilidad y especificidad, y aplicados
en conjunto permiten diagnosticar IAC y bacteriemia
relacionada a catter, con una sensibilidad del 100%,
un valor predictivo positivo (VPP) 50% y valor predic-
tivo negativo (VPN) 97-99%.
c) Tincin de la punta del catter
Se usan las coloraciones de Gram (Cooper y col) y
la de naranja de acridina (Zufferey y col). Los catteres,
tras ser teidos, se observan directamente al microsco-
pio y se considera positiva la presencia de al menos un
microorganismo/20 campos observados en inmersin.
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Resulta importante recordar que:
La realizacin de las coloraciones no sustituye
al cultivo.
Se necesitan catteres de paredes delgadas,
transparentes y equipos de microscopa especiales.
2. Mtodos sin remocin
Pueden utilizarse para el diagnstico los cultivos
semicuantitativos del sitio de insercin y de la conexin
(hub), hemocultivos cuantitativos, citocentrifugacin
con tincin de naranja de acridina, cepillado intra-
luminal y tiempo diferencial de crecimiento entre
hemocultivo perifrico y central.
a) Cultivos semicuantitativos del sitio de insercin
y conexin
Se tienen en cuenta las dos vas principales de
acceso de los patgenos. Fue inicialmente propuesto
por Bjornson y cols para la piel (hisopando 10 cm2
alrededor del sitio de insercin) y por Cercenado y
cols para la conexin (hub). Snydman y cols (1982)
adems, realizaron cultivos de la piel pericatter. Se
considera que piel o conexin son positivas cuando el
recuento es >15 UFC.
b) Hemocultivos cuantitativos
Wing y cols (1979) cultivaron sangre tomada a
travs de un catter infectado y la compararon con
cultivos de sangre perifrica. El nmero de UFC /ml de
bacterias obtenidas de la sangre a travs de un catter
infectado es mayor que el de la sangre extrada de una
vena perifrica. Una relacin superior a 5-10 entre los
recuentos de ambos hemocultivos indica bacteriemia
relacionada a catter. La mayor ventaja de la tcnica
cuantitativa, realizada mediante el procedimiento de
lisis-centrifugacin, es que permite el diagnstico de
certeza de la IAC en el caso de hemocultivos positivos,
y evita el retiro innecesario del catter. Su principal
desventaja es el costo, lo laborioso de la tcnica y la
necesidad del procesamiento inmediato de la muestra.
c) Velocidad diferencial de positivizacin de he-
mocultivos cualitativos
Se aprovecha la capacidad de los mtodos au-
tomatizados de registrar el tiempo exacto en que se
positiviza un hemocultivo. Los hemocultivos con mayor
inculo bacteriano deben tener tiempos de crecimiento
ms rpido que los inoculados con menor cantidad de
bacterias. Las diferencias en tiempo de crecimiento
entre hemocultivos procesados simultneamente del
catter o de una va perifrica pueden orientar sobre un
origen de la bacteriemia en la punta del catter. Blot y
cols establecen un tiempo diferencial de 120 minutos.
Previo a la extraccin del catter deben enviarse

dos hemocultivos de sangre perifrica y de venas
distintas a las que est colocado el catter. Nunca
hacerlo despus pues al remover el catter puede
existir desplazamiento de bacterias que estaban colo-
nizando hacia el torrente sanguneo. Los hemocultivos
tomados dentro de las 48 horas previas se consideran
significativos para la comparacin con el rendimiento
del cultivo de catter.
Tcnica de extraccin de la punta de catter
El catter debe extraerse desinfectando previamen-
te la zona que lo rodea y, en condiciones de asepsia,
cortarse y enviarse solamente los 4 5 cm de la punta
en frasco seco estril.
Los fines de semana o cuando no hay personal
en el Laboratorio de Microbiologa puede enviarse la
punta del catter en 1ml de solucin fisiolgica en
frasco estril y conservarse en heladera. En este caso
la muestra ser procesada solamente por el mtodo
cuantitativo de Brun-Buisson, imposibilitndose la
realizacin del mtodo semicuantitativo de Maki.
Es importante destacar que si al sacar el catter
se observa pus exudado, ste debe ser cultivado por
recoleccin con aguja y jeringa estril, transferido a un
tubo estril seco y conservado a temperatura ambiente.
Puntos clave
Se recomienda realizar una combinacin de
tcnicas, evaluando los resultados de las mismas con
la clnica y los hemocultivos de los pacientes.
Todos los puntos de corte para infeccin son vli-
dos si el paciente est sin tratamiento ATB. En el caso
de pacientes bajo tratamiento, se debern reconsiderar
recuentos border line.
En pacientes con CVC de larga permanencia y
accesos difciles, intentar preservar los dispositivos.
Deben enviarse al Laboratorio de Microbiologa
para cultivo slo los catteres procedentes de los pa-
cientes con signos y sntomas de infeccin. Los cultivos
sistemticos de vigilancia no se consideran indicados.
El procedimiento semicuantitativo de Maki
sigue siendo un estndar vlido en el uso cotidiano.
La tcnica cuantitativa de Bruin Buisson se considera
una alternativa adecuada.
No deben realizarse cultivos cualitativos de
catteres.
Los procedimientos cuantitativos, que se ba-
san en el desprendimiento de bacterias por medio
de ultrasonidos (sonicacin), se deben comparar con
otros mtodos antes de convertirse en un estndar
equivalente de los anteriores.
En los pacientes en los que se retira el catter
por sospecha de sepsis, se deben tomar exclusivamen-
te hemocultivos de sangre perifrica. Se recomienda
Consenso SADI-SATI-INE-ADECI
mantener la cifra de tres hemocultivos en el caso de
sospecha de endocarditis; en otras situaciones proba-
blemente sea suficiente obtener solamente dos.
En los pacientes en los que se pretende conser-
var el catter se recomienda el estudio semicuantitativo
de conexin y piel por su alto VPN.
Los hemocultivos cuantitativos diferenciales
de sangre, tomada a travs del catter y por una vena
perifrica, son un procedimiento recomendable en la
investigacin de la sepsis relacionada con el catter
que a priori es preferible conservar colocado.
Una alternativa vlida para el estudio de la
infeccin relacionada con el catter es la tincin de
Gram y naranja de acridina de muestras de sangre
aspiradas por el catter y, posteriormente, lisada.
3. Urocultivo(3,10,11)
Pacientes con sonda vesical
El mtodo de eleccin es el recambio de sonda
vesical y toma inmediata de la muestra (ver Consenso
Intersociedades ITU(11)). Otro mtodo es la puncin
proximal de la sonda (de no ms de 7 das de colocada),
previo clampeo de la misma durante 15 minutos, a
10 cm de su insercin en el meato urinario. La sonda
se desinfecta con alcohol al 70%, iodo iodopovidona.
La muestra se obtiene por puncin, con jeringa y aguja
estriles. La orina se debe colocar en un tubo o frasco
estril. Se conserva a 4-8 C hasta su procesamiento.
En sondas de ms de 7 das de colocada, se debe
hacer un recambio de la misma antes de la toma de
muestra.
Paciente con vejiga neurognica
Es el nico caso en que puede utilizarse sondaje
vesical intermitente para la recoleccin de la muestra.
La colocacin se hace con estrictas normas de asepsia:
desinfeccin del meato urinario, utilizacin de guantes
estriles. Se descarta la porcin inicial de orina y se
recolecta en frasco estril la porcin media.
IU por Candida spp
La presencia de candiduria en un paciente sondado
es un problema directamente relacionado con el uso
previo de ATB, la internacin y el tiempo que dura la
cateterizacin. En la actualidad se considera que un
paciente presenta candiduria sin necesidad de repetir
el urocultivo para su confirmacin.
El cambio del catter resuelve la candiduria en un
30% de los casos; este porcentaje se eleva al 40% si
se logra remover definitivamente el catter.
4. Muestras respiratorias - Tracto respiratorio infe-
rior(3,4,5,12)
Las dificultades para obtener muestras repre-
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Rev Panam Infectol 2008;10(4):71-82
sentativas del sitio de la infeccin, los problemas
de contaminacin de las muestras, la determinacin
segura del agente infeccioso responsable del proceso,
el valor de stas muestras en el diagnstico de las
enfermedades respiratorias e incluso la seleccin del
ATB apropiado sigue siendo un desafo para el grupo
mdico-microbilogo.
La probabilidad de que la muestra resulte conta-
minada surge de la abundante y variada microbiota
normal de la cavidad orofarngea (10 a 10 UFC/ml). ciones especiales, bajo sospecha clnica y/o epide-
Los tratamientos segn germen aislado deben estar
dirigidos a combatir la infeccin y no la colonizacin
o la contaminacin que pueda resultar de la toma de
una muestra inadecuada.
La microbiota orofarngea normal est formada por
cocos grampositivos pero en pacientes hospitalizados
aumenta la colonizacin por bacilos gramnegativos y
alcanza el 60-75% en unidades de cuidados crticos.
Muestras apropiadas
Esputo: solamente dentro de las 48 72 horas de
internados, luego pierde utilidad.
Muestras no fibrobroncoscpicas: aspirado traqueal
y mini-BAL.
Muestras fibrobroncoscpicas: lavado broncoal
veolar y cepillo envainado.
Biopsia bronquial o de pulmn: contraindicada en
pacientes con hipoxemia refractaria, importante obs-
truccin de la va respiratoria, inestabilidad hemodin-
mica o recuento de plaquetas inferior a 20.000/mm3.
Se considera a las muestras fibrobroncoscpicas
como las ptimas para el diagnstico, seguidas del
mini-BAL y por ltimo el aspirado traqueal cuantitativo.
El aspirado traqueal cualitativo es un mtodo
inaceptable, ya que no permite jerarquizar entre bac-
terias contaminantes y aqullas que, por sus elevados
recuentos de colonias, pueden ser consideradas como
efectivamente causantes del episodio infeccioso.
Lavado broncoalveolar (BAL)
Consiste en la instilacin y aspiracin secuencial
de alrededor de 100 ml de solucin fisiolgica a travs
del broncoscopio enclavado en un subsegmento pulmo-
nar. Por su parte, el mini-BAL utiliza 10-20 ml de esta
solucin. El volumen recuperado no debe ser menor
a 5 ml. La primera porcin que se recupera es la ms
contaminada y slo sirve para estudio de hongos y mi-
cobacterias. Con el BAL realizado mediante fibrobron-
coscopa se estima que se muestrean aproximadamente
106 alvolos (1% del parnquima pulmonar). En el
recuento diferencial se cuentan 200-300 elementos e/
polimorfonucleares (PMN), macrfagos (M), clulas
epiteliales escamosas (C.E.E.) y clulas bronquiales;
no se tienen en cuenta los hemates.
78
Una buena muestra debe tener:
< 1% de C.E.E (una proporcin mayor indica
contaminacin orofarngea).
Entre 2 y 25% de M con bacterias intracelula-
res (altamente predictivas de neumona).
PMN para asegurarse que se muestre un rea
inflamada.
De rutina se deben realizar coloraciones de Gram
y Giemsa y cultivos aerbicos cuantitativos. En situa
miolgica o en pacientes inmunosuprimidos, pueden
efectuarse coloraciones como Ziehl Neelsen para TBC,
Kinyoun para Nocardia spp., metenamina plata y/o
Gram Weigert para Pneumocistis jirovecii.
Se evalan las muestras que presenten hasta dos
grmenes en recuentos significativos.
Falsos negativos
Estadios tempranos de la infeccin o tratamien-
to antibitico
Enclavamiento inapropiado del broncoscopio
Pacientes con vas colapsadas (pobre retorno
del BAL)
Errores metodolgicos al diluir, o procedimien-
tos inapropiados o retardo en el procesamiento
Falsos positivos
Aspiracin de secreciones a medida que el
fibrobroncoscopio avanza
Anormalidades anatmicas
Punto de corte BAL: > 104 UFC/ml (Recuento border
line:102)
S: 72-100%
E: 69-100%
Un BAL con menos del 50% de neutrfilos tiene
un VPN para neumona del 100%, y si el examen di-
recto es negativo, el VPN para ausencia de infeccin
del 100%.
En ambas muestras considerar recuentos border line
en pacientes que estn tomando ATB y el germen aislado
es sensible a dicho ATB
Cepillo envainado (CE)
Consiste en un cepillo dentro de una doble cnula
con un tapn en el extremo distal de la cnula externa
para evitar la contaminacin con secreciones orofarn-
geas. Una vez ubicado en el sitio elegido se avanza la
cnula interna y por ltimo el cepillo y se muestrea;
para su retiro se invierte el proceso. Se debe evitar la
inyeccin de lidocana a travs del canal de succin,
porque tiene efecto antibacteriano y puede producir la
expulsin de secreciones acumuladas, aumentando la

contaminacin. El anestsico debera aerosolizarse en
orofaringe, vas areas proximales y evitar la succin de
secreciones a medida que avanza el fibrobroncoscopio.
Se toman aproximadamente 0,01 a 0,001 ml de
secreciones de los bronquolos terminales.
Debe enviarse con la cnula externa, previa limpie-
za por fuera con etanol al 70% en su envase original
dentro de las 2 hs. despus que se tom la muestra
(dem para BAL).
Permite el cultivo de anaerobios pero no sirve para
hongos o tuberculosis por la escasa muestra ni para
coloraciones. Debe realizarse antes que el BAL para
disminuir los falsos positivos.
Punto de corte CE: > 103 ufc/ml (Recuento border
line: 102)
Sensibilidad: 38-90%
Especificidad: 90%
Aspirado traqueal cuantitativo
Se recogen las secreciones en una trampa que se
une al equipo de aspiracin utilizado habitualmente
en los pacientes traqueostomizados. Estas muestras
deben ser tratadas como un esputo y hay que recordar
que los pacientes se colonizan con patgenos nosoco-
miales multirresistentes.
Es til la valoracin de la muestra que se realiza por
las tinciones iniciales, descartando las muestras que
resulten inapropiadas, mediante el ndice de Bartlett.
Debe contarse el nmero de leucocitos y de clulas
epiteliales escamosas en campo de 100 aumentos. Se
hace luego una puntuacin, se suma y todo resultado
positivo hace que la muestra sea aceptable.
Este ndice considera lo siguiente:
a) Leucocitos: 10 a 25 leucocitos = 1
> 25 leucocitos = 2
b) Clulas epiteliales escamosas:
10 a 25 clulas epiteliales = - 1
> 25 clulas epiteliales = - 2
Los resultados que den 0, muestras de calidad
media, deben considerarse en el contexto de la clnica
del paciente.
Puntos de corte aspirado traqueal
Siembra semicuantitativa: germen desplazante
hasta 3-4 estra
Siembra cuantitativa: 106 UFC/ml) Sensibilidad:
70 a 80%
Especificidad: 30 a 45%
Resulta importante correlacionar el o los aislamientos
con el examen directo para jerarquizar al/los probables
patgenos involucrados. En el caso de cultivos polimi-
crobianos, se sugiere realizar si es posible un mtodo
endoscpico para mejorar la especificidad diagnstica.
Consenso SADI-SATI-INE-ADECI
Parte II. Pruebas de sensibilidad a los antimicrobia-
nos(13-15)
El criterio de sensibilidad tiende a identificar la
poblacin bacteriana totalmente sensible que, con ele-
vada probabilidad carece de mecanismos especficos
de resistencia. Esta clasificacin se basa en el anlisis
de la distribucin de los valores de concentracin
inhibitoria mnima (CIM) para las distintas poblaciones
(homogneas en cuanto a especie). El punto crtico de
resistencia se fundamenta en los datos farmacolgicos,
farmacodinmicos y clnicos que se obtienen tras la
administracin del antimicrobiano en su dosificacin
convencional.
La correcta deteccin de la resistencia a los anti-
microbianos en el laboratorio de microbiologa clnica
depende del conocimiento de los perfiles bacterianos
de resistencia intrnseca y adquirida a los antimicro-
bianos, y a la interpretacin de su expresin fenotpica
en el antibiograma.
La lectura interpretativa se convierte en una her-
ramienta sencilla y til, no slo para la prediccin
preliminar acerca de los mecanismos de resistencia
involucrados, sino para la vigilancia de nuevos meca-
nismos emergentes. Representa un importante aporte
para un mejor y mayor enfoque en el tratamiento
antibitico del paciente infectado.
El contenido de esta parte del Consenso para el
Diagnostico de las infecciones en la UTI est basado
en las Normas del CLSI(14,15) y EUCAST, en recomenda-
ciones basadas en los distintos consensos realizados
por expertos argentinos elaborado por la Subcomisin
de Antimicrobianos de SADEBAC,(16-19) y en recomen-
daciones del grupo MENSURA para la seleccin de
antimicrobianos en el estudio de la sensibilidad y
criterios para la interpretacin del antibiograma.
Las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos ms
frecuentemente utilizadas son:
Antibiograma por difusin
Determinacin de concentracin inhibitoria
mnima (CIM) y concentracin bactericida mnima
(CBM)
Curva de muerte
Velocidad bactericida del suero
1. Antibiograma
El antibiograma es la primera prueba que se realiza
y permite predecir si hay o no inhibicin del crecimien-
to bacteriano producida por determinado ATB. Tambin
puede ser til para tipificar a un germen (importancia
de las resistencias naturales) o para conocer qu me-
canismo de resistencia est mostrando esa bacteria y
as poder predecir como se comportar frente a una
familia de ATB (por ejemplo, cepas productoras de
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Rev Panam Infectol 2008;10(4):71-82
cefalosporinasa cromosmica inducible (CCI)) o anti-
biticos relacionados.
Metodologa
En general, la seleccin de los antibiticos para
el antibiograma es independiente de la tcnica em-
pleada (difusin o dilucin) y del empleo de mtodos
manuales o sistemas comerciales automticos. La
tcnica de difusin con disco contina utilizndose
en la mayora de los laboratorios de microbiologa de
nuestro pas. Su vigencia est avalada por su sencil-
lez, fcil estandarizacin y reproducibilidad. Adems,
su versatilidad ofrece la posibilidad de una seleccin
individualizada y especfica de los antibiticos a
estudiar, pudiendo incluso modificarse ante cada
microorganismo y situacin. El mtodo cuantitativo
para la determinacin de la sensibilidad es la CIM.
Se utiliza en situaciones clnicas en las que resulta
necesario conocer la concentracin del antibitico a
la cual el microorganismo es inhibido o muerto, como
en meningitis o en el caso de una bacteria para la
cual no est estandarizado el mtodo de difusin por
discos. Este mtodo puede realizarse por dilucin en
medio lquido o en agar. En la actualidad est muy
difundida la determinacin de la CIM por difusin en
agar utilizando una tiras comerciales que contiene un
gradiente de concentracin de ATB, el cual difunde y
la lectura se realiza sobre la tira en la zona de contacto
de la elipse de inhibicin formada por la interaccin
del antibitico y el microorganismo.
Criterios de sensibilidad y resistencia a los antimi-
crobianos en la interpretacin del antibiograma(13,16-20)
Independientemente de la metodologa utilizada,
la determinacin de la sensibilidad se realiza en base
a los puntos de corte recomendados por el CLSI, con
modificaciones a nivel local recomendadas por la Sub-
comisin de Antimicrobianos (SADEBAC-AAM). Para
determinar los puntos de corte se utilizan tres crite-
rios: el comportamiento poblacional de los distintos
microorganismos para cada antimicrobiano estudiado,
la concentracin que alcanza la droga en sangre, un
criterio farmacocintico y el xito clnico documentado.
Sensible: es la concentracin que identifica la
poblacin totalmente sensible.
Intermedio: en esta categora la eficacia clnica
se relaciona con la concentracin del ATB en el sitio
de infeccin (ej: quinolonas o -lactmicos en orina),
o cuando puede aumentarse la dosis habitual de la
droga (ej: -lactmicos). Tambin se consideran inter-
medias las sensibilidades que pudieran estar sujetas
a pequeas variaciones tcnicas o discrepancias en
la interpretacin, hecho que sucede con drogas con
bajos mrgenes de toxicidad (Ej. aminoglucsidos).
80
Resistente: esta definicin se basa en un criterio
clnico-farmacocintico. Se consideran como tal a las
cepas del patgeno en estudio cuyo crecimiento no es
inhibido por la concentracin mxima de antibitico
que se obtiene con una dosificacin convencional en
el lugar de la infeccin.
Limitaciones
Microorganismos fastidiosos para los cuales no
existe estandarizacin.
Necesidad de establecer la accin bactericida
en razn del estado del paciente (por ej. pacientes
neutropnicos).
Falla en la deteccin por baja expresin de la
resistencia (por ej. en meticilino- resistencia, cepas
border line o por resistencia inducible.
El antibiograma no siempre permite predecir la
correlacin exacta entre los resultados in vitro y la
respuesta clnica debido a factores que influencian
la interaccin de los agentes antimicrobianos y los
microorganismos en los pacientes. Existen varios fac-
tores que afectan la correlacin del antibiograma y la
respuesta clnica.
Factores del agente antimicrobiano
Farmacocintica
Unin a protenas del plasma
Vas de administracin
Accin bacteriosttica o bactericida
Concentracin en sitio de infeccin
Factores del husped
Enfermedad de base y estado inmunolgico
Formacin de absceso o presencia de cuerpo
extrao
Funcin renal y heptica
Cumplimiento del tratamiento
Factores del microorganismo
Virulencia y concentracin de organismos
Infeccin mixta
Desarrollo de resistencia durante el tratamiento
El antibiograma no slo es til para saber qu tra-
tamiento indicar a un paciente sino que adems puede
ser til para corroborar la identificacin de una bacteria,
para predecir posibles mecanismos de resistencia que
puedan aparecer durante el tratamiento o para alertarnos
en caso que se estn observando patrones de resisten-
cia no habituales. Esto es lo que se denomina lectura
interpretada del antibiograma y permite:
1. Caracterizar el fenotipo de resistencia de un orga-
nismo ya identificado frente a ATB de una misma familia
o relacionados por mecanismos de resistencia comunes
2. Deducir el mecanismo bioqumico y molecular
implicado

3. Inferir y modificar el fenotipo previamente
establecido por el antibiograma
3.1 ATB poco afectado por el mecanismo de re-
sistencia
3.2 Inferir sensibilidad de ATB no incluidos en el
antibiograma
Empleando la lectura interpretada es posible definir
los perfiles epidemiolgicos de los distintos mecanismos
de resistencia: presencia de uno ms mecanismos en
alguno de los aislamientos, grado de expresin de la
resistencia (inducible o constitutiva), etc. Ej: SAMR y
multiR asociada o BLEE por CTX-M que afecta ms a
CTX que CAZ a diferencia de TEM SHV.
2. Concentracin inhibitoria y bactericida mnimas
La CIM se define como la mnima concentracin de
ATB que inhibe el crecimiento bacteriano. La CBM se
define como la mnima concentracin de ATB que pro-
duce la muerte del 99,9% de la poblacin bacteriana.
Cundo son necesarias?
Resultado intermedio del antibiograma e impo-
sibilidad de uso de otra droga alternativa.
Meningococo y neumococo aislados de meningi-
tis, sangre, hueso u otro material estril en donde sea
necesario conocer la concentracin inhibitoria mnima.
Situaciones clnicas en las cuales a pesar de
una terapia efectiva segn sensibilidad del antibio-
grama no se evidencia mejora en la evolucin del
paciente.
Actualmente est disponible un mtodo por difu-
sin en medio slido utilizando unas tiras reactivas
impregnadas con un gradiente de concentracin de
ATB, el E-test. ste permite medir la CIM en forma
mucho ms rpida y prctica. La desventaja que tienen
es que no permite determinar la CBM.
3. Curva de muerte
Permite observar el comportamiento del microor-
ganismo frente a la teraputica antibitica a travs del
tiempo. Puede utilizarse una concentracin de trabajo
igual a 4 veces la CIM del antibitico en estudio o
bien la concentracin que alcanza la droga en sangre.
Se evala el porcentaje de muerte a distintos
tiempos durante 24 horas.
Si la bacteria es completamente sensible morir
de acuerdo con lo esperado frente al ATB en estudio,
por lo que a las 4 horas quedar menos del 0,1 % de
bacterias sobrevivientes.
Si la disminucin de la poblacin bacteriana a las
4 horas de incubacin es menor a 2 log respecto del
inculo inicial, se considera al microorganismo tole-
rante frente a dicha droga. Si muere rpidamente pero
el inculo permanece alto (> 0,1 % de sobrevivientes)
se considera como persistente.
Consenso SADI-SATI-INE-ADECI
Este estudio resulta til para evaluar sinergia entre
antimicrobianos.
4. Velocidad bactericida
El fundamento de este ensayo es similar al de la
curva de muerte: evala el comportamiento del micro-
organismo frente a la teraputica instaurada a travs
del tiempo. La ventaja que tiene es que al trabajar con
el suero del paciente se asemeja ms a la situacin
clnica real, respecto de la concentracin del antibi-
tico en sangre y su unin a protenas.
Se debe tomar la muestra una vez que se alcanza-
ron dos vidas medias de la concentracin de la droga y
debera complementarse con el dosaje del antibitico.
Se determina la sobreviva bacteriana a las 4, 8 y 24
hs. No permite definir tolerancia, pero s efectividad
del tratamiento en funcin del tiempo.
5. Dosaje de antibiticos
Se utiliza para evaluar antibiticos con escaso
margen teraputico como es el caso de los aminoglu-
csidos o cuando se desea conocer la concentracin
exacta que alcanza el antibitico a la dosis establecida:
por ejemplo vancomicina en pacientes dializados o en
regimenes de infusin continua.
Mtodo microbiolgico: se prepara una curva
estndar (distintas concentraciones) del antibitico
a medir y se observan los distintos halos formados al
ser enfrentados a un microorganismo sensible utiliza-
do como revelador. Luego se extrapola el halo de
inhibicin alcanzado por el suero del paciente en la
curva establecida y se calcula su concentracin. Es
una tcnica de bajo costo y de fcil realizacin en un
laboratorio microbiolgico de mediana complejidad.
Monitorizacin de la vancomicina srica:(20)
El nivel terico ptimo de vancomicina en suero
oscila entre mximos de 20 a 40 ug/ml y valles de 5
a 10 ug/ml2, aunque algunos expertos aconsejan m-
nimos de 15 ug/ml para el tratamiento de los SAMR.
No se aconseja la monitorizacin habitual de las con-
centraciones sricas.
Moellering sugiri un nmero limitado de contextos
clnicos en los que puede ser prudente el seguimiento
de las concentraciones de vancomicina en el suero o
en los lquidos corporales:
Administracin de la combinacin vancomicina/
aminoglucsido.
Pacientes en hemodilisis con infeccin sist-
mica, que reciben dosis infrecuentes de vancomicina.
Pacientes tratados con dosis de vancomicina
ms altas de lo habitual, por ejemplo para tratar la
meningitis por S. pneumoniae con resistencia de alto
nivel a la penicilina.
Pacientes con cambios rpidos de la funcin renal.
81
Rev Panam Infectol 2008;10(4):71-82

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Correspondencia:
Clara L, Pryluka D et al., por el Grupo del Consenso In-
tersociedades ITU. Consenso argentino intersociedades Dr. Gabriel Levy Hara
para el manejo de la infeccin del tracto urinario. Parte Av. Daz Vlez, 5044, 1406 - Buenos Aires - Argentina.
III. Rev Panam Infectol 2008 (en prensa). e-mail: glevyhara@fibertel.com.ar

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