Revista Saúde em Debate - Publicado

revista do centro brasileiro de estudos de sade
volume 40, nmero 111

rio de janeiro, OUT-DEZ 2016
ISSN 0103-1104
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES) SADE EM DEBATE
A revista Sade em Debate uma publicao
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
DIREO NACIONAL (GESTO 20152017)
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 20152017)
EDITORa CIENTFICa | SCIENTIFIC EDITOR
Presidente: Cornelis Johannes van Stralen
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Diretora Administrativa: Ana Tereza da Silva Pereira Camargo (PR), Brasil
Diretora de Poltica Editorial: Maria Lucia Frizon Rizzotto
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Lucia Regina Fiorentino Souto Ana Maria Costa Escola Superior de Cincias da Sade, Braslia (DF), Brasil
Thiago Henrique dos Santos Silva Greice Maria de Souza Menezes Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA), Brasil
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Jos Carvalho de Noronha Brasil
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Brasil
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Recife (PE), Brasil
Carlos Botazzo Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil
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Fortaleza (CE), Brasil
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So Paulo (SP), Brasil
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
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21040361 Rio de Janeiro RJ Brasil Walter Ferreira de Oliveira Universidade Federal de Santa Catarina,
Tel.: (21) 38829140 | 38829141 Fax.: (21) 2260-3782 Florianpolis (SC), Brasil
EDITORA EXECUTIVA | EXECUTIVE EDITOR

Mariana Chastinet
SECRETARIA EDITORIAL | EDITORIAL SECRETARY

Anna L Sales
A revista Sade em Debate
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associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos
INDEXAO | INDEXATION
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe (Hisa)
Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade (Lilacs)
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(Redalyc)
Scientific Electronic Library Online (SciELO)
Apoio
Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica
Latina, el Caribe, Espaa y Portugal (Latindex)
Sumrios de Revistas Brasileiras (Sumrios)
rio de janeiro, out-dez 2016
rgo oficial do CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
rio de janeiro, out-dez 2016
5 editorial | editorial 63 Regulao em sade e promoo

da equidade: o Sistema Nacional de
artigo Original | Regulao e o acesso assistncia em
original article um municpio de grande porte
Healthcare regulation and equity promotion:
9 La articulacin pblico-privada en la The National Regulation System and the
produccin de vacunas en Mxico assistance access in a large municipality
Public-private articulation in the production Caroline Cechinel Peiter, Gabriela Marcellino de
of vaccines in Mexico Melo Lanzoni, Walter Ferreira de Oliveira
Silvia Tamez, Catalina Eibenschutz, Xareni Zafra,
Raquel Ramrez 74 Fontes de pagamento das internaes
e desempenho clnico: o caso dos
22 Conferncias Locais de Sade de Belo hospitais do estado de So Paulo, Brasil
Horizonte: dinmica, efetividade e Sources of payment for hospitalizations and
contribuies para o Plano Municipal de clinical performance: the case of hospitals of
Sade So Paulo, Brazil
Belo Horizonte Local Health Conferences: Juliana Pires Machado, Mnica Martins, Iuri da
dynamics, effectiveness and contributions to Costa Leite
the Municipal Health Plan
Ana Maria Caldeira Oliveira, Sueli Gandolfi 87 O mdico no processo de avaliao
Dallari externa do Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da Qualidade da
34 A reforma da Ateno Primria Sade Ateno Bsica, ciclos I e II
e a utilizao dos servios ambulatoriais Physicians in the external assessment
no municpio do Rio de Janeiro (RJ), process of the National Program for Access
Brasil and Quality Improvement in Primary Care,
The reform of Primary Health Care and the cycles I and II Brazil
use of outpatient services in the municipality Luciana Osorio Cavalli, Maria Lucia Frizon
of Rio de Janeiro (RJ), Brazil Rizzotto, Ana Tereza Bittencourt Guimares
Gustavo Zoio Portela, Jos Mendes Ribeiro
49 Ateno Primria Sade: elementos de Promoo do uso racional de

101
continuidade e mudanas na sade do medicamentos: uma proposta de
Distrito Federal modelo avaliativo da gesto municipal
Primary Health Care: continuity and change Promoting the rational use of drugs:
in public health at the Federal District a proposal for an evaluation model of
Helder Kiyoshi Kashiwakura, Andra de Oliveira municipal management
Gonalves, Rosane Maria Pio da Silva Elis Roberta Monteiro, Josimari Telino de
Lacerda
sumrio | contents
Qualidade da Ateno Bsica: avaliao

117 179 Integralidade, condies de oferta de
das Equipes de Sade da Famlia servios e processo de trabalho de Equipes
Quality of Primary Care: assessment of the de Sade da Famlia em Belo Horizonte
Family Health Teams Integrality, conditions of service delivery and
Knia Souto Moreira, Maria Aparecida Vieira, work process of Family Health Teams in Belo
Simone de Melo Costa Horizonte
Joo Leite Ferreira Neto, Graziella Lage Oliveira,
Anlise do processo de implementao
128 Natlia de Oliveira Viana, Luiz Guilherme Mafle
de polticas de sade: um estudo de Ferreira Duarte
caso baseado no enfoque da poltica
institucional 193 Ao intersetorial: potencialidades e
Analysis of the process of implementation dificuldades do trabalho em equipes da
of health policies: a case study based on the Estratgia Sade da Famlia na cidade
focus of institutional policy do Rio de Janeiro
Eduardo Tonole Dalfior, Rita de Cssia Duarte Intersectoral action: potentialities and
Lima, Priscilla Caran Contarato, Maria Anglica difficulties of working in teams under the
Carvalho Andrade project Family Health Strategy in the city of
Rio de Janeiro
Avaliao da dimenso estrutura no
140 Denise Alves Jos da Silva, Maria de Ftima
atendimento ao pr-natal na Estratgia Lobato Tavares
Sade da Famlia: potencialidades do
PMAQ-AB 206 As condies de trabalho e o
Structure Evaluation of Prenatal Care in the adoecimento de professores na agenda
Family Health Strategy: PMAQ-AB strengths de uma entidade sindical
Mariana Janssen, Sandra Costa Fonseca, Gisele Teachers working conditions and illnesses on
Caldas Alexandre the agenda of a labor union
Leda Aparecida Vanelli Nabuco de Gouva
Avaliao normativa das aes dos
153
enfermeiros da sade da famlia no A sade e seus significados para
220
controle da esquistossomose em famlias fumicultoras da regio de Irati
Pernambuco (PR): contingncias e contradies
Normative evaluation of the actions of Health and its meanings to tobacco grower
family health nurses in the control of families of Irati (PR): contingencies and
schistosomiasis in Pernambuco contradictions
Morgana de Freitas Caraciolo, Denise da Silva Alcir Humberto Rodrigues, Suzelaine Taize
Melo, Louisiana Regadas Macedo de Quinino Stadler, Csar Rey Xavier
Avaliao participativa: anlise

169 Anlise descritiva dos acidentes de
230
da primeira oficina do VER-SUS trabalho ocorridos em Porto Velho (RO)
Florianpolis (SC) entre 2002 e 2012
Participatory evaluation: analysis of the first Descriptive analysis of labour accidents occurred in
workshop of the VER-SUS Florianpolis (SC) Porto Velho (RO) between 2002 and 2012
Marina Bastos Paim, Douglas Francisco Carlos Alexandre Rodrigues Pereira, Mirko
Kovaleski, Rodrigo Otvio Moretti-Pires Severin Winkler, Sandra de Souza Hacon
volume 37, nmero 98
rio de janeiro, jan-fev 2014
Apoio Matricial e Capsi: desafios

246 reVISo | Review
do cenrio na implantao do
matriciamento em sade mental Assistncia de enfermagem e o enfoque
292
Matrix Support and Capsi: scenario da segurana do paciente no cenrio
challenges in the deployment of the mental brasileiro
health matrix Nursing care and the focus on patient safety
Daniel Barboza Salvador, Danielle Abdel in the Brazilian scenario
Massih Pio Aline Teixeira Silva, Mateus Goulart Alves,
Roberta Seron Sanches, Fbio de Souza Terra,
A tutoria no processo de ensino-
257 Zlia Marilda Rodrigues Resck
aprendizagem no contexto da formao
interprofissional em sade relato de experincia | Case study
Mentoring in the teaching-learning process
in the context of interprofessional education Navegando por mares nunca
302
in health dantes navegados: os grupos e seus
Ieda Maria vila Vargas Dias, Alessandra movimentos
Keyth Pereira, Sylvia Helena Souza da Silva Sailing through unexplored seas: groups and
Batista, Isis Alexandrina Casanova their movements
Denise Scofano Diniz, Eliane dos Santos
268 Longitudinalidade e formao Teixeira
profissional: fundamentos para o
desempenho das equipes de sade da Resenha | Critical Review
famlia
Longitudinality and professional 312 Humanizao dos cuidados em sade:
qualification: fundamentals for the conceitos, dilemas e prticas
performance of family healthcare teams Luciana da Silva Alcantara
Carolina dos Reis Alves, Marilia Chaves
Andrade, Claudio Luis de Souza Santos agradecimentos |
ACKOWLEDGEMENT
ensaio | essay
315 Pareceristas que atuaram em 2016
As Parcerias para o Desenvolvimento
279
Produtivo em sade na nova agenda de
desenvolvimento nacional
Production Development Partnership in
Healthcare: Public procurement within the
Brazilian development agenda
Las Silveira Costa, Antoine Metten, Igncio
Jos Godinho Delgado
editorial | editorial 5
A esperana no morre quando

sonhamos juntos
Terminamos o ano de 2016 com muito pouco a comemorar e com o Pas imerso em
uma grave crise poltica e econmica. Entretanto, temos a celebrar: os 40 anos do Centro
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) e a ao militante dos ativistas cebianos nas dezenas
de ncleos espalhados pelo Pas, que lutaram, denunciaram, ocuparam e se mobilizaram em
defesa da democracia e contra os desmandos do governo ilegtimo que assumiu o poder por
meio de um golpe parlamentar. O aniversrio do Cebes , tambm, de sua revista Sade em
Debate, que tem sido fundamental no processo da reforma sanitria brasileira e no campo da
sade coletiva nacional e latino-americana como espao de divulgao do pensamento crtico.
Na sade, sobraram ms notcias para o Sistema nico de Sade (SUS) e, especialmente,
para os seus usurios que aumentaro diante do desemprego crescente que j atinge a taxa de
11,8%, deixando 22,7 milhes de pessoas desempregadas ou subutilizadas (IBGE, 2016).
A mais nefasta das medidas do governo Temer foi a Proposta de Emenda Constituio
(PEC) que definiu um teto para os gastos pblicos pelos prximos 20 anos. Para os setores de
sade e educao, o congelamento dos gastos se inicia em 2018, para os demais, j em 2017.
Apesar de pesquisa de opinio mostrar que mais de 60% da populao brasileira contra o
congelamento de recursos para as reas de sade e educao, deputados e senadores definiram
que por duas dcadas os valores gastos pelo governo federal podero ser corrigidos apenas
pela inflao do ano anterior. Na Cmara, foram 359 votos a favor e 116 contra (PEC 241), no
Senado, foram 53 votos a favor e 16 contra (PEC 55), resultando na Emenda Constitucional
(EC) n 95/2016 (BRASIL, 2016). No esqueceremos!
A reduo do investimento federal em sade certamente levar a uma maior presso financeira
sobre os municpios e sobre os estados que tero que responder s demandas crescentes por servi-
os de sade ante o aumento da populao e a transio demogrfica e epidemiolgica em curso.
A PEC do teto dos gastos pblicos, como ficou conhecida, foi a primeira de uma srie de reformas
do governo Temer que tem como principal objetivo reduzir direitos sociais. Trata-se do mais duro
ajuste fiscal a ser feito pelo Estado brasileiro desde a Constituio de 1988, sob o comando de um
governo que mais excluiu direitos e mais retrocedeu em termos de prticas democrticas.
A sensao que se tem de que 28 anos de esforos por construir um sistema universal de
sade no Brasil foram destrudos em menos de um ano. Contudo isso no nos desanima: o
Cebes e a revista Sade em Debate nasceram em uma conjuntura difcil de ditadura militar,
com o propsito de defender a democracia e a sade como direito, tendo como lema Sade
Democracia. Hoje, 40 anos depois, renovamos o propsito e mantemos a mesma disposio
para a luta em defesa de um sistema de sade universal e de qualidade para todos.
Este o esprito dos cebianos, que registramos aqui, em alguns fragmentos recolhidos de
troca de votos no ltimo dia de 2016 em grupo de WhatsApp.
Cristiane agradeceu a todos os cebianos, ... muito bom participar com vocs deste proces- 1 Texto potico de Eduardo
so de luta por uma sade pblica e de qualidade! Obrigada pelo aprendizado. Lus Bernardo Galeano, lido pelo autor
em entrevista em 2012.
respondeu com texto de Nara Rbia Ribeiro, que inspirada no texto El derecho al delirio1 de https://www.youtube.com/
Eduardo Galeano desejava: watch?v=Z3A9NybYZj8.
DOI: 10.1590/0103-1104201611100 Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 5-8, OUT-DEZ 2016
6 editorial | editorial
Que as nossas almas sigam irmanadas na utopia de um mundo cuja maior loucura seja a dignidade
de todos os homens. Cuja alegria de uns no esteja alicerada na desgraa de inmeros outros.
Cuja esperana sobreviva ao caos. Onde o po nosso de cada dia esteja mesa recheado de sonho
e poesia. (RIBEIRO, 2015, p. 1).
Grazielle desejou aos queridos do Cebes um 2017 de vitrias em nossas lutas e alegrias
em nossas vidas. Obrigada pela oportunidade de aprender e crescer tanto com vocs. Isabela
agradeceu aos compas e desejou um 2017 mais justo para ns, um Brasil mais solidrio, um
mundo menos violento e mais tolerante em que possamos estar mais unidos. Marluce brindou
o grupo com a poesia A pedra de Antonio Pereira (Apon):
O distrado, nela tropeou, o bruto a usou como projtil, o empreendedor, usando-a construiu, o
campons, cansado da lida, dela fez assento. Para os meninos foi brinquedo, Drummond a poetizou,
Davi matou Golias... Por fim; o artista concebeu a mais bela escultura. Em todos os casos, a diferen-
a no era a pedra. Mas o homem. (PEREIRA, 1999).
E sugeriu que devemos terminar o ano de 2016 sabendo o que fazer com as prximas pedras.
Heleno respondeu dizendo: T aqui catando de uma em uma e desejou feliz 2017. Patrcia
desejou uma senda de alegria, de companheirismo e de muito amor a todos e desafiou: Vem
2017, no h nada a temer. Cristiane concluiu dizendo que o mais bonito de ser gente isto.
A esperana de dias melhores no se acaba! Ser feliz um imperativo que nos move em busca de
sonhos... Ser Cebes isto! Sonhar juntos para dias melhores....
Maria Lucia Frizon Rizzotto

Editora Cientfica da Sade em Debate
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
Ana Maria Costa

Diretora Nacional do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
Referncias
BRASIL. Presidncia da Repblica. Emenda Constitucional n 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das
Disposies Constitucionais Transitrias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e d outras providncias. Dirio
Oficial [da] Unio, Braslia, DF, 15 dez. 2016. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/
emendas/emc/emc95.htm>. Acesso em: 1 jan. 2017.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSITCA (IBGE). Pesquisa Mensal do Emprego. Disponvel em:
<http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/trabalhoerendimento/pme_nova/>. Acesso em: 1 jan. 2017.
PEREIRA, A. A pedra. Disponvel em: <https://pensador.uol.com.br/autor/antonio_pereira_apon/>. Acesso em: 1 jan. 2017.
RIBEIRO, N. R. Morre Eduardo Galeano: eternize-se o direito ao delrio. Disponvel em: <http://www.contioutra.
com/morre-eduardo-galeano-eterniza-se-o-direito-ao-delirio/>. Acesso em: 1 jan. 2017.
Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 5-8, OUT-DEZ 2016

editorial | editorial 7
Hope does not die when we dream

together
We said goodbye to the year 2016 with very little to celebrate and with the country
immersed in a serious political and economic crisis. However, we must celebrate: the 40th
anniversary of the Brazilian Center for Health Studies (Cebes) and the militant action of the
Cebian activists in the dozens of nuclei scattered throughout the country, who fought, de-
nounced, occupied and mobilized in defense of democracy and against the excesses of the
illegitimate government that took power through a parliamentary coup. The anniversary
of Cebes is, at the same time, the anniversary of its periodic Sade em Debate (Health in
Debate), which has been fundamental in the process of Brazilian health reform and in the
field of national and Latin American collective health as a space for the dissemination of criti-
cal thinking.
In the health field, there are bad news left over for the Unified Health System (SUS), and espe-
cially for its users, which will significantly increase in the face of the soaring unemployment that
already reaches the rate of 11.8%, leaving 22.7 million people unemployed or underutilized (IBGE, 2016).
The most nefarious of measures from Temer government was the Proposed Amendment
to the Constitution (PEC) which set a ceiling for public spending for the next 20 years. For
the health and education sectors, the freeze begins in 2018, and for the others, already in 2017.
Although opinion polls show that more than 60% of the Brazilian population is against the
freezing of resources for the health and education areas, congressmen and senators defined
that for two decades the amounts spent by the federal government could be corrected only by
the inflation of the previous year. In the Chamber, there were 359 votes in favor and 116 against
(PEC 241), in the Senate, 53 in favor and 16 against (PEC 55), resulting in the Constitutional
Amendment (EC) no. 95/2016 (BRAZIL, 2016). We shall not forget!
Reducing federal investment in health will certainly lead to increased financial pressure on
municipalities and states that will have to respond to the growing demands for health services
in the face of population growth and the ongoing demographic and epidemiological transition.
The PEC of the public spending ceiling, as it became known, was the first in a series of reforms of
Temers government whose main objective is to reduce social rights. This is the most difficult fiscal
adjustment to be made by the Brazilian State since the 1988 Constitution, under the command of a
government that has most excluded rights and regressed in terms of democratic practices.
The general feeling is that 28 years of efforts to build a universal health system in Brazil
have been destroyed in less than a year. However, this does not discourage us: the Cebes and
the periodic Sade em Debate were born in a difficult conjuncture of military dictatorship,
with the purpose of defending democracy and health as a right, with the motto Health and
Democracy. Today, 40 years later, we renew our purpose and we remain at the same disposi-
tion to fight for a universal and quality health system for all.
That is the spirit of the Cebians, which we record here, in some fragments collected from
1 Poetry by Eduardo
exchange of vows on the last day of 2016 in a WhatsApp group. Galeano, read by the
Cristiane thanked all the Cebians, ... it is very good to participate with you in this process of author in an interview
in 2012. https://
fighting for a public and quality health! Thank you for all the learning. Luis Bernardo replied with www.youtube.com/
a text by Nara Rbia Ribeiro, who was inspired by Eduardo Galeanos The right to delirium1: watch?v=Z3A9NybYZj8.
8 editorial | editorial
May our souls remain united in the utopia of a world where the greatest madness is the dignity of all
men. Where the joy of one is not rooted in the misery of countless others. Where hope will survive
the chaos. Where our daily bread is at the table filled with dream and poetry. (RIBEIRO, 2015, p. 1).
Grazielle wished the beloved ones from Cebes a 2017 of victories in our struggles and joys
in our lives. Thank you for the opportunity to learn and grow so much with you. Isabela thanked
the fellas and wished a fairer 2017 for us, a more solidary Brazil, a less violent and more toler-
ant world in which we can be more united. Marluce toasted the group with the poetry The
stone by Antonio Pereira (Apon):
The distracted man in it stumbled, the brute man used it as a projectile, the entrepreneur, using it,
built, the peasant, tired of the read, made of it a seat. For the boys it was a toy, Drummond poetized
it, David killed Goliath ... At last; The artist conceived the most beautiful sculpture. In all cases, the
difference was not the stone. But the man. (PEREIRA, 1999).
And she suggested that we should end the year 2016 knowing what to do with the next stones.
Helen responded by saying, Im here collecting one by one and wished her a happy 2017. Patricia
wanted a path of joy, companionship and great love to all and challenged: Come 2017, there is
nothing to fear. Cristiane concluded by saying that the most beautiful part of being people is
this. The hope of better days is never over! Being happy is an imperative that moves us in pursuit of
dreams... Thats what being Cebes is! Dreaming together for better days ....
Maria Lucia Frizon Rizzotto

Scientific Editor of the periodic Sade em Debate
Brazilian Center for Health Studies (Cebes)
Ana Maria Costa

National Director of the Brazilian Center for Health Studies (Cebes)
References
BRASIL. Presidncia da Repblica. Emenda Constitucional n 95, de 15 de dezembro de 2016. Altera o Ato das
Disposies Constitucionais Transitrias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e d outras providncias. Dirio
Oficial [da] Unio, Braslia, DF, 15 dez. 2016. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/
emendas/emc/emc95.htm>. Acesso em: 1 jan. 2017.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSITCA (IBGE). Pesquisa Mensal do Emprego. Disponvel em:
<http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/trabalhoerendimento/pme_nova/>. Acesso em: 1 jan. 2017.
PEREIRA, A. A pedra. Disponvel em: <https://pensador.uol.com.br/autor/antonio_pereira_apon/>. Acesso em: 1 jan. 2017.
RIBEIRO, N. R. Morre Eduardo Galeano: eternize-se o direito ao delrio. Disponvel em: <http://www.contioutra.
com/morre-eduardo-galeano-eterniza-se-o-direito-ao-delirio/>. Acesso em: 1 jan. 2017.

artigo original | original article 9
La articulacin pblico-privada en la
produccin de vacunas en Mxico
Public-private articulation in the production of vaccines in Mexico
Silvia Tamez1, Catalina Eibenschutz2, Xareni Zafra3, Raquel Ramrez4
RESUMen El artculo analiza el proceso de privatizacin de la atencin a la salud: la

Articulacin Pblico-Privada (APP). Especficamente estudia la produccin de vacunas en
Mxico, tomando como caso los Laboratorios de Biolgicos y Reactivos de Mxico, S.A. de
C.V. (Birmex), empresa paraestatal, responsable de producir, distribuir e investigar biolgicos
y reactivos en Mxico. Interesa destacar el comportamiento de Birmex durante el periodo de
la pandemia de influenza de 2009, producida por el virus de la influenza A subtipo H1N1. Los
resultados muestran que gracias al impulso de las polticas de liberalizacin y desregulacin,
existe una apertura de los servicios pblicos a las corporaciones supranacionales.
PALABRAS-CLAVE Asociaciones entre el sector pblico y el privado. Subtipo H1N1 del virus de
1 Universidad Autnoma la influenza A. Vacunas contra la influenza.
Metropolitana (UAM),
Divisin de Ciencias
Biolgicas y de Salud ABSTRACT This paper analyzes the process of privatization of health care services through the
(CBS), Departamento
de Atencin a la Salud Public-Private Articulation (APA). The production of vaccines in Mexico is studied, through
Xochimilco, Mxico. the case study of Biological and Reagents Laboratories of Mexico, LLC (Birmex), company res-
stamez@correo.xoc.uam.mx
ponsible for the production, distribution and investigation of biological and reagents in Mexico.
2 Universidad Autnoma
It points out specially Birmexs performance during the period of pandemic influenza A virus,
Divisin de Ciencias H1N1 subtype. The results show that there exists opening of the public services to supranational
Biolgicas y de Salud corporations encouraged by policies of liberalization and deregulation.
(CBS), Departamento
de Atencin a la Salud
Xochimilco, Mxico. KEYWORDS Public-private sector partnerships. Influenza A virus, H1N1 subtype. Influenza
ceibenschutz@yahoo.com.
mx vaccines.
Divisin de Ciencias
Biolgicas y de Salud
(CBS), Departamento
Xochimilco, Mxico.
xarenizafra@gmail.com
Divisin de Ciencias
Biolgicas y de Salud
(CBS), Departamento
Xochimilco, Mxico.
raqueluamxoc@gmail.com
10 TAMEZ, S.; EIBENSCHUTZ, C.; ZAFRA, X.; RAMREZ , R.
Introduccin La articulacin pblico-

privada en Mxico
La Articulacin Pblico-Privada (APP) en
Mxico se ha venido desarrollando bajo el La articulacin pblico-privada, como ins-
cobijo de las reformas del sector salud inicia- trumento para satisfacer las diversas nece-
das hace ms de dos decenios. Hoy en da, en sidades de los sistemas de salud, no es un
pleno dominio de las polticas neoliberales y fenmeno reciente. De hecho, en la mayora
la prdida progresiva de derechos sociales, de los pases, las reformas neoliberales han
es claro que el sentido principal de la APP es favorecido su expansin. En Mxico, hasta
transferir recursos pblicos al sector privado. el decenio de los ochenta existi un franco
Este trabajo analiza cmo opera la articu- predominio del sector pblico de la atencin
lacin pblico-privada, especficamente en a la salud, pero a partir del nuevo milenio es
la produccin de vacunas, a partir del estudio observable una fuerte tendencia al ascenso
de caso de los Laboratorios de Biolgicos y de la participacin del sector privado en la
Reactivos de Mxico, S.A. de C.V. (Birmex), prestacin de servicios pblicos.
empresa paraestatal adscrita al sector salud, En la regin Latinoamericana varios
que coordina la Secretara de Salud (SSA), autores han discutido este tema con am-
responsable de producir, distribuir e inves- plitud desde la perspectiva de la Medicina
tigar en materia de biolgicos y reactivos en Social y la Salud Colectiva. Los primeros tra-
Mxico. Se analiza especialmente el desem- bajos al respecto se difundieron en la dcada
peo de esta empresa durante el periodo de de los noventa. El libro Poltica de sade: o
la pandemia producida por el virus de la in- pblico e o privado aborda el tema en diver-
fluenza A subtipo H1N1. sos artculos, entre ellos, el de Laurell (1996),
Birmex fue auditada en varias ocasiones quien sostiene que, en un contexto neolibe-
por la Auditora Superior de la Federacin ral, el principal objetivo de la articulacin
(ASF), mxima instancia a escala nacional pblico-privada es servir a la acumulacin
en la materia. Los documentos resultantes de capital, para lo cual es preciso mercantili-
de esas auditoras ofrecen abundante infor- zar o re-mercantilizar la atencin a la salud,
macin sobre el papel que ha jugado esta es decir, privatizarla. Al respecto afirma que:
empresa en el abastecimiento de vacunas.
La hiptesis que gua este anlisis plantea Es importante subrayar que la mercantiliza-
que la APP es un mecanismo privilegiado cin del servicio-beneficio es la condicin b-
para privatizar bienes pblicos, en la actua- sica necesaria de la privatizacin y sin la cual
lidad plenamente legalizado por la Ley de no tiene sentido. La nica privatizacin que
Asociacin Pblico Privada (LAPP). En la li- no depende de esta condicin sera que los
teratura sobre el tema es frecuente encontrar privados asumieran el cuidado mdico fuera
diferentes formas de denominar el mismo del nexo mercantil [] la mercantilizacin de
concepto. Es decir, se le llama mezcla, ar- los servicios de salud es, entonces, el corazn
ticulacin, asociacin o colaboracin. En del proceso de privatizacin. (LAURELL, 1996, p. 33).
este trabajo decidimos llamarla articulacin
pblico-privada, pues consideramos que Aunque es necesario tomar en cuenta
esta denominacin connota las formas preci- las particularidades del contexto histrico-
sas y complejas de relacin entre los mbitos social en los pases de la regin advierte la
pblico y privado y, adems, combate la ten- autora , especficamente el tipo de organi-
dencia conceptual a concebirlos como enti- zacin de la atencin mdica establecido en
dades que comparten intereses comunes, en el pacto social anterior, en menor o mayor
condiciones de igualdad y neutralidad. medida en todos los casos est presente el

La articulacin pblico-privada en la produccin de vacunas en Mxico 11
fenmeno de mercantilizacin. resistencias de algunos actores o incapacidad

Es posible verificar la mercantilizacin en de otros para instalar sus demandas, los es-
Mxico: basta con observar la gran variedad quemas de articulacin pblicoprivada con-
de proveedores, clnicas, aseguradoras de formados pueden servir a objetivos limitados.
salud, laboratorios, compaas farmacu- (CRAVIOTTI, 2008, p. 188).
ticas, etc., que conforman el denominado
mercado sin organizar en salud. Los procesos privatizadores han dado
Este tipo de articulacin pblico-privada muestra de su incapacidad para responder
constituye un esquema complejo donde a las exigencias del entorno, ya que los re-
participan fondos pblicos de la Federacin sultados han sido muy pobres y en algunos
y capital privado en un marco jurdico-con- casos hasta negativos. Al respecto, el reporte
tractual. La prctica como tal no es nove- de la Organizacin Mundial de la Salud
dosa en el pas, pues la inversin del capital (OMS) Health systems financing: the path
privado, nacional e internacional, ha sido to universal coverage (ETIENNE; ASAMOA-BAAH;
un factor decisivo para crear infraestruc- EVANS, 2010), reconoce que los servicios pbli-
tura mediante los usuales modelos de con- cos alcanzan niveles ms altos de eficacia
tratacin estatal: concesiones, contratos de y equidad en comparacin con los priva-
prestacin de servicios, arrendamientos y dos, pero, contradictoriamente, a pesar de
obra pblica. Sin embargo, la diferencia de ese reconocimiento, la sugerencia final del
la articulacin pblico-privada con estos es- informe sigue siendo el estmulo a la compra
quemas de contratacin radica en la fuente de servicios por sector privado. El documen-
de financiamiento: para evitar que el fisco to plantea que, en las evaluaciones sobre
erogue grandes sumas debe provenir princi- eficiencia y equidad de los sistemas de salud,
palmente del capital privado. As sustituyen es usual que minimice las ventajas del sector
gastos de dinero pblico por erogaciones de pblico e ignore las debilidades del privado.
particulares, que son amortizables a largo Desde la perspectiva oficial, Nigenda et al.
plazo. De esta manera la inversin privada se (2003) establecen una diferencia entre cola-
recupera y obtiene ganancias. boracin pblico-privada y privatizacin.
Aunque se han ponderado las ventajas que Segn estos autores:
ofrece la asociacin pblico-privada para
realizar obras de tipo social, observaciones La privatizacin se ha asociado con la trans-
crticas sealan que las asociaciones pblico- ferencia de activos del sector pblico al pri-
privadas frecuentemente no son funciona- vado, en trminos de propiedad, gestin,
les ni cumplen con sus objetivos explcitos. finanzas o control. Tambin se ha vinculado
Por ejemplo, Clara Craviotti, investigadora con un proceso de reduccin de la influencia
del Consejo Nacional de Investigaciones gubernamental en la funcin de la regulacin,
Cientficas (Conicet), plantea: la cual estrictamente tiene por objeto facilitar
la participacin del sector privado nacional y
Si la orientacin hacia el bien comn de los multinacional en la prestacin de servicios y
actores pblicos es dbil y las competencias administracin del financiamiento de las ins-
insuficientes, es posible que la cooperacin tituciones estatales y paraestatales. (NIGENDA
pblico-privada tenga como objetivo trans- et al., 2003, p. 229).
ferir recursos a este ltimo sector. (CRAVIOTTI,
2008, p. 188). Sin embargo, llama la atencin que
afirmen, sin presentar datos, que en nuestro
Asimismo, seala que, si la participacin pas se trata predominantemente de colabo-
se ve obstaculizada por racin y no de privatizacin, pues desde su

punto de vista La participacin del sector empez a reducir la capacidad tcnica para
privado no ha implicado una transferencia producir los antgenos (GMEZ, 2009). El go-
hacia l de los bienes institucionales del bierno mexicano no invirti en infraestruc-
sector pblico (NIGENDA et al., 2003, p. 229). tura y desmantel los institutos encargados
Es decir, existe controversia respecto a de producir vacunas. Este hecho coincide
la efectividad de la APP para hacer ms efi- con el arranque del proyecto neoliberal en
ciente la prestacin de servicios sociales en Mxico. Gmez (2009) seala que en una in-
general, y en particular, los de atencin a la tervencin, Alagn Cano plante que:
salud.
A continuacin presentamos y analiza- Durante dcadas el pas tuvo un liderazgo en
mos algunos de estos posicionamientos, es- vacunas, mismas que se producan en los ins-
pecficamente referidos a la produccin de titutos nacionales de Higiene y de Virologa
vacunas en Mxico, y de manera particular, creados en 1956 y 1960, respectivamente, y
el papel que juega Birmex como instancia que se produca el 90% por ciento de las va-
articuladora entre los sectores pblico y cunas requeridas. A partir de 1977 se fusiona-
privado para garantizar el acceso a biolgi- ron estos organismos con otras dependencias
cos contra la influenza estacional y el virus del Sector Salud. (GMEZ, 2009, n.p.).
de la influenza A subtipo H1N1.
En 1999, durante el gobierno de Ernesto
Zedillo, la Gerencia General de Biolgicos y
Produccin de vacunas Reactivos qued reducida a la empresa pa-
en Mxico. Un proceso raestatal Birmex. Con este antecedente, en
1998, cuando se introdujo la vacuna triple viral
de prdida de soberana (SRP), nuestro pas dej de ser autosuficiente
sanitaria en la produccin de vacunas (SANTOS, 2002).
Posteriormente, en el Diario Oficial del
La produccin de vacunas en Mxico 3 de agosto de 2007 se reconoce la nece-
comenz en 1939 en el Instituto Nacional de sidad de reactivar la produccin nacional
Higiene. Hacia 1970, cuando aquella entidad para dejar de depender de la internacional
se haba convertido en Instituto Nacional de y, a travs de un acuerdo del Consejo de
Virologa, reconocido por la OMS como un Salubridad General, se estableci
Centro Regional de Referencia para Vacunas,
reportaba una produccin significativa de la obligatoriedad para desarrollar una estrate-
biolgicos, particularmente los que el sector gia operativa multisectorial del Plan Nacional
salud requera contra rabia, sarampin, de Preparacin y Respuesta ante una Pande-
ttanos y poliomielitis. Ese ao nuestro pas mia de Influenza. (BIRMEX, 2014).
apareci entre los primeros siete lugares
del mundo como productor del Programa Asimismo, se instruy al Consejo de
Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la Administracin de Birmex para que tomara
Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) (SANTOS, 2014). las medidas necesarias para que se realicen
Al respecto, Alejandro Alagn Cano, las negociaciones y los contratos que se re-
miembro del Instituto de Biotecnologa de la quieran para iniciar y mantener la produccin
Universidad Nacional Autnoma de Mxico nacional de vacunas estacional y pandmica,
(Unam) y especialista en produccin de contra el virus de la influenza lo antes posible.
sueros y biolgicos, observ que desde la ad- (BIRMEX, 2014).
ministracin de Carlos Salinas de Gortari se

En abril de 2009, cuando el Secretario de asociacin pblico-privada, convierte a la

Salubridad y Asistencia en turno reconoci iniciativa privada en proveedor de la obra y
la emergencia por el virus de la influenza A los servicios de la administracin pblica,
subtipo H1N1, en frecuentemente financiada con recursos p-
blicos. Esta Ley legaliza plenamente lo ilegal
Mxico operaba un Sistema Nacional de Vi- para terminar de saquear a la nacin.
gilancia Epidemiolgica (Sinave) con modelos Adems, la APP es facilitada tambin por
obsoletos e insuficiencia de recursos materia- los acuerdos comerciales como:
les y humanos [] slo se dispona de 1 milln
300 mil antivirales; 2 laboratorios de salud La Organizacin Mundial de Comercio
pblica incapaces de detectar el virus. (LEAL- (OMC) y acuerdos regionales como el Nafta,
FERNNDEZ, 2010, p. 69). que reemplazan las leyes y regulaciones inter-
nas de los pases miembros, incluyendo aque-
En ese momento se hizo necesario garan- llas relacionadas con la salud pblica. Confor-
tizar dosis de vacunas contra esa enferme- me a estos acuerdos, gobiernos en todos los
dad, ya que el niveles afrontan la prdida de soberana en la
formulacin de las polticas de salud pblica y
Plan Nacional de Preparacin y Respuesta Seguridad Social. (SHAFFER et al., 2005, p. 3).
ante una Pandemia de Influenza diseado
por la Secretara de Salud en 2005 simple-
mente no existi. (LEAL-FERNNDEZ, 2010, p. 69) Birmex y la articulacin pblico-
privada en la produccin de vacunas
Desde el punto de vista de la autosuficien-
cia, el panorama de produccin de vacunas Birmex empez a operar en 1999 como
en Mxico es desalentador. Desde 1998 no empresa de participacin estatal mayo-
se producen suficientes vacunas, ni siquie- ritaria. Sus funciones son la produccin,
ra las que considera el Esquema Nacional comercializacin, distribucin y exporta-
de Vacunacin (ENV). En la actualidad la cin de vacunas (BIRMEX, 2014). Cuenta con
empresa slo fabrica vacunas antibacterianas, personalidad jurdica y patrimonio propios,
faboterpico antialacrn y antiviperino. Y la caractersticas que le permiten realizar tran-
mayora de las vacunas incluidas en el ENV se sacciones nacionales e internacionales de
las compran al sector privado (BIRMEX, 2014). forma legal y con poca vigilancia por parte
La coincidencia del desmantelamiento de de las instancias sanitarias correspondien-
la produccin de vacunas con la implantacin tes, lo que potencialmente facilita el uso dis-
de las polticas estructurales que el neolibe- crecional de recursos.
ralismo dicta a travs de diferentes agencias El objetivo principal para crear esta
internacionales ocurre en un contexto de empresa fue producir vacunas, especialmen-
desregulacin gradual, e indica que fue un te la de influenza, objetivo programado en
proceso calculado. En este proceso Birmex una meta anual que no se ha alcanzado hasta
juega un papel central como empresa articula fecha. Su principal actividad es la compra
ladora entre el sector pblico y el privado. Su de vacunas a farmacuticas internacionales,
funcin consiste en trasladar directamente principalmente de Estados Unidos, Canad
dinero pblico al mbito privado. Asimismo, y Francia (RODRGUEZ-LVAREZ; LEN ROSALES, 2010).
la desregulacin del marco legal sanita- Glaxo Smith Kline, Merck Sharp & Dohme
rio, llevada a niveles extremos mediante la y Sanofi Aventis cuentan entre las empre-
citada Ley de Asociaciones Pblico Privadas, sas que suscriben acuerdos con la paraes-
cuyo objetivo es regular los proyectos de tatal mexicana. Esta ltima, empresa lder

mundial, firma con Birmex bajo la divisin contra Gastos Catastrficos (FPGC).
especializada en vacunas Sanofi Pasteur. Posteriormente, en 2007, ante la posi-
En 2004, debido a la mayor morbilidad y bilidad de una epidemia por influenza se
mortalidad asociada con la gripe estacional recomendaron medidas para garantizar la
en los jvenes y ancianos, Mxico la incluy atencin oportuna, y en 2009 en la primera
como prioridad y, desde entonces, el gobier- sesin extraordinaria del Comit Tcnico del
no ofrece vacunacin gratuita para todos Fideicomiso del Sistema de Proteccin Social
los nios menores de tres aos y adultos de en Salud, se acord pedir un prstamo al
ms de 60 aos de edad. Cada ao Birmex Banco Mundial para responder eficientemen-
importa, controla y distribuye cerca de 20 te a la epidemia. En agosto de 2009, ante la de-
millones de dosis de vacuna contra influenza claratoria de la pandemia, el Comit Tcnico
estacional, las cuales se entregan a las institu- del Fideicomiso del Sistema de Proteccin
ciones del Sector Salud (Instituto Mexicano Social en Salud de la Comisin Nacional de
del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Proteccin Social en Salud (CNPSS) autoriz
Servicios Sociales de los Trabajadores del 1.158.325,5 miles de pesos para la adquisicin
Estado, Seguro Popular, Secretaras de Salud de la vacuna pandmica para el virus de la in-
de los Estados, los servicios de salud de Pemex fluenza A subtipo H1N1 (ASF, 2009b). Conviene
y las Fuerzas Armadas, etctera) y se aplican destacar que el titular de la CNPSS seal
durante las campaas nacionales de vacuna- que con los recursos que se estaban utilizan-
cin (RODRGUEZ-LVAREZ; DE LEN ROSALES, 2010). do para la pandemia, se dejaban de atender
servicios de salud como la insuficiencia renal
crnica, hemofilia, leucemia en adultos e in-
Birmex en la contingencia fartos, entre otros (ASF, 2009b).
epidemiolgica por el virus En ese mismo ao, Birmex firm un
acuerdo con Sanofi Pasteur, donde se estipu-
de la influenza A subtipo laba que la empresa farmacutica instaurara
H1N1 una planta en Ocoyoacac, estado de Mxico,
con una inversin de 1.725 millones de pesos
Ante la declaracin de la contingencia epi- mexicanos (SANOFI-PASTEUR, 2015). La intencin
demiolgica por el virus de la influenza A expresa era producir los antgenos para 30
subtipo H1N1 se generaron, de manera casi millones de dosis de vacunas por ao para
improvisada, los mecanismos para respon- prevenir la influenza estacional y hasta 90
der sanitariamente. En esa circunstancia a millones en caso de pandemia. En tanto se
Birmex le otorgaron un poder muy grande lograba este ambicioso objetivo, Birmex se
como intermediario para la compra y distri- encargara de las fases posteriores de fa-
bucin de vacunas e insumos para todas las bricacin y distribucin en Mxico, para lo
instituciones pblicas de salud. cual construira la planta Multipropsitos
Los primeros antecedentes de esta situa- Cuautitln para formular, llenar, envasar y
cin se ubican en el gobierno de Fox (2000- acondicionar la vacuna.
2006), con la reforma a la Ley General de A pesar de que la responsabilidad legal
Salud (LGS) de mayo de 2003, que ordena de producir las vacunas estaba a cargo de
apoyar el financiamiento de las actividades Birmex, en esta ocasin, Sanofi adquiri
de preparacin y respuesta ante una pan- todos los derechos para producir y vender
demia de influenza (ASF, 2009b). En este do- la vacuna a todo el sector pblico de salud.
cumento tambin se acord que todos los La compra de 20 millones de dosis cost
gastos derivados de esta contingencia seran al gobierno mexicano 2 mil millones de
financiados con el Fondo de Proteccin pesos (ALCNTARA, 2009) que adems fueron

insuficientes durante la pandemia. con Birmex, en cuyo apartado de obligacio-

El acuerdo comercial entre Birmex y nes de la Secretara de Salud, se estableci
Sanofi Pasteur fue firmado por los enton-
ces presidentes Felipe Caldern y Nicols que se libera al fabricante y a Laboratorios de
Sarkozy con el apoyo de la SSA, y cont con Biolgicos y Reactivos de Mxico, S.A. de C.V.
presupuesto y beca de la OMS para adquirir de cualquier responsabilidad derivada de la
tecnologa para la produccin de la vacuna aplicacin de la Vacuna, incluyendo la falta de
(PONCE-DE-LEN et al., 2011). El plan original que eficacia o que no alcance los perfiles de segu-
tena el gobierno mexicano prevea empezar ridad de la vacuna. (ASF, 2009b).
a producir vacunas contra la influenza esta-
cional a partir de 2011, lo cual hasta ahora no y se obliga a mantenerlos a salvo y en
ha ocurrido. paz de cualquier reclamacin o demanda
La evaluacin que la ASF realiz en (ASF, 2009b), clusula inaceptable, en virtud de
noviembre de 2010 Reduccin de que los contratos sealaron que las autorida-
Enfermedades Prevenibles por Vacunacin des competentes tenan a la vacuna para el
(ASF, 2010) indica que la Secretara de Salud virus de la influenza A subtipo H1N1 sujeta
no cumpli con las disposiciones normati- a un proceso de aprobacin para ser usada
vas aplicables relacionadas con la compra en humanos, mediante ensayos clnicos para
de vacuna pandmica para el virus de la aprobar su eficacia y seguridad.
influenza A subtipo H1N1. Adems, la ope- La situacin que prevaleci debido a la
racin de estos convenios estuvo plagada catica actuacin de las autoridades sani-
de irregularidades que cuestionan la efec- tarias de nuestro pas frente a la pandemia
tividad y eficiencia de las intervenciones tambin queda en evidencia al analizar tan
sanitarias realizadas en esa ocasin y que slo algunos de los muchos datos que aporta
fueron reportadas en tres auditoras de la la segunda auditora Insumos para Atender
ASF. Por ejemplo, los documentos que rela Pandemia de Influenza A H1N1 (ASF, 2009a),
gularan estas acciones no fueron publica- que supervis el uso de estos recursos. Por
dos en el Diario Oficial de la Federacin, lo ejemplo, menciona que de las 13.085.290
que impidi que se ejercieran los efectos dosis de la vacuna pandmica para el virus
jurdicos consecuentes sobre las instancias de la influenza A subtipo H1N1, se distri-
responsables. buyeron 8.277.330 dosis, sin haber contado
Birmex aparece como intermediaria entre con el dictamen de la autorizacin del pro-
los laboratorios (Sanofi Pasteur y Glaxo ducto para su venta y distribucin (ASF, 2010)
Smith Kline) en todas las adquisiciones, que proporciona la Comisin Federal para
incluso las que hicieron las instituciones de la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
seguridad social y las fuerzas armadas. Para (Cofepris), omisin que no garantizaba que
la poblacin no derechohabiente la vacuna fueran seguras y eficaces. Adems, la depen-
fue distribuida a travs del Centro Nacional dencia no demostr el destino que tuvieron
de Vigilancia Epidemiolgica y Control las 4.188.030 dosis faltantes (ASF, 2009a).
de Enfermedades (Cenavece), pero tuvo
tambin como mediador a Birmex. La audi-
tora comenta que la intermediacin implic Discusin
que las vacunas resultaran ms caras que si
se hubieran comprado directamente a los la- Las acciones del gobierno mexicano ante la
boratorios (ASF, 2010). contingencia epidemiolgica de influenza
La debilidad del marco legal vigente en fueron fuertemente criticadas tanto desde
ese tiempo es evidente en el contrato firmado la prensa mexicana como de la perspectiva

acadmica. Por ejemplo, Menndez (2014) A subtipo H1N1 slo 18% fueron por dicho
considera que la tardanza del Estado en virus; 14.6% por influenza A o B estacional
informar a la poblacin mexicana sobre la y, todas las dems, es decir, 67.4% resulta-
pandemia y la atribucin incorrecta de un ron negativas. En el Instituto Nacional de
alto nmero de muertos, ocasion que las Nutricin (INN), de los 487 pacientes con
medidas preventivas fueran fuertemente sintomatologa slo 8.8% era por el virus de
criticadas: la influenza A subtipo H1N1; 9% estacional y
82.2% negativo. En el Instituto Nacional de
Hasta considerar incluso que la nueva pande- Enfermedades Respiratorias (Iner), la ins-
mia no exista y que constitua un hecho ex- titucin donde se gener una gran alarma,
clusivamente meditico. Ms an, constantes de los 164 pacientes estudiados slo 18.3%
crticas fueron dirigidas a la forma en que el era por el virus de la influenza A subtipo
Sector Salud oficial inform a la poblacin, H1N1; 3% por estacional y 78.3% negativo.
acusndolo de ocultar datos, exagerar el pro- En Mdica Sur, uno de los ms renombrados
blema e impulsar una campaa alarmista por hospitales privados de Mxico, slo 1.5%
razones polticas y econmicas. (MENNDEZ, de los pacientes estudiados sali positivo al
2014, p. 16). virus de la influenza A subtipo H1N1; 11.4%
al de la influenza estacional y 87.1% fue ne-
Desde el punto de vista epidemiolgico, gativo (NORIEGA; MONTOYA, 2009). Al respecto,
los estudios realizados prcticamente con- Forcades (2010) seala que el plan para res-
firman que la gravedad fue mucho menor a la ponder a una posible pandemia de influenza
que informaron los medios de comunicacin lo elabor la OMS en 1999 y se realiz:
a la opinin pblica. Por ejemplo, uno de
ellos reporta que entre el 1 de marzo y el 29 [...] En estrecha colaboracin con un grupo
mayo de 2009, el Sistema Nacional Mexicano de cientficos del European Scientific Working
de vigilancia identific a 41.998 con la en- Group on Influenza (ESWI), financiado en su
fermedad del tracto respiratorio agudo, de totalidad por las compaas farmacuticas con
los cuales, en 25.127 (59,8%) se realizaron intereses directos en la promocin de antivira-
exmenes de laboratorio para diagnstico les y vacunas para la gripe. Este Reglamento
etiolgico. De estos, 5.337 (21,2%) fueron permite que se patenten las llamadas vacunas
identificados con el virus de la influenza A pandmicas y que las compaas que poseen
subtipo H1N1. As, para el 29 de mayo de estas patentes negocien, a precio de monopo-
2009 haban muerto 97 personas a causa de lio y con cuantas clusulas secretas consideren
este virus (GARCIA-GARCIA et al., 2009). oportunas, precontratos legalmente vinculan-
Por otra parte, de acuerdo con los datos tes con los gobiernos de los distintos pases
del Instituto de Diagnstico y Referencia miembros de la OMS. Estos precontratos se
Epidemiolgicos (Indre) de Mxico, se activan de forma automtica en el momento
deduce que los brotes empezaron a finales en que se ha declarado el nivel 6 de alerta pan-
de enero y no durante abril, mes en que el go- dmica mundial. (FORCADES, 2010, p. 246).
bierno mexicano decret la alerta sanitaria.
En total se identificaron 14 brotes atribui- Con este antecedente y ante la inconsis-
bles a diferentes tipos de virus en el periodo tencia estadstica, la Asamblea Parlamentaria
de enero a mayo de 2009 (NORIEGA; MONTOYA, del Consejo de Europa solicit que un grupo
2009). Algunos estudios locales arrojaron los de expertos hiciera la investigacin, la cual
siguientes datos: en la jurisdiccin sanitaria mencionaba dentro de sus principales con-
de Tlalpan, de las 660 personas con toda la clusiones la urgencia de que las agencias de
sintomatologa por el virus de la influenza salud a escala mundial tales como la OMS y

algunos organismos europeos relacionados con ingresos por 500 y 400 Md, slo por la
con el tema, tomaran medidas para evitar venta de la vacuna. (LEAL-FERNNDEZ, 2010, p. 77).
que se repitiera lo ocurrido en la pandemia
de 2009. Ese informe tambin destacaba: El gobierno mexicano compr 30 millo-
nes de vacunas contra el virus de la influen-
La inaceptable relacin de poder establecida za A subtipo H1N1 a los laboratorios Sanofi
entre gobiernos y compaas farmacuticas Pasteur y GlaxoSmithKline, pero el mayor
a la hora de negociar los contratos, y seala beneficiado fue Sanofi, que desde 2004 haba
particularmente las presiones indebidas que firmado el acuerdo con el gobierno federal
las compaas han ejercido sobre los gobier- en torno a la investigacin y desarrollo para
nos, forzndolos a tomar decisiones sobre la fabricar vacunas en el pas ante una eventual
conveniencia y las caractersticas de las cam- epidemia de influenza.
paas de vacunacin nacionales sin disponer Sin embargo, en anlisis epidemiolgicos
de la debida informacin (por lo que respecta, posteriores, algunos autores hicieron estima-
por ejemplo, a la conveniencia de vacunar con ciones del nmero de muertes que sucedieron
doble dosis). El informe menciona tambin a escala mundial y que no fueron registradas,
que sin justificacin alguna las vacunas con- que indican que la magnitud de la pandemia
tra las pandemias se han vendido a un precio s fue considerable. Por ejemplo, la mortali-
muy superior al de las vacunas estacionales dad fue 15 veces mayor a la reportada, valo-
y denuncia la transferencia de las responsa- rando que ascendi a ms de 250.000 muertes
bilidades propias de la compaa que comer- (DAWOOD et al., 2012). Se calcula que las muertes
cializa el producto a los gobiernos por lo que debidas a influenza por el virus de la influen-
respecta a la compensacin por enfermedad za A subtipo H1N1 fluctuaron entre 123.000 a
grave o muerte a causa de la vacuna. (FORCA- 203.000; sin embargo, la mortalidad por esta
DES, 2010, p. 246). causa fue muy similar a la de la influenza es-
tacional, en la que se observ tambin un giro
Al respecto, Menndez seala que: en relacin a los grupos de edad afectados,
quienes fueron mayoritariamente menores de
El presidente de la Comisin de Salud de la 65 aos (SIMONSEN et al., 2013).
Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, Es decir, la consulta de la bibliografa
el epidemilogo Wolfgang Wodarg, solicit el 12 sobre este evento epidemiolgico pone de
de enero 2010 a la OMS que explique por qu manifiesto que existe un debate cientfi-
declar la pandemia por el virus de la influen- co respecto a la pertinencia de declarar la
za A subtipo H1N1 cuando era de muy escasa pandemia en 2009, as como otro, sobre la
letalidad, incluso mucho ms baja que la gripe valoracin que las entidades internacionales
estacional, y adems denunci que un grupo de hicieron respecto de su gravedad.
personas que trabajan para la OMS estaban es- Aunque Menndez no analiza epidemio-
trechamente asociadas con la industria qumico- lgicamente el problema, considera que
farmacutica. (MENNDEZ, 2014, p. 30).
[...] la declaratoria de pandemia y el llamado
Por su parte, Leal-Fernndez indic que urgente para la fabricacin de una vacuna tu-
la vacuna de la influenza resultaba en ese vieron el objetivo de favorecer a laboratorios
momento el negocio del siglo: farmacuticos. (MENNDEZ, 2014, p. 30).
las ganancias de los laboratorios transnacio- Este autor coincide con la apreciacin de
nales ya eran histricas. Glaxo, Sanofi-Aventis Craviotti, quien opina que estos tipos de pro-
y Novartis cerraron 2009 (cuarto trimestre) cesos se deben fundamentalmente a que

las polticas de liberalizacin, desregulacin y desarrolladas. Tienen un conjunto de atribu-

privatizacin adoptadas en el marco de auge ciones que les permiten ejercer una regula-
del modelo neoliberal se vinculan con la pr- cin exclusiva (autorizacin para producir
dida de vigencia del Estado nacional como y distribuir vacunas); firman contratos de
planificador y regulador del desarrollo. (CRA- colaboracin (investigacin y desarrollo), y
VIOTTI, 2008, p. 186). acuerdan con las compaas farmacuticas
multinacionales los periodos y la cuanta del
Desde la perspectiva del anlisis de la abasto, tal y como fue descrito anteriormen-
participacin institucional, Macas-Richard te para el caso de la pandemia de 2009 en los
(2010) indica que el acceso a la inmunidad acuerdos entre Birmex, la OMS y Sanofi. Por
viral se encuentra en manos de muy pocas su parte, el Banco Mundial tambin cumpli
firmas empresariales y contadas entidades un papel fundamental al otorgar el prstamo
e instituciones nacionales e internacionales. millonario para la compra de los biolgicos y
Por un lado, estn las corporaciones multina- el antiviral (Tamifl).
cionales que asumen la responsabilidad del
diseo, desarrollo, produccin y comerciali-
zacin de las vacunas, dentro de un mercado A manera de conclusin
que maneja alrededor de 10 mil millones de
dlares en ventas anuales. Por otro, estn los Sin duda existe un debate. Sobre todo con res-
actores institucionales de carcter multilate- pecto a la gravedad de la pandemia y a la per-
ral (organismos internacionales y centros de tinencia o necesidad real de declarar la fase de
deteccin nacionales), quienes poseen la fa- alerta mxima. Desafortunadamente, como es
cultad para concentrar las muestras actuali- posible inferirlo de la lectura de los artculos
zadas y recomiendan a la OMS las cepas que de Dawood et al. (2012) y Simonsen et al. (2013),
servirn de base para la elaboracin anual de debido a la ausencia de registros estadsticos
las vacunas. y de condiciones para realizar el diagnstico
Ejemplo de lo anterior es el Plan Global de de laboratorio en los pases ms afectados, no
Vacunacin 2011-2020 (GVAP, por sus siglas existen datos empricos confiables que nos
en ingls) (WHO, 2011), que financian diversas permitieran establecer en trminos precisos la
instituciones internacionales, entre ellas la dimensin epidemiolgica del evento.
propia OMS y la Fundacin Bill y Melinda Sin embargo, independientemente de este
Gates. La adhesin de Mxico a este plan debate, el cmulo de irregularidades que
implic la firma de convenios para la trans- destac la prensa nacional y han reiterado
ferencia de tecnologa entre varias empresas con precisin y a detalle las auditoras que
farmacuticas trasnacionales y Birmex. Los la ASF hizo a Birmex, conformaron el esce-
convenios referidos establecen que las far- nario ideal para la transferencia de grandes
macuticas vendern los antgenos, y la ac- flujos de dinero pblico a las industrias
tividad de esta empresa solamente consistir productoras de vacunas y antivirales. Tales
en formular, envasar y distribuir las vacunas irregularidades las explica la operacin de
dentro del territorio nacional, lo que implica, socializacin de prdidas y privatizacin de
en los hechos, renunciar a ser productores beneficios, tendencia cada vez ms presente
de los antgenos. a escala mundial. Este hecho y la debilidad
Respecto de este estado de cosas, Macas- del marco regulatorio ampliamente ejem-
Richard (2010) observa que existen entidades plificada en apartados anteriores, ponen de
descentralizadas con amplias facultades y manifiesto que la pandemia propici as
con mayor poder de negociacin comercial, fuera parcialmente un proceso de re-mer-
ubicadas en la sede de las economas ms cantilizacin para producir vacunas y dar

un servicio pblico esencial para la salud de efectos han sido, incluso, negativos.
la poblacin. Tales circunstancias compro- Finalmente, en concordancia con Shaffer
meten seriamente la soberana sanitaria del et al. (2005), consideramos que las condiciones
pas. cambiantes del comercio global y la pasiva e
Coincidimos con Menndez cuando incondicional aceptacin de los gobiernos,
afirma que: plantean enormes desafos a la salud pblica.
Entre los ms importantes se encuentran los
No cabe duda que existe un negocio de la en- siguientes:
fermedad y de la atencin-prevencin que, en La privatizacin y la reduccin de los
el caso de la nueva influenza, requiere un tra- servicios pblicos; la progresiva nulidad de
bajo urgente de investigacin, diseo y pro- la soberana gubernamental en la regula-
duccin de vacunas demandado por las auto- cin de servicios, composicin y contenido
ridades sanitarias de la mayora de los pases de medicamentos y adquisicin de equipo;
y por la OMS; negocio que est en manos de el abandono estatal de la vigilancia de con-
empresas privadas, en gran parte subvencio- diciones de trabajo y del medio ambiente
nadas por los propios gobiernos. (MENNDEZ, adecuadas y el excesivo poder de corpora-
2014, p. 29-30). ciones multinacionales e instituciones fi-
nancieras internacionales en decisiones de
Craviotti, por su parte, al abordar la arti- poltica interna.
culacin pblico privada, plantea que, Considera tambin que este cuadro es
parte de un proceso franco de privatiza-
se requeran nuevas formas de regulacin cin, que sucede silenciosamente y con poca
tanto en trminos de normas como de meca- atencin de los legisladores y de los medios
nismos de articulacin pblico-privada de de comunicacin. Por esta razn, hacerlos
carcter ms inclusivo e incluyente. (CRAVIOTTI, socialmente visibles es una tarea que debe
2008, p. 195). ocupar el quehacer de los estudiosos e inte-
resados en el tema, pero en coincidencia con
Desde su perspectiva, la forma en que esta acciones tendientes a propiciar la partici-
asociacin se ha instrumentado no redunda pacin de los grandes grupos poblacionales
en mejoras sustanciales en la calidad de los directamente afectados. s
servicios pblicos y, en algunos casos, los

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Recebido para publicacin en abril de 2016
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22 artigo original | original article
Conferncias Locais de Sade de Belo

Horizonte: dinmica, efetividade e
contribuies para o Plano Municipal de
Sade
Belo Horizonte Local Health Conferences: dynamics, effectiveness
and contributions to the Municipal Health Plan
Ana Maria Caldeira Oliveira1, Sueli Gandolfi Dallari2
RESUMO O objetivo do estudo analisar a dinmica e a efetividade das Conferncias Locais

de Sade (CLS), realizadas nas Unidades Bsicas de Sade. O estudo ocorreu durante a XII
Conferncia Municipal de Sade em outubro de 2013. Foram utilizadas as tcnicas de pesqui-
sa de observao participante e anlise documental. Verificou-se que as CLS so realizadas de
portas abertas, no existindo um nmero predeterminado de participantes. Alm disso, todos
tm direito a voz e voto. O estudo conclui pela efetividade das CLS, pois possibilita a discus-
so das necessidades de sade pelos usurios, trabalhadores e gestores na ateno primria,
legitimando as decises polticas, assegurando o direito sade.
PALAVRAS-CHAVE Conferncias de sade. Ateno Primria Sade. Poltica de sade.

Democracia.
ABSTRACT The objective of the study is to analyze the dynamics and effectiveness of Local
Health Conferences (CLS), which took place in Basic Health Units. The study was conducted
at the 12 Municipal Health Conference, in October 2013. We used the techniques of participant
observation research and document analysis. It was found that the CLS are held open door, wi-
thout the need of a predetermined number of participants. In addition, everyone is entitled to
voice and vote. The study concludes that the CLS are effective, since it allows the discussion of
health needs by users, workers and managers in primary health, legitimizing political decisions,
and ensuring the right to health.
KEYWORDS Health conferences. Primary Health Care. Health policy. Democracy.
1 Secretaria
Municipal
de Sade (SMS) Belo
Horizonte (MG), Brasil.
amcoliveira@usp.br
2 Universidade de So
Paulo (USP), Faculdade

de Sade Pblica,
Departamento de Prticas
de Sade Pblica So
Paulo (SP), Brasil.
sdallari@usp.br
Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33 OUT-DEZ 2016 DOI: 10.1590/0103-1104201611102
Conferncias Locais de Sade de Belo Horizonte: dinmica, efetividade e contribuies para o Plano Municipal de Sade 23
Introduo ms de novembro de 2013. Essa conferncia

teve como principal objetivo a definio de
Na rea da sade, a diretriz constitucional diretrizes para subsidiar a elaborao do
de participao foi regulamentada pela Lei Plano Municipal de Sade (PMS) 2014-2017.
n 8.142, de 1990 (BRASIL, 1990), que instituiu A XII Conferncia cumpriu a etapa local, re-
os Conselhos e as Conferncias de Sade. alizando cerca de 147 Conferncias Locais de
Os conselhos so rgos permanentes que Sade (CLS) nas Unidades Bsicas de Sade
devem atuar na formulao e no controle da (UBS), e a etapa distrital, com a realizao de
execuo da poltica de sade. Por sua vez, as nove Conferncias Distritais de Sade, refe-
conferncias devem se reunir a cada quatro rentes aos nove Distritos Sanitrios existen-
anos, ordinariamente, em cada esfera de tes em Belo Horizonte (CMSBH, 2013a).
governo, com o objetivo de avaliar a situao Nas UBS, funcionam as Comisses Locais
de sade e propor diretrizes para a formu- de Sade, espaos pblicos institucionaliza-
lao das polticas de sade. Dessa forma, dos do Sistema nico de Sade (SUS) mais
a funo normativa de debater, decidir e prximos da populao. As Comisses Locais
controlar a poltica pblica ressalta a natu- de Sade so responsveis pela realizao
reza deliberativa dessas instituies (ALMEIDA; das CLS. Para Bispo Jnior e Martins (2012),
CUNHA, 2011). esses espaos possibilitam o envolvimento
Assim, as Conferncias de Sade so e a ampliao da participao da comuni-
espaos deliberativos em que os participan- dade nas questes locais e gerais de sade,
tes podem influenciar a definio de prio- alm de compartilharem o poder. O objetivo
ridades nas polticas de sade (MLLER NETO; do estudo descrever e analisar a dinmi-
ARTMANN, 2014). Crtes (2009) destaca o papel ca do processo conferencista, verificando,
democratizante e de legitimidade que as con- tambm, a efetividade das CLS, visando con-
ferncias concedem s decises ali tomadas. tribuir para a ampliao da participao da
Todavia, Van Stralen et al. (2006) observam comunidade na Ateno Primria Sade
que as Conferncias de Sade apresentam (APS), bem como com sua capacidade de
restries participao direta dos cidados, influir na tomada de deciso da gesto mu-
sendo dada nfase participao de delega- nicipal de sade.
dos institucionais. Observam, tambm, uma
ruptura entre as conferncias e os conselhos,
ou seja, as conferncias, no sendo capazes Metodologia
de definir prioridades, produzem relatrios
pouco aplicveis. Trata-se de estudo emprico descritivo
A participao social na rea da sade, com adoo de metodologia qualitativa.
segundo Bispo Jnior e Martins (2014), no Um estudo de caso nico as CLS com
tem sentido unvoco e tampouco atinge re- anlise de mais de uma unidade (YIN, 2010).
sultados iguais. Nesse contexto, a efetividade O estudo foi realizado durante a etapa local
das instituies participativas tem atrado a da XII Conferncia Municipal de Sade, em
ateno dos pesquisadores. Afinal, faz-se outubro de 2013. Foram selecionadas sete
necessrio conhecer o papel, a capacidade Comisses Locais de Sade distribudas em
de influir das formas ampliadas de participa- trs Distritos Sanitrios. A pesquisa foi auto-
o na operacionalizao da democracia, em rizada pelo Conselho Municipal de Sade de
funo da relao entre participao, delibe- Belo Horizonte (CMSBH).
rao e polticas pblicas (AVRITZER, 2011). A seleo das Comisses Locais de Sade,
O municpio de Belo Horizonte realizou responsveis pela realizao das CLS, foi
sua XII Conferncia Municipal de Sade no baseada em trs parmetros: o ndice de

24 OLIVEIRA, A. M. C.; DALLARI, S. G.
Vulnerabilidade Social (IVS); maior mobili- indicadores da sade, como mortalidade in-
zao social, por regional, na XI Conferncia fantil, estratificando a populao em baixo,
Municipal de Sade e indicaes dos Conselhos mdio, elevado e muito elevado risco (SMSA,
Distritais de Sade sobre Comisses Locais atu- 2008). As Comisses Locais selecionadas apre-
antes. O IVS criado pela Secretaria Municipal sentam algumas caractersticas semelhantes e
de Sade (SMSA) associa indicadores de base outras distintas, retratando um todo complexo
populacional, tais como moradia e renda, com (quadro 1).
Quadro 1. Caracterizao das Comisses Locais de Sade analisadas. Belo Horizonte, 2013
Data da Indicao Comisso Regional/ Risco Mobilizao

Realizao do Local de Distrito Predominante Social na XI
Conferncia Conselho Sade Sanitrio (IVS) Conferncia
Local Distrital
15/10/13 Sim A Centro-Sul Baixo Fraca
16/10/13 - B Leste Mdio Mdia
18/10/13 - C Centro-Sul M. Elevado Fraca
21/10/13 - D Centro-Sul Elevado Fraca
22/10/13 - E Norte Mdio Forte
23/10/13 - F Norte Elevado Forte
24/10/13 Sim G Leste M. Elevado Mdia
Para a descrio e anlise da dinmica sero afetados por estas decises. Os partici-
do processo conferencista, foi utilizada a pantes, em igualdade de condies, expres-
tcnica de observao participante com a sam e produzem opinies, sem qualquer tipo
adoo de um dirio de campo. A tcnica de coero, visando deciso pelo melhor
de pesquisa documental foi utilizada para argumento.
verificar a efetividade das CLS. Analisaram-
se os sete Relatrios Finais das CLS acom-
panhadas, buscando elencar as demandas Resultados e discusso
comuns, e, depois, as demandas prevalen-
tes foram procuradas no Relatrio Final da Com o tema Acesso, qualidade e transparn-
XII Conferncia Municipal de Sade (CMSBH, cia na ateno sade em Belo Horizonte,
2013b). Foram analisados, tambm, diversos a XII Conferncia Municipal de Sade
documentos pblicos, disponveis no site do foi convocada pelo Conselho Municipal
CMSBH, relativos a XII Conferncia. de Sade em parceria com a SMSA (CMSBH,
O referencial terico da pesquisa se apoia 2013a). De acordo com o regulamento da XII
em Habermas (1995), para quem a legitimida- Conferncia, as CLS tm como objetivo ofe-
de das decises polticas, na perspectiva da recerem subsdios s Conferncias Distritais,
democracia deliberativa, decorre de proce- e estas, por sua vez, oferecerem subsdios
dimentos em que participam aqueles que XII Conferncia Municipal. Alm disso, as

CLS devem eleger delegados para participa- Ao visualizar a produo da poltica como
rem das Conferncias Distritais, e estas, na um ciclo, importante destacar que a pro-
sequncia, elegem delegados para participa- posta de monitoramento da execuo das
rem da XII Conferncia Municipal de Sade diretrizes definidas pela X Conferncia,
(CMSBH, 2013a). substrato do Plano Municipal de Sade
A XII Conferncia adotou como insumo 2010-2013, s foi possvel em funo de uma
para as discusses o documento preparado mudana no processo conferencista, adotado
pela SMSA: Monitoramento da execuo na realizao dessa conferncia. Assim, o
dos pontos fundamentais e prioritrios de- consenso sobre a necessidade de repensar
finidos pela X Conferncia Municipal de o formato das Conferncias de Sade (BRASIL,
Sade de Belo Horizonte (SMSA, 2013), com- 2013) colocado em prtica na conduo da X
posto pelas diretrizes deliberadas e pela Conferncia Municipal de Sade.
justificativa para o estado da arte dessas di- Realizada no nvel local, distrital e mu-
retrizes e pelo PMS 2010-2013. A proposta da nicipal, utilizou uma dinmica processual
XII Conferncia formular diretrizes para a de priorizao ascendente de proposies,
Poltica Municipal de Sade a partir da veri- a partir de uma matriz comum de Relatrio
ficao da realizao, ou no, das diretrizes Final, para cada etapa realizada. O produto
definidas pela X Conferncia Municipal e final, o relatrio deliberado pela plenria na
reafirmadas no PMS de 2010-2013. Conferncia Municipal, exigiu a priorizao,
Ou seja, a poltica pblica cumprindo seu pelos delegados, de dez pontos fundamen-
ciclo de formulao/aprovao, implemen- tais de realizaes e trs de no realizaes.
tao, monitoramento e avaliao. Segundo Em caso de situaes de no consenso, foram
Labra (2009, p. 180), na prtica, realizadas votaes (OLIVEIRA; MACHADO; DALLARI,
2012). A adoo desse processo conferencista
o que ocorre o redesenho da poltica, seja possibilitou a construo de um Relatrio
para modificar os objetivos a fim de adequ- Final objetivo, com priorizao de pro-
-los aos recursos disponveis ou para mobili- postas para a Poltica Municipal de Sade.
zar novos recursos de modo a atingir objeti- Nesse sentido, ao estudarem a realizao de
vos pendentes. Conferncias Municipais de Sade, Mller
Neto e Artmann (2014, p. 73) verificaram nos
Dessa forma, a implementao da poltica discursos que enfatizam a importncia do
pblica desejada s pode ser alcanada me- debate e da deliberao a sinalizao da
diante um longo processo incremental (LABRA, necessidade da deliberao como um pacto
2009). possvel de ser alcanado.
importante esclarecer que a realiza-
o das Conferncias de Sade, em Belo Quem participa
Horizonte, ocorre bienalmente, com a re-
alizao de uma Conferncia Municipal Segundo o regulamento da XII Conferncia
especfica, visando elaborao do PMS, al- (CMSBH, 2013a), esto aptas a participarem das
ternada com a Conferncia Municipal, etapa CLS as pessoas que comparecem s reunies
da Conferncia Nacional de Sade (OLIVEIRA; das Comisses Locais de Sade, dos Conselhos
MACHADO; DALLARI, 2012). Assim, foram realiza- Hospitalares e das Unidades de Sade do
das a X Conferncia e a XII Conferncia SUS/BH, bem como membros da sociedade
Municipal de Sade, visando elaborao do civil interessados em debater o temrio da
PMS 2010-2013 e 2014-2017 respectivamente; XII Conferncia. Dessa forma, percebe-se
e a XI Conferncia Municipal de Sade, etapa que as CLS so realizadas de portas abertas,
da XIV Conferncia Nacional de Sade. no existindo um nmero predeterminado

de participantes, ou mesmo uma preocupa- preferencialmente, nas UBS e em horrio de

o com o respeito ao critrio de paridade. A trabalho. O nmero total de 300 participantes,
nica exigncia que os participantes sejam nas sete CLS analisadas, foi significativo, tendo
vinculados rea de abrangncia da UBS, o forte contribuio da CLS E, que registrou 72
que razovel, considerando a organizao participantes. Moroni (2009) chama a ateno
territorial da APS no SUS. para a necessidade de os espaos participa-
As CLS revelaram uma forte presena do seg- tivos formularem estratgias claras e efica-
mento de trabalhadores da sade, o que no chega zes, visando incorporar indivduos ou grupos
a surpreender, pois as CLS foram realizadas, sociais alheios participao (grfico 1).
Grfico 1. Participao, por segmento, nas 7 Conferncias Locais de Sade. Belo Horizonte, 2013
20
106
Usurios
Trabalhadores
Gestor
174
Fizemos propaganda utilizando as ACS. Fizemos pessoas ainda inexpressiva ante a popula-
propaganda no comrcio. A academia da cidade o da respectiva rea de abrangncia.
tambm foi fundamental na divulgao! (Dirio Cabe destacar que, por se tratar do primei-
de Campo, 22/10/13). ro nvel de realizao do processo conferen-
cista, ainda no existe a figura do delegado, e,
Dessa maneira, as CLS reproduzem as dessa forma, todos tm direito a voz e ao voto
UBS e se configuram como porta de entrada durante a realizao das CLS. Na teoria de-
preferencial da populao, para a participa- mocrtica deliberativa, o princpio da igual-
o e para os servios de sade respectiva- dade associado ao princpio da incluso
mente. Todavia, cabe observar que as UBS deliberativa. O processo conferencista local
possuem em mdia quatro Equipes de Sade oferece a todos os participantes as mesmas
da Famlia (EqSF), e para o atendimento de oportunidades de apresentar propostas, justi-
uma populao classificada com IVS mdio, ficar suas razes, participar das discusses e
a proporo de 3.700 pessoas por EqSF decidir. Essa caracterstica aproxima as CLS
(SMSA, 2013), totalizando aproximadamente da esfera pblica vislumbrada por Habermas
14.800 pessoas por territrio. Isso quer dizer (1995) em que a sociabilidade horizontal dos
que a participao mais significativa com 72 cidados funcionaria como fonte importante

para a legitimao discursiva de decises. no nmero de propostas aprovadas. Isso

Como citado anteriormente, visando quer dizer que aquele modelo de proces-
participao nas Conferncias Distritais, as so conferencista, que supera a lgica dos
CLS devem eleger delegados com base no maantes e longussimos relatrios finais,
critrio de paridade. S pode ser candidato introduzindo a escolha de propostas com
a delegado quem participa das CLS, sendo priorizao, e com validade durante todo o
eleito ou indicado ao final desse evento. ciclo de produo das polticas de sade,
O que ser delegado? So aquelas pessoas posto de lado pela comisso organizadora da
a quem o poder pblico delegou a representa- XII Conferncia.
o (Dirio de Campo, 16/10/13). A comisso organizadora da XII
Gurza Lavalle e Isunza Vera (2011) ob- Conferncia composta por membros do
servam que os canais de representao ex- CMSBH e dos Conselhos Distritais, compro-
traparlamentar operam fora do locus por vando, na prtica, a afirmao de Carvalho
excelncia da representao no governo re- (1997), que os conselhos e conferncias se
presentativo, o Parlamento, e no raro esto constituem em um objeto indivisvel. Ao
vinculados estrutura administrativa do descartarem um modelo de processo con-
Poder Executivo. Destinam-se ao desempe- ferencista vitorioso, proposto e utilizado
nho de funes outras que no as legislati- pela gesto anterior, os conselheiros acabam
vas: ora a definio, fiscalizao e gesto de agindo de maneira semelhante aos polti-
polticas pblicas. So operados por atores cos. assim, em um exerccio de aproxi-
que falam em nome de interesses e segmen- mao, que conselhos de polticas pblicas
tos da populao. comeam a ser tomados como instituies
polticas formais (REIS; ARANTES, 2010).
O processo conferencista As sete CLS acompanhadas iniciaram os
trabalhos com uma breve apresentao abor-
Ao contrrio das Conferncias Distritais e da dando a temtica da conferncia, sendo con-
Conferncia Municipal, a realizao das CLS duzida pelo gerente, trabalhador da UBS ou
no conduzida por um regimento interno por um representante do Conselho Distrital/
prprio. Entretanto, no cabe dizer que a Comisso Local. Quatro CLS procederam
informalidade caracteriza essa etapa. A co- leitura do documento de Monitoramento,
misso organizadora da XII Conferncia discusso geral e votao. Trs CLS optaram
elaborou um roteiro para a realizao das por realizar a leitura do documento de
CLS, um verdadeiro passo a passo, aqui Monitoramento em grupos, divididos pelos
resumidamente apresentado: leitura do eixos temticos, com posterior discusso
documento de Monitoramento; discusso geral e votao.
das temticas apresentadas; elaborao de
propostas gerais, sendo necessria a aprova- A formulao da poltica
o, no mnimo, por 60% dos participantes,
para serem encaminhadas Conferncia Em Belo Horizonte, a SMSA responsvel
Distrital; no havendo limitao no nmero pela gesto do SUS. O municpio possui uma
de propostas aprovadas, os participantes da populao de 2.385.639 habitantes, conta
CLS deveriam consultar o PMS 2010-2013. com 147 UBS, 583 EqSF, 307 Equipes de
importante observar a adoo do tra- Sade Bucal (EqSB), 58 Equipes de Sade
dicional critrio de aprovao para as pro- Mental (EqSM), 60 Ncleos de Apoio
postas aprovadas, no mnimo, por 60% dos Sade da Famlia (Nasf ) e 63 Academias da
participantes, para serem encaminhadas Cidade (SMSA, 2014).
Conferncia Distrital, no havendo limitao Conforme proposto na metodologia do

estudo, foram analisados os sete Relatrios Serapioni e Silva (2011), a qualidade dos servi-
Finais das CLS acompanhadas, sendo aqui os prestados populao ainda representa
apresentadas as demandas prevalentes, por um aspecto crtico, principalmente, quando
eixo temtico. se considera o nmero de EqSF atuando sem
A Conferncia de Sade um espao para o profissional mdico, atendendo a uma po-
pensar os problemas de sade de forma global, pulao muito maior que a preconizada pelo
mas pensando no territrio (Dirio de Campo, Ministrio da Sade, alm da elevada rotati-
24/10/13). vidade de profissionais de nvel superior.
O documento de Monitoramento da
EIXO 1 GESTO DO CUIDADO SMSA (2013) esclarece que as contrata-
es provisrias so realizadas mediante a
1 Garantir profissionais para cobertura captao e a seleo de profissionais pela
em perodo de frias e licena mdica para Gerncia de Gesto do Trabalho. Segundo
todas as categorias profissionais nas UBS; o documento, no existe limitao para a
2 Redimensionar o nmero de EqSB em substituio de profissionais por tempo de
relao s EqSF. Proporo de 1 EqSF para 1 afastamento, cabendo unidade solicitar a
EqSB; 3 Garantir uma equipe dos Nasf por contratao do profissional. Entretanto, vale
UBS. observar a dificuldade para a contrao de
alguns profissionais, fato explicitado com a
Uma equipe de Nasf por UBS. Uma Equipe de edio do Programa Federal Mais Mdicos.
Sade Mental por UBS, completa! Uma Equipe Segundo a SMSA, em 2008, o SUS/BH
de Sade Bucal para cada equipe de PSF [...] possua 513 EqSF. Atualmente existem 584
sonho n!... mas pe a no papel! (Dirio de Cam- EqSF atuando nas 147 UBS com cobertura de
po, 16/10/13). 83% da populao. J as EqSB somavam 195
em 2008, nmero que, em 2012, passa a ser
Os usurios, trabalhadores da sade, 307. Dessa maneira, em 2008, havia 1 EqSB
gestores e membros da sociedade civil in- para cada 2,66 EqSF, e hoje, a proporo
teressados em debater o temrio da XII de 1 EqSB para cada 1,88 EqSF. Existiam,
Conferncia discutiram as reais dificuldades em 2009, 38 Nasf, ou seja, 1 Nasf para cada
que se interpem no cotidiano para cuidar quatro UBS. Em 2012, 58 Nasf, e, proporcio-
do cidado, naquela que considerada a nalmente, 1 Nasf para cada 2,5 UBS.
porta de entrada do sistema de sade, a
ateno primria. Nesse sentido, reivindi- EIXO 2 GESTO DE REDES
caram uma poltica especfica para a reposi-
o de trabalhadores de todas as categorias, 1 Ampliar a oferta de exames de apoio
profissionais em frias, licenas mdicas e diagnstico, com destaque para a criao
aposentadorias, como forma de evitar a so- de servio de imagem prprio: servios de
brecarga de trabalho, assegurando, tambm, radiologia funcionando dentro do territrio
a continuidade da assistncia aos usurios. do distrito; 2 Garantir acesso s consultas
Ao demandarem por uma melhor relao especializadas com reduo do tempo de
entre o nmero de EqSB, EqSF, EqSM e Nasf, espera; 3 Melhorar a contrarreferncia dos
as CLS apresentaram um SUS vigoroso, mas, servios.
que padece com as dores do crescimento.
Retrataram uma ateno primria que se O Raio X baixa complexidade e realizado fora
estrutura visando assegurar uma assistncia do territrio. A distncia muito grande. O usu-
eficaz aos usurios, ainda que esta desejada rio no vai porque no tem dinheiro! (Dirio de
estruturao possa parecer um sonho. Para Campo, 16/10/13).

As discusses sobre o tema exames de e do Conhecimento foi amplamente debati-

apoio diagnstico ficaram centradas na rado. Os trabalhadores reivindicaram a efetiva-
diologia, abordando no s a escassez da o do Plano de Cargos, Carreiras e Salrios;
oferta, mas tambm a baixa qualidade da e realizao permanente de concursos pbli-
imagem nos exames realizados por presta- cos, como forma de evitar a precarizao dos
dores contratados pelo SUS/BH. Segundo vnculos de trabalho. importante destacar
os participantes das CLS, essas dificuldades que parte significativa dos trabalhadores
seriam resolvidas com a criao de servio percebem a questo da capacitao perma-
prprio, localizado na rea de abrangncia nente como um dos pontos que exigem uma
do distrito. Essa exigncia justificada pelo melhor implementao (SERAPIONI; SILVA, 2011),
absentesmo verificado tanto nas consultas incluindo, tambm, aqueles que esto em
para a realizao de exames quanto nas con- estgio probatrio e os terceirizados (portei-
sultas especializadas. A necessidade de sis- ros e pessoal da limpeza).
tematizar a referncia e a contrarreferncia Por sua vez, o documento de
ressaltada nas discusses. Monitoramento apresentou como aes
Segundo a SMSA, a capacidade de re- desenvolvidas a realizao de concurso
alizao de exames de Raios X foi am- pblico em 2011 para a rea da sade; reajus-
pliada na rede prpria, com a utilizao te salarial em percentuais iguais para todas
plena da capacidade fsica da Unidade de as categorias da sade em 2011 e 2012; e o
Referncia Secundria. Atualmente, cada acompanhamento dos treinamentos e capa-
Distrito Sanitrio conta com um Centro de citaes de funcionrios nas empresas ter-
Especialidades Mdicas (CEM), e houve am- ceirizadas. Em relao integrao ensino/
pliao da oferta de consultas especializadas servio, a SMSA reorganizou as parcerias
em todos eles. A ampliao da oferta de con- com as instituies de ensino estabelecendo
sultas e exames especializados no Sistema premissas, condies e critrios para cele-
de Regulao (Sisreg) foi de 24% no perodo brao de convnios, objetivando reforar a
de 2009 a 2013. Houve reduo de 14,1% no formao profissional; aderiu ao Pr e PET
tempo de espera para consultas especializa- Sade Programas do Ministrio da Sade
das crticas: angiologia, urologia, neurologia visando receber alunos das universidades na
e proctologia, alm de algumas especialida- rede SUS/BH.
des da odontologia: endodontia e disfuno
de articulao temporomandibular. EIXO 4 GESTO E REGIONALIZAO DA
SADE
EIXO 3 GESTO DO TRABALHO E DO
CONHECIMENTO 1 Aprimorar o sistema de informao.
Aumentar o quantitativo de computadores;
1 Implantao da Poltica Municipal de 2 Assegurar rea fsica adequada, garan-
Gesto da Fora de Trabalho com realiza- tindo recursos para reformas e construes,
o de concursos pblicos; Plano de Cargos, qualificando as estruturas fsicas das UBS; 3
Carreiras e Salrios para todos os servidores; Melhorar a logstica do almoxarifado.
2 Capacitao permanente para os pro-
fissionais de toda a rede SUS/BH, novos e O nosso est uma porcaria. Vocs sabem que no
terceiros; 3 Integrao do ensino/servio funciona. Quando fala em computador o usurio
estgios, pesquisas, projetos conjuntos e acha que no interfere, mas interfere! (Dirio de
trocas de experincias no SUS/BH. Campo, 18/10/13).
Com grande participao de trabalhadores
da sade nas CLS, o eixo Gesto do Trabalho A insatisfao com o sistema de

informao informatizado unnime nas para o controle social.

CLS. De acordo com os debates, o sistema A populao ainda no viu grande valor
precisa se adequar s necessidades das diver- nos conselhos... eles no conhecem tambm,
sas atividades exercidas pelos profissionais n!... mas no conhecem porque no vem...
que atuam nas UBS. O projeto de integrao (Dirio de Campo, 16/10/13).
das redes precisa ser concludo. Os partici-
pantes reivindicaram o aumento do nmero Deveramos usar a prpria Rdio Favela, as igre-
de computadores, impressoras e insumos, jas... explicando a importncia de estar partici-
bem como a melhoria da velocidade da rede. pando. [...] isso cabe associao (de morado-
A proposta de qualificao da infraestrutura res), s igrejas, s escolas, s redes, aos parceiros
fsica e do ambiente de trabalho das UBS que trabalham com a gente (na UBS). (Dirio de
tambm uma quase unanimidade. Os parti- Campo, 18/10/13).
cipantes solicitaram que sejam priorizadas
as obras de construes das UBS previstas. Vrios so os relatos de tentativas frustra-
Relataram, ainda, que as UBS esto cada das de sensibilizar e conscientizar a popu-
vez menor para a demanda dos usurios. A lao sobre a importncia de participar no
terceira proposta, de melhorar a logstica do controle social do SUS/BH. Dessa maneira,
almoxarifado, est diretamente relacionada extremamente importante conhecer a
com a garantia de insumos para o atendi- percepo dos usurios, em relao ao con-
mento adequado dos usurios. trole social, para identificar os fatores que
J o documento de Monitoramento (SMSA, interferem na participao da comunidade
2013) relatou o aprimoramento do sistema de (DAMASCENO; BRITO; MONTEIRO, 2010).
informao do SUS/BH com a integrao de Os participantes chamaram a ateno para
parte de seus sistemas; implantao da re- o fato de o SUS fazer pouca propaganda, no
ferncia e contrarreferncia no pronturio divulgando o que feito para a populao.
eletrnico; e o incremento de 1.900 compu- Ao contrrio, segundo os participantes, a
tadores. Apresentou uma lista de obras fina- mdia destaca o lado negativo do SUS. Nesse
lizadas com 13 UBS alm da sede do Servio sentido, sugerem que seja realizada uma
Mdico de Atendimento de Urgncia (Samu). efetiva divulgao do SUS objetivando trazer
Relacionou 27 UBS com obras de reforma e mais pessoas para o controle social, uma pro-
ampliao finalizadas; nove UBS com obras paganda, quase um marketing!. Essa sugesto
em andamento e mais sete UBS aguardando est baseada na ideia de que a comunidade
licitao ou ordem de servio para a realiza- precisa entender o funcionamento do SUS
o das obras. Em relao ao almoxarifado, para participar. Propuseram a divulgao das
a SMSA esclareceu que busca, por meio de reunies do Conselho Local nos espaos co-
edital, a contratao de empresa especializa- letivos, como, por exemplo, igrejas, escolas e
da em prestao de servios de logstica. creches. Recomendaram a utilizao de redes
sociais na divulgao do controle social do
EIXO 5 CONTROLE SOCIAL SUS. Vale ressaltar que o CMSBH utilizou as
redes sociais na divulgao das etapas locais,
1 Sensibilizar e conscientizar os usurios, distritais e da prpria XII Conferncia. A UBS
trabalhadores da sade e gestores do SUS B divulgou os resultados de sua CLS em seu
quanto importncia de participar; 2 blog.
Divulgar e prestar esclarecimentos sobre o Outra proposta de grande destaque a
controle social para melhor participao; 3 manuteno e divulgao da capacitao
Manter e divulgar a capacitao permanente permanente para o controle social. Oliveira,

Ianni e Dallari (2013) j haviam identificado processo conferencista e a efetividade dessas

o esforo do CMSBH em realizar cursos conferncias, este trabalho constatou que
de capacitao permanente, as Oficinas de existe determinado modelo de processo con-
Qualificao para o Controle Social, que ferencista que possibilita uma interveno
tm como mote a expresso venha exercer mais eficaz no ciclo das polticas pblicas.
sua cidadania. Bispo Jnior e Martins (2012) Para tanto, observou o processo conferencis-
concordam que as capacitaes eventuais ta com priorizao de proposies, represen-
devem ser substitudas em mbito municipal tado pela X Conferncia Municipal de Sade;
por uma Poltica de Educao Permanente e o processo conferencista tradicional, sem
destinada aos profissionais e conselheiros de limitao no nmero de propostas aprova-
sade, com potencial de reflexo e transfor- das, representado pelo processo propria-
mao da realidade. mente dito de realizao da XII Conferncia
Municipal de Sade.
RELATRIO FINAL DA XII CONFERNCIA Verificou-se que a adoo de uma dinmi-
MUNICIPAL DE SADE ca processual com priorizao ascendente de
proposies, a partir de uma matriz comum
O Relatrio Final da XII Conferncia (CMSBH, de Relatrio Final, para cada etapa realizada,
2013b) foi construdo por meio de um pro- mais eficaz do que a elaborao de propostas
cesso que no se preocupou em priorizar gerais, aprovadas por 60% dos participantes,
as demandas, contabilizando, assim, 876 sem limitao no nmero de propostas apro-
propostas. Todas as propostas prevalentes vadas. A adoo de um processo conferencista
identificadas nos sete Relatrios Finais das com priorizao ascendente de proposies
CLS acompanhadas foram localizadas nesse possibilita a elaborao de um Relatrio Final
Relatrio. enxuto e objetivo, com validade durante todo
o ciclo de produo das polticas de sade.
Nesse sentido, permite avaliar se o Plano
Concluso Municipal de Sade foi elaborado em conso-
nncia com as demandas da populao, o que
As CLS revelaram-se fruns fundamentais se torna mais difcil, quando, por exemplo,
para orientar, controlar e legitimar a Poltica tem-se um Relatrio Final com 876 propostas,
Municipal de Sade, por meio de processos caso da XII Conferncia Municipal de Sade
de tomada de deciso descentralizados, re- (CMSBH, 2013b).
alizados na ponta do SUS/BH. Os partici- Alm disso, um Relatrio Final objetivo
pantes informados pelas situaes-problema pode ser novamente utilizado no fechamen-
experimentadas no cotidiano da APS, na to do ciclo das polticas pblicas, quatro
perspectiva dos usurios, trabalhadores da anos depois, na prxima conferncia, como
sade e gestores, tiveram a oportunidade substrato para a verificao da realizao, ou
de defender seus pontos de vista, confron- no, das diretrizes apontadas nesse Relatrio
tando-os com as diretrizes definidas pela X Final. Assim, a partir de resultados concre-
Conferncia Municipal, com o PMS 2010- tos, possvel produzir polticas pblicas
2013, e com as consideraes apresentadas mais efetivas.
pela SMSA, permitindo a transformao Para alm da formulao da Poltica
argumentativa de opinies. Nesse sentido, Municipal de Sade, este estudo demonstrou
apresentaram suas contribuies para o PMS que as CLS contribuem para o fortalecimen-
2014-2017 por meio dos Relatrios Finais. to da participao social na APS. Receber a
Com o intento de conhecer a dinmica do comunidade de portas abertas, dar voz e voto

a todos os participantes, propiciar a prtica bem como os produtos deliberados, o estudo

de habilidades e procedimentos democrti- conclui pela efetividade das CLS.
cos, aguar o sentimento de pertencimento
do cidado sua comunidade, entre outros,
so manifestaes da participao to im- Colaboradores
portantes quanto produo da poltica.
Dessa forma, as CLS contribuem tambm Ana Maria Caldeira Oliveira trabalhou
para elevar a qualidade da democracia, pois, ao na concepo, coleta e anlise de dados e
mesmo tempo que legitimam as decises pol- redao do artigo. Sueli Gandolfi Dallari
ticas, possibilitam o exerccio participativo, as- foi a orientadora, colaborando tambm na
segurando o direito sade. Nesse contexto, ao reviso crtica e aprovao da verso a ser
analisar a dinmica do processo conferencista, publicada. s
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OLIVEIRA, A. M. C.; MACHADO, P. C.; DALLARI,

Recebido para publicao em maro de 2016
S. G. X Conferncia Municipal de Sade Conselheiro Verso final em novembro de 2016
Conflito de interesses: inexistente
Evaristo Garcia: a experincia democrtica de Belo
Suporte financeiro: no houve
Horizonte. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 92,

A reforma da Ateno Primria Sade e

a utilizao dos servios ambulatoriais no
municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil
The reform of Primary Health Care and the use of outpatient services
in the municipality of Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Gustavo Zoio Portela1, Jos Mendes Ribeiro2
RESUMO O municpio do Rio de Janeiro realizou, a partir de 2009, uma reforma do setor sade,
com foco na Ateno Primria Sade (APS). O artigo tem por objetivo analisar a capacidade
de governo do municpio do Rio de Janeiro sobre procedimentos ambulatoriais comuns e a
sua reteno em estabelecimentos orientados pela APS, considerando a utilizao dos servios
ambulatoriais ao final do primeiro ciclo administrativo da reforma. Os dados sugerem efeitos
no intencionais da poltica, onde a nfase na universalizao da APS reforou a atuao do
municpio na ateno ambulatorial e, consequentemente, na especializao de funes fede-
rativas na direo dos preceitos da Reforma Sanitria Brasileira.
PALAVRAS-CHAVE Ateno Primria Sade. Assistncia ambulatorial. Avaliao em sade.
ABSTRACT The municipality of Rio de Janeiro accomplished, from 2009, a reform of the heal-
th sector, focusing on Primary Health Care (PHC). This article aims to analyze the capacity of
government of the municipality of Rio de Janeiro on common outpatient procedures and its re-
tention in establishments guided by PHC, considering the use of outpatient services at the end of
the first administrative reform cycle. The data suggest unintended effects of the policy, where the
emphasis on the universalization of PHC strengthened the role of the municipality in outpatient
care and, therefore, in the specialization of federal functions towards the precepts of the Brazilian
Health Reform.
KEYWORDS Primary Health Care. Ambulatory care. Health evaluation.

1 Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (Uerj),
Instituto de Medicina
Social (IMS) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
gzportela.fiocruz@gmail.
com
2 Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz), Escola Nacional

de Sade Pblica Sergio
Arouca (Ensp) Rio de
ribeiro@ensp.fiocruz.br
Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 34-48 OUT-DEZ 2016 DOI: 10.1590/0103-1104201611103
A reforma da Ateno Primria Sade e a utilizao dos servios ambulatoriais no municpio do Rio de Janeiro (RJ), Brasil 35
Introduo pblicos, associada disponibilidade de

mdicos generalistas (com especializao
O municpio do Rio de Janeiro realizou, em medicina geral ou medicina de famlia
a partir de 2009, uma reforma do setor e comunidade).
sade, com foco nos servios de Ateno A associao entre a APS e os servios
Primria Sade (APS) e na adoo das ambulatoriais tambm pode ser verifica-
Organizaes Sociais (OS) como modelo da em outros pases. Nos Estados Unidos,
de parceria para a sua gesto (RIBEIRO; por exemplo, uma das principais fontes
ALCOFORADO, 2016). de informaes a respeito da natureza da
A APS usualmente compreendida ateno primria a Nacional Ambulatory
pela definio clssica de Starfield (2002) Medical Care Survey (Pesquisa Nacional
e representa o primeiro contato dentro do de Ateno Mdica Ambulatorial)
sistema de sade (o acesso), que, somado (STARFIELD, 2002). Tambm nos Estados
longitudinalidade, integralidade e Unidos, como na Europa, abordagens de
coordenao, conformam os atributos es- case-mix, que combinam os diagnsticos
senciais desse nvel de ateno. em um nmero gerencivel de categorias
Todavia, ainda que o termo seja co- diferentes, tm sido aplicadas para des-
mumente utilizado de forma abrangente, crever a APS, a exemplo do sistema ACG
referindo-se a uma concepo de modelo Adjusted Clinical Groups (Grupos Clnicos
assistencial e de organizao dos sistemas Ajustados), antigo Ambulatory Care
de sade, ele ainda apresenta pelo menos Groups (Grupo de Ateno Ambulatorial)
duas outras interpretaes principais: i) (STARFIELD, 2002).
programa seletivo, com cesta restrita de Conceitualmente, a assistncia ambu-
servios; ii) nvel de ateno correspon- latorial corresponde aos cuidados ou tra-
dente aos servios ambulatoriais no espe- tamentos prestados aos indivduos cujas
cializados de primeiro contato, ou seja, de condies de sade lhes permitem com-
entrada de pessoas nos sistemas de sade parecer consulta e retornar casa, dis-
(GIOVANELLA, 2006; GIOVANELLA, 2011). pensando internao hospitalar (OECD; WHO;
Na abordagem seletiva, geralmente, as EUROSTAT, 2011). Ou seja, onde a maioria das
decises a respeito do contedo dos bene- interaes entre as pessoas e os servios
fcios so determinadas por consideraes de sade ocorre.
sobre custos. Em grande parte dos pases Nesse sentido, Berman (2000) demonstra
perifricos, com esquema de proteo que, ainda que exista diferena de concep-
social de carter residual, a cobertura da o com relao APS, a ateno ambu-
APS considerada segmentada para o latorial pode ser incorporada ao conjunto
controle de determinados agravos, pouco de atividades consideradas bsicas para
integral e com importantes desigualdades efeito de avaliao de desempenho dos sis-
no acesso (CUETO, 2004; GIOVANELLA, 2008). temas nacionais de sade. Segundo o autor,
Na outra perspectiva, alguns estudos, em pases de baixa renda, a maior parte da
principalmente de origem internacional, populao se dirige a esses servios ambu-
referem-se APS como a ateno ambulatoriais para a preveno ou tratamento
latorial de primeiro nvel, direcionada da maioria das doenas comuns, incluindo
a resolver a maioria dos problemas de diarreia infantil, infeces respiratrias
sade de uma populao (GIOVANELLA, 2006; comuns, tuberculose, doenas sexualmen-
GIOVANELLA, 2011; WHO, 1996). Tradicionalmente, te transmissveis e malria aguda.
essa abordagem est mais presente em Dada a convergncia dos conceitos, o
pases europeus com sistemas universais estudo tem como hiptese central a de que

36 PORTELA, G. Z.; RIBEIRO, J. M.
a reforma do setor sade ocorrida no Rio Reforma da Ateno

de Janeiro, com foco na APS, tenha con- Primria Sade no
tribudo para a separao de funes fede-
rativas no tocante prestao de servios
municpio do Rio de Janeiro
usuais no manejo dos usurios no ambien-
te ambulatorial, ou seja, o municpio forta- O municpio do Rio de Janeiro promoveu
leceu o seu comando sobre os servios de uma reforma no setor sade com nfase
sade que realizam procedimentos dessa na universalizao da APS e na adoo da
natureza. Estratgia Sade da Famlia (ESF) como
Refora essa suposio o estudo de modelo de reorganizao dos servios.
Portela (2013), que, ao analisar a utilizao Essa realidade pde ser capturada ao se
e os aspectos centrais do financiamento analisar dados referentes ao municpio no
dos servios de APS no Rio de Janeiro, perodo correspondente ao primeiro ciclo ad-
ao final do primeiro ciclo administrativo ministrativo da reforma (2009-2012), atravs
da reforma, apresenta evidncias de que de pesquisa em Sistemas de Informao em
ocorreu de fato um processo de especiali- Sade do Ministrio da Sade.
zao na proviso de servios de APS e de Aps consulta ao Sistema de Informaes
que, em 2012, o municpio realizava pro- sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops/
cedimentos ambulatoriais em alta escala. MS) e comparao dos percentuais mnimos
A segunda hiptese a de que a maioria da receita do municpio, definidos pela
desses procedimentos esteja concentrada Emenda Constitucional n 29/00 (EC-29), a
em estabelecimentos tipicamente am- serem vinculados ao setor sade com aqueles
bulatoriais, que incluem as clnicas da de fato aplicados, percebe-se que no Rio de
famlia, que devem ser responsveis por Janeiro a meta foi ultrapassada em todo o
atender s necessidades mais comuns da perodo, com destaque para os trs ltimos
populao. anos da srie, que se encerra com 23,5% da
Dessa forma, este trabalho analisa a receita prpria do municpio aplicados em
capacidade de governo do municpio do sade. Esse comportamento observado no
Rio de Janeiro sobre procedimentos am- grfico 1, que apresenta a evoluo do percen-
bulatoriais comuns e sua reteno em tual da receita vinculado sade comparada
estabelecimentos orientados pela APS, estipulada pela EC-29 no perodo de dez anos
considerando a utilizao dos servios (2002-2012), que antecederam o fim do pri-
ambulatoriais ao final do primeiro ciclo meiro ciclo da administrao municipal que
administrativo da reforma. implementou a reforma.

Grfico 1. Evoluo do percentual mnimo da receita vinculado sade de acordo com a EC-29 e do aplicado pelo
municpio do Rio de Janeiro. 2002/2012
25,00
20,00
PERCENTUAL DA RECEITA
PRPRIA VINCULADO
15,00
SADE (%)
10,00
5,00
0,00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* 2010* 2011* 2012*
% mnimo (EC 29) 12,13 13,09 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00 15,00
% aplicado 15,15 17,72 17,05 16,99 15,73 15,08 15,73 16,07 16,91 19,69 23,25
Fonte: Elaborao prpria. Siops/MS.

* Perodo equivalente ao primeiro ciclo administrativo da reforma municipal do setor sade (2009-2012).
Houve tendncia geral de aumento do no plano nacional como parte da aliana,

percentual da despesa liquidada pelo mu- considerada prioritria pelo Planalto, entre o
nicpio com APS sobre o total da despesa li- Partido dos Trabalhadores (PT) e o Partido do
quidada com o setor sade, que, em 2009, foi Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB).
de 4,9% (R$ 247.810.960,49), e, em 2012, de Essa administrao tambm foi carac-
31,1%, ultrapassando a ordem de um bilho terizada pela opo poltica da Secretaria
de reais (R$ 1.158.946.909,63). Municipal de Sade (SMS) de firmar par-
A evoluo do percentual mdio de co- ceria com OS, mediante a celebrao de
bertura da ESF tambm revelou abrupta Contrato de Gesto, na prestao de assis-
elevao ao longo do perodo, que se inicia tncia sade da populao no mbito das
em 2009, com 11,5% da populao residen- suas reas de Planejamento (AP).
te cobertos (713.737 pessoas cadastradas), Depois do advento do marco regula-
e se encerra em 2012, com 31,0% (1.982.718 trio federal das OS, vrias leis cuidaram
pessoas cadastradas). importante ressaltar do tema em outros entes da federao. No
que os dados refletem o aumento da cober- mbito do municpio do Rio de Janeiro, a
tura dos estabelecimentos qualificados como SMS publicou, a partir de 2009, uma srie
Unidades/Equipes de Sade da Famlia, de editais de convocao pblica para par-
mas no estimam o total dos novos servios cerias com entidades qualificadas como tal.
criados, pois parte do conjunto j existia e foi Em uma abordagem mais detalhada, Ribeiro
apenas convertida para a ESF. e Alcoforado (2016) analisam o desenho insti-
A adeso do municpio ao modelo preco- tucional da SMS aps as reformas adotadas
nizado pelo MS condizente com o prprio em direo a esse modelo e a capacidade
apoio do governo federal ao governo muni- regulatria e a sustentabilidade das escolhas
cipal do Rio de Janeiro, costurado poca governamentais.

Procedimentos dia isolado, secretaria de sade, unidade de

metodolgicos vigilncia em sade, unidade mista, unidade
mvel de nvel pr-hospitalar na rea de
Realizou-se um estudo seccional de carter urgncia).
analtico para o ano de 2012 sobre a utili- Dessa forma, os servios de sade estu-
zao de servios ambulatoriais no Rio de dados possuem estruturas distintas, com
Janeiro, para a preveno ou tratamento da algumas tipicamente ambulatoriais, como
maioria das doenas comuns. as unidades bsicas, e outras menos usuais
Em reviso bibliogrfica realizada por neste tipo de anlise, como os hospitais
Travassos e Martins (2004), o conceito de uti- especializados. A categorizao segundo
lizao distinguido do conceito de acesso. o tipo de estabelecimento buscou identi-
As autoras alertam que cada um desses pro- ficar se os procedimentos ambulatoriais
cessos corresponde a um modelo explicativo cotidianos concentram-se nas unidades
distinto. Enquanto o acesso uma dimenso particularmente responsveis por essa mo-
do desempenho dos sistemas de sade asso- dalidade de ateno, levando em considera-
ciada oferta, a utilizao dos servios de o que a reforma do sistema de sade local
sade representa o centro do funcionamento orientou-se para a expanso desses servios,
dos sistemas de sade e compreende todo principalmente aqueles relacionados ESF.
contato direto ou indireto com os servios. De posse dessas informaes, foi possvel,
Inicialmente, fizeram parte do estudo ento, descrever e analisar os dados a partir
todos os servios de sade localizados da distribuio dos servios segundo as va-
no municpio do Rio de Janeiro (total de riveis: esfera administrativa e natureza
384) que registraram, segundo o SIA-SUS organizacional, a fim de se identificar evi-
(Sistema de Informaes Ambulatoriais do dncias sobre o comando do municpio sobre
Sistema nico de Sade), alguma ativida- os servios ambulatoriais e, consequente-
de ambulatorial no ano de 2012, ou seja, foi mente, a sua capacidade de gesto sobre a
desenhado em carter censitrio e analisou APS.
toda a produo de procedimentos ambu- A varivel esfera administrativa faz refe-
latoriais selecionados como indicadores da rncia ao ente federado sob o qual o servio
utilizao. administrado: Municipal; Estadual;
Os servios foram categorizados e rea- Federal; e Privada. A anlise da esfera ad-
grupados segundo informaes presentes no ministrativa privada refere-se aos servios
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de privados contratados ou conveniados que
Sade (CNES), de acordo com as semelhan- integram o SUS, todos sob gesto municipal
as julgadas caractersticas de tipos distin- e com financiamento pblico.
tos de estrutura e do atendimento prestado, A varivel natureza organizacional
em: estabelecimento ambulatorial (centro agrega diferentes formas de organizao
de ateno psicossocial, centro de sade/ dos servios de sade conforme as cate-
unidade bsica, clnica/centro de especiali- gorias: Administrao direta da sade;
dade, policlnica, posto de sade); servio Administrao direta de outros rgos;
de apoio diagnstico (unidade de apoio Administrao indireta; Empresa privada;
diagnose e terapia, farmcia, laboratrio e Sem fins lucrativos.
central de sade pblica), hospital com am- Os indicadores da utilizao foram base-
bulatrio (hospital especializado, hospital ados em dados secundrios disponveis no
geral), pronto atendimento (pronto aten- SIA-SUS sobre os procedimentos seleciona-
dimento, pronto-socorro geral) e outros dos dentro dos seus subgrupos, de acordo com
(centro de parto normal isolado, hospital/ a Tabela de Procedimentos, Medicamentos,

rteses e Prteses e Materiais Especiais do alguns dos itens de maior complexidade,

SUS: i. Diagnstico em laboratrio clnico custo e exigncia de equipamentos para a sua
(anlise de caracteres fsicos, elementos e realizao dentro de uma rotina diagnstica
sedimentos na urina); ii. Diagnstico por comandada pelo ambulatrio, ou seja, sem a
ultrassonografia (todos), Diagnstico por necessidade de instalaes mais complexas.
tomografia (todos), Diagnstico por res- O procedimento eletrocardiograma foi
sonncia magntica (todos); iii. Mtodos eleito dentro do subgrupo Mtodos diagns-
diagnsticos em especialidades (eletrocar- ticos em especialidades, enquanto traador
diograma); e iv. Consultas/Atendimentos/ dos mtodos grficos, por ser altamente re-
Acompanhamentos (todos). levante para o monitoramento das doenas
Esses indicadores foram adaptados como cardiovasculares, uma das condies clnicas
traadores dos exames laboratoriais bsicos; mais comuns no ambulatrio.
exames com diagnstico por imagem; Todos os procedimentos do subgrupo
mtodos grficos; e das consultas mdicas, Consultas/Atendimentos/Acompanhamentos
dimenses aqui entendidas como estrutu- foram analisados, e o seu conjunto utiliza-
rantes do manejo do paciente no mbito do como traador das consultas mdicas,
ambulatorial. por serem as atividades das quais se espera
O uso de traadores tem como premissa serem as mais prevalentes e relevantes no
que alguns problemas especficos de sade ambulatrio mdico, alm das mais com-
podem ser utilizados para a anlise da pres- pletas (conceitualmente, compreendem a
tao de servios a partir da interao entre anamnese, o exame fsico e a elaborao de
os prestadores, usurios e o ambiente. Entre hipteses ou concluses diagnsticas, soli-
as principais caractersticas desse mtodo, citao de exames complementares, quando
destacam-se: a existncia de marcadores necessrios, e prescrio teraputica).
pragmticos que levem em conta o sistema Foi utilizado o software SAS (Statistical
de informao existente e a capacidade po- Analysis System) para a anlise do total e
tencial da rede de prestao de servios de distribuio percentual dos procedimentos
sade, e o estabelecimento de um mnimo do realizados segundo o tipo de classificao do
que se espera do sistema de ateno sade estabelecimento e as variveis selecionadas.
(KESSNER; KALK; SINGER, 1973; KESSNER; KALK; SINGER, 1992). Testes de hiptese e o controle de vari-
O procedimento anlise de caracteres veis para fins de maior comparabilidade no
fsicos, elementos e sedimentos na urina, pareceram vantajosos, uma vez que a com-
conhecido usualmente como EAS, foi sele- posio dos grupos bastante heterognea
cionado como exemplo de um dos itens de pelas prprias caractersticas do sistema
menor complexidade e de grande frequncia local de sade. Sendo assim, os resultados
dentro do subgrupo Diagnstico em labo- encontrados foram apresentados em frequ-
ratrio clnico. Entende-se que esse exame ncias absolutas e relativas e foram conside-
o mnimo necessrio e esperado da oferta rados relevantes para esses conjuntos.
ambulatorial dos sistemas de sade, e, assim,
funcionou como traador dos exames labo-
ratoriais bsicos. Resultados e discusso
Todos os procedimentos dos subgru-
pos Diagnstico por ultrassonografia, De um total de 384 servios de sade, 03
Diagnstico por tomografia e Diagnstico foram excludos por no possurem cadastro
por ressonncia magntica foram analisados no CNES e, portanto, informaes que per-
conjuntamente como traadores dos exames mitissem suas anlises, totalizando, assim,
com diagnstico por imagem e refletem um universo de 381 servios ambulatoriais.

O grupo outros agregou apenas 08 servios adotados como traadores na anlise da

de sade. A sua anlise foi pouco relevante utilizao: anlise de caracteres fsicos, ele-
no estudo e no considerada nos resultados. mentos e sedimentos na urina (EAS); exames
As tabelas 1, 2, 3 e 4 apresentam, segundo com diagnstico por imagem (ultrassono-
esfera administrativa, natureza organizacio- grafia/tomografia/ressonncia magntica);
nal e tipo de estabelecimento dos servios de eletrocardiograma; e consultas/atendimen-
sade, o total e a distribuio percentual dos tos/acompanhamentos; respectivamente.
procedimentos ambulatoriais especficos
Tabela 1. Servios de sade (n=381) segundo tipo de classificao do estabelecimento; total e distribuio percentual de procedimentos realizados
(anlise de caracteres fsicos, elementos e sedimentos na urina) no municpio do Rio de Janeiro, 2012
TIPO DE CLASSIFICAO DO ESTABELECIMENTO HOSPITAL COM PRONTO

OUTROS TOTAL
ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL AMBULATRIOS ATENDIMENTO
MUNICIPAL freq. 131.674 140.964 28.225 262 301.125

% 99,8 (43,7) 67,8 (46,8) 100 (9,4) 100 (0,1) 81,7 (100)
ESTADUAL freq. - 38.396 4 - 38.400
ESFERA ADMINISTRATIVA
% - - 18,5 (100) 0 (0) - - 10,4 (100)

FEDERAL freq. - 23.042 - - 23.042
% - - 11,1 (100) - - - - 6,3 (100)
PRIVADA* freq. 260 5.523 - - 5.783
% 0,2 (4,5) 2,7 (95,5) - - - - 1,6 (100)
TOTAL freq. 131.934 207.925 28.229 262 368.350
% 100 (35,8) 100 (56,4) 100 (7,7) 100 (0,1) 100 (100)
ADM. DIRETA DA freq. 131.674 157.731 28.229 262 317.896
SADE
% 99,8 (41,4) 75,9 (49,6) 100 (8,9) 100 (0,1) 86,3 (100)
ADM. DIRETA freq. - 17.437 - - 17.437
NATUREZA ORGANIZACIONAL
DE OUTROS
% - - 8,4 (100) - - - - 4,7 (100)
RGOS
ADM. INDIRETA freq. - 27.234 - - 27.234
% - - 13,1 (100) - - - - 7,4 (100)
EMPRESA freq. - 1.591 - - 1.591
PRIVADA
% - - 0,8 (100) - - - - 0,4 (100)
SEM FINS freq. 260 3.932 - - 4.192
LUCRATIVOS
% 0,2 (6,2) 1,9 (93,8) - - - - 1,1 (100)
TOTAL freq. 131.934 207.925 28.229 262 368.350
% 100 (35,8) 100 (56,4) 100 (7,7) 100 (0,1) 100 (100)
Fonte: Elaborao prpria, a partir do CNES/MS e do SIA-SUS.

* Servios privados contratados ou conveniados que integram o SUS. Todos sob gesto municipal.

(exames com diagnstico por imagem ultrassonografia/tomografia/ressonncia magntica) no municpio do Rio de Janeiro, 2012
SERVIO
TIPO DE CLASSIFICAO ESTABELECIMENTO HOSPITAL COM PRONTO
DE APOIO OUTROS TOTAL
DO ESTABELECIMENTO AMBULATORIAL AMBULATRIOS ATENDIMENTO
DIAGNSTICO
MUNICIPAL freq. 74.877 - 75.490 - - 150.367

% 92,8 (49,8) - - 44,3 (50,2) - - - - 56,2 (100)
ESTADUAL freq. - - 36.934 966 - 37.900
% - - - - 21,7 (97,5) 100 (2,5) - - 14,2 (100)

FEDERAL freq. - - 50.622 - - 50.622
% - - - - 29,7 (100) - - - - 18,9 (100)
PRIVADA* freq. 5.786 13.738 7.341 - 2.028 28.893
% 7,2 (20) 100 (47,5) 4,3 (25,4) - - 100 (7) 10,8 (100)
TOTAL freq. 80.663 13.738 170.387 966 2.028 267.782
% 100 (30,1) 100 (5,1) 100 (63,6) 100 (0,4) 100 (0,8) 100 (100)
ADM. DIRETA freq. 74.877 - 121.886 966 - 197.729
DA SADE
% 92,8 (37,9) - - 71,5 (61,6) 100 (0,5) - - 73,8 (100)
ADM. DIRETA freq. - - 19.645 - - 19.645
DE OUTROS
% - - - - 11,5 (100) - - - - 7,3 (100)
RGOS
ADM. freq. - - 21.515 - - 21.515
INDIRETA
% - - - - 12,6 (100) - - 0 - 8 (100)
EMPRESA freq. 92 13.315 - - 1.788 15.195
PRIVADA
% 0,1 (0,6) 96,9 (87,6) - - - - 88,2 (11,8) 5,7 (100)
SEM FINS freq. 5.694 423 7.341 - 240 13.698
LUCRATIVOS
% 7,1 (41,6) 3,1 (3,1) 4,3 (53,6) - - 11,8 (1,8) 5,1 (100)
TOTAL freq. 80.663 13.738 170.387 966 2.028 267.782
% 100 (30,1) 0 (5,1) 100 (63,6) 100 (0,4) 100 (0,8) 100 (100)


(eletrocardiograma) no municpio do Rio de Janeiro, 2012
SERVIO
DE APOIO OUTROS TOTAL
DIAGNSTICO
MUNICIPAL freq. 63.485 - 25.180 29.524 93 118.282

% 99,3 (53,7) - - 43,5 (21,3) 100 (25) 100 (0,1) 70,3 (100)
ESTADUAL freq. 11 - 20.787 - - 20.798
% 0 (0,1) - - 35,9 (99,9) - - - - 12,4 (100)

FEDERAL freq. - - 9.648 - - 9.648
% - - - - 16,7 (100) - - - - 5,7 (100)
PRIVADA* freq. 443 16.753 2.226 - - 19.422
% 0,7 (2,3) 100 (86,3) 3,8 (11,5) - - - - 11,6 (100)
TOTAL freq. 63.939 16.753 57.841 29.524 93 168.150
% 100 (38) 100 (10) 100 (34,4) 100 (17,6) 100 (0,1) 100 (100)
ADM. DIRETA n 63.496 - 42.953 29.524 93 136.066
DA SADE
% 99,3 (46,7) - - 74,3 (31,6) 100 (21,7) 100 (0,1) 80,9 (100)
ADM. DIRETA n - - 5.878 - - 5.878
DE OUTROS
% - - - - 10,2 (100) - - - - 3,5 (100)
RGOS
ADM. n - - 6.784 - - 6.784
INDIRETA
% - - - - 11,7 (100) - - - - 4 (100)
EMPRESA n - 16.753 - - - 16.753
PRIVADA
% - - 100 (100) - - - - - - 10 (100)
SEM FINS n 443 - 2.226 - - 2.669
LUCRATIVOS
% 0,7 (16,6) - - (3,8) - - - - 1,6 (100)
TOTAL n 63.939 16.753 57.841 29.524 93 168.150
% 100 (38) 0 (10) 100 (34,4) 100 (17,6) 100 (0,1) 100 (100)


(consultas/atendimentos/acompanhamentos) no municpio do Rio de Janeiro, 2012

OUTROS TOTAL
MUNICIPAL freq. 13.532.839 2.175.107 3.121.240 78.268 18.907.454

% 97 (71,6) 51,9 (11,5) 97,8 (16,5) 74,2 (0,4) 88,2 (100)
ESTADUAL freq. 160.388 906.320 69.170 13.777 1.149.655
% 1,1 (14) 21,6 (78,8) 2,2 (6) 13,1 (1,2) 5,4 (100)
FEDERAL freq. 7.700 852.378 - - 860.078
% 0,1 (0,9) 20,3 (99,1) - - - - 4 (100)
PRIVADA* freq. 248.755 260.109 - 13.392 522.256
% 1,8 (47,6) 6,2 (49,8) - - 12,7 (2,6) 2,4 (100)
TOTAL freq. 13.949.682 4.193.914 3.190.410 105.437 21.439.443
% 100 (65,1) 100 (19,6) 100 (14,9) 100 (0,5) 100 (100)
ADM. DIRETA n 13.693.227 3.112.421 3.190.410 78.268 20.074.326
DA SADE
% 98,2 (68,2) 74,2 (15,5) 100 (15,9) 74,2 (0,4) 93,6 (100)
ADM. DIRETA n - 427.801 - 13.777 441.578
DE OUTROS
% - - 10,2 (96,9) - - 13,1 (3,1) 2,1 (100)
RGOS
ADM. n 7.700 393.583 - - 401.283
INDIRETA
% 0,1 (1,9) 9,4 (98,1) - - - - 1,9 (100)
EMPRESA n 36.303 8.133 - 6.014 50.450
PRIVADA
% 0,3 (72) 0,2 (16,1) - - 5,7 (11,9) 0,2 (100)
SEM FINS n 212.452 251.976 - 7.378 471.806
LUCRATIVOS
% 1,5 (45) 6 (53,4) - - 7 (1,6) 2,2 (100)
TOTAL n 13.949.682 4.193.914 3.190.410 105.437 21.439.443
% 100 (65,1) 100 (19,6) 100 (14,9) 100 (0,5) 100 (100)


A categoria hospital com ambulatrios percentual de todos os procedimentos reali-

realizou mais da metade dos exames de zados que foram avaliados como traadores,
EAS (56,4%) e dos exames com diagnstico com exceo dos exames com diagnstico
por imagem (63,6%). Nota-se, assim, que os por imagem, para os quais ficaram em ltimo,
estabelecimentos ambulatoriais no so os com uma produo residual de 0,4%.
principais em utilizao de procedimentos Os servios de apoio diagnstico reali-
adotados como proxy daqueles mais fre- zaram 10% dos eletrocardiogramas, apenas
quentes e bsicos, como tambm dos menos 5,1% dos exames com diagnstico por
comuns e mais complexos. imagem e, curiosamente, no registraram a
Da mesma forma, o setor hospitalar sedia realizao de EAS. Os resultados, nesse caso,
exames que poderiam estar concentrados so ainda mais anmalos ao se considerar
em centros de apoio especializados. De fato, que esse grupo inclui o Laboratrio Central
de acordo com o CNES, o municpio no de Sade Pblica (Lacen), servio adminis-
conta com nenhum estabelecimento exclusi- trado pela Secretaria Estadual de Sade.
vo de apoio diagnstico. Essa configurao Os servios de apoio diagnstico tambm
anmala lgica do mercado, que, por uma no realizaram consultas/atendimentos/
questo de eficincia de escala, concentra os acompanhamentos.
seus procedimentos de apoio diagnstico em Analisando internamente os dois grupos
grandes centros especializados, a exemplo que mais se destacaram, ou seja, os estabe-
dos centros de diagnstico por imagem e dos lecimentos ambulatoriais e os hospitais com
laboratrios centrais. ambulatrios, todos os procedimentos tra-
Assim, sugere-se que o grupo estabele- tados como traadores concentraram-se na
cimento ambulatorial, que deve funcionar esfera municipal.
como linha de frente entre os servios de Esse mesmo comportamento obser-
APS, no est retendo a maior demanda por vado na distribuio total entre as esferas,
exames, independentemente da complexi- com destaque para os exames de EAS e con-
dade e da frequncia com que so rotinei- sultas/atendimentos/acompanhamentos,
ramente utilizados no manejo dos pacientes procedimentos que totalizam na adminis-
ambulatoriais. trao municipal 81,7% e 88,2% da produ-
Entende-se, assim, que os exames com- o, respectivamente. Ainda que em menor
plementares de diagnstico, fundamentais proporo, os estabelecimentos municipais
na oferta integral da ateno primria, ainda tambm predominam na proviso de exames
que providos sob comando da administrao com diagnstico por imagem (56,2%) e de
municipal, esto pulverizados, sem eficin- eletrocardiogramas (70,3%), aqui utilizados
cia econmica, em vrios servios prprios. como proxy de procedimentos mais comple-
Por outro lado, como era de se esperar, xos e de maior valor.
a categoria estabelecimento ambulatorial Esses dados sugerem que o municpio
foi a que realizou a maior quantidade de pode estar chamando para si os procedi-
consultas/atendimentos/acompanhamen- mentos de maior complexidade, na tentativa
tos (65,1%). Inesperado, entretanto, o fato de resolver problemas de coordenao da
desse grupo de servios dividir com o grupo ateno, e, assim, absorvendo dentro dele
hospitalar a realizao da maioria dos ele- uma parte que comumente seria referen-
trocardiogramas, ultrapassando-o inclusive ciada para outros entes federados. Nesse
em alguns pontos percentuais: 38,0% contra sentido, especula-se a premissa de que possa
34,4%, respectivamente. haver um dficit de coordenao no Rio de
Os servios do tipo pronto atendimento Janeiro. As partes, assim, no estariam sob
ocuparam a terceira posio na distribuio regulao nica e gesto unificada.

O municpio pode estar realizando proce- oferecer sozinho um conjunto amplo de

dimentos de maior complexidade por path aes e servios de sade, para alm das suas
dependence, ou seja, herdou um modelo de competncias, na integrao de uma rede re-
rede de ateno que j era, tradicionalmente, gionalizada e hierarquizada.
no passado, estruturado para ofertar servi- Quanto natureza organizacional, ana-
os de maior complexidade; ou por feedback lisando internamente os dois grupos que
positivo, ou seja, a existncia de eventos em mais se destacaram na realizao desses
momentos crticos fez com que servios de procedimentos, ou seja, os estabelecimen-
mdia complexidade fossem agregados pela tos ambulatoriais e os hospitais com am-
esfera municipal na ausncia da possibilida- bulatrios, todos os traadores, alm de
de de deleg-los a outras esferas federativas. concentrarem-se na esfera municipal, foram
questionvel a condio em que a majoritariamente realizados sob o comando
maioria dos servios de APS, e que responda administrao direta da sade.
dem pela engrenagem principal na reorien- Esse mesmo comportamento observado
tao do modelo de ateno sade haja na distribuio total entre as esferas, com
vista que engloba as clnicas da famlia , no destaque para as consultas/atendimentos/
seja protagonista na oferta de procedimen- acompanhamentos, que totalizam 93,6% da
tos considerados como o mnimo que um sua produo na administrao direta da
sistema de sade deve prover. Neste caso es- sade.
pecfico, os estabelecimentos ambulatoriais, Os dados reforam, assim, a hiptese de
que representam mais de 70% da rede de que a maior parte da produo dos servios
servios, respondem por somente 35,8% de esteja fortemente sob comando municipal,
exames tidos como um dos procedimentos haja vista que, alm de ser caracterstica
laboratoriais mais comuns (EAS) e, portan- desta esfera, est sob administrao direta
to, contam com o apoio da rede ambulatorial da sade.
dos hospitais que, com 18,4% dos servios, Ganhou destaque o fato de os servios de
realizam 56,4% desses procedimentos. sade, sabidamente administrados por OS
Esse modelo, assim sendo, no se alinha mediante a celebrao de Contrato de Gesto,
experincia internacional, que mostra que estarem cadastrados na base do CNES como
h uma expectativa de maior eficincia e Administrao direta da sade, ainda que as
reduo de custos ao tirar o paciente do am- OS pertenam a um grupo formado exclu-
biente hospitalar, que deve se tornar espe- sivamente por pessoas jurdicas de direito
cializado somente em emergncias, traumas privado sem fins lucrativos.
e cirurgias eletivas.
Dessa forma, para a garantia da oferta in-
tegral da assistncia sade no municpio, Consideraes finais
necessrio que esses diferentes servios se
articulem em rede, garantindo que os usu- Com a reorganizao do sistema de sade
rios tenham acesso aos procedimentos que brasileiro e o princpio da descentralizao
esto ausentes dos servios que configuram, e municipalizao dos servios de sade, o
de acordo com os normativos do Ministrio e modelo centralizado, cujas origens so ante-
da SMS, a porta de entrada do sistema. riores aos anos 1930, vem sendo substitudo
Ainda assim, fica evidente o esforo indi- por um sistema no qual os municpios devem
vidual do municpio na proviso e no finan- assumir a gesto da APS.
ciamento de um sistema de ateno primria A recente reforma do setor sade do mu-
integral, que conta pouco com o amparo de nicpio do Rio de Janeiro, a partir de 2009,
outros entes e, em decorrncia disso, busca com priorizao da APS, acompanhada de

um modelo inovador de relao contratual sobre a APS. Esses resultados convergem

no gerenciamento dos servios de sade, para o modelo racional esperado de organi-
refora a relevncia da escolha do Rio de zao dos sistemas locais de sade, onde tais
Janeiro como exemplo de reorientao de servios devem estar sob responsabilidade
modelo. local.
A literatura acumulada, bem como a Os dados apresentados neste artigo
prpria natureza das suas definies concei- sugerem efeitos no intencionais da poltica
tuais, impem convergncia entre a ateno de sade, onde a nfase na universalizao
ambulatorial e a APS. Este trabalho conside- da APS reforou a atuao do municpio na
rou coerente contar com a suposio inicial ateno ambulatorial e, por conseguinte,
de que a reforma da APS no municpio do Rio na especializao de funes federativas na
de Janeiro teve impacto direto sobre ateno direo dos preceitos da Reforma Sanitria e
ambulatorial, incluindo as dimenses aqui do SUS, embora no seja um objetivo nomi-
analisadas quanto capacidade de governo e nado da reforma em curso no Rio de Janeiro.
adequao de modelo. Por outro lado, h indicativos de que
Nesse sentido, foi oportuno adotar traa- houve um processo de sobrecarga oramen-
dores da utilizao de servios ambulatoriais tria local, com concentrao excessiva no
rotineiros na oferta do cuidado integral e municpio de procedimentos aqui utilizados
usuais nos protocolos internacionais volta- como proxy daqueles mais complexos e de
dos garantia da resolubilidade do cuidado maior valor, os quais, segundo o modelo pre-
em sade na APS. conizado, deveriam ser cofinanciados por
Anlises de demanda usualmente so do outros entes federativos.
tipo ecolgico de sries temporais. Todavia, No foram estudadas, especificamente, as
este estudo seccional para o ano de 2012 e relaes intergovernamentais que compem
fez uso de bases massivas secundrias para a gesto do sistema de sade local, porm, os
testar modelos de anlise para um futuro dados sugerem que o municpio do Rio de
estudo em srie. A demanda, que, usualmen- Janeiro integralizou e internalizou em sua
te, na econometria, uma varivel indepen- rede os diferentes servios ambulatoriais,
dente, foi tratada por aproximao como incluindo os de maior complexidade, possi-
uma repercusso da quantidade de proce- velmente por dificuldades de coordenao e
dimentos realizados. Ao no analisar uma articulao com as esferas estadual e federal.
srie histrica, esta pesquisa foi incapaz de A constatao do predomnio municipal
mensurar tendncias de aumento ou dimi- sobre o conjunto dos servios ambulato-
nuio da utilizao ao longo do tempo ou riais direciona o desafio do municpio para
no perodo pr e ps-reforma no municpio. a articulao entre os diferentes tipos de
Todavia, um desenho que permite compa- estabelecimentos que compem a sua rede
raes com parmetros usualmente utiliza- de ateno sade. Ainda que estejam con-
dos pela literatura acadmica e pelas esferas centrados sob comando da administrao
de gesto do servio pblico de sade. municipal, o que atenua as dificuldades de
As anlises dos servios ambulatoriais proviso, que dependem de relaes intergo-
segundo esfera administrativa e natureza or- vernamentais, procedimentos considerados
ganizacional constataram o predomnio dos vitais na rotina de prestao de cuidados
servios e dos respectivos procedimentos re- ambulatoriais podem estar em grande parte
alizados na esfera administrativa municipal fora dos servios considerados a linha de
e na administrao direta da sade, eviden- frente da APS, como as unidades bsicas de
ciando, assim, forte comando do municpio sade tradicionais e as clnicas da famlia.
e, consequentemente, capacidade de gesto Em contexto latino-americano, no qual,

historicamente, coexistem diferentes vises transferncias intergovernamentais de re-

de APS, recente consenso entre especialistas cursos (PRADO; QUADROS; CAVALCANTI, 2003; LIMA,
confere coordenao entre os distintos nveis 2007; LIMA, 2013) e limita o exerccio dos gover-
assistenciais o papel de componente essencial nos locais (SOUZA, 2002).
de uma APS abrangente (ALMEIDA; GIOVANELLA; Ainda que o Rio de Janeiro represente
NUNAN, 2012; HAGGERTY; YAVICH; BSCOLO, 2009). um exemplo potencial de organizao de
Por fim, ainda que o caso estudado reper- sistemas locais de sade, possui uma estru-
cuta para o conjunto do debate sobre a orga- tura oramentria atpica frente aos demais
nizao da APS e a prpria estruturao do municpios brasileiros, de forma que coloca
SUS, este artigo no cessa a necessidade de em dvida se outros sistemas locais dariam
aprofundamento das temticas abordadas. conta de tamanha intensidade de investi-
No caso dos sistemas federais, como o Brasil, mento setorial na ausncia de forte apoio
em que vigora uma soberania compartilhada, intergovernamental.
constitui-se pauta especial a necessidade de
aprofundamento de processos negociados de
decises e responsabilidades no setor sade. Colaboradores
A maioria dos municpios brasileiros
no tem arrecadao prpria expressiva, e G. Z. Portela e J. M. Ribeiro participaram da
a sua condio limitada de autonomia po- concepo geral, anlise de dados, discusso
ltica e financeira gera dependncia das dos resultados e redao final do artigo. s
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Ateno Primria Sade: elementos de

continuidade e mudanas na sade do
Distrito Federal
Primary Health Care: continuity and change in public health at the
Federal District
Helder Kiyoshi Kashiwakura1, Andra de Oliveira Gonalves2, Rosane Maria Pio da Silva3
RESUMO A Ateno Primria Sade (APS) ocupa lugar de destaque na agenda governa-
mental. Os objetos do estudo so o sistema de sade do Distrito Federal e as iniciativas para
reorganizao da APS, com objetivo de analisar o comportamento dos gastos em busca de
elementos de continuidade e mudanas nessa poltica, no perodo de 2005 a 2014. Adotou-
se a pesquisa documental com foco em dados do Sistema de Informaes sobre Oramentos
Pblicos. Partindo do neoinstitucionalismo histrico, os resultados apontam contradio
entre o discurso em defesa da APS e a manuteno das elevadas despesas com assistncia
hospitalar, testemunhando a caracterstica de path dependence.
PALAVRAS-CHAVE Ateno Primria Sade. Gastos em sade. Sistemas de sade. Polticas

pblicas.
ABSTRACT Primary Health Care (PHC) has a prominent position in the Brazilian governmental
agenda. This study focuses on the health system in the Federal District and the initiatives to reor-
1Universidade de Braslia
(UnB), Departamento ganize PHC, with the analysis of expenditure behavior in order to identify aspects of continuity
de Cincias Contbeis e and change during the period from 2005 to 2014. To achieve this purpose, documental research
Atuariais Braslia (DF),
Brasil. was carried out focusing on data from the Public Budget Information System. Drawing on his-
hkiyoshi@yahoo.com.br torical neo-institutionalism, the results reveal contradiction between the discourse in defense of
2 Universidade de Braslia PHC and the maintenance of high level of expenditure with hospital services, thus confirming
(UnB), Departamento path dependence characteristic.
de Cincias Contbeis
e Atuariais, Programa
de Ps-Graduao em KEYWORDS Primary Health Care. Health care expenditures. Health systems. Public policies.
Cincias Contbeis
e Programa de Ps-
Graduao em Gesto
Pblica Braslia (DF),
Brasil.
andreagon@unb.br
3 Universidade de Braslia
(UnB), Departamento
de Cincias Contbeis e
Atuariais Braslia (DF),
Brasil.
rosanemaria.pio6@gmail.
com
50 KASHIWAKURA, H. K.; GONALVES, A. O.; SILVA, R. M. P.
Introduo universalidade foi um princpio-chave para

a criao do Sistema nico de Sade (SUS).
A partir dos anos 1970, o debate sobre a Desde a sua criao, formalmente ins-
Ateno Primria Sade (APS) se inten- tituda pela Constituio de 1988, a APS
sifica internacionalmente, resultante dos representa a porta de entrada no sistema,
questionamentos a respeito da organizao sendo enfatizada a oferta de servios e a
da ateno sade, baseada em um modelo integralidade das aes de sade (CORDEIRO,
mdico hegemnico especializado e inter- 2001). Por meio da oferta de servios de baixa
vencionista, com fragmentao da assistn- e mdia complexidade, ou seja, por meio da
cia e pouco impacto na melhoria da situao preveno e da promoo da sade, busca-se
de sade da populao (GIOVANELLA; MENDONA, reduzir a demanda por servios de alta com-
2008). Outro fator que impulsionou o debate plexidade (especializados e mais caros) e ga-
foi a lacuna existente entre as condies de rantir um acesso universal (GUERRA, 2013).
organizao da sade nos pases desenvolvi- No Brasil, a dcada de 1990 foi marcada
dos e naqueles em desenvolvimento, chaman- por importantes mudanas na poltica na-
do ateno para a desigualdade no acesso aos cional de APS e por grande investimento na
servios de sade (CASTRO; MACHADO, 2010). ampliao de seu acesso. Pode-se dizer que
No Brasil, nos anos 1990, optou-se pela tais transformaes se relacionam tanto com
utilizao do termo Ateno Bsica (AB). as mudanas no arranjo federativo instaura-
Essa denominao, segundo Heimann e do aps a Constituio de 1988 e ao processo
Mendona (2005), teria sido adotada visando de descentralizao como ao destaque as-
defesa de um modelo de ateno que se sumido pela APS na agenda setorial (CASTRO;
diferenciasse da proposio preventivista e MACHADO, 2010). O novo arranjo federativo na
se aproximasse da lgica da determinao sade compreendeu avanos no movimento
social da doena. Recentemente, as publica- de descentralizao poltico-administrativa,
es do prprio Ministrio da Sade tm uti- com nfase na municipalizao, no estabele-
lizado os termos Ateno Bsica e Ateno cimento de novos mecanismos de financia-
Primria Sade como sinnimos. mento na sade; a progressiva transferncia
A Reforma Sanitria brasileira introduziu de responsabilidades pela execuo direta
a noo de sade como direito social, ou seja, de aes e servios de sade a estados e prin-
reconheceu a sade como um direito fun- cipalmente a municpios, com destaque para
damental de cidadania e a responsabilidade os ambulatoriais.
do Estado em prov-la mediante polticas A APS passou, assim, a ocupar lugar de
sociais e econmicas. Essa noo, expressa destaque na agenda federal principalmente
no artigo 196 da Constituio da Repblica aps a criao do Programa Sade da Famlia
de 1988 (BRASIL, 1988), rompeu com o modelo (PSF), que ocorreu em 1993/1994 (sendo
anterior de proteo social no Pas, de base transformado mais tarde em Estratgia
meritocrtica, e avanou para um modelo Sade da Famlia ESF), cujo modelo de
universalista. ateno proposto era voltado para a proteo
De acordo com Gragnolati, Lindelow e e promoo da sade por meio da ateno
Couttolenc (2013), o princpio da universali- integral e contnua, com enfoque na famlia
dade caracteriza a sade como um direito de (CASTRO, 2015).
cidadania, ao ser definido pela Constituio Aps a descentralizao do SUS, a APS foi
Federal como um direito de todos e dever municipalizada, o que determinou o avano
do Estado. Nesse sentido, declarando que no processo de universalizao do servio
o Estado tem o dever de prestar esse aten- anteriormente constitudo por diferentes
dimento a toda populao brasileira, a acmulos organizacionais na rede pblica

Ateno Primria Sade: elementos de continuidade e mudanas na sade do Distrito Federal 51
das diferentes regies brasileiras (CASTANHEIRA, s limitaes da racionalidade do processo

2014). Para Miclos, Calvo e Colussi (2015), a de deciso (como falta ou excesso de infor-
avaliao desse nvel de ateno estratgica maes), mas da interferncia das regras
para identificar as fragilidades persistentes gerais que exercem, em cada sociedade, in-
que dificultam uma organizao e operacio- fluncia decisiva sobre o agir dos indivduos
nalizao em direo resolutibilidade de- (PIERSON, 2006; FREY, 2000; SOUSA, 2014).
sejada para o servio. Ao tomar como referncia a definio de
O sistema de sade do Distrito Federal, instituies de Thelen e Steinmo (1992), estas
com caractersticas semelhantes s das incluem as regras formais, procedimentos
grandes metrpoles, constitui um importante consentidos, prticas operacionais padro-
exemplo para a anlise das repercusses de nizadas que estruturam a relao entre os
tais iniciativas sobre a reorganizao da APS. indivduos nas vrias unidades da poltica
Com base nesse contexto, e considerando e da economia, incluindo, as regras formais
as contribuies do institucionalismo hist- e os constrangimentos informais relacio-
rico, o objetivo do trabalho analisar o com- nados com os cdigos de comportamentos
portamento dos gastos com a AB, no mbito e convenes em geral (MARQUES, 1997; SOUSA,
do Distrito Federal, com a finalidade de 2014).
identificar elementos de continuidade e mu- Essa teoria leva ao entendimento de que
danas em tal poltica, no perodo de 2005 a no s os indivduos ou grupos dispem de
2014; objetiva-se, tambm, analisar as carac- fora relevante para influenciar as polticas
tersticas institucionais da poltica de sade, pblicas e sua agenda, mas tambm desta-
correlacionando-as com o comportamento cam o papel das regras formais e informais
dos gastos. que regem as instituies na determinao de
sua implementao, com destaque para a luta
entre grupos sociais por poder e recursos, e
Referencial terico para a mediao exercida por instituies
polticas e econmicas que conduzem as pol-
ticas pblicas em certa direo, para o benef-
O neoinstitucionalismo na anlise cio de algum grupo especfico (SOUSA, 2014).
das polticas pblicas As respostas das questes de investigao
ligadas ao neoinstitucionalismo esto nas
De acordo com Matias-Pereira (2012), as po- estruturas intermedirias, ou seja, nas insti-
lticas pblicas podem ser vistas como ins- tuies que modelam os processos polticos
tituies, entendidas como regras formais e e sociais e mediam a relao entre o Estado e
informais que moldam o comportamento dos a sociedade e entre as estruturas econmicas
atores, pois produzem recursos e estabele- e os comportamentos de indivduos e grupos
cem incentivos associados a comportamen- (LIMA; MACHADO; GERASSI, 2011).
tos especficos, afetando as intenes entre De acordo com Thelen e Steinmo (1992), o
atores de um determinado setor (PIERSON, 2006; neoinstitucionalismo histrico busca com-
MATIAS-PEREIRA, 2012). preender o funcionamento das instituies
Nessa abordagem, a poltica pblica muda no intuito de impedir, retardar, consolidar
a forma de envolvimento dos atores sociais ou acelerar processos de mudana social,
na poltica e, por isto, deve ser vista alm de por meio da recuperao ou reelaborao de
suas instituies formais. O neoinstituciona- modelos histrico-estruturais. Consideram,
lismo salienta a importncia do fator institu- portanto, as instituies como portadoras de
cional para a explicao de acontecimentos legados de foras poltico-sociais e histricas
polticos concretos, no apenas remetendo que as configuram, justapondo diferentes

lgicas de ordem poltica, cada uma com A trajetria da poltica de Ateno

seu prprio trao temporal. Arranjos insti- Primria Sade do Distrito Federal
tucionais que compem uma poltica podem
emergir de diferentes pocas. De acordo com o estudo realizado por Gttems
Nesse contexto, instituies devem ser en- et al. (2009), o sistema de sade do Distrito
tendidas a partir de suas funes principais, Federal, com caractersticas semelhantes s
ou seja, a de agente e produto da histria, das grandes metrpoles, constitui um relevante
sendo, ao mesmo tempo, responsveis por exemplo para a anlise das repercusses de ini-
dar forma e restringir a atuao dos atores ciativas sobre a reorganizao da APS.
polticos e tambm por representar o resul- Situado na Regio Integrada de
tado das estratgias desenvolvidas por estes Desenvolvimento Econmico (Ride), delimi-
atores. Em seu enfoque terico, esto deter- tado pelos municpios dos estados de Gois e
minados cinco nveis de anlise das polticas de Minas Gerais, exclusivamente o Distrito
pblicas: a path dependence, os arranjos ins- Federal (DF) possua, em 2010, uma popu-
titucionais, as coligaes, as comunidades de lao estimada pelo IBGE de 2,5 milhes de
discurso e as ideias, sendo a perspectiva da habitantes; enquanto a Ride-DF possua 3,7
path dependence utilizada na anlise deste milhes de habitantes (IPEA, 2013). Integram
estudo (STEINMO; THELEN; LONGSTRETH, 1992; MATIAS- o sistema de sade do Distrito Federal uma
PEREIRA, 2012). Sobre o termo path dependence, ampla rede prpria, com oferta de ateno
a traduo literal no exprime o conceito em todos os nveis de complexidade.
no neoinstitucionalismo histrico; assim, Os leitos hospitalares pblicos da
trata-se o termo como dependncia da tra- Secretaria de Estado da Sade do Distrito
jetria, entendida como uma sucesso de Federal (SES-DF) equivalem a 83% do total
pontos histricos que apresentam conjun- de leitos do SUS, que representam 70,4% do
turas crticas e benefcios crescentes (HALL; total disponvel no DF (BRASIL, 2015). Em relao
TAYLOR, 2003). APS, h uma extensa rede fsica regionaliza-
No mbito das polticas pblicas, da, em mdia uma Unidade Bsica de Sade
segundo North (1990), pode-se definir a (UBS) para cada 25 mil habitantes. Todavia,
path dependence como a poderosa influncia a coexistncia na APS do modelo tradicio-
do passado sobre as decises atuais e futuras. nal, da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e
Pierson (2004) relaciona o conceito ideia de do Programa de Agentes Comunitrios de
que acontecimentos do passado ou uma tra- Sade (Pacs) limitam a reorganizao pro-
jetria podem influenciar as decises polti- posta. Atualmente, a cobertura populacional
cas no presente (SOUSA, 2014). pela ESF de 8,7% e pelo Pacs de 15,4%, to-
Lima, Machado e Gerassi (2011) afirmam talizando 24,1%, conforme dados fornecidos
que o presente resultado de decises pas- pela SES-DF (GTTEMS et al., 2009).
sadas e suas consequncias, e no apenas de Com relao poltica de sade, destaca-se
condies contemporneas. No mbito das a anlise efetuada por Gttems et al. (2009),
polticas pblicas, de acordo com os autores, que realizaram um estudo sobre a trajetria
quando se adota uma trajetria, os custos po- da poltica de APS no DF, no perodo de 1960
lticos e econmicos para alter-la so muito a 2007, a partir do marco terico do neoinsti-
altos, em decorrncia da criao de regras e tucionalismo histrico.
de estruturas na mobilizao de recursos de De 1999 a 2007, a SES-DF esteve liderada
diversos tipos e do envolvimento de atores por trs secretrios de sade, com uma mdia
sociais, aumentando as chances de sua con- de permanncia de 2,6 anos. Nos dois ltimos
tinuidade e reduzindo as possibilidades de perodos, especialmente a partir de 1999, a im-
alteraes radicais de rumos. plantao da ESF passou por mudanas na sua

operacionalizao, a saber: gratificao de 20% e atores. Tal teoria considera que outros fatores
sobre o vencimento, para servidores da SES-DF influenciam a vida poltica, no apenas as ins-
das equipes de ESF; construo de 30 UBSs na tituies. Os adeptos dessa corrente tornam-se
rea urbana, para atuao dessas equipes; con- defensores de uma causalidade social depen-
tratao dos demais profissionais para a com- dente da trajetria percorrida, segundo a qual,
pleta composio da ESF. A APS passou a ser as mesmas foras ativas produzem diferentes
o marco das mudanas na poltica de sade, a resultados, pois so modificadas pelas proprie-
integrar a pauta de discusses, a ser objeto de dades, herdadas do passado, de cada contexto
disputas poltico-partidrias e a justificar a local (HALL; TAYLOR, 2003).
realizao de parcerias pblico-privadas para Para proceder a anlise das caracters-
a gesto do setor; contudo, no foi capaz de ticas institucionais da poltica de sade,
alterar o funcionamento das unidades tradicio- relacionando-a ao comportamento dos
nais de APS (GTTEMS et al., 2009). gastos, adotou-se uma abordagem qualitati-
Foram realizados investimentos macios de va e a pesquisa documental como estratgia.
recursos financeiros e polticos na construo Os dados para anlise foram retirados do
de hospitais, acompanhados de iniciativas para Sistema de Informaes sobre Oramentos
fortalecer a APS, que foram descontnuas e de- Pblicos em Sade (Siops). O referido
sarticuladas da rede de servios de mdia e alta sistema referncia para o acompanhamen-
complexidades, com reduzida oferta de capaci- to, para a fiscalizao e para o controle da
tao profissional, justificada pela necessidade aplicao dos recursos vinculados a aes e
de garantir a retaguarda da ateno hospitalar. servios pblicos de sade.
Segundo as autoras, a contradio entre o dis- A anlise levou em considerao a traje-
curso em defesa da APS e a manuteno das tria que se refere sequncia temporal dos
metas de construo de novos hospitais a cada processos polticos e aos seus impactos nos
nova gesto testemunhavam a forte caracters- resultados atuais, bem como as caracters-
tica de dependncia da trajetria. ticas institucionais e a trajetria da poltica
No que se refere organizao da rede de que constituem categorias que refletem o
servios, a despeito das inovaes, a gesto conjunto de regras e acordos que nortearam
da SES-DF teve caractersticas tradicio- a poltica de sade nos diferentes momentos
nais, tais como: investimento nos hospitais contribuindo para a compreenso de sua
como locus central do sistema de sade; conformao atual.
centralizao da gesto financeira e de re-
cursos humanos; uso de tecnologia de ponta;
reforo na residncia mdica centrada na es- Resultados e discusso
pecialidade em detrimento dos demais pro-
fissionais. Mesmo quando integrou a agenda Os dados aqui apresentados foram extra-
da poltica de sade, a APS foi considerada dos do Siops, mdulo de pesquisa Dados
acessria ao atendimento hospitalar, objeti- Informados pela Unio Estados e Distrito
vando desafog-lo (GTTEMS et al., 2009). Federal e Municpios, na opo Histrico
da despesa por subfuno, consolidada por
pasta, estgio de despesa, com os seguintes
Metodologia critrios de pesquisa: consulta de despesa por
subfuno, consolidada por fase de despesa;
Utilizou-se, neste estudo, o aporte terico do Distrito Federal; dotao empenhada.
institucionalismo histrico, por compreender Os dados relativos ao Siops esto dispo-
que essa corrente procura analisar a poltica, a nveis para consulta de 2002 a 2014; porm,
partir tanto das instituies como dos interesses quando se efetua a consulta por subfuno,

por Estado e despesa empenhada, so gerados ao ano anterior, sendo acrscimo para valores
dados apenas no perodo de 2004 a 2015. maiores do que 100% e decrscimo para valores
menores do que 100%. O objetivo foi verificar a
Participao da subfuno Ateno participao da APS dentro da Funo Sade e
Primria Sade no Distrito Federal a sua evoluo ao longo do tempo.
em relao ao Brasil Aps a anlise dos valores que foram apli-
cados em despesas com APS, foi possvel
A tabela 1 apresenta a evoluo das despesas identificar relevantes sazonalidades, sem
com a subfuno APS e com a Funo Sade, que houvesse um padro de gastos ano a ano.
no Distrito Federal, de 2005 a 2014, levanta- Enquanto, no ano de 2005, foram aplicados
dos por despesa empenhada. quase 5% do total das despesas com sade,
Foram desenvolvidos dois conjuntos de cl- nos anos de 2007 e 2008, menos de 1% foi
culos: 1 o percentual das despesas com APS gasto no DF. Assim, a mdia dos valores
em relao ao total das despesas com sade e aplicados, com APS, foi de apenas 2,33% no
o 2 o percentual das despesas em relao perodo analisado (2005 a 2014).
Tabela 1. Comparativo das despesas com Ateno Primria Sade (APS) em relao ao total das despesas com sade.
Distrito Federal. 2005 a 2014 (em milhes de reais)
2005 2006 2007 2008 2009 % APS*

Despesa empenhada com APS 48,80 47,16 13,28 6,92 43,89
Percentual da despesa com APS sobre o total
4,71% 3,68% 0,81% 0,41% 2,75%
das despesas
Percentual da despesa com APS sobre o ano
96,64% 28,16% 52,10% 634,14%
anterior
Despesa liquidada com APS 48,80 44,91 10,79 5,86 32,63
Despesa total empenhada com sade 1.036,82 1.281,31 1.648,14 1.675,95 1.596,60
Percentual da despesa total com sade sobre o
123,58% 128,63% 101,69% 95,27%
ano anterior
2010 2011 2012 2013 2014 % APS*
Despesa empenhada com APS 87,40 45,29 40,70 38,48 43,24
Percentual da despesa com APS sobre o total
4,84% 2,08% 1,62% 1,02% 1,36% 2,33
das despesas com sade
Percentual da despesa com APS sobre o ano
199,2% 51,8% 89,9% 94,5% 112,4%
anterior
Despesa liquidada com APS 37,91 33,44 18,88 25,55 32,25
Percentual da despesa total com sade sobre o
113,1% 120,7% 115,4% 149,8% 84,6%
ano anterior
Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.

Obs.: * % APS Percentual da Ateno Primria Sade em relao ao total das despesas.

A tabela 2 apresenta a evoluo das despesas anterior, sendo acrscimo para valores maiores
com a subfuno APS e com a Funo Sade, do que 100% e decrscimo para os menores.
para todos os estados da federao, levantados O objetivo foi verificar a participao da APS
por despesa empenhada. Foram feitos dois con- dentro da Funo Sade e sua evoluo ao
juntos de clculos: 1 percentual das despesas longo do tempo. A anlise permitiu identificar
com APS em relao ao total das despesas e 2 que a mdia de aplicao de despesas em gastos
percentual das despesas em relao ao ano com APS, no perodo analisado, foi de 5,24%.
Tabela 2. Comparativo das despesas com Ateno Primria Sade (APS) em relao ao total das despesas com sade,
para todos os estados do Brasil. 2005 a 2014 (em milhes de reais)
2005 2006 2007 2008 2009 % APS*

Despesa empenhada com APS 2.044,21 1.790,99 2.703,94 2.993,01 3.099,33
Percentual da despesa com APS (301) em
6,98% 5,29% 7,13% 6,66% 6,20%
relao ao total das despesas com sade
Percentual das despesas com APS sobre
87,61% 150,97% 110,69% 103,55%
o ano anterior
Percentual da despesa total em relao
115,58% 111,99% 118,55% 111,21%
ao ano anterior
2010 2011 2012 2013 2014 % APS*
Despesa empenhada com APS 3.633,50 3.725,98 1.993,16 2.331,44 2.381,67
Percentual da despesa com APS sobre o
6,48% 6,29% 3,12% 3,39% 2,89% 5,44
total das despesas com sade
Percentual da despesa com APS
117,24% 102,55% 53,49% 116,97% 102,15%
em relao ao ano anterior
Percentual da despesa com sade em
112,15% 105,64% 107,76% 107,82% 119,61%
relao ao ano anterior
Obs.: * % APS Percentual da Ateno Primria Sade em relao ao total das despesas.
Ao comparar o percentual mdio de partici- APS. Em alguns anos, a exemplo de 2007 e

pao da APS nas despesas com sade no DF 2008, o percentual nem mesmo alcanou 20%
(2,33%) ao valor aplicado na mdia nacional da mdia nacional, demonstrando a inconstn-
mdia de participao dos Estados quando ana- cia no planejamento e na permanncia das po-
lisados em conjunto, verifica-se que a capital do lticas, com tamanha sazonalidade na aplicao
Pas aplicou menos da metade da mdia; tal fato dos recursos.
permite inferir a pouca valorizao destinada

Evoluo das despesas nas subfun- total com a Funo Sade e o 2 percen-
es relativas sade tual das despesas com APS e Assistncia
Hospitalar e Ambulatorial em relao ao
A tabela 3 apresenta a evoluo das despe- ano anterior. Foram considerados acrsci-
sas do DF com as subfunes pertencentes mos os valores superiores a 100% e decrs-
Funo Sade, de 2005 a 2014, levanta- cimo os inferiores ao mesmo percentual.
das por despesa empenhada. Novamente, O objetivo foi verificar a participao da
foram realizados dois conjuntos de clcu- APS comparativamente com a Assistncia
los: o 1 percentual de participao das Hospitalar e Ambulatorial dentro da
despesas nas subfunes em relao ao Funo Sade.
Tabela 3. Comparativo das despesas empenhadas nas subfunes de sade. Distrito Federal. 2005 a 2014 (em milhes de reais)
Cd. Nome 2005 2006 2007 2008 2009 Mdia /

Subfuno da Subfuno Total
1 SUBFUNES ADMINISTRATIVAS 624,35 794,56 965,77 966,07 872,45
Percentual das subfunes administrativas em
0,6022 0,6201 0,586 0,5764 0,5464 53,78%
122 Administrao Geral 607,21 777,92 929,51 920,31 806,73
126 Tecnologia da Informao 0,00 0,00 14,58 23,59 43,86
128 Formao de RH 17,15 16,65 21,68 22,13 21,81
Percentual das despesas de formao de RH
0,0165 0,013 0,0132 0,0132 0,0137 1,42%
sobre o total das despesas com sade
131 Comunicao Social 0 0 0 0,04 0,05
2 SUBFUNES VINCULADAS 406,69 464,01 607,37 642,89 721,96
301 APS 48,80 47,16 13,28 6,92 43,89
Percentual da APS em relao ao total das aes
0,12 0,12 0,12 0,12 0,0608 5,39%
vinculadas
Percentual da APS em relao ao total das des-
0,0471 0,0368 0,0081 0,0041 0,0275 2,33%
pesas com sade
Percentual das despesas com APS sobre o ano
96,64% 28,16% 52,10% 634,1%
anterior
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 351,54 404,85 580,08 611,46 659,89
Percentual da At. Hospitalar e Ambulatorial em
0,86 0,87 0,96 0,95 0,91 165,3%
Relao ao total aes vinculadas
303 Suporte Profiltico e Teraputico 5,51 6,62 9,32 11,36 10,43
304 Vigilncia Sanitria 0,68 3,09 2,86 5,39 3,90
305 Vigilncia Epidemiolgica 0,15 2,29 1,82 7,76 3,85
3 Inform. Complementares 5,78 22,74 75,00 66,98 2,19
xxx Outras 5,62 22,50 74,69 66,98 2,19
Total das despesas com sade 1.036,82 1.281,31 1.648,14 1.675,95 1.596,60
Percentual das despesas em relao ao ano
123,58% 128,63% 101,6% 95,27%
anterior

Tabela 3. (cont.)
Cd. Nome 2010 2011 2012 2013 2014 Mdia /

Subfuno da Subfuno Total
1 SUBFUNES ADMINISTRATIVAS 898,43 1.301,59 1.475,91 2.669,98 2.157,17
0,4974 0,597 0,5866 0,7086 0,677 53,78%
relao ao total das despesas de sade
122 Administrao Geral 843,65 1.230,72 1.395,90 2.620,66 2.078,48
126 Tecnologia da Informao 30,27 40,34 45,57 3,88 18,10
128 Formao de RH 24,44 30,53 34,44 45,44 60,29
0,0135 0,014 0,0137 0,0121 0,0189 1,42%
131 Comunicao Social 0,07 0,00 0,00 0,00 0,30
2 SUBFUNES VINCULADAS 905,05 868,95 1.031,31 1.079,97 962,33
301 APS 87,40 45,29 40,70 38,48 43,24
0,0966 0,0521 0,0395 0,0356 0,0449 5,39%
vinculadas
0,0484 0,0208 0,0162 0,0102 0,0136 2,33%
pesas com sade
Percentual de crescimento da APS em relao
199,16% 51,82% 89,86% 94,54% 112,3% 88,59%
ao ano anterior
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 797,82 661,03 631,16 664,29 581,41
0,88 0,76 0,61 0,62 0,6 80,31%
relao ao total das aes vinculadas
303 Suporte Profiltico e Teraputico 12,65 143,51 211,90 202,55 155,83
306 Alimentao e Nutrio 0,05 6,01 120,30 126,87 136,00
3 INFORMAES COMPLEMENTARES 2,73 9,61 8,70 18,12 66,99
xxx Outras 2,59 9,32 8,70 18,12 66,99
113,13% 120,70% 115,40% 149,7% 84,57% 307%
anterior
As tabelas 4A e 4B apresentam a evoluo percentual das despesas com APS em relao

das despesas com as subfunes pertencen- ao ano anterior. Os acrscimos e os decrsci-
tes Funo Sade, para todos os estados da mos foram considerados nas mesmas bases
federao, levantados por despesa empenha- anteriores. O objetivo foi verificar a parti-
da. Foram realizados dois conjuntos de cl- cipao da APS e da Assistncia Hospitalar
culos: 1- o percentual de participao das e Ambulatorial dentro da Funo Sade no
despesas nas subfunes em relao ao total mbito das unidades da federao.
das despesas com a Funo Sade e 2- o

Tabela 4A. Comparativo das despesas empenhadas nas subfunes de sade para todos os estados do Brasil. 2005 a 2009 (em milhes de reais)
Cd. Nome 2005 2006 2007 2008 2009 Mdia /

Total
1 SUBFUNES ADMINISTRATIVAS 6.408,32 7.749,22 8.321,77 10.462,36 12.021,87
0,2188 0,2289 0,2195 0,2328 0,2405 22,6%
121 Planejamento e Oramento 5,29 1,52 314,15 3,43 43,22
122 Administrao Geral 6.176,30 7.495,56 7.722,01 9.311,21 10.479,70
124 Controle Interno 0,73 0,39 0,24 0,66 0,15
126 Tecnologia da Informao 54,50 63,33 70,98 851,77 1.125,40
128 Formao de RH 166,81 178,86 200,33 203,00 250,50
0,0057 0,0053 0,0053 0,0045 0,005 0,49%
2 SUBFUNES VINCULADAS 19.135,44 22.674,94 25.129,79 29.533,80 33.473,79
301 APS 2.044,21 1.790,99 2.703,94 2.993,01 3.099,33
0,1068 0,079 0,1076 0,1013 0,0926 7,79%
vinculadas
0,0698 0,0529 0,0713 0,0666 0,062 5,44%
pesas com sade
87,61% 150,97% 110,69% 103,55%
anterior
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 15.065,82 18.585,32 19.719,46 23.332,07 27.044,72
0,79 0,82 0,78 0,79 0,81 81,5%
303 Suporte Profiltico e Teraputico 1.207,57 1.457,07 1.919,99 2.236,17 2.378,21
3 Inform. Complementares 3.746,08 3.429,76 4.461,23 4.949,79 4.487,91
xxx Outras 3.171,76 2.812,95 3.867,59 4.366,51 3.786,74
115,58% 111,99% 118,55% 111,21%
anterior

Tabela 4B. Comparativo das despesas empenhadas nas subfunes de sade para todos os estados do Brasil. 2010 a 2014 (em milhes de reais)
Cd. Nome 2010 2011 2012 2013 2014 Mdia /

Total
1 SUBFUNES ADMINISTRATIVAS 13.925,75 15.858,92 17.983,70 20.822,75 20.306,88
0,2484 0,2678 0,2818 0,3027 0,2468 22,59%
121 Planejamento e Oramento 48,38 140,83 761,02 63,35 51,98
122 Administrao Geral 12.084,26 13.716,43 16.667,38 20.348,69 19.721,51
123 Administrao Financeira 87,30 1,42 0,00 20,59 22,54
124 Controle Interno 0,24 31,83 0,61 0,73 9,36
126 Tecnologia da Informao 1.392,10 1.593,69 128,94 90,79 191,48
128 Formao de RH 265,99 331,76 375,99 241,31 258,57
0,0047 0,0056 0,0059 0,0035 0,0031 0,49%
2 SUBFUNES VINCULADAS 37.077,44 38.361,66 43.112,22 46.400,30 58.416,77
301 APS 3.633,50 3.725,98 1.993,16 2.331,44 2.381,67
0,098 0,0971 0,0462 0,0502 0,0408 7,79%
vinculadas
0,0648 0,0629 0,0312 0,0339 0,0289 5,44%
pesas com sade
117,24% 102,55% 53,49% 116,97% 102,15%
anterior
302 Assistncia Hospitalar e Ambulatorial 29.882,14 31.158,84 36.114,25 39.197,80 50.097,14
0,81 0,81 0,84 0,84 0,86 81,48%
303 Suporte Profiltico e Teraputico 2.457,95 2.665,53 4.172,43 3.900,06 4.931,24
3 Inform. Complementares 5.053,52 4.995,08 2.716,49 1.576,70 3.570,07
xxx Outras 4.610,81 4.560,68 2.349,11 1.159,26 3.072,79
112,15% 105,64% 107,76% 107,82% 119,61% 280,96%
anterior
Verifica-se que o crescimento absoluto Contrariamente s prioridades polti-

das despesas globais da sade nos estados cas, os gastos com Assistncia Hospitalar
cresceu 180%, sendo o crescimento no DF e Ambulatorial apresentaram crescimento
bastante prximo (207%). No entanto, com de 65,38%, no perodo de 2005 a 2014, com
relao APS, houve decrscimo das despe- percentual de participao de 80% no total
sas, significando, em 2014, 88,58% das despe- das Subfunes Vinculadas o que contraria
sas realizadas em 2005. o decrscimo ocorrido na APS. Tal aspecto

confirma o que foi constatado no trabalho investimento nos hospitais como locus
de Gttems et al. (2009), de que houve uma central do sistema de sade; centralizao
contradio entre o discurso em defesa da da gesto financeira e de recursos humanos;
APS e a manuteno das elevadas despesas uso de tecnologia de ponta; reforo na resi-
com a subfuno Assistncia Hospitalar e dncia mdica centrada na especialidade em
Ambulatorial, o que testemunha a forte ca- detrimento dos demais profissionais.
racterstica de dependncia da trajetria. O percentual de participao da APS nas
A anlise dos gastos permite inferir, no despesas com sade no Distrito Federal
que tange organizao da rede de servios, (2,33%) menor do que a metade da mdia
a despeito das inovaes, que a gesto da de participao dos estados quando analisa-
SES-DF optou por caminhos tradicionais, a dos em conjunto (5,44%), chegando a pata-
exemplo de investimento nos hospitais. mares que representam a descontinuidade
de gastos na participao da APS, como nos
anos de 2007 e 2008 (0,81% e 0,41%), caindo
Concluses drasticamente em relao mdia histrica.
Verificou-se ainda que o crescimento ab-
O sistema de sade do Distrito Federal, soluto das despesas globais da sade no DF
com caractersticas semelhantes s das (207%) cresceu acima da mdia nacional
grandes metrpoles, constitui um importan- (180%), no entanto, com relao APS, houve
te exemplo para a anlise das repercusses decrscimo, sendo que, em 2014, a aplicao
de iniciativas sobre a reorganizao da APS. correspondeu 88,58% das despesas reali-
Com relao gesto da sade, verificaram-se zadas em 2005. Contrariamente s priori-
relevantes investimentos de recursos finan- dades polticas, os gastos com Assistncia
ceiros e polticos na construo de hospitais. Hospitalar e Ambulatorial apresentaram
Identificou-se, ainda, que as iniciativas crescimento de 65,38%, no decnio analisa-
para fortalecer a APS foram descontnuas e do, com percentual de participao de 80%
desarticuladas da rede de servios de mdia no total das Subfunes Vinculadas o que
e alta complexidade, com reduzida oferta contraria o decrscimo ocorrido na APS.
de capacitao profissional, justificada pela Assim, a anlise das informaes apre-
necessidade de garantir a retaguarda da sentadas no estudo permite confirmar que
ateno hospitalar. houve uma contradio entre o discurso
A contradio entre o discurso em defesa em defesa da APS e a manuteno das ele-
da APS e a manuteno das metas de cons- vadas despesas com a subfuno Assistncia
truo de novos hospitais apresentada a cada Hospitalar e Ambulatorial, o que confirma a
nova gesto testemunha a forte caractersti- forte caracterstica de dependncia da traje-
ca de dependncia da trajetria. No que se tria, mantendo-se semelhantes caracters-
refere organizao da rede de servios, ticas das dcadas de 1970 e 1980, de natureza
apesar das inovaes, a gesto da sade no hospitalocntrica. s
DF trilhou caminhos tradicionais, tais como:

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Regulao em sade e promoo da

equidade: o Sistema Nacional de Regulao
e o acesso assistncia em um municpio de
grande porte
Healthcare regulation and equity promotion: The National
Regulation System and the assistance access in a large municipality
Caroline Cechinel Peiter1, Gabriela Marcellino de Melo Lanzoni2, Walter Ferreira de Oliveira3
RESUMO O objetivo deste estudo foi evidenciar a interface entre o servio de regulao em
sade municipal e a efetivao prtica do princpio da equidade, a partir da vivncia dos pro-
fissionais envolvidos nesse setor. A metodologia foi o estudo de caso, com tcnicas de grupo
focal, observao participante e anlise documental, no perodo de setembro a novembro de
2013. Foram evidenciados os desafios da regulao em sade para efetivao do princpio da
equidade. O Sistema Nacional de Regulao foi identificado como ferramenta para gerencia-
mento da oferta e da demanda. Assim, a influncia da regulao sobre a oferta e a disposio
dos servios tem o potencial de garantir o acesso aos usurios e promover a equidade.
PALAVRAS-CHAVE Regulao e fiscalizao em sade. Equidade. Equidade no acesso. Gesto

em sade. Sade pblica.
ABSTRACT This study aimed to evidence the interface between the municipal healthcare regu-
lation service and the practical realization of the equity principle, based on the experience of the
1 Universidade
professionals involved in this sector. The methodology was the case study, with techniques of focal
Federal
de Santa Catarina group, participant observation and documental analysis, from September to November 2013. The
(UFSC), Departamento challenges of healthcare regulation were highlighted to effectiveness the principle of equity. The
de Enfermagem
Florianpolis (SC), Brasil. National Regulation System was identified as an instrument to the supply and demand mana-
carolcechinel@gmail.com gement. In this way, the influence of regulation on the supply and provision of services has the
2 Universidade Federal potential to ensure the access to the users and promote the equity.
de Santa Catarina
(UFSC), Departamento
de Enfermagem KEYWORDS Health care coordination and monitoring. Equity. Equity in access. Health manage-
Florianpolis (SC), Brasil. ment. Public health.
gabimrc@gmail.com
3 Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC),
Departamento de Sade
Pblica, Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva Florianpolis
(SC), Brasil.
walteroliveira.ufsc@gmail.
com
64 PEITER, C. C.; LANZONI, G. M. M.; OLIVEIRA, W. F.
Introduo de risco e demais critrios de priorizao

(BRASIL, 2007).
O termo regulao est associado aos atos O princpio da equidade operacionali-
de regulamentar, ordenar, sujeitar a regras zado segundo duas perspectivas: a primeira,
e relacionado satisfao do usurio quanto condies de sade, diz respeito s chances
ao atendimento de suas necessidades. A rede ocorrncia de agravos de sade; enquanto
gulao em sade vem tomando espao por a segunda, acesso e utilizao dos servios
se configurar como uma importante ferra- de sade, trata da disponibilidade de aes
menta para transpor desafios que acometem de sade. Ambas buscam compensar as va-
o Sistema nico de Sade (SUS) desde a sua riaes biolgicas e sociais, equiparando a
criao (OLIVEIRA; ELIAS, 2012). Est relacionada distribuio dos riscos de adoecer e morrer
funo do Estado de ordenar a distribuio em grupos populacionais (BARROS; MENDONA;
de recursos, bens e servios de sade, ou SOUZA, 2016). Buscando alcanar o acesso
seja, est atrelada superao de problem- equnime a que se prope, o SUS faz uso
ticas tais como na oferta de servios de sade do processo regulatrio como um de seus
(OLIVEIRA; ELIAS, 2012; ALBUQUERQUE et al., 2013). instrumentos de gesto, uma vez que este se
A regulao em sade busca o alcance apresenta como um importante equalizador
dos objetivos do SUS por meio da garantia social capaz de atenuar a relao entre ne-
do direito sade, ao acesso com eficincia, cessidade, demanda e oferta (VILARINS; SHIMIZU;
eficcia e efetividade, prestao das aes e GUTIERREZ, 2012).
servios de sade com qualidade e suficien- Para a administrao das demandas, o
tes para a resposta s necessidades da popu- Ministrio da Sade disponibiliza como
lao, a partir dos recursos disponveis (LIMA Sistema de Informao em Sade (SIS), o
et al., 2013). Sistema de Regulao (Sisreg), que tem por
A ampliao do acesso s aes e aos ser- objetivo a humanizao das aes e dos ser-
vios de sade um dos grandes desafios vios de sade, maior controle do acesso e do
do SUS. A transposio dessa problemtica fluxo assistencial e a otimizao na utiliza-
exige dos gestores a organizao e a dispo- o dos recursos financeiros (SISREG, 2008).
nibilizao de mecanismos que, atuando O acesso entendido como a recepo do
juntos, busquem alcanar a consolidao do usurio, seu acolhimento e direcionamento s
sistema. So elementos considerados facili- aes de sade que respondam s suas neces-
tadores para um bom resultado das aes de sidades. Considerando a organizao do SUS
ateno sade: Ateno Primria Sade em Redes de Ateno Sade (RAS) e as ml-
(APS) resolutiva; encaminhamentos adequa- tiplas portas de entrada, a regulao em sade
dos e criteriosos; protocolos assistenciais; responsvel por disponibilizar o acesso do
e a estruturao de complexos reguladores usurio de acordo com a resposta exigida, res-
(GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012). peitados os limites da oferta. Tem por objetivo
No Brasil, foi instituda, em 2008, a gerenciar o processo de priorizao do acesso
Poltica Nacional de Regulao, regulamen- aos servios assistenciais, de modo a garantir
tando trs aspectos: regulao de sistemas a efetivao da equidade no sistema de sade
de sade; regulao da ateno sade; e (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012).
regulao do acesso assistncia (BRASIL, 2008). O conhecimento incipiente dos profissio-
Esta ltima objetiva a organizao, controle, nais envolvidos limita uma atuao efetiva
gerenciamento e priorizao do acesso e dos e satisfatria dos servios de regulao
fluxos assistenciais no mbito do SUS, exer- (VILARINS; SHIMIZU; GUTIERREZ, 2012). A regulao
cendo autoridade sanitria para a garantia do em sade, como instrumento facilitador
acesso baseada em protocolos, classificao da gesto, e por estar includa nas funes

Regulao em sade e promoo da equidade: o Sistema Nacional de Regulao e o acesso assistncia em um municpio de grande porte 65
essenciais em sade pblica, deve ser ampla- Como a autora no possua vnculo pro-
mente abordada a fim de qualificar as prti- fissional prvio com a equipe, foi necessria
cas em sade e fortalecer suas capacidades uma reunio com a gerncia para explanao
institucionais (LIMA et al., 2013). sobre os objetivos e a metodologia da pesqui-
A escassez de estudos nessa rea indica sa. A coleta de dados ocorreu de setembro a
a necessidade de investimentos cientficos novembro de 2013. Inicialmente, foi realiza-
que abordem o tema, especialmente quando da a anlise documental, que teve o intuito
associado ao cumprimento do princpio de obter informaes que esclareceram
doutrinrio da equidade. A partir desse con- indagaes elaboradas pelo pesquisador,
texto, questiona-se: como os profissionais que no podiam ser respondidas a partir de
do servio de regulao em sade compre- outras fontes de dados (MINAYO, 2013).
endem a interface das suas atividades com a Aps a anlise documental, foi realizada
efetivao do princpio da equidade? Assim, a observao participante, que permite que
o objetivo deste estudo foi evidenciar a inter- o pesquisador identifique detalhes, como
face entre o servio de regulao em sade a rotina de trabalho, relao interpessoal
municipal e a efetivao prtica do princpio entre os membros da equipe, interesse dos
da equidade, a partir da vivncia dos profis- profissionais sobre determinadas reas do
sionais envolvidos no setor. trabalho, fenmenos esses que no podem
ser abordados por meio de outras tcnicas
de coleta de dados. Os encontros de obser-
Metodologia vao permitiram a compreenso da realida-
de, uma vez que nessa tcnica o pesquisador
O estudo de natureza qualitativa, com uso assume a posio de anlise do contexto,
do estudo de caso como referencial meto- observando a realidade do mesmo ponto de
dolgico. Utilizou tcnicas de grupo focal, vista dos sujeitos, para que possa desenvol-
anlise documental e observao partici- ver a investigao cientfica (MINAYO, 2013).
pante para contemplar o objetivo proposto. A pesquisadora compareceu Secretaria
Essa abordagem metodolgica emprega a Municipal de Sade (SMS) durante 3 dias,
investigao qualitativa, mapeando, descre- em perodo integral, a fim de observar a di-
vendo e analisando o contexto, as relaes nmica genuna dos funcionrios da equipe
e as percepes a respeito do fenmeno em e o funcionamento do setor de regulao em
questo, gerando conhecimento sobre carac- sade da SMS do municpio estudado, alm
tersticas significativas dos eventos vivencia- de todo o processo envolvido em suas aes
dos (MINAYO, 2013). dirias. As observaes ocorreram anterior-
O local do estudo foi o setor de regula- mente realizao do grupo focal, de modo
o em sade de um municpio de grande a instrumentalizar a pesquisadora quanto
porte localizado no Sul do Pas. O municpio dinmica de trabalho local, ambient-la no
conhecido nacionalmente pelo bom de- contexto a ser observado e adaptar os profis-
sempenho de prticas em Estratgia Sade sionais/participantes sua presena.
da Famlia (ESF) e sade pblica. A Central A observao participante incluiu a
de Regulao do municpio responde pela atuao de todos os 13 funcionrios: sete re-
gesto da regulao da macrorregio, no que guladores (cinco mdicos e dois dentistas),
diz respeito aos servios regionalizados na quatro tcnicos administrativos e dois enfer-
capital, abrangendo os cerca de 470 mil ha- meiros, alm de um gerente de regulao e
bitantes da cidade, totalizando mais de um uma diretora de regulao, controle, avalia-
milho de habitantes da regio metropolita- o e auditoria.
na compreendida (IBGE, 2016). Em seguida foi desenvolvido o encontro

do grupo focal, que consiste em uma tcnica dos dados brutos, reduzindo-se o texto a pa-
de pesquisa qualitativa baseada em entre- lavras ou expresses significativas. Foram,
vistas aplicada a grupos pequenos e homo- ento, formuladas as categorias de anlise
gneos, que coleta informaes por meio e agrupados os dados segundo o tema. Por
da comunicao e das interaes entre os fim, na terceira e ltima etapa da anlise te-
integrantes (MINAYO, 2013; MORGAN, 1997). O grupo mtica, ocorreram o tratamento dos resulta-
foi conduzido pela primeira autora deste dos obtidos e a interpretao dos resultados
artigo, cuja pesquisa serviu de base para sua (MINAYO, 2013).
dissertao de mestrado. Todos os 13 fun- O estudo levou construo de trs ca-
cionrios da gerncia de regulao foram tegorias principais, sendo estas: Aes de
convidados a participar da coleta de dados Regulao em Sade; Equidade na Regulao
atravs de e-mail, sendo o convite reforado em Sade; e Atuao dos Profissionais. Neste
pessoalmente. Como alguns atuavam apenas artigo, ser analisada a segunda categoria en-
durante meio perodo do dia, quatro no contrada, Equidade na Regulao em Sade.
conseguiram comparecer ao encontro, e um A pesquisa foi submetida ao Comit
permaneceu no setor durante a realizao da de tica em Pesquisa e Comisso
atividade, assim, o grupo focal contou com Nacional de tica em Pesquisa (Sistema
oito participantes, sendo um enfermeiro, CEP/Conep Plataforma Brasil), sendo
quatro reguladores (dois mdicos e dois den- aprovada mediante o Certificado de
tistas), e trs gerentes (incluindo a gerncia Apresentao para Apreciao tica
de regulao, gerncia de controle e avalia- (CAAE): 22230913.0.0000.0121, recebendo
o e a diretora do setor de regulao, con- parecer favorvel para sua publicao con-
trole, avaliao e auditoria). O encontro teve forme o Protocolo 460.084/2013. Todos os
durao de 2 horas, orientado pela seguinte participantes foram esclarecidos acerca dos
questo norteadora: Qual a interface do tra- objetivos da pesquisa e assinaram o Termo
balho realizado por vocs no setor de regula- de Consentimento Livre e Esclarecido. Com
o com o princpio da equidade?, contando o intuito de manter o sigilo da identidade
com a participao ativa de todos os envol- dos participantes, as falas so identificadas
vidos. As falas foram gravadas e transcritas ao longo do texto pela categoria profissio-
integralmente para posterior anlise. nal e a ordem em que os participantes se
Para anlise dos dados, foi utilizada a manifestaram.
anlise temtica proposta por Minayo (2013),
que segue a noo de tema, podendo este
ser representado por uma palavra, frase ou Resultados
resumo acerca de determinado assunto. Sua
operacionalizao aconteceu em trs etapas: A partir da categoria Equidade na Regulao
pr-anlise; explorao do material; e trata- em Sade, foram desveladas duas subcate-
mento dos resultados obtidos e interpreta- gorias: Sisreg como ferramenta para geren-
o (MINAYO, 2013). ciamento da oferta e demanda e Desafios da
A primeira etapa, ou pr-anlise, incluiu a regulao em sade como gestora do princ-
aproximao e a organizao do material e a pio da equidade.
formulao e a reformulao de hipteses e
objetivos, retomando as indagaes iniciais. Sisreg como ferramenta para geren-
A segunda etapa, de explorao do material, ciamento da oferta e demanda
compreendeu a classificao do material,
visando a alcanar a compreenso essencial Na primeira subcategoria, Sisreg como
do texto. Para isso, foi realizada a codificao ferramenta para gerenciamento da oferta

e demanda, a anlise dos dados apontou o profissional [da APS] nos descreve. A gente
como conceito de regulao em sade para no est enxergando o paciente. A gente no v,
os participantes envolvidos no estudo a se- a gente apenas l o que est no sistema. Ento,
guinte definio: aes cujo propsito seja um dos pontos muito difceis da regulao ainda
orientar a oferta e a produo das aes e [...] fazer elas entenderem que ns somos um
dos servios de sade, atendendo s necessi- reflexo do que est descrito ali, e que a regulao
dades diagnosticadas da populao, de modo comea na ateno primria. (Regulador 1).
a sustentar os princpios fundamentais de
universalidade, integralidade e equidade do Nesse contexto, os protocolos de acesso
SUS. Essa forma de entender a regulao em so indicados como ferramentas orienta-
sade foi subsidiada por prticas observadas doras do processo de regulao. O desen-
pela pesquisadora principal, que incluram volvimento e a instalao dos protocolos
diversos momentos de discusso entre os de acesso so realizados pelos profissionais
reguladores sobre os casos clnicos para de- reguladores, em parceria com enfermeiros e
finio da classificao de risco. Essa prtica gerentes do setor. Tm por objetivo otimizar
promoveu, por vezes, a qualificao da ava- a utilizao das vagas, estabelecer critrios
liao realizada pelo profissional, dividindo de classificao de risco nos casos em que a
dvidas e aumentando as chances de atender oferta inferior demanda, padronizar as
s solicitaes de maneira equnime. solicitaes vindas da APS e orientar o fluxo
Nesse processo, o Sisreg identificado de solicitaes para as unidades prestadoras
como principal instrumento facilitador para do servio. Entretanto, os profissionais reve-
o desenvolvimento da regulao em sade. laram as dificuldades geradas pela ausncia
Permite o recebimento, a avaliao, o enca- de protocolos de acesso, instrumento que,
minhamento e a aprovao das solicitaes, quando aliado ao olhar crtico do regulador,
alm de possibilitar a interface entre APS, tende a qualificar o processo de regulao,
ordenadora do cuidado, e a regulao em como demonstra o participante:
sade. Entretanto, a comunicao da APS
com a central de regulao acontece primor- O nosso tradicional problema a falta de proto-
dialmente atravs de e-mail. Muitas dessas colo [de acesso] estabelecido: em como fei-
mensagens dizem respeito solicitao de to o acesso a determinado exame, quais so as
priorizao de casos pontuais. Revelou-se caractersticas que permitem priorizar ou no.
que muitas dessas situaes so acatadas, At para gente poder ter a equidade, n? Porque
levando em considerao as informaes tratar igual todo mundo no d. Porque as pes-
includas nos e-mails, sendo resolvidas alm soas so diferentes, cada um tem caractersticas
do Sisreg, o que vai de encontro ao preconi- diferentes e patologias diferentes. Ento, se voc
zado, uma vez que consideram a reavaliao determina em protocolo, facilita todo o processo.
apenas de alguns casos, enquanto os demais Claro que ele tende a engessar um pouco o tra-
continuam seguindo a priorizao inicial. balho, mas para isso que tem o regulador, para
Essa dificuldade na utilizao do sistema leva ver se, naquele momento, aquela pessoa preci-
a um dficit na transferncia de informaes sa passar na frente realmente, ser priorizada ou
relevantes, o que dificulta a sua regulao no. (Regulador 4).
pelos profissionais do nvel central. A fala a
seguir corrobora os achados da observao: Atravs da implantao de protocolos de
acesso, os encaminhamentos passam a ser
E outro ponto muito difcil que a gente sente classificados, j no centro de sade, como
aqui na regulao: a gente regula e a gente prio- rotina, prioridade ou urgncia. A partir disso,
riza conforme o que est descrito ali, conforme fica garantido o acesso aos casos prioritrios

e urgentes, diferenciados dos agendamentos sistema possibilitou ao servio de regulao

de rotina, tornando o acesso mais equnime. em sade, como na regionalizao do servio.
Entretanto, os participantes mostram a difi- Os profissionais demonstraram entendi-
culdade que enfrentam com o dficit de pro- mento da relao estreita entre a regulao
tocolos de acesso previamente estabelecidos. do acesso sade e o princpio da equidade,
Segundo os relatos, o protocolo de acesso valorizando e fomentando esse princpio e
tende a facilitar o trabalho do regulador. percebendo a regulao como sua potencial
promotora. O desenvolvimento das ativida-
Desafios da regulao em sade des no setor de regulao motivado pelo
como gestora do princpio da alcance do princpio da equidade, o que faci-
equidade lita a promoo de aes e servios de acordo
com esse princpio.
Na segunda subcategoria, Desafios da re- A compreenso da importncia da regu-
gulao em sade como gestora do princ- lao como ferramenta para facilitao e
pio da equidade, emergiu como objetivo efetivao da equidade motiva o profissional
da Gerncia de Regulao possibilitar que a atuar de maneira comprometida na sua
o Sisreg seja incorporado como tecnologia funo. A percepo dos profissionais no de-
do conhecimento pelos gestores e tcnicos, senvolvimento das aes de regulao como
capaz de tornar o acesso mais equnime. uma ferramenta para a equidade pode ser
Nesse contexto, o Sisreg utilizado como a percebida nos depoimentos de profissionais
ferramenta para a garantia do acesso atravs de diferentes funes:
do gerenciamento da cota de servios dis-
ponveis. Foi evidenciado que a Gerncia A nossa busca sempre fazer com que a regula-
de Regulao pode garantir, atravs de sua o seja o mais equnime possvel. Nossa busca
equipe de reguladores, o atendimento a constante nisso. Por isso que to complexo.
todos os casos que necessitem da aplicao Porque fila no equidade, fila fila. Quem
do princpio da equidade, ao mesmo tempo chega primeiro, vai. A regulao justamente o
que avalia a necessidade de expanso da contrrio disso. O que a gente tenta fazer que
oferta ou a realocao de recursos, confor- aquele que precisa mais tenha mais, mais rpido,
me demanda da populao e impacto nos direcionado da melhor maneira possvel. E essa
indicadores de sade coletiva, como confir- nossa busca constante. A nossa principal motiva-
ma a fala: o a equidade. (Enfermeira 1).
O objetivo final da regulao fazer o casamento

do pedido com o servio. No baseado exclu- A teoria essa, mesmo, voc dar prioridade ao
sivamente na expanso da oferta. A gente tem que prioridade. voc priorizar o que realmen-
que trabalhar, tambm, a administrao da de- te uma prioridade. Mesmo se tivesse vaga para
manda. bem conturbado esse casamento. Uma todo mundo, ainda assim, ela [a regulao em
coisa que a gente teria que avaliar, tambm, sade] seria necessria, porque voc teria a prio-
at que ponto o fornecimento do procedimento, ridade ainda assim. (Regulador 2).
da consulta ou do exame, est impactando nos
indicadores epidemiolgicos. Essa uma parte
que bem complicada. (Gerente 3). Dentre os princpios doutrinrios do SUS, o que
mais tem a ver conosco a equidade. Basicamen-
Apesar da dificuldade que os profissionais te, o que se busca aqui. meio que o motivo
tm com relao manipulao do Sisreg, principal da regulao. Claro, junto com a inte-
eles demonstraram a qualificao que o gralidade e a universalidade. Mas, se fosse para

escolher um, a equidade. A que mais tem a ver necessrio envolver equipe, inserir o coordena-
com a regulao a equidade. (Gerente 3). dor da unidade e fazer o coordenador saber o que
est acontecendo. Envolver a equipe toda no pro-
Ainda, a APS indicada como porta de cesso de conhecer o sistema de informaes, de
entrada do usurio no sistema de sade entender os critrios e entender que vale a pena
municipal. atravs dela que o usurio todo mundo saber e todo mundo participar. (En-
referenciado aos demais nveis da rede de fermeira 1).
ateno sade, segundo suas necessidades
assistenciais, e para ela que contrarre-
ferenciado, aps ser assistido nos nveis de Quanto mais qualificada a ateno primria,
ateno de maior complexidade. Segundo quanto mais treinamentos a gente fizer, quinze-
essa lgica, o centro de sade da rea de nal ou semanalmente, chamar mdico, chamar
abrangncia da residncia do usurio con- enfermeiro, quanto mais gente treinada, menos
siderado responsvel pela ordenao do seu trabalho a gente vai ter, menos e-mails a gente
acesso aos servios de sade da ateno se- vai responder. O profissional vai ligar somente
cundria e terciria. A fala a seguir corrobo- quando for uma urgncia mesmo. (Gerente 3).
ra esses achados:
No existe sistema de regulao no Brasil que, Desse modo, fica evidenciada a necessi-
sozinho, d conta da demanda reprimida. A, dade de desenvolvimento de capacitaes e
como a gente no consegue dar conta da deman- treinamentos para desenvolver conhecimen-
da reprimida, a regulao que organizadora tos e habilidades necessrios para a correta
do acesso. Ela organiza o acesso com a ordena- manipulao do sistema e a efetivao da
dora, que a ateno primria. A ordenadora, a equidade por meio da regulao em sade.
que demanda servios para a regulao, a aten-
o primria. (Gerente 1).
Discusso
As dificuldades dos profissionais da APS aconte- O setor de regulao utiliza mecanismos
cem, talvez, porque seja algo novo para eles. A para facilitar o acesso ao sistema de sade,
maioria das pessoas que esto trabalhando, elas com base nos princpios da equidade e da
nem estudaram isso na graduao, no foram integralidade. O conceito de regulao em
sensibilizadas para esse aspecto. (Regulador 1). sade est atrelado adequao da oferta
dos servios de ateno sade com relao
Os profissionais da APS so responsveis s necessidades da populao, ordenando
por identificar as necessidades de ateno sua execuo de forma equnime e qualifica-
sade do usurio e definir quando devem ser da (LIMA et al., 2013).
realizadas alm do nvel primrio, devendo um instrumento de gesto que busca
ser encaminhado a outro nvel de ateno, viabilizar o acesso de todos os usurios de
secundrio ou tercirio. Segundo os par- forma programada. Ou seja, orienta a repro-
ticipantes, a APS se faz integrante de uma gramao da oferta de servios a partir da
importante etapa do processo de regulao, identificao das deficincias com relao
o que demonstra a necessidade de capaci- s demandas apresentadas pela populao.
taes e treinamentos desses profissionais, Quando pautada nos princpios doutrin-
para a compreenso do processo e uma rios do SUS, a regulao tem o poder de
melhor atuao frente s demandas, como expandir ou reprimir determinada oferta,
revelado pelas falas: de acordo com o impacto nos indicadores

de sade da populao. Assim, a observao A utilizao de protocolos de acesso,

da realidade oportunizada pela regulao como oportunizado pelo uso do Sisreg, leva
em sade serve de base para um melhor ao aumento da qualidade da ateno presta-
gerenciamento dos recursos financeiros da. A definio de tais protocolos, na pers-
disponveis (ALBUQUERQUE et al., 2013; LIMA et al., pectiva da organizao da ateno em redes,
2013). Dessa forma, a literatura relaciona o proporciona a definio dos fluxos assisten-
conceito de regulao ao princpio da equi- ciais e a integrao das aes e dos servios,
dade, demonstrando que a regulao uma facilitando o processo de regulao (SOUZA et
importante ferramenta para a efetivao al., 2015).
desse princpio (ALBUQUERQUE et al., 2013; LIMA et Se todos os recursos fossem disponibiliza-
al., 2013; GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012). dos de modo a suprir todas as necessidades
Apesar disso, ainda so identificadas no da populao, no haveria o problema das
cotidiano do SUS lacunas existentes entre iniquidades em sade. Como o SUS dispe
oferta e demanda, tornando a priorizao de recursos limitados, a utilizao dos cri-
oportunizada pela regulao insuficiente trios para priorizao do acesso propostos
para satisfao das necessidades de sade da pela regulao em sade constitui-se como
populao. Esse cenrio permite a formao alternativa para o alcance da equidade, que
das demandas reprimidas, que se caracte- busca a oferta das aes e dos servios de
rizam por uma demanda constante acima sade em proporo s diferentes neces-
da oferta disponibilizada, situao que no sidades (ALBUQUERQUE et al., 2013; GAWRYZEWSKI;
apresenta possibilidade de reverso espon- OLIVEIRA; GOMES, 2012; RIBEIRO, 2015). Para alm das
tnea (LIMA et al., 2013). contribuies para a ampliao do acesso
A limitao financeira um dos grandes por prioridade clnica, destaca-se que a re-
problemas do SUS e representa um dos gulao ainda organiza e planeja suas aes
fatores que restringem o desenvolvimento considerando a distribuio geogrfica e
das aes planejadas pela gesto em sade. os aspectos sociais caractersticos de cada
Seja por motivo de falta de recursos ou por regio de sade (ALBUQUERQUE et al., 2013).
uma administrao imprpria, essa pro- Em muitos casos, tais demandas so
blemtica configura-se como importante levadas ao poder judicial. O apelo a esse
barreira para o acesso s aes e aos servi- recurso, com a finalidade de garantir o
os para o atendimento das necessidades direito constitucional de acesso integral
de sade da populao (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; sade, prejudica a equidade. Isso porque o
GOMES, 2012; RIBEIRO, 2015). acesso aos recursos jurdicos no acontece
A dificuldade na oferta de vagas a aes de maneira igualitria na populao, uma
de ateno sade em servios de especiali- vez que a utilizao de tais direitos se d
dades mais complexas leva analogia a uma majoritariamente entre as pessoas de maior
imagem de funil, em que muitos entram e renda e educao. Nesses casos, o Estado
poucos conseguem atingir o objetivo, que responsabilizado a fornecer o atendimento
sair do funil, e serem efetivamente atendidos sade de que necessita o indivduo, sem
(GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012). A literatura considerar os demais usurios que esperam
expe a necessidade de introduo de todas o mesmo atendimento (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA;
as demandas em um nico SIS, levando a um GOMES, 2012).
avano do processo de regulao, de modo a O conhecimento fragmentado do sistema
padronizar os dados enviados central, o que pelos magistrados impede que a deciso
possibilitaria cruzamento de dados, obteno tomada, apesar de legtima, favorea a equi-
de indicadores e estruturao de protocolos dade na sade. Faz-se necessria a definio
de acesso (ALBUQUERQUE et al., 2013). de critrios para alocar recursos limitados,

por meio de polticas pblicas fundamen- Da mesma forma, o nvel primrio integrado
tadas em princpios de justia social, como com o servio de regulao permite a otimi-
equidade, integralidade e universalidade. zao de todos os recursos disponveis para a
So consideradas alternativas a essa proble- ateno integral do usurio. A relao entre
mtica a equalizao e a atuao situacio- o nvel primrio e a regulao indica que a
nal de acordo com as pactuaes, levando inexistncia dessa ferramenta da gesto em
a definio da necessidade de destinao sade refletiria na desorganizao da APS,
de maiores investimentos (MURTA, 2015). Este o que prejudicaria todo o sistema (LIMA et al.,
estudo no critica os mecanismos legais a 2013; ALBIERI; CECILIO, 2015).
que tem direito o cidado, mas questiona os A Educao Permanente em Sade (EPS)
investimentos no setor sade ou os realiza- estimula o questionamento da realidade
dos dentro desse setor, em sua administra- atual e o desenvolvimento de propostas que
o, reforando a necessidade de utilizao levem a mudanas e melhorias na prtica dos
da regulao em sade para ajustar a oferta profissionais. A necessidade de investimen-
de servios demanda. tos em EPS na rea da regulao em sade
Aponta-se a necessidade da alocao ade- justificada pela alta demanda dos servi-
quada dos recursos financeiros, uma vez os de sade no Brasil. Isso exige, de fato, o
que o investimento excessivo em servios comprometimento dos profissionais, sendo
que no so primordiais populao pode necessrio o estmulo para o desenvolvimen-
acarretar prejuzos estrutura do sistema de to de uma assistncia sade baseada em
sade, o que demonstra a responsabilidade evidncias, aliando a melhor evidncia cien-
da gesto em sade para a otimizao dos tfica melhor prtica clnica possvel, con-
recursos e a qualificao mxima da assis- siderando, alm de sua experincia clnica
tncia (RIBEIRO, 2015). individual, os valores do paciente. Isso quali-
A literatura corrobora os achados deste fica o trabalho dos profissionais envolvidos,
estudo quando afirma que a APS, como porta que deve estar fundamentado na capacidade
de entrada principal ao sistema de sade, de tomar decises sobre as condutas mais
responsvel por garantir o acesso integral adequadas, sejam elas clnicas ou gerenciais
do usurio aos servios de sade dos quais (SILVA et al., 2014; JENSEN; GUEDES; LEITE, 2016).
necessita, integrando todos os recursos dis-
ponveis (ALBUQUERQUE et al., 2013). A regulao
compreendida como um mecanismo de Consideraes finais
gesto, como canal de comunicao entre as
unidades de sade e promoo do acesso dos Para contribuir para a construo de um
usurios aos servios de sade (ALBUQUERQUE et sistema de sade equnime, a regulao em
al., 2013; LIMA et al., 2013; ALBIERI; CECILIO, 2015). sade deve adequar a oferta demanda por
A integrao dos servios de sade de dife- meio da avaliao, ou seja, priorizao dos
rentes complexidades tende a seguir a lgica casos por meio da classificao dos critrios
de redes, buscando garantir a continuidade do clnicos. Para tanto, recomendado lanar
cuidado. Assim, constata-se que a regulao mo de ferramentas que possam facilitar
em sade consiste em formar redes com os esse processo. O Sisreg, disponibilizado
demais nveis de ateno (ALBUQUERQUE et al., 2013). atualmente pelo Ministrio da Sade, pos-
Desse modo, em um sistema com uma sibilita o gerenciamento da cota de recur-
APS bem estruturada, aqueles usurios que sos disponvel, bem como a constatao de
podem ter suas necessidades respondidas necessidades de expanso ou limitao de
no nvel primrio no so encaminhados a servios pontuais. Dessa forma, configura-
servios especializados de forma indevida. -se como significativa ferramenta para o

gerenciamento da oferta e da demanda. o aproveitamento ideal dessa ferramenta.

A APS indicada como responsvel Assim, recomenda-se, para futuras investi-
pela ordenao do acesso dos usurios aos gaes, desenvolver e analisar aes educati-
demais nveis de ateno sade. Desse vas junto aos trabalhadores da rede de sade
modo, fundamental a compreenso do uso para melhor aproveitamento do Sisreg e da
do Sisreg pelos funcionrios da APS, para sua interface com os indicadores de gesto. s
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sade a partir de profissionais de uma residncia
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Recebido para publicao em junho de 2016
Enfermagem, Porto Alegre, v. 35, n. 3, p. 49-54, 2014. Verso final em agosto de 2016
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do Operador Solicitante SISREG III (Solicitao e
Agendamento de Consultas e Procedimentos). Braslia,
DF: Ministrio da Sade; Datasus, 2008.

Fontes de pagamento das internaes e

desempenho clnico: o caso dos hospitais do
estado de So Paulo, Brasil
Sources of payment for hospitalizations and clinical performance: the
case of hospitals of So Paulo, Brazil
Juliana Pires Machado1, Mnica Martins2, Iuri da Costa Leite3
RESUMO O objetivo foi analisar o desempenho clnico por meio da aplicao da Razo de
Mortalidade Hospitalar Padronizada (RMHP) e sua variao segundo fonte de pagamento
da internao e arranjo de financiamento do hospital. Foram utilizados dados secundrios
e analisadas as causas responsveis por 80% dos bitos hospitalares ajustadas por risco.
Desempenho pior que o esperado foi observado em hospitais pblicos e pblicos mistos e em
internaes SUS (Sistema nico de Sade). A relao entre fonte de pagamento e RMHP pode
indicar diferenas de prtica clnica ou de gravidade dos casos. A metodologia aplicada contri-
bui para o acompanhamento da qualidade hospitalar no Pas, direcionando polticas pblicas
e regulamentaes.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao de resultados (cuidados de sade). Mortalidade hospitalar.

Administrao hospitalar. Sistemas de sade. Sade suplementar.
1 Agncia
ABSTRACT The aim was to analyze clinical performance through the application of Hospital
Nacional de
Sade Suplementar Standardized Mortality Ratio (HSMR) and its variation according to admissions payment
(ANS), Diretoria de sources and hospitals financing arrangements. Secondary data was used and diagnoses that
Desenvolvimento Setorial
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. account for 80% of hospital deaths were analyzed, adjusted by patient risk. Performance obser-
juliana.pm@gmail.com ved was worse than expected in public and mixed-public hospitals, and in SUS (Unified Health
2 Fundao Oswaldo System) hospitalizations. The relation between source of payment and HSMR may indicate di-
Cruz (Fiocruz), Escola fferences in clinical practice or in the severity of cases. This methodology contributes to the mo-
Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca nitoring of hospital quality, directing public policies and regulations.
(Ensp), Departamento
de Administrao e
Planejamento em Sade KEYWORDS Outcome assessment (health care). Hospital mortality. Hospital administration.
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Health systems. Supplemental health.
martins@ensp.fiocruz.br
3 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Escola
Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca
(Ensp), Departamento de
Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
iuri@fiocruz.br
Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 74-86, OUT-DEZ 2016 DOI: 10.1590/0103-1104201611106
Fontes de pagamento das internaes e desempenho clnico: o caso dos hospitais do estado de So Paulo, Brasil 75
Introduo variaes do desempenho (BRAND et al., 2013;

SHAHIAN et al., 2012; CAMPBELL et al., 2012). Apesar da
A avaliao do desempenho de sistemas e vantagem de ser um evento nico e obriga-
servios de sade vem sendo utilizada para toriamente registrado, o que agrega acurcia
orientar a tomada de deciso visando im- ao seu uso, e de idealmente captar a com-
plantao de mudanas e melhorias nas plexidade de todo o processo de cuidado,
distintas dimenses que compem esse con- as relaes entre mortalidade e qualidade
ceito. A utilizao de metodologias nessa rea da assistncia no so completamente com-
faz-se necessria de modo a analisar fidedig- preendidas, isentas de erros de mensura-
namente as informaes e, assim, garantir o e aplicveis para muitos diagnsticos
transparncia nos gastos, regular a oferta de (SHAHIAN et al., 2012; CIHI, 2007). Nesse contexto,
assistncia, controlar os custos assistenciais, destacam-se importantes questes meto-
prestar cuidados efetivos, seguros, adequa- dolgicas cuja definio necessria para
dos e equnimes e, ainda, reduzir variaes ampliar a confiabilidade das anlises, como:
na prtica clnica (CHASSIN et al., 2010; FUNG et a definio da populao de interesse, dos
al., 2010; MULLEY, 2009). Essa uma demanda na casos a serem selecionados, dos ajustes de
agenda de vrios atores, incluindo financia- risco necessrios para tornar a comparao
dores, prestadores, profissionais e pacientes. dos hospitais mais justa e at mesmo das
No mbito da assistncia hospitalar, formas de interpretao das variaes obser-
estudos vm demonstrando significativas vadas entre eles (BRAND et al., 2013).
variaes no desempenho clnico, associadas Nesse debate, entre as metodologias pro-
natureza pblica ou privada e finalida- postas para a anlise da mortalidade hospi-
de filantrpica ou lucrativa dos hospitais, talar como medida indireta da qualidade do
com vantagens para os ltimos (BRAND et cuidado (FUNG et al., 2010), a desenvolvida por
al., 2012; FUNG et al., 2010; DEVEREAUX et al., 2002). Jarman (JARMAN et al., 1999; JARMAN et al., 2010),
Disparidades entre esses tipos de hospitais baseada na razo de mortalidade hospitalar
podem ocorrer devido a diferenas no que padronizada (RMHP), ganhou destaque e
tange aos recursos da organizao, o espec- vem sendo includa em sistemas de monito-
tro de estratgias a que podem lanar mo ramento de diversos pases (SHAHIAN et al., 2012).
e sua relao com o contexto externo, prin- A proposta de Jarman, ao analisar os diag-
cipalmente em relao dependncia de fi- nsticos responsveis por 80% das mortes
nanciamento governamental ou de seguros hospitalares, considerada uma metodologia
privados (MEDICI, 2011; LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009). global, apresenta como vantagem o uso de
No Brasil, as possveis combinaes entre uma medida nica e genrica, a exemplo do
as fontes de pagamento de internaes ado- coeficiente de mortalidade geral padroni-
tadas pelos hospitais brasileiros (Sistema zado. Alm disso, essa abordagem permite
nico de Sade SUS, planos de sade, e/ avaliar um maior nmero de prestadores,
ou pagamento particular), denominadas ar- abarcando hospitais com perfis de casos
ranjos de financiamento, caracterizam-nas variados.
como elemento estrutural que pode afetar os Assim, dado o destaque que a abordagem
resultados do cuidado (MACHADO, 2014). de Jarman ganhou no cenrio internacional,
A mortalidade hospitalar, tradicional in- este estudo objetivou analisar o desempenho
dicador usado para medir o resultado do clnico por meio da aplicao da RMHP e a
cuidado, frequentemente descrita na lite- sua variao segundo a fonte de pagamento
ratura cientfica e nos relatrios formulados da internao e arranjo de financiamento do
por agncias internacionais em anlises de hospital.
Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. p. 74-86, OUT-DEZ 2016

76 MACHADO, J. P.; MARTINS, M.; LEITE, I. C.
Mtodos X, Y ou Z. As internaes pelas demais causas

foram selecionadas, incluindo somente as
causas responsveis por 80% dos bitos hospi-
Delineamento do estudo talares, com base na CID-10 com trs dgitos. As
2.001.522 internaes restantes foram agrupa-
Trata-se de estudo transversal, exploratrio, das em 71 cdigos diagnsticos distintos, etapas
com base em dados administrativos secund- desenvolvidas em conformidade com a meto-
rios disponveis nos sistemas de informao dologia proposta por Jarman (JARMAN et al., 1999;
brasileiros. Considerando o conhecimento JARMAN et al., 2010).
acumulado sobre a qualidade da informao,
o presente estudo circunscreve-se ao estado Fontes de dados
de So Paulo, entre 2008 e 2010. Uma adap-
tao da metodologia proposta por Jarman Foram utilizadas informaes de acesso livre
(JARMAN et al., 1999; JARMAN et al., 2010) foi realiza- sobre hospitais oriundas das bases de dados
da, tendo a RMHP como indicador do de- do Cadastro Nacional de Estabelecimentos
sempenho clnico dos hospitais. de Sade (CNES). As informaes sobre in-
ternaes privadas provm da Comunicao
Universo de estudo de Internao Hospitalar (CIH), e aquelas
referentes s internaes pblicas foram
Foram analisados 426 hospitais gerais, sele- extradas do Sistema de Informaes
cionados por apresentarem pelo menos 1.095 Hospitalares (SIH).
internaes agudas, com at 30 dias de inter-
nao, em adultos com idades entre 18 e 99 Anlises dos dados
anos, entre 2008 e 2010, com pelo menos uma
morte no perodo. Foram includas apenas as Utilizou-se o volume de internaes por
internaes cujo desfecho foi sada ou bito fontes de pagamento para classificar os hos-
hospitalar (excludas as continuidades, trans- pitais segundo arranjo de financiamento. Os
ferncias e altas administrativas). O critrio de hospitais foram categorizados conforme a
seleo adotado visou excluso dos hospitais combinao do volume de internaes por
com baixo volume de internaes no perodo fonte de pagamento pblica (financiadas
de estudo, pois, alm de estudos mostrarem pelo SUS ou filantropia) e privada (finan-
que hospitais com maior volume de internao ciadas por planos privados ou pblicos de
tendem a apresentar melhores resultados em sade ou particulares do prprio bolso) em
relao ao cuidado prestado (LUFT, 1990), hospitais cinco categorias: (1) pblico (sem interna-
com pequeno nmero de internaes poderiam es privadas); (2) pblico misto (at 25% de
enviesar as estimativas obtidas. Ao se restringir internaes privadas); (3) misto (25% a 75%
o tempo de internao, teve-se por objetivo de internaes privadas); (4) privado misto
excluir os casos de longa permanncia, pois (75% a 99% de internaes privadas); (5)
compromete a validade causal entre processo e privado (100% de internaes privadas).
resultado de cuidado (DONABEDIAN, 2002), quando Como medida do desempenho clnico, uti-
a medida de qualidade utilizada a mortalida- lizou-se a RMHP, varivel dependente calcu-
de intra-hospitalar. lada por meio da diviso entre o nmero de
Do total de 5.784.280 internaes, foram mortes observadas e esperadas (Razo O/E),
excludas aquelas cujo diagnstico principal se sendo este resultado multiplicado por 100. O
referia a grupos inespecficos de causas, ou seja, nmero de mortes observadas foi calculado
aqueles cujo primeiro dgito da Classificao em funo dos fatores de risco dos pacientes.
Internacional de Doenas (CID-10) era R, T, V, Nos casos em que o RMHP situou-se abaixo

de 100, considerou-se o desempenho melhor amplamente empregadas em estudos seme-

que o esperado, naqueles iguais a 100, o de- lhantes, apenas o tipo de admisso (emergn-
sempenho do hospital foi igual ao esperado, cia/eletiva) no pde ser utilizado devido sua
e acima de 100, o desempenho hospitalar foi indisponibilidade na CIH.
pior do que o esperado. As anlises foram desenvolvidas utilizan-
Com base na regresso logstica mltipla do-se o pacote estatstico Statistical Package
(bito: sim/no), vrios modelos de ajuste de for the Social Sciences (SPSS).
risco foram utilizados de modo a calcular o O estudo foi aprovado pelo Comit de
nmero de mortes esperadas, adotando-se tica em Pesquisa da Escola Nacional de
aquele com melhor capacidade discriminat- Sade Pblica Sergio Arouca/Fundao
ria tendo como base a estatstica C (AYLIN; BOTTLE; Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz) (Certificado
MAJEED, 2007). Essa medida aponta a probabilidade Apresentao para Apreciao tica n
de do risco de morte em um paciente seleciona- 02234312.3.0000.5240; parecer nmero
do aleatoriamente e que morreu, comparada 78617, de 23 de agosto de 2012).
probabilidade do risco de morte em um pacien-
te selecionado aleatoriamente e que sobreviveu.
Valores inferiores a 0,7 indicam discriminao Resultados
pobre, entre 0,7 e 0,8, discriminao razovel, e
acima de 0,8, discriminao boa. Os 426 hospitais do estado de So Paulo
O modelo de base, primeiro a ser testado, avaliados quanto ao seu desempenho regis-
incluiu as variveis sexo (masculino ou femi- traram 2.001.522 internaes pelas causas
nino) e idade (em anos), sendo esta classificada selecionadas no perodo de estudo. Eram, na
em seis categorias: 18-49, 50-59, 60-69, 70-79, maioria, de menor porte, localizados no inte-
80-89, e 90-99. Ento procedeu-se incluso rior do estado e de natureza jurdica privada
passo a passo de variveis relativas ao risco do sem fins lucrativos. Cerca de 25% deles
paciente. No modelo 2, incluiu-se o diagnstico apresentavam arranjo de financiamento
principal com trs dgitos; (cdigos de 3 dgitos pblico, 22% privado, 26% pblicos mistos,
conforme a Classificao Internacional de 23% mistos, e 3% privados mistos (tabela 1).
Doenas dcima edio CID-10); no modelo Cerca de 29% das internaes foram de pa-
3, incluiu-se o escore do ndice comorbidade de cientes mais jovens, com at 49 anos, sendo
Charlson (IC) (SHARABIANI; AYLIN; BOTTLE, 2012; QUAN et o segmento populacional menos expressivo
al., 2005), criado com base nas informaes sobre o composto por idosos com 90 anos ou mais.
o diagnstico secundrio, classificado em trs Apenas 4% possuam comorbidades clas-
categorias: 0, 1, e 2; no modelo 4, incluiu-se a sificadas pelo IC, mas 18% possuam outra
presena de comorbidade no includa no IC; e comorbidade no utilizada na composio
no modelo 5, incluiu-se o tempo de permann- deste ndice. Quase 50% deles apresenta-
cia (em dias) classificado em sete categorias: ram tempo de permanncia entre 2 e 5 dias.
1, 2-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, 26-30. Assim, Os trs principais motivos de internao se
este ltimo, adotado como modelo final, foi concentraram nos seguintes diagnsticos
composto pelas seguintes variveis: sexo, faixa principais: pneumonia J18 (10%), insufici-
etria, diagnstico principal, escore do IC, pre- ncia cardaca I50 (8%) e Colelitase K80
sena de outra comorbidade no includa no IC (7%). A maioria das internaes foi para tra-
e tempo de permanncia. Essas variveis foram tamento clnico (77%), e o uso de Unidades
selecionadas com base na literatura sobre o de Terapia Intensiva (UTI) foi de apenas 8%.
tema (CAMPBELL et al., 2012; SHARABIANI; AYLIN; BOTTLE, Em relao ao pagamento da internao, 69%
2012; AYLIN; BOTTLE; MAJEED, 2007) e sua disponibili- corresponderam ao SUS, 28% aos planos de
dade nas bases de dados utilizadas. Daquelas sade e somente 3% particular (tabela 1).

Tabela 1. Caractersticas dos hospitais e internaes So Paulo, 2008 a 2010
Caractersticas dos Hospitais (N) (%)

Total 426 100,0
Porte
1-99 leitos 183 43,0
100-199 leitos 137 32,2
200-299 leitos 77 18,1
300-399 leitos 15 3,5
400-499 leitos 5 1,2
500 leitos ou mais 9 2,1
Arranjo de Financiamento
Pblico (0% privado) 108 25,4
Pblico misto (de 0,1 a 25% de internaes privadas) 112 26,3
Misto (de 25,1 a 75% de internaes privadas) 99 23,2
Privado misto (de 75,1 a 99% de internaes privadas) 13 3,1
Privado (100% de internaes privadas) 94 22,1
Municpio
Capital 77 18,1
Interior 349 81,9
Total 426 100,0
Natureza Jurdica
Pblico 106 24,9
Privado sem fins lucrativos 230 54,0
Privado com fins lucrativos 90 21,1
Caractersticas das Internaes (N) (%)
Total 2.001.522 100,0
Sexo
Masculino 983.517 49,1
Feminino 1.018.005 50,9
Idade (em anos)
18-49 580.121 29,0
50-59 350.537 17,5
60-69 373.954 18,7
70-79 384.054 19,2
80-89 256.450 12,8
90-99 56.406 2,8
ndice de Charlson (IC) escore
0 1.919.632 95,9
1 54.247 2,7
2 27.643 1,4
Presena de comorbidade alm das includas no IC
No 1.638.977 81,9
Sim 362.545 18,1

Tabela 1. (cont.)
Tempo de Permanncia (em dias)

1 359.830 18,0
2-5 974.744 48,7
6-10 400.189 20,0
11-15 145.826 7,3
16-20 64.944 3,2
21-25 35.083 1,8
26-30 20.906 1,0
Diagnstico Principal
J18 Pneumonia por micro-organismo no especificada 205.490 10,3
I50 Insuficincia Cardaca 155.901 7,8
K80 Colelitase 140.751 7,0
I20 Angina Pectoris 92.065 4,6
K81 Colecistite 88.082 4,4
N39 Outros Transtornos do Trato Urinrio 85.677 4,3
I64 Acidente vascular cerebral, no especificado como hemorrgico ou isqumico 80.153 4,0
I10 Hipertenso essencial (primria) 68.947 3,4
I21 Infarto agudo do miocrdio 58.867 2,9
S72 Fratura do fmur 58.848 2,9
Outros 966.741 48,3
Utilizao de UTI
Sim 166.279 8,3
No 1.835.243 91,7
Tipo de Procedimento
Clnico 1.532.611 76,6
Cirrgico 468.911 23,4
Pblico (0% privado) 559.227 27,9
Pblico misto (de 0,1 a 25% de internaes privadas) 476.313 23,8
Misto (de 25,1 a 75% de internaes privadas) 545.070 27,2
Privado misto (de 75,1 a 99% de internaes privadas) 75.218 3,8
Privado (100% de internaes privadas) 345.694 17,3
Fonte de Pagamento da Internao
SUS 1.381.569 69,0
Plano de Sade 565.095 28,2
Particular 54.858 2,7
Resultado do cuidado
Alta 1.770.871 88,5
bito 230.651 11,5
Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS e Comunicao de
Internao Hospitalar (CIH).

A capacidade preditiva do modelo final, pelas variveis idade e sexo, cuja estatstica
a melhor entre os cinco modelos testados, C foi 0,651 (IC 95%: 0,650-0,652). O grfico
foi igual a 0,815 (IC 95%: 0,814-0,816), agre- 1 exibe a evoluo da estatstica C em funo
gando poder de discriminao, comparativa- da entrada de cada uma das variveis de
mente ao modelo de base composto apenas risco nos modelos testados.
Grfico 1. Evoluo da estatstica C dos modelos de ajuste de risco avaliados So Paulo, 2008 a 2010
Curva ROC
1,0
0,8
Modelo 1 (Base: Sexo e Faixa Etria)
C=0,651 (0,650-0,652)
Modelo 2 (Modelo 1 + Diagnstico Principal)
0,6 C=0,795 (0,794-0,796)
Sensibilidade
Modelo 3 (Modelo 2 + IC)

C=0,796 (0,795-0,797)
0,4 Modelo 4(Modelo 3 + Outra Comorbidade)

C=0,798 (0,798-0,799)
Modelo 5 (Final: Modelo 4 + Tempo de Permanncia)

C=0,815 (0,814-0,816)
0,2
0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Especificidade
Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS e Comunicao de Internao Hospitalar (CIH).
O modelo de regresso logstica final, uti- de mortalidade padronizada foi 11,5%,

lizado para predio das mortes esperadas, mas variou entre 2,7 e 20,0% (tabela 2).
(disponvel com os autores), indicou maior No total, 179 hospitais tiveram desem-
chance de bito para internaes de pacien- penho pior que o esperado, com RMHP
tes do sexo masculino, com faixas etrias maior que 100, e 243 melhor que o espera-
mais avanadas, com IC maior que zero, com do, com RMHP menor que 100. A RMHP
outra comorbidade e que permaneceram por variou entre 5,6 e 204%, sendo o desem-
um dia no hospital (resultados no apresen- penho pior que o esperado no conjunto
tados). Cabe ressaltar que a chance de bito dos hospitais de arranjo de financiamento
apresentou importante variao, segundo o pblico; igual ao esperado nos hospitais
diagnstico principal. pblicos mistos e mistos; e melhor que o
A taxa de mortalidade hospitalar bruta esperado nos privados mistos e privados.
correspondeu a 11,5%, variando entre 0,3 e Os resultados indicam diferenas signifi-
26,9% nos 426 hospitais includos; a taxa cativas entre esses grupos (tabela 2).

Tabela 2. Classificao do desempenho dos hospitais, segundo a razo de mortalidade hospitalar padronizada (RMHP) So Paulo, 2008 a 2010
Pblico misto Misto Privado misto Privado
Variveis Total Pblico (de 0,1 a 25% (de 25,1 a 75% (de 75,1 a 99% (100% de
(0% privado) de internaes de internaes de internaes internaes
privadas) privadas) privadas) privadas)
Hospitais N. 426 108 112 99 13 94
N. 2.001.522 559.227 476.313 545.070 75.218 345.694
Internaes Variao (1.099 - 33.827) (1.123 - 18.943) (1.127 - 25.870) (1.105 - 33.827) (1.350 - 12.704) (1.099 - 12.228)
Mdia 4.698 5.178 4.253 5.506 5.786 3.678
N. 230.651 90.579 58.873 53.788 4.591 22.820
Mortes
Variao (3 - 4.405) (10 - 2.949) (10 - 4.033) (3 - 4.405) (46 - 670) (24 - 1.002)
observadas
Mdia 541 839 526 543 353 243
N. 230.635 74.335 56.403 53.950 7.804 38.159
Mortes
Variao (34 - 5.049) (34 - 3.124) (75 - 5.049) (53 - 4.077) (110 - 1.772) (68 - 1.645)
esperadas
Mdia 541 688 504 545 600 406
Taxa de % 11,5 16,2 12,4 9,9 6,1 6,6
mortalidade Variao (0,3 - 26,9) (0,8 - 26,9) (0,8 - 22,1) (0,3 - 17,3) (2,7 - 11,7) (1,5 - 17,7)
bruta
Taxa de % 11,5 13,3 11,8 9,9 10,4 11,0
mortalidade Variao (2,7 - 20,0) (2,7 - 19,8) (5,9 - 19,5) (4,5 - 16,2) (8,1 - 14,0) (5,8 - 20,0)
esperada
% 100,0 121,9 104,4 99,7 58,8 59,8
Variao (5,6 - 204,0) (29,1 - 204,0) (9,4 - 162,6) (5,6 - 156,0) (19,5 - 97,8) (16,4 - 134,7)
RMHP (O/E) Desvio-padro 37,0 33,6 36,3 27,1 23,9 24,7
Intervalo de (96,5 - 103,5) (115,5 - 128,2) (97,6 - 111,1) (94,4 - 105,0) (45,9 - 71,8) (54,8 - 64,8)
Confiana
O grfico 2 exibe a variao da RMHP foi pior que o esperado, existem hospitais
segundo categorias de arranjos de finan- cujo resultado foi melhor que o espera-
ciamento. A distribuio dos hospitais do; assim como nos hospitais de arranjo
apresentou importante heterogeneidade, privado, onde o desempenho foi melhor,
indicando que mesmo no grupo de hospi- existem hospitais cujo resultado foi pior
tais de arranjo pblico, onde o desempenho do que o esperado.

Grfico 2. Boxplot da variao da razo de mortalidade hospitalar padronizada (RMHP), segundo arranjos de financiamento
dos hospitais So Paulo, 2008-2010
250
200
150
00
RMHP
100
50 0
0
0
Pblico Misto-pblico Misto Misto-privado Privado

Arranjo
Se analisados os casos por fontes de pa- independentemente da fonte de pagamento.

gamento da internao, observa-se maior J nos hospitais de arranjo pblico, pblico
RMHP nos casos SUS, em todos os arran- misto ou misto, a RMHP indica desempenho
jos de financiamento. No entanto, para o pior que o esperado apenas para os pacientes
grupo de hospitais classificados como pri- SUS, ficando os demais casos classificados
vados mistos ou privados, o desempenho como desempenho melhor que o esperado
foi melhor que o esperado (RMHP < 100) (grfico 3).
Grfico 3. Razo de mortalidade hospitalar padronizada (RMHP) por fontes de pagamento das internaes, segundo arranjos
140
121,9
120 114,0
107,9
100
89,6
80 75,1
67,0
61,4 59,3 60,2 60,4
60 56,5
47,3
40
21,8
20
0
SUS Plano de Particular SUS Plano de Particular SUS Plano de Particular SUS Plano de Particular SUS
Sade Sade Sade Sade
Pblico Misto-pblico Misto Misto-privado Privado
Nota: o valor SUS em hospitais de arranjo privado refere-se filantropia, no h AIH para esses hospitais.

Discusso hospitais com servio de emergncia, como

proposto originalmente.
Os resultados apresentados indicaram que a O ajuste de risco realizado para o clculo
metodologia proposta por Jarman (JARMAN et do nmero de mortes esperadas utilizou va-
al., 1999; JARMAN et al., 2010) aplicvel s bases riveis similares quelas includas em outros
de dados brasileiras, tendo como importan- estudos (CAMPBELL et al., 2012; SHARABIANI; AYLIN;
te benefcio a possibilidade de avaliar um BOTTLE, 2012). Contudo, a informao sobre co-
maior nmero de prestadores j que, dife- morbidade e ndices compostos so menos
rentemente das anlises por causas espe- utilizadas em estudos brasileiros devido
cficas, essa abordagem permite a incluso ao sub-registro e incompletude dos dados,
de hospitais com perfis de casos variados. A prejudicando o ajuste e limitando a preciso
especificidade das bases de dados brasilei- dos resultados (MARTINS, 2010). Diante dessa
ras e a necessidade de realizao de adap- realidade, o uso do diagnstico principal no
taes na metodologia aplicada dificultam modelo de ajuste de risco refinou a mensura-
a comparao dos resultados com aqueles o da gravidade do caso.
de outros pases (JARMAN et al., 2010; CIHI, 2007; Estudos sobre a anlise das relaes entre
IHI, 2003). No entanto, so etapas comuns a o desempenho clnico e fontes de pagamento
diversos estudos a adaptao dos conceitos das internaes realizados com informaes
intrnsecos dessa metodologia aos dados de outros pases, especialmente nos EUA,
disponveis em cada local (BURNETT et al., 2013). apontam variaes vantajosas para pacientes
Neste estudo, o modelo de risco adotado uti- cobertos por seguros privados ou com paga-
lizando as informaes registradas na base mento do prprio bolso, quando comparados
de dados do estado de So Paulo apresentou aos cobertos por seguros pblicos (WEISSMAN;
boa capacidade discriminativa (C= 0,815) VOGELI; LEVY, 2013; SPENCER; GASKIN; ROBERTS, 2013).
(AYLIN; BOTTLE; MAJEED, 2007), resultado superior a Neste estudo, destacaram-se as diferenas
outros estudos em que se analisou condies na RMHP em hospitais privados e pblicos,
especficas em dados administrativos bra- com vantagens para os primeiros. A catego-
sileiros (MARTINS, 2010). Se por um lado a boa rizao em arranjos de financiamentos que
capacidade preditiva e a incluso de diver- discriminam os hospitais mistos segundo o
sos prestadores nas anlises se constituem volume de casos com pagamento pelo SUS ou
em vantagem da metodologia utilizada, por por planos e particulares indicou maior simi-
outro, deve-se destacar que esta tambm laridade entre os privados mistos e privados
pode ser considerada mais imprecisa, justa- do que entre pblicos mistos e pblicos. A
mente por incluir casos de natureza variada anlise da RMHP segundo fontes de pagamen-
com risco heterogneo, possibilitando ques- to aponta melhores resultados para pacientes
tionamentos acerca da validade causal e atri- com pagamento privado (planos ou particu-
buvel (VAN GESTEL et al., 2012; DONABEDIAN, 2002). lar) em todos os arranjos de financiamento, o
No caso especfico deste estudo, vale des- que pode indicar que o desempenho depen-
tacar que o recorte utilizado para incluso dente da principal fonte de pagamento, inde-
de hospitais, segundo o volume de inter- pendentemente do arranjo de financiamento
naes e mortes observadas, foi inferior ao do hospital. Tal resultado preocupante, pois
adotado na abordagem de Jarman et al. (1999), pode indicar a ocorrncia de diferenas de
possibilitando, assim, a incluso de estabe- prticas clnicas relacionadas com a fonte
lecimentos de menor porte, importantes na de pagamento da internao (SPENCER; GASKIN;
composio da rede hospitalar brasileira ROBERTS, 2013), ainda que dentro dos mesmos
(MACHADO; MARTINS; LEITE, no prelo). Pelo mesmo hospitais, onde as mesmas estruturas fsicas
motivo, no se restringiu o universo aos se apresentam. Outra possibilidade seria uma

heterogeneidade no grau de gravidade ad- mistos, bem como para pacientes cuja fonte
misso apresentado pelos pacientes do SUS de pagamento da internao o SUS, inde-
e de planos de sade ou particulares, fator pendentemente do arranjo de financiamen-
de difcil mensurao com as variveis dis- to do hospital. As discrepncias observadas
ponveis nos bancos de dados brasileiros e o segundo fontes de pagamento da internao
desenho do presente estudo. em hospitais nos cinco tipos de arranjos
Os limites deste estudo recaem principal- de financiamento ilustram o risco de agra-
mente sobre a baixa qualidade e completi- vamento das iniquidades sociais e ainda
tude dos dados utilizados para as anlises, retratam o mix pblico-privado com sobre-
sobre a abordagem limitada da gravidade posio da rede hospitalar brasileira. Nesse
dos casos e sobre o uso da mortalidade global sentido, para subsidiar estratgias de me-
como medida de desempenho clnico. Essas lhoria da qualidade e gesto do sistema bra-
questes se entrelaam limitando a anlise sileiro de sade, a avaliao de desempenho
dos resultados, j que a validade da morta- realizada neste estudo, com base no uso da
lidade hospitalar se associa adequao do metodologia da RMHP, mostrou-se vivel.
ajuste de risco e este depende da qualidade e Contudo, dever-se-o somar anlises dos
abrangncia das informaes que compem fatores organizacionais envolvidos nas di-
a gravidade do paciente e podem auxiliar na ferenas de prtica clnica, bem como apro-
identificao de seu prognstico. Justamente fundar o conhecimento a respeito do grau de
devido a problemas na qualidade e suficin- gravidade dos pacientes na admisso, ambos
cia das informaes sobre produo hospita- no captados ante as variveis disponveis
lar, este estudo se circunscreveu unicamente nas bases de dados brasileiras. Embora haja
ao estado de So Paulo. espao para refinamento da metodologia e
Ao considerar as mudanas no perfil de- apesar das limitaes discutidas, a aplicao
mogrfico e epidemiolgico que resultam dessa metodologia para avaliao do desem-
no envelhecimento populacional e no con- penho clnico de hospitais pode contribuir
sequente aumento de pacientes com pre- para o acompanhamento da rede instalada
valncia de mltiplas morbidades crnicas, no Brasil, constituindo-se em instrumento
de suma importncia a ampliao dessas fundamental para o apoio e direcionamento
informaes. Nesse sentido, em dezembro de polticas pblicas e regulamentaes no
de 2015, foram abertos novos campos no Pas.
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH)
do SUS para preenchimento de mltiplas
comorbidades. Contudo, no parecem ter Colaboradores
ocorrido aes de estmulo ao preenchimen-
to. Alm disso, cabe qualificar o sistema da Juliana Pires Machado e Mnica Martins
Comunicao de Informao Hospitalar e participaram de todas as etapas de desenvol-
Ambulatorial (CIHA), utilizado para repor- vimento do estudo e elaborao deste artigo;
tar internaes privadas, de forma a ampliar Iuri da Costa Leite participou da anlise dos
sua completitude e fidedignidade. dados e reviso crtica do documento.
Concluso Agradecimentos
Ao comparar os hospitais analisados, desta- Agradecemos Agencia Nacional de Sade
ca-se grande variao na RMHP, com des- Suplementar e ao Conselho Nacional de
vantagens para hospitais pblicos e pblicos Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. s

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quality of care delivered to patients within the same
hospital varies by insurance type. Health Affairs,
Millwood, v. 32, n. 10, p. 1731-1739, 2013.

O mdico no processo de avaliao externa

do Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica,
ciclos I e II
Physicians in the external assessment process of the National
Program for Access and Quality Improvement in Primary Care, cycles
I and II Brazil
Luciana Osorio Cavalli1, Maria Lucia Frizon Rizzotto2, Ana Tereza Bittencourt Guimares3
RESUMO Pesquisa avaliativa que analisou aspectos da gesto do trabalho e da formao dos
mdicos que participaram do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica, ciclos I e II. Dados secundrios, obtidos em bancos pblicos, revelaram que
nos ciclos I e II, respectivamente, a representao mdica entre os respondentes do Mdulo
II foi de 5,77% e 5,66%; em sua maioria, atua h menos de dois anos (51% e 53%); possui ad-
ministrao direta como agente contratante (60,73% e 61,80%); de servidores pblicos es-
tatutrios (37,26% e 35,41%); ingressou por meio de concurso pblico (41,61% e 41,40%); e
no possui plano de carreira (67,47% e 70,23%). Conclui-se que a formao mdica deve con-
templar, tambm, formao poltica para favorecer a participao mais ativa dos mdicos nos
processos decisrios e de trabalho das equipes de Ateno Primria Sade.
PALAVRAS-CHAVE Ateno Primria Sade. Profissional de sade. Avaliao em sade.
ABSTRACT Evaluative research that examined aspects of work management and education of
physicians who participated in the National Program for Access and Quality Improvement in
Primary Care, cycles I and II, in Brazil. Secondary data obtained from public databases reve-
aled that in cycles I and II medical representation among respondents of Module II was 5.77%
1 Centro
and 5.66% respectively; the majority were in practice for less than two years (51% and 53%); had
Universitrio da
Fundao Assis Gurgacz public administration as hiring agency (60.73% and 61.80%); were civil servants (37.26% and
(FAG) Cascavel (PR), 35.41%); were hired through public service entrance exams (41.61% and 41.40%); and had no ri-
Brasil.
lucianacavalli@yahoo.com.br ght for a career plan (67.47% and 70.23%). The conclusion is that medical education should also
include political education to favor physicians active participation in decision-making and work
2 Universidade Estadual
do Oeste do Paran processes in Primary Health Care teams.
(Unioeste) Cascavel
(PR), Brasil.
frizon@terra.com.br KEYWORDS Primary Health Care. Health personnel. Health evaluation.
3 UniversidadeEstadual
do Oeste do Paran
(Unioeste) Cascavel
(PR), Brasil.
anatbguimaraes@gmail.com
88 CAVALLI, L. O.; RIZZOTTO, M. L. F.; GUIMARES, A. T. B.
Introduo o objetivo de qualificar a APS e melhorar a

atuao do profissional mdico neste nvel
Segundo o Conselho Nacional de Secretrios de ateno. Entre eles, destacam-se: o Mais
de Sade (Conass), a figura do mdico tem Mdicos, o Programa de Valorizao do
sido apontada como um n crtico para a Profissional da Ateno Bsica (Provab) e o
consolidao da Estratgia Sade da Famlia Programa Nacional de Melhoria do Acesso e
(ESF), por sua alta rotatividade e, em alguns da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB),
casos, pela baixa capacitao/preparao este ltimo lanado em 2011 com o objetivo
para o trabalho na Ateno Primria Sade de induzir a ampliao do acesso e a melhoria
(APS) (CONASS, 2011). da qualidade da APS, garantindo um padro
A APS requer um profissional mdico inde qualidade comparvel nacional, regional e
tegrado ao processo de trabalho da equipe de localmente (BRASIL, 2015). Desde ento, foram re-
sade, com atuao contra-hegemnica frente alizados dois ciclos completos do PMAQ-AB,
ao modelo de ateno curativo, especializado. sendo um em 2011/2012 e outro em 2013/2014.
Para resolver a maioria dos problemas de sade O terceiro ciclo dever ocorrer em 2017.
da populao de sua rea de abrangncia (por O PMAQ-AB est organizado em trs
meio de aes individuais e coletivas), deve fases e em um Eixo Estratgico Transversal
possuir formao generalista, comprometer-se de Desenvolvimento. Fase 1: Adeso e
com o cuidado das pessoas, construir vnculos Contratualizao momento em que os ges-
com a populao, conhecer a realidade local, tores municipais e as equipes pactuam com-
atuar sobre os determinantes sociais do pro- promissos e indicadores; Fase 2: Certificao
cesso sade-doena e participar do planeja- com verificao in loco de padres de
mento e monitoramento das aes e avaliao acesso e qualidade (avaliao externa), cer-
dos resultados (BRASIL, 2000). tificao das equipes e ofertas de informao
Vicenzi, Girardi e Lucas (2010) realiza- para a ao de gestores e equipes; e Fase 3:
ram estudo com o objetivo de identificar Recontratualizao com incremento de
lideranas na equipe de sade da APS com padres e indicadores de qualidade. O Eixo
base na opinio dos prprios profissionais. Estratgico Transversal de Desenvolvimento
Identificaram o Agente Comunitrio de compreende autoavaliao, monitoramento,
Sade (ACS) como lder pelo conhecimento educao permanente, apoio institucional e
que possui sobre a populao, e as enfer- cooperao horizontal (BRASIL, 2015).
meiras, pelos cargos de gerncia/coordena- No processo de avaliao externa rea-
o frequentemente ocupados por elas. Em lizada uma entrevista com profissional de
nenhuma situao, a liderana da equipe nvel superior, membro da equipe de sade,
foi atribuda ao mdico ou ao dentista. Os com o objetivo de obter informaes acerca
mdicos argumentaram que liderana tem do processo de trabalho da equipe e da or-
relao com assumir responsabilidades por ganizao do cuidado na Unidade Bsica de
questes burocrticas, e que eles optam pelo Sade (UBS). Para isto, utilizado um for-
atendimento clnico. Em trabalho de Saar e mulrio denominado Mdulo II, preenchido
Trevizan (2007), a equipe considera o mdico por um entrevistador externo. Em documen-
o coordenador da equipe, responsvel por to do Ministrio da Sade encaminhado s
orientar e supervisionar o trabalho dos unidades, orientando o processo de seleo
demais, porm, identifica-o como um profis- do profissional a ser escolhido para respon-
sional preconceituoso, resistente ao trabalho der entrevista, est expresso que:
em equipe e centralizador das decises.
Vrios programas tm sido propostos O profissional que responder entrevista de-
e implementados pelo governo federal com ver ser o que agrega o maior conhecimento

O mdico no processo de avaliao externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, ciclos I e II 89
sobre o processo de trabalho da equipe entre o respondente foi o profissional mdico.

o(s) mdico(s), enfermeiro(s) e dentista(s), Posteriormente, a partir do dicionrio de vari-
determinado previamente pelo conjunto dos veis do PMAQ-AB, selecionaram-se os dados
profissionais. importante que ele se rena referentes ao local e ao tempo de atuao, ao
com os demais para se preparar para respon- agente contratante, existncia de Plano de
der s questes ao Avaliador da Qualidade. Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS) e for-
(BRASIL, 2012, p. 62). mao/qualificao dos 993 mdicos que par-
ticiparam do ciclo I, bem como dos 1.686 que
No primeiro ciclo do PMAQ-AB, 17.202 participaram do ciclo II, que responderam ao
equipes aderiram ao programa em todo Mdulo II do PMAQ-AB representando suas
o territrio nacional, portanto, este foi o equipes no processo de avaliao externa do
nmero de profissionais de nvel superior referido programa.
que responderam ao Mdulo II do proces- Os dados foram sistematizados em planilha
so de avaliao externa. Entre eles havia Excel e apresentados na forma de grficos e
15.876 enfermeiros (92,30%), 993 mdicos tabelas. Os resultados foram organizados com
(5,77%) e 333 dentistas (1,93%). No segundo base em duas temticas: aspectos da gesto
ciclo, 29.778 equipes aderiram ao programa, do trabalho e formao dos profissionais.
com a participao de 27.822 enfermeiros anlise descritiva foram acrescidas discusses
(93,43%), 1.686 mdicos (5,66%) e 270 den- amparadas na literatura que trata do tema.
tistas (0,91%) (BRASIL, 2016). A realizao da pesquisa recebeu parecer
Esses dados indicam que, na grande favorvel do Comit de tica em Pesquisa
maioria das equipes, o mdico no se apre- com Seres Humanos, da Escola Nacional
senta como lder, nem parece ser o maior de Sade Pblica Sergio Arouca/Fundao
conhecedor do processo de trabalho reali- Oswaldo Cruz, sob o no 32.012.
zado na UBS. Mesmo assim, interessante
identificar os mdicos que se colocaram
como lderes e em que condies de trabalho Resultados e discusso
atuavam. Nesse sentido, a presente pesquisa
teve por objetivo analisar aspectos da gesto Conforme se observa no grfico 1, em apenas
do trabalho e da formao dos mdicos que alguns estados houve diferena importante
participaram do PMAQ-AB, nos ciclos I na participao dos mdicos como respon-
(2011/2012) e II (2013/2014), nos diferentes dentes ao Mdulo II do PMAQ-AB, nos ciclos
estados da federao. I e II, com destaque para: Distrito Federal,
que passou de 4 (14%) no ciclo I para 26
(24%) profissionais no ciclo II; Rondnia, que
Material e mtodos passou de 4 (4,12%) para 45 (18%); Roraima,
que passou de 1 (12%) para 12 (16%); e Acre,
Trata-se de pesquisa avaliativa, que utilizou que no teve nenhum mdico respondente no
bancos de dados do PMAQ-AB, ciclos I e II, ciclo I, mas teve 17 (17%) no ciclo II. O estado
realizados, respectivamente, em 2011/2012 com maior nmero de mdicos entrevistados,
e 2013/2014, previamente disponibilizados tanto no ciclo I como no ciclo II, foi o Rio de
s universidades que participaram da coleta Janeiro, com 150 mdicos no primeiro ciclo
de dados no processo de avaliao externa. e 230 no segundo. Observa-se a reduo, em
Atualmente, os bancos esto disponveis ao termos percentuais, de mdicos respondentes
pblico no site do Ministrio da Sade. no ciclo II, em 12 estados da federao, com
Inicialmente, foram selecionados os dados destaque para Pernambuco (3%), Piau (2%),
referentes aos locais/unidades nos quais Bahia (2%) e Cear (1%).

Grfico 1. Frequncia relativa de mdicos participantes do processo de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclo I e ciclo II,
segundo os estados brasileiros. Brasil, 2015
25,0
% de mdicos entrevistados 20,0
15,0
Ciclo I
Ciclo II
10,0
5,0
0,0
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
Estados
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014) do PMAQ-AB.
No Brasil, tanto no ciclo I (51%) como segundo ciclo (grfico 2). Isto evidencia a
no II (53%), a maioria dos mdicos que alta rotatividade dos mdicos na APS, fato
responderam ao Mdulo II do PMAQ-AB j relatado por outros estudos (MEDEIROS et
atuava na equipe havia dois anos ou menos, al., 2010; RODRIGUES; SILVA; ROCHA, 2010; MACHADO,
com leve aumento do primeiro para o 2003; CAMPOS, 2005).
Grfico 2. Frequncia relativa de mdicos participantes do processo de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclo I e ciclo II,
segundo o tempo de atuao. Brasil, 2015
53%
51%
23%
19%
18%
13%
11%
6%
1% 0,4%
< 2 anos 3 5 anos 6 a 10 anos > 10 anos No sabe/ No respondeu
Ciclo I Ciclo II
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014) do PMAQ-AB.

O termo rotatividade pode ser definido de reteno (BARBOSA; RODRIGUES, 2009). Vrios
como entrada e sada de pessoal, de forma autores relatam que o salrio um impor-
voluntria ou involuntria. Toda institui- tante atrativo para os profissionais de sade,
o possui algum grau de rotatividade, e porm, este no um fator que aumenta a
esta pode ser considerada positiva quando fixao. Ao contrrio, aumenta a probabilida-
funcionrios no essenciais deixam o local, de de maior rotatividade, pois acaba gerando
mas negativa quando provoca rupturas e uma lgica de competitividade entre os mu-
ocorre com pessoas consideradas estratgi- nicpios (MEDEIROS et al., 2010; RODRIGUES; DA SILVA;
cas (ROBBINS, 2002). ROCHA, 2010; MACHADO, 2003; CAMPOS, 2005).
A opo pela permanncia ou no no Alm disso, o excesso de trabalho das
local de trabalho pode ser considerada uma equipes e as dificuldades estruturais, como a
escolha individual. Na rea da sade, espe- falta de materiais e a ausncia de referncia
cialmente na APS, a rotatividade dos pro- a outros nveis de ateno, associados inse-
fissionais dificulta o trabalho da equipe, o gurana dos mdicos ao exercerem a prtica
estabelecimento de vnculo com os usurios generalista exigida pela APS, so fatores
e o conhecimento dos problemas de sade que fazem com que a rotatividade aumente
da populao adstrita. Com a implantao (CAMPOS; MALIK, 2008). Mendona et al. (2010)
da ESF, esperava-se reordenar a APS, a partir acrescentam que a carga horria de 40 horas
da implantao de trabalho em equipe mul- semanais, associada exigncia, por parte de
tiprofissional, que atua em um territrio de- algumas prefeituras, de dedicao exclusiva,
finido, com uma populao adstrita por meio se constitui em um fator que dificulta a re-
da oferta de aes programadas, e tendo a teno do profissional mdico.
famlia como ncleo da ateno. No entanto, Rodrigues, da Silva e Rocha (2010), com
um dos grandes desafios para a implementa- base em reviso de literatura, classificaram
o da ESF consiste em envolver os profis- os fatores de atrao e de reteno dos pro-
sionais neste processo de reorientao do fissionais como: (1) individuais: relacionados
cuidado em sade (MENESES E ROCHA, 2005). s caractersticas prprias do profissional,
A estabilidade dos trabalhadores na ESF sua origem e trajetria; (2) cultura e identi-
fundamental para a construo de modelo de dade: relacionadas satisfao do profissio-
cuidado que contemple, em suas aes, ele- nal, valorizao e ao reconhecimento; (3)
mentos como a integralidade do cuidado e o organizao do trabalho: relacionada s ca-
vnculo com a populao (MEDEIROS et al., 2010). ractersticas do trabalho na ESF; (4) gesto:
Levando em considerao que o mdico relacionada gesto municipal e da prpria
possui papel de destaque na organizao unidade de sade; (5) contexto: relacionado
dos atributos da APS principalmente, a ao trabalho da prpria equipe de sade.
longitudinalidade, que prev a necessidade Na mesma direo, Campos (2005) prope
de cuidado regular ao longo do tempo e uma a diviso dos fatores que levam no fixao
relao de longo prazo entre equipe e popu- dos mdicos em trs categorias: formas
lao , a atrao e a fixao desses profis- de contratao, perfil do mdico da ESF e
sionais se constituem necessidades a serem condies de trabalho. No que se refere ao
supridas pelos gestores do Sistema nico de perfil do mdico da ESF, espera-se que esteja
Sade (SUS) (RODRIGUES; DA SILVA; ROCHA, 2010). preparado para prestar assistncia integral
O aumento na oferta de vagas decorrente a indivduos de diversas faixas etrias, in-
da expanso da ESF um fator de atrao, corporando aspectos emocionais, familiares,
mas no de reteno dos mdicos. J a sa- sociais, curativos e preventivos, e para parti-
tisfao com o trabalho e o sentimento de cipar da organizao do trabalho em equipe,
gratificao so, sim, fatores de atrao e sendo necessrio, para isto, que o mdico

tenha uma formao generalista e certos que possua o menor percentual (8% e 12%)
conhecimentos advindos de outras reas do da administrao direta como agente contra-
conhecimento. Porm, o que se observa um tante. (Dados no constam de tabelas).
grande nmero de profissionais com muitas J em relao ao tipo de vnculo, o prin-
atribuies, mas com baixa qualificao cipal encontrado foi o de servidor pblico
(MENDONA et al., 2010). estatutrio, com 37,26% dos casos no ciclo I
Sobre as condies de trabalho, pesqui- e 35,41% no ciclo II. O segundo vnculo mais
sa realizada por Capozzolo (2003) mostrou frequente deu-se segundo a Consolidao
que a atuao do mdico era marcada por das Leis do Trabalho (CLT), com 31,72% dos
sobrecarga de trabalho dirio, centrada na profissionais no ciclo I e 23,61% no ciclo II.
oferta de assistncia mdica individual, Neste aspecto, observam-se uma reduo
com grande nmero de consultas de curta nos vnculos estveis e o crescimento de vn-
durao e dirigidas s queixas, e mencionou culos precrios, como o contrato temporrio
o tempo reduzido para as atividades com por prestao de servio, que saiu de 9,77%
grupos, visitas domiciliares e reunies de no ciclo I para 12,34% no ciclo II, e o con-
equipe. Alm disso, a capacitao foi consi- trato temporrio pela administrao pblica,
derada inadequada devido diversidade de regido por legislao especial, que, de 11,08%
demandas que apareciam para atendimento no ciclo I, passou para 14,59% no ciclo II. Os
(MENDONA et al., 2010). vnculos autnomo, outros e no sabe
No que se refere gesto do trabalho, a cresceram de 3,02% no ciclo I para 6,64% no
maioria dos mdicos entrevistados, tanto no ciclo II (tabela 1).
ciclo I (60,73%) como no ciclo II (61,80%), No ciclo I, com relao ao tipo de vnculo,
tem como agente contratante a administra- o Distrito Federal possua 100% dos mdicos
o direta. Entretanto, tambm se obser- respondentes como servidores pblicos es-
vou a existncia de muitos trabalhadores tatutrios, e, no ciclo II, esse ndice foi re-
contratados por Organizaes Sociais (OS), duzido a 88%. Enquanto Amap, Maranho
Organizaes da Sociedade Civil de Interesse e Roraima no possuam nenhum mdico
Pblico (Oscip) e cooperativas, entre outras com esse tipo de vnculo no ciclo I sendo
formas (tabela 1). que, em Roraima, 100% desses profissionais
No ciclo I, os estados de Alagoas, Amap, haviam sido contratados temporariamente ,
Maranho, Rondnia e Roraima possuam no ciclo II, esses estados passaram a ter 0%,
100% dos mdicos contratados por admi- 20% e 8%, respectivamente, mantendo 86%,
nistrao direta, fato que no se repetiu no 59% e 78% de contratos temporrios. (Dados
ciclo II. Em contraposio, nos dois ciclos, no constam de tabelas).
o Rio de Janeiro manteve-se como o estado

Tabela 1. Nmero e porcentagem de mdicos participantes do processo de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclo I e
ciclo II, segundo agente contratante, tipo do vnculo e forma de ingresso. Brasil, 2015
PMAQ-AB CICLO I PMAQ-AB CICLO II

Varivel Categoria FA* % FA* %
Administrao direta 603 60,73 1042 61,80
Consrcio intermunicipal de direito pblico 17 1,71 26 1,54
Consrcio intermunicipal de direito privado 4 0,40 4 0,24
Fundao pblica de direito pblico 40 4,03 87 5,16
Fundao pblica de direito privado 17 1,71 33 1,96
Agente Contratante
Organizao Social (OS) 154 15,51 184 10,91

Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico 44 4,43 4 0,24
(Oscip)
Entidade Filantrpica 27 2,72 41 2,43
Organizao No Governamental (ONG) 5 0,50 11 0,65
Empresa 25 2,52 43 2,55
Cooperativa 7 0,70 14 0,83
Outros 42 4,23 185 10,97
No sabe/No respondeu 8 0,81 12 0,71
Total 993 100 1686 100
Servidor pblico estatutrio 370 37,26 597 35,41
Cargo comissionado 11 1,11 20 1,19
Contrato temporrio pela administrao pblica, regido 110 11,08 246 14,59
por legislao especial (municipal/estadual/federal)
Tipo de vnculo
Contrato temporrio por prestao de servio 97 9,77 208 12,34

Empregado pblico CLT 60 6,04 105 6,23
Contrato CLT 315 31,72 398 23,61
Autnomo 9 0,91 15 0,89
Outro(s) 16 1,61 89 5,28
No sabe/no respondeu 5 0,50 8 0,47
Total 993 100,00 1686 100,00
Concurso pblico 414 41,69 698 41,40
Forma de
ingresso
Seleo pblica 263 26,49 449 26,63

Indicao 312 31,42 214 12,69
Outra forma 4 0,40 325 19,28
Total 993 100 1686 100
Fonte: Banco de dados, ciclo I (2011/2012) e ciclo II (2013/2014), do PMAQ-AB.
*FA Frequncia Absoluta.

Rodrigues, da Silva e Rocha (2010) encon- para 12,69%, no ciclo II, houve o incremen-
traram relaes entre reteno e forma de to de 19,28% de outra forma de ingresso.
contratao, coordenao e fixao. Os refe- Somadas as duas modalidades, chega-se a
ridos autores evidenciaram que a contrata- 31,97%, ou seja, a prtica de ingresso no
o por concurso pblico aumenta o tempo publicizado permanece inalterada, nos dois
de permanncia dos profissionais, enquanto ciclos (tabela 1).
vnculos de contrato, com ou sem garantias Com relao existncia de PCCS nos
trabalhistas, no fazem diferena na reten- servios em que atuavam os mdicos entre-
o dos profissionais. A coordenao pode vistados, 67,47% dos participantes do ciclo
produzir conflitos na relao entre profis- I afirmaram no ter plano, enquanto 30,51%
sionais e gestores, gerando insatisfao e responderam afirmativamente. J no ciclo II,
estimulando a no fixao. Os autores veri- o ndice de profissionais sem plano aumentou
ficaram que o segundo maior motivo para a para 70,23%. (Dados no constam de tabelas).
troca de municpios enquanto locais de tra- Eberhardt, Carvalho e Murofuse (2015),
balho foi a mudana na orientao poltica em estudo sobre a fora de trabalho em sade
da gesto municipal. da macrorregio Oeste do Paran, identi-
Na mesma direo, Machado (2003) evi- ficaram que, do total de 28.239 vnculos de
denciou que os mdicos se sentem mais trabalho, 36,46% eram precrios, sendo a
satisfeitos e estimulados quando observam maioria (85,28%), de profissionais com for-
coerncia administrativa, liderana, defi- mao de nvel superior. Entre os mdicos,
nio clara do papel de cada membro da esse nmero representava 78,88%.
equipe e a possibilidade de participarem do Nunes et al. (2015), ao estudarem a fora
processo decisrio. de trabalho na APS, em 49 municpios de
Ainda em relao gesto de recursos pequeno porte, identificaram que a maioria
humanos, a contratao por meio de con- dos profissionais (77,2%) possua vnculo
curso pblico, com vnculos trabalhistas empregatcio formal. Entre os vnculos no
mais estveis, apresenta impacto positivo e formais, 4,1% eram de contratos tempor-
facilita a fixao dos profissionais, embora rios, 2,3% de cargos comissionados e 12,4%
isto no seja suficiente para mant-los no de terceirizaes.
local (MENDONA et al., 2010). Acredita-se que Mora e Rizzotto (2015), em pesquisa sobre a
um fator importante para a fixao destes gesto do trabalho em hospitais da 9 Regio
profissionais seja a definio de um plano de de Sade do Paran, identificaram que 39,7%
carreira nacional para os trabalhadores da dos profissionais de nvel superior possuam
rea da sade. vnculos precrios, sendo a maioria compos-
O terceiro aspecto sobre a gesto do trata por trabalhadores autnomos (30,88%).
balho dos profissionais mdicos que respon- Nesse estudo, 100% dos mdicos apresenta-
deram ao Mdulo II do PMAQ-AB refere-se vam vnculos desprotegidos.
forma de ingresso, cuja maioria, nos dois Os dados da presente pesquisa mostram
ciclos, ocorreu por meio de concurso pblico que, na APS, a situao do profissional
(41,69% e 41,40%) ou por seleo pblica mdico um pouco melhor, em termos de
(26,49% e 26,63%), que, quando somados, vnculos protegidos, em relao ao nvel hos-
seus percentuais chegam a 68%, em ambos pitalar, mas ainda se encontra longe de uma
os ciclos. Uma situao que chama a ateno situao ideal, visto que se observou uma
a entrada, no ciclo I, de 31,42% dos profis- maior precarizao do trabalho do profissio-
sionais por meios no publicizados, como a nal mdico no ciclo II, em relao ao ciclo
indicao. Vale a pena ressaltar que, embora I, o que pode representar uma tendncia
o ndice dessa modalidade tenha diminudo negativa.

Em relao prtica mdica, pode-se so generalistas, o que pode ser explicado

afirmar que as revolues cientficas provo- pelo fato de os jovens ainda estarem em pro-
caram grandes mudanas, o conhecimento e cesso de especializao.
a prtica dos profissionais tornaram-se cada Scheffer et al. (2015) tambm verificaram
vez mais complexos, levando a uma diviso mudanas no quadro das quatro especialida-
tcnica do trabalho. No campo mdico, a des com maior percentual de especialistas,
especializao passou a ser uma caracters- como segue: clnica mdica (10,6%), pedia-
tica da nova organizao do trabalho, com o tria (10,5%), cirurgia geral (8,8%) e gine-
surgimento de novas especialidades e subes- cologia e obstetrcia (8,6%). A Medicina de
pecialidades. Essa caracterstica teve como Famlia e Comunidade, apesar do crescimen-
consequncia a fragmentao dos saberes e to de seu nmero absoluto para 4.022, ainda
da prtica mdica (MACHADO, 1997). representa 1,2% do total dos especialistas, e
Pesquisa realizada por Scheffer et al. (2015) a Medicina Preventiva e Social, com 1.790
mostrou que, do total de mdicos em ativida- mdicos, representa 0,5% do total.
de no Brasil, em 2015 (159.341 profissionais), No que se refere realizao de formao
apenas 41% no possuam ttulo de especia- complementar/especializao, observa-se
lista. Alm disso, cresceu a quantidade de que, tanto no ciclo I (81%) como no ciclo II
mdicos com mais de duas especialidades. (78%), a maioria dos profissionais relata ter
A regio Sul possua a maior proporo de realizado alguma especializao. No entanto,
especialistas, em relao a generalistas: 2,11 majoritariamente, essas especializaes no
especialistas para cada generalista. Quando foram concludas em reas que favorecem
se considera a idade, na faixa etria de 31 o trabalho na APS, que seriam Medicina de
a 60 anos, os especialistas esto em maior Famlia e Comunidade, Sade da Famlia ou
nmero, 70,2%; j abaixo de 30 anos, 73,7% Sade Pblica/Sade Coletiva (tabela 2).
ciclo II, segundo tipo de especializao cursada. Brasil, 2015

Especializaes Categoria de respostas FA* % FA* %
Especializao em Medicina de No possui 563 56,70 958 56,82
Famlia e Comunidade Concludo 191 19,23 288 17,08
Em curso 42 4,23 63 3,74
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Especializao em Sade da No possui 532 53,58 864 51,25
Famlia Concludo 185 18,63 334 19,81
Em curso 79 7,96 111 6,58
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100

Tabela 2. (cont.)
Especializao em Sade Pbli- No possui 696 70,09 1157 68,62
ca/Sade Coletiva Concludo 86 8,66 127 7,53
Em curso 14 1,41 25 1,48
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Possui outra especializao? Sim 436 43,91 628 37,25
No 360 36,25 557 33,04
Em curso ------ 0 124 7,35
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Ao se analisar a formao em residncias quando se trata de mestrado e doutorado,

mdicas, pode-se observar que uma minoria ficando em torno de 1% entre os mdicos
de mdicos apresenta formao complemen- que responderam ao Mdulo II do PMAQ-
tar, e esta no necessariamente vinculada a AB, em ambos os ciclos.
APS (tabela 3). Os nmeros caem ainda mais
ciclo II, segundo o tipo de residncia cursada. Brasil, 2015
Residncias Categoria de respostas FA* % FA* %
Residncia em Medicina de No possui 692 69,69 1165 69,10
Famlia e Comunidade Concludo 90 9,06 121 7,18
Em curso 14 1,41 23 1,36
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Residncia em Sade da Famlia No possui 765 77,04 1263 74,91
Concludo 24 2,42 39 2,31
Em curso 7 0,70 7 0,42
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100

Tabela 3. (cont.)
Residncia em Sade Pblica/ No possui 782 78,75 1206 71,53

Sade Coletiva Concludo 10 1,01 12 0,71
Em curso 4 0,40 1 0,06
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Possui outra residncia? Sim 196 19,74 369 21,89
No 600 60,42 940 55,75
No se aplica 193 19,44 377 22,36
No respondeu 4 0,40 ------ ------
Total 993 100 1686 100
Este estudo verificou que, no ciclo I, os nvel de ps-graduao: mdicos que cursam
estados do Maranho e do Rio Grande do ps-graduao em clnicas bsicas ou sade
Norte possuam 100% dos mdicos com for- da famlia permanecem mais tempo do que
mao complementar, enquanto Roraima aqueles com ps-graduao em outras reas,
no possua nenhum mdico com essa ou seja, as formaes relacionadas APS
caracterstica. No ciclo II, os estados de favorecem a fixao. J a busca por capaci-
Pernambuco, Paraba e Rondnia possuam tao, principalmente pela residncia, cons-
o maior percentual de mdicos com for- titui um fator de aumento da rotatividade.
mao complementar 90%, 90% e 89%, Mendona et al. (2010), abordando o tema
respectivamente enquanto Goinia (com da capacitao, afirmam que a Secretaria
36%), Cear (com 35%) e Paran (com 31%) Municipal de Sade de Florianpolis (SC)
apresentavam os maiores percentuais de passou a exigir o ttulo de especialista em
mdicos sem formao. (Dados no constam Medicina de Famlia e Comunidade como re-
de tabelas). quisito para o ingresso via concurso pblico.
Estudo realizado por Campos e Malik Tal fato foi avaliado como positivo para a
(2008), que relaciona formao com rotati- adequao do profissional e como fator de
vidade, mostrou que existe uma correlao motivao e adeso. Os autores tambm des-
entre o tempo de formado e a estabilidade no tacaram que os mdicos de todos os muni-
trabalho, ou seja, quanto maior o tempo de cpios estudados demandaram capacitaes
formado, menor a rotatividade dos profissio- tcnicas que fossem dirigidas a eles mesmos,
nais. Pesquisa levada a cabo por Rodrigues, por acreditarem que essas os deixariam
da Silva e Rocha, (2010), em Minas Gerais, ainda mais competentes e aptos a agirem
tambm evidenciou relao positiva entre com mais resolutividade, o que reduziria o
maior tempo de formao e menor rotativi- nmero de encaminhamentos a especialistas
dade. Outra relao interessante encontrada e melhoraria os diagnsticos e as teraputi-
por esses autores foi quanto formao em cas na APS.

Consideraes finais menos de dois anos (51% no ciclo I e 53%

no ciclo II) pode indicar, alm de alta ro-
A quantidade reduzida de mdicos que res- tatividade, certa mudana no perfil dos pro-
ponderam ao Mdulo II do PMAQ-AB, em fissionais da APS, constatada pelo fato de
ambos os ciclos (5,77% no ciclo I e 5,66% no que profissionais mais jovens esto optando,
ciclo II), revela certo alijamento, desses pro- como primeiro emprego, pela atuao em
fissionais, das discusses sobre a poltica de equipes da ESF, incentivados por polticas
sade implementada no nvel local e sobre a pblicas de governo, como o Provab e o Mais
organizao mesma do processo de trabalho Mdicos.
das equipes de sade em que atuam. Mesmo Compreende-se que o envolvimento do
entre os respondentes, a maioria no possui mdico nas discusses sobre polticas p-
especializao e/ou residncia em reas do blicas, em geral, e as colocadas em prtica
campo da sade coletiva, que melhor prepa- em nvel local, em particular, fator decisi-
ram os profissionais para atuarem na com- vo para a mudana do modelo de ateno e
plexa realidade da APS. para a prpria consolidao da ESF. Neste
A reduo da contratao direta, da sentido, recomendam-se estudos que anali-
entrada por concurso pblico, da presena de sem com maior profundidade o processo de
PCCS e do aumento dos vnculos precrios formao do mdico, pois, alm de uma boa
entre os mdicos participantes do processo formao clnica, este profissional precisa
de avaliao externa do PMAQ-AB, ciclos ter formao poltica que favorea uma par-
I e II, so dados negativos que podem con- ticipao mais ativa nos processos decisrios
tribuir para aumentar a rotatividade desses e de trabalho das equipes de APS.
profissionais, que j grande em relao
aos outros profissionais da equipe, podendo
comprometer o trabalho na APS. Colaboradores
Tambm foi possvel constatar certo cres-
cimento da precarizao do trabalho mdico, Todos os autores participaram ativamente na
embora a realidade na APS ainda seja de concepo e no planejamento deste estudo,
maior proteo do que no espao hospitalar. assim como na anlise e na interpretao dos
O pouco tempo de atuao no local de tra- dados. s
balho da maioria dos mdicos respondentes

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Promoo do uso racional de medicamentos:

uma proposta de modelo avaliativo da gesto
municipal
Promoting the rational use of drugs: a proposal for an evaluation
model of municipal management
Elis Roberta Monteiro1, Josimari Telino de Lacerda2
RESUMO O artigo prope um modelo avaliativo da gesto municipal na promoo do uso ra-
cional de medicamentos. Anlises documentais, reviso de literatura e reunies com grupos
de interessados orientaram a elaborao do modelo. Para a sua validao, utilizou-se a tcnica
de conferncia de consenso. A matriz composta por 28 indicadores agregados nas dimenses
estruturais e operacionais. O estudo possibilitou a explicitao e o entendimento dos objetivos
e metas da interveno, indicando a possibilidade de o modelo expressar a atuao da gesto
na promoo do uso racional de medicamentos. E concluiu, pela plausibilidade do modelo
avaliativo, a sua pertinncia em estudos dessa natureza.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Gesto em sade. Uso de medicamentos.
ABSTRACT This paper proposes an evaluation model of municipal management in promoting

the rational use of drugs. Documental analysis, literature review and meetings with stakehol-
der groups have guided the development of models. For the validation, the consensus conference
technique was used. This matrix is composed of 28 indicators aggregated in structural and ope-
rational dimensions. This study enabled the clarification and understanding of this intervention
objectives and goals, indicating the possibility of the model to express management performance
in promoting rational use of drugs. It has concluded, by the plausibility of assessment model, its
relevance in studies of this nature.
KEYWORDS Health evaluation. Health management. Drug utilization.

1 Universidade Federal
de Santa Catarina
(UFSC), Programa de
Ps-Graduao em Sade
(SC), Brasil.
elismonteiro1@yahoo.com.br
de Santa Catarina
(UFSC), Programa de
Ps-Graduao em Sade
(SC), Brasil.
jtelino@gmail.com
102 MONTEIRO, E. R.; LACERDA, J. T.
Introduo profissionais de sade e da sociedade para

a sua efetivao (COELHO; PINHEIRO; MAGARINOS-
Os medicamentos tm papel central na te- TORRES, 2014). No nvel municipal, cabe ao
raputica contempornea, com potencial gestor disponibilizar os recursos e subsdios
de aliviar sintomas e, em alguns casos, curar necessrios para a implementao e a efe-
doenas. O acesso a eles considerado um tivao do uso mais adequado dos medica-
direito humano fundamental, porm, mun- mentos, na sua rea de atuao.
dialmente, os medicamentos esto incorpo- Os medicamentos representam boa
rados lgica capitalista de consumo. A forte parcela dos gastos pblicos e no so subs-
presso para a uniformizao do comporta- tncias incuas. Promover o uso adequa-
mento humano, influenciado pelo modelo do auxilia a racionalizao de recursos e
biomdico, e as estratgias de vendas da amplia a qualidade dos tratamentos em
indstria farmacutica, incentivam o uso sade (MELO; RIBEIRO; STORPIRTIS, 2006; COELHO;
inadequado e intensificam o processo de PINHEIRO; MAGARINOS-TORRES, 2014). Conhecer os
medicalizao da sociedade. Este tema mecanismos que auxiliam a Purm funda-
discutido entre as autoridades mundiais h mental e, nesse contexto, os estudos de ava-
vrios anos e considerado um problema liao apresentam-se como uma ferramenta
global e extremamente srio (CAPONI et al., 2010; para a obteno de conhecimento, e nortea-
WHO, 2002). dora de mudanas.
A situao brasileira na utilizao de me- Avaliar consiste em fazer um julgamento
dicamentos igualmente preocupante. O de valor sobre uma interveno, com o ob-
Pas apresenta alta prevalncia de consumo jetivo de colaborar na tomada de decises.
de medicamentos e baixa adeso da popu- Trata-se de um instrumento til, que tem
lao prescrio, conforme a orientao como objetivo fundamental a identificao
dos servios. Este problema agravado pelo de problemas e a reorientao de aes e
processo da automedicao, muito presente servios (PINTO JNIOR et al., 2015).
na dinmica social do Brasil (LEITE; VIEIRA; VEBER, A ampla discusso sobre o URM em nvel
2008). mundial, o preocupante quadro brasileiro na
A Constituio Federal brasileira de 1988 utilizao de medicamentos, as consequn-
atribui ao Estado a responsabilidade de ga- cias e o desperdcio de recursos devido ao
rantir sade populao, atravs do acesso a uso inadequado, a relevncia das aes da
bens e servios, alm da adoo de medidas gesto na Purm, o tempo de implantao da
de reduo de riscos a doenas e agravos. Na PNM e a importncia de estudos avaliativos
Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), para tomada de deciso tornam oportuna
os gestores so responsveis pela Promoo a proposio de um modelo avaliativo da
do Uso Racional de Medicamentos (Purm) gesto municipal na Purm. Busca-se uma
(BRASIL, 1988, 1998). melhor compreenso das responsabilidades
No Brasil, o Uso Racional de Medicamentos do gestor municipal na Purm para subsidiar
(URM) foi definido como o processo que o planejamento e a implementao de aes,
compreende prescrio apropriada, disponi- organizao e reorientao dessa interven-
bilidade oportuna, dispensao adequada e o nos municpios.
consumo em doses, intervalos e perodos de Este artigo tem o objetivo de apresentar
tempo indicados de medicamentos eficazes, uma proposta de modelo avaliativo da gesto
seguros e de qualidade (BRASIL, 1998). municipal na Purm, composto por: modelo
Por esse conceito, o URM resulta de rela- terico, modelo lgico, matriz de anlise e
es entre diferentes atores sociais, eviden- julgamento e recomendaes necessrias
ciando as responsabilidades do governo, dos para futuros estudos avaliativos.

Promoo do uso racional de medicamentos: uma proposta de modelo avaliativo da gesto municipal 103
Mtodos estudantes de diversas reas da sade, em

nvel de mestrado e doutorado. As discus-
Trata-se de um estudo baseado na metodo- ses e reflexes foram realizadas durante
logia Framework for Program Evaluation seminrios de avaliao em sade e reuni-
in Public Health, desenvolvida pelo Center es de um grupo de pesquisa, conformando
for Disease Control and Prevetion (CDC, 1999) as etapas iniciais do estudo: elaborao da
e revista por Leviton e colaboradores (2010). pergunta de pesquisa, reviso documental
Trata-se de um estudo de abordagem quali- e bibliogrfica, identificao de objetivos e
tativa, realizado entre os perodos de maro metas da interveno, e elaborao da pro-
de 2014 e julho de 2015, que foi composto posta inicial do modelo avaliativo.
pelas seguintes etapas: formao de um Foram realizadas buscas de normati-
grupo de interessados; descrio e entendi- vas e publicaes cientficas relacionadas
mento da interveno; focalizao do objeto; Purm. As bases eletrnicas consultadas
identificao e discusso dos elementos de foram: Sade Legis, do Ministrio da Sade;
anlise e fontes de evidncias; justificati- PubMed da Medical Literature Analysis
va das concluses e compartilhamento das and Retrieval System Online (Medline);
lies aprendidas. Durante a execuo das Literatura Latino-Americana em Cincias
etapas da pesquisa, foram realizadas ofici- da Sade (Lilacs), via Biblioteca Virtual de
nas de discusses com os participantes para Sade (BVS), Scientific Electronic Library
assegurar a plausibilidade dos elementos Online (SciELO); e portal de teses e disser-
includos nos modelos terico e lgico e taes da Coordenao de Aperfeioamento
na matriz de anlise e julgamento (CDC, 1999; de Pessoal de Nvel Superior (Capes).
LEVITON et al., 2010). Como termos de busca, foram utilizados:
As aes da gesto municipal que pro- Avaliao, Gesto em sade, Utilizao de
piciam o URM foram consideradas, neste medicamentos e os seus correspondentes
estudo, como uma interveno consti- em espanhol e ingls.
tuda por um conjunto de meios fsicos, A reviso conformou o referencial terico
humanos, financeiros e simblicos, organi- sistematizado e possibilitou a elaborao do
zados em um contexto poltico, com o obje- modelo terico para expressar a teoria que
tivo de modificar uma situao problemtica orienta a interveno. O modelo foi debatido
(CONTANDRIOPOULOS et al., 2002). e aprovado pelo grupo, e a anlise viabilizou:
Optou-se pelo desenvolvimento de uma a descrio das responsabilidades da gesto
proposta aplicvel a municpios com popu- municipal na Purm e dos efeitos esperados
lao igual ou superior a 100 mil habitantes, da interveno; a definio da natureza e a
atravs da seleo de indicadores adequados magnitude do problema do uso inadequado
aos municpios com esse porte. Esta deciso de medicamentos; a identificao das popu-
reflete a inteno de investigar casos de laes afetadas; e a descrio do contexto.
maior complexidade na gesto pblica, em Esses aspectos orientaram a elaborao do
virtude das singularidades e diversidades modelo lgico, com a finalidade de explicitar
dos municpios com tal conformao, e de os elementos que constituem e operaciona-
se estabelecer comparao interna entre os lizam a interveno, seus objetivos e metas.
resultados encontrados. A sua construo permitiu estabelecer: com-
Inicialmente, formou-se um grupo de ponentes, subcomponentes, estrutura e pro-
discusso com integrantes de um progra- cesso, alm de resultados intermedirios e
ma de ps-graduao em sade coletiva, de finais da interveno.
uma instituio federal de ensino superior, A reviso de literatura tambm auxiliou
composto por pesquisadores, professores e na seleo dos componentes da matriz de

anlise, com a incluso de indicadores uti- dependncias de uma universidade. A

lizados em estudos anteriores. A matriz foi sntese da etapa anterior foi apresentada
apresentada e discutida com o grupo, que a todos e, em seguida, foi aberto o debate
fez sugestes de alterao e reorganizao, sobre cada item do instrumento de pes-
orientado pela confrontao do objeto ava- quisa. Esses encontros serviram para que
liado com o previsto, luz do modelo lgico. os especialistas, pensando em conjun-
Procedeu-se, ento, validao do modelo to, propusessem novas adequaes ao
terico, lgico e da matriz de avaliao, por instrumento.
um grupo de especialistas, com a perspectiva
de ampliar a anlise da plausibilidade e con- Anlise final: os comentrios e contribui-
sistncia da proposta. Optou-se por utilizar es de comum acordo foram incorporados
o mtodo de conferncia de consenso, que ao material e enviados aos participantes,
busca conciliar a possibilidade da discusso que foram convidados a se manifestarem
aberta e, ao mesmo tempo, preservar o ano- novamente, de forma individual, via correio
nimato dos participantes (SOUZA; SILVA; HARTZ, eletrnico, sobre a concordncia plena,
2005). parcial ou no concordncia com a nova
Foram convidados 13 especialistas prove- proposta. Os participantes concordaram
nientes de universidades, do servio pblico com o resultado final do modelo avaliativo
e da gesto municipal, com formao nas proposto.
reas de farmcia, medicina e odontologia. A matriz de julgamento foi elaborada de
O convite foi orientado pela rea de atuao modo a permitir a anlise descritiva dos
profissional e/ou experincia acadmica componentes da matriz de anlise. Os pa-
com os temas URM e avaliao em sade. rmetros de julgamento esto fundamen-
Dez convidados compuseram o grupo de tados em aspectos normativos, na reviso
especialistas e sete colaboraram em todas da literatura e nos acordos firmados entre
as etapas da conferncia de consenso, mas a os especialistas, recebendo as designaes
participao de todos foi decisiva para a vali- bom, regular ou ruim. Cada indicador
dao do modelo. recebeu entre uma e duas medidas, todas
A conferncia de consenso foi realiza- com o mesmo grau de importncia. Para os
da entre os perodos de fevereiro e maio de indicadores que apresentaram duas medidas
2015, em trs etapas: binrias, o julgamento bom ou ruim foi
atribudo quando houve coincidncia na
Pr-anlise da proposta: os participantes classificao e regular quando discordan-
receberam, via correio eletrnico, a prote. Na anlise dos demais indicadores, assim
posta do modelo avaliativo, com as justifi- como das subdimenses, dimenses e da
cativas de cada dimenso, subdimenso e gesto, considerou-se a designao bom
indicadores, para se manifestarem indivi- quando 50% dos itens foram classificados
dualmente quanto concordncia plena, como bom e no houve nenhum ruim; e
parcial ou no concordncia, em cada como ruim, quando 50% foram classifica-
item. Todos os participantes enviaram su- dos como ruim. Como regular, as demais
gestes, que foram analisadas e sistemati- situaes.
zadas. Os itens com concordncia parcial e A pesquisa foi aprovada pelo Comit
discordncia foram levados para discusso de tica em Pesquisa envolvendo Seres
presencial. Humanos, do Centro de Hematologia e
Hemoterapia do Estado de Santa Catarina
Discusso presencial: foram realiza- (CEP-Hemosc), sob o parecer n 910.516 02/
dos dois encontros de meio perodo nas dez/2014.

Resultados e discusso a preveno de agravos, proteo sade e

racionalizao de recursos. As discusses le-
As discusses para a definio das atribuies vantadas convergem para a compreenso de
da gesto municipal na Purm se pautaram que as estratgias utilizadas para promover
no conceito de URM e na reviso bibliogr- o URM envolvem, entre outras iniciativas, o
fica realizada, considerando o contexto e as planejamento e a execuo de aes voltadas
possibilidades de atuao da gesto, neste organizao dos servios farmacuticos,
nvel. Os documentos normativos que orien- a promoo da prescrio racional e o de-
taram as discusses foram a PNM, a Poltica senvolvimento de um programa educativo
Nacional de Assistncia Farmacutica voltado para a comunidade (COELHO; PINHEIRO;
(PNAF) e o Programa Nacional de Segurana MAGARINOS-TORRES, 2014).
do Paciente (PNSP), que tratam da Purm e O modelo terico apresentado na figura
da segurana no uso de medicamentos (BRASIL, 1 resume a compreenso do URM como um
1998, 2004, 2013b). processo que sofre influncia das relaes da
Aps intensos debates entre os partici- sociedade brasileira com os medicamentos,
pantes, concluiu-se que as aes de Purm em especial, nos aspectos socioculturais, de
so intervenes importantes, e devem ser mercado, da formao dos profissionais de
implementadas pela gesto municipal para sade e nos aspectos relacionados gesto.
Figura 1. Modelo terico das atribuies da gesto municipal, na Purm
Fatores socioculturais
Gesto municipal da sade

Constituio
Federal 1988
Dimenso Dimenso
Estrutural Operacional Uso Racional de
Poltica Medicamentos
Nacional de
Medicamentos Prescrio apropriada;
reas de atuao reas de atuao
que do Prescritor Usurio que garantem Acesso oportuno aos
condies aes, recursos medicamentos;
Poltica estruturais logsticos e Dispensao em
Nacional de para a Promoo Farmacutico gerenciais ao ciclo condies adequadas;
Assistncia do Uso Racional Outros profissionais de da Assistncia
Farmacutica deMedicamentos sade Farmacutica Consumo conforme o
indicado.
Programa
Nacional de
Segurana do
Paciente
Mercado e indstria Qualidade da formao

farmacutica profissional
Fonte: Elaborao prpria.

Os fatores socioculturais da populao fsicas e tecnolgicas que auxiliam os pro-

brasileira so determinantes para o padro fissionais de sade no cumprimento de suas
de utilizao de medicamentos e para a acei- responsabilidades, alm de estarem ligados
tao destes pela sociedade. Os medicamen- instituio de mecanismos de deciso e
tos tm papel central na abordagem sade, controle necessrios ao planejamento, co-
vista como algo de valor e objeto desejvel, ordenao e execuo das aes. Os aspec-
integrado a uma lgica de mercado que estos operacionais referem-se capacidade da
timula o consumo. Este fato agravado pela gesto de ampliar os recursos logsticos e ge-
atuao do mercado de medicamentos e da renciais necessrios correta execuo das
indstria farmacutica, com estratgias de etapas do ciclo da Assistncia Farmacutica
marketing que influenciam as polticas p- (AF), para assegurar o acesso e o uso de me-
blicas, os profissionais de sade e os usurios dicamentos seguros, eficazes e de qualidade
(LEITE; VIEIRA; VEBER, 2008; CAPONI et al., 2010). (BARRETO; GUIMARES, 2010).
A formao dos profissionais de sade As aes da gesto devem ser voltadas
determinante no entendimento do processo para os atores responsveis pela opera-
sade-doena e no tipo de assistncia que cionalizao do URM: os prescritores, os
ofertada populao. O ensino superior demais profissionais de sade e a popula-
em sade, centrado no modelo biomdico, o. A prescrio a primeira etapa da uti-
dispe de currculos com uma forte tendn- lizao de medicamentos, e a relao entre
cia tecnicista, pautada na medicalizao, o prescritor e usurio tem papel crucial para
que compromete a capacidade de julgamen- a Purm. Para ser efetiva, a prescrio deve
to dos profissionais (FERREIRA; FIORINI; CRIVELARO, ser vista de maneira satisfatria por ambos,
2010). e a adeso terapia dependente das trocas
No mbito da gesto, as determinaes de informaes, das vivncias e da adequa-
legais estabelecidas para o funcionamento da orientao no momento da consulta (PEPE;
do Sistema nico de Sade (SUS) orientam OSRIO-DE-CASTRO, 2000).
as decises poltico-administrativas e a de- A Purm uma atividade multidisciplinar,
finio de prioridades no nvel municipal. e todos os profissionais de sade devem con-
As aes de proteo e promoo da sade tribuir com esse fim. Em especial, deve-se
como dever do Estado so discutidas desde evidenciar a relao do usurio com o farma-
a promulgao da Constituio Federal e, a cutico, que se encontra na interface da dis-
partir de um amplo debate sobre a utiliza- pensao e da utilizao dos medicamentos,
o de medicamentos, foram estabelecidas fazendo a conferncia da prescrio, orien-
polticas com diretrizes estratgicas e prio- tando o usurio e monitorando os resultados
ritrias Purm, com destaque para a PNM da terapia medicamentosa. Merece desta-
e a PNAF. Mais recentemente, o Programa que, tambm, a relao entre o prescritor e
Nacional de Segurana do Paciente (PNSP) os demais profissionais de sade, para que,
estabeleceu aes que visam reduzir os atravs da combinao de conhecimentos e
riscos para os pacientes, tais como os decor- da complementaridade de saberes, sejam al-
rentes da utilizao de medicamentos (BRASIL, canados resultados mais eficientes na utili-
1988, 1998, 2004, 2013b). zao de medicamentos (PEPE; OSRIO-DE-CASTRO,
As aes da gesto municipal para a Purm 2000; MARIN et al., 2003).
envolvem aspectos estruturais e operacio- Como resultado das aes da gesto mu-
nais. Os estruturais visam dar o suporte nicipal, espera-se contribuir para o URM
necessrio operacionalizao das aes atravs: da prescrio de medicamentos
de Purm, e referem-se disponibilidade de apropriada, do acesso oportuno da popula-
recursos humanos, oferta de estruturas o aos medicamentos, da dispensao em

condies adequadas; e consumo dos me- sade, assim como prevenir a automedica-
dicamentos, pela comunidade, conforme o o e os problemas com uso inadequado de
indicado no servio de sade. medicamentos;
A identificao e o detalhamento dos com-
ponentes, assim como as atividades e os re- Instituir mecanismos de deciso e con-
sultados esperados mediante a interveno, trole com o intuito de auxiliar no plane-
esto expressos no modelo lgico ( figura 2). jamento, na organizao e na execuo de
Os elementos foram acordados com o obje- aes de Purm, alm de orientar a tomada
tivo de identificar as estruturas necessrias de deciso nos servios de sade (COELHO;
e as atividades com execues previstas. PINHEIRO; MAGARINOS-TORRES, 2014);
Concluiu-se que, para promover o URM, o
gestor municipal, nas suas atribuies, deve: Garantir o cumprimento das etapas de
seleo, programao, aquisio, armaze-
Realizar aes centradas no provimento namento, distribuio, prescrio e dis-
de informao sobre a utilizao adequada pensao de medicamentos, as quais visam
de medicamentos, voltadas aos profissio- garantir o acesso oportuno da populao
nais de sade e comunidade, na tentativa aos medicamentos e promover seu uso ra-
de minimizar possveis deficincias na for- cional (MARIN et al., 2003).
mao profissional, capacitar os recursos A anlise do conceito de URM e das res-
humanos para o cumprimento das suas responsabilidades no nvel municipal permitiu
ponsabilidades e assegurar que a populao compreender a importncia da atuao da
tenha acesso a informaes sobre a utiliza- gesto na Purm. Ao ofertar o suporte neces-
o de medicamentos (MARIN et al., 2003; EV; srio realizao das aes, e sua execuo
GONALVES, 2014); de forma coordenada e simultnea, em diver-
sos pontos, no processo de utilizao de me-
Garantir a disponibilizao de recursos dicamentos, amplia-se o escopo de atuao
humanos e meios fsicos necessrios ao e o potencial de sucesso da Purm, uma vez
atendimento da populao; contribuir com que no existe uma ferramenta nica para a
o URM e colaborar com a segurana na uti- resoluo dos problemas relacionados m
lizao de medicamentos nos servios de utilizao de medicamentos.

Figura 2. Modelo lgico das atribuies da gesto municipal, na Purm
Componente Subcomponente Estrutura Processo Resultado intermedirio Resultado final
- Disponibilizao de
profissionais de sade em
quantidade suficiente para
atender s demandas de sade Profissionais de sade em
da populao. quantidade e qualidade,
Recursos
Humanos - Desenvolvimento e adequados ao atendimento
implementao de aes de e s demandas de sade da
capacitao e educao populao.
permanente dos profissionais
de sade.
- Repasse de recursos - Financiamento adequado

financeiros para a AF. da AF.
Recursos humanos, financeiros, estrutura fsica , equipamentos, material de expediente e didtico.

- Disponibilizao de farmcias - UBS e farmcias municipais
Estrutural
com estruturas fsicas com estruturas adequadas

Infraestrutura adequadas. ao uso mais seguro de
medicamentos.
- Disponibilizao de
informaes sobre - Populao com mais
medicamentos e sobre os informao sobre o uso
pacientes nas UBS. correto e seguro dos
medicamentos.
- Divulgao, para a
comunidade, de informaes
sobre medicamentos.
- Instituio de comisses,
- Composio e garantia gerncias e coordenaes,
Mecanismos de que devem auxiliar ao gestor
Deciso e atuao da CFT municipal.
no planejamento, na
Controle - Coordenao da AF organizao e na execuo
municipal. de aes de Purm.
- Prescrio apropriada.
- Apoio realizao de aes
que aumentem a segurana na - Acesso oportuno aos
utilizao de medicamentos. medicamentos.
- Dispensao em
- Monitoramento e avaliao - Remume composta por condies adequadas.
anual da AF municipal. medicamentos seguros e - Consumo conforme o
eficazes, que atendam indicado.
Seleo, maioria das demandas de
Programao e sade da populao. - Segurana na utilizao
Aquisio - Seleo adequada dos de medicamentos.
medicamentos que compem - Programao realizada
a Remume. corretamente.
- Programao realizada de - Medicamentos adquiridos
forma descentralizada e com com qualidade garantida.
critrios tcnicos.
- Qualificao do processo de
aquisio de medicamentos.
- Medicamentos
Operacional
armazenados de forma
Armazenamento - Adequao do adequada, em todos os
e distribuio armazenamento dos prontos da rede.
medicamentos. - Distribuio oportuna dos
- Distribuio dos medicamentos, realizada de
medicamentos conforme modo a assegurar a sua
cronograma estabelecido. integridade fsico-qumica.
- Transporte adequado dos
medicamentos.
- Padronizao e adequao
- Padronizao da prescrio da prescrio de
de medicamentos. medicamentos na rede
- Estmulo adeso dos pblica de sade.
Prescrio e prescritores Remume. - Padronizao e adequao
Dispensao da dispensao de
- Padronizao da
dispensao de medicamentos na rede
medicamentos. pblica de sade.
- Usurio devidamente
- Garantia de suporte orientado para a utilizao
tcnico na orientao ao de medicamentos.
usurio.

AF Assistncia Farmacutica
CFT Comisso de Farmcia e Teraputica
Remume Relao Municipal de Medicamentos Essenciais
Purm Promoo do Uso Racional de Medicamentos
UBS Unidades Bsicas de Sade.

A matriz de avaliao final foi composta listados no quadro 1, com suas respectivas
pelas dimenses Estrutural e Operacional, justificativas, medidas e parmetros.
com 6 subdimenses e 28 indicadores
Quadro 1. Matriz de anlise das aes da gesto municipal na Purm. Brasil, 2015
Indicador Justificativa Medida Parmetro Fonte
Cobertura dos A manuteno da relao adequa- Relao entre o n de Bom (5): 3000; Entrevis-
profissionais da da entre o nmero de profissionais equipes de sade da Regular (3): 3001-4000; ta/IBGE.
ateno bsica. da ateno bsica e a populao famlia, ou equivalentes, e Ruim (0): >4000.
do municpio contribui com o a populao residente.
URM (NUNES; AMADOR; HEINECK,
2008).
Cobertura de Pressupe o direito de acesso da Relao entre o n de Bom (5): 10.000; Entrevis-
Subdimenso Recursos Humanos
farmacuticos populao aos servios farmacu- farmacuticos atuando na Ruim (0): >10.000. ta/IBGE.
atuando na ticos (CFF, 2010). ateno bsica e a popu-
Dimenso Estrutural
ateno bsica. lao residente.
Qualificao A gesto deve desenvolver aes Realizao de capaci- Bom (5): Sim; Lista de
dos profissio- a fim de minimizar os efeitos de taes sobre o URM no Ruim (0): No. presena
nais de sade possveis deficincias da formao prazo de at seis meses das capa-
no ingresso ao profissional (IVAMA-BRUMMELL; aps o ingresso. citaes.
servio pblico, LYRA JNIOR; SAKAI, 2014).
sobre o URM.
Educao O gestor municipal deve manter Realizao de educao Bom (5): Sim; Registro
permanente um conjunto de trabalhadores permanente dos profis- Ruim (0): No. das capa-
oferecida aos atentos e capacitados para a Purm sionais de sade sobre o citaes.
profissionais de (BRASIL, 1998). URM, nos ltimos dois
sade, sobre o anos.
URM.
Financiamento A gesto municipal deve financiar Valor investido na com- Bom (5): Investiu, no mnimo, o Relatrio
da AF. adequadamente a compra dos pra de medicamentos do valor normatizado; anual de
Subdimenso Infraestrutura
medicamentos, proporcionando componente bsico da Ruim (0): Investiu menos que o gesto.
populao o acesso aos medi- AF, no ltimo ano. valor normatizado.
Dimenso Estrutural
camentos e contribuindo, dessa

forma, com o URM.
Ambiente A disponibilizao de farmcias Porcentagem de farm- Bom (5): 100%; Visitas

destinado aos em boas condies contribui para cias que atendem s es- Regular (3): 99%-70%; tcnicas.
servios farma- a adequada execuo dos servios pecificaes de estrutura Ruim (0): <70%.
cuticos. farmacuticos. definidas pela Resoluo
de Diretoria Colegiada
(RCD) n 44/2009.

Quadro 1. (cont.)
Suporte deci- A gesto municipal deve disponi- Porcentagem de Unida- Bom (5): 100%; dos esco- Visitas
so clnica. bilizar aos profissionais de sade des Bsicas de Sade Regular (3): res: tcnicas.
os recursos necessrios para dar (UBS) que contam com 99%-50%; 10-8: Bom
suporte deciso clnica, com o cpia do FT ou sistemas Ruim (0):<50%. (5);
intuito de contribuir com o URM. online de informaes de 6: Regular (3);
Subdimenso Infraestrutura
medicamentos. 3-0: Ruim (0).

Dimenso Estrutural
Porcentagem de UBS que Bom (5): 80%; Visitas

utilizam um sistema de Regular (3): tcnicas.
pronturios eletrnicos. 79%-50%;
Ruim (0):
<50%.
Estratgias de A populao tambm deve ser - Divulgao de informa- Bom (5): Sim para as duas ques- Materiais
divulgao de alvo das aes para a Purm, j que es na mdia; tes; de divul-
informaes muitas vezes no tem informaes - Disponibilizao de Regular (3): Sim para uma das gao/en-
sobre medi- sobre os riscos e os benefcios do materiais de apoio aos questes; trevista.
camentos uso dos medicamentos (WHO, profissionais de sade. Ruim (0): No realiza.
comunidade. 2002; MARIN et al., 2003).
Existncia e Expressa o interesse da gesto em - CFT formada minima- Bom (5): Sim para as duas questes; Portaria
composio da selecionar medicamentos seguros, mente por mdico, enfer- Regular (3): Sim para a primeira de insti-
CFT. eficazes e adequados s neces- meiro e farmacutico; questo e No para a segunda; tuio/
sidades da populao (MARIN et - CFT formalizada na Ruim (0): No para a primeira atas das
al., 2003). secretaria. questo. reunies.
Regularidade Demonstra o grau de interesse Nmero de reunies reali- Bom (5): 6; Atas das
Subdimenso Mecanismos de Deciso e Controle
de atuao da na poltica de uso racional e o zadas no ltimo ano. Ruim (0): <6 reunies.
CFT. compromisso dos seus membros
com as atividades (MENDES et al.,
2015).
Dimenso Estrutural
Coordenao Pressupe a preocupao da Existncia da coordena- Bom (5): Sim; Entrevis-

da AF. gesto municipal na estruturao o da AF na Secretaria Ruim (0): No. tas.
e na qualificao dos servios Municipal de Sade.
farmacuticos.
Estratgias para Dispem sobre a necessidade de Existncia de um Ncleo Bom (5): Sim; dos esco- Entrevista.
o gerenciamen- instituir meios de gerenciamento de Segurana do Paciente Ruim (0): No. res:
to da segurana de riscos na utilizao de medi- (NSP) no municpio. 10: Bom (5);
dos pacientes camentos (MARIN et al., 2003; 5: Regular (3);
nos servios de BRASIL, 2013a). Definio do fluxo de Bom (5): Sim; 0: Ruim (0). Entrevista.
sade. farmacovigilncia. Ruim (0): No.
Monitoramento O monitoramento e a avaliao da - Aplicao anual de um Bom (5): Sim para as duas ques- Relatrio
e avaliao da AF so indispensveis garantia instrumento de avaliao tes; da ltima
AF. da qualidade dos servios ofertada AF; Regular (3): Sim para a primeira avaliao/
dos (WHO, 2002). - Devoluo dos resulta- questo e no para a segunda; entrevista.
dos aos profissionais de Ruim (0): No faz.
sade.

Quadro 1. (cont.)
Adequao da Expressa a adequao do processo Porcentagem de medi- Bom (5): 80%; Rename/
Remume. de seleo de medicamentos, com camentos constantes na Regular (3): 79%-60%; Remume.
base na Relao Nacional de Medica- Remume e que tambm Ruim (0): <60%;
mentos Essenciais (Rename) (BRASIL, constam na Rename
1998).
Programao de A gesto municipal deve garantir Programao de medica- Bom (5): Sim para dos escores: Entrevistas.
medicamentos. que a programao de medicamen- mentos realizada: as duas questes; 10: Bom (5);
tos seja realizada adequadamente, - UBS; Ruim (0): Outras 5: Regular (3);
contribuindo para o acesso da - Nvel Central. possibilidades. 0: Ruim (0);
populao aos medicamentos e,
consequentemente, para a PURM Programao de medica- Bom (5): Sim; Entrevistas.
mentos nas UBS realizada Ruim (0): No.
Subdimenso Seleo, Programao e Aquisio
(BRASIL, 2006).
com critrios tcnicos.
Cumprimento da A aquisio de medicamentos deve Porcentagem de itens Bom (5): Sim; Programa-
programao na ser sempre orientada pela progra- adquiridos conforme a No (0): Qualquer outra possibi- o/edital
Dimenso Operacional
compra de medi- mao, e cortes realizados podem programao, na ltima lidade. de licitao.
camentos. comprometer a disponibilidade de licitao municipal.
medicamentos (BRASIL, 2006).
Padronizao de Eventuais aquisies de itens que Compra de medicamen- Bom (5): Sim; Pareceres
compras. se encontram fora das listas de tos que no pertencem Ruim (0): No. da CFT.
padronizao devem ser efetuadas Remume, com pareceres
somente com justificativas clnicas tcnicos da CFT.
especficas (MARIN et al., 2003).
Qualificao dos O municpio deve fazer avaliaes - Elaborao de um registro Bom (5): Sim para as duas ques- Registro
fornecedores. de desempenho dos seus fornece- do recebimento dos medi- tes; elaborado/
dores, a fim de garantir a qualidade camentos; Regular (3): Sim para a primeira entrevistas.
e o abastecimento dos medicamen- - Anlise do desempenho questo e No para a segunda;
tos (MARIN et al., 2003). dos fornecedores. Ruim (0): No faz.
Qualidade do Expressa a necessidade da exign- Edital de licitao com os Bom (5): Sim; Edital de
processo de cia da documentao sanitria reco- requisitos que assegurem Ruim (0): No. licitao.
licitao. mendada pelo Ministrio da Sade a qualidade dos medica-
nos editais de compra, visando mentos.
garantir a procedncia e a qualidade
dos medicamentos (BRASIL, 2006).
Adequao do A gesto municipal deve garantir que Porcentagem de farmcias Bom (5): 100%; Visitas
armazenamento. todos os pontos de armazenamento municipais com os ins- Regular (3): 99%-80%; tcnicas.
Subdimenso Armazenamento e Distribuio
de medicamentos possuam ambien- trumentos mnimos para Ruim (0): <80%.

tes adequados, capazes de garantir garantir a integridade fsica
sua integridade fsica e qumica (MEN- dos medicamentos.
Dimenso Operacional
DES, 2013).
Controle de Dispe a respeito da necessidade Porcentagem dos erros Bom (5): 10%; ltimo
estoque. de manter informaes confiveis encontrados no relatrio Ruim (0): >10% ou no fez invent- relatrio de
sobre a movimentao fsica e de inventrio realizado no rio no ltimo ano. inventrio.
financeira de estoques de medica- ltimo ano.
mentos (MARIN et al., 2003).
Descarte ade- O descarte adequado de medi- Contrato vigente com Bom (5): Sim; Contrato
quado de medicamentos evita a contaminao empresa que deve fazer o Ruim (0): No. vigente.
camentos. ambiental, que pode causar eventos descarte.
adversos sade.

Quadro 1. (cont.)
Regularidade de Demonstra o interesse da gesto Cronograma estabeleci- Bom (5): Sim; dos esco- Cronogra-
distribuio. em fazer o planejamento e gado, de abastecimento de Ruim (0): No. res: ma.
Subdimenso Armazenamento e Distribuio
rantir o abastecimento adequado medicamentos. 10: Bom (5);

de medicamentos nas farmcias 5: Regular (3);
municipais (CFF, 2010). Porcentagem de entregas Bom (5): 10%; 0: Ruim (0). Registro
Dimenso Operacional
realizadas com mais de Regular (3): das entre-

15 dias de atrasos, nos 11%-20%; gas nos
ltimos 6 meses. Ruim (0): >20% ltimos 15
ou no registra. dias.
Adequao do As atividades de transporte devem Disposio de veculo Bom (5): Sim; Visita
transporte de garantir que os medicamentos adequado, que atenda s Ruim (0): No. tcnica.
medicamentos. sejam entregues a unidades de boas prticas de trans-
sade, obedecendo aos critrios porte.
adequados, de modo a no com-
prometer a sua qualidade (MARIN
et al., 2003).
Padronizao Dispe sobre a elaborao de Existncia de normas e/ Bom (5): Sim; Norma ou
da prescrio normativas ou procedimentos que ou procedimentos que Ruim (0): No. procedi-
de medicamen- visam orientar, disciplinar e padro- normatizem a prescrio. mento.
tos. nizar a prescrio de medicamen-
Subdimenso Prescrio e Dispensao de Medicamentos
tos (BRASIL, 2004; CFF, 2010).
Estmulo A disseminao do uso das listas Disponibilizao de far- Bom (5): Sim; Entrevista.
adeso dos de medicamentos essenciais macuticos com atribui- Ruim (0): No.
prescritores permite a melhoria do acesso, o de divulgar e incenti-
Remume. da qualidade e da efetividade na var a adeso Remume.
Dimenso Operacional
utilizao de medicamentos (EV;

GUIMARES, 2014).
Padronizao Devem ser elaborados e divulga- Existncia de normas ou Bom (5): Sim; Norma,
da dispensao dos manuais e portarias que nor- procedimentos que nor- Ruim (0): No. manuais
de medicamen- matizem a dispensao, segundo matizem a dispensao. ou proce-
tos. a legislao sanitria vigente (CFF, dimento.
2010).
Suporte tcnico A orientao fundamental na Porcentagem de UBS que Bom: =100%; Visitas
na orientao adeso ao tratamento e ao URM. contam com suporte tc- Ruim: Qualquer outra possibili- tcnicas.
ao usurio. Quando os usurios no so ade- nico do farmacutico na dade.
quadamente esclarecidos sobre o orientao aos usurios.
seu regime teraputico, os riscos
de erros na medicao aumentam
muito (EV; GUIMARES, 2014).

AF Assistncia Farmacutica
CFF Conselho Federal de Farmcia
CFT Comisso de Farmcia e Teraputica
FT Formulrio Teraputico
NSP Ncleo de Segurana do Paciente
Purm Promoo do Uso Racional de Medicamentos
Remume Relao Municipal de Medicamentos Essenciais
UBS Unidades Bsicas de Sade
URM Uso Racional de Medicamentos.

A dimenso Estrutural contempla a utilizados no municpio e que sero distribu-

anlise dos aspectos gerenciais bsicos dos populao, garantido, assim, a dispo-
organizao de aes de Purm: Recursos nibilidade adequada de medicamentos mais
Humanos; Infraestrutura; Mecanismos de seguros e de qualidade, que vo contribuir
Deciso e Controle. para a Purm no municpio.
A escassez de profissionais de sade e as A subdimenso Armazenamento e
falhas na sua qualificao podem favorecer Distribuio analisa a capacidade da gesto
o processo de automedicao e o uso inade- para assegurar a qualidade e a disponibili-
quado de medicamentos. Nesta perspectiva, dade oportuna e regular dos medicamentos.
a subdimenso Recursos Humanos prope Ela foi composta por indicadores relaciona-
a anlise da quantidade de profissionais de dos adequao do armazenamento nas far-
sade disponveis para atender s demandas mcias municipais, ao controle de estoque,
de sade da populao, bem como do esforo ao descarte e regularidade de distribuio
da gesto para qualific-los adequadamente e qualidade do transporte.
quanto ao cumprimento das suas responsa- A subdimenso Prescrio e Dispensao
bilidades na Purm. de medicamentos dispe que o gestor deve
Na subdimenso Infraestrutura, prope-se instituir meios de padronizao e melhorias
a anlise dos investimentos, dos aspectos do nos servios de prescrio de medicamen-
ambiente de trabalho, do aporte tecnolgico tos, dispensao e orientao ao usurio,
e dos materiais necessrios para o bom fun- atravs da padronizao das atividades, do
cionamento das equipes de sade e para a estmulo utilizao da Relao Municipal
Purm. de Medicamentos Essenciais (Remume) e da
A subdimenso Mecanismos de Deciso disponibilizao de suporte ao usurio.
e Controle est relacionada complexidade A operacionalizao das etapas do ciclo
e diversidade das atividades relacionadas da AF foi considerada como requisito bsico
Purm, que requerem a criao de meios para para a garantia do acesso e do URM, partindo
auxiliar o gestor no planejamento, no desen- do entendimento de que todas as atividades
volvimento e no acompanhamento das ativi- contribuem para este fim. Por esse motivo,
dades (COELHO; PINHEIRO; MAGARINOS-TORRES, 2014). A todas as dimenses, subdimenses, indica-
subdimenso foi composta por cinco indicadores e medidas do modelo avaliativo foram
dores, relacionados a existncia e atuao da considerados como tendo o mesmo grau de
Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT) importncia (MARIN et al., 2003).
do municpio, da coordenao da AF, geren- A matriz de julgamento apresentada no
ciamento da segurana dos pacientes nos quadro 2 sugere critrios para a emisso do
servios de sade e monitoramento e avalia- juzo de valor da gesto. Para facilitar a ope-
o da AF. racionalizao da anlise, cada designao
A dimenso Operacional visa identifica a recebeu os seguintes escores: 5 (cinco) para
atuao da gesto municipal em todo o ciclo a classificao bom; 3 (trs) para regular; 0
da assistncia farmacutica. A subdimenso (zero) para ruim. Tais escores possibilitam
Seleo, Programao e Aquisio analisa o cumprimento dos critrios de julgamento
a capacidade da gesto para selecionar e propostos, a partir da somatria, em cada
adquirir adequadamente os medicamentos componente.

Quadro 2. Matriz de julgamento da gesto municipal na Purm. Brasil, 2015
Julgamento
Subdimenso
Subdimenso Dimenso Gesto
Recursos Humanos dos escores:
20-18: Bom (5);
17-11: Regular (3);
10-0: Ruim (0).
Dimenso Estrutural
dos escores:
Infraestrutura dos escores:
15-13: Bom (5);
20-16: Bom (5);
12-6: Regular (3);
15-11: Regular (3);
5-0: Ruim (0).
10-0: Ruim (0).
Mecanismos de Deciso dos escores:
e Controle 25-21: Bom (5); dos escores:
20-11: Regular (3); 10-8: Bom;
10-0: Ruim (0). 7-6: Regular;
Seleo, Programao e dos escores: 5-0: Ruim.
Aquisio 30-24: Bom (5);
23-16: Regular (3);
Dimenso Operacional
15-0: Ruim (0). dos escores:

Armazenamento e dos escores: 15-13: Bom (5);
Distribuio 25-21: Bom (5); 12-6: Regular (3);
20-11: Regular (3); 5-0: Ruim (0).
10-0: Ruim (0).
Prescrio e Dispensa- dos escores:
o de Medicamentos 20-15: Bom (5);
10-0: Ruim (0).
Concluses pequenos ajustes no modelo terico e lgico,

assim como na matriz de avaliao, podem
A metodologia participativa adotada neste ser necessrios no decorrer das aplicaes
estudo resultou em um modelo avaliativo que do instrumento, e a qualquer momento
possibilitou uma rica discusso a respeito podem ser revisados.
do problema do uso inadequado de medica- A preocupante situao mundial com o
mentos, dos objetivos da Purm e dos resulta- uso inadequado de medicamentos, a sua re-
dos esperados com a interveno, alm dos presentao simblica na sociedade, assim
processos necessrios para alcan-los, com como as determinaes nacionais sobre o
vistas anlise da plausibilidade do modelo tema e o contexto em que se d a descen-
terico, lgico e da matriz, propiciando a ob- tralizao SUS conferem gesto municipal
teno do consenso, entre os participantes, um papel fundamental na Purm, junto aos
sobre os elementos. profissionais de sade e comunidade. O de-
O modelo avaliativo proposto foi conside- senvolvimento de um modelo avaliativo para
rado apropriado pelo grupo de especialistas, o municpio pretende viabilizar a realizao
que julgaram todos os itens coerentes e pas- de avaliaes situacionais, com a identifica-
sveis de obteno, indicando que o mesmo o dos fatores que possam contribuir para a
pode ser utilizado em posteriores estudos tomada de decises e a melhoria de resulta-
avaliativos. importante ressaltar que dos, passvel de reaplicao peridica para o

acompanhamento das aes desenvolvidas. Agradecimentos

O instrumento elaborado tem o propsito
de ser indutor de reformulao de prticas Coordenao de Aperfeioamento de
e chamar a ateno dos gestores para as ati- Pessoal de Nvel Superior (Capes), pela con-
vidades de Purm, a importncia e vantagens cesso da bolsa de mestrado durante todo o
da sua execuo, que vo desde o incremento perodo de realizao deste trabalho. s
efetivo na sade da populao ao raciona-
mento dos recursos pblicos.
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Qualidade da Ateno Bsica: avaliao das

Equipes de Sade da Famlia
Quality of Primary Care: assessment of the Family Health Teams
Knia Souto Moreira1, Maria Aparecida Vieira2, Simone de Melo Costa3
RESUMO Objetivou-se analisar a qualidade da Ateno Bsica pelas Equipes de Sade da

Famlia. Utilizaram-se dados da Autoavaliao para Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica e do Sistema de Informao da Ateno Bsica. Foi analisado o padro de qua-
lidade conforme equipe urbana/rural, composio profissional e cadastro de agravos/doenas
por equipe. Ao todo, 75 equipes participaram deste estudo, das quais, 44% alcanaram padro
satisfatrio. Observou-se que equipes mais bem classificadas tm maiores mdias de mdicos
e dentistas (p<0,05) e que o menor cadastro de pessoas com agravos/doenas no representou
melhor qualidade da Ateno Bsica. Nota-se, tambm, que a avaliao de servios a partir da
equipe importante para a gesto em sade.
PALAVRAS-CHAVE Ateno Primria Sade. Qualidade da assistncia sade. Sade pblica.
ABSTRACT This study aimed to analyze the quality of Primary Care by Family Health Teams.
Data from the Self-Assessment for Improving Access and Quality of Primary Care and Basic
Care Information System were used. It was analyzed the quality standard per urban/rural staff,
1 UniversidadeEstadual professional composition and records of injuries/illnesses per team. Overall, 75 teams participa-
de Montes Claros ted in this study, of which, 44% achieved satisfactory standard. It was observed that best classi-
(Unimontes) Montes
Claros (MG), Brasil. fied teams have higher averages of doctors and dentists (p<0.05) and that the lower register of
keniasoutomoreira@hotmail. people with injuries/illnesses did not represent a better quality of Primary Care. It was also noted
com
that service evaluation from the team is important for health management.
2 Universidade
Estadual de Montes
Claros (Unimontes). KEYWORDS Primary Health Care. Quality of health care. Public health.
Departamento de
Enfermagem e Programa
de Mestrado Profissional
em Cuidado Primrio em
Sade Montes Claros
(MG), Brasil.
di.vieira49@gmail.com
3 Universidade
Estadual de Montes
Claros (Unimontes).
Departamento de
Odontologia e Programa
de Mestrado Profissional
em Cuidado Primrio em
Sade Montes Claros
(MG), Brasil.
smelocosta@gmail.com
118 MOREIRA, K. S.; VIEIRA, M. A.; COSTA, S. M.
Introduo dos profissionais das Equipes de Sade da

Famlia (EqSFs); qualificao dos gestores e
A organizao do trabalho na Ateno Bsica participao ativa de profissionais, no que se
(AB) fundamental para que a equipe de refere pactuao das metas e dos parme-
Estratgia Sade da Famlia (ESF) possa tros de qualidade (SAVASSI, 2012). Este estudo
avanar tanto na integralidade da ateno teve como objetivo analisar a qualidade da
quanto na melhoria do prprio trabalho AB na viso das EqSFs.
(BRASIL, 2011). Contudo, as aes das equipes de
sade geralmente so planejadas de forma
centralizada e pouco participativa (KAWATA Metodologia
et al., 2009). importante que o planejamen-
to seja enriquecido com o olhar crtico dos Trata-se de pesquisa com abordagem
atores sociais partcipes da sade coletiva, quantitativa, desenho transversal e anal-
gestores, comunidade e profissionais da tico, realizada em cidade polo do norte de
rea. Isso garante a interlocuo cientfica e Minas Gerais, sendo a quinta maior cidade
profissional (SCHRAIBER et al., 1999). do estado. Conforme censo demogrfi-
Nesse contexto, os processos autoavaliati- co do Instituto Brasileiro de Geografia e
vos na sade so utilizados como dispositivo Estatstica, o contingente populacional do
de reorganizao do trabalho da equipe e municpio foi estimado em 394.350 mil habi-
da gesto, contribuindo para a melhoria do tantes (IBGE, 2015).
acesso e da qualidade da AB em todo o territ- A pesquisa foi aprovada pelo Comit de
rio nacional. Para isso o Ministrio da Sade tica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos,
desenvolve aes de monitoramento e avalia- parecer n 704.718/2014, e conduzida em con-
o de processos e resultados. No mbito do formidade com os princpios ticos contidos na
Programa Nacional de Melhoria do Acesso Resoluo n 466/2012, da Comisso Nacional
e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ- de tica em Pesquisa do Ministrio da Sade.
AB), criado pela Portaria n 1.654/2011, a O projeto de pesquisa contou com a concor-
autoavaliao da Equipe de Sade da Famlia dncia institucional da Secretaria Municipal
(EqSF) realizada por instrumento nomeado de Sade (SMS) do municpio estudado quanto
Autoavaliao para Melhoria do Acesso e ao uso de dados das EqSFs.
da Qualidade da Ateno Bsica (AMAQ). A Os dados de todas as equipes cadastradas
AMAQ avalia padres de qualidade da AB, no municpio foram coletados a partir da
considerando o grau de atendimento aos AMAQ, em site do Ministrio da Sade, im-
padres estabelecidos no instrumento. Desse pressos e disponibilizados por tcnicos da
modo, por meio da autoanlise, espera-se que SMS para fins do estudo, em 2014.
os sujeitos avancem na autogesto, na iden- A AMAQ, instrumento referente
tificao dos problemas e na formulao das segunda fase de desenvolvimento do pro-
estratgias de interveno para a melhoria grama de monitoramento e avaliao de
dos servios, das relaes e do processo de qualidade, uma ferramenta de avaliao de
trabalho na AB (BRASIL, 2011). servios de sade gerada a partir de instru-
No mbito dos servios pblicos, a gesto mentos validados, nacional e internacional-
em sade, quando fundamentada na quali- mente, utilizada pelo Ministrio da Sade.
dade, implica mudar o foco de atuao e as O instrumento apresenta duas dimenses
tecnologias utilizadas. A gesto deve respal- relacionadas equipe de AB, com anlise in-
dar-se em: resgate da relao interpessoal dependente. A primeira trata-se da Unidade
entre profissional e usurios dos servios; Bsica de Sade (UBS), e a segunda, da
remunerao, qualificao e capacitao Educao Permanente, Processo de Trabalho

Qualidade da Ateno Bsica: avaliao das Equipes de Sade da Famlia 119
e Ateno Integral Sade. A segunda dimen- do software IBM SPSS 22.0. Realizaram-
so que foi considerada neste estudo. Cada se anlises bivariadas para comparar as
questo, que compe a AMAQ, permite avaliar propores de equipes em cada padro de
o grau de adequao das prticas da EqSF ao qualidade (muito insatisfatrio a muito sa-
padro de qualidade apresentado. As questes tisfatrio), conforme localizao (urbana,
apresentam uma escala de zero a dez pontos, rural), pelo teste Likelihood ratio, alternati-
sendo zero o no cumprimento ao padro, e 10 vo do qui-quadrado, de Pearson. Para com-
a total adequao. Os pontos so somados para parar as mdias de profissionais nas equipes
classificar a equipe nos seguintes resultados: entre os padres de qualidade das equipes,
muito insatisfatrio, insatisfatrio, regular, sa- utilizaram-se os testes Anova, seguidos do
tisfatrio e muito satisfatrio. Quanto maior a Bonferroni, para as mltiplas comparaes.
pontuao, melhor a classificao da equipe. O A correlao entre o total de pontos obtidos
instrumento possibilita identificar os desafios pela equipe na dimenso avaliada e o nmero
mais crticos, para definir as aes de enfrenta- de profissionais nas EqSFs foi executada por
mento (BRASIL, 2011). meio da correlao de Pearson. Os testes
No Sistema de Informao da Ateno consideraram o nvel de significncia p<0,05.
Bsica (Siab), setor gesto de dados da SMS
do municpio avaliado, tambm foram co-
letadas as seguintes informaes pertinen- Resultados
tes s EqSFs: localizao (urbana, rural);
composio e nmero de profissionais na As 75 EqSFs se referem ao total das equipes
equipe (enfermagem, medicina, odontologia cadastradas no ano de avaliao do PMAQ-
e agente comunitrio de sade); e nmero de AB, correspondendo a 85,3% na zona urbana.
cadastros de pessoas com agravos/doenas Na dimenso Educao Permanente, Processo
por EqSF (doena de chagas, pacientes com de Trabalho e Ateno Integral Sade, cons-
deficincia, hipertenso arterial sistmica, tatou-se que 44,0% das equipes alcanaram
hansenase, tuberculose, diabete). o nvel satisfatrio e que nenhuma equipe foi
A anlise estatstica foi realizada por meio classificada no padro muito insatisfatrio.
Tabela 1. Padro de qualidade da Ateno Bsica na dimenso Educao Permanente, Processo de trabalho e Ateno
Integral Sade. Equipes de Sade da Famlia. Montes Claros, 2014
Padro de qualidade da Ateno Bsica n %
Muito insatisfatrio 0 0,0
Insatisfatrio 8 10,7
Regular 30 40,0
Satisfatrio 33 44,0
Muito satisfatrio 4 5,3
Total de Equipes de Sade da Famlia 75 100,0
Ao associar padres de qualidade da AB equipes da zona rural (36,4%). Na zona rural,

das equipes conforme localizao rural e nenhuma EqSF se classificou na categoria
urbana, verificou-se maior percentual de muito satisfatrio, enquanto 6,3% da zona
padro satisfatrio (45,3%) entre as equipes urbana obtiveram essa classificao, contudo,
da zona urbana, em comparao com as sem significncia estatstica (p=0,260).

Tabela 2. Padro de qualidade da Ateno Bsica na dimenso Educao Permanente, Processo de Trabalho e Ateno
Integral Sade, conforme localizao urbana e rural. Equipes de Sade da Famlia. Montes Claros, 2014
Urbana Rural
Padro de qualidade da Ateno Bsica
n % n %
Insatisfatrio 5 7,8 3 27,3
Regular 26 40,6 4 36,4
Satisfatrio 29 45,3 4 36,4
Muito satisfatrio 4 6,3 0 0,0
Total de Equipes 64 100,0 11 100,0
Likelihood Ratio: p= 0,260.
A mdia de profissionais em cada EqSF cada equipe. Do mesmo modo, nem todas as
foi 11,2 (1,34), apresentando um cres- equipes possuam, pelo menos, um mdico,
cimento linear em direo aos melhores um cirurgio-dentista e um auxiliar de
padres de qualidade da AB, de 10,4 para odontologia, no ano da avaliao. Contudo,
11,5, p=0,126. A mdia de enfermeiros foi as equipes classificadas como muito satisfa-
igual nas equipes, equivalente a um pro- trio apresentaram, pelo menos, um desses
fissional e independentemente da classi- profissionais. Os agentes comunitrios es-
ficao das equipes quanto ao padro de tiveram presentes em todas as equipes, in-
qualidade. Com relao ao nmero mdio dependentemente do padro de qualidade
de tcnicos em enfermagem, a mdia geral da AB, com mdia de participao em cada
foi menor que um profissional (0,9) para equipe de 6,4 profissionais.
Tabela 3. Mdias e desvio padro de profissionais na Equipe de Sade da Famlia conforme padro de qualidade da Ateno Bsica. Montes Claros, 2014
Padro de qualidade da Ateno Bsica na dimenso Educao Permanente, Processo de

Equipe de Sade da Famlia
Trabalho e Ateno Integral Sade
Composio profissional (Mdiadesvio padro) Insatisfatrio Regular Satisfatrio Muito Satisfatrio Teste
Mdia (desvio padro) p
Profissionais em geral (11,21,34) 10,4(1,06) 11,0(1,20) 11,5(1,50) 11,5(0,58) 0,126
Enfermeiros (1,00,16) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 1,0(0,00) -
Tcnicos em enfermagem (0,90,16) 0,9(0,35) 1,0(0,19) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 0,269
Mdicos (1,00,12) 0,9(0,35) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 1,0(0,00) 0,035
Cirurgies-dentistas (0,80,39) 0,4(0,52) 0,8(0,41) 0,9(0,29) 1,0(0,00) 0,003
Auxiliares e tcnicos da odontologia (1,00,62) 0,5(0,76) 1,0(0,62) 1,1(0,55) 1,3(0,50) 0,059
Agentes comunitrios (6,41,10) 6,8(1,49) 6,3(0,98) 6,5(1,18) 6,3(0,50) 0,691
Nas mltiplas comparaes das mdias, insatisfatrio e regular (p=0,036) e insa-

pelo teste Bonferroni, observou-se que a tisfatrio e satisfatrio (p=0,034). Para os
mdia de profissionais mdicos foi diferen- cirurgies-dentistas, a mdia de profissio-
te, de forma significativa, entre as equipes nais foi diferente entre as equipes classifica-
classificadas nos padres de qualidade das como insatisfatrio e regular (p=0,027),

insatisfatrio e satisfatrio (p=0,002) e e significativa com a maior pontuao das

entre as equipes com padro de qualidade equipes na dimenso, ou seja, melhor quali-
insatisfatrio e muito satisfatrio (p=0,039). dade da AB na autoavaliao da equipe. Nesse
Verificou-se, no teste de correlao, que o sentido, 8,5% da variao na pontuao da
maior nmero de profissionais nas equipes, dimenso podem ser explicados pelo nmero
assim como mais mdicos, mais cirurgies- de profissionais em geral, sendo mais bem ex-
-dentistas, mais auxiliares de odontologia, plicados pela variao do nmero de cirurgi-
apresentou uma correlao linear positiva es-dentistas (20,5%), conforme tabela 4.
Tabela 4. Correlao entre pontuao das Equipes de Sade da Famlia quanto ao padro de qualidade da Ateno
Bsica e nmero de profissionais nas equipes. Montes Claros, 2014
Pontuao da equipe na dimenso Educao Permanente,

Equipe de Sade da Famlia
Processo de Trabalho e Ateno Integral Sade
Profissionais R r2 p
Nmero de profissionais 0,292 0,085 0,011
Agentes Comunitrios de Sade -0,042 0,001 0,721
Mdicos 0,244 0,060 0,035
Cirurgies-dentistas 0,453 0,205 <0,001
Tcnicos/Auxiliares de odontologia 0,333 0,110 0,003
Com relao aos indicadores de sade, conforme os diferentes padres de qualida-

verificou-se que as mdias do nmero de de entre as equipes. Contudo, observaram-se
pessoas com diabetes, hipertenso arterial menores mdias de pessoas com diabetes,
sistmica, doena de Chagas, hansenase, hipertenso, hansenase e com deficincias
tuberculose ou com alguma deficincia nas equipes classificadas no padro insatis-
no apresentaram diferenas significativas fatrio para a qualidade da Ateno Bsica.
Tabela 5. Mdias e desvio padro dos cadastros de agravos/doenas por Equipe de Sade da Famlia conforme padro de qualidade da Ateno Bsica
entre as equipes. Montes Claros, 2014
Padro de qualidade da Ateno Bsica na dimenso Educao Permanente, Processo de

Cadastros por Equipe de Sade da Famlia
Trabalho e Ateno Integral Sade
Agravos/doenas (Mdiadesvio padro) Insatisfatrio Regular Satisfatrio Muito Satisfatrio Teste
Mdia (desvio padro) p
Diabetes (68,424,23) 51,5(20,13) 70,9(24,05) 69,7(24,32) 73,3(27,71) 0,218
Hipertenso Arterial Sistmica (338,498,03) 285,4(96,43) 339,1(98,60) 352,3(102,17) 324,0(11,05) 0,383
Doena de Chagas (23,510,47) 24,1(12,43) 23,0(11,84) 23,7(9,56) 24,5(3,79) 0,986
Hansenase (0,80,97) 0,5(1,07) 0,7(0,79) 0,8(0,96) 1,5 (1,92) 0,391
Pessoas com deficincia (30,914,99) 20,0(9,06) 29,5(14,01) 33,9(15,90) 38,3(15,69) 0,077
Tuberculose (0,83,00) 0,0(0,00) 0,6(0,73) 1,4(4,41) 0,0(0,00) 0,512

Discusso Para que as aes e os servios de sade

sejam mais efetivos com relao s neces-
O estudo contou com a participao de todas sidades de sade da populao, preciso
as EqSFs cadastradas no municpio que, desenvolver, efetivamente, a educao per-
em sua totalidade, aderiram ao PMAQ-AB manente (LOPES et al., 2007). Nela, o trabalho
e realizaram a autoavaliao. Os padres torna-se o eixo fundamental da aprendiza-
de qualidade da AB entre as equipes na di- gem profissional. Os problemas comuns do
menso Educao Permanente, Processo de processo de trabalho so essenciais para o
Trabalho e Ateno Integral Sade foram desenvolvimento de experincias de apren-
satisfatrio e muito satisfatrio para dizagem coletiva (MERHY, 2015).
quase metade das equipes, e nenhuma se Ofertar cursos tradicionais, que negligen-
classificou no padro muito insatisfatrio. ciam a aprendizagem no trabalho e o con-
Contudo, deve-se refletir acerca das equipes texto local, no reflete em benefcios para o
que foram classificadas como insatisfatrio cotidiano dos servios de sade (COSTA-E-SILVA;
e regular, pois representam a grande parte RIVERA; HORTALE, 2007; NICOLETTO et al., 2009; SOUSA;
das EqSFs do municpio. Esse resultado MERCHN-HAMANN, 2009). Considera-se impor-
retrata presena de fragilidades e necessida- tante criar e manter espaos para a educao
de de adequaes no modelo de assistncia permanente em sade (MATUMOTO et al., 2011)
ofertado, para no comprometer a qualidade pelo planejamento coletivo de capacitaes,
da AB e dar resolubilidade s demandas po- a partir das discusses problematizadoras
pulacionais (SAVASSI, 2012). no contexto de trabalho (MARQUES et al., 2009;
Cabe destacar que, alm dos processos de MEDEIROS et al., 2010; CAVALCANTI; PADILHA, 2014). A
autoavaliao pelos sistemas municipais, h, educao permanente trata-se de poltica de
tambm, a avaliao externa do Ministrio gesto de servios, com objetivo de alcanar
da Sade, prevista pelo PMAQ-AB. Os re- tanto resolutividade como, tambm, integra-
sultados das avaliaes podem se desdobrar lidade na assistncia humanizada sade
em incentivos financeiros para a gesto da (CAVALCANTI; PADILHA, 2014). Assim, os resultados
sade municipal, conforme o desempenho da autoavaliao das EqSFs podero nortear
demonstrado (MOTA; DAVID, 2015), tornando-se o processo de educao permanente, com
necessrio investir nas equipes que no al- maior ateno para as equipes que apresen-
canaram avaliaes positivas, para que elas taram padres inadequados de qualidade
possam prestar uma assistncia mais qualifi- para a dimenso avaliada.
cada aos usurios. Implementar processos de ensino e
A dimenso avaliada envolve, tambm, a aprendizagem respaldados por aes crti-
autoanlise sobre educao permanente dos co-reflexivas e participativas um desafio,
profissionais que compem a EqSF. A educao contudo, so importantes para promover
permanente, baseada no aprendizado contnuo, mudanas na realidade local de cada servio.
condio necessria para o desenvolvimento As composies sade e educao e trabalho
do sujeito, no que tange ao seu autoaprimora- e educao apresentam dificuldades diversas
mento, direcionando-o busca das competn- relacionadas com infraestrutura material,
cias pessoal, profissional e social, como uma mas que perpassam, tambm, as fragilidades
meta a ser seguida por toda sua vida. um da gesto e de recursos humanos necessrios
compromisso pessoal a ser aprendido, conquis- para desenvolver e aplicar as aes de educa-
tado com as mudanas de atitudes decorrentes o permanente (MICCAS; BATISTA, 2014).
das experincias vividas, por meio da relao Neste estudo, a maioria das equipes en-
com os outros, com o meio e com o trabalho contrava-se localizada na zona urbana de
(PASCHOAL; MANTOVANI; MIER, 2007). Montes Claros. Entre as equipes situadas na

zona rural, mais da metade foi classificada nos e pode-se distinguir acesso scio-organiza-
padres insatisfatrio ou regular, e nenhuma cional de acesso geogrfico. O primeiro inclui
equipe foi classificada como muito satisfat- recursos que facilitam ou dificultam os esfor-
rio na dimenso avaliada. Apesar da no asso- os das pessoas para chegarem ao atendimen-
ciao estatstica entre localizao e qualidade to, como idade, raa, classe social ou alguma
da AB entre as equipes, cabe ressaltar a maior forma de pagamento. O acesso geogrfico, por
frequncia de autoavaliaes negativas para outro lado, envolve as caractersticas relacio-
as equipes da zona rural, que apresentaram nadas distncia e ao tempo para alcanar
piores nveis de qualidade da AB. e obter os servios (SCHWARTZ, 2010). No atual
Na zona rural, uma pior avaliao tambm estudo, sugere-se que a limitao do acesso
pode ser explicada pelo quesito Assistncia geogrfico que pode ter contribudo para
Integral Sade, que compe o proces- uma classificao negativa de qualidade da
so avaliativo da dimenso analisada neste AB entre as equipes localizadas na zona rural,
estudo. Conforme a Lei n 8.080/90 Lei na dimenso avaliada da AMAQ.
Orgnica da Sade, em seu Art.7, inciso II Para alm da questo do acesso geogr-
, a integralidade da assistncia entendida fico, as dificuldades de acesso sade, nas
como um conjunto articulado e contnuo das unidades bsicas, podem ser atribudas a
aes e dos servios preventivos e curativos, fatores como desorganizao do sistema de
individuais e coletivos, exigidos para cada referncia-contrarreferncia (OLIVEIRA; MATTOS;
caso em todos os nveis de complexidade SOUZA, 2009). Nesse sentido, pode-se inferir
do sistema (BRASIL, 1990). A integralidade da que os moradores da zona rural, assistidos
ateno envolve relao de cuidado e compor uma EqSF, apresentaro uma maior di-
prometimento com o processo e as pessoas ficuldade no uso dos servios referenciados,
(LOPES et al., 2007). pois, alm da falta de organizao da rede
Nessa perspectiva, possvel supor que de sade pblica, eles se encontram mais
a distncia geogrfica entre a residncia do distantes dos servios especializados, como
usurio e a unidade de sade da ESF fator discutido anteriormente.
que interfere no acesso aos servios de sade Uma pesquisa conduzida no mbito da
e na integralidade da ateno. Ademais, a di- sade da famlia, do mesmo municpio do
ficuldade de o usurio obter assistncia em atual estudo, constatou que os profissionais
outros nveis de ateno, secundrio e terci- de sade percebem fragilidades na comu-
rio, localizados na zona urbana do munic- nicao entre os diferentes nveis da rede
pio, outro fator que merece ser discutido do Sistema nico de Sade (SUS), fato que
no mbito da ESF. Assim, possvel sugerir sugere fragmentao no modelo de sade, no
que as barreiras geogrficas so fatores que acesso e na ateno integral (COSTA et al., 2013).
interferem no acesso aos servios de sade e Entretanto, destaca-se o princpio da
fragilizam a assistncia integral. igualdade exposto na Lei Orgnica da Sade
Aponta-se o termo acessibilidade como todo cidado brasileiro tem direito assis-
o elemento estrutural necessrio para a pri- tncia em sade (BRASIL, 1990). Assim, o sistema
meira ateno e dependente de o local de pblico deve garantir aes e servios de
atendimento ser acessvel do ponto de vista sade para os brasileiros, de acordo com as
da facilidade e da disponibilidade. Caso necessidades de cada um, reduzindo as dis-
isso no seja factvel, haver postergao paridades sociais e regionais; no caso, for-
na ateno, podendo, inclusive, comprome- necer estrutura adequada para a locomoo
ter o diagnstico e o manejo do problema de pessoas, da zona rural, referenciadas aos
(STARFIELD, 2002). outros nveis da rede de sade.
Existem diferentes tipos de acessibilidade, O nmero mdio de profissionais em cada

EqSF foi correspondente ao previsto na legis- possibilidade de formulao de polticas de

lao brasileira. Contudo, as melhores classi- formao e desenvolvimento dos trabalha-
ficaes e pontuaes foram as das equipes dores do SUS, coerentes com a acolhida e a
com mais profissionais. Observou-se que nem responsabilidade do conjunto integrado do
toda equipe era composta por profissional sistema. Envolve relao de cuidado e com-
mdico, cirurgio-dentista e tcnico/auxiliar prometimento com o processo de trabalho e
de odontologia. Aquelas equipes com mais as pessoas (LOPES et al., 2007).
profissionais nessas categorias apresenta- Quanto aos cadastros de agravos/doenas
ram melhores pontuaes, o que sugere que pelas equipes, as mdias de pessoas com
a equipe multiprofissional completa obtm diabetes, hipertenso arterial, doena de
melhores resultados no processo de trabalho Chagas, hansenase, tuberculose e com
e na ateno integral sade. alguma deficincia no se diferenciaram de
De acordo com a nova Poltica de Ateno forma estatisticamente significativa, confor-
Bsica, proposta pela Portaria n 2.488/2011, me os diferentes padres de qualidade da
alm da composio bsica: um mdico, um AB entre as equipes. Fato interessante, uma
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e vez que a pior qualidade da AB poderia re-
seis agentes comunitrios de sade; inclui-se presentar uma rea territorial de assistncia
a equipe de sade bucal nas EqSFs, acres- composta por populao menos saudvel.
centando, assim, um cirurgio-dentista, um Isso porque a dimenso avaliada da AMAQ
tcnico em sade bucal e um auxiliar em envolve autoanlise da equipe quanto ao
sade bucal (BRASIL, 2011). Criar uma equipe de processo de trabalho e ateno integral
profissionais de sade um processo desa- sade. Mesmo que os resultados do atual
fiador, que se relaciona com as definies estudo no tenham demonstrado relao
polticas e com as prticas das instituies entre melhores padres de qualidade da AB
no atendimento s expectativas sobre a qua- com menor nmero de cadastros de agravos/
lidade da ateno prestada comunidade doenas por equipe, cabe salientar a impor-
(RODRIGUEZ; POZZEBON, 2010). Condies favor- tncia da vigilncia epidemiolgica nos ter-
veis melhoram a possibilidade de uso dos ritrios de abrangncia da sade da famlia.
servios de sade com resolubilidade na AB A vigilncia uma importante ferramenta
(ALVES et al., 2014). Os resultados deste estudo para planejar aes de preveno e controlar
demonstraram que as equipes completas, em doenas em sade pblica, e que poderia im-
nmero e em categorias profissionais, obti- pactar em melhor qualidade da AB. Na ESF,
veram melhores classificaes na autoavalia- adentrar o cotidiano da populao requer
o de qualidade da AB. dos profissionais de sade um olhar qualifi-
Sobre a relao entre integralidade da cado para a identificao dos problemas de
ateno sade e educao permanen- sade. Os cuidados dirigidos a uma popula-
te, pode-se afirmar que a integralidade o especfica incluem, alm da ateno ao
eixo norteador da proposta de educao indivduo, a vigilncia dos problemas mais
permanente em sade, porque direciona o importantes e seus determinantes; o pla-
trabalho em sade para um trabalho multi- nejamento das intervenes preventivas e
disciplinar e multiprofissional. No trabalho teraputicas mais efetivas para a populao;
em equipe multidisciplinar, estabelece-se e um movimento para a melhoria dos nveis
o dilogo entre os profissionais de diversas de sade e das condies de vida das pessoas
reas para solucionar um problema. Dessa (SARTI et al., 2012).
forma, a integralidade envolve a compreen- Quanto s limitaes deste estudo,
so dos problemas de sade em suas dife- deve-se destacar a possibilidade de vieses de
rentes dimenses. A ateno integral traz a informao, uma vez que se utilizaram dados

do Siab, passveis de erros, como a subnoti- EqSFs seja o ponto de partida no processo
ficao dos cadastros de agravos/doenas de reorganizao do processo de trabalho e
pelas EqSFs. da gesto em sade. Pela problematizao
e pelo reconhecimento de fatores, como lo-
calizao geogrfica, composio da equipe
Concluses e indicadores de sade, pode-se planejar
intervenes e construir estratgias concre-
Ao avaliar a qualidade da AB pela dimenso tas para superar os problemas identificados,
Educao Permanente, Processo de Trabalho bem como garantir melhores avaliaes da
e Ateno Integral Sade, constatou-se AB na viso dos profissionais de sade.
que as melhores autoavaliaes se referi-
ram s equipes localizadas na zona urbana,
apesar da no diferena estatstica, quando Colaboradores
comparadas s rurais. Incorporao de mais
trabalhadores e ampliao das categorias Moreira, K. S.; Vieira, M. A.; Costa, S. M.
profissionais, pela incluso da rea mdica e contriburam substancialmente para a con-
odontolgica, melhoram a autoavaliao das cepo, o planejamento e para a anlise e a
EqSFs. Dados das equipes relacionados aos interpretao dos dados; contriburam sig-
cadastros de agravos/doenas no se mos- nificativamente na elaborao do rascunho e
traram diferentes nos distintos padres de na reviso crtica do contedo; e participa-
qualidade da AB entre as equipes. ram da aprovao da verso final do manus-
Considera-se que a autoavaliao das crito. s
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Recebido para publicao em agosto de 2016
jul. 2010. Verso final em novembro de 2016
SOUSA, M. F.; MERCHN-HAMANN, E. Sade

Anlise do processo de implementao

de polticas de sade: um estudo de caso
baseado no enfoque da poltica institucional
Analysis of the process of implementation of health policies: a case
study based on the focus of institutional policy
Eduardo Tonole Dalfior1, Rita de Cssia Duarte Lima2, Priscilla Caran Contarato3, Maria Anglica
Carvalho Andrade4
RESUMO O estudo analisa o processo de implementao da poltica pblica voltada para os

pacientes hipertensos e diabticos no municpio de Venda Nova do Imigrante (ES), tendo
como foco de anlise os determinantes da poltica institucional (estratgia, estrutura, deciso
e identidade) abordados por Strategor (2000). Buscou-se identificar nesse processo de im-
plementao as questes que possibilitaram o seu resultado satisfatrio, assim como o po-
tencial de influenciar outras experincias semelhantes. A participao coletiva, a autonomia
profissional, a corresponsabilidade e a deciso democrtica pela interao entre gestores e
profissionais de sade contriburam para implementao dessa poltica.
1 Universidade Federal PALAVRAS-CHAVE Polticas pblicas. Polticas pblicas de sade. Anlise qualitativa.
do Esprito Santo (Ufes),
Programa de Ps-
Graduao em Sade ABSTRACT The study analyzes the implementation process of public policy directed to the hyper-
Coletiva Vitria (ES),
Brasil. tensive and diabetic patients in the city of Venda Nova do Imigrante (ES), with the analysis
edutonole@yahoo.com.br focused on the determinants of institutional policy (strategy, structure, decision and identity)
2 Universidade Federal addressed by Strategor (2000). We sought to identify in this process of implementation the issues
do Esprito Santo (Ufes), that enabled its successful outcome, as well as the potential to influence other similar experien-
Programa de Ps-
Graduao em Sade ces. The collective participation, professional autonomy, co-responsibility and the democratic
Coletiva e Departamento decision by the interaction between managers and health professionals contributed to the imple-
de Enfermagem Vitria
(ES), Brasil. mentation of such policy.
ritacdl@uol.com.br
3 Fundao Oswaldo Cruz KEYWORDS Public policies. Health public policy. Qualitative analysis.
Arouca (Ensp) Rio de
priscillacontarato@gmail.
com
do Esprito Santo (Ufes),
Programa de Ps-
Graduao em Sade
Coletiva e Departamento
de Medicina Social
Vitria (ES), Brasil.
geliandrade@hotmail.com
Anlise do processo de implementao de polticas de sade: um estudo de caso baseado no enfoque da poltica institucional 129
Introduo fortalecimento de outras polticas de sade.

Este estudo de abordagem qualitativa
A gesto de servios de sade uma prtica buscou aprofundar a discusso sobre a im-
complexa em funo da amplitude desse portncia de compreender os processos de
campo e da necessidade de conciliar interesses implementao de polticas pblicas, assim
individuais, corporativos e coletivos que nem como trazer um novo enfoque de anlise
sempre so convergentes (TANAKA; TAMAKI, 2012). desse processo, por meio da utilizao dos
Com a descentralizao da gesto do determinantes da poltica institucional em
Sistema nico de Sade (SUS), essa comple- nvel municipal/local.
xidade torna-se mais evidente, uma vez que Destaca-se que, embora anlise e avalia-
os municpios brasileiros, especialmente, o de polticas pblicas explorem o mesmo
os municpios de pequeno porte, apresen- objeto central (a poltica pblica), esses no
tam singularidades, assim como modelos so sinnimos e devem ser tratados de forma
de gesto diferenciados. A formulao das distinta (SILVA; MELO, 2000). A anlise de polticas
polticas de sade fortemente induzida pelo pblicas coloca em questo a ao pblica do
governo federal, mediante mecanismos de Estado, seus determinantes, suas finalida-
transferncias de recursos aos estados e muni- des, seus processos e suas consequncias. Ao
cpios em funo da adeso e implementao revelar os princpios polticos e ideolgicos
de polticas pblicas (ARRETCHE, 2003; MARQUES; que norteiam a ao estatal, o tipo de rela-
MENDES, 2003). Nesse contexto, pode-se identifies estabelecidas entre os grupos deman-
car experincias exitosas em alguns munic- dantes, o papel exercido pelas instituies
pios que se sobressaem no cenrio nacional: o pblicas, as prticas de governo institudas
municpio de Venda Nova do Imigrante (ES) e outras tantas variveis que compem essa
um deles. Em 2011, recebeu reconhecimen- complexa trama que a construo de uma
to do Ministrio da Sade (MS) e do Banco poltica, a anlise de polticas pblica possi-
Interamericano de Desenvolvimento (BID), a bilita maior transparncia acerca do padro
partir de uma experincia exitosa na imple- poltico e decisrio adotado pelo Estado
mentao da poltica voltada para hiperten- (VIANA; BAPTISTA, 2008).
sos e diabticos. importante ressaltar que a
implementao de polticas pblicas se d por
meio de sua traduo em programas, projetos Material e mtodos
e planos que iro orientar a sua conduo
(SILVA; MELO, 2000). A metodologia utilizada pautou-se na obra
Nesse contexto, este artigo analisou o Strategor: poltica global da empresa, do
processo de implementao de poltica Grupo de Estudos Strategor, formado por
de sade, sob o enfoque dos determinan- professores do Departamento de Estratgia
tes da poltica institucional abordados por e Poltica Empresarial do grupo Hautes
Strategor (2000), no municpio de Venda Nova tudes Commerciatres de Jouy-em-Josas,
do Imigrante (ES), tomando como foco de da Frana. Esse mtodo de anlise visa
investigao a implementao do Sistema lanar um olhar sobre o processo de imple-
de Cadastramento e Acompanhamento de mentao de polticas pblicas, de forma a
Hipertensos e Diabticos (Hiperdia), entre compreender os determinantes intrnsecos
2002 e 2010. Discutir a experincia viven- desse processo.
ciada pelo municpio, identificando os de- O referencial de Strategor aborda a pol-
terminantes da poltica institucional que tica institucional em quatro grandes reas,
estiveram presentes nesse processo de im- sendo elas: deciso, estrutura, identidade
plementao, poder servir de base para o e estratgia. Esta diviso no significa que

130 DALFIOR, E. T.; LIMA, R. C. D.; CONTARATO, P. C.; ANDRADE, M. A. C.
essas ocorram em momentos distintos e seg- Para isso, necessrio, alm de reconhecer
mentados, mas trata-se de uma diviso didti- suas potencialidades e fraquezas, conhecer de
co-metodolgica para melhor compreenso do forma especial o ambiente externo, identifi-
contedo (DALFIOR; LIMA; ANDRADE, 2015a). cando as ameaas e oportunidades. Aps esse
Deciso: o principal motor da poltica reconhecimento, permite orientar a instituio
institucional. Embora seja a menos visvel, sobre como melhor aplicar os seus recursos
por meio dela que as ideias, sentimentos para manter-se competitiva. De forma geral, a
e ambies se transformam em aes es- estratgia vai direcionar a instituio para iden-
tratgicas. Nesse sentido, as mudanas que tificar a sua misso, a sua razo de existncia
ocorrem dentro de uma instituio so resul- (STRATEGOR, 2000).
tado de processos decisrios (STRATEGOR, 2000). O municpio de Venda Nova do Imigrante
Estrutura: para Strategor (2000) consiste (ES) est localizado na regio serrana do
em um conjunto de funes que determinam estado do Esprito Santo a 100 km da capital
formalmente as misses que cada unidade Vitria, com uma populao de 20.447 habi-
da instituio deve realizar e os modos de tantes (IBGE, 2010).
colaborao entre elas. De forma simplifica- At o ano de 2010, o municpio contava
da, a estrutura pode ser representada pelo com cinco unidades de sade, trs com
organograma. Os servios de sade possuem equipes de Estratgia Sade da Famlia
caractersticas estruturais que a diferem de (ESF) e duas com modelo tradicional alm
outros tipos de instituies. Por se tratar de de contar com cobertura de 100% do progra-
uma estrutura caracterizada profissional- ma de Agente Comunitrio de Sade (ACS).
mente, esses centros operacionais possuem O estudo compreendeu as seguintes es-
uma forte autonomia para decidir sobre quais tratgias metodolgicas: anlise documen-
atitudes tomar. Cada centro operacional se di- tal, utilizando fontes de dados secundrios
ferencia por possuir normas, procedimentos e disponveis nos Sistemas de Informaes do
usurios prprios (RIVERA; ARTMANN, 2006). SUS (Datasus) e documentos da Secretaria
Identidade: um dos determinantes mais Municipal de Sade (planos de sade, rela-
complexos da poltica institucional, pois ela trios de gesto, pacto de indicadores, entre
trata das condicionalidades humanas pre- outros) e a realizao de entrevistas semies-
sentes em todas as instituies. justamente truturadas com os principais atores envolvi-
nesse ponto que esto presentes os jogos de dos na implementao da poltica municipal
poder no interior da instituio. a identida- do Hiperdia: secretrio municipal de sade
de que permite que haja ou no uma colabo- (1), coordenadora de vigilncia em sade (1),
rao dos atores envolvidos, especialmente coordenadora de controle, avaliao e audi-
aqueles presentes nos centros operacionais, toria (1) e profissionais de sade (3).
para que uma determinada estratgia seja As entrevistas ocorreram de setembro a
posta em prtica (STRATEGOR, 2000). dezembro de 2013 e buscaram identificar
Estratgia: consiste na integrao de cada nas falas os ncleos de sentido dentro de
um dos trs determinantes discutidos acima. A cada um dos quatro determinantes da pol-
estratgia, nesse contexto, pode ser entendida tica institucional que possam trazer signi-
como a escolha do campo de atividade sobre ficao ao objetivo do estudo. Utilizou-se a
a qual a instituio ir aplicar seus recursos anlise temtica que contempla as fases de
para se fortalecer e desenvolver. Nesse sentido, pr-anlise, explorao do contedo e o pro-
definir a estratgia est relacionado com um cessamento dos resultados (MINAYO, 2001).
autorreconhecimento de suas potencialida- A pesquisa foi aprovada pelo Comit de
des e suas fraquezas, identificando em quais tica via Plataforma Brasil pelo parecer n
campos ou reas de atuao possui maior fora. 324.895.

Resultados e discusso Os dados de morbimortalidade registra-

dos no municpio foram fundamentais no
importante ressaltar que um dos mtodos processo decisrio, pois foram percebidos
de anlise de polticas pblicas o do ciclo da tanto pelos gestores quanto pelos profissio-
poltica, que considera o processo poltico or- nais de sade. Tnhamos indicadores muito
ganizado em etapas, sendo eles a construo elevados de mortalidade. Morria-se muito por
da agenda poltica; a formulao de polticas; causa das doenas cardiovasculares e se inter-
o processo decisrio; a implementao da po- nava muito (Gestor 1).
ltica; e a avaliao da poltica (BAPTISTA; REZENDE, Observa-se nas falas que existe uma di-
2011; NAJBERG; BARBOSA, 2006; VIANA; BAPTISTA, 2009; ferenciao entre o mundo assistencial e o
RIBEIRO, 2009). Neste estudo, enfatizou-se a etapa mundo administrativo, conforme apontam
da implementao, sendo esse o momento Rivera e Artmann (2006). Os gestores, ligados
crucial do ciclo da poltica, em que as propos- ao mundo administrativo, destacaram como
tas se materializam em ao institucionali- principais fatores do processo decisrio
zada. nessa etapa que se coloca em prtica os indicadores de sade e o custo com me-
as aes e projetos de governo, sobre a qual dicamentos, atentando-se para critrios
realizou-se uma anlise ampliada no contexto mais econmicos e quantitativos. J os pro-
local (DALFIOR; LIMA; ANDRADE, 2015b). fissionais, ligados ao mundo assistencial,
Assim, os resultados so apresentados e apontaram para critrios mais qualitativos
discutidos considerando a anlise do proces- e voltados para questes que interferem
so de implementao da poltica do Hiperdia diretamente sobre a ateno prestada ao
sobre: 1) o processo decisrio; 2) a estrutura paciente.
institucional; 3) a identidade da secretaria A partir do reconhecimento do problema,
municipal de sade e 4) a formao da estra- foi necessrio comear a pensar na definio
tgia institucional no municpio. de uma estratgia. No entanto, o processo
decisrio no uma atitude simplria, tam-
O processo decisrio pouco individualista. Existem os proble-
mas provocados pela deciso coletiva que
No mbito da Secretaria Municipal de Sade merecem ser considerados, especialmente
do municpio de Venda Nova do Imigrante nas instituies organizadas sob o enfoque
(Semus/VNI), os achados desta pesquisa profissional, em que existe uma forte auto-
mostraram que o incio do processo de im- nomia dos centros operacionais, tal como
plementao do servio de Hipertenso so os servios de sade. Qualquer deciso
Arterial (HA) e de Diabetes Mellitus (DM), tomada dentro de uma instituio repercute
o Hiperdia, foi uma inciativa da gesto mu- sobre todas as reas. Por isso a complexidade
nicipal, induzida pela Secretaria de Estado do processo decisrio.
da Sade do Estado do Espirito Santo (Sesa) O primeiro passo dado pela Semus/VNI,
por meio da discusso sobre as Doenas e no que diz respeito ao seu planejamento ins-
Agravos No Transmissveis (Dant) e pelo titucional, foi identificado no plano de sade
governo federal. que apontou as diretrizes voltadas para a HA
e o DM. O planejamento institucional foi for-
A gente comeou a mexer com a maneira de tra- malizado em uma representao pretendida
balhar essas doenas [as Dant]. E partiu-se da do estado futuro, no entanto, nos planos, no
ideia que a gente tinha que fazer alguma coisa, foram definidas as modalidades de concreti-
no nvel de prticas, na secretaria de sade. De zao dessa vontade.
trabalhar melhor o hipertenso, na base do Pro- Os instrumentos que formalizaram essas
grama Sade da Famlia. (Gestor 3). decises globais foram os Planos Municipais

de Sade (PMS) 2002-2005 e 2006-2009, entre o processo de deciso e a estrutura. Ao

que traziam objetivos e aes que contem- analisar a relao entre estrutura e deciso,
plavam intervenes sobre a HA e DM, so apontadas questes que revelam especi-
especialmente no sentido de reduzir suas ficidades do processo de implementao da
complicaes, tomando por base os indica- poltica do Hiperdia no municpio. De modo
dores de sade (VENDA NOVA DO IMIGRANTE, 2001). geral, a estrutura est relacionada com as res-
A poltica nacional voltada para pacientes ponsabilidades e com o poder capilarizado
com HA e DM, situao normativa, traada dentro da instituio. Assim, a estrutura co-
a partir do nvel nacional, aponta para uma labora para as escolhas a serem seguidas, que
imposio de polticas de sade de cima so tomadas com base na maneira como os
para baixo (top down). Aqueles que tomam atores tratam os problemas, pois as decises
as decises sobre quais polticas so priorit- vo alm de abordagens racionais ou normas
rias, nem sempre dominam as caractersticas internas (STRATEGOR, 2000). No processo de
locais, o que pode resultar na no implemen- participao profissional nas instncias de
tao da poltica, ou mesmo no no alcance gesto, colaborar para o desenvolvimento da
dos objetivos traados no momento da defi- autonomia dos profissionais nos servios de
nio da poltica pblica (VIANA; BAPTISTA, 2009). sade seria um dos objetivos ou finalidades
Apesar disso, os resultados evidenciaram de uma poltica de sade. Essa autonomia
que os profissionais da Semus/VNI assumi- consistiria em um processo que permitisse
ram um posicionamento que colaborou para maior capacidade dos sujeitos de compre-
que a implementao no fosse tratada de enderem e agirem sobre si mesmos e sobre
forma impositiva. De acordo com os atores o contexto, conforme objetivos democratica-
entrevistados, o que propiciou esse processo mente estabelecidos (CAMPOS; CAMPOS, 2009).
decisrio foi a gesto estratgica assumida
pela direo que possibilitou maior aproxi- Os prprios profissionais arregaaram as man-
mao entre o ncleo estratgico (gestores) gas e comearam a trabalhar por conta deles.
e os centros operacionais (profissionais da Mesmo sabendo das dificuldades, nenhum pro-
assistncia). Assim, o processo decisrio se fissional desanimou. (Profissional 3).
constituiu em uma modelagem de gesto do
tipo colegiada e participativa. Essa lgica A autonomia dos profissionais de sade
de aproximao foi ancorada no poder de para definir a estratgia e as aes de imple-
deciso difundido pela instituio, e no mentao da poltica do Hiperdia mostrou-
centrado no gestor/diretor. Nessa lgica, a -se essencial para a efetividade do trabalho.
gesto orientou e apontou o projeto insti- Os profissionais de sade assumiram a con-
tucional, mas a definio da estratgia para duo tcnica das discusses, provavelmente
implement-lo dependeu de todos os atores pelo fato de possurem o conhecimento ne-
envolvidos, em todos os nveis do sistema. cessrio para organizar a rede de cuidado.
Desses momentos de encontro entre os
As equipes de estratgia sade da famlia tinham gestores e profissionais de sade, deu-se
uma ligao muito boa com o nvel da gesto. incio a elaborao de um protocolo muni-
Ento ns tnhamos um papo muito aberto, um cipal voltado para ateno aos hipertensos
acesso muito bom na poca. A gesto trouxe da- e diabticos, que foi chamado de Protocolo
dos da importncia da padronizao do trabalho. Municipal de Hipertenso e Diabetes. Este
(Profissional 1). protocolo foi o meio encontrado para sanar
alguns problemas identificados, especial-
importante destacar, nas falas dos entre- mente para organizar a rede de cuidado mu-
vistados, uma correlao bastante prxima nicipal para ateno aos pacientes com HA e

DM. A adoo de um protocolo foi decidida especializada, principalmente o cardiolo-

coletivamente por todos os envolvidos, em gista e a endocrinologista, a vigilncia em
que puderam colaborar com suas sugestes sade, laboratrio, assistncia farmacutica
na definio das aes que seriam assumi- e gestores foi essencial para a organizao da
das. Nesse ponto, dado destaque para o que rede de cuidado.
Campos (1998) denomina de cogesto, na qual De forma geral, no mbito do processo
todos decidem, deliberando sobre interesses decisrio, as entrevistas mostraram que
conflitantes, baseado na negociao perma- a criao desses momentos de encontros
nente, na discusso e em recomposio de estimulou uma reflexo coletiva sobre os
outros desejos, interesses e com outras ins- problemas identificados coletivamente, que
tncias de poder. contribuiu para o exerccio da correspon-
O sucesso da implementao de uma po- sabilidade sobre os problemas e sobre as
ltica depende de links entre diferentes or- possveis solues compartilhadas entre os
ganizaes e departamentos no nvel local envolvidos. Nesse caso, o poder de deciso
(SOLLA, 2010). Nesse sentido, a implementao foi estabelecido com base na transversalida-
requer um elevado grau de cooperao que, de e interdependncia dos atores, devido ao
se no ocorrer, pode resultar na acumulao aumento de comunicao entre os diferentes
de uma srie de pequenos dficits criando membros de cada grupo, e entre os diferentes
grande falha no processo de implementao. grupos, em uma dinmica multivetorializa-
da, em rede, na qual se expressam os proces-
No foi uma deciso unilateral no. Foi um tra- sos de produo de sade e de subjetividade.
balho em conjunto. Porque quando se faz um Alm disso, a gesto estratgica permitiu
protocolo a gente padroniza as aes. O papel de que as estratgias individuais se combinas-
cada um no processo fica muito bem detalhado. sem dentro de uma estratgia de conjunto,
(Gestor 1). propiciada pelos momentos de encontro e
pela abertura da gesto no sentido de dis-
Nas instituies de sade, o poder est cutir conjuntamente com os profissionais
descentralizado nas mos dos vrios atores a melhor forma de resolver os problemas.
que o compem (MINTZBERG, 2009). Esse poder Ressalta-se que, dentro de uma ideia de viso
entendido, de acordo com Testa (1995), como compartilhada, proposta por Peter Senge,
fluido e parte constitutiva das disputas de cabe ao gestor tentar projetar e desenvolver
projetos nas instituies. O poder advm da processos contnuos em que as pessoas, em
capacidade de acumulao de recursos em todos os nveis funcionais e hierrquicos,
disputas, a partir de recortes interessados, possam dizer sinceramente o que realmen-
dependente da posio e negociaes dos te lhes importa, ou seja, o contedo de uma
diversos atores, em variadas e complexas viso compartilhada s pode emergir por
dimenses de poder tcnico, administrativo meio de um processo coerente de reflexo e
e/ou poltico. Possibilitar aos atores envolvi- conversao (RICHE; MONTE ALTO, 2001).
dos participar do processo de deciso uma
maneira de fortalecer parcerias e sinergias. A estrutura institucional
Dessa forma, o reconhecimento conjun-
to dos problemas associados HA e ao DM A relao direta entre a estrutura e a es-
pautou-se na anlise do ambiente interno tratgia fundamental, pois, em ambos,
e externo, atuando criticamente sobre ele, o entendimento da misso institucional
especialmente para o desenvolvimento de si- importante. Para que a instituio res-
nergias e parcerias. O envolvimento entre os ponda bem aos objetivos traados, seria
profissionais das equipes de ESF, da ateno melhor lanar mo de uma estrutura menos

normalizada, formalizada com base em re- gesto deveria reforar o ajustamento mtuo
sultados, aproveitando as potencialidades de e a negociao dos interesses em instituies
cada ator dentro do processo, de forma par- de sade, caracterizadas pelo poder profis-
ticipativa e coletiva. sional, no concentrado, mas fortemente
A lgica tradicional dos modelos de ge- compartilhado, ou distribudo pelos vrios
renciamento, nos servios de sade, ainda centros operacionais e nos ncleos profis-
carrega traos do taylorismo, em que o poder sionais e operacionais.
est centralizado em chefes, no controle
direto sobre a realizao de procedimen- A identidade da Secretaria Municipal
tos tcnicos (produtividade mdica etc.) e de Sade
no comportamento formal de funcionrios
(cumprimento de horrio, relatrios etc.), As instituies so atravessadas por valores
na elaborao centralizada de programas e explcitos ou implcitos que norteiam as de-
de normas reguladoras do atendimento e na cises e as regras. Esses valores esto intima-
quase ausncia de comunicao tanto entre mente ligados identidade institucional. A
servios em relao horizontal de poder definio de uma estratgia pauta-se sobre
quanto entre os distintos nveis hierrquicos os valores presentes na instituio, deter-
(CAMPOS, 1998). minados pelas crenas acerca da natureza
Para analisar o processo de implementa- humana e do mundo, resultantes da expe-
o sob a perspectiva da estrutura institucio- rincia, da educao e da reflexo pessoal.
nal, preciso entender como a Semus/VNI Esses valores so resultados de fenmenos
estava organizada. Com base nos documen- complexos e dependem, por exemplo, das
tos analisados, observou-se que a estrutura crenas e dos valores dos gestores e dos
bastante horizontalizada, sem muitas di- profissionais, da normativa legal existente,
vises em linhas hierrquicas, tendo no seu dos valores sociais de cada momento hist-
topo o secretrio municipal de sade e na rico, da tradio cultural, entre outros. Tais
mesma linha o conselho municipal de sade, valores so definidos com base em um con-
seguido das gerncias de unidades e de ser- junto de ideias, conhecimentos, costumes,
vios, sem muitas divises de coordenaes. hbitos, aptides, smbolos e ritos que esto
Esse tipo de estrutura pode ter colaborado presentes na cultura institucional. a apro-
para a aproximao e discusso entre os priao dos valores que impulsiona a prote-
profissionais dos setores, assim como para a o e promoo da dignidade das pessoas a
coordenao menos normativa. partir da misso institucional dos servios de
importante ressaltar, na perspectiva do sade (ZOBOLI; FRACOLLI, 2006).
aprendizado institucional, segundo Senge As falas, especialmente dos profissionais
(1994), que no se pode somente visualizar as de sade, apontaram para questes voltadas
estruturas individualizadas, fragmentadas e para o reconhecimento da misso institucio-
isoladas, e ignorar as estruturas subjacentes, nal, por adotarem o papel de protagonistas
pois isso causaria sensao de impotncia na definio da estratgia, colocando-se
em situaes mais complexas. Nesse enten- como corresponsveis pelas aes e tambm
dimento, as estratgias de negociao e co- pelos resultados alcanados.
municao adotadas pela gesto, contrrias
normatizao mecanicista de processo, O empenho e envolvimento de toda secretaria
so postas, de acordo com Rivera e Artmann para poder desenvolver esse trabalho, no s da
(2006), como meio para a cristalizao de parte dos profissionais da ESF, no s da coor-
pactos normativos capazes de fazer a coeso denao, mas sim da parte central de um modo
nas instituies de sade. O sistema de geral. (Profissional 1).

O povo se apoderou do negcio e fez acontecer. atores envolvidos. Por meio de momentos
Quando existe um envolvimento das equipes no de encontros, propiciado pela gesto estra-
processo, a coisa funciona e interessante que a tgica, facilitado pela estrutura existente e
gente na poca tinha pessoas realmente envolvi- pela identidade dos profissionais envolvi-
das com o processo. (Gestor 1). dos, assim, foram traados os caminhos para
sanar os problemas identificados no munic-
As falas dos profissionais e gestores re- pio por meio da implementao da poltica
foram que naquela realidade existiu um e especialmente na construo da rede de
comprometimento e corresponsabilidade cuidado para enfrentamento da HA e do DM.
de todos os envolvidos, em todos os nveis, A partir da deciso de elaborar um proto-
resultando em uma forte autonomia desses colo, foi necessrio adaptar a poltica reali-
profissionais para decidir sobre as aes a dade municipal.
serem realizadas.
Os resultados alcanados com a imple- A poltica teve que ser adaptada a nossa realida-
mentao do Hiperdia, conforme relatado de. Tinha a poltica nacional, mas a gente sabe
pelos atores, demonstraram o envolvimen- que se a gente for olhar simplesmente a poltica,
to pessoal e afetivo. So justamente essas ela feita, mas na hora de aplicar no municpio
caractersticas, que vo alm de questes a gente tem que fazer muitas adaptaes e como
quantitativas e econmicas, que produzem a esse era um problema que a gente tinha que fo-
identidade e garantem uma integrao, para car, a gente tentou adaptar a nossa realidade.
alm de mecanismos formais de coordena- (Gestor 1).
o hierrquicos, para mecanismos pautados
na interdependncia coletiva, reconhecida e Da anlise do ambiente, interno e externo,
legitimada entre os atores. Para o processo de foram identificados os principais problemas,
implementao, no houve iniciativa apenas como a defasagem do protocolo nacional, as
da gesto com indicao do caminho a seguir dificuldades de adaptao da poltica rea-
de cima para baixo, mas esse caminho foi lidade municipal, os elevados indicadores
traado com base na autonomia e no envol- de morbimortalidade, a falta de padroniza-
vimento dos atores. o do processo de trabalho, entre outros. A
equipe priorizou aqueles que julgaram mais
A formao da estratgia importantes e que possuam condies de
institucional enfrentamento e, assim, traaram como pro-
posta de soluo a elaborao do protocolo.
Neste estudo, denomina-se estratgia ao A anlise do contexto municipal contou
modo, processo, conduo das aes para com a participao ativa de todos os atores
implementar o Hiperdia, ou seja, s defini- envolvidos, com a utilizao de informaes
es e escolhas de cada ao at o seu resul- disponibilizadas pela gesto, com a situao
tado. Todo o processo faz parte da formao dos indicadores municipais, assim como os
da estratgia institucional. problemas relatados pelos profissionais de
importante destacar que o foco deste sade. A simples identificao dos proble-
estudo a implementao do Hiperdia, e mas no foi suficiente para pensar em uma
no uma anlise global da instituio. Logo, proposta de solues, caso a equipe envol-
aquilo que se chamou de misso aplicou-se vida no assumisse tais problemas como
apenas poltica municipal do Hiperdia. prioritrios.
Os resultados demonstraram que a forma- A estrutura existente ajudou a impul-
o da estratgia na Semus/VNI pautou-se sionar as discusses para alterar a realida-
na discusso participativa entre todos os de. Aps definida a estratgia, a estrutura

tambm passou a ser alterada de forma a de destaque analisado trata da inverso da

permitir que funcionasse conforme decidido lgica assistencial (mdico-centrada) para
pelos atores. uma lgica voltada para a promoo da sade
e preveno da doena focada na ateno
Alguns exames que eram ofertados esporadica- bsica. No processo de implementao do
mente na rede, a gente teve que colocar no nosso Hiperdia, ao fazer a regulao de apoio
servio, fazendo uma adequao ao nosso ora- diagnstico e clnico teraputico, buscou-se
mento, para que a gente pudesse atender. (Ges- a eficincia no uso dos recursos (exames,
tor 1). medicamentos, profissionais, insumos),
assim como reduo de encaminhamen-
O modo de organizao do processo de tos para especialistas e reduo de inter-
trabalho para a implementao do Hiperdia naes e intercorrncias mais complexas.
pode ento ser considerado um diferencial O foco multiprofissional (nutricionistas,
competitivo, que conferiu Semus/VNI educador fsico, bioqumico, farmacutico,
uma vantagem competitiva em relao aos Agente Comunitrio de Sade, enfermagem,
demais municpios. Ou seja, o modo (a es- mdicos etc.) permitiu maior controle e
tratgia) como foi conduzido o processo de monitoramento do paciente, o que pode ter
implementao, a partir da vinculao (par- tornado as aes mais eficientes e com maior
cerias e sinergias), foi o diferencial competi- produtividade, o que foi possvel a partir do
tivo que possibilitou a construo da rede de reconhecimento, pelos integrantes do pro-
cuidado do Hiperdia no municpio. cesso, dessa rede de cuidado.
O fortalecimento da rede de cuidado do A definio da misso dessa poltica mu-
Hiperdia permitiu maior efetividade na re- nicipal, mesmo que no tenha sido explcita,
alizao de exames, dispensao de medica- pode ser identificada nas falas dos entrevis-
mentos, realizao de exames diagnsticos, tados, pois, para todos os atores envolvidos,
baseados na real necessidade do paciente. a reduo das complicaes por doenas
Tudo isso equivale ao reconhecimento e efe- cardiovasculares foi o grande objetivo que
tividade dos custos internos da instituio, impulsionou as aes e foi assumido como
mesmo que isso no tenha sido explicitado meta. Essa misso resultou da participao
nas entrevistas. Por outro lado, a organizao coletiva, da autonomia profissional, da cor-
do processo de trabalho, facilitado pela im- responsabilidade e da deciso democrtica,
plantao do protocolo municipal, pode ter por meio da interao entre os gestores e
contribudo para reduzir os custos e garantir profissionais de sade, em uma lgica de
maior eficincia na sua aplicabilidade. Para aprendizado coletivo.
os pacientes, essa estratgia pode ter resulta- O papel da gesto nesse processo aponta
do na garantia da continuidade do tratamen- para a capacidade de liderana coletiva. A
to e na reduo de complicaes por esses liderana assumida pela gesto nesse pro-
agravos. cesso pode ter colaborado para garantir
uma maior relevncia s pessoas presentes
A gente tambm tomou medidas no farmaco- nesse processo. Para que haja responsabili-
lgicas, como alimentao saudvel, nutricionis- zao profissional, e para que estes assumam
tas, atividade fsica. A gente tentou colocar isso a misso institucional, preciso, segundo
em prtica para os pacientes. (Profissional 2). Rivera (2003), que a liderana desperte para a
democratizao das decises e entendimen-
O modelo assistencial uma das reas to intersubjetivo, ou seja, mais do que argu-
em que se concentram os mais relevantes mentar sobre a sua viso, preciso que o lder
entraves de um sistema de sade. Um ponto possibilite a todos os envolvidos a chance

de argumentao discursiva e a tomada de referencial de Strategor, destaca-se sua es-

deciso com base no consenso. truturao de anlise, que pode ser confun-
Essa construo coletiva sugere que o pla- dida com normatividade. Contudo,
nejamento das polticas e estratgias envolva
um processo de aprendizagem institucional longe de se apresentar como um manual para
comunicativo (RIVERA, 2003). Nessa perspec- anlise de polticas pblicas, esta perspectiva
tiva, a gesto do futuro, segundo Riche e possibilita enfatizar a viso estratgica dos
Monte Alto (2001), deve ser aquela em que as problemas de implementao, criando pol-
pessoas, em todos os nveis, comprometam- ticas e constantemente orientando a elabora-
-se com o projeto institucional e queiram o de novas polticas. (DALFIOR; LIMA; ANDRADE,
aprender. Assim, o segredo no est em obter 2015b, p. 295).
a estratgia certa, mas em promover o pen-
samento estratgico, e uma das funes do Alm disso, a lgica desse referencial,
lder justamente promover um ambiente baseada em reunies colegiadas e com o ob-
de aprendizagem pela difuso desse pensa- jetivo de promover uma comunicao ampla
mento (RIVERA, 2003). a servio de uma mudana cultural, exige um
Para Peter Senge (1994), as instituies que tempo histrico, que, por sua vez, depende
aprendem so constitudas por indivduos de variveis, tais como maior estabilida-
que continuamente expressam sua capa- de poltica e administrativa. Por fim, uma
cidade de criar os resultados que desejam. vez que a mudana das prticas tambm se
Nessas instituies, so estimulados padres refere histria, e no ao de variveis
de comportamento novos e abrangentes, em descontextualizadas, o referencial utilizado
que a aspirao coletiva ganha liberdade e no permite afirmar a persistncia de tais
as pessoas continuamente se exercitam em mudanas.
aprender juntas. Esse processo pode ser A experincia do municpio de Venda
considerado uma vantagem competitiva Nova do Imigrante aponta para uma institui-
sustentvel. o que aprende, pois foi formada por atores
capazes de criar os resultados que deseja-
vam. A gesto estratgica estimulou todos os
Consideraes finais atores a estarem juntos e a buscar padres
de comportamento novos e mais abrangen-
A implementao de polticas pblicas tes, baseados em uma aspirao coletiva e
mostrou-se como um campo amplo, repre- com liberdade para exercitarem o aprendi-
sentado por redes complexas e compostas zado coletivo. Conforme afirma Senge (1994),
por diferentes atores, em um processo de a capacidade de aprender, contnua e rapi-
aprendizado no qual esses atores pactuam damente, a nica vantagem competitiva
e articulam-se entre si, uma vez que, nesse sustentvel.
processo, tambm se criam novas formas de Os resultados apresentados evidenciam
fazer. a potncia desse referencial para anlise
A proposta metodolgica utilizada neste do processo de implementao de polticas
estudo, adaptada do referencial de Strategor, pblicas,
possibilitou analisar o processo de imple-
mentao da poltica do Hiperdia de forma uma vez que os quatro determinantes da
ampla, atentando para questes que vo poltica institucional permitem apontar para
muito alm de dados estatsticos, usualmen- questes pouco visveis e difceis de mensu-
te utilizados em avaliaes institucionais. rar por meio da utilizao de instrumentos de
Com relao aos limites da utilizao do avaliao. (DALFIOR; LIMA; ANDRADE, 2015b, p. 294).

Essa ampliao do leque de anlise do redesenho metodolgico permitiu incluir a

ferencial de Strategor aponta para, segundo identificao de redes complexas de atores
esses autores, no espao local, compostas por formulado-
res, implementadores, grupos de pessoas
particularidades do processo de tomada de envolvidos na poltica e beneficirios, que
deciso, da complexidade humana presente deram sustentao poltica e legitimidade.
dentro das instituies, na dinmica da estru- Nesse sentido, esta anlise permitiu captar
tura institucional e, como consequncia disso, elementos implcitos no processo de im-
uma anlise da estratgia assumida pela ins- plementao mostrando-se potente para
tituio para implementar determinada polti- compreender o modo como o processo foi
ca. (DALFIOR; LIMA; ANDRADE, 2015b, p. 294). conduzido e os elementos que possibilitaram
a ele alcanar uma vantagem competitiva.
Para enfrentar os problemas da imple- O referencial de Strategor contribuiu para
mentao e dar conta de sua complexidade, identificar esse processo de implementao
necessrio ter uma viso estratgica dos de polticas como um processo de aprendi-
problemas da implementao, bem como zado. O modo como esse processo de imple-
a incorporao de questes crticas que mentao foi conduzido permitiu desvendar
faam refletir a viabilidade da poltica e os elementos que se constituem no elo perdido
problemas de gesto interinstitucional. Este da ao governamental. s
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campo: estratgias para construir uma organizao que

Avaliao da dimenso estrutura no

atendimento ao pr-natal na Estratgia
Sade da Famlia: potencialidades do
PMAQ-AB
Structure Evaluation of Prenatal Care in the Family Health Strategy:
PMAQ-AB strengths
Mariana Janssen1, Sandra Costa Fonseca2, Gisele Caldas Alexandre3
RESUMO Esta pesquisa analisou a dimenso estrutura das unidades para a ateno pr-natal
em Niteri, realizada pela Estratgia Sade da Famlia (ESF). O banco de dados foi o da avalia-
o externa do 1 ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Ateno
Bsica (PMAQ-AB) do Ministrio da Sade. Foram entrevistados 69 profissionais, em 27 uni-
dades de sade. Com base nos resultados, prope-se melhorar as condies de acessibilidade,
qualificar os profissionais, estimular a permanncia e o vnculo, ampliar a capacitao das
equipes quanto ao gerenciamento do territrio e dos protocolos de risco. O PMAQ-AB foi
corroborado como uma ferramenta para avaliaes em sade.
PALAVRAS-CHAVE Cuidado pr-natal. Avaliao de servios de sade. Estrutura dos servios.

Estratgia Sade da famlia.
ABSTRACT This research evaluated the structure dimension of primary care centers offering pre-
natal care in the Family Health Strategy (ESF) of Niteri. The database came from an external
1 Programa Sade da National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care (PMAQ-AB) evalu-
Famlia (PSF) Niteri
(RJ), Brasil. ation, conducted by the Federal Ministry of Health, between 2012 and 2013. Data came from
marianajanssen@hotmail. 69 interviews with health professionals, spread throughout all 27 primary health units of the
com
ESF. Based on results, we propose the improvement of accessibility in health units, professio-
nal training, binding between patients and the team, and increase the health teams knowledge
Fluminense (UFF),
Instituto de Sade Coletiva of territory management and risk guidelines. We corroborated PMAQ-AB as a tool for health
(ISC), Departamento evaluation.
de Epidemiologia e
Bioestatstica Niteri
(RJ), Brasil. KEYWORDS Prenatal care. Health services evaluation. Structure of services. Family Health
sandracfonseca@yahoo.
com.br Strategy.
Fluminense (UFF),
Instituto de Sade Coletiva
(ISC), Departamento
de Epidemiologia e
Bioestatstica Niteri
(RJ), Brasil.
giselecalexandre@gmail.com
Avaliao da dimenso estrutura no atendimento ao pr-natal na Estratgia Sade da Famlia: potencialidades do PMAQ-AB 141
Introduo Material e mtodos

A Ateno Bsica (AB) configura-se como a Trata-se de um estudo descritivo transversal,
porta de entrada prioritria para o Sistema realizado no municpio de Niteri, estado do
nico de Sade (SUS) e, entre suas atribui- Rio de Janeiro, regio Sudeste, Brasil, que
es, encontra-se a ateno pr-natal de apresenta o maior ndice de desenvolvimen-
baixo risco (BRASIL, 2013). Para a execuo de to humano municipal (IDHM=0,837) do
um atendimento de qualidade no pr-natal, estado (IBGE, 2016) e est na stima posio no
uma das dimenses necessrias a estrutura. ranking nacional. A populao residente em
Entre os estudos brasileiros sobre ava- 2010 era de 487.562 pessoas, sendo 261.724
liao da qualidade da ateno pr-natal, mulheres. Destas, 115.560 tinham entre 15 e
poucos abordaram a dimenso estrutura e 45 anos de idade, segundo o censo de 2010
outras questes importantes como forma- (IBGE, 2016). A cobertura da Estratgia Sade da
o e capacitao dos recursos humanos Famlia (ESF) entre 2012 e 2013 em Niteri
e disponibilidade de imunobiolgicos era de aproximadamente 38% da popula-
(XIMENES et al., 2008; ROCHA et al., 2012; OLIVEIRA et o total (Ncleo Gestor de Informaes da
al., 2013; SILVA et al., 2013; OLIVEIRA 2014). Sade da Famlia de Niteri, consultado em
Em 2011, foi implantado, no Brasil, o 15 de junho de 2015).
Programa Nacional de Melhoria do Acesso A avaliao externa do PMAQ-AB foi
e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ- realizada entre 2012 e 2013 e coordenada
AB) pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2011b). pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Os dados do PMAQ-AB abrangem todas as Das EqSF do municpio, 90% aderiram ao
atividades prioritrias da AB, sendo possvel Programa, o que corresponde a 27 de 32 uni-
extrair um conjunto de informaes sobre a dades em funcionamento no ano da entrevis-
dimenso estrutura das unidades. Os dados ta. As outras unidades no participaram da
possibilitam tambm a realizao de avalia- avaliao por ainda no terem sido inaugu-
es comparativas entre equipes, munic- radas no momento da adeso das equipes ao
pios, estados ou macrorregies. Em Niteri, Programa. Todas as unidades de sade esto
90% das Equipes de Sade da Famlia (EqSF) localizadas em rea urbana.
aderiram ao PMAQ-AB em 2011. Essas Foi utilizado o banco de dados do
equipes foram submetidas primeira avalia- PMAQ-AB referente ao perodo de 2012 a
o externa entre 2012 e 2013, simultanea- 2013, que se divide em trs mdulos. Foram
mente a todos os outros municpios do Pas selecionados para este trabalho os indica-
(Ncleo Gestor de Informaes da Sade dores pertencentes aos mdulos I e II, que
da Famlia de Niteri, consultado em 15 de permitissem a avaliao da dimenso estru-
junho de 2015). tura para uma adequada ateno pr-natal
No foram encontrados estudos publica- (BRASIL, 2011a). Os dados do PMAQ-AB escolhi-
dos que avaliassem a qualidade da ateno dos foram agrupadas em cinco dimenses:
pr-natal utilizando os dados do PMAQ-AB. Recursos Humanos (quantidade e formao
Este estudo se props a avaliar a dimenso das equipes por unidade de sade, qualifica-
estrutura como componente da qualidade o do profissional respondente e apoio ma-
dos servios que oferecem pr-natal, utili- tricial); Planta Fsica da Unidade (aspectos
zando as informaes disponibilizadas, entre de acessibilidade, identificao do Territrio
os anos de 2012 a 2013, sobre as unidades de de abrangncia); Equipamentos e Insumos
sade da famlia de Niteri. para atendimento do pr-natal; Normas

142 JANSSEN, M.; FONSECA, S. C.; ALEXANDRE, G. C.
(turnos e horrios de atendimento, rotinas graduao, enquanto todos os 27 enfermeiros

especificadas, agenda de atendimento); Rede tinham formao complementar, sendo 74%
de Servios (sistema de referncia e regula- em sade da famlia, sade pblica ou sade
o de vagas). Realizou-se uma anlise des- coletiva. Nenhum dos dentistas possua for-
critiva das variveis estudadas, utilizando o mao complementar graduao. Apenas
programa estatstico SPSS , verso 21. nove unidades de sade ofereciam atendi-
O projeto de pesquisa original foi ana- mento de sade bucal.
lisado e aprovado pelo Comit de tica Com relao populao de referncia, a
em Pesquisa da Escola Nacional de Sade mdia de pessoas cadastradas por equipe de
Pblica Sergio Arouca/Fiocruz, instituio sade foi de 1.863 indivduos. Dos 69 profissio-
coordenadora do PMAQ-AB, mediante pro- nais entrevistados, 64 (94%) referiram receber
tocolo n 32.012/2012. Os dados do primeiro apoio institucional permanente de uma pessoa
ciclo j esto publicamente disponibilizados ou da equipe da Secretaria Municipal de Sade
para fins de pesquisa. No h qualquer pro- com o objetivo de discutir, de forma conjun-
cedimento de risco envolvendo os partici- ta, o processo de trabalho; 61 recebiam apoio
pantes. Os dados no contm identificao presencial e 60, tambm por telefone. Dos que
de pacientes e profissionais. As unidades recebiam apoio matricial, 59 recebiam de 7 a 9
tambm tiveram suas identificaes pro- apoiadores na unidade de sade. A quase to-
tegidas, portanto h garantia de sigilo e talidade (99%) dos entrevistados referiu que a
confidencialidade. gesto disponibilizava informaes teis para
a anlise de situao de sade da populao, e
todos relataram a realizao de aes de edu-
Resultados cao permanente para profissionais da AB no
municpio.
Dos profissionais entrevistados, 39 eram A acessibilidade das unidades de sade
mdicos, 27 eram enfermeiros e 3 eram den- pesquisadas foi considerada precria, uma
tistas, sendo que 24 (34,8%) atuam h menos vez que em apenas 37% havia rampa de
de 1 ano na equipe de sade local. Sade da acesso; em 15%, a presena de corrimo,
famlia ou medicina de famlia, pediatria e portas de entrada e internas adaptadas para
tocoginecologia compuseram 57% das es- cadeira de rodas; e em 7%, corredores adap-
pecialidades relatadas pelos mdicos entre- tados para cadeira de rodas. Somente quatro
vistados. Dez profissionais mdicos (25,6%) unidades tinham cadeira de rodas disponvel
no possuam formao complementar (grfico 1).

Grfico 1. Distribuio da frequncia absoluta das variveis de acessibilidade em unidades de Estratgia Sade da Famlia,
Niteri (RJ) PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27)
12
10
0
rampa de acesso corrimo portas de entrada e corredores cadeira de rodas
internas adaptadas adaptados disponvel
Com relao estrutura predial, os am- estoque de medicamentos, a sala para acolhi-
bientes mais deficientes nas unidades foram mento e o banheiro para usurias (grfico 2).
o consultrio odontolgico, a sala para
Grfico 2. Distribuio de frequncia absoluta dos itens de estrutura predial em unidades de Estratgia Sade da Famlia,
Niteri (RJ) PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27)
30
25
20
15
10
0
recepo sala de sala de espera consultrio consultrio sala de vacina sala de grupo sanitrio para sanitrio para estoque de
acolhimento mdico odontolgico funcionrio usuria medicamentos
Quanto ambincia, os itens mais prec- paredes e pisos no lavveis (grfico 3).
rios foram a acstica e a cobertura de teto,

Grfico 3. Distribuio de frequncia absoluta dos itens de ambincia em unidades de Estratgia Sade da Famlia, Niteri
(RJ) PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27)
30
25
20
15
10
0
boa ventilao boa iluminao pisos, paredes acstica que evita permite privacidade
e teto lavveis ruidos externos
Na avaliao sobre equipamentos e e as fichas de encaminhamento de usurias

insumos de tecnologia da informao, 25 uni- para os demais pontos de ateno estavam pre-
dades (92,6%) possuam computadores em sentes e em quantidade suficiente em todas as
condies de uso; 15 (55,6%) tinham acesso unidades. A ficha de requisio e de resultado
internet e 3 (11,1%) possuam Telessade. de citopatolgico do colo de tero e carto de
Nenhuma unidade possua consultrio com vacinao foram encontrados em 92,6%; e a
computador interligado internet. caderneta de gestante, em 81,5% das unidades.
Quanto aos equipamentos gerais e ma- Em 26 (96,3%) unidades, estavam dispo-
teriais, todas as unidades investigadas pos- nveis as vacinas dupla tipo adulto-DT e he-
suam aparelho de presso para adulto, patite B. A vacina de influenza sazonal estava
estetoscpio para adulto, glicosmetro, foco presente em 18 (66,7%) unidades.
de luz para exame ginecolgico, mesa para Em todas as unidades, foram referidos
exame ginecolgico com perneira, sonar ou como presentes e suficientes os seguintes
estetoscpio de Pinard, caixas trmicas para itens: espculo descartvel, escovinha en-
vacinas, fita mtrica e balana antropom- docervical, lmina de vidro com lado fosco,
trica. Uma unidade no dispunha de mesa frasco plstico com tampa para lmina, se-
para exame clnico, mas dispunha de mesa ringas e agulhas descartveis; em 26 (96,3%),
para exame ginecolgico; duas no tinham a esptula de Ayres e fitas reagentes para gli-
geladeira para vacinas, e quatro no tinham cemia capilar e gaze em 25 (92,6%).
equipamento de proteo individual (EPI) Os suplementos vitamnicos e antianmi-
sempre disponveis (luvas, mscaras, culos, cos, os analgsicos e o antiemtico metoclor-
aventais). Apenas sete (26%) unidades dispu- pramida estavam presentes e em quantidade
nham de geladeira exclusiva para farmcia. suficiente em 25 (93%) unidades, enquanto
A ficha de atendimento usada no pr-natal Insulina regular e NPH e os antibiticos, em

24 unidades (89%). O anti-hipertensivo clo- a nica pomada ginecolgica encontrada na

ridrato de hidralazina era suficiente em 15 verificao e estava presente e suficiente na
unidades de sade (55,55%). Miconazol foi maioria das unidades (grfico 4).
Grfico 4. Distribuio de frequncia absoluta das variveis de presena e suficincia de componentes da farmcia bsica
em unidades de Estratgia Sade da Famlia, Niteri (RJ) PMAQ-AB, 2012-2013 (n=27)
nitrofurantona
dipirona
paracetamol
metoclorpramida
miconazol creme vaginal
fenoterol
hidrxidos de alumnio e magnsio
metronidazol
azitromicina em quantidade suficiente
amoxacilina medicamento presente
cefalexina
penicilina benzatina
insulina NPH
insulina regular
hidralazina
sulfato ferroso
cido flico
0 5 10 15 20 25 30
Todas as unidades funcionavam em dois (72,5%) utilizar protocolos para orientao

turnos, manh e tarde, das 8h s 17h. No e priorizao dos casos que precisavam de
entanto, apenas trs (11%) funcionavam no encaminhamento para a ateno pr-natal
horrio de almoo. Todas tinham progra- de alto risco.
mao de oferta de consultas para atendi- Todos os entrevistados afirmaram que
mento pr-natal. Em todas elas havia coleta a equipe realizava visitas domiciliares,
de exames de sangue, urina e citopatolgico mas apenas 22 (32%) referiram protocolos
de colo de tero. Dispensao de medica- de definio dos casos prioritrios para a
mentos, realizao de curativos e de vacinas visita. A agenda organizada para realizao
estavam disponibilizadas aos usurios em de atividades educativas com grupos para
92,6% delas. Acolhimento e recepo aos gestantes foi referida por 64 equipes; pelo
usurios estavam disponveis em 85,2% das menos uma equipe por unidade de sade
unidades. Apenas 22 entrevistados (31,9%) afirmou essa organizao. Todas as equipes
relataram que a unidade possua protocolo pesquisadas disponibilizavam de central de
com definio de diretrizes teraputicas para regulao de vagas. Todavia, 13% referiram
acolhimento captao precoce de gestantes no ter definio de maternidade para as
ou demanda espontnea de intercorrncias gestantes. Sessenta e cinco (94,2%) dispu-
na gestao. Sessenta e quatro entrevista- nham de marcao de consultas especiali-
dos (92,7%) referiram programar consultas zadas, e 68 (98,5%) de exames. Apenas duas
e aes para gestantes em sua agenda, e 50 equipes (2,89%) referiram no ter disponvel

o conjunto de exames pesquisados. Quanto Como a maioria das qualificaes correspon-

aos pedidos de ultrassonografia no pr-natal, de a reas de menor interesse para a sade da
96,5% receberam resposta de agendamento. famlia, provavelmente esses trabalhadores
esto investindo em outras carreiras.
Em trabalhos que avaliaram estrutura
Discusso das unidades especificamente para ateno
pr-natal, poucos abrangeram o item de
Embora algumas equipes no tenham formao, relatando mais o quantitativo e
aderido ao PMAQ-AB em seu primeiro ciclo, distribuio dos profissionais: Rocha et al.
foi possvel avaliar a dimenso estrutura de (2012) identificaram a formao dos pr-nata-
todas as 27 unidades de sade da famlia em listas em ginecologia-obstetrcia ou sade da
funcionamento no momento da adeso ao famlia; Oliveira et al. (2013) observaram que
programa. nas unidades bsicas de sade a formao
Mais de um tero dos profissionais de nvel principal dos pr-natalistas era ginecologia-
superior compunha a equipe h menos de um -obstetrcia, enquanto nas unidades de sade
ano, o que pode ser reflexo da alta rotativida- da famlia predominavam clnica mdica e
de desses trabalhadores. Os dados nacionais sade da famlia. Encontraram-se resultados
apontaram resultados pouco melhores para parecidos, mas pediatria foi uma especiali-
o tempo de trabalho na equipe, ou seja, 27,6% dade marcante entre os mdicos de Niteri.
dos profissionais estavam atuando h menos Os resultados sobre apoio matricial e ins-
de um ano na equipe (SEIDL et al., 2014). Esta titucional nesta pesquisa foram excelentes.
pesquisa demonstra a persistncia da difi- Nos municpios brasileiros com aporte po-
culdade de fixao dos profissionais de nvel pulacional semelhante, a maioria das EqSF
superior nas EqSF, mesmo nas unidades relatou: apoio matricial de outros profis-
localizadas no ambiente urbano e em muni- sionais (FAUSTO et al., 2014); aes de educao
cpio com elevado IDH. Poucas unidades de permanente ofertadas pela gesto municipal
sade da famlia em Niteri possuam equipe (SEIDL et al., 2014) e apoio da gesto no plane-
com sade bucal, colocando o municpio em jamento e organizao do processo de tra-
desvantagem ante o perfil nacional, no qual balho (CRUZ et al., 2014). O apoio matricial tem
73% das equipes possuam esse componente ajudado a melhorar a qualidade da AB no
(CASOTTI et al., 2014). Brasil, e elevados graus de apoio matricial
Ao se avaliar a formao dos profissionais corresponderam a chances elevadas de as
em Niteri, a especialidade em reas rela- equipes obterem uma melhor certificao
cionadas com a sade da famlia foi baixa na ateno mulher pelo PMAQ-AB (FONSECA
para mdicos, mediana para enfermeiros e SOBRINHO et al., 2014).
ausente para odontlogos. No nvel nacio- Nenhum entrevistado referiu que sua
nal, os resultados foram melhores: cerca de equipe possua populao cadastrada supe-
60% dos mdicos e 70% de enfermeiros e rior a 2.700 pessoas, e a mdia por equipe foi
odontlogos tinham formao em reas de de 1.863 indivduos. No mbito nacional, um
sade da famlia ou sade coletiva (SEIDL et al., tero das equipes tinha at 4 mil pessoas sob
2014). Em Niteri, chama ateno o fato de, sua responsabilidade (ALVES et al., 2014; TEIXEIRA
por um lado, o profissional mdico no ter et al., 2014). O territrio foi incorporado na
formao complementar graduao em um avaliao da planta fsica para contemplar
quarto dos casos, provavelmente decorren- o sentido de responsabilidade sanitria, j
te da procura dos recm-formados por essa que as EqSF devem ter limite territorial e
oportunidade de trabalho, e, por outro lado, populacional e manter gerncia sobre estes.
a maioria possuir mais de uma qualificao. Praticamente todos os respondentes de

Niteri referiam mapeamento do territrio, recursos pode comprometer a alimentao

porm, menos da metade apresentou o mapa adequada do Sisprenatal ou de outros bancos
com as microreas e os grupos prioritrios de dados de interesse da ateno, e inviabiliza
sinalizados. No Brasil, os valores foram su- a integrao oportuna rede. Para esses equi-
periores aos de Niteri, mas a sinalizao pamentos, a maioria das unidades dispunha
dos grupos de risco prioritrios tambm foi de computadores, mas pouco mais da metade
problemtica (TEIXEIRA et al., 2014). possvel tinha acesso internet. O pronturio eletrni-
que as equipes disponham de outras formas co ainda no est disponvel nas unidades, e
de gerenciamento das gestantes cadastradas no h computadores nos consultrios.
como, por exemplo, espelho do carto de Em Niteri, no foram detectados proble-
gestante, porm esse tipo de gerenciamento mas com a disponibilidade de equipamentos
no foi investigado nesse ciclo do PMAQ-AB. e materiais, porm no foi investigada na
A acessibilidade para usurios com defici- entrevista a rotina de manuteno e calibra-
ncia ou dificuldade de locomoo necessita o, apenas se estavam em condies de uso.
de maiores investimentos nas unidades, j Nos trabalhos especficos sobre estrutura do
que foram relatadas frequncias baixas em pr-natal, tambm no foi encontrada insu-
relao aos itens pesquisados. A acessibilida- ficincia de equipamentos e materiais para
de foi estudada em Pernambuco (ALBUQUERQUE semiotcnica da gravidez, porm no houve
et al., 2014), com dados do PMAQ-AB, e foi uniformidade entre os itens pesquisados
considerada igualmente incipiente. (XIMENES et al., 2008; ROCHA et al., 2012; OLIVEIRA et al.,
As principais deficincias na rea fsica 2013; SILVA et al., 2013; OLIVEIRA 2014).
das unidades de sade se relacionaram com Na avaliao sobre os impressos relati-
a ausncia de sala para estoque de medica- vos ao atendimento pr-natal, as carncias
mentos, consultrio odontolgico, sala de detectadas foram de pequena monta e con-
acolhimento e banheiro para usuria femi- centradas em uma unidade. Uma exceo foi
nina. Sobre o consultrio odontolgico, justamente a caderneta da gestante, ausente
possvel concluir que h necessidade de in- em cerca de 20% das unidades de sade. Ela
vestimentos nesse ambiente para agregao um instrumento importante para o acom-
nas equipes dos profissionais de sade bucal. panhamento pr-natal, uma vez que contm
Apesar de no haver sala para atividades as informaes primordiais sobre a gestao,
educativas em 26% das unidades, todos os tanto para a usuria como para o profissional
profissionais relataram a oferta dessas ativi- que realizar o atendimento. Na maioria dos
dades, provavelmente, em outros ambientes trabalhos publicados, os impressos foram
da unidade ou mesmo fora dela, em espaos avaliados como adequados, embora tambm
nas comunidades. Em Fortaleza, alm da au- no houvesse uniformidade entre os compo-
sncia de salas para atividades em grupo, no nentes pesquisados (OLIVEIRA et al., 2013; SILVA et
havia salas de espera; as usurias ficavam al., 2013; OLIVEIRA, 2014).
nos corredores em cadeiras ou bancos ina- Com relao aos imunobiolgicos, todas
dequados para gestantes, muitas vezes em as unidades dispunham das vacinas DT-
nmero insuficiente ou quebrados (ROCHA et adulto (vacina para ttano e difteria) e contra
al., 2012). No foram avaliados no PMAQ-AB a Hepatite B; e apenas uma unidade referiu que
qualidade dessas acomodaes. dispunha de forma insuficiente. relevante
Os dispositivos de tecnologia da inform- mencionar que foi uma das duas unidades de-
tica so primordiais para o acesso capaci- sabastecidas de medicamentos, o que refora
tao profissional distncia, mas tambm a possibilidade de questes inerentes a essa
para organizao dos servios e comunicao. unidade em especial. Vale ressaltar que a
A indisponibilidade ou inadequao desses correta imunizao contra o ttano um dos

requisitos de qualidade da ateno pr-natal, foram os antianmicos e analgsicos (MENDES

previsto pelo Programa de Humanizao do et al., 2014). Em todos os trabalhos sobre estru-
Pr-Natal e Nascimento (PHPN), e que, no tura do pr-natal, houve avaliao da dispo-
Brasil, a cobertura costuma ser melhor no nibilidade de medicamentos, embora com
pr-natal dos servios pblicos, comparados conjuntos diferentes de frmacos, e foram
aos privados (RIBEIRO et al., 2004; CESAR et al., 2012). apontados problemas de desabastecimento
A possibilidade de realizao de exame (XIMENES et al., 2008; SILVEIRA et al., 2001; ROCHA et al.,
preventivo do cncer de colo de tero e mama 2012; OLIVEIRA et al., 2013; OLIVEIRA, 2014).
durante a gestao est contemplada na ltima Sobre o uso de protocolos para a efeti
publicao do Ministrio da Sade para pr- vao da coordenao do cuidado clnico, a
-natal de baixo risco (BRASIL, 2013). Em Niteri, maior parte das equipes de Niteri e do Brasil
todos os insumos estavam disponveis de apresentou o dispositivo para o pr-natal
forma adequada para a realizao do colpo- (FAUSTO et al., 2014). Em Botucatu-SP, o protocolo
citolgico, com exceo do fixador de lmina. foi mais encontrado nas unidades de sade da
Tomasi et al. (2015) estudaram a estrutura para famlia que nas unidades bsicas, explicado
realizao desse exame no Brasil com os dados pela maior presena de enfermeiros como pr-
do PMAQ-AB e perceberam que a adequao natalistas (OLIVEIRA et al., 2013).
mantinha relao com o maior aporte popu- As visitas domiciliares durante a gesta-
lacional e IDH do municpio; era melhor em o e no ps-parto so atividades inerentes
unidades de sade da famlia comparadas com sade da famlia. Em todas as entrevistas
outras modalidades de AB; com EqSF com- do PMAQ-AB em Niteri, os profissionais
pletas e com populao adscrita de at 4 mil referiram organizao de agenda para visitas
pessoas. Nacionalmente, a maioria das unida- domiciliares, assim como a maior parte das
des possua os insumos de forma satisfatria equipes, na avaliao nacional, tinha essa
para o exame (TOMASI et al., 2015). organizao (ALVES et al., 2014). Contudo, na
Os medicamentos para as unidades de maioria das respostas, as equipes do munic-
sade da famlia so distribudos no municpio de Niteri no conheciam critrios para
pio a partir de uma farmcia central. Dos 13 priorizao dessas visitas, o que pode com-
itens considerados pertinentes ao pr-natal prometer a realizao oportuna destas para
e presentes no questionrio do PMAQ-AB, gestantes e purperas.
apenas duas unidades no dispunham de Em Niteri, 92,7% das equipes tinham
nenhum deles. Estas unidades tambm agendas organizadas para realizao de
estavam desabastecidas de outros insumos, grupos de educao em sade para gestantes
provavelmente resultado de questes de e purperas, comparado a percentuais um
gesto delas, uma vez que nenhuma outra pouco inferiores na regio Sudeste e no Pas
apresentou esse padro. Destaca-se como (TEIXEIRA et al., 2014). Nesse municpio, todas as
relevante a falta de penicilina benzatina em 27 unidades de sade pesquisadas ofereciam
algumas unidades, dificultando o tratamento o servio populao.
adequado da sfilis na gestante e, consequen- A avaliao da disponibilidade de apoio
temente, a preveno da sfilis congnita. laboratorial foi prejudicada pela ausncia
Nas demais, foram relatados problemas pon- de questes relativas a vrios exames: tipo
tuais com diferentes medicamentos. Em mu- sanguneo e fator Rh, teste de Coombs, teste
nicpios de mesmo porte populacional, trs oral de tolerncia glicose, urocultura com
quartos das unidades de sade da famlia antibiograma, bacterioscopia do conte-
recebiam medicamentos suficientes da far- do vaginal e eletroforese de protenas. Os
mcia bsica (FAUSTO et al., 2014), e os grupos de exames laboratoriais que puderam ser pes-
medicamentos com maior disponibilidade quisados estavam disponveis para a quase

totalidade das equipes. Boa cobertura labo- qualidade. Nesse contexto, os resultados
ratorial tambm foi relatada por Rocha et deste trabalho contriburam para detectar os
al. (2012) e Oliveira (2014) em seus trabalhos. pontos fortes e as fragilidades da estrutura
No entanto, registraram-se problemas com das unidades de sade quanto ao pr-natal,
o recebimento dos resultados dos exames em Niteri. Com base nesses resultados, os
por algumas equipes. Em Niteri, no foram gestores podem direcionar esforos para
detectados problemas para agendamento de melhorar as condies de acessibilidade,
exame de ultrassonografia obsttrica. qualificar os profissionais, estimular a per-
A definio das diretrizes dos fluxos e manncia e o vnculo, ampliar a capacitao
contrafluxos de atendimento e o mapeamen- das equipes quanto ao gerenciamento do ter-
to da rede de servios de sade, por gestores ritrio e dos protocolos de risco.
e profissionais da sade, so importantes, Cabe reforar a importncia da caderneta
pois estabelecem a base para o sistema de da gestante como instrumento de registro,
referncia para populao (PROTASIO et al., acompanhamento e facilitador dos fluxos
2014). Quanto maior o porte populacional das de informao no atendimento mulher. A
cidades, mais alto foi o percentual de res- questo de maternidade de referncia extra-
postas positivas para essas questes (ALVES pola aes isoladas da AB e deve ser contem-
et al., 2014). Entre as EqSF entrevistadas no plada no componente relativo ateno ao
Pas e em Niteri, a quase totalidade de parto, no mbito da Rede Cegonha.
clarou haver uma central de regulao, uma De acordo com o preconizado pelo
central de marcao de consultas especiali- Ministrio da Sade (BRASIL, 2013), os resulta-
zadas e de exames. No entanto, em relao ao dos encontrados sugerem que o municpio
ordenamento de fluxos assistenciais, 72,5% de Niteri oferece, em suas unidades da ESF,
das equipes de Niteri e menos da metade condies de privacidade e parte dos equi-
no Brasil (ALVES et al., 2014) referiram dispor de pamentos, medicamentos e exames para o
protocolos para a priorizao de casos mais atendimento pr-natal. Quanto ambincia,
complexos. Especificamente em relao s necessrio melhorar condies de venti-
gestantes, 13% das equipes em Niteri in- lao, limpeza e acstica; no que concerne
formaram no possuir maternidade definida estrutura predial, deve-se valorizar os
para as gestantes acompanhadas, resultado espaos destinados a acolhimento e prover
semelhante aos relatados em nvel nacional sala adequada para estoque de medicamen-
(ALVES et al., 2014), contrariando as orientaes tos. A dimenso de pior adequao foi a aces-
da Rede Cegonha. sibilidade, que deve receber maior ateno
Em relao s caractersticas gerais das por parte dos gestores.
unidades, o horrio de funcionamento
era semelhante maioria das unidades de
sade em nvel nacional. Esse horrio, res- Consideraes finais
trito ao perodo diurno, considerado fator
impeditivo para a populao trabalhadora Este trabalho buscou abranger o mximo de
chegar aos servios de sade, diminuindo a aspectos relacionados com a dimenso estru-
acessibilidade temporal (ESCOREL et al., 2007; tura da assistncia pr-natal. Optou-se por
FAUSTO et al., 2014; ALVES et al., 2014), sendo desej- no usar classificaes quantitativas da ade-
vel horrio de atendimento expandido at a quao, considerando que no h trabalhos
noite e em finais de semana. com dados do PMAQ-AB que avaliem estru-
Entre as diretrizes do PMAQ-AB, est tura para atendimento ao pr-natal, e que a
o estmulo ao processo contnuo de me- discusso neste momento deveria priorizar a
lhoramento dos indicadores de acesso e de dimenso qualitativa. Todavia, fica a sugesto

de trabalhos que desenvolvam ndices de ferramenta para melhoria da assistncia, pelo

avaliao de estrutura das unidades de sade monitoramento do territrio e da populao.
para o atendimento do pr-natal, uma vez que Recomenda-se a investigao dos determi-
esse ndice ainda no existe. nantes da no fixao dos profissionais de
Sobre o banco de dados utilizado, o nvel superior nas equipes de trabalho, o que
PMAQ-AB mostrou-se uma ferramenta til influencia negativamente na longitudinalidade
para avaliar a maioria dos itens relativos do cuidado, nas relaes das equipes com as po-
estrutura do pr-natal, mas precisa de pulaes assistidas e na aderncia dos usurios
aperfeioamentos. Por ter sido desenvol- aos projetos teraputicos. Deve ser garantida a
vido para avaliao da AB como um todo, disponibilidade da caderneta da gestante em
compreensvel que no contemple todos os todas as unidades e maternidade de referncia
detalhes considerados importantes, mas foi para todas as parturientes.
possvel extrair um conjunto extenso de ele- Cabe ressaltar que de extrema impor-
mentos para a anlise da dimenso estrutura. tncia a adequao dos insumos necessrios
Dessa forma, cabe sugerir algumas incluses para o diagnstico e tratamento oportuno
como os exames mnimos recomendados das doenas sexualmente transmissveis nas
pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2013) para o unidades, especialmente em gestantes, para
pr-natal de baixo risco. Por outro lado, com evitar a transmisso vertical. Os resultados
esse instrumento, possvel uniformizar as encontrados tambm apontam para a ne-
avaliaes nacionais no conjunto de quesitos cessidade de aprimoramentos em relao a
e tempo de realizao da pesquisa. Como alguns aspectos da ambincia e da estrutura
proposta do prprio PMAQ-AB, tambm predial e, destacadamente, acessibilidade
ser possvel acompanhar na linha do tempo das unidades, alm da incorporao do con-
a adequao das unidades pesquisadas e sultrio odontolgico.
perceber os investimentos realizados pela Os resultados positivos principais foram
gesto e qualificao dos respondentes. com relao ao apoio matricial e institu-
Para o municpio de Niteri, identificou-se cional, presena da maioria dos materiais
adequao entre regular e boa para a estru- e insumos e ao sistema de regulao, que
tura dos servios de pr-natal. Com os re- devem ser preservados pelo gestor local e
sultados desta avaliao, possvel sugerir incrementados sempre que necessrio.
incentivos na qualificao pessoal dos re- Outros estudos sobre a ateno pr-natal
cursos humanos em reas de interesse para em Niteri que avaliem os demais compo-
a sade da famlia. Tem sido ampliada a pos- nentes da qualidade dos servios proces-
sibilidade de formao dos profissionais pelo so e resultados devem ser desenvolvidos,
Ministrio da Sade, e isto deve se refletir, fu- assim como outras pesquisas sobre a estru-
turamente, na qualificao dos profissionais tura, a partir das subsequentes avaliaes
lotados nas unidades, se houver tambm in- externas do PMAQ-AB para observao das
centivos por parte da gesto local. Melhorias adequaes ao longo do tempo.
na tecnologia da informtica podem facilitar
e dinamizar algumas tarefas gerenciais das
equipes, melhorar a alimentao dos sistemas Colaboradores
de informao da AB e resolver o problema
da demora no recebimento dos resultados dos As trs autoras contriburam substancial-
exames, detectado em algumas equipes. mente para concepo, anlise e interpre-
Sugere-se tambm acompanhamento tao dos dados, redigiram em conjunto o
da apropriao por parte das equipes dos manuscrito e participaram da aprovao da
dados do territrio de abrangncia, como verso final. s

Referncias
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Avaliao normativa das aes dos

enfermeiros da sade da famlia no controle
da esquistossomose em Pernambuco
Normative evaluation of the actions of family health nurses in the
control of schistosomiasis in Pernambuco
Morgana de Freitas Caraciolo1, Denise da Silva Melo2, Louisiana Regadas Macedo de Quinino3
RESUMO Avaliao normativa das aes do enfermeiro da sade da famlia no controle da

esquistossomose em Pernambuco entre 2009 e 2011. Construiu-se e validou-se um modelo
lgico a partir do aparato normativo e um questionrio semiestruturado que foi aplicado a 40
enfermeiros de 40 unidades de uma amostra aleatria de 23 municpios. As aes tcnicas e
gestoras foram julgadas a partir da criao do indicador composto Grau de Implantao (GI).
A funo gestora (52,8%) esteve mais bem implantada do que a funo tcnica (33,3%). O GI
processo foi de 47,84 pontos (incipiente). Verificou-se falha na identificao dos critrios am-
bientais de risco; no planejamento conjunto e na vigilncia epidemiolgica.
PALAVRAS-CHAVE Esquistossomose. Avaliao de desempenho profissional. Enfermagem em

sade comunitria.
ABSTRACT Normative evaluation of nurses actions in the control of schistosomiasis in

Pernambuco within the Family Health Program was conducted between 2009 and 2011. A logic
model has been built from the regulatory apparatus and a semi-structured questionnaire, which
was applied to 40 nurses from 40 units of a random sample covering 23 municipalities. The ac-
1Fundao Oswaldo tions were judged from the creation of the composite indicator Implementation Degree (GI). The
Cruz (Fiocruz), Centro management function (52.8%) was better implemented than the technical function (33.3%). The
de Pesquisas Aggeu
Magalhes (CPqAM) GI process was 47.84 points (incipient). There was failure in the identification of the environmen-
Recife (PE), Brasil. tal criteria of risk, in joint planning and surveillance.
morganacaraciolo@gmail.com
2 Instituto de Medicina KEYWORDS Schistosomiasis. Employee performance appraisal. Community health nursing.
Integral Professor Fernando
Figueira (Imip), Grupo
de Estudos de Gesto
e Avaliao em Sade
(Geas) Recife (PE), Brasil.
nyyse.ms@gmail.com
3 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Centro

de Pesquisas Aggeu
Magalhes (CPqAM)
Recife (PE), Brasil.
louisiana_quinino@hotmail.
com
154 CARACIOLO, M. F.; MELO, D. S.; QUININO, L. R. M.
Introduo Famlia (EqSF) que atuam no controle da

esquistossomose tm importncia inques-
Ao considerar que as aes de controle das tionvel nesse processo enquanto agentes
doenas infecciosas apresentam-se influen- implementadores, visto que so dotados de
ciadas pelo processo histrico de sade poder de deciso e funcionam como meio de
pblica no Pas, tem-se que, no tocante ao ligao entre a teoria e a prtica condizente
controle da esquistossomose, so identifi- com a realidade local. No entanto, ao levar
cados, ainda hoje, processos de trabalho que em considerao os diferentes contextos
carregam consigo caractersticas do modelo nos quais se desenvolve o processo sade-
de ateno sade sanitarista campanhis- -doena, verifica-se tambm o surgimento
ta, que foi amplamente difundido no Brasil de diferentes maneiras de execuo, o que
como um todo durante o sculo XX e que pode ocasionar dificuldades na efetivao
marcado por aes pontuais, verticalizadas dos resultados (FARIA; BERTOLOZZI, 2010).
e desintegradas das demais atividades assis- Entre os profissionais da EqSF, evidencia-
tenciais e de vigilncia em sade (PAIM, 2003). -se a prtica do enfermeiro como parte de um
Uma das consequncias dessa situao processo coletivo no qual se concentram ati-
o carter reemergente da esquistossomo- vidades de gesto e planejamento de recur-
se dentro de um processo de contratran- sos materiais, humanos e organizacionais,
sio epidemiolgica que reza que, apesar condizentes com o que requerido para o
da reduo da mortalidade e prevalncia, controle da esquistossomose. Parte da o in-
possvel identificar ainda novos quadros sin- teresse pela avaliao da adequao do seu
drmicos, inclusive o aumento silencioso de processo de trabalho s normas de controle
formas graves (TIBIRICA; GUIMARES; TEIXEIRA, 2011). da esquistossomose existentes, consideran-
No Brasil, Pernambuco considerada a do sua funo tcnica e gestora, uma vez que
unidade federada com maior grau de en- a sua atuao no contexto do Programa de
demicidade para a esquistossomose, apre- Controle da Esquistossomose (PCE) se des-
sentando uma srie histrica de taxa de dobra em atividades gerenciais, assistenciais
mortalidade cerca de cinco vezes maior que e de vigilncia, atuando no controle do pro-
a frequncia nacional. Em 2010, foram regis- cesso de trabalho e educao em sade (FARIA;
trados 358 bitos e, aproximadamente, 109 BERTOLOZZI, 2010; OLIVEIRA; CASANOVA, 2009).
municpios de 5 Regionais de Sade so en- Assim sendo, a avaliao do complexo
dmicos para a doena (PERNAMBUCO, 2014). processo de trabalho do enfermeiro pode
Para mudar essa realidade, os rgos de funcionar como um pilar para a redefini-
sade e de vigilncia e controle da esquis- o de estratgias de controle, fornecendo
tossomose atuam incorporando novas estra- importantes subsdios para reelaborao
tgias e adaptando-as s realidades de cada das polticas e programas ento vigentes.
regio em uma tentativa de efetivao dos A partir da identificao dos ns crticos
princpios e diretrizes do programa dentro no processo de trabalho desse profissional,
do Sistema nico de Sade (SUS). Contudo, torna-se possvel formular contribuies no
nem sempre os resultados dessas aes tm redirecionamento das atividades visando
alcanado o objetivo desejado, dado que, melhoria da qualidade das aes de rotina
pelas suas peculiaridades, o controle da es- realizadas (BRASIL, 1999, 2008, 2014; OLIVEIRA; CASA
quistossomose somente possvel a partir de NOVA, 2009).
uma abordagem multiprofissional, com in- Nesse sentido, este trabalho realizou uma
tegrao entre vigilncia e assistncia (BRASIL, avaliao normativa das aes de controle da
1999). esquistossomose no tocante atuao do en-
Os profissionais das Equipes de Sade da fermeiro das EqSF no estado de Pernambuco,

Avaliao normativa das aes dos enfermeiros da sade da famlia no controle da esquistossomose em Pernambuco 155
buscando avaliar as aes do ponto de vista habilitado para aes de controle da esquis-
da abordagem sistmica que compreende as- tossomose; b) No ter mudado de gesto na
pectos do processo de trabalho. ltima eleio; c) Apresentar maior nmero
de exames coproscpicos desde a implanta-
o do PCE.
Mtodos Para avaliao das aes, seguiram-se as
recomendaes que rezam que determina-
Estudo do tipo avaliativo normativo, des- da realidade deva ser apreendida a partir
critivo, transversal, no qual foram avaliados da idealizao, o que d origem ao conceito
aspectos do processo de trabalho do en- de objeto-modelo (MEDINA, 2005). Este objeto,
fermeiro de Unidades de Sade da Famlia por sua vez, somente vlido caso se revista
(USF) de acordo o arcabouo terico exis- de uma teoria suscetvel de ser confrontada
tente para o controle da esquistossomose com os fatos, o que possvel por meio da
nas instncias municipais. Selecionaram-se construo do Modelo Lgico (ML). A teoria
aleatoriamente 23 municpios (Intervalo de que deu forma e validade ao modelo constru-
Confiana: 95%; Erro: 10; varincia de 25) do neste trabalho comps-se das diretrizes
da zona endmica para esquistossomose no atuais para o controle da esquistossomose
estrado de Pernambuco, a qual composta nas EqSF, particularmente, as aes dos en-
por 115 municpios que compem as 5 primei- fermeiros. Assim, o modelo se desdobrou a
ras Gerncias Regionais de Sade (Geres) de partir de dois componentes que balizam as
Pernambuco. Os municpios eleitos tambm aes destes: funes tcnicas e gestoras
atenderam aos seguintes critrios: a) Ser apresentadas na figura 1.

Figura 1. Modelo lgico das aes do enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia (funo gestora e funo tcnica) ante o PCE no estado de Pernambuco, Brasil
COMPONENTES DE ATUAO EDUCAO PERMANENTE COORDENAO DAS AES (ACS/TC. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
DO ENFERMEIRO ANTE O PCE ENF./AUX. ENF.)
Internet; Um prossional enfermeiro de referncia por EqSF. Recursos Materiais;

Estrutura Dados ambientas, sociais, econmicos e Prossional Treinado.
epidemiolgicos;
01 sala
Treinamentos de acordo com as necessidades e Organizao de agenda para entrega de resultados Classicao das reas de risco dentro do territrio
Processo com vistas a atualizao de condutas ante o PCE; de exames pelo ACS e tcnico; e identicao de prevalncia;
Realizao de reunies (planejamento, discusso de Planejamento e monitoramento da entrega de Realizao de inquritos coproscpicos;
casos, compartilhamento de experincias, seminrio potes realizada pelo ACS; Deteco permanente de casos de
de estudos, teleconferncia); Monitoramento do ACS em superviso de tomada esquistossomose;
Reconhecimento de sua funo enquanto agente de medicao pelos pacientes; Conhecimento da existncia de casos graves de
implementador das aes de educao permanente Monitoramento do ACS em acompanhamento da esquistossomose no territrio;
Reconhecimento da importncia de denio de realizao da coproscopia de controle pelos Noticao e investigao de casos de
responsabilidades e competncias ante o PCE. pacientes; esquistossomose.
Planejamento e superviso das atividades
realizadas pelo ACS que ajudem a acabar com o
molusco vetor da esquistossomose;
Orientao sobre a identicao de critrios
ambientais de risco pelo ACS;
Orientao de palestras realizadas pelo ACS sobre
esquistossomose.
FUNO GESTORA
Treinamentos realizados de acordo com as Agenda para entrega de resultados de exames reas de risco dentro do territrio classicadas e
Produto necessidades e com vistas a atualizao de condutas pelos ACS e tcnicos organizada; prevalncia da esquistossomose identicada;
ante o PCE; Entrega de potes realizada pelo ACS planejada e Inquritos coproscpicos realizados;
Reunies realizadas (planejamento, discusso de monitorada pelo enfermeiro; Casos de esquistossomose detectados
casos, compartilhamento de experincias, seminrio Superviso do ACS quanto tomada de permanentemente;
de estudos, teleconferncia); medicamento pelo paciente monitorada pelo Casos graves de esquistossomose no territrio
Importncia do enfermeiro reconhecida enquanto enfermeiro; conhecidos;
agente implementador das aes de educao Trabalho do ACS em acompanhamento da
permanente. Casos de esquistossomose noticados e
realizao de coproscopia de controle pelos investigados.
pacientes monitorado pelo enfermeiro;
Atividades realizadas pelo ACS que ajudem a
acabar com o molusco vetor da esquistossomose
planejadas e supervisionadas pelo enfermeiro;
Identicao de critrios ambientas de risco pelo
ACS monitorada pelo enfermeiro.
Palestras realizadas pelo ACS orientadas pelo
enfermeiro.
Aquisio de competncias e capacidades Aes realizadas pelos ACS e tcnicos de Deteco precoce das condies ambientais de
Resultado especcas do PCE; enfermagem no tocante ao controle da risco favorveis doena;
Conhecimento sobre o PCE; esquistossomose planejadas, gerenciadas, Preveno do aparecimento de formas graves e
coordenadas monitoradas e avaliadas pelo reduo de bitos;
Coordenao de condutas com outros e trabalho enfermeiro da EqSF.
em equipe; Conteno de focos e interrupo de transmisso
Acesso bibliogrco, a dados, educao virtual e a da doena nas reas focais;
outras experincias. Monitoramento da ocorrncia da doena na
populao.
COMPONENTES DE ATUAO CONSULTA DE ENFERMAGEM ATENO DOMICILIAR SISTEMA DE INFORMAO MOBILIZAO COMUNITRIA E
DO ENFERMEIRO ANTE O PCE PARTICIPAO SOCIAL
Recursos materiais; Equipamentos; Computador; Material educativo;

Estrutura Prossional capacitado. Material Permanente e de consumo; Boletins; Prossional treinado.
Aparelho telefnico; Ficha do PCE 108;
Veculo. Prossional Treinado.
Obteno do histrico da pessoa, Realizao de visitas com Preenchimento peridico da cha do Desenvolvimento de aes
Processo famlia, coletividade; regularidade; PCE 108 (noticao de casos da educativas em escolas, associao de
Solicitao de exames Ordenamento do cuidado e a ao ateno bsica); moradores, igrejas e outros aparelhos
complementares; territorial; Envio Regular dos dados para comunitrios;
Diagnstico e plano de aes de Treinamento dos familiares/cuidador; Secretaria Municipal de Sade (SMS). Formao de grupos para discusso
enfermagem; de problemas locais;
Realizao de reunies para colher
Prescrio de medicao; demanda de dvidas. Estabelecimento de parcerias com
Organizaes No Governamentais
Tratamento Supervisionado. (ONGs) e associao de moradores e
FUNO GESTORA
com outras secretarias.
Histrico da pessoa famlia e Visitas domiciliares realizadas com Ficha do PCE 108 (noticao de Aes educativas em escolas,
Produto coletividade obtido; regularidade; casos da ateno bsica) preenchida; associao de moradores, igrejas e
Exames complementares solicitados; Cuidado e ao territorial ordenados; Dados para SMS enviados outros aparelhos comunitrios
regularmente. realizadas;
Diagnstico e plano de aes de Familiares/cuidador treinados;
enfermagem realizados; Grupos de discusso dos problemas
Reunies para acolhimento de locais formados;
Medicao prescrita; demanda de dvidas realizadas.
Parcerias com ONGs e associao de
Tratamento supervisionado realizado. moradores e com outras secretarias
estabelecidas.
Garantia de assistncia ao paciente Reduo da Fragmentao da Melhora no monitoramento das Empoderamento da populao sobre
Resultado portador de esquistossomose visando assistncia aos portadores graves de aes de controle da esquistossomose; as caractersticas e aes de controle
a integralidade do cuidado. esquistossomose; Melhora na identicao, avaliao e da esquistossomose;
Ampliao do acesso aos servios de explicao de problemas de sade. Adoo de hbitos que dicultam o
sade que visam o controle de estabelecimento da doena no
esquistossomose; territrio.
Participao ativa dos prossionais
envolvidos, usurio, famlia e cuidador
na ateno domiciliar.

Assim, para o componente Funo do estudo foram todas as que, no momento

Gestora (FG), foram selecionadas as seguin- da pesquisa, estavam realizando aes de
tes categorias de anlise: Educao perma- controle da esquistossomose. As respostas
nente dos membros da EqSF; Coordenao foram compiladas em planilhas e alocadas
das aes desenvolvidas pelo Agente na matriz de julgamento contendo os crit-
Comunitrio de Sade (ACS), tcnico de rios, os indicadores e os padres utilizados
enfermagem e auxiliar de enfermagem; para avaliar cada uma das aes. Em seguida,
Vigilncia epidemiolgica e participao um sistema de escores permitiu a atribuio
social. Para o componente Funo Tcnica de pontos e uma classificao de acordo com
(FT), tem-se como categorias de anlise: o percentual de realizao das atividades.
Consulta de enfermagem; Ateno domici- A matriz de julgamento foi composta de 24
liar; Sistema de informao e Educao em variveis, sendo 18 referentes s funes ges-
sade e mobilizao comunitria. Aps sua toras e 6 referentes s tcnicas.
construo, o ML foi submetido a trs espe- Utilizou-se o indicador composto GI para
cialistas na rea para julgarem sobre sua co- julgar se o processo de trabalho dos enfer-
erncia e forma. A partir destes, elaborou-se meiros acontecia conforme o normatizado.
uma matriz de julgamento preliminar para Para sua montagem, cada item da matriz
julgar se o programa est acontecendo con- recebeu uma pontuao igual, uma vez que
forme recomendado, a qual foi validada por se partiu do princpio que cada um dos itens
um processo de consenso do qual participa- igualmente importante para o controle da
ram trs pesquisadores e seis tcnicos mu- esquistossomose. Assim, cada item recebeu
nicipais. A cada um, solicitou-se que fizesse uma pontuao de acordo com o percentu-
uma apreciao geral do documento aps al de adequao s normas, obedecendo aos
o que se apreciaram os seus comentrios a pontos de corte: Se igual ou mais de 75% dos
respeito da forma eleita para medir (cons- profissionais ou equipes se adequam aos
truo dos indicadores) e avaliar (pontos padres estabelecidos: o item recebeu 4,16
de corte adotados) cada item. Os resultados pontos; Se entre 50 e 74,99% dos profissio-
foram compilados e utilizados na elaborao nais ou equipes se adequam aos padres es-
da matriz de julgamento definitiva que foi tabelecidos: o item recebeu 2,08 pontos; Se
tomada como fundamento para avaliao do igual ou menos de 49,99% dos profissionais
Grau de Implantao (GI). ou equipes se adequam aos padres estabe-
Questionrios semiestruturados foram lecidos: o item recebeu 0 pontos.
construdos em consonncia com a matriz e O GI variou de zero (para processo no
foram aplicados a um total de 40 enfermei- implantado) at 100 (para processo implan-
ros de 40 USF dos 23 municpios tomados tado), sendo dividido da seguinte forma:
aleatoriamente, e aplicados aos participantes total de pontos mximo possvel de ser atin-
via entrevista dirigida. Todos os profissio- gido pelo processo da funo gestora de
nais assinaram o Termo de Consentimento aproximadamente 75 pontos e, no processo
Livre e Esclarecido (TCLE) para participa- da funo tcnica, 25 pontos. A matriz de jul-
o no estudo. As unidades que participaram gamento se apresenta no quadro 1.

Quadro 1. Distribuio da pontuao mxima atribuvel por ao realizada pelo enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia ante o Programa de Controle
da Esquistossomose para julgamento sobre o Grau de Implantao da dimenso processo no estado de Pernambuco
Componente Critrio Indicador Padro Julgamento
N de enfermeiros que conhecem Mais de 50% dos enfermeiros

Conhecimento sobre o PCE
o PCE/total de enfermeiros x 100 devem conhecer o PCE
Conhecimento sobre as formas N de enfermeiros que tm co- Mais de 50% dos enfermeiros
de transmisso da esquistosso- nhecimento sobre as formas de devem conhecer as formas de
mose transmisso da esquistossomo- transmisso da esquistossomose
se/total de enfermeiros x 100
Identificao do caramujo trans- N de enfermeiros que identifi- Mais de 50% dos enfermeiros
missor da esquistossomose cam o caramujo transmissor da devem identificar o caramujo
esquistossomose/total de enfer- transmissor da esquistossomose
meiros x 100
Realizao de reunies para N de enfermeiros que realizam Mais de 50% dos enfermeiros
planejamento de aes, discusso reunies para planejamento de devem realizar reunies para
de casos, compartilhamento de aes, discusso de casos, com- planejamento de aes, discusso
experincias, seminrio de es- partilhamento de experincias, de casos, compartilhamento de
tudos com a EqSF e a equipe de seminrio de estudos com a EqSF experincias, seminrio de es- Se mais de 75%
vigilncia em sade e a equipe de vigilncia em sa- tudos com a EqSF e a equipe de dos profissionais
de/total de enfermeiros x 100 vigilncia em sade se adequam aos
Reconhecimento da importncia N de enfermeiros que reconhe- Mais de 50% dos enfermeiros padres estabele-
de se reunir para planejamento de cem a importncia de se reunir devem reconhecer a importncia cidos: 4,16 pontos
aes, discusso de casos, compara planejamento de aes, de se reunir para planejamento de
partilhamento de experincias, discusso de casos, compartilha- aes, discusso de casos, com-
seminrio de estudos com a EqSF mento de experincias, seminrio partilhamento de experincias, Se entre 50 e
e a equipe de vigilncia em sade de estudos com a EqSF e a equipe seminrio de estudos com a EqSF 74,99% dos pro-
de vigilncia em sade/total de e a equipe de vigilncia em sade fissionais se ade-
enfermeiros x 100 quam aos padres
Funo Gestora estabelecidos:
Organizao de agenda para N de enfermeiros que organizam Mais de 50% dos enfermeiros 2,08 pontos
entrega de resultados de exames uma agenda para entrega de devem ter organizado uma agen-
pelos ACS e/ou tcnicos de en- resultados de exames pelos ACS da para entregas de resultados de
fermagem e/ou tcnicos de enfermagem / exames pelos ACS e/ou tcnicos
total de enfermeiros x 100 de enfermagem. Se menos de
49,99% dos pro-
Planejamento e monitoramento N de enfermeiros que planejam Mais de 50% dos enfermeiros fissionais se ade-
da distribuio de potes realizada e monitoram a distribuio de devem monitorar a distribuio quam aos padres
pelos ACS potes realizada pelo ACS/total de de potes realizada pelo ACS estabelecidos: 0
enfermeiros x 100 pontos
Orientao do ACS para super- N de enfermeiros que orientam Mais de 50% dos enfermeiros
viso de tomada de medicao o ACS para superviso de tomada devem orientar o ACS para super-
pelo paciente de medicao pelo paciente/total viso de tomada de medicao
de enfermeiros x 100 pelo paciente
Monitoramento do trabalho do N de enfermeiros que moni- Mais de 50% dos enfermeiros

ACS em acompanhamento da toram o trabalho do ACS em devem monitorar o trabalho do
realizao da coproscopia de acompanhamento da realizao ACS em acompanhamento da
controle pelos pacientes de coproscopia de controle pelos realizao de coproscopias de
pacientes/total de enfermeiros controle pelos pacientes
x 100
Planejamento e superviso das N de enfermeiros que planejam Mais de 50% dos enfermeiros
atividades realizadas pelo ACS e supervisionam as atividades de devem planejar e supervisionar as
que ajudem a acabar com o mo- malacologia realizadas pelo ACS/ atividades de malacologia realiza-
lusco vetor total de enfermeiros x 100 das pelo ACS

Quadro 1. (cont.)
Monitorar a identificao de N de enfermeiros que monito- Mais de 50% dos enfermeiros

critrios ambientais de risco pelo ram a identificao de critrios devem monitorar a identificao
ACS ambientais de risco pelo ACS/ de critrios ambientais de risco
total de enfermeiros x 100 pelo ACS (mediante documento
comprobatrio)
Orientar palestras realizadas pelo N de enfermeiros que acompa- Mais de 50% dos enfermeiros
ACS sobre esquistossomose nham a realizao de palestras devem orientar as palestras
pelo ACS sobre esquistossomo- realizadas pelo ACS sobre esquis-
se/total de enfermeiros x 100 tossomose
Classificao das reas de risco N de enfermeiros que sabem Mais de 50% dos enfermeiros
para transmisso da esquistos- classificar as reas de risco para devem saber classificar reas
somose transmisso da esquistossomose de risco para transmisso da
/total de enfermeiros x 100 esquistossomose (reas indenes Se mais de 75%
e vulnerveis, reas focais e reas dos profissionais
endmicas) e saber identificar a se adequam aos
prevalncia (casos novos e em padres estabele-
tratamento) da doena na rea de cidos: 4,16 pontos
abrangncia da EqSF
Identificao de prevalncia da N de enfermeiros tem conhe- Mais de 50% dos enfermeiros

Se entre 50 e
doena no territrio de abrangn- cimento sobre a prevalncia da devem ter conhecimento sobre a
74,99% dos pro-
cia da EqSF esquistossomose na rea/total de prevalncia da esquistossomose
fissionais se ade-
enfermeiros x 100 na rea
quam aos padres
Funo Gestora estabelecidos:
Participao na realizao de N de enfermeiros que participam Mais de 50% dos enfermeiros
2,08 pontos
inquritos coproscpicos da realizao de inquritos co- devem participar da realizao de
proscpicos/total de enfermeiros inquritos coproscpicos
x 100
Deteco permanente de casos N de enfermeiros que detectam Mais de 50% dos enfermeiros Se menos de
novos de esquistossomose permanentemente casos novos devem detectar permanentemen- 49,99% dos pro-
esquistossomose (atravs de te casos novos de esquistosso- fissionais se ade-
notificao no Sistema de Infor- mose (atravs de notificao no quam aos padres
mao do Programa de Controle SISPCE pela ficha PCE 108) estabelecidos: 0
da Esquistossomose (SISPCE) pontos
pela ficha PCE 108)/total de
enfermeiros x 100
Conhecimento da existncia de N de enfermeiros que apre- Mais de 50% dos enfermeiros

casos graves de esquistossomose sentam conhecimento sobre a devem apresentar conhecimen-
no territrio existncia de casos graves de to sobre a existncia de casos
esquistossomose/total de enfer- graves de esquistossomose
meiros x 100 (forma clnica hepatoesplnica
compensada, descompensada e
complicada)
Notificao e investigao de N de enfermeiros que notificam Mais de 50% dos enfermeiros

casos de esquistossomose e investigam casos confirmados devem notificar e investigar os
de esquistossomose /total de casos confirmados de esquistos-
enfermeiros x 100 somose
TOTAL DE PONTOS DA SUB-DIMENSO FUNO GESTORA 75 PONTOS

Quadro 1. (cont.)
COMPONENTE CRITRIO INDICADOR PADRO JULGAMENTO
Obteno do histrico da pessoa, N de enfermeiros que realizam a Mais de 50% dos enfermeiros
famlia, coletividade obteno do histrico da pessoa, devem obter o histrico da pes-
famlia e coletividade /total de soa, famlia e coletividade
enfermeiros x 100
Se mais de 75%
Solicitao de exames comple- N de enfermeiros que solicitam Mais de 50% dos enfermeiros dos profissionais
mentares exames complementares /total devem solicitar exames comple- se adequam aos
de enfermeiros x 100 mentares padres estabele-
cidos: 4,16 pontos
Construo do plano de aes de N de enfermeiros que constroem Mais de 50% dos enfermeiros
enfermagem plano de aes de enfermagem / devem construir o plano de aes
Se entre 50 e
total de enfermeiros x 100 de enfermagem
74,99% dos pro-
fissionais se ade-
Tratamento Supervisionado dos N de enfermeiros que realizam Mais de 50% dos enfermeiros
quam aos padres
Funo Tcnica casos tratamento supervisionado dos devem realizar tratamento super-
estabelecidos:
casos/total de enfermeiros x 100 visionado dos casos
2,08 pontos
Preenchimento peridico da ficha N de enfermeiros que preen- Mais de 50% dos enfermeiros
do PCE 108 (notificao de casos chem periodicamente a ficha do devem preencher periodicamente Se menos de
da ateno bsica) PCE 108 (notificao de casos da a ficha do PCE 108 (notificao 49,99% dos pro-
ateno bsica)/total de enfer- de casos da ateno bsica) fissionais se ade-
meiros x 100 quam aos padres
estabelecidos: 0
Desenvolvimento de aes edu- N de enfermeiros que desen- Mais de 50% dos enfermeiros pontos
cativas em escolas, associao volvem aes educativas em devem desenvolver aes edu-
de moradores, igrejas e outros escolas, associao de morado- cativas em escolas, associao
aparelhos comunitrios res, igrejas e outros aparelhos de moradores, igrejas e outros
comunitrios/total de enfermei- aparelhos comunitrios.
ros x 100
TOTAL DE PONTOS DA SUB-DIMENSO FUNO TCNICA 25 PONTOS
TOTAL DE PONTOS DA DIMENSO PROCESSO (25 itens) 100 PONTOS
A partir da comparao entre o obser- O GI processo como um todo das aes

vado e o disposto na matriz, ponderou-se do enfermeiro para o estado de Pernambuco
sobre a implantao do processo em sepa- se deu por meio do somatrio dos GI proces-
rado para as FG e as FT com o percentual so das funes gestoras e tcnicas, obede-
de cumprimento de normas (% de pontos cendo-se seguinte equao (1):
atingidos com relao ao total) atingido por
cada uma delas, obedecendo aos pontos de GI processo = GI funo gestora + GI funo tcnica
corte: Processo FG ou FT implantados: 75
a 100% do total de pontos; Processo FG ou Por fim, a concluso a respeito do GI
FT parcialmente implantados: 50 a 74,9 % do processo das aes dos enfermeiros ante o
total de pontos; Processo FG ou FT incipien- PCE em Pernambuco obedeceu aos pontos
temente implantados: 25 a 49,9% do total de de corte. Implantado: 75 a 100 do total de
pontos; Processo FG ou FT no implantados: pontos; Parcialmente implantado: 50 a 74,9
igual ou menos de 24,9% do total de pontos. pontos; Incipientemente implantado: 25 a

49,9 pontos; No implantado: igual ou menos Resultados

de 24,9 pontos.
Esta pesquisa faz parte de um estudo mais O processo decorrente da FG esteve mais
amplo, financiado pelo Programa Estratgico bem implantado do que na FT: 52,7% (par-
de Apoio Pesquisa em Sade (Papes), cialmente implantado) na primeira, contra
edital n 5, intitulada Anlise da implanta- 33,3% na segunda (implantao incipiente).
o do Programa de Esquistossomose em O GI do processo requerido para aes de
Pernambuco (aprovada no Comit de tica controle da esquistossomose do enfermeiro
em Pesquisas do Centro de Pesquisas Aggeu da Estratgia Sade da Famlia (ESF) em
Magalhes conforme parecer n 013/2009 Pernambuco se apresenta no quadro 2.
CAAE: 0083.0.095.000-08).
Quadro 2. Distribuio da pontuao recebida de acordo com o critrio de avaliao estabelecido para o Grau de Implantao da dimenso processo
das aes de controle da esquistossomose realizadas pelo enfermeiro da Estratgia Sade da Famlia em Pernambuco
Componente Critrio % Pontos
Conhecimento sobre o PCE 78,8 4,16

Conhecimento sobre as formas de transmisso da esquistossomose 93,5 4,16
Identificao do caramujo transmissor da esquistossomose 38,7 0
N de enfermeiros que realizam reunies com a equipe de Vigilncia em Sade que abordem a 22,6 0
problemtica da esquistossomose (Planejamento, discusso de casos, seminrios de estudos,
teleconferncias)
Reconhecimento da importncia de se reunir para planejamento de aes, discusso de casos, 100,0 4,16
compartilhamento de experincias, seminrio de estudos com a EqSF e a equipe de vigilncia
em sade
Organizao de agenda para entrega de resultados de exames pelos ACS e/ou tcnicos de 51,3 2,08
enfermagem
Planejamento e monitoramento da distribuio de potes realizada pelos ACS; 51,3 2,08
Orientao do ACS para superviso de tomada de medicao pelo paciente 58,7 2,08
FUNO
GESTORA Monitoramento do trabalho do ACS em acompanhamento da realizao da coproscopia de 82 4.16
controle pelos pacientes
Planejamento e superviso das atividades de malacologia realizadas pelo ACS 65,3 2.08
Monitoramento da identificao de critrios ambientais de risco pelo ACS 62,0 2,08
Orientao de palestras realizadas pelo ACS sobre esquistossomose 85,3 4,16
Classificao das reas de risco para transmisso da esquistossomose 57,6 2,08
Identificao de prevalncia da doena no territrio de abrangncia da EqSF 25,9 0
Participao na realizao de inquritos coproscpicos 42,4 0
Deteco permanente de casos novos de esquistossomose 17,7 0
Conhecimento da existncia de casos graves de esquistossomose no territrio 93,9 4,16
Notificao e investigao de casos de esquistossomose 69,0 2,08

Quadro 2. (cont.)
PROCESSO FUNO GESTORA (TOTAL 75 PONTOS) 52,7% 39,52 PONTOS

PARCIALMENTE IMPLANTADO
Obteno do histrico da pessoa, famlia, coletividade 37,9 0
Solicitao de exames complementares 86,2 4,16
Construo do plano de aes de enfermagem 3,4 0

FUNO
TCNICA Tratamento Supervisionado dos casos 51,9 2,08
Preenchimento peridico da ficha do PCE 108 (notificao de casos da ateno bsica) 19,4 0
Desenvolvimento de aes educativas em escolas, associao de moradores, igrejas e outros 53,2 2,08
aparelhos comunitrios.
PROCESSO FUNO TCNICA (TOTAL 25 PONTOS) 33,3% 8,32 pontos

IMPLANTAO INCIPIENTE
TOTAL GI PROCESSO (100 PONTOS) 47,84 pontos

IMPLANTAO INCIPIENTE
Os critrios que mais contriburam para a novos de esquistossomose (17,7%). Como

melhor implantao da FG integram o eixo resultado satisfatrio, tem-se apenas o indi-
da educao permanente e coordenao de cador de conhecimento sobre a existncia de
aes do ACS, de acordo com os quais, 78,8% casos graves de esquistossomose no territ-
dos enfermeiros apresentaram conhecimen- rio (93,9%).
to sobre o PCE, 93,5% tinham conhecimento Observa-se ainda, a partir dos demais cri-
sobre as formas de transmisso da esquistos- trios que integram a FG, que apesar de no
somose e 100% reconheceram a importncia terem atingindo ndices satisfatrios, estes
de reunies para planejamento de aes, dis- contriburam para o resultado final de ava-
cusso de casos, compartilhamento de expe- liao do processo. Foram eles: Organizao
rincias, seminrio de estudos com a EqSF e de agenda para entrega de resultados de
a equipe de vigilncia em sade. Alm disso, exames pelos ACS e/ou tcnicos de enfer-
82% supervisionam o trabalho do ACS em magem (51,3%); Planejamento e monitora-
acompanhamento da realizao da copros- mento da distribuio de potes realizada
copia de controle pelos pacientes; e 85,3% pelos ACS (51,3%); Orientao do ACS para
orientam as palestras realizadas pelo ACS superviso de tomada de medicao pelo
sobre esquistossomose. paciente (58,7%); Planejamento e supervi-
O maior prejuzo na FG deveu-se, em so das atividades de malacologia realizadas
grande parte, s atividades que competiam pelo ACS (65,3%); Monitoramento da iden-
ao eixo da vigilncia epidemiolgica que tificao de critrios ambientais de risco
incluem critrios de identificao de pre- pelo ACS (62,0%); Classificao das reas de
valncia da doena no territrio de abran- risco para transmisso da esquistossomose
gncia da EqSF (25,9%); participao na (57,6%), Notificao e investigao de casos
realizao de inquritos coproscpicos de esquistossomose (69,0%).
(42,4%) e deteco permanente de casos Com relao FT, os critrios que mais

contriburam para explicar o baixo ndice na construo e validao do ML. Segundo

alcanado pertencem ao eixo da consulta a Theory driven evaluation, o ML permite a
de enfermagem: 37,9% dos profissionais avaliao da realidade no momento em que
obtiveram histrico da pessoa, famlia e co- d subsdios para comparao entre o ideal e
letividade e somente 3,4% construram o o real, permitindo concluses mais acertadas
plano de aes de enfermagem. O critrio (MEDINA, 2005).
que conseguiu atingir ndice de implantao O enfermeiro, no processo de municipali-
satisfatrio na FT foi a solicitao de exames zao da sade, que resultou na reorganiza-
complementares (86,2%). o da sade no municpio, esteve presente
Observa-se ainda, na FT, que o tratamento de forma significativa nas aes administra-
supervisionado dos casos e o desenvolvimen- tivas, assistenciais e educativas, configuran-
to de aes educativas em escolas, associao do papel primordial na implantao de aes
de moradores, igrejas e outros aparelhos co- e evoluo dos programas propostos pelo
munitrios (51,9% e 53,2% respectivamente), SUS. Foi uma trajetria percorrida ao longo
apesar de apresentarem ndices razoveis, da ltima dcada e que, no momento, traz
contriburam para o resultado final do pro- merecidas oportunidades de avaliao por
cesso traduzido pela incompletude da abor- terem participado de experincias que hoje
dagem do enfermeiro esperada para atingir so exigncias da nova proposta de ateno
o adequado controle da esquistossomose em sade (TEFILO; SILVA, 2012).
Pernambuco. Por meio do papel central que o enfermei-
Diante do exposto, tem-se o GI final ro assume, foi possvel corroborar diversos
das aes do enfermeiro de acordo com os estudos na rea que afirmam que ele o in-
valores explicitados na equao: terlocutor e principal agente catalisador das
polticas e programas no mbito da sade
GI AES DOS ENFERMEIROS EqSF PCE EM coletiva, j que sua formao voltada para
PE: 39,52 + 8,32 = 47,84 atuar em diversos espaos sociais, tais como:
ateno, gesto, ensino, pesquisa e controle
A implantao das aes do enfermei- social. A escolha da apreciao do processo,
ro da EqSF ante o PCE em Pernambuco foi portanto, foi importante e adequada, uma
Incipiente (47,84 pontos) de acordo com os vez que os resultados alcanados pelos pro-
parmetros estabelecidos no estudo, tendo gramas so, em grande parte, consequncias
contribudo para este resultado tanto aspec- dos processos (OLIVEIRA et al., 2012).
tos da gesto quanto da assistncia requerida. Dessa forma, uma das principais funes
gestoras que o enfermeiro participa ativa-
mente a educao permanente, pois alm
Discusso de ser um instrumento para o planejamento
e avaliao em sade, oportuniza dilogo, re-
A composio aleatria da amostra con- flexo crtica, problematizao, construo e
tribuiu para a validade externa do estudo, integrao de novos conhecimentos s reali-
permitindo dizer que as concluses dele ex- dades vivenciadas no trabalho, podendo ser
tradas so verdadeiras tambm para outros visualizada como ferramenta de mudana e
contextos. Assim, a seleo dos 23 municpios melhoria do cuidado (MEDEIROS et al., 2010).
permitiu visualizar as diferentes situaes Aliado a isso, sabe-se que a deficincia
de implantao das aes dos enfermeiros de informaes e a falta de incorporao
da sade da famlia no controle da esquis- na prtica daquilo que proposto na teoria,
tossomose em Pernambuco. Outro fator que no permitem a orientao das medidas de
contribuiu para a validade do estudo residiu controle de forma segura, adequadas a cada

localidade, bem como uma correta interpre- Em consonncia, verificam-se publica-

tao dos papis que cada agente cumpre es que abordam a importncia das reuni-
no processo de transmisso e consequente es de equipe na ESF enquanto espao de
perpetuao da doena. Ainda assim, mesmo fluidez de dilogo, expresso de opinies,
diante dessa realidade, viu-se que essa foi construo de projetos e planos de atendi-
uma das prticas que ficaram prejudicadas, mento coletivos para o efetivo delineamento
principalmente no que diz respeito s ativi- do trabalho em equipe. Corroborando os re-
dades de campo, a exemplo da identificao sultados desta pesquisa, Grando e DallAgnol
de hospedeiros intermedirios e identifi- (2010) enfatizam que esses processos grupais
cao de critrios de risco relacionados ao de reunies, quando realizados, se destinam
meio ambiente, espao extraunidade de basicamente troca ou transmisso de in-
sade que , justamente, onde as pessoas em formaes de carter tcnico, sendo pouco
risco esto (BRASIL, 2008). referidas situaes em que se exercite a
Na literatura, Carotta, Kawamura e discusso crtica em torno de problemas e
Salazar (2009) relatam experincias de im- necessidades da equipe e da populao na
plantao de aes de educao permanente busca de consensos coletivos.
no contexto municipal, envolvendo USF, no Ainda na FG, com relao prtica do
sentido de qualificar a ateno e a gesto enfermeiro em coordenar as aes de outros
em sade por meio da formao e desenvol- profissionais (ACS e tcnicos de enferma-
vimento dos trabalhadores; e trazem como gem) no controle da esquistossomose, tem-se
potencialidades dessa estratgia o fortaleci- um amplo espectro de atividades que preci-
mento do SUS, incentivo ao protagonismo de sam ser orientadas, monitoradas e avaliadas
usurios e trabalhadores no processo e a pro- e que, segundo os achados deste estudo, no
duo de um impacto positivo sobre a sade esto sendo realizadas em sua completude.
individual e coletiva da populao. Apesar A Portaria n 2.488, de 21 de outubro de
disso, os achados deste estudo remetem 2011, deixa claro que atribuio espec-
discusso dos problemas histricos de im- fica do enfermeiro orientar, supervisionar
plantao de aes de educao permanente, e coordenar as atividades realizadas pelo
que tem origem na ruptura da didtica geral ACS e a equipe de enfermagem. No tocante
que subverte as normas existentes da peda- ao controle da esquistossomose de maneira
gogia tradicional e que, por isso, requerem especfica, essa funo est expressa no
dos atores maior disponibilidade e empenho Caderno de Ateno Bsica, n 21 (BRASIL,
para planejamento das aes, ao sair da zona 2008, 2011; OLIVEIRA et al., 2012).
de conforto e trazer para a reflexo as difi- Ao levar em considerao que as aes
culdades que inviabilizam a execuo das desses profissionais so de cunho preven-
aes (CAROTTA; KAWAMURA; SALAZAR, 2009). tivo que objetivam promover sade, em
Outro aspecto deficiente observado na uma perspectiva de demanda organiza-
FG foram os processos grupais de reunies. da, a atuao do enfermeiro, ao coordenar
Os enfermeiros, apesar de terem cincia da tais aes, tambm no se reduz espera
importncia do planejamento conjunto, ava- de sinais de alarme, mas se concretiza na
liao das atividades e dos benefcios para a deteco precoce dos ns crticos que evi-
equipe como um todo no controle da esquis- denciam os problemas e as necessidades
tossomose, a exemplo da discusso de casos, de sade das pessoas sob sua responsabili-
seminrios de estudos e teleconferncias, dade, e isso somente torna-se possvel por
no realizam tais aes. Percebe-se haver meio do planejamento e coordenao das
um descompasso entre a teoria e o que re- atividades requeridas. H de se considerar
almente posto em prtica. a possibilidade de tal evidncia apresentar

origem no processo relativamente recente trazer resultados imediatos, porm no em

na histria de incorporao do debate e da longo prazo. Fogem ao controle efetivo da
participao, inclusive dos profissionais da doena e de suas metas primordiais (QUININO;
assistncia, nos processos de monitoramen- SAMICO; BARBOSA, 2010).
to e avaliativos, que, de modo geral, ainda Esses achados so consistentes com os
hoje no se sentem agentes negociadores de resultados de outros estudos, nos quais
uma interveno que precisa ser implanta- o saber epidemiolgico no utilizado
da com incentivo e empenho de todos (ERMEL; como meio de trabalho para a identifi-
FRACIOLLI, 2006). cao de problemas e definio do seu
Na literatura, Martines e Chaves (2007) enfrentamento no territrio. As interven-
descrevem a percepo do ACS em relao es concretas, que vo alm da alterna-
organizao do modelo de sua supervi- tiva mdico-sanitria, so implementadas
so, sob a responsabilidade do enfermeiro, de forma pontual e divergem da vigilncia
de acordo com o qual se configurou uma em sade de base territorial, principal-
dimenso de precariedade, exaltando a ne- mente na vigilncia de doenas de cunho
cessidade de melhor organizao e ajuste ambiental, a exemplo da esquistossomose
no relacionamento interpessoal. Diante do (SILVA; SILVA, 2013).
exposto, de acordo com autores que discu- Historicamente, as aes de vigilncia
tem essa problemtica, pode-se inferir que a de doenas de cunho ambiental geralmen-
no realizao dessas aes, possivelmente te eram realizadas pelos profissionais da
devido ao amplo espectro de funes e res- vigilncia em sade especificamente, no
ponsabilidades que o enfermeiro assume, fazendo parte do cotidiano dos profis-
podem acarretar sobrecarga de trabalho e sionais das EqSF. A partir disso, pode-se,
uma menor disponibilidade de tempo para inclusive, inferir sobre o fato de o enfer-
superviso do trabalho destes profissionais meiro no desempenhar essas funes em
(BRASIL, 2008, 2011; OLIVEIRA et al., 2012). sua completude por no achar que possui
Por fim, dentre os resultados observa- responsabilidade sobre isso e que essas
dos na FG, destacam-se as aes de vigi- atividades competem a outros profissio-
lncia epidemiolgica que apresentaram nais (QUININO; SAMICO; BARBOSA, 2010).
os piores resultados. Sabendo-se que a Ao se analisar a FT, no contexto da assis-
vigilncia epidemiolgica da esquistos- tncia de enfermagem especificamente,
somose envolve aes de proteo popu- possvel perceber uma quebra da integralida-
lacional, alm da individual, o objetivo de do cuidado, na medida em que o enfermei-
consiste em reduzir a prevalncia da in- ro d prioridade s aes tradicionalmente
feco, evitar ou reduzir a ocorrncia de realizadas, mas no registra informaes
casos graves e bitos e interromper a ex- sob uma viso holstica e no programa o
panso da endemia. Entende-se, portan- cuidado, principalmente quando se fala da
to, que no h como atingir os objetivos, esquistossomose, no qual um dos fatores que
quando no se tem um ponto de partida, contribuem de maneira significativa para o
quando no h subsdios para avaliao de diagnstico a anlise detalhada do local de
progressos ou retrocessos (BRASIL, 2008). residncia do paciente e o contexto em que
Tal fato bastante preocupante, consi- este est inserido.
derando as intensas discusses no decorrer Trata-se agora de no mais focar ateno
dos ltimos anos acerca da integrao entre nas aes de enfermagem por si s, mas
aes assistenciais e de vigilncia em sade pela finalidade do trabalho, pelos interes-
para o efetivo controle da esquistossomose. ses em jogo, como o processo de trabalho
As aes que esto sendo priorizadas podem se organiza e de que forma pode-se atingir

o objetivo sem perder de vista o essencial. para o efetivo controle da esquistossomo-

Tal realidade tem raiz na influncia his- se, assim como a integralidade das aes
trica de controle de doenas infecciosas assistenciais e de vigilncia. Apesar de
no Pas, que desde o princpio foram per- todo aparato normativo existente e dos
meados pela execuo de aes de cunho progressos atingidos at o momento, h
isolado, segregando em diferentes setores ainda uma tendncia dos enfermeiros em
(vigilncia e assistncia) atividades com o manter as caractersticas dos modelos de
mesmo fim (BRASIL, 2008; MARQUES; SILVA, 2004). ateno sade centralizados, vertica-
Em um retorno na histria da enferma- lizados e desintegrados do contexto da
gem desde a implantao da ESF, tem-se populao.
que o enfermeiro, como membro da EqSF, Ao considerar a relativa variedade de
o profissional que mais conseguiu se fatores que dificultam o processo de tra-
aproximar da proposta de integralidade balho, os tericos dos modelos de avalia-
do SUS, sendo adotado como profissio- o esto longe de chegar a um consenso
nal referncia pela comunidade, por suas sobre as variveis explicativas da implan-
aes de educao em sade e interao tao de uma interveno (MEDINA, 2005).
social. No entanto, esse processo tem se Entretanto, diante dos resultados deste
modificado ao longo dos anos, seja pelas estudo, possvel traar recomendaes
crescentes demandas, seja pela prpria di- para fortalecer o controle da esquistosso-
nmica da unidade de sade. O processo mose pelo enfermeiro, a exemplo de assesso-
de trabalho do enfermeiro, que era cen- ramentos tcnicos a serem realizados pelas
trado no usurio e na comunidade em si, coordenaes municipais do PCE sobre o
passa a ter como foco a unidade de sade, funcionamento integral do PCE, bem como
estando seu trabalho voltado para os pro- visitas de acompanhamento e avaliao das
cedimentos que lhe cabem e exercendo, aes; realizao de treinamentos em servio
predominantemente, o papel administra- conjuntos (enfermeiros, agentes de sade
tivo e gerencial (MARQUES; SILVA, 2004). ambiental e ACS) sobre trabalho de campo
No tocante ao controle da esquistosso- e noes de vigilncia em sade do PCE e
mose, evidencia-se a mesma segregao, explorar o planejamento das aes baseados
de modo que o enfermeiro, apesar de ser o em dados epidemiolgicos e ambientais con-
profissional que mais avanou na proposta cretos, estimulando a integrao vigilncia e
da ateno bsica, nos termos da aborda- assistncia. Assim sendo, ser possvel vis-
gem integral necessria ao enfrentamento lumbrar maior repercusso e impacto dessas
da esquistossomose, no conseguiu pro- aes no efetivo controle da doena e inclu-
gredir. Tal fato preocupante visto que so da esquistossomose com prioridade no
esse profissional funciona como sendo processo de trabalho desse profissional.
a mola mestra do cuidado perante essa
doena e apresenta, inclusive, potencial
para servir de exemplo para os demais Colaboradores
profissionais da EqSF.
Declara-se que ambos os coautores explici-
tados participaram ativamente na concep-
Concluso o e no planejamento deste estudo, assim
como na anlise e a interpretao dos dados.
Diante do exposto, foi possvel concluir Contriburam tambm significativamente na
que existe dificuldade por parte dos enfer- elaborao do rascunho e reviso crtica do
meiros em cumprir o que recomendado contedo deste artigo. s

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TEFILO, T. J. S.; SILVA, C. P. Estratgia Sade da

Avaliao participativa: anlise da primeira

oficina do VER-SUS Florianpolis (SC)
Participatory evaluation: analysis of the first workshop of the VER-
SUS Florianpolis (SC)
Marina Bastos Paim1, Douglas Francisco Kovaleski2, Rodrigo Otvio Moretti-Pires3
RESUMO A avaliao participativa uma proposta democrtica e emancipatria, que pretende

superar a forma normativa de fazer avaliao em sade. Esta pesquisa deu-se durante um
processo avaliativo e formativo, com o projeto Vivncias e Estgios na Realidade do Sistema
nico de Sade, em Florianpolis (SC). Relata a experincia da primeira oficina realizada com
o grupo, no formato de roda e protagonizada pelos participantes do projeto. Coletivamente,
decidiu-se o propsito, o funcionamento e as prioridades deste momento avaliativo. Este
escrito sustenta a factibilidade de uma avaliao que envolva os atores para alm da coleta de
dados e que seja flexvel a modificaes durante o seu desenvolvimento.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Democracia. Participao social.
ABSTRACT Participatory evaluation is a democratic and emancipatory proposal, which aims to

overcome the normative way of doing health care evaluation. This research took place during an
evaluation and training process, along with the project Experiences and Stages in the Reality of
the Unified Health System in Florianopolis (SC). It reports the first experience of the workshop
held with the group, in the round conversation format and carried out by the participants of the
project. The purpose, functionality and priorities of this evaluation time were decided collective-
ly. This writing supports the feasibility of an evaluation that involves the actors beyond the data
collection and that is flexible to changes during its development.
KEYWORDS Health evaluation. Democracy. Social participation.
Santa Catarina (UFSC)
Florianpolis (SC), Brasil.
marinabastosp@gmail.com

douglas.kovaleski@ufsc.br
rodrigo.moretti@ufsc.br
170 PAIM, M. B.; KOVALESKI, D. F.; MORETTI-PIRES, R. O.
Introduo pesquisa experimental para testar a utilida-

de das intervenes, identificar causas de
A histria da avaliao, na Europa, comeou problemas e elaborar estratgias de anlise
no sculo XVIII, com a conformao do e interveno, em uma perspectiva poltica
Estado Moderno, principalmente na Frana que aceitava o Estado e sua relao com a
e na Inglaterra. A preocupao com a ava- sociedade civil como dada, de carter refor-
liao de polticas pblicas se iniciou nesses mista e reprodutora do modus vivendi em
pases, na medida em que seus governos co- vigor (GUBA; LINCOLN, 2011).
mearam a promover polticas de bem-estar Na sade, a influncia neoliberal direcio-
social (BROUSSELLE et al., 2011). nou avaliaes realizadas exclusivamente
Esse processo inseriu-se na consolidao por especialistas, com decises unilaterais,
do Estado pautado no modo de produo em busca da padronizao de critrios pre-
capitalista, promovendo proeminncia para dominantemente quantitativos, na pers-
pensadores da gesto clssica, tais como: pectiva de adequar a avaliao ao [...] uso
Frederick Taylor (Estados Unidos) e Henri simplista e acrtico de indicadores (SOUZA;
Fayol (Frana), que lanaram a teoria da CUNHA, 2013, p. 660). possvel relembrar como,
administrao cientfica nas primeiras historicamente, o campo da avaliao foi
dcadas do sculo XX. Taylor apresentou a construdo, a partir de Guba e Lincoln (1989),
perspectiva de padronizao dos tempos e em uma abordagem clssica e recorrente no
movimentos nos processos de trabalho com campo da avaliao em educao, inicial-
vistas melhoria da eficincia do trabalho e mente focada na realizao de exames esco-
a uma maior produtividade dos trabalhado- lares e testes de aproveitamento, pautada em
res. Fayol trabalhou no sentido da conforma- construir e aplicar instrumentos de medidas.
o de entidades organizacionais racionais Posteriormente, chegou-se a uma aborda-
(BROUSSELLE et al., 2011). gem descritiva, oriunda do questionamento
As perspectivas tericas acima tiveram e da necessidade de aperfeioar os currcu-
importncia decisiva, do ponto de vista los escolares, verificando-se o cumprimento
terico e prtico da administrao pblica do que era esperado, surgindo, assim, a ava-
no ocidente, e consolidaram a administra- liao de programas, superando a simples
o clssica ou tradicional, em termos de utilizao de medidas, em que o avaliador
avaliao normativa. Avaliao normativa cumpria tambm a funo de descritor. E,
aquela que visa, essencialmente, ao cumpri- em seguida, o avaliador assumiu o papel de
mento de metas anteriormente estabeleci- julgador, a partir de critrios pr-definidos,
das, priorizando o estudo da eficcia a partir para a tomada de deciso, ou seja, o juzo de
de valores e conceitos pr-estabelecidos por valor tornou-se parte essencial da avaliao
governantes ou especialistas no campo da (GUBA; LINCOLN, 2011).
avaliao, sem considerar, prioritariamente, Nesse panorama histrico, interessante
a populao beneficiada e os trabalhado- notar que houve pouco envolvimento e in-
res envolvidos na prestao dos servios de cluso dos diversos atores implicados no que
sade, alm de outros agentes, na construo se buscava avaliar, um efeito da crena em
e consecuo do processo avaliativo. uma verdade nica e absoluta, constituda
Em seus primrdios, a avaliao de po- sobre uma fundamentao de pressupostos
lticas pblicas resultou na elaborao de positivistas, para os quais a cincia isenta
testes padronizados e de mecanismos de de valores, gerando uma dependncia em
coleta sistemtica de dados, em um paradig- relao mensurao quantitativa. A utili-
ma oriundo das cincias naturais. Os campos zao de dados pressupe dados quantifi-
da educao e da sade lanaram mo da cveis, medidos com preciso e analisados

Avaliao participativa: anlise da primeira oficina do VER-SUS Florianpolis (SC) 171
com instrumentos estatsticos (FURTADO, 2008; envolvidos e o controle conjunto da avalia-

WESTPHAL; MENDES, 2009; GUBA; LINCOLN, 2011). o, que iro se identificar com os resultados
No perodo mais recente, a nfase volta-se e as recomendaes, tornando a avaliao
para perspectivas participativas de avaliao, til ao futura. Pois, a participao da so-
com o intuito de superar a avaliao pautada ciedade civil organizada, em todas as etapas
em um paradigma reducionista e positivista, da avaliao, auxilia no avano para a etapa
atravs de um processo que leve em conta a do agir (BARON; MONNIER, 2003; BROUSSELLE et al., 2011;
produo de subjetividades durante o pro- TINCO; SOUZA; OLIVEIRA, 2011; FURTADO et al., 2013).
cesso de avaliar. A avaliao participativa se A avaliao participativa pretende ir alm
torna cada vez mais reconhecida e utilizada, do simples acmulo de dados, pretende uma
pois envolve os atores do contexto da inter- soluo comum. Por isso, se prope a uma
veno, o que tambm facilita o uso dos re- negociao com diversos interessados, na
sultados oriundos da avaliao (UCHIMURA; BOSI, qual o avaliador cumpre o papel de media-
2002; FURTADO, 2008; WESTPHAL; MENDES, 2009; FURTADO dor da avaliao. O envolvimento de diver-
et al., 2013). sos atores em todo o processo avaliativo visa
potencializar o programa, visto que o objeto
pode ser percebido de maneiras muito dife-
Avaliao participativa rentes pelas pessoas, aumentando tambm
a propriedade, por parte do coletivo, em
Durante a avaliao participativa, outros relao ao programa e credibilidade dos
atores sociais constroem a avaliao, alm resultados (FURTADO, 2008; FURTADO; CAMPOS, 2008;
dos avaliadores, como a comunidade, os tra- WESTPHAL; MENDES, 2009; FURTADO, 2011).
balhadores e os gestores. No entendimento Tem como um dos seus objetivos ser for-
de Furtado e Campos (2008, p. 2), [...] partici- mativa, pois foca no processo no apenas
pao uma condio necessria a uma po- no resultado e na busca do consenso ou
ltica social realmente comprometida com esclarecimento das diferentes vises. E
mudanas sociais. Sendo assim, a avaliao promove o dilogo necessrio para constru-
participativa sugere uma reformulao na es e reconstrues coletivas. Alm disso,
prtica da pesquisa, pois se prope a fazer os grupos de interesses auxiliam no processo
junto, oferecendo a oportunidade de setores da avaliao, que pauta-se no pressuposto
marginalizados influenciarem a formulao, de que tal processo envolve a construo
a execuo e a avaliao de polticas sociais de laos sociais e de aspectos (inter)subje-
(FURTADO; CAMPOS, 2008; FURTADO, 2008; WESTPHAL; tivos, no apenas construindo o objeto da
MENDES, 2009; FURTADO, 2011). avaliao durante o processo, mas tambm
A avaliao participativa torna a avalia- provocando mudanas nos envolvidos.
o uma construo coletiva, composta por Alm de ser um intenso processo formativo,
diversos atores. Nela, o pesquisador no a avaliao participativa ainda favorece a
detm o monoplio do mtodo avaliativo, apropriao, por parte dos atores, das infor-
incorporando aqueles que conhecem a reali- maes geradas, de maneira a compreender
dade estudada. No envolve os atores apenas e a intervir sobre o problema identificado,
na coleta de dados, mas valoriza o debate at mesmo organizando futuras avaliaes
e a construo coletiva do conhecimento, (FURTADO, 2001; FURTADO, 2008; FURTADO; CAMPOS, 2008;
visando aumentar o poder dos participan- WESTPHAL; MENDES, 2009; FURTADO, 2011; MEIRELLES;
tes por meio do processo avaliativo. Auxilia HYPOLITO; KANTORSKI, 2012).
os grupos a compreenderem melhor o pro- Sendo assim, a avaliao participativa,
blema e a pensarem alternativas de como como proposta democrtica, emancipat-
modific-lo. Prope a emancipao dos ria e de autonomia dos sujeitos, trabalha na

tentativa de modificar o estabelecimento ensino e do trabalho em sade, de estimular

das relaes de poder. Com este enfoque, o trabalho coletivo e construir uma nova
a presente pesquisa empregou a avaliao viso do que sade. O VER-SUS pretende
participativa em concordncia com a pro-
posta do objeto de avaliao, o projeto de [...] mobilizar efetivamente coraes e men-
extenso Vivncias e Estgios na Realidade tes para o fortalecimento e a defesa do SUS,
do Sistema nico de Sade (VER-SUS) em tanto nas suas dimenses tcnicas e cotidia-
Florianpolis (SC), da Universidade Federal nas, quanto na militncia poltica. (FERLA; MA-
de Santa Catarina (UFSC). TOS, 2013, p. 114).
O VER-SUS agrega estudantes, professo-

O projeto VER-SUS res, movimentos sociais e servios de sade,
orientado pela construo coletiva e pela
O VER-SUS uma estratgia de educao relao horizontal entre os diferentes atores,
permanente, que nasce do movimento estu- estruturando-se em momentos de reflexo,
dantil e apoiado pelo Ministrio da Sade. troca de experincias, problematizao,
Iniciou em 2004 e foi retomado em 2011, construo coletiva dos saberes e estmulo
com o objetivo de aproximar estudantes formao de vnculos, em uma aprendiza-
universitrios, de vrias reas de conhe- gem que sensibiliza o estudante para uma
cimento, da realidade e do cotidiano do atuao mais ativa na universidade e como
Sistema nico de Sade (SUS) (FERLA et al., profissional de sade (FERLA et al., 2013a; FERLA et
2013b; TORRES, 2013). al., 2013b).
O projeto comeou no Rio Grande do Tais estgios de vivncias se diferenciam
Sul e se expandiu nacionalmente, na pers- dos estgios curriculares ofertados nos
pectiva de formar para o SUS e estimu- cursos de graduao, pois o movimento estu-
lar as mudanas curriculares, utilizando dantil atua com protagonismo na sua organi-
prticas pedaggicas transformadoras. zao e execuo; a vivncia pretende
Caracterizou-se por oportunizar vivn-
cias, propiciar o contato com o mundo do [...] provocar incmodo, desestabilizar os
trabalho e permitir uma interao multi- pr-conceitos, as pr-concepes e permitir
profissional e interdisciplinar, um cenrio ao estudante novas formas de experimentar
de aprendizagem que parte da experimen- o ensino [...]. (TORRES, 2013, p. 11).
tao e da reflexo crtica. Adotou a inten-
o de fortalecimento do protagonismo Esta iniciativa, na qual o estudante tem
do estudante, pressupondo que, ao tomar um papel ativo, gera conflitos, mas preten-
parte, o grupo tem condies de pensar a de desestabilizar a relao vertical entre
sua prpria formao, com a inteno de professor e estudante, pois muda a funo
questionar as prticas pedaggicas que no tradicional de ambos, durante o processo
levam em conta o estudante como sujeito ensino-aprendizagem, cuja transmisso do
ativo do processo de construo do seu contedo
prprio conhecimento (CANNICO; BRTAS, 2008;
FERLA et al., 2013a; FERLA et al., 2013b). [...] constitui o prprio fim da existncia es-
Esta iniciativa permite experimentar colar; o estudante, por sua vez, submetido a
novos espaos de aprendizagem, o trabalho absorver o conhecimento que o professor de-
em equipe e a correlao dos conhecimen- tm, idealizando a concepo de que apenas
tos das diferentes reas. Age como uma ten- esse tem o potencial para transmitir conheci-
tativa de desconstruir a fragmentao do mento. (CANNICO; BRTAS, 2008, p. 260).

A proposta de uma aprendizagem signi- entre os participantes, pois teve a inteno

ficativa, um aprendizado que produz e tem de alcanar o consenso, mesmo que isso con-
sentido para o estudante; pressupe o en- sumisse mais tempo e recursos, visto que a
contro com o novo, a sensao de incomodo avaliao deve ser um processo contnuo,
em um cenrio novo, que permite acumular que nunca se completa. Por isso, optou-se
experincias e vivncias (CECCIM, 2008). por uma pesquisa avaliativa, que incluiu os
O projeto vem sendo implementado por atores da interveno no processo avaliativo,
coletivos organizados comisses organi- viabilizando e ampliando a utilizao dos re-
zadoras de forma descentralizada pelo sultados originados da avaliao, levando em
Pas, de acordo com a conjuntura local, que conta as caractersticas polticas e as especi-
se apoia em diretrizes nacionais. A comis- ficidades do objeto, alm de provocar o pro-
so organizadora previamente identifica os cesso formativo dos envolvidos no programa
locais de vivncia, e as visitas acontecem avaliado (FURTADO, 2001; FURTADO, 2011).
durante uma imerso nas frias de vero e de Sendo assim, o carter formativo dessa
inverno; o tempo varia conforme cada expe- avaliao estimulou a problematizao do
rincia, mas, normalmente, entre 7 e 15 dias. objeto avaliado, pautada em trabalho coletivo,
Estas visitas so oportunidades de integra- por meio do dilogo e da reflexo, que, a partir
o entre estudantes, profissionais de sade, da interao dos atores, oportunizou a resolu-
gestores, docentes e usurios, verdadeiros o dos conflitos. Construiu-se uma avaliao
momentos de trocas (FERLA et al., 2013a; FERLA et na qual a tomada de deciso foi compartilha-
al., 2013b; TORRES, 2013; FERLA et al., 2013c). da, na perspectiva de redirecionar a prtica e
Podem participar estudantes de gradu- intervir sobre o projeto (SILVA, 2010).
ao selecionados em todas as reas do co-
nhecimento. Estes compem o grupo dos
viventes, que acompanhado pelo facili- A oficina
tador, um estudante que j participou de
outras edies do projeto. Ele faz a mediao Para viabilizar um trabalho coletivo, en-
com os locais de vivncia, incentiva a refle- tende-se que um processo estruturado e
xo crtica sobre o que foi visto durante as fechado com antecedncia no combina com
discusses do grupo, que so realizadas no o inesperado e as diversas trocas provenien-
final de cada dia, e auxilia nas formaes de tes do grupo. Neste sentido, o formato da
sensibilizao e aprofundamento terico, avaliao precisa dar abertura a essas mu-
realizadas previamente s vivncias (TORRES, danas e ter firmeza para manter o processo
2013; FERLA et al., 2013b). acontecendo. Por isto, a escolha por mtodos
qualitativos, pois estes consideram essa in-
terao inevitvel e necessria, entre o pes-
Mtodos quisador, o objeto e o contexto, facilitando
a flexibilidade imprescindvel a avaliaes
A construo de uma avaliao participativa, participativas, dando permeabilidade para
de carter formativo, realizou-se median- modificaes durante o desenvolvimento do
te um processo interativo e protagonizado trabalho (FURTADO, 2011).
pelos envolvidos no contexto, a partir do Para constituir um espao participati-
dilogo contnuo. Sendo assim, um ob- vo, o instrumento utilizado precisa ir alm
servador pretensamente neutro, distante dos comits tradicionais, ou seja, a grande
do objeto, e que tem como meta revelar a questo elaborar espaos que possibilitem
verdade, no se encaixa nesta viso. A me- a construo coletiva. Por isto, optou-se por
diao foi fundamental durante a negociao construir momentos de discusso e criao,

atravs de oficinas em formato de roda, ofi- necessrias para estimular a participao

cinas caracterizadas por serem pluridimen- dos envolvidos nas oficinas, como escolher
sionais, criativas e coletivas, o que desafiou adequadamente o dia da semana que possi-
o modo de trabalhar tradicional e inflexvel bilitasse a presena de todos, alimentao,
(FURTADO, 2001; FURTADO, 2011; FURTADO et al., 2013). local de fcil acesso etc. Dessa forma, foram
contatados, por meio da rede social adotada
A roda serve para alimentar circuitos de tro- pelo grupo, 41 estudantes e o coordenador
ca, mediar aprendizagens recprocas e/ou as- do projeto, para pactuar data, horrio e
sociar competncias. por estarem em roda local que contemplassem a maior parte dos
que os parceiros criam possibilidades reali- interessados.
dade, recriam a realidade e/ou inventam reali- E assim, em um sbado pela manh, em
dades segundo a tica da vida que se anuncia uma sala de aula do Centro de Cincias da
nas bases em que so geradas. [...] Todos os Sade, deu-se incio oficina, com 22 pre-
que entram na roda tm poderes iguais sobre sentes se aglomerando ao redor do caf e
o territrio de que falam. (CECCIM; FEUERWERKER, do lanche para conversar. Os participantes
2004, p. 57). eram estudantes da UFSC, graduandos em
Nutrio, Farmcia, Psicologia, Cincias
Neste artigo, ser descrita a primeira Sociais, ps-graduandos em Sade Coletiva
oficina realizada com o grupo, a fim de ana- e residentes em Sade Multiprofissional. A
lisar esta experincia, ilustrando uma possi- fim de organizar as dinmicas, facilitar e es-
bilidade de incio de um processo avaliativo quematizar as construes do grupo, elabo-
participativo. O presente trabalho parte de rou-se um roteiro com as atividades a serem
um processo avaliativo mais abrangente, um desenvolvidas durante a oficina.
projeto de pesquisa desenvolvido durante Esta pesquisa foi submetida e aprovada
2015 e 2016, que envolve a avaliao do pelo Comit de tica da UFSC, sob o parecer
projeto VER-SUS em Florianpolis (SC). A nmero 1.249.439, e durante a sua execu-
oficina inicial foi o primeiro contato com o o os participantes assinaram o Termo de
grupo e teve por objetivo identificar o prop- Consentimento Livre e Esclarecido.
sito e o funcionamento da avaliao. Toda a
discusso foi gravada e transcrita posterior-
mente. Algumas falas foram reproduzidas Resultados e discusso
neste artigo, mantendo o anonimato dos par-
ticipantes e sem a preocupao de diferen- Com o propsito de superar os desafios de
ci-los, pois todas foram consideradas falas estabelecer uma construo participativa,
do grupo. criou-se um espao de dilogo onde todos
Os estudantes que constroem o VER-SUS poderiam se sentir vontade para contribuir,
Florianpolis (SC) constituram o grupo uma roda de conversa acolhedora a todas as
inicial deste processo avaliativo, visto que falas, pois o que tornaria a experincia en-
esto envolvidos na realizao do projeto, riquecedora seria o fato de que, durante o
como comisso organizadora e facilitadores, processo, todos estariam aptos a incorporar
e beneficiam outros estudantes, os viventes. opinies antes no formuladas (FURTADO, 2011).
Sendo assim, os estudantes so um grupo A dinmica introdutria teve por objetivo
de interesse importante, que possui grande restabelecer, nos participantes, a percep-
poder de deciso sobre os rumos do projeto o sobre o que uma avaliao, pois esta
e, a partir deles, so identificados os demais costuma originar resistncias, pelo fato de
atores. estar muitas vezes associada a prticas au-
Foi preciso promover as condies toritrias e de controle, caracterizada pela

[...] submisso a um juzo de autoridade es- [...] temos clareza que a avaliao muda. Depen-
tabelecido por algum que se baseia em seus dendo do ponto de vista, estaremos construindo
prprios critrios (FURTADO, 2008, p. 716). Para os parmetros, a partir das nossas experincias,
estimular o dilogo, a atividade comeou levando em conta a subjetividade do grupo [...]
em duplas. Depois, as ideias foram com- construir esse processo de avaliao diferente
partilhadas no grupo, mediante relatos de de quando ele j vem pronto, possvel ter no-
algumas experincias avaliativas anteriores. o da implicao social dessa avaliao, pois a
No incio, a timidez era marcante, mas logo avaliao parte de quem realmente faz, de quem
comearam a surgir lembranas referentes est implicado, que, neste caso, o movimento
ao termo avaliao: estudantil [...] a prpria discusso j constri
algo dentro do grupo, produzindo consequncias
[...] a gente no deixou de pensar em provas, no nosso projeto e nos prprios participantes,
avaliao, disciplinas, na faculdade, e de avalia- pois resulta de uma construo conjunta [...].
es daquele tipo: bom, muito bom, ruim, em que
tu marca um x, e tens um negcio fechado [...] As falas referem-se s expresses de en-
tem essa necessidade de criar um porcentual, de tendimento do que construir uma avalia-
criar um nmero, de criar coisas que tu vai quan- o participativa, a partir de um processo
tificar [...]. dialgico, feito com e para o coletivo, sem
determinaes apriorsticas, de acordo com
As falas demonstraram que a percep- a subjetividade e os valores do grupo impli-
o construda pelos estudantes em torno cado na avaliao. Essa reflexo crtica sobre
da palavra avaliao remete a processos a conduo da avaliao provocou uma srie
fechados, unilaterais e preocupados em de questionamentos sobre o foco do proces-
quantificar resultados. Esta percepo est so avaliativo e sobre como o projeto se d na
vinculada s experincias desses estudan- prtica:
tes no cotidiano dos cursos de graduao da
rea da sade. [...] avaliar a transformao que o VER-SUS
No momento seguinte, a oficina avanou, traz? [...] se ele construdo por estudantes? [...]
no sentido de pensar no propsito da cons- avaliar a forma que o VER-SUS feito? [...] ava-
truo dessa avaliao do VER-SUS, em suas liar o quanto Florianpolis teve e tem influncia
implicaes e nas especificidades do projeto. nos outros VER-SUS de Santa Catarina?
[...] a nossa avaliao no precisa ser pontual, Concluiu-se, a partir dessas reflexes, que
visto que a avaliao um processo constante, o maior empecilho para avaliar o projeto em
mas, s vezes, preciso materializar esse proces- Florianpolis (SC), que mesmo existin-
so [...] pode ser uma avaliao mais descritiva, do um consenso sobre o que o VER-SUS
construda atravs do debate, garantindo um es- para os estudantes que dele participaram,
pao para superar as dificuldades [...]. esta definio no est desenvolvida e ela-
borada, afinal, o projeto possui um carter
Sendo assim, o grupo concordou em cons- pragmtico e ocupa-se, fundamentalmente,
truir um processo avaliativo, e no apenas com a formao e a organizao das vivn-
um momento isolado, entendendo a necessi- cias. E esta conjuntura no exclusiva de
dade de fazer uma avaliao qualitativa, que Florianpolis (SC). No mbito estadual e
acompanhasse o ritmo do grupo, de modo a nacional, o projeto tambm possui escassez
aprofundar as discusses, trazer acmulos e de documentos oficiais que o detalhem. De
avanos para o projeto. acordo com o contexto, o projeto varia e tal
peculiaridade, em certa medida, se justifica

porque [...] est em constante amadureci- a primeira etapa do processo avaliativo em

mento, pelas pessoas que o constroem [...]. anlise teve uma configurao que propiciou
Porm, para avaliar um projeto, es- a negao do simulacro. O grupo de estu-
sencial certa organizao e consenso entre dantes protagonistas do projeto e os mais
os envolvidos, sobre seus objetivos e os implicados e preocupados com a dimenso
resultados pretendidos (FURTADO, 2001). Um poltica do VER-SUS e sua avaliao teve
momento de conversa para a caracterizao espao fsico e poltico para se colocar e
e a compreenso do grupo sobre o projeto fugir dos aspectos negativos da institucio-
uma necessidade evidente, por isso, con- nalidade. Entende-se que este tenha sido
cordou-se em realizar um resgate histrico, um comeo exitoso, e o desafio que se segue
elaborar uma concepo coletiva, definir o de dar continuidade a esse processo
seus objetivos e orientaes polticas e de com uma postura democrtica, horizontal e
funcionamento. Tudo isso foi realizado participativa.
junto aos demais grupos de interesse, para
somente ento decidir-se o foco do proces-
so avaliativo. E, por consenso, o critrio de Consideraes finais
seleo foi participar ou j ter participado da
construo do VER-SUS em Florianpolis A partir dessa experincia participativa e for-
(SC). O grupo identificou o representante mativa, conclui-se que factvel realizar uma
do Ministrio da Sade que trouxe a pro- avaliao que envolva os atores para alm da
posta do VER-SUS para a UFSC, trs pro- coleta de dados, que retire o monoplio do
fessores, trs funcionrios da pr-reitora de pesquisador sobre o mtodo avaliativo. Foi
extenso que auxiliam na coordenao, dois possvel observar uma avaliao flexvel a
profissionais da rede municipal de sade e modificaes durante o desenvolvimento do
estudantes envolvidos. Vale ressaltar que trabalho, para alm do simples acmulo de
esse processo sempre ajuda a dirimir con- dados, o que possibilita o dilogo entre os
flitos e fragilidades, constituindo-se em um atores, na perspectiva de construir e recons-
caminho extenso, mas de grande desenvol- truir, em busca de uma soluo comum e de
vimento e mobilizao do grupo, o que pode esclarecimentos das diferentes vises.
fortalecer o projeto. Nesse contexto, o envolvimento dos
Por fim, vale dizer que, apesar das po- atores no foi superficial, pois foi constru-
tencialidades que a avaliao participativa do por aqueles inseridos no projeto. E, com
possibilita construo e ao aprimoramento certeza, o que viabilizou a participao foi o
de polticas, essa perspectiva avaliativa no acordo conjunto sobre a oficina, abrangendo
positiva em si, pois frequentemente consti- local, dia e horrio. O limite, entretanto, est
tui-se em um simulacro, gerando a iluso de em garantir a continuidade da pesquisa: que
um processo participativo. Um dos desafios se mantenha a participao (tanto na presen-
, de fato, agregar os participantes, de modo a como no interesse) desses atores, assim
a reforar a cultura da participao e da co- como se consiga envolver os novos, ou seja,
letividade. Para fugir dessa limitao, devem os atores identificados nessa oficina. Pois,
ser recusados os espaos burocrticos, ten- um dos desafios de tal processo, alm de
denciosos e manipulados pelo poder estatal convencer os atores a aderirem avaliao,
de forma antidemocrtica, como acontece criar um sentimento de responsabilidade,
frequentemente em instncias oficiais de comprometimento e motivao comparti-
participao, tais como os conselhos de lhada, de transformar e trazer avanos para o
sade (BURSZTYN; RIBEIRO, 2005). projeto, para os participantes, para uma nova
A partir do exposto, pode-se afirmar que forma de avaliar.

Colaboradores planejamento, a anlise e a interpretao dos

dados; na elaborao do rascunho e reviso
Marina Bastos Paim contribuiu substancial- crtica do contedo; participou da aprovao
mente para a concepo, o planejamento, a da verso final do manuscrito.
anlise e a interpretao dos dados; na elabo- Rodrigo Otvio Moretti-Pires contri-
rao do rascunho e reviso crtica do conte- buiu substancialmente na elaborao do
do; participou da aprovao da verso final rascunho e reviso crtica do contedo;
do manuscrito. participou da aprovao da verso final do
Douglas Francisco Kovaleski contri- manuscrito. s
buiu substancialmente para a concepo, o
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Integralidade, condies de oferta de

servios e processo de trabalho de Equipes
de Sade da Famlia em Belo Horizonte
Integrality, conditions of service delivery and work process of Family
Health Teams in Belo Horizonte
Joo Leite Ferreira Neto1, Graziella Lage Oliveira2, Natlia de Oliveira Viana3, Luiz Guilherme
Mafle Ferreira Duarte4
RESUMO Busca-se analisar a relao entre aes de integralidade e as condies de oferta dos
servios, alm do processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia, em centros de sade
de um distrito de Belo Horizonte (MG). um estudo transversal com questionrio autoapli-
cvel. Ao todo, 538 profissionais participaram do estudo. Foram realizadas anlises descritivas
e comparativas, por meio do qui-quadrado de Pearson, e de um valor -p=0,05 para verificao
da significncia estatstica. Tanto as condies de oferta dos servios quanto o processo de
trabalho se mostraram associados realizao de aes de integralidade, sendo que o planeja-
mento se mostrou a ferramenta mais importante para a realizao de tais atividades.
PALAVRAS-CHAVE Integralidade em sade. Estratgia Sade da Famlia. Promoo da sade.

Ateno Primria Sade. Condies de trabalho.
ABSTRACT The aim was to analyze the relation between integrality interventions and conditions
1 Pontifcia
Universidade of service delivery, in addition to the work process of Family Health Teams, in health centers in
Catlica de Minas Gerais
(PUC-Minas), Programa a district of the city of Belo Horizonte (MG). It is a cross-sectional study with self-administered
de Ps-Graduao em questionnaire. Descriptive and comparative analyses were carried out through Pearsons chi-
Psicologia Belo Horizonte
(MG), Brasil. -square, using p=0.05 value to verify the statistical significance. Both service delivery conditions
jleite.bhe@terra.com.br and the work process showed association with the accomplishment of integrality interventions,
2 Universidade Federal de and planning proved to be the most important tool for the accomplishment of such activities.
Minas Gerais (UFMG),
Faculdade de Medicina
Belo Horizonte (MG), KEYWORDS Integrality in health. Family Health Strategy. Health promotion. Primary Health
Brasil. Care. Working conditions.
grazilage.oliveira@gmail.
com
3 Pontifcia Universidade
Catlica de Minas Gerais
(PUC-Minas) Belo
Horizonte (MG), Brasil.
natalia.oliveiraviana@yahoo.
com.br
4 Secretaria
Municipal de
Sade (SMS) Mateus
Leme (MG), Brasil.
lgmafle@yahoo.com.br
180 FERREIRA NETO, J. L.; OLIVEIRA, G. L.; VIANA, N. O.; DUARTE, L. G. M. F.
Introduo ateno em sade que congrega tanto as

aes de tratamento e reabilitao quanto s
A sade da famlia, modelo de Ateno de preveno e promoo, nos diversos nveis
Primria Sade (APS) escolhido pelo Brasil, de complexidade, sendo um dos princpios
uma estratgia de reorientao do modelo fundamentais do SUS (DOMINGOS et al., 2016).
assistencial do Sistema nico de Sade (SUS) Mattos (2009) considera que este o princpio
(BRASIL, 2012). Na literatura internacional, consi- onde menos se avanou na reforma sanitria.
dera-se que uma APS forte aumenta a capaci- Se o objetivo da APS oferecer uma ateno
dade do pas de alcanar uma alta qualidade primria qualificada, que responda por 85%
na assistncia sade, aliada a bom custo-be- a 90% dos problemas de sade da populao,
nefcio (KRINGOS et al., 2013). A Estratgia Sade nem sempre se obtm xito nessa direo.
da Famlia (ESF), presente em mais de 90% No raro, por um lado, encontrar equipes
dos municpios brasileiros (HARZHEIM, 2011), foi da ESF que funcionam como prontos atendi-
implantada em 1994, com o estatuto de ser mentos, assoladas pela demanda espontnea
inicialmente um programa pensado para muda regio, e, por outro, equipes que defendem
nicpios menores. Desde o final da dcada de que o trabalho deve ser apenas de preven-
1990, abandonou seu estatuto inicial para se o/promoo, se desresponsabilizando pela
tornar uma estratgia estruturante dos siste- ateno ao doente e praticando uma clnica
mas municipais de sade, visando reorien- do encaminhamento (HARZHEIM, 2011). O equi-
tao da APS (GIOVANELLA; MENDONA, 2008). Sua lbrio proposto pela ateno integral entre
ao intervm sobre o cenrio das prticas de aes promocionais e curativas requisito
sade desenvolvidas no territrio, na medida vital para o sucesso da APS. Mesmo que haja
em que estabelece laos de compromisso e certo consenso discursivo sobre a importn-
corresponsabilizao entre a equipe da ESF cia da promoo, sua efetivao no cotidiano
e um conjunto especfico de cerca de 3 mil das Unidades Bsicas de Sade (UBS) no
a 4,5 mil pessoas de uma determinada rea. ocorre de modo automtico.
Cada equipe, constituda por um profissio- A literatura confirma que a associao
nal mdico, um profissional enfermeiro, dois entre integralidade e APS constitui-se como
auxiliares de enfermagem e seis Agentes tema de pesquisa central em sade coleti-
Comunitrios de Sade (ACS), assume res- va (BAPTISTA; FAUSTO; CUNHA, 2009). Entretanto,
ponsabilidade pelo cuidado integral sade Norman e Tesser (2015) apontam que, apesar
da populao a ela vinculada, atravs de aes de se discutir muito sobre preveno/pro-
de promoo da sade, preveno, recupera- moo e cuidado na organizao dos ser-
o, reabilitao de doenas e agravos, bem vios, escassa a produo no que tange
como de intervenes nos fatores de risco operacionalizao dessas aes nas rotinas
vividos por essa comunidade. assistenciais, na ESF.
Segundo a Poltica Nacional de Ateno importante, para o avano da reforma
Bsica (PNAB) (BRASIL, 2012, p. 19), em sua reviso sanitria, entender como os processos de tra-
de 2012, o objetivo da Ateno Bsica (AB) balho nas UBS e as condies de oferta dos
desenvolver uma ateno integral que impacte servios se relacionam com as aes de in-
na situao de sade e autonomia das pessoas, tegralidade realizadas pelas ESF. Este artigo
e nos determinantes e condicionantes de sade tem como objetivo analisar a relao entre
das coletividades, mediante um conjunto de as aes de integralidade e as condies de
prticas de cuidado e gesto. Essas prti- oferta dos servios e o processo de trabalho
cas, aqui chamadas de aes de integralidade, das Equipes da Estratgia Sade da Famlia
foram alvo de investigao desta pesquisa. (EqSF), em 20 UBS de um distrito sanitrio,
A integralidade entendida como uma no municpio de Belo Horizonte (MG).

Integralidade, condies de oferta de servios e processo de trabalho de Equipes de Sade da Famlia em Belo Horizonte 181
Mtodos que frequncia se discutem, nas reunies,

assuntos sobre planejamento de aes na
Foi realizado um estudo transversal, no qual unidade?; Com que frequncia se discutem,
a coleta de dados se deu entre abril e dezem- nas reunies, assuntos sobre planejamento
bro de 2014. Foram aplicados questionrios, de aes fora da unidade?; e Qual a au-
respondidos individualmente por cada um tonomia da sua equipe para planejar aes
dos profissionais das 88 EqSF, que atuam sobre o territrio?. Para as trs primeiras
nas 20 UBS do distrito escolhido. Nesse dis- perguntas, foram atribudos: 2 pontos para
trito, h um universo de 752 vagas autoriza- respostas sempre; 1 ponto para respos-
das para a composio das equipes. Deste tas quase sempre e s vezes; e 0 (zero)
total, 703 so as vagas efetivamente ocupa- para respostas negativas (nunca ou quase
das, segundo dados fornecidos pela gesto nunca). A ltima pergunta foi pontuada com
municipal. 1 (sim) e 0 (no). A soma dos pontos poderia
Buscou-se aplicar os questionrios a variar entre 0 e 7. A partir desse modelo de
todos os profissionais das EqSF, utilizando pontuao, a varivel planejamento foi di-
como critrio de excluso aqueles que esti- vidida em: Planejamento Satisfatrio para
vessem na unidade h menos de trs meses, pontuao (decrescente) entre 7 e 5 pontos;
considerando que estes possuiriam escasso Algum Planejamento para pontuao entre
conhecimento das rotinas da unidade. O 4 e 2 pontos; e Pouco Planejamento para
instrumento foi construdo de maneira a pontuao entre 1 e 0.
contemplar os objetivos da pesquisa, divi- Foram realizadas anlises descritivas (dis-
dindo-se em quatro sees: 1) caracterizao tribuio de frequncia, e medidas de ten-
do servidor; 2) cotidiano da Unidade Bsica dncia central e disperso) e comparativas
de Sade; 3) gesto do trabalho; e 4) trabalho (anlises univariadas, utilizando qui-qua-
no territrio. drado de Pearson e teste exato de Fisher,
Para este estudo foram selecionadas quando apropriado). Foi considerado o valor
algumas variveis divididas entre as se- p0,05 para verificao da significncia es-
guintes categorias de anlise: Aes de tatstica. Foram obtidas as razes de chances
Integralidade em Sade Desenvolvidas pelas Odds Ratio (OR), para cada varivel, utili-
ESF (20 variveis); Condies de Oferta zando um intervalo de confiana de 95%.
dos Servios (3 variveis); e Processos de Os dados foram armazenados e analisados,
Trabalho (3 variveis). Vale ressaltar que, utilizando o programa Statistical Package for
entre as variveis da categoria Condies de Social Sciences (SPSS), verso 19.0.
Oferta dos Servios, esto: classificao de O projeto foi submetido e aprovado pelo
risco do territrio onde as UBS se localizam, Comit de tica da Pontifcia Universidade
fornecida pela Prefeitura de Belo Horizonte Catlica de Minas Gerais, com anuncia da
(MG); Unidade Bsica de Sade que possui Secretaria Municipal de Sade do Municpio
oferta diferenciada (Programa de Educao de Belo Horizonte (MG), de acordo com as
pelo Trabalho para a Sade PET-Sade, re- normas ticas de pesquisas que envolvem
sidncia mdica); e relao entre o nmero de seres humanos (Certificado de Apresentao
EqSF e a populao. J a categoria Processos para Apreciao tica 14928213.9.0000.5137).
de Trabalho inclui: avaliao do trabalho em
equipe nas reunies; avaliao de aes re-
alizadas sobre a populao; e planejamento. Resultados
A varivel planejamento foi construda a
partir de quatro perguntas: Com que fre- No total, 538 profissionais responderam ao
quncia voc participa das reunies?; Com questionrio. As perdas variaram entre 16% e

30%, sendo menores entre os profissionais de dessas UBS tm uma relao de 2,8 mil a 3,4
nvel superior. Apesar de 30% dos tcnicos de mil pessoas atendidas por EqSF. Quanto
enfermagem no terem participado da pesqui- oferta diferenciada nas unidades (residncia
sa, considera-se que a amostra foi representa- mdica e PET-Sade), 60,8% delas possuem
tiva, pois 76,5% dos profissionais de todas as estas atividades.
categorias profissionais participaram. No que se refere atuao dos profissio-
Ao se analisar o total de profissionais, nais (tabela 1), percebe-se que a escuta ao
percebe-se que: a maioria de mulhe- usurio o que mais frequentemente ocorre
res (89,7%), com idade mdia de 42 anos durante o acolhimento (97,6%), seguida do
(desvio-padro=9,7), variando entre 22 e seu encaminhamento (86,2%). A maioria dos
67 anos; trabalham nas UBS h mais de 6 usurios (87,3%) tem suas demandas atendi-
anos (46,6%). Quando se analisa o tempo de das ainda no acolhimento.
trabalho do mdico, especificamente, este Quanto s consultas com mdicos ou en-
tempo cai para menos de um ano (48,4%). fermeiros, percebe-se que as atividades que
Profissionais com nvel superior (mdico e ocorrem com maior frequncia so o forne-
enfermeiro) tambm trabalham h menos de cimento de orientaes em geral (99,3%) e
um ano no servio (33,1%), sendo que 58% de orientaes sobre como utilizar os medi-
deles esto no servio entre um e trs anos, camentos (84,7%), seguidas do levantamen-
e 21,3% h mais de seis anos. As UBS onde to do histrico de tratamento de sade do
estes profissionais trabalham esto situadas usurio (87%). Encaminhamentos externos
em locais classificados como de mdio/baixo ocorrem com menor frequncia (27,4%). As
risco (69,1%), de acordo com a Prefeitura de demais informaes sobre encaminhamento
Belo Horizonte (PBH-MG), e atendem, em a atividades de preveno/promoo podem
mdia, 33 usurios por dia, sendo que 41,3% ser vistas na tabela 1.
Tabela 1. Caractersticas de trabalho dos 538 profissionais de sade, em Belo Horizonte (MG). Brasil, 2015
Variveis n %
Quando acontece o acolhimento na unidade?
Durante todo o horrio de funcionamento 279 53,3
Em horrios estabelecidos pela equipe 184 35,2
Varia conforme a equipe 60 11,5
Quais os profissionais que participam do acolhimento?
Enfermeiros 495 92,2
Auxiliares de enfermagem 517 96,3
Mdicos 193 36
ACS 76 14,2
Qual o tempo mdio gasto em cada acolhimento?
Em at 5 minutos 64 17
Mais de 5 minutos 313 83
O que acontece durante o acolhimento?
Escuta das necessidades do usurio 525 97,6
Encaminhamento do usurio 463 86,2
Fornecimento de informaes/orientaes 448 83,3
Classificao de risco 255 47,4

Tabela 1. (cont.)
Entrega de resultados de exames 188 34,9

Quantos pacientes tm sua demanda atendida no acolhimento?
Poucos ou nenhum 24 6
Metade 28 6,7
Maioria 365 87,3
O que acontece durante a consulta (apenas mdicos e enfermeiros: n=138)?
Orientaes 137 99,3
Levantamento do histrico de tratamento de sade do usurio 120 87
Levantamento de outras prticas de sade do usurio 93 67,4
Prescrio de medicamentos 94 69,6
Orientaes sobre o modo de usar os medicamentos 116 84,7
Prescrio de dieta/orientao alimentar 82 60,3
Prescrio de atividade fsica 81 59,6
Outras orientaes sobre hbitos de vida 102 74,5
Escuta do usurio quanto resistncia s prescries 87 64,4
Encaminhamentos internos mdicos de apoio, sade mental, Nasf 56 41,5
Encaminhamentos externos especialidades, internao hospitalar, Unidade de 37 27,4
Pronto Atendimento (UPA), Centro de Referncia de Assistncia Social (Cras)
Atividades de grupo com usurios na unidade 31 23
Encaminhamento para atividades de preveno/promoo 94 68,6
Atividades de preveno/promoo que os usurios so encaminhados:
Atividades de lazer 75 54
Atividades comunitrias 70 50,4
Caminhadas 95 68,3
Lian Gong 120 87
Academia da cidade 114 82
Grupos de sade 77 55,4
Nasf 113 81,3
Quanto tempo depois de ser encaminhado, o usurio consegue acesso a servios de urgncia/emergncia?
No mesmo dia 124 97,6
Mais de 1 dia 5 2,4
O profissional recebeu educao permanente nos ltimos 12 meses?
Sim 333 62,8
No 197 37,2
Ferramentas utilizadas pela ESF para anlise do territrio:
Cadastramento familiar 406 83,2
Projeto Sade no Territrio 66 13,5
Programa Sade na Escola 234 48
ndice de vulnerabilidade 200 41
Dados epidemiolgicos 252 51,6
Relatos profissionais 371 76
Caractersticas do territrio 137 28,1

Na tabela 2, encontram-se descritos os re- significativa para trs aes de integralidade.

sultados das anlises univariadas, entre va- Nenhuma ao de integralidade se rela-
riveis relacionadas s Condies de Oferta cionou com as trs variveis selecionadas
dos Servios e Aes de Integralidade. para representar as condies de oferta das
Percebe-se que a varivel classificao de UBS. No mximo, houve relao com duas
risco se relacionou apenas com duas aes dessas variveis, sendo que a oferta diferen-
de integralidade. A varivel oferta diferenciada pareceu ser o que mais importa para
ciada se mostrou importante para quatro a realizao de atividades de integralidade,
aes de integralidade. E a varivel relao enquanto a classificao de risco pareceu
entre n de EqSF e populao se mostrou ser o que menos importa.
Tabela 2. Associao entre aes de integralidade e as condies de oferta dos servios de sade anlise univariada, Belo Horizonte (MG). Brasil, 2015
Variveis relacionadas s condies de oferta dos servios (n=538)
Variveis relacionadas Classificao de risco (%) Oferta diferenciada (%) Relao entre n de ESF e populao (%)
integralidade 2400- 2800-
Elevado Mdio Valor p Sim No Valor p > 3400 Valor p
2800 3400
Oferecimento de
informaes durante 0,548 0,015 0,211
acolhimento:
364 106 190
Sim 161 (97) 262 (80) 186 (88,2) 152 (84)
(97,8) (78,5) (85,6)
No 5 (3) 8 (2,2) 65 (20) 25 (11,8) 29 (21,5) 32 (14,4) 29 (16)
Encaminhamento para
atividades de promoo/
0,006 0,448 0,191
preveno/ durante a
consulta:
Sim 22 (52,4) 72 (75,8) 61 (71) 33 (64,7) 19 (57,6) 44 (75,9) 31 (67,4)
No 20 (47,6) 23 (24,2) 25 (29) 18 (35,3) 14 (42,4) 14 (24,1) 15 (32,6)
Prescrio de atividades
0,083 0,024 0,281
fsicas durante a consulta:
Sim 21 (48,8) 60 (64,5) 58 (66,7) 23 (46,9) 20 (58,8) 38 (66,7) 23 (51)
No 22 (51,2) 33 (35,5) 29 (33,3) 26 (53,1) 14 (41,2) 19 (33,3) 22 (49)
Orientaes sobre
hbitos de vida durante a 0,203 0,003 0,025
consulta:
Sim 29 (67,4) 73 (77,7) 72 (82,8) 30 (60) 24 (70,6) 49 (86) 29 (63)
No 14 (32,6) 21 (22,3) 15 (17,2) 20 (40) 10 (29,4) 8 (14) 17 (37)
Encaminhamento para
atividades de grupo 0,037 0,676 0,125
durante a consulta:
Sim 5 (12,2) 26 (27,7) 19 (21,8) 12 (25) 4 (11,8) 17 (30,4) 10 (22,2)
No 36 (87,8) 68 (72,3) 68 (78,2) 36 (75) 30 (88,2) 39 (69,6) 35 (77,8)

Tabela 2. (cont.)
Convite para atividades

na Unidade Bsica de
0,608 0,039 0,015
Sade durante visita
domiciliar:
100 236 149
Sim 197 (62,7) 139 (71,6) 70 (55,6) 117 (69,6)
(64,5) (66,9) (69,6)
No 55 (35,5) 117 (33,1) 117 (37,3) 55 (28,4) 56 (44,4) 65 (30,4) 51 (30,4)
Na tabela 3, encontram-se descritos os de aes sobre a populao se mostraram

resultados da anlise univariada entre as importantes para cinco aes de integralida-
variveis selecionadas para representar o de, sendo que apenas trs delas foram aes
processo de trabalho nas UBS e aes de de integralidade em comum. A varivel pla-
integralidade. Diferentemente das variveis nejamento foi a mais significativa para as
relacionadas s condies de oferta, as trs aes de integralidade selecionadas, tendo
variveis relacionadas ao processo de traba- se relacionado com oito delas. Neste sentido,
lho foram mais significativas para as aes percebe-se que o planejamento parece ser a
de integralidade. As variveis avaliao do ferramenta mais importante para a realiza-
trabalho em equipe nas reunies e avaliao o de atividades de integralidade.
Tabela 3. Associao entre aes de integralidade e o processo de trabalho nos servios de sade anlise univariada, Belo Horizonte (MG). Brasil, 2015
Variveis relacionadas ao Processo de Trabalho nos servios (n=538)
Avaliao do trabalho em equipe Avaliao de aes sobre a
Variveis relacionadas Planejamento %*
nas reunies % populao %
integralidade
Pouco/
Sempre Valor p Sim No Valor p 1 2 3 Valor p
nunca
Oferecimento de
informaes no 0,008 0,917 0,258
acolhimento:
Sim 81,7 92,4 84,1 84,6 81,2 82 879,3
No 18,3 7,6 15,9 15,4 18,8 18 12,7
Prescrio de dieta/
0,003 0,213 0,210
consulta:
Sim 61,1 33,3 61,8 50 54,1 55,1 70
No 33,9 66,7 38,2 50 45,9 44,9 30
Encaminhamento interno
0,984 0,718 0,004
para consulta:
Sim 41,4 41,7 41,3 45,5 31,4 30 60
No 58,6 58,3 58,7 54,5 68,6 70 40
Encaminhamento externo
0,771 0,546 0,028
para consulta:
Sim 27,9 25 27,3 28,6 17,1 21,6 40,8

Tabela 3. (cont.)
No 72,1 75 72,7 71,4 82,9 78,4 59,2

Convite para atividades
em UBS, na visita 0,294 0,001 0
domiciliar:
Sim 65,4 71 69 45,8 51,4 74,7 73,5
No 34,6 29 31 54,2 46,6 25,3 26,5
Avaliao da situao
de sade, na visita 0,455 0,744 0
domiciliar:
Sim 72,3 76 73 70,8 56,4 79,3 80,5
No 27,7 24 27 29,2 43,6 20,7 19,5
A ESF usa cadastramento
0,014 0 0
familiar?
Sim 85,3 74,7 85,9 61,5 74 86,3 90
No 14,7 25,3 14,1 38,5 26 13,7 10
A ESF usa o ndice de
0,001 0,031 0
vulnerabilidade?
Sim 45,4 27,4 43,4 25,6 33,1 35,1 56,3
No 54,6 72,6 56,6 74,7 66,9 64,9 43,7
A ESF usa relatos
0,855 0,113 0,001
profissionais?
Sim 77 79,9 77,8 66,7 65,7 81,5 85,5
No 23 22,1 22,2 33,3 34,3 18,5 18,5
Existem atividades de
grupo fora da Unidade 0,776 0 0,024
Bsica de Sade?
Sim 77,4 76 79 21 68,2 79,6 78,8
No 22,6 24 42 58 31,8 20,4 21,2

*Planejamento: 1=pouco; 2=algum, 3=satisfatrio.
As tabelas 4 e 5 descrevem as estimativas diferenciada. No entanto, possuem o dobro

de fora da associao Odds Ratio (OR) de chances de prescrever atividades fsicas
para cada varivel que se mostrou asso- durante a consulta (OR=2,26) e trs vezes
ciada s aes de integralidade. Quanto s mais chances de realizar orientaes sobre
condies de oferta dos servios (tabela 4), hbitos de vida durante a consulta (OR=3,2).
percebe-se que as UBS que possuem oferta Ao se analisar a classificao de risco, perce-
diferenciada tm menos chances de ofe- be-se que as UBS cuja classificao de risco
recer informaes durante o acolhimento elevada tm menor chance de encaminhar os
(OR=0,54) e de convidar para atividades usurios para aes de preveno/promoo
na Unidade Bsica de Sade durante visita durante a consulta (OR=0,35), quando com-
domiciliar (OR=0,67), quando comparada paradas quelas UBS com classificao de
quelas unidades que no possuem oferta risco mdio/baixo.

No que se refere relao entre o nmero significativa, j que o intervalo de confiana

de EqSF e a populao, percebe-se um gra- da estimativa do OR contm o nmero 1, in-
diente dose-resposta: quanto maior o nmero dicando que, em algum momento, os grupos
de usurios por equipe, menor a chance de se so iguais. Provavelmente, a diferena obser-
efetuar atividades de integralidade. Apesar vada pelo valor -p(<0,05) se deva ao tamanho
disto, no se pode dizer que houve diferena da amostra.
Tabela 4. Estimativas da fora da associao entre aes de integralidade e as condies de oferta dos servios de sade anlise univariada, Belo
Horizonte (MG). Brasil, 2015
Variveis relacionadas s condies de oferta dos servios (n=538)

Classificao de risco
Oferta diferenciada Relao entre n de ESF e populao
Variveis relacionadas integralidade (elevado)
OR [IC 95%] OR [IC 95%] OR [IC 95%]
OR IC 95% OR IC 95%
2400-2800 2800-3400 >3400
Oferecimento de informaes durante o
0,54 [0,33-0,89]
acolhimento:
Encaminhamento para atividades de pro-
0,35 [0,16-0,76]
moo/preveno durante a consulta:
Prescrio de atividades fsicas durante
2,26 [1,10-4,63]
a consulta:
Orientaes sobre hbitos de vida duran- 2,55 [0,89- 0,71 [0,27-
3,20 [1,45-7,07] 1
te a consulta: 7,29]* 1,84]*
Convite para atividades na Unidade Bsi- 1,83 [1,16- 1,83 [1,13-
0,67 [0,45-0,98] 1
ca de Sade durante visita domiciliar: 2,89] 2,97]

*Apesar de o valor p ter sido <0,05, os intervalos de confiana (IC 95%) no se mostraram significativos.
A tabela 5 descreve as estimativas de de aes sobre a populao se mostrou im-

fora da associao (OR) para cada varivel portante para cinco aes de integralidade,
relacionada ao processo de trabalho que se sendo que UBS que possuem este hbito tm
mostrou associada s aes de integralidade. cinco vezes mais chances, por exemplo, de
O planejamento foi a varivel que mais se realizar atividades de grupo fora das UBS,
associou a aes de integralidade, sendo im- quando comparadas a UBS que no fazem
portante para oito delas. Para a maioria das avaliao de aes sobre a populao.
aes de integralidade, quanto maior o pla- A varivel avaliao do trabalho em equipe
nejamento, maiores as chances de a Unidade nas reunies tambm se mostrou importan-
Bsica de Sade as realizar. A Unidade te para cinco aes de integralidade, sendo
Bsica de Sade que possui planejamento sa- que UBS cujas equipes tm a prtica de re-
tisfatrio tem trs vezes mais chances de realizar tais avaliaes tm menos chances de
alizar encaminhamentos internos (OR=3,27) oferecer informaes durante o acolhimento
e externos (OR=3,33), e realizar avaliao da (OR=0,37). Ao mesmo tempo, tm trs vezes
situao de sade durante a visita domiciliar mais chances de prescrever dieta durante a
(OR=3,19), quando comparada a UBS com consulta (OR=3,89) e quase duas vezes mais
pouco planejamento. A varivel avaliao chances de utilizar, como ferramentas de

anlise do territrio, o cadastramento fami- Bsica de Sade cujos profissionais no

liar (OR=1,96) e o ndice de vulnerabilidade fazem avaliao do trabalho em equipe, em
(OR=2,61), quando comparadas Unidade reunies.
Tabela 5. Estimativas da OR entre aes de integralidade e o processo de trabalho nos servios de sade anlise univariada, Belo Horizonte (MG).
Brasil, 2015
Variveis relacionadas ao processo de trabalho nos servios (n=538)

Avaliao do trabalho Avaliao de aes
Planejamento
Variveis relacionadas integralidade em equipe nas reunies sobre a populao
OR IC 95% OR IC 95% OR [IC 95%] OR [IC 95%] OR [IC 95%]
Pouco Algum Muito
Oferecimento de informaes durante o
0,37 [0,17-0,79]
acolhimento:
Prescrio de dieta durante a consulta: 3,89 [1,53-9,91]
Encaminhamento interno durante a 0,93 [0,37-
1 3,27 [1,32-8,14]
consulta: 2,40]*
Encaminhamento externo durante a 1,33 [0,44-
1 3,33 [1,17-9,50]
consulta: 4,01]*
Convite para atividades na Unidade Bsi-
2,62 [1,44-4,80] 1 2,79 [1,78-4,38] 2,63 [1,66-4,17]
ca de Sade durante a visita domiciliar:
Avaliao da situao de sade durante a
1 2,96 [1,85-4,74] 3,19 [1,94-5,24]
visita domiciliar:
ESF usa cadastramento familiar para
1,96 [1,14-3,39] 3,81 [1,89-7,67] 1 2,22 [1,27-3,88] 3,19 [1,69-6,02]
anlise do territrio:
ESF usa ndice de vulnerabilidade para 1,09 [0,69- 2,60 [1,65-
2,61 [1,58-4,30] 2,22 [1,06-4,68] 1
anlise do territrio: 1,71]* 4,09]
ESF usa relatos profissionais para anlise
1 2,31 [1,40-3,82] 2,29 [1,37-3,86]
do territrio:
Realizao de atividades de grupo fora da
5,20 [2,83-9,55] 1 1,82 [1,12-2,98] 1,73 [1,05-2,87]
Unidade Bsica de Sade:

*Apesar de o valor p ter sido <0,05, os intervalos de confiana (IC 95%) no se mostraram significativos.
Discusso trabalho na APS, com um percentual de

89,7% de mulheres respondentes aos ques-
Esta pesquisa encontrou associaes esta- tionrios, o que confirmado em vrias pes-
tisticamente significativas entre as aes de quisas (ELLERY; PONTES; LOIOLA, 2013; SEIDL et al., 2014).
integralidade e as condies de oferta dos O peridico Sade em Debate publicou,
servios, e entre os processos de trabalho em 2014, um nmero dedicado anlise dos
envolvendo as variveis de avaliao e plane- dados do Programa Nacional de Melhoria
jamento, com destaque para esta ltima. do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
Os dados da pesquisa confirmam a forte (PMAQ-AB), cujas informaes nortea-
tendncia de feminilizao da fora de ram o presente estudo. Nos artigos, foram

trabalhados dados de 2012, em todo o terri- servios e integralidade, faz-se necessrio

trio nacional, trazendo anlises descritivas salientar o nmero excessivo de popula-
que se relacionam em variados aspectos com o adscrita, no Brasil, em relao a outros
os dados aqui apresentados. pases (TESSER; NORMAN, 2014). Enquanto o Pas
Em termos de tempo de atuao nas apresenta um limite de 4,5 mil usurios por
EqSF, os dados extrados no PMAQ-AB 2012 EqSF, outros pases com populao menos
indicam que, em municpios com mais de vulnervel tm limites bem menores, como
500 mil habitantes, entre os profissionais de a Espanha, com 2,5 mil; o Reino Unido, com
nvel superior, 21,1% tm menos de um ano 2 mil: e Portugal, com 1,5 mil (GIOVANELLA et
e 27,3% tem mais de seis anos de fixao no al., 2008). Evidentemente, uma reduo no
trabalho (SEIDL et al., 2014), mdia nacional bem tamanho da populao adscrita poderia oca-
acima da encontrada no distrito pesquisado, sionar ganhos na melhoria do cuidado inte-
perifrico em relao regio Centro-Sul gral, como o indicado na tabela 3.
do municpio. A dificuldade na fixao de O artigo de Cruz et al. (2014) buscou carac-
mdicos, confirmada pela grande presena terizar o uso das ferramentas de gesto do
de profissionais do Programa Mais Mdicos planejamento e da autoavaliao pelas EqSF,
compondo temporariamente as equipes, a partir dos dados do PMAQ-AB. Os autores
evidencia a extenso do problema. Como a entendem que o planejamento e a autoava-
integralidade pressupe a continuidade do liao so ferramentas estratgicas de gesto
cuidado, a dificuldade de fixar profissionais para a melhoria da qualidade da ateno
nessa regio pode comprometer a efetivida- sade. Reconhecem que a institucionali-
de da assistncia (SEIDL et al., 2014). zao da avaliao tem contribudo para a
Ressalta-se a dificuldade de fixao de incorporao de uma prtica reflexiva e pe-
mdicos no distrito, que, segundo informa- daggica no apoio gesto e a mudanas na
es da gerncia distrital, foi aquele que cultura institucional.
mais necessitou de mdicos do Programa Os resultados no artigo citado indicam
Mais Mdicos. Levando-se em conta que que a frequncia das respostas, quanto ao
dez mdicos foram excludos da amostra por planejamento das atividades, menor em
terem menos de trs meses de trabalho na municpios com at 50 mil habitantes, e
unidade, o percentual de mdicos com menos maior naqueles com mais de 100 mil. J no
de um ano de trabalho se eleva para 61,8%. construto autoavaliao, sua ocorrncia foi
Vrios estudos apontam que, entre os fatores mencionada por mais de 80% das EqSF ava-
crticos que concorrem para essa situao, liadas, exceo da regio Centro-Oeste.
esto as condies de trabalho inadequadas A presente pesquisa, na anlise compara-
(MAGNANO; PIERANTONI, 2015). Ney e Rodrigues tiva, indicou forte relao entre as ferramen-
(2012, p. 1305) destacam que, entre as categorias tas de gesto e as prticas de ateno integral,
da sade, os mdicos possuem mais ofertas com destaque para a varivel planejamento,
de trabalho no mercado privado, o que be- no municpio de grande porte estudado. A
neficia a rotatividade no SUS. Apontam, literatura ainda aponta a importncia de
tambm, que a falta de uma oferta de carrei- se compreender a relao entre trabalho
ra mdica no sistema retira dos profissionais em equipe e interao entre seus membros
uma perspectiva de futuro, dificultando (PEDUZZI, 2001; PEDUZZI et al., 2011), salientando a
a fixao nos cargos. Do ponto de vista do importncia da comunicao, competncia
cuidado integral, essa rotatividade compro- ainda negligenciada na formao em sade
mete o trabalho com vnculo e continuidade (ELLERY; PONTES; LOYOLA, 2013). Assim, as reuni-
junto populao adscrita. es de equipe constituem-se como espaos
Em relao s condies de oferta dos nevrlgicos para a garantia da persistncia

de uma gesto participativa e engajada, por Concluso

parte dos membros das EqSF. O presente
trabalho encontrou essa relao entre as fer- A avaliao externa do PMAQ-AB, diferen-
ramentas de avaliao e planejamento, com temente do presente estudo, buscou docu-
a ateno integral, destacando-se a segunda. mentos que comprovassem tais atividades,
Encontrou-se tambm, a institucionalizao constatando uma defasagem entre as res-
de reunies entre as EqSF, bem como entre postas e a comprovao documental (CRUZ et
estas e as do Ncleo de Apoio Sade da al., 2014). Esta pesquisa contou apenas com
Famlia (Nasf ) e as equipes de sade mental, as respostas ao questionrio, sem ter havido
havendo uma frequncia mensal nas reuni- busca de documentos comprobatrios de
es interequipes. Contudo, no frequente tais atividades, o que se constitui como uma
no contato com os outros profissionais de limitao do estudo.
apoio. Em suma, as aes de cuidado integral
Medina et al. (2014) buscaram descre- possuem uma dupla associao, tanto com as
ver as aes de promoo e preveno das condies de oferta dos servios quanto na
EqSF, apreendidas no PMAQ-AB. Segundo gesto dos processos de trabalho das EqSF,
os autores, as Doenas Crnicas No na APS. Portanto, avanos nessa direo
Transmissveis (DCNT) representam 70% devem envolver tanto a melhora na condio
da morbidade no Brasil. Contudo, poucos de oferta dos servios, com o necessrio in-
estudos avaliam a efetividade das aes de vestimento, quanto a educao permanente
promoo na APS. Essas aes exigem um das equipes, visando ao uso de ferramen-
compromisso sustentado ao longo do tempo. tas de gesto. No Brasil, ainda h um longo
Consideram importante haver um foco em caminho a ser percorrido na comparao
intervenes com objetivo de mudana no com os pases que tm um financiamento de
estilo de vida coletivo, direcionadas para servios de sade com escopo efetivamen-
cenrios como escolas e as prprias comu- te universal, como o caso da Inglaterra
nidades. Atividades nas escolas so referidas (DUNCAM et al., 2015).
por 75% das EqSF naquela pesquisa (MEDINA No distrito pesquisado, destacam-se os
et al., 2014). Mesmo assim, avaliaram haver dados relativos dificuldade de fixao de
uma baixa institucionalizao de aes de mdicos nas EqSF, associada precariedade
promoo na ESF. Sabendo ser a promoo das condies de trabalho. Este um aspecto
da sade um tema altamente controverso de carter no secundrio a ser equaciona-
na sade pblica, no Brasil (FERREIRA NETO et do, visando fortalecer o cuidado integral na
al., 2013), e que a compreenso dos gestores ESF. Em paralelo a isto, importante dimi-
ainda muito centrada nas aes preven- nuir progressivamente o nmero de famlias
tivas, voltadas para mudanas no modo de por EqSF, no Brasil, que possui mais do que
vida (FRACOLLI; GOMES; GRYSCHEK, 2014), entende-se o dobro das existentes nos pases europeus,
que esta uma rea que demanda maiores lembrando que, alm de possurem popu-
avanos. Esta pesquisa focalizou a promo- laes menos pobres, esses pases tm as
o da sade no escopo das aes das EqSF, questes de saneamento bsico mais bem
associando-a com a integralidade, princ- resolvidas. Portanto, o problema da fixao
pio central do SUS. Tanto as condies de de mdicos no ser resolvido isoladamente,
trabalho quanto os processos de trabalho, sem uma melhoria geral nas condies de
consubstanciados nas ferramentas de avalia- trabalho na APS.
o e planejamento, mostraram-se variveis Por outro lado, confirmou-se a relao
com significativa correlao com as aes de entre processos de trabalho e aes de
cuidado integral na APS. cuidado integral (CRUZ et al., 2014). Nesse

aspecto, o planejamento revelou-se como Colaboradores

uma ferramenta essencial para qualificar
o trabalho na ateno bsica, devendo ser Os autores Joo Leite Ferreira Neto e
incentivado atravs de estratgias de for- Graziella Lage Oliveira contriburam subs-
mao continuada, apoio institucional, e o tancialmente para a concepo, o planeja-
aumento do cuidado na ateno aos riscos mento, a anlise e a interpretao dos dados;
de foco na demanda espontnea, que na elaborao do rascunho e da reviso crtica
restringe o tempo necessrio para reuni- do contedo; e na aprovao da verso final
es de equipe que superem o modelo de do manuscrito. Natlia de Oliveira Viana e
repasse de casos. Em suma, tanto as con- Luiz Guilherme Mafle Ferreira Duarte con-
dies de trabalho quanto os processos de triburam substancialmente para a anlise e
trabalho constituem-se como fatores que a interpretao dos dados; na reviso crtica
podem favorecer ou dificultar as aes de do contedo; e na aprovao da verso final
integralidade na APS. do manuscrito. s
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(SUS) e a humanizao das prticas de sade. Interface
Suporte financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento
(Botucatu), Botucatu, v. 13, supl. 1, p. 771-780, 2009. Cientfico e Tecnolgico (CNPq), processo 470509/2013-9 e
Fundao de Amparo Pesquisa de Minas Gerais (Fapemig),
processo CHE PPM-00244-13
MEDINA, M. G. et al. Promoo da sade e preveno
de doenas crnicas: o que fazem as equipes de Sade
da Famlia? Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 38, n.
esp., p. 69-82, out. 2014.

Ao intersetorial: potencialidades e
dificuldades do trabalho em equipes da
Estratgia Sade da Famlia na cidade do Rio
de Janeiro
Intersectoral action: potentialities and difficulties of working in teams
under the project Family Health Strategy in the city of Rio de Janeiro
Denise Alves Jos da Silva1, Maria de Ftima Lobato Tavares2
RESUMO A intersetorialidade uma ao de promoo da sade modificadora dos determi-

nantes sociais de sade. O objetivo deste estudo foi o de analisar aes intersetoriais a partir da
percepo das equipes de sade de uma unidade de sade da cidade do Rio de Janeiro. Optou-
se pela pesquisa qualitativa, aplicando-se entrevistas semiestruturadas e observao direta.
Os resultados revelam frgil planejamento, monitoramento e avaliao de aes; a gesto e o
controle social mostraram-se pouco efetivos e observou-se baixa participao popular; traba-
lho interequipe e intersetorial desarticulado; formao no focada na interdisciplinaridade.
A equipe construiu proposies para reorientar prticas e fomentar aes intersetoriais na
lgica da sade ampliada.
PALAVRAS-CHAVE Ao intersetorial. Promoo da sade. Sade da famlia. Equipe de assis-

tncia ao paciente.
ABSTRACT The intersectoral approach is a health promotion action modifying of the social de-
terminants of health. The objective of this study was to analyze intersectoral actions grounded on
the perception of the health teams composing a health unit located in the city of Rio de Janeiro.
We opted for the qualitative research, in which semi-structured interviews and direct observa-
tion were adopted. The results reveal fragile planning, monitoring and evaluation of actions; ma-
nagement and social control have proved little effective, and low public participation was also
observed; the inter team and intersectoral work was disjointed; training did not focus on inter-
disciplinarity. The teamwork built propositions so to reorient practices and promote intersectoral
expanded health logic.
1 Secretaria Municipal
de Sade (SMS) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil. KEYWORDS Intersectoral action. Health promotion. Family health. Patient care team.
denisealvesjs@gmail.com
2 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Escola
Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca
(Ensp), Departamento
de Administrao e
Planejamento em Sade
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
flobato@ensp.fiocruz.br
194 SILVA, D. A. J.; TAVARES, M. F. L.
Introduo sobre o ambiente em suas dimenses fsicas,

socioculturais e biopsicossociais, nas quais
A ao intersetorial para a Equipe de Sade esto inseridos os indivduos e suas famlias
da Famlia (EqSF) representa um grande (JUNQUEIRA, 2000).
desafio na articulao e planejamento do A discusso da promoo da sade cresceu
processo de trabalho. O dilogo interseto- no Brasil nas ltimas duas dcadas, fazendo
rial difcil, pois requer respeitar a viso surgir vrios projetos institucionais no mbito
do outro e sua contribuio para a cons- do Sistema nico de Sade (SUS). Em 2006
truo de decises no enfrentamento dos aprovada a Poltica Nacional de Promoo da
problemas e situaes levantados, sendo Sade (PNPS) que reafirma a relevncia do
uma estratgia importante de reconstru- setor sade trazendo como objetivo a promo-
o das prticas de sade. Desenvolver o da qualidade de vida e a reduo de vul-
esse tipo de prtica concretizar uma nerabilidade e riscos sade relacionados aos
atuao com o olhar ampliado na aborda- seus determinantes e condicionantes modos
gem do processo sade-doena-cuidado, de viver, condies de trabalho, habitao, am-
implementando aes de promoo da biente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e
sade com enfrentamento e mudana servios essenciais (BRASIL, 2010).
sobre os Determinantes Sociais da Sade A PNPS (BRASIL, 2014) reelaborada compreen-
(DSS) (CNDSS, 2008). de o princpio da intersetorialidade como uma
O trabalho intersetorial desponta como articulao de saberes e prticas de sujeitos,
instrumento relevante para a operaciona- grupos e setores mobilizados na formulao
lizao do conceito ampliado de sade e de de polticas pblicas e intervenes comparti-
aes com base nos pressupostos tericos lhadas, assumindo corresponsabilizao pela
e metodolgicos da promoo da sade. garantia de objetivos comuns, dentre esses, a
uma ao chave no trabalho em equipe na sade e a cidadania que so direitos humanos.
Estratgia Sade da Famlia (ESF). Para tanto, faz-se necessrio desenvolver pro-
Junqueira (2000, p. 42) definiu intersetoriali- cessos participativos que promovam o desen-
dade como volvimento da capacidade dos indivduos de
controlar situaes a partir da conscientizao
a articulao de saberes e experincias no dos determinantes dos problemas ou da for-
planejamento, realizao e avaliao de aes mao do pensamento crtico (MARTINS, 2009).
para alcanar efeitos sinrgicos em situaes A Portaria n 2.446/2014 apresentou como
complexas visando o desenvolvimento social, valores fundantes para sua efetivao: solida-
superando a excluso social. riedade, felicidade, respeito s diversidades,
tica, humanizao, corresponsabilidade,
A intersetorialidade ento trazida para o justia social e incluso social.
centro do debate e sua prtica requer ampla O trabalho em equipe e a interdisciplina-
negociao, alcanando dimenso transeto- ridade so caractersticas do processo de tra-
rial a partir das possibilidades de criar novos balho da ESF que muito contriburam para
olhares e instaurar novos valores. Deve con- a renovao do modelo de ateno sade.
siderar o respeito s diferenas e incor- No contexto da sade o axioma da interdis-
porao das contribuies de cada uma das ciplinaridade o processo sade-doena-
polticas na compreenso e na superao dos -cuidado, constituindo-se em permanente
problemas sociais. Tem em sua lgica central troca de conhecimentos com articulao no
a operacionalizao de conceitos como a campo de produo do cuidado no cotidiano
territorializao, vinculao, responsabiliza- das prticas, de forma a reafirmar o trabalho
o e resolutividade com um olhar integral em equipe (FRANCO; MERHY, 1999).

Ao intersetorial: potencialidades e dificuldades do trabalho em equipes da Estratgia Sade da Famlia na cidade do Rio de Janeiro 195
O trabalhador de sade reconhece que Metodologia

na alteridade, na diferena do outro, incluin-
do equipe e usurio, que se consegue cons- Este estudo possui carter exploratrio e
truir um projeto comum, com diferentes abordagem qualitativa. Possibilitou identi-
olhares (MANCE, 1994). O trabalho de equipe fa- ficar a percepo dos trabalhadores sobre o
cilita a construo das redes que podem ser desenvolvimento das aes intersetoriais no
definidas como trabalho coletivo, articula- contexto do processo de trabalho de uma UBS
o de diversos sujeitos, com conhecimentos com modelo de ateno de cobertura univer-
e habilidades para produzir transformaes. sal pela ESF localizada na cidade do Rio de
Nessa dimenso, encontram-se os conceitos Janeiro. Desenvolveu-se em trs fases, a pri-
de campo e ncleo. O ncleo o conjunto meira tratou do levantamento bibliogrfico,
de saberes e responsabilidades especficos a segunda ocupou-se da pesquisa de campo
de cada profisso, enquanto o campo so os propriamente dita e a ltima fase deteve-se
saberes e responsabilidades de vrias profis- na avaliao e anlise dos dados qualitativos.
ses ou especialidades que podem ser com- Na aplicao dos instrumentos de pesqui-
partilhados (MENDONA, 2007). sa, utilizou-se a abordagem de triangulao
Fica evidente, ento, o desafio da imple- de tcnicas, obtendo assim, um olhar sob
mentao da intersetorialidade um dos vrias dimenses da pesquisa. Os dados em-
princpios da ESF associada a um trabalho pricos foram originados dos instrumentos
em equipe com corresponsabilidade entre aplicados aos pesquisados, entrevistas se-
a sade e os outros setores, possibilitando miestruturadas e observao direta realiza-
troca de saberes, planejamento de aes e dos no perodo de janeiro a maro de 2013.
tomada de decises de forma compartilhada. A pesquisa no se orientou pelo critrio de
Assim, a intersetorialidade incorpora a ideia saturao, pois o objeto de estudo no era es-
de integrao, de territrio, de equidade, tranho pesquisadora, e porque foi possvel
de direitos sociais e outros. Esse novo fazer perceber o desejo de todos os profissionais
demanda mudanas de valores da cultura de deixar sua fala registrada, deciso que no
para um agir coletivo. comprometeu os resultados da pesquisa.
Este artigo resultado da dissertao Foram elaborados trs roteiros para
de mestrado intitulada Ao intersetorial: as entrevistas, de acordo com o perfil do
potencialidades e dificuldades do proces- profissional. Um modelo foi destinado ao
so de trabalho em equipe na Estratgia gestor, aqui tambm na figura do informante
Sade da Famlia. A dissertao abordou privilegiado, necessrio para completar e en-
o processo de desenvolvimento das riquecer a informao recolhida das vrias
aes intersetoriais pelas EqSFs de uma fontes; outro aos profissionais das equipes de
Unidade Bsica de Sade (UBS) do muni- nvel superior; e o ltimo para profissionais
cpio do Rio de Janeiro e a importncia da das equipes de nvel tcnico. A conduo do
articulao de tais aes com o trabalho roteiro obedeceu seguinte organizao: a)
em equipe e sua influncia sobre a mobi- levantamento da competncia tcnica; b)
lizao e participao social. Teve como concepo de promoo da sade; c) proces-
um de seus objetivos analisar os fatores e so do trabalho em equipe; d) participao e
mecanismos facilitadores e restritivos representao comunitria; e) percepo e
implementao das aes intersetoriais e concepo sobre ao intersetorial.
sustentabilidade das iniciativas de pro- A pesquisa contou com 34 participantes.
moo da sade a partir das percepes Cada EqSF estava composta por mdico, en-
dos profissionais de uma EqSF. fermeiro, tcnico de enfermagem, agente de

vigilncia em sade e Agente Comunitrio de contedo; e a modalidade de unidade de

de Sade (ACS). As equipes de sade bucal anlise dos dados escolhida foi a anlise ca-
eram compostas cada uma com um cirur- tegorial. Utilizaram-se categorias analticas e
gio-dentista e um auxiliar de sade bucal, e empricas. Durante a pr-anlise do material,
uma das equipes tambm possua um tcnico ento, identificaram-se estruturas de anlise
de sade bucal. No perodo das entrevistas, com construo terica das seguintes catego-
as equipes estavam incompletas, compostas rias analticas: Formao Profissional, Sade
por dois mdicos com carga horria de 40 no Conceito Ampliado, Trabalho em Equipe e
horas, um mdico 20 horas e com 14 ACS. Intersetorialidade.
Todos os profissionais aceitaram participar A partir da explorao do material e aps a
da pesquisa. Os dados foram gravados, aps ordenao e classificao dos dados, surgiram
comunicao e autorizao do entrevistado como resultados as seguintes categorias emp-
e transcritos com garantia de sigilo. ricas: Retrato dos pesquisados; Formao dos
Quanto tcnica de observao direta, participantes do estudo; O conceito de pro-
aplicou-se a no estruturada e assistemtica, moo da sade e o processo de trabalho em
que considerou o mnimo de interferncia na equipe; Fatores mediadores para implemen-
pesquisa. De acordo com Minayo (2010, p. 277): tao do Trabalho Intersetorial; Estratgias
identificadas para reorientao das prticas
A atitude de observador cientfico consiste na Articulao Intersetorial.
em colocar-se do ponto de vista do grupo Para garantir o anonimato dos participan-
pesquisado, com respeito, empatia e insero, tes envolvidos no estudo, os nomes dos en-
o mais ntimo e mais intensamente possvel. trevistados foram substitudos por cdigos
[...], lembrando-se que a interao social faz alfanumricos compostos pelas letras iniciais
parte da condio e da situao de pesquisa. da categoria de ator-chave informante pri-
vilegiado (IP), profissional de nvel superior
Quanto ao grau de envolvimento, aplica- (PNS) e profissional de nvel tcnico (PNT)
ram-se as tcnicas no participante e parti- seguidos do nmero de ordem da entrevista.
cipante. O cenrio foi o interior da UBS, em Para executar o trabalho de campo, o projeto
local disponibilizado. O perodo de observada pesquisa seguiu as normas ticas que enfa-
o foi o da realizao das entrevistas, que tizam a relevncia do consentimento livre e
ocorreram em dez turnos, algumas agenda- esclarecido, foi encaminhado e submetido ao
das e outras no. Os comportamentos foram Comit de tica e Pesquisa (CEP) da Escola
ento observados e registrados no dirio Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da
de campo, ao passo que os sentimentos dos Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), que
profissionais das equipes em relao ao pro- recebeu parecer favorvel n 178.294.
cesso de trabalho foram percebidos durante
os depoimentos a partir das entrevistas. As
observaes feitas durante as entrevistas Resultados
iam sendo anotadas conjugadamente com
a descrio dos cenrios; valorizaram-se
situaes significativas, oportunas e inespe- Perfil dos pesquisados
radas, descrevendo-se, ento, dedues, sen-
timentos e impresses pessoais resultantes A populao estudada foi de 34 participantes,
de conversas informais. No houve fatores dentre eles 25 eram do sexo feminino e 9 do
impeditivos para a coleta de dados. sexo masculino. A feminizao do trabalho
A tcnica trabalhada foi anlise narrativa na sade entre os profissionais das equipes

comprovada na pesquisa, que registrou Gesto em Sade da Famlia. A pesquisa

73.52% de participantes do sexo feminino. revelou tambm que no havia mdicos titu-
As motivaes para os pesquisados lados em Medicina de Famlia e Comunidade,
optarem por trabalhar na ESF originaram, embora um dos profissionais trabalhasse no
com percentuais iguais, as seguintes respos- modelo ESF desde sua condio de monitor
tas: trabalhar para subsistncia e trabalho na graduao. No nvel mdio, os trs agentes
com um enfoque social. de vigilncia em sade realizaram curso de
O tempo mdio de trabalho da equipe de vigilncia em sade.
sade foi de 5,1 anos, sendo a categoria ACS
de maior tempo mdio de trabalho, com 7,3 O conceito de promoo da sade e o
anos. Com relao vinculao trabalhista, processo de trabalho em equipe
apenas quatro profissionais tinham vnculo
de trabalho estatutrio. O conceito de promoo da sade obteve
Com relao escolaridade, 14 profissio- uma percepo positiva dos profissionais,
nais tinham formao no ensino superior; que pode ser resumida na seguinte fala
nove profissionais apresentavam desvio de
funo, sendo cinco com nvel de escolarida- quando voc informa da situao de sade de
de superior ao exigido na funo, o que acres- um cidado, [...] e voc comea a informar ao ci-
centa conhecimento s prticas de trabalho. dado o que a sade pra ele, como a sade se
completa, como a sade se faz ou se tem para
Formao dos participantes do ele. (PNT13).
estudo
Inferiu-se ento, pelos dados primrios
O curso introdutrio na ESF um instrumen- produzidos a partir das entrevistas, que a
to valoroso de informaes sobre os princpios concepo de sade ampliada relacionada
e caractersticas do processo de trabalho, con- com os DSS bem entendida pela equipe,
sideradas atribuies fundamentais comuns dado que reconhecem a importncia do tra-
e especficas dos profissionais. A pesquisa balho intersetorial. A ESF o lcus oportu-
mostrou que a maioria dos 34 profissionais, no para assegurar o desenvolvimento dessa
26 (76,47%), realizaram o curso. prtica ao trabalhar com vinculao, territo-
Realidades importantes foram eviden- rializao, responsabilizao, resolutivida-
ciadas, tais como a nica categoria em que de e integralidade das aes, contribuindo,
todos os profissionais realizaram o curso foi assim, para melhor qualidade de vida.
a de ACS; e os agentes de vigilncia, embora A inteno da equipe era resgatar o tra-
faam parte das equipes h dois anos, no re- balho voltado prtica da promoo da
alizaram o curso introdutrio. sade e estar mais comprometida com essa
Relacionando os cursos de ps-graduao atividade fomentando o dilogo e a partici-
dos atores envolvidos na pesquisa, consta- pao, caractersticas que se tornaram pouco
tou-se que uma enfermeira e um cirurgio presentes, o que levou a equipe a estimular a
dentista estavam realizando o curso de es- motivao, relao, interao e potencial da
pecializao em Sade da Famlia; o outro autonomia dos sujeitos.
cirurgio-dentista cursava a especializao Instrumento das prticas de trabalho
em Sade Pblica. Dentre os enfermeiros, para tomada de deciso e aferio de resul-
encontrou-se especializao em Sade da tados, a avaliao das aes de promoo
Mulher, Sade do Trabalho, Oncologia, ainda apresentava incipiente utilizao por
Centro Cirrgico, Neonatologia e Obstetrcia. parte dos profissionais das equipes e era
O gestor da unidade se especializava em pouco expressiva em relao participao

da comunidade, o que era importante para Assim, constatou-se reduo das ativida-
a transformao social. Evidenciou-se des de promoo da sade, fator restritivo
tambm a dificuldade das equipes no plane- responsvel por menor articulao das aes
jamento de aes, prtica que se apresentou intersetoriais, interferindo no processo de
limitada e descontnua. trabalho das equipes, no cumprimento das
O estudo mostrou, ainda, que a equipe de clusulas desse novo modelo de contrato
sade bucal no desenvolvia o trabalho em de gesto estabelecido entre a Secretaria
equipe articulado com as EqSFs, fato que Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SMS-
pode ser resumido pelo seguinte depoimento: RJ) e a Organizao Social de Sade (OSS)
responsvel pela rea de Planejamento (AP)
Olha, especificamente na Sade Bucal, acho que no perodo do estudo e no desempenho
a gente tem muita dificuldade de se integrar com dos critrios de produo adotados para tra-
os outros profissionais [...] de onde isso vem, das balho sob indicadores de acompanhamento,
equipes de sade bucal terem chegado depois na avaliao e metas para os servios de sade
Estratgia Sade da Famlia e no fazerem parte (RIO DE JANEIRO, 2011).
da equipe bsica, mas de um modo geral, no s A equipe sinalizou que, para exercer suas
aqui. [?] a equipe e a Odonto, [...], ento eu aes, deve usufruir de condies estru-
no consigo ver muito a facilidade e a integrao. turais adequadas e de uma gesto atuante,
[...]. Uma coisa que me incomoda, eu preciso es- social, que amplie as prticas intersetorial
tar integrada ao trabalho de toda a equipe, eu te- e interdisciplinar, e estimule a mobilizao
nho que saber um pouco de pr-natal, tenho que social. Percebe-se uma gesto em contrapos-
entender de tuberculose, [...], mas os outros pro- to gesto social sem estar norteada pelas
fissionais no precisam entender nada de Sade necessidades de sade da populao.
Bucal. [...]. Eu no vejo nada que facilita esta in- A implementao das atividades de pro-
tegrao da sade bucal com a equipe, [...]. At moo da sade e preveno de doenas no
na cabea da gesto, na cabea dos outros pro- so to mais atribudas s equipes, o que evi-
fissionais [...]. (PNS8). dencia o modelo do gerencialismo com reto-
mada de aes verticalizadas, centradas no
Vrios fatores exercem influncia na assistencialismo. Esse modelo demanda em
relao do trabalho em equipe, e um deles aes pouco integradas ao processo de traba-
descrito pelos profissionais foi o critrio lho e diminuio do grau de autonomia pro-
de produtividade exigido para alcance do fissional. Percebe-se, com isso, fragilizao de
cumprimento das metas e indicadores na um dos fundamentos da Ateno Primria
obteno de resultados. Algumas entrevistas Sade (APS), que a vinculao entre equipe
mostraram a interferncia desta atividade no e populao adscrita, gerando influncia
processo de trabalho das equipes na lgica direta sobre a longitudinalidade do cuidado.
da sade da famlia, como a seguinte: As relaes interpessoais desarticuladas
e no coesas percebidas entre as equipes
[...] Hoje, a gente no tem mais promoo da contriburam como fatores estressores da
sade dentro da Estratgia, a gente est reduzi- satisfao no trabalho e, consequentemente,
do a nmero, infelizmente esta uma realidade influencia a qualidade do trabalho executa-
nossa. Quando eu entrei aqui no PSF [Programa do; fatores de absteno; queda da produo
Sade da Famlia], a gente conseguia ter uma do trabalho e a rotatividade, principalmente
ateno com o paciente, [...], hoje eu j no pos- da categoria profissional mdica. A equipe
so fazer isto, porque seno eu no consigo dar o de sade enquadrou-se no tipo equipe agru-
nmero que eles querem e me puniro de alguma pamento, revelando um fator de interfern-
forma por baixa produo. (PNT3). cia limitante no processo de trabalho.

Um fator facilitador importante para o geralmente coordenadas por apenas um setor

trabalho em equipe estava relacionado (WESTPHAL; MENDES, 2000).
construo da alteridade entre os partici- O estudo de Ornelas e Teixeira (2015) que
pantes envolvidos na pesquisa. Identificou- debate a intersetorialidade na experincia do
se o reconhecimento e o respeito ao outro Projeto Teias-Escola Manguinhos, tambm
como um estmulo ao trabalho partilhado, refora tal observao, insuficincia de
percebendo-se tambm relaes no articu- dilogo entre os setores. Desse modo a articu-
ladas associadas ao processo de trabalho. lao intersetorial, de fato, no se consolida.
Em relao utilizao do instrumento
Fatores mediadores para implemen- colegiado gestor, alguns depoimentos foram
tao do trabalho intersetorial favorveis e outros no. Observou-se que
entrevistados envolvidos no controle social
O entendimento do conceito de intersetoria- tinham uma atitude positiva, porm per-
lidade apontado na fala a seguir. cebiam de forma negativa a visibilidade do
colegiado, demonstrando desapontamento e
Ento, eu fiz parte de um grupo aqui dentro da impotncia em relao insuficiente utiliza-
comunidade que se chama Grupo Articulador Lo- o desta ferramenta. Mesmo com opinies
cal, que foi o Unicef junto com a prefeitura que se diversificadas, notou-se que esse instrumen-
organizaram em prol da criana e adolescente, a to era avaliado pelos profissionais.
partir dali eu vi que a intersetorialidade, ela fun- Atualmente evidencia-se a importncia do
ciona e funciona bem quando a gente tem objeti- fortalecimento da autonomia do coletivo para
vos em comum. (PNT10). a tomada das decises. Nesta pesquisa, as pr-
prias equipes, do mesmo modo que a comuni-
Para efetivao da integralidade da dade, encontram dificuldades em exercer sua
ateno importante que as equipes de sade cidadania no que diz respeito participao
estejam estruturadas e articulem-se entre si, no controle social, assim reforando a pouca
bem como com agentes de outros setores. Os representatividade do colegiado gestor, des-
depoimentos declaravam que a integralidade crito no depoimento a seguir:
das aes carecia de continuidade e compro-
metimento junto comunidade para traba- O colegiado mais participativo na parcela dos
lhar sua autonomia e conscientizao. moradores do que da prpria unidade. A unidade
Ainda que o trabalho intersetorial seja ainda v o colegiado como uma superviso, gente
uma meta a ser alcanada pelas equipes de de fora que quer se meter no nosso trabalho, en-
sade, na sua percepo sobre essa prtica to, os profissionais vo um pouco armados pra
de trabalho observou-se sensao de insa- reunio, vo questionar nosso trabalho [...]. (IP).
tisfao e impotncia, pois consideram seu
trabalho ineficiente, mesmo com algumas Reconheceram-se depoimentos de deses-
iniciativas de estabelecimento de aes perana quanto mobilizao e vocalizao
intersetoriais. comunitria na defesa de suas necessidades:
Tambm foram priorizados problemas vin-
culados ao desenvolvimento sustentvel (gua A comunidade, pelo contrrio, no tem voz, acho
tratada, lixo, situaes de risco). Os setores da que a comunidade tem que participar mais, e no
educao, desenvolvimento social, meio am- ficar s esperando que as pessoas tragam as so-
biente e defesa civil parecem ser os parceiros lues. At porque, nem sempre as solues que
mais comuns nas aes intersetoriais das pr- so trazidas so suficientes, ou so satisfatrias
ticas de promoo da sade, mas a maioria so para o que realmente a comunidade est preci-
aes informais, sem planejamento prvio e sando. (PNT12).

A gesto considerada pelas equipes de pra melhorar, porque a demanda muito grande,
sade um elo entre elas e os demais nveis [...] A rotatividade de profissionais muito gran-
de ateno, e a pesquisa detectou que a de. Acaba que, s vezes, voc est s, atende s,
gesto lida com poucos recursos para de- [...]. (PNS4).
sempenhar este trabalho. necessrio pro-
porcionar meios adequados s equipes e
gesto para executarem suas aes, com
influncia direta sobre a produo e qua- Discusso
lidade do trabalho em sade. Dificuldades
burocrticas foram detectadas, como ausn- notvel a participao do gnero feminino
cia ou desconhecimento de como estimular no setor sade, segundo estudo realizado
financiamento de aes intersetoriais para por Machado et al. (2010) por meio de dados
concretiz-las. censitrios levantados foi mostrado que so
quase 70% de participao feminina no setor
Estratgias apontadas para reorien- sade, trabalho considerado uma atividade
tao das prticas na articulao feminina, sendo 61,7% em categorias profis-
intersetorial sionais de nvel superior e, um nmero maior
ainda, 73,7% nos estratos de nvel mdio e
O trabalho com prticas educativas de pro- elementar. A feminizao do trabalho na
moo da sade e a qualificao profissio- sade entre os profissionais das equipes na
nal foram ressaltados como importantes pesquisa confirma os dados de Machado et
estratgias para reorientao de prticas. al. (2010), com percentagem de 73,52%.
Nesse contexto, pode-se incluir a Educao A promoo da sade considerada uma
Permanente em Sade (EPS), uma prtica de estratgia mediadora entre pessoas e am-
ao educativa embasada na problematizao biente, e visa a aumentar a participao dos
do processo de trabalho em sade e que tem sujeitos e da coletividade na modificao dos
como objetivo a transformao das prticas determinantes do processo sade-doena e a
profissionais face s necessidades de sade promover a equidade.
das pessoas e das populaes (BRASIL, 2009). Tavares et al. (2009) citam estudo com aes
EPS se relaciona com a concepo de inte- centradas na promoo da sade, planejadas
gralidade na articulao de prticas de pro- para territrios de vulnerabilidade social
moo, preveno e recuperao da sade, que apresentaram resultados impactantes
na concepo ampliada de sade, originadas na gesto intersetorial a partir da realiza-
das necessidades de sade, envolvendo in- o do diagnstico participativo e integrado
terdisciplinaridade, multidisciplinaridade e das necessidades e potencialidades locais,
intersetorialidade (MENDONA, 2007). criao de espaos de trocas e negociaes e
As opinies dos entrevistados se mostra- da elaborao de uma agenda de aes com-
ram positivas quanto mudana no processo partilhadas priorizando o monitoramento e
de formao de recursos humanos em sade avaliao das aes.
com enfoque nas necessidades de sade da As aes de promoo da sade tm sua
populao do territrio. maior expresso quando avaliadas, contri-
buindo para a democratizao institucio-
Eu acho que os profissionais teriam que ser me- nal e para o enfrentamento dos problemas
lhores capacitados na sua formao, a gente ti- com tomada de decises. esperado que a
nha que ter tempo realmente para gente montar avaliao esteja vinculada ao planejamento
mesmo um plano de ao, de estudar. Que a gen- de aes que privilegie as necessidades de
te aqui [...] eu no tenho tempo, eu no consigo, sade da populao, embasado na avaliao

de indicadores, na organizao de eventos, comprovando a fala de Gil (2005) em relao

no fortalecimento e capacitao das equipes ao comprometimento de uma caracterstica
de sade para trabalhar com as aes de pro- essencial na lgica de trabalho da estratgia,
moo da sade, incorporando o trabalho que a formao de vnculos.
intersetorial. Percebe-se que a equipe de A constatao da sensao de impotncia
sade ainda desenvolve aes sem realizar evidenciada na equipe em relao ao traba-
planejamento e avaliao das aes. lho intersetorial vem a confirmar o j pre-
Na orientao para um bom resultado visto por Mendes (1996), ou seja, as equipes
avaliativo, a Organizao Mundial da Sade no executam rotineiramente aes inter-
(OMS) estabeleceu quatro aspectos para ava- setoriais e teriam tambm seus esforos in-
liao de iniciativas de promoo da sade: tegrativos limitados, pois estes estariam na
Participao social dos atores envolvidos; dependncia das capacidades de conduo
Mltiplos campos disciplinares; Capacitao da gesto.
dos participantes e Adequao das aes se O estudo de Moretti (2010) relata, ainda, que
necessrias (MOYSS et al., 2004). a ao intersetorial um processo de apren-
Nas relaes do grupo pesquisado, os es- dizagem e determinao dos sujeitos e deve
tressores percebidos foram a falta de coeso resultar em uma gesto integrada, capaz de
e a diminuio da satisfao no trabalho, que responder com eficcia soluo de proble-
influenciavam diretamente na qualidade do mas do territrio sob sua responsabilidade.
trabalho executado. Segundo Martins (2003), No que diz respeito participao no con-
a oportunidade da relao positiva com trole social, nem as prprias equipes nem a
outros uma varivel considerada quando se comunidade tinham dificuldades em exercer
reporta satisfao no trabalho e sua relao sua cidadania. Muitos pesquisados desco-
com a motivao, identificao e produtivi- nheciam a funo do colegiado gestor. Para
dade no trabalho ou qualidade de vida. poder manter a sustentabilidade de uma co-
preciso compreender as prticas de tra- munidade organizada, preciso fortalecer a
balho como processos de reviso do prprio autonomia para poder adequar as aes s
trabalho, portanto, processos de problemati- condies extremamente diferenciadas que
zao e aprendizado, que se manifestam com as populaes enfrentam.
relaes de trocas e de conflitos de posies A participao e o controle social so con-
e de poder. siderados elementos fundamentais nas aes
Peduzzi (2001) props duas modalidades sanitrias, entendendo-se que a realidade
de equipes: a primeira, equipe integrao, social exige a construo de poder coletivo
que atua visando integralidade de aes de de necessidades originadas de um indivduo,
sade com articulao e partilhamento de grupo, ou de uma populao, construdas a
decises; e a segunda, equipe agrupamento, partir de diferentes saberes, setores e inte-
na qual a populao pesquisada se encontra, resses que permeiam a sade e outros prota-
que mostra uma comunicao externa ao gonistas envolvidos.
trabalho e pessoal, com autonomia plena, A participao social um requerimento
de carter independente. O tipo de equipe essencial para desenvolvimento e organiza-
encontrado refletia na ausncia de responsa- o local, integrados e sustentveis, a partir
bilidade coletiva do trabalho e no baixo grau do fomento mobilizao para trabalhar as
de interao profissional. reivindicaes, determinar as necessida-
A forma de vnculo de trabalho encon- des e os problemas prioritrios, e tambm
trada convergiu para a categoria celetista escolher alternativas para enfrentamento e
na maioria dos profissionais, e este fato in- tomada de decises (ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004).
fluenciou na alta rotatividade nas equipes, Dentre os objetivos especficos da ESF est o

de estimular a organizao da comunidade Estratgias para reorientao das prticas

para o efetivo exerccio do controle social na articulao intersetorial, assim eviden-
(BRASIL, 1997, p. 10). ciando que a equipe desejava melhoria da
Trabalhar com prticas educativas de sua prtica de trabalho.
promoo da sade tem por objetivo inter-
ferir na realidade de determinada situao
social, que se expressa por meio da organiza- Proposies dos
o e empoderamento contnuo da popula- pesquisados
o ante a realidade concreta. Estas prticas
de trabalho podem ser estimuladas pelos O desafio do estudo foram as propostas da
profissionais de sade, levando a populao, equipe de sade de aes de reorientao
em geral, a identificar um novo conceito das prticas do trabalho intersetorial com
sobre o processo sade-doena-cuidado. o o direcionamento do profissional para o
exerccio da cidadania, desse modo atuando exerccio de tomada de deciso. As proposi-
como fatores facilitadores nas articulaes es construdas foram agrupadas em cinco
intersetoriais. temas e esto listadas a seguir:
Incentivos reestruturao das grades I Qualificao profissional
curriculares nos cursos de graduao e Capacitaes tcnicas foram planejadas e
ps-graduao das instituies de ensino seriam selecionadas a partir das fragilidades
e pesquisa da rea de sade, com formao identificadas pela equipe, na lgica da inter-
diretiva interdisciplinaridade e com o obje- disciplinaridade das aes para os profis-
tivo de desestimular relaes de poder entre sionais da ateno e da gesto; Participao
disciplinas, so essenciais; a abordagem do no curso Introdutrio citado nas entre-
processo sade-doena-cuidado de maneira vistas como metodologia de gerao de
ampliada (AZEVEDO et al., 2012). Os pesquisados conhecimentos.
manifestaram a necessidade de participao II Processo de trabalho em equipe
em prticas educativas, educao em sade, Organizao das prticas de trabalho foi
educao permanente em sade ou educao proposta com a incluso do reforo da mo-
continuada, mas tm dificuldade de cons- bilizao comunitria, garantia da longitu-
truir aes devido sobrecarga de trabalho. dinalidade do cuidado, fortalecimento da
A formao de recursos humanos em responsabilizao e empoderamento pro-
sade deve ser voltada para estimular uma fissional favorecendo a tomada de deciso
reflexo crtica e produtiva; estar em conso- e resolutividade das aes; Reestruturao
nncia com o servio; considerar as necessida porta de entrada com resolutividade na
dades de sade e o perfil epidemiolgico da ateno a demandas provenientes do territ-
populao do territrio, aplicando a huma- rio ou de outros nveis de ateno, com escuta
nizao e objetivando a transformao da qualificada fundamentada na poltica de hu-
realidade (ERDMANN et al., 2009). manizao visando melhoria das aes de
Estudos (GIOVANELLA et al., 2009) mostraram promoo da sade intra e intersetorial e
que, apesar de constatado o crescimento da do sistema de referenciamento; Estmulo
integrao da rede de servios de sade, a in- interao entre gesto e ateno, que busca,
suficincia de uma adequada formao pro- desse modo, o direito de nvel mais elevado
fissional contribui para a incipincia da ao possvel de sade com dignidade, equidade e
intersetorial pelos profissionais. solidariedade, valores reconhecidos da APS.
A pesquisa revelou um diferencial III Ferramentas das prticas de trabalho
quando, a partir da ordenao dos dados Utilizao de mecanismos de planeja-
primrios coletados, identificou a categoria mento, monitoramento e avaliao visando

sustentabilidade das aes e fortalecimento em uma lgica ampliada, fomentando a au-

do vnculo; Incentivo EPS como transfor- tonomia e a participao das comunidades e
madora da prtica em sade; Participao fortalecendo as aes intersetoriais articula-
de encontros entre equipe e famlia para, a das, promotoras de comportamento e estilo
partir deles, promover trocas de experin- de vida saudveis em relao ao cuidado
cias e saberes entre todos os sujeitos. sade dos sujeitos.
IV Participao Comunitria Percebeu-se na pesquisa que a interseto-
Fomento participao proativa do con- rialidade, ainda que no ocorresse de forma
trole social pela populao, potencializando efetiva, foi entendida como reconhecimento
sua autonomia e exercendo seus direitos de prtica integrada de trabalho em equipe,
como cidad; Fortalecimento do desempe- considerando-se que o setor sade, sozinho,
nho do controle social. no capaz de implementar prticas de
V Construo da Rede promoo da sade, uma vez que envolvem
Incentivo construo de uma rede os determinantes sociais da sade. A inter-
de ateno sade conectada e articula- setorialidade ainda se coloca, para a equipe,
da, fortalecendo processos participati- como um desafio que visa a garantir a exe-
vos, fundamentados nas necessidades de cuo de polticas sociais que respondam s
sade apontadas; Reunies regulares com desigualdades e iniquidades.
parceiros foram sugeridas tambm como Propostas de reorientao das prticas de
momento de trocas de saberes e prticas trabalho foram discutidas pelos pesquisados
que demandassem planejamento, monito- como meio de potencializar o trabalho in-
ramento e avaliao das aes coletivas; tersetorial. Deve-se reconhecer, no entanto,
Rede de comunicao conectada, dialgi- que o foco para qualificar formao e traba-
ca estimulando pessoa, grupo, setores da lho, para tambm poder desenvolver a ao
sade e outros, originando um trabalho em intersetorial, deve ser o da integrao entre
equipe coeso e integrado, todos visando ao ensino, servio e gesto do sistema de sade,
mesmo objetivo. de forma a compor tambm uma gesto par-
ticipativa e compartilhada.
O conceito e a prtica da intersetoriali-
Concluso dade precisam ser inseridos na rotina de
gestores e equipes de sade para que, paula-
O objetivo desta pesquisa foi o de contribuir tinamente, adquiram habilidades no desen-
para a reflexo sobre as articulaes desenvolvimento de aes de promoo da sade
volvidas para a implementao do trabalho realmente impactantes, almejando melhoria
intersetorial pelas EqSFs de uma UBS do das condies de sade da populao.
municpio do Rio de Janeiro.
Na reorganizao do modelo de sade
por meio da ESF, a rede de sade assume a Colaboradores
mudana do paradigma assistencial estimu-
lando a produo social da sade; amplia a Denise Alves Jos da Silva contribuiu na
ao unisetorial ou intrasetorial para in- concepo do tema, na organizao e plane-
tersetorial; muda de um sistema de sade jamento da pesquisa, construo da disserta-
restritivo para garantia de acesso universal. o e na reviso crtica do contedo.
Desse modo, o modelo se torna um instru- Maria de Ftima Lobato Tavares contri-
mento-chave para o empoderamento, para a buiu na organizao e planejamento do traba-
gesto social. lho, na anlise e interpretao dos dados; e na
Nesse contexto, a promoo da sade atua aprovao da verso final do manuscrito. s

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As condies de trabalho e o adoecimento

de professores na agenda de uma entidade
sindical
Teachers working conditions and illnesses on the agenda of a labor
union
Leda Aparecida Vanelli Nabuco de Gouva1
RESUMO O objetivo deste artigo analisar como a Confederao Nacional dos Trabalhadores
em Educao problematizou a relao entre as condies de trabalho e o adoecimento dos
professores, bem como identificar que papel assumiu diante da questo. Por meio de pesquisa
documental e entrevistas com sindicalistas da instituio, afirma-se que foi no final de 1990
que a questo sade e trabalho passou a ser problematizada, e seu enfrentamento deu-se a
partir da proposta principal de coletivizar o fenmeno e se organizar institucionalmente para
atender s demandas geradas pela introduo do tema sade dos trabalhadores da educao
na sua agenda sindical.
PALAVRAS-CHAVE Docentes. Sade do trabalhador. Condies de trabalho. Sindicatos.
ABSTRACT The purpose of this article is to analyze how the National Confederation of Education
Workers has problematized the relation between working conditions and illnesses of teachers and
to identify what role it has played regarding the issue. From documental research and interviews
with labor union members it can be stated that the issue of health and work was problematized
in the late 1990s. It started to be tackled from the proposal to collectivize the phenomenon and
to become institutionally organized to meet the demands generated by the introduction of the
health theme of education workers in the labor union agenda.
KEYWORDS Faculty. Occupational health. Working conditions. Labor unions.
1 UniversidadeEstadual do
Oeste do Paran, Curso de
Enfermagem Cascavel
(PR), Brasil.
ledanabuco@yahoo.com.br
As condies de trabalho e o adoecimento de professores na agenda de uma entidade sindical 207
Introduo entre as condies de trabalho e o adoeci-

mento dos professores, bem como identifi-
O processo de universalizao da educao car que papel ela foi assumindo no sentido
bsica, iniciado nos anos de 1990 no Brasil, de tratar a problemtica como uma questo
produziu um aumento na incorporao da da categoria. Sua representatividade junto
fora de trabalho de professores s escolas aos trabalhadores da educao justifica sua
sem precedentes na histria do Pas. Esse escolha para o desenvolvimento deste estudo,
contingente de professores est distribudo que pretende contribuir para a discusso
em 26 sistemas estaduais e em 5.570 sistemas sobre o papel do sindicalismo nas questes
municipais de ensino, atuando, deste modo, pertinentes sade dos trabalhadores.
em realidades econmicas, sociais, culturais
e educacionais diversificadas.
Neste contexto, a questo do adoecimento Metodologia
dos professores, como resultante das suas
condies de trabalho, vem sendo objeto de A CNTE tem sua histria atrelada organi-
estudos tanto no meio acadmico quanto no zao dos professores no Brasil, desde 1960.
sindical ou de instituies de pesquisa em Em 1990, aps conquistas de direitos regis-
mbito nacional. Diversos estudos (APEOESP, tradas na Constituio Federal de 1988, a
2012; CALDAS, 2012; GASPARINI et al., 2005), baseados CNTE foi inaugurada como uma entidade
em documentos gerados por rgos oficiais sindical que, alm dos professores da rede
de percia mdica, identificaram o predo- pblica dos ensinos fundamental e mdio,
mnio, entre os professores, dos transtor- tambm passou a representar outros traba-
nos mentais e comportamentais como os lhadores em educao (funcionrios, espe-
principais motivos de afastamento do tra- cialistas da educao e diretores) de escolas
balho, seguidos pelos transtornos da voz e pblicas (VIEIRA, 2010). Em 2015, um total de
pelas doenas osteomusculares. No mesmo cinquenta sindicatos estava filiado CNTE.
sentido, em pesquisa coordenada por Leite e Para atingir os objetivos propostos, foi
Souza (2011) e baseada em teses, dissertaes realizada pesquisa documental, comple-
e coletneas de livros, abrangendo o perodo mentada por informaes provenientes de
de 1997 a 2006, os temas relacionados sade entrevistas semiestruturadas com professo-
mental dos professores, nos quais se inserem res sindicalistas. Os critrios para a escolha
os subtemas estresse, sndrome de burnout e dos(as) voluntrios(as) foram os de ser pro-
mal-estar docente, foram predominantes. fessor, sindicalista e ter pertencido secre-
Diante desse cenrio, considera-se que os taria de sade dos trabalhadores, secretaria
sindicatos, como representantes dos interes- de formao sindical ou secretaria geral da
ses dos trabalhadores da educao, possuem direo executiva da CNTE, em alguma das
um papel fundamental. Historicamente, quatro ltimas gestes, a saber: 2005 a 2008;
foram os sindicatos que produziram os 2008 a 2011; 2011 a 2014 e de 2014 a 2017. A
tensionamentos na dinmica das condi- amostra intencional pretendida era de at
es de trabalho e sade, seja denunciando dez participantes, contudo, apenas trs sujei-
ou reivindicando melhorias para a classe tos que atenderam aos critrios de incluso
trabalhadora. aceitaram participar. Pelo histrico de en-
Este artigo tem o objetivo de analisar volvimento dos sujeitos na entidade sindical,
quando e como uma entidade sindical da ca- nas ltimas duas dcadas, considerou-se que
tegoria dos professores, que a Confederao foram essenciais ao levantamento de infor-
Nacional dos Trabalhadores em Educao maes para a pesquisa. As entrevistas foram
(CNTE), vem problematizando a relao transcritas, e as falas foram organizadas em

208 GOUVA, L. A. V. N.
unidades temticas, que, posteriormente dos educadores (professores, funcionrios

foram analisadas e interpretadas. O projeto e especialistas em educao) de redes esta-
de pesquisa foi aprovado por Comit de tica duais. Nos resultados e anlises da referida
e Pesquisa sob Parecer nmero 902.548, pesquisa, a sndrome de burnout foi um dos
datado de 03/12/2014. problemas de sade relacionados ao traba-
lho na educao. O entendimento dos ele-
mentos que formam o conceito da sndrome
Resultados e discusso de burnout os quais constituem um agru-
pamento de certos sinais e sintomas, como
a despersonalizao, a exausto emocional
A problematizao da sade/adoeci- e a perda de envolvimento pessoal, bem
mento dos professores pela CNTE como as implicaes destes no trabalho e na
sade dos professores contribuiu significa-
No final da dcada de 1990, diante de um tivamente para a introduo do tema sade
complexo conjunto de questes educa- dos trabalhadores da educao no debate
cionais no resolvidas entre as quais, o nacional.
financiamento, a formao e a carreira de Pode-se afirmar que o estudo realizado em
professores, a gesto educacional e a orga- parceria com o LPT/UNB contribuiu para a
nizao curricular , o movimento sindical problematizao da questo das condies
docente comeou a ter a necessidade de co- de trabalho e do adoecimento dos profes-
nhecer melhor as condies de trabalho en- sores nos seguintes termos: 1) possibilitou a
frentadas pelos professores no Pas e quais identificao de que o perfil de adoecimen-
relaes elas teriam com os processos de to dos professores brasileiros, entre outros
adoecimento desses profissionais. trabalhadores da educao, caracterizado
No mbito da CNTE, foi um perodo em por problemas de sade mental; 2) eviden-
que a entidade sindical iniciou parcerias ciou uma relao entre a especificidade do
com vistas realizao de pesquisas nesse trabalho do professor, as suas condies de
sentido. Entre uma srie de pesquisas anali- trabalho e a sua sade; 3) subsidiou reivindi-
sadas para identificar como a CNTE proble- caes por melhores condies de trabalho
matizou e conduziu a introduo da questo e, alm disso, tambm marcou um perodo de
da sade/adoecimento dos professores na aproximao da CNTE com as universida-
sua agenda, pode-se inferir que dois estudos des brasileiras e outras instituies, visando
foram fundamentais. A saber: Pesquisa na- realizao de pesquisas com a finalidade
cional de trabalho, organizao e sade dos de subsidiar as reivindicaes da entidade
trabalhadores em educao no Brasil (CODO, sindical.
2002), realizado no final dos anos de 1990, e O outro estudo que problematizou e con-
Retratos da Escola 3, realizado em 2003 duziu a introduo da questo da sade/ado-
(CNTE, 2003). ecimento dos professores na agenda poltica
O primeiro estudo citado embasou o livro da CNTE foi publicado em 2003, sob o ttulo
Educao: Carinho e Trabalho burnout, a Retrato da Escola 3: a realidade sem retoques
sndrome da desistncia do educador, que da educao no Brasil Relatrio de pesqui-
pode levar falncia da educao, organiza- sa sobre a situao dos trabalhadores(as) da
do por Wanderley Codo e publicado em 1999 educao bsica (CNTE, 2003), realizado em
(CODO, 2002). Tal pesquisa marcou o convnio parceria com o Departamento Intersindical
entre a CNTE e o Laboratrio de Psicologia de Estatstica e Estudos Socioeconmicos
do Trabalho da Universidade de Braslia (Dieese).
(LPT/UnB) e teve como tema o trabalho De acordo com Vieira (2003), a pesquisa

Retrato da Escola 3 procurou conhecer trs Cumulativamente, o prolongamento da

aspectos relativos a questes da sade entre jornada de trabalho gera efeitos na sade dos
os educadores, que foram: a incidncia de professores e no resultado do trabalho espe-
doenas, as licenas mdicas e a ocorrncia de rado, uma vez que a sobrecarga de trabalho
cirurgias. Um dos resultados foi a constatao repercute na diminuio da qualidade do
de que 30,4% dos educadores referiram ter tido ensino e no grau de proficincia ou aprendi-
problemas de sade, o que considerado, por zado dos alunos, como atesta a CNTE (2003).
Vieira (2003, p. 24), muito preocupante, visto que No que se refere sobrecarga de trabalho
um tero dos educadores no ou no est e sade dos professores, dois elementos
saudvel e, ainda, que h uma significativa determinantes para a deflagrao de proces-
presena de licenas mdicas, correspondendo sos de adoecimento podem ser citados. Um
a 22,6% da amostra de 4.565 educadores. deles a diminuio ou a falta de tempo livre
Dos dois estudos apresentados prece- fora do trabalho para outras atividades da
dentemente, possvel afirmar que foi por vida e para o lazer. O outro a realizao do
meio da problematizao da sade mental trabalho em condies de estresse, que pode
dos trabalhadores da educao, e, entre eles, levar a implicaes previsveis para a sade,
os professores, que, em 1999, a entidade sin- porquanto expe os trabalhadores a situa-
dical inaugurou os debates sobre o tema e, es extremas,
em 2003, procurou avanar seus estudos no
sentido de abranger outras facetas da situa- especialmente os trabalhadores sob contnuo
o de sade dos trabalhadores da educao. estresse (turmas superlotadas, excesso de
Os aspectos que foram identificados como aulas) e cujo trabalho exige condicionamento
nocivos sade desses trabalhadores foram fsico (carga horria puxada com uso intenso
a sobrecarga de trabalho e/ou a sua intensi- da voz, das mos e excesso de horas em p).
ficao. Segundo a CNTE (2003), no estudo (CNTE, 2003, p. 12).
Retrato da Escola 3, a carga horria semanal
foi diferente conforme as redes estaduais e Quanto questo da sobrecarga de tra-
municipais de ensino, e, em todas, a questo balho, importante destacar que uma das
problemtica foi o tempo de trabalho dispen- bandeiras na luta do sindicalismo docente no
sado alm da jornada de trabalho semanal Pas e, por conseguinte, da CNTE foi a reivin-
referida, que era realizado fora do local de dicao de um limite para a jornada de traba-
trabalho. Para a CNTE (2003), as condies de lho semanal dos professores e da destinao
sobrecarga de trabalho para os professores de um tempo dessa jornada preparao das
so associadas a dois elementos principais: atividades pedaggicas. A Lei de Diretrizes
a) os trabalhos escolares semanais realiza- e Bases da Educao Nacional (LDB), Lei n
dos no domiclio pelo professor devido 9.394/1996, instituiu a jornada de trabalho
insuficincia da carga horria contratada; b) semanal dos professores como sendo de 40
a dedicao do professor a trabalhos extras, horas semanais e que 20% dessas deveriam
como forma de aumentar a renda. ser de hora-atividade.
Para Vieira (2003, p. 51), no primeiro caso, Limitar a jornada de trabalho e dispor de
tempo para a realizao das atividades peda-
[...] quase mais uma jornada realizada fora ggicas so alguns dos aspectos determinan-
do principal local de trabalho. Isso tem muitas tes para a melhoria da qualidade do ensino.
consequncias sobre as condies de sade, No que se refere sade dos professores,
sobre a relao com a famlia, sobre a quali- tornam-se componentes que atuam para o
dade do trabalho. seu bem estar e sua qualidade de vida. Para
um dos sujeitos entrevistados, necessrio

trabalhar em outra lgica, de tal modo que Alm do mais, para o mesmo entrevistado,
ser professor no somente ser um dador
de aula (professor B), mas que tambm a sade tambm tem a ver com a angstia que ns
faz parte do seu trabalho se qualificar para temos em relao a tarefas que ns achamos que
preparar uma boa aula, elaborar provas e temos que cumprir na sociedade. (professor C).
corrigi-las.
Essa sobrecarga de trabalho dos professo- Em suma, possvel identificar que a in-
res tambm analisada como um processo tensificao do trabalho tambm pode se
de intensificao do trabalho docente, que, dar por fatores subjetivos despertados pelas
segundo Oliveira (2003), decorre do cres- condies objetivas de mudanas no am-
cimento da produo sem mudanas do biente escolar e no seu entorno.
efetivo ou, ento, da diminuio do efetivo Alm das duas situaes citadas, tambm
sem mudanas na produo. Como explica a se pode acrescentar que o processo de in-
autora, a intensificao do trabalho pode se tensificao do trabalho tem grande relao
dar tanto pela extenso da jornada de traba- com a gesto educacional. Na ltima dcada,
lho na prpria escola sem remunerao extra tem-se reproduzido a noo de que a gesto
quanto pelo aumento das exigncias do trade recursos humanos pela administrao
balho no interior da jornada remunerada. A pblica precisa se pautar em proposies
autora chama a ateno para o fato de que tais como a de bonificao de professores
na segunda forma apresentada que ocorrem ou alguma outra forma de gratificao, que
as estratgias mais sutis e menos visveis de medida pelo desempenho do professor. Essa
explorao, ou seja, poltica de gesto educacional, notadamente
a poltica de bonificao, est sendo muito
os docentes vo incorporando novas funes difundida no Pas, e sua essncia est no es-
e responsabilidades, premidos pela necessi- tabelecimento de metas a serem alcanadas
dade de responder s exigncias dos rgos a fim de que se obtenham maiores recursos
do sistema, bem como da comunidade. (OLI- financeiros. Nessa direo, os professores
VEIRA, 2012, p. 308-309). que esto vinculados a esse regime de boni-
ficao passam a ser pressionados pelas cir-
A outra forma de intensificao do traba- cunstncias a no faltar ao trabalho, mesmo
lho dos professores identificada neste estudo por motivo de doena.
condiz com o que Oliveira (2003) explica sobre Paro (2012) elabora uma crtica sobre a
os vrios papis que o professor precisa de- remunerao por mrito aos professores
sempenhar e que esto para alm de sua dizendo que uma medida descabida que
formao, isto , ele desempenha funes de revela o desconhecimento das condies
agente pblico, assistente social, enfermeiro, da atividade pedaggica, e, nela, revelam-se
psiclogo, entre outras. dois supostos: suposio da incria do pro-
Tais aspectos constituem parte dos ten- fessor no desenvolvimento de suas atribui-
sionamentos que perpassam o trabalho do es, precisando ser estimulado para tal
professor e por isso implicam respostas de como acontece na produo capitalista; e, o
cada um ao seu cotidiano. Conforme expres- segundo, o reconhecimento (no explcito)
sou um dos entrevistados, de que o salrio do professor no suficien-
te para propiciar-lhe condies mnimas de
a questo da nossa sade tambm tem a ver com trabalho (PARO, 2012, p. 601).
o papel que ns achamos que temos que desem- A poltica de recompensa pode afetar a
penhar em uma sociedade em mudana, com su- sade dos professores, tanto pela presso a
jeitos em mudanas. (professor C). que esto submetidos para no perder pontos

na avaliao como por trabalharem sem para as readaptaes, para as despesas com
condies para faz-lo, pois podem perder as horas no trabalhadas e para a queda da
a gratificao no tempo em que estiverem produtividade.
afastados do trabalho. A esse respeito, Vieira
(2003) refere que diante do aumento dos casos Para evitar essas perdas, elaboram-se
de afastamento do trabalho para tratamento normas de controle mais rgidas no sentido
de sade, a administrao pblica, ao invs de se evitar que os trabalhadores faltem ao
de buscar a resoluo para o problema, aplica trabalho.
medidas que pioram ainda mais a situao, Outros problemas que permeiam o traba-
como o caso da premiao dada aos indiv- lho do professor e que foram identificados
duos por sua assiduidade, o que incentiva os tanto em documentos da CNTE como nas
professores, mesmo doentes, a ir ao trabalho falas dos entrevistados esto relacionados
para no sofrer prejuzos financeiros. infraestrutura e violncia nas escolas.
contra esses encaminhamentos que o No primeiro caso a infraestrutura , os
sindicalismo precisa ter a ateno necess- aspectos nocivos envolvem desde a carn-
ria quando se trata da questo da sade dos cia de condies prediais, mobilirio apro-
trabalhadores da educao. A esse respeito, priado, ventilao e iluminao adequadas,
Leo (2012, p. 303) sublinha a necessidade de at rudos excessivos e falta de saneamento
reconhecimento pelo poder pblico das bsico. Todos componentes indispensveis
doenas afetas profisso, no sentido de para um ambiente de trabalho salubre. J no
tratar os profissionais adoecidos com urgn- segundo caso violncia nas escolas , h
cia e dignidade, o que quer dizer, detectadas repercusses sobre as condies de trabalho
as doenas profissionais, preciso descobrir dos professores e, diretamente, sobre a sua
suas origens, eliminar os agentes causado- sade e segurana.
res e tratar continuamente os acometidos. A relao entre as condies de trabalho e
O que tem se reproduzido, segundo Leo os seus efeitos para os professores, no que se
(2012, p. 303), so atitudes negativas de acusar refere aos agravos sade, tem implicaes,
trabalhadores adoecidos de serem pouco as- no s para os professores, mas para toda a
sduos ao trabalho e, assim, de serem os res- estrutura escolar e de ensino. Assim, h uma
ponsveis diretos pelos eventuais fracassos relao estreita entre a sade do professor e
do estudante na avaliao estandardizada. a qualidade de seu trabalho, e como se ob-
Com relao aos sindicados, conforme aduz servou na fala de um dos entrevistados, o
o mesmo autor, pela sua atitude de denncia, afastamento dos professores da escola causa
o mesmo poder pblico os trata, pejorativa- um transtorno muito grande, uma vez que
mente, como corporativos. promove uma descontinuidade no processo
Sobre esse aspecto, Ribeiro (2013) declara educacional (professor B). Os alunos pre-
que, de hbito, as empresas e o Estado, como cisam se adaptar ao professor substituto, ao
empregadores, eximem-se da responsabili- passo que esse professor precisa de tempo
dade pelo adoecimento de seus funcionrios. para conhecer a realidade dos alunos e da
Assim, a questo, na perspectiva dos empre- comunidade.
gadores, no a sade ou o adoecimento do preciso salientar que h dois aspectos
trabalhador, sendo que, como refere Ribeiro da problematizao com relao questo
(2013, p. 62), da sade/adoecimento dos professores. Um
o derivado do afastamento do professor
A relevncia vai para a ausncia do das suas atividades no trabalho, como j
trabalhador, e a preocupao da gerncia mencionado, e o outro, talvez o mais grave
volta-se para a demora do retorno ao trabalho, para a qualidade do trabalho escolar (e para

o prprio professor), o trabalho exercido mdico-assistencial, mas, antes de tudo, um

mediante situaes de adoecimento, o que problema relacionado falta de poltica de
remete considerao de que h uma di- valorizao dos profissionais da educao, o
menso invisvel do problema. que toca, necessariamente, na questo salarial
Se, de um lado, h os professores que e de infraestrutura nos ambientes de trabalho,
sentem a necessidade de se expressar sobre incluindo-se a grande problemtica da gesto
a sua condio de sade, como referiu um educacional. Pelo exposto, observa-se que
dos entrevistados, de outro, h aqueles que h um processo de precarizao do trabalho
se silenciam e continuam o seu trabalho at docente com consequncias deletrias tanto
que estejam incapacitados para tal. Essa si- para a sade dos professores quanto para a qua-
tuao pode ser explicada como sendo uma lidade do ensino.
condio gerada pelas circunstncias atuais No que se refere s questes relativas
do trabalho no capitalismo, em que, confor- preveno e ao atendimento mdico-assis-
me Ribeiro (2013, p. 49), tencial, importante destacar que h uma
tendncia no sindicalismo em geral a plei-
as relaes sociais do trabalho com a perda tear planos de sade em suas reivindicaes
da sade deixaram de ser to explcitas por- e convenes coletivas. A esse respeito, h
que o trabalho contemporneo tende a quei- um distanciamento do sindicalismo quanto
mar de dentro para fora o corpo em trabalho reivindicao da sade como direito.
sem que haja combusto visvel. Lacaz e Santos (2010) e Dias e Hoefel (2005)
observam que a ameaa presente do desem-
Esse um processo invisvel, no qual os prego tem afastado os trabalhadores das
trabalhadores apresentam, primeiramen- lutas relacionadas segurana e sade no
te, um comprometimento da sua funo trabalho, o que vem proporcionando um es-
psquica, da afetividade e da subjetividade, vaziamento nas propostas dos trabalhadores
chegando, posteriormente, a comprometi- com relao a essa questo. De acordo com
mentos visualizveis, ou seja, quando geram os autores citados, o desemprego estrutural,
comprometimentos nos rgos e funes a precarizao do trabalho e o crescimento
corporais (RIBEIRO, 2013). do setor informal, com perda de direitos tra-
Vieira (2003, p. 8) refere que balhistas e previdencirios, tm repercutido
na organizao dos sindicatos, acarretando
os dados reforam a tese de que, mais do que um deslocamento do foco tradicional de
uma difcil situao conjuntural, os trabalha- lutas para a preservao de postos de traba-
dores em educao vivem um processo de ex- lho, secundarizando as discusses e reivindi-
propriao de identidade como componente e caes referentes s condies em que esse
reflexo da reduo do prprio papel da educa- trabalho executado.
o neste perodo histrico. As reivindicaes por sade, nesse con-
texto, podem no representar uma melhoria
A CNTE, conforme discutido neste artigo, nas condies de trabalho. Ou seja, quando
vem buscando inserir o debate sobre a valoriza- se focaliza as lutas pela sade no contexto
o dos trabalhadores da educao no que toca restrito da reivindicao de planos de sade,
s condies de trabalho e sua relao com a desarticulada a melhoria das condies de
sade. Nas falas dos sindicalistas, a situao do trabalho e das polticas de sade e seguran-
aumento no nmero de casos de adoecimento a, os trabalhadores perdem de vista a sade
dos professores decorre no s da falta de po- como direito social a ser garantido median-
lticas em sade e segurana do trabalhador no te polticas pblicas e, assim, tornam-se
que tange preveno ou at ao atendimento vulnerveis ao movimento do mercado de

trabalho, que os faz oscilarem na sua condi- f ) 2010: publicado um dossi com o
o de empregados e desempregados. Para tema Sade dos(as) Trabalhadores(as)
o funcionalismo pblico, a tendncia desse em Educao na revista Cadernos de
tipo de reivindicao acarretar a diferen- Educao, nmero 22;
ciao da assistncia sade de acordo com
as regras de cada convnio de sade, restrin- g) 2012: publicado outro dossi na revista
gindo o acesso a exames diagnsticos e trata- Retratos da Escola, volume 6, nmero 11,
mentos necessrios. sobre as Condies de Trabalho e Sade
dos Profissionais da Educao;
O papel da CNTE diante da questo
sade/adoecimento dos professores h) 2013: criado o Coletivo Nacional de Sade
e realizado o Seminrio Nacional Condies
Com base no levantamento de informaes de Trabalho e Sade dos Trabalhadores e
presentes em fontes documentais da CNTE, Trabalhadoras em Educao.
tais como estudos, publicaes peridicas,
livros e resolues congressuais referentes Dessa lista de aes realizadas no perodo
ao perodo de 1999 a 2014, foi possvel fazer e das informaes constantes nas falas dos
uma relao das principais aes pertinen- entrevistados, apreende-se que o papel que
tes questo da sade dos professores no a CNTE foi identificando que deveria ter
mbito da entidade sindical em foco, como diante da questo sade/adoecimento dos
segue: trabalhadores da educao pode ser rela-
cionado com os temas analisados a seguir: a
a) 1999: publicado o livro Educao: coletivizao do problema; a criao de cole-
carinho e trabalho, organizado por tivos de sade para a interlocuo com os sin-
Wanderley Codo, resultado de uma pesqui- dicatos; a institucionalizao da Secretaria
sa realizada em parceria com o LPT/UNB; de Sade dos trabalhadores (criao de uma
instncia prpria na CNTE para se dedicar
b) 2003: divulgado o estudo intitula- questo da sade); a formao sindical; as
do Retrato da Escola 3: a realidade publicaes (dossis); e a incluso do tema
sem retoques da educao no Brasil sade/adoecimento e condies de trabalho
Relatrio de pesquisa sobre a situao dos nas polticas educacionais de valorizao
trabalhadores(as) da educao bsica e dos profissionais da educao.
publicado o livro Identidade expropriada: No que tange coletivizao do problema
retrato do educador brasileiro, de autoria do adoecimento dos professores, essa pode
de Juara Dutra Vieira; ser entendida a partir de duas perspectivas.
Uma se refere percepo de que certas
c) 2005: criado o Coletivo de Condies de doenas so mais recorrentes em determi-
Trabalho e Sade na CNTE. nados grupos ou classes sociais, estando
relacionadas ao processo sade-doena dos
d) 2008: criada a Secretaria de Sade coletivos. A outra corresponde problema-
dos(as) Trabalhadores(as) em Educao da tizao do processo sade-doena dos pro-
entidade sindical; fessores como uma questo do coletivo da
categoria e no como problema individual.
e) 2009: realizado o I Seminrio Nacional Na primeira perspectiva, as contribui-
sobre Sade dos Trabalhadores em es das reas das cincias da sade e ci-
Educao; ncias sociais ajudam a pensar a necessria
diferenciao entre as abordagens sobre o

adoecimento docente em sua relao com pblica de ensino, conforme exemplo citado
o trabalho por meio das prticas da clnica por Ribeiro (2013), apesar de suas recorrentes
individual e da sade coletiva. Conforme ausncias ao trabalho e do comprometimen-
Ribeiro (2013), no mbito da clnica, o proble- to avanado dos rgos envolvidos na pro-
ma de sade pode aparecer para o indivduo duo e manuteno da voz, a invisibilidade
e para quem o cuida como um problema social do problema s foi se tornando visvel
individual. Para o mesmo autor, quando se para a categoria quando passou a ser tratado
coletivizam esses problemas de sade, em como um problema coletivo.
um grupo ou categoria profissional, h a Superar uma perspectiva individualista
necessidade de um modelo epistemolgico decorre da insero da questo sade/ado-
prprio, para alm da clnica e da epidemio- ecimento dos professores na agenda sindi-
logia aplicada clnica. A ttulo de exemplo, cal, ou seja, com espaos especficos para o
a associao dos transtornos da voz com o debate, a discusso e a formulao de propos-
trabalho dos professores uma inferncia tas de interveno. Esse desafio de produzir
mais epidemiolgica do que clnica. Nesse alternativas de interveno a fim de buscar
caso, a investigao da causalidade da cole- caminhos para a resoluo ou explicitao
tivizao desse problema de sade levou ao social da questo conduziu identificao
entendimento de que se trata de um fenme- do outro papel que a CNTE foi assumindo
no biossocial e, portanto, requer uma poltica como de sua alada e que tem relao com a
pblica de preveno (RIBEIRO, 2013). criao de espaos institucionais para tratar
Na segunda perspectiva, a coletivizao desse problema da categoria.
do problema do adoecimento uma questo Um desses espaos, conforme informou
poltica, ou seja, o problema sai da discusso um dos sindicalistas entrevistados, formado
do mbito individual e se torna uma questo pelo Conselho Nacional de Entidades, que se
do coletivo da categoria. com relao a esse rene em Braslia e propicia um momento
processo que se pde identificar o papel da em que as demandas das bases estaduais so
CNTE desde 1999, e, conforme entendimen- discutidas. Nesse processo, so identifica-
to da entidade sindical, durante a publicao das as demandas coletivas que entraro na
da pesquisa que resultou no livro organizado agenda da CNTE.
por Codo (2002), No processo de criao e consolidao
de um espao coletivo para a discusso e a
no um problema pessoal de cada um nem elaborao de aes relacionadas sade,
uma fatalidade do nosso pas, reforando a foi realizado, no ms de novembro de 2009,
defesa de melhores condies de trabalho o I Seminrio Nacional sobre Sade dos
para a categoria. (CNTE, 1999, p. 46). Trabalhadores em Educao, promovido
em articulao com vrias secretarias da
As conquistas com relao ao tratamento CNTE, entre elas, a Secretaria de Sade e a
das questes do adoecimento dos professores Escola de Formao (Esforce), com o apoio
em uma perspectiva coletiva avanam tanto da Central nica dos Trabalhadores (CUT).
nas possibilidades de alcance de direitos para No documento resultante desse evento te-
a categoria como no sentido de evitar a cul- mtico, registrou-se o consenso entre os par-
pabilizao das vtimas pelo seu adoecimen- ticipantes sobre a necessidade de estimular a
to. Neste sentido, coletivizar o fenmeno do criao e a organizao de coletivos de sade
adoecimento tambm significa dar-lhe visi- e uma secretaria de sade em cada sindicato
bilidade social, torn-lo uma questo social- filiado (CNTE, 2010). Para tanto, as principais
mente problematizada e de interesse de toda orientaes para as aes a serem realiza-
a sociedade. No caso dos professores da rede das foram no sentido de se promover uma

formao sindical e poltica que articulasse consultado ajudam a compreender que entre
a discusso sobre a sade dos trabalhado- os debatedores e participantes, naquele
res em educao s discusses gerais sobre momento, havia um posicionamento de se
sade e sobre a necessidade de se produzir avanar na discusso e assumir uma postura
material informativo e de comunicao. Um propositiva com relao ao tema da sade
dos objetivos dessas aes seria a produo dos trabalhadores da educao, tanto no
de uma plataforma coesa de reivindicaes sentido de se pensar o tema no como um
argumento e sim como poltica de negocia-
para que o tema ganhe a relevncia e seja de- o para a promoo de sade e preveno
vidamente incorporado nas pautas de reivin- de doenas (CNTE, 2010, p. 131), como de incluir
dicaes, ganhando centralidade na luta por nesse processo o aprofundamento de um
melhores condies de trabalho e qualidade
de vida. (CNTE, 2010, p. 132). debate sobre as razes da elevao contnua
dos casos de adoecimento, afastamento, rea-
Dois importantes encaminhamentos do daptao e aposentadoria por invalidez, atra-
referido evento referiram-se atuao da vs de pesquisas e campanhas especficas.
CNTE para o fortalecimento do Sistema (CNTE, 2010, p. 131).
nico de Sade (SUS) e a incluso da tem-
tica sade e condies de trabalho na educa- Considera-se, pela exposio precedente,
o na Conferncia Nacional de Educao, que a CNTE entende que o papel do sindi-
alm de documentos-base para a elaborao cato diante da questo da sade e do adoe-
do Plano Nacional da Educao. cimento dos professores o de protagonizar
Diante das proposies descritas, o que se as negociaes coletivas, fundamentando-se
pode assimilar que envolver as entidades em conhecimentos sobre a sade dos tra-
sindicais e suas bases em um processo de balhadores e as necessidades da categoria.
apreenso das polticas de sade do traba- Neste sentido, a necessidade do tratamento
lhador elaboradas e implementadas no Pas adequado do tema seria a superao de sua
pode ajudar na compreenso da questo da incluso nas lutas sindicais de forma secun-
sade como direito garantido constitucio- dria, dado que,
nalmente, bem como incluir na agenda sin-
dical a discusso sobre a implementao de no raro, a luta por legislaes e polticas que
tais polticas para os servidores pblicos. tratem do adoecimento em decorrncia do
No segundo aspecto, relacionado inclu- trabalho fica relegada a um segundo plano,
so do tema sade dos trabalhadores da edu- aparecendo at como um apndice no exten-
cao na discusso e formulao de polticas so rol de reivindicaes e demandas. (SARATT,
educacionais, apreende-se a preocupao 2010, p. 10).
dos presentes no evento em incluir a dis-
cusso da temtica, no s nas questes de Em 2013, durante outro evento con-
ordem trabalhista, mas tambm nas polticas vocado pela CNTE (Seminrio Nacional
educacionais que tratam da valorizao dos de Condies de Trabalho e Sade dos
trabalhadores da educao. A preocupao Trabalhadores em Educao), foi criado o
explicitada permite considerar que esse Coletivo Nacional de Sade (CNTE, 2013),
mais um papel assimilado pela CNTE no por deliberao e votao dos participantes,
sentido de encaminhamentos vislumbrando tendo como objetivo acompanhar a questo
a conduo da questo. no cotidiano dos trabalhadores da educao
Enfim, com relao ao referido semin- e, junto com a Secretaria de Sade da CNTE,
rio, as discusses registradas no documento atuar no sentido de cobrar do Ministrio da

Educao a definio de polticas nacionais O objetivo da formao poltica e sindical

que tratem da preveno da sade da catego- a respeito do tema em questo o de subsi-
ria (CNTE, 2013, n.p.). diar e fortalecer a ao sindical com relao
A questo que perpassa as discusses re- sade dos trabalhadores em educao
alizadas na CNTE que melhores condies (CNTE, 2010). Uma das estratgias utilizadas
de trabalho e a sade dos trabalhadores da pela CNTE para a formao sindical, alm
educao esto associadas s demais lutas da publicao dos resultados das pesquisas,
da categoria. Sendo assim, as demandas re- conforme apresentado anteriormente, foi a
lacionadas sade dos trabalhadores da edu- de elaborao de dossis em suas publica-
cao e dos professores passaram a integrar es peridicas, como pde ser observado
o rol de problemas trazidos pelos sindicatos nos anos de 2010 e 2012.
nesses espaos coletivos, e, com a formao A primeira publicao corresponde
do chamado Coletivo de Sade, procurou-se aos Cadernos de Educao, cuja edio
constituir um espao para debater e tratar de nmero 22 tratou da Sade dos(as)
sobre as especificidades dessas demandas. trabalhadores(as) em educao e foi resulta-
Para um dos entrevistados, foi nesse movi- do dos debates que aconteceram no j citado
mento de discusso do Coletivo de Sade que I Seminrio Nacional sobre Sade do(a)
se aventou a necessidade de se constituir uma Trabalhador(a) em Educao. Saratt (2010,
secretaria especfica para a sade na CNTE. p. 10) informa que a referida publicao, ao
No processo de criao da Secretaria expressar a preocupao da CNTE com o
de Sade na CNTE, registrou-se que, em tema, subsidiando e fomentando a discus-
2005, no XXIX Congresso Nacional dos so sobre o trabalho e a sade, apresenta um
Trabalhadores em Educao, foi criado o papel poltico e pedaggico no sentido de
Coletivo de Condies de Trabalho e Sade
(CNTE, 2005), e, em 2008, no congresso seguin- dar centralidade sade como ponto de pau-
te, foi criada a Secretaria de Sade dos(as) ta nas negociaes coletivas e campanhas
Trabalhadores(as) em Educao. Neste salariais dos sindicatos de trabalhadores(as)
ltimo frum, houve mudana no Estatuto em educao, permitindo uma interveno
da CNTE, no seu artigo 41, seo IV, referen- mais contundente no resguardo dos direitos
te diretoria executiva nacional, em que se da classe trabalhadora.
explicita a competncia da nova secretaria,
a saber: A segunda publicao a revista Retratos
da Escola, volume 6, nmero 11, com o tema
a) formular propostas de polticas pblicas Condies de trabalho e sade dos profis-
que visem a atender s questes especficas sionais da educao. Conforme o editorial
da sade dos(as) trabalhadores(as) em edu- dessa publicao, o dossi aprofunda o tema
cao; b) promover estudos que diagnosti-
quem as causas dos problemas que afetam a a partir de abordagens que o situam no cen-
sade dos(as) trabalhadores(as) em educa- rio brasileiro e internacional [...] problemati-
o. (CNTE, 2008, p. 40). zando as macro questes sobre a valorizao,
mas, sobretudo, verticalizando a anlise de
Como parte do que se apreendeu neste estudos e pesquisas sobre condies de tra-
trabalho sobre o papel da CNTE frente balho e sade dos profissionais da educao.
questo da sade/adoecimento dos pro- (DOURADO, 2012, p. 297).
fessores, tem-se a sua atuao na formao
sindical e, nesse contexto, a elaborao de Por fim, outro papel da CNTE identifica-
dossis sobre o tema. do foi o de incluir a sade dos trabalhadores

da educao como tema nas polticas educa- de publicizao e discusso dos resultados,
cionais, como observado em dois momentos: em 1999, da primeira pesquisa sobre o tema
na 1 Conferncia Nacional de Educao sade mental e trabalho.
Conae 2010, e na II Conferncia Nacional de Embora a relao entre o trabalho do pro-
Educao Conae 2014. O documento final fessor e determinadas doenas fosse tradicio-
deste ltimo frum, o Eixo VI, foi dedicado nal (problemas de voz e osteomusculares, por
valorizao dos profissionais da educa- exemplo) e estivesse presente como demanda
o, o que incluiu formao, remunerao, nas bases sindicais, pode-se afirmar que, na
carreira e condies de trabalho. As propo- CNTE, s adquiriu nfase aps 1999, e, como
sies e estratgias referentes sade dos foi possvel averiguar, a partir da, iniciou-
trabalhadores da educao foram tidas como -se o processo de insero dessa demanda
necessrias para um projeto de ateno in- na agenda institucional. Pelos documentos,
tegral, desde a preveno at a assistncia, pde-se evidenciar, tambm, que foi em
tendo o atendimento sade e integridade 2005, durante o XXIX Congresso Nacional da
fsica, mental e emocional dos profissionais CNTE, que a instituio assimilou a questo
da educao como condio para a melhoria da sade do trabalhador em sua pauta sin-
da qualidade educacional (FNE, 2014). dical, assumindo-a, daquele momento em
diante, como poltica permanente.
Diante da constatao da intensificao
Concluso do problema de sade pertinente categoria
profissional, foi se conformando, no mbito
A CNTE passou a problematizar a questo da CNTE, um processo de elaborao de seu
do adoecimento dos professores justamente papel, a fim de direcionar a luta pela sade
em um momento em que inaugurava uma articulada reivindicao por melhores con-
nova estratgia, no mbito das suas aes dies de trabalho.
sindicais, que se traduziram em realizao Embora tenham se identificado avanos
de pesquisas empricas, em mbito nacio- no mbito da CNTE, no sentido de incluir
nal, como subsdio para a luta por direitos a sade dos trabalhadores na sua agenda,
trabalhistas e por polticas educacionais ainda h muito que se construir no mbito
que contemplassem, tambm, a valorizao da referida instituio, a fim de qualificar o
dos profissionais da educao. Assim sendo, debate e as reivindicaes em uma perspec-
identificou-se que a sade dos professores tiva orientada pela sade do trabalhador,
foi includa como uma questo problema- como poltica pblica, e, tambm, fazer com
tizada coletivamente pelos professores, no que a discusso seja realizada nas escolas em
mbito da CNTE, dentro de um contexto mbito nacional. s

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A sade e seus significados para famlias

fumicultoras da regio de Irati (PR):
contingncias e contradies
Health and its meanings to tobacco grower families of Irati (PR):
contingencies and contradictions
Alcir Humberto Rodrigues1, Suzelaine Taize Stadler2, Csar Rey Xavier3
RESUMO A fumicultura uma das principais atividades da regio de Irati, entretanto provoca
malefcios para a sade. O objetivo foi compreender os significados de sade e sua importn-
cia em famlias de fumicultores. Realizou-se observao participante e entrevistas com fam-
lias. Optou-se pela anlise de contedo, modalidade temtica. Como resultados, revelaram-se
os ncleos temticos: O hbito de fumar e a sade nas geraes das famlias, Dificuldades
na utilizao de Equipamento de Proteo Individual, Preocupao com a sade infantil e
Sade, cultura e economia: implicaes da fumicultura. A promoo da sade dos fumiculto-
res depende de aes intersetoriais.
PALAVRAS-CHAVE Cultura. Famlia. Sade. Tabaco. Hbito de fumar.
ABSTRACT Tobacco growing is one of the main activities of the Irati region, however it causes
harm to health. The objective was to understand the meanings of health and its implications
for tobacco farming families. We conducted participant observation and interviews with fami-
1 Universidade Estadual do lies. We opted for content analysis, thematic modality. As a result, such thematic groups aro-
Centro-Oeste (Unicentro), se: Smoking and health in the generations of the families, Difficulties in the use of Personal
Programa de Ps-
Graduao Interdisciplinar Protective Equipment, Concern for child health, and Health, culture, and economy: implica-
em Desenvolvimento tions of tobacco farming. Health promotion directed at tobacco growers needs intersectional
Comunitrio (PPGDC)
Irati (PR), Brasil. actions.
alcirhumberto@gmail.com
2 Universidade Estadual do KEYWORDS Culture. Family. Health. Tobacco. Smoking.

Centro-Oeste (Unicentro),
Programa de Ps-
Graduao Interdisciplinar
em Desenvolvimento
Comunitrio (PPGDC)
Irati (PR), Brasil.
fonoaudiologasuzelaine@
hotmail.com
3 Universidade Estadual do
Centro-Oeste (Unicentro),
Departamento de
Psicologia Irati (PR),
Brasil.
reyxavier@gmail.com
A sade e seus significados para famlias fumicultoras da regio de Irati (PR): contingncias e contradies 221
Introduo De modo geral, as polticas pblicas tm

sido pouco eficazes no sentido de lidar com
A participao paranaense na produo a vulnerabilidade da sade acarretada pela
brasileira de tabaco de 19% (PARAN, 2013; fumicultura, reafirmando prticas assisten-
SINDITABACO, 2013), e o ncleo de Irati destaca-se cialistas, de carter paliativo, que terminam
por ser o maior produtor entre todos, res- por mascarar as questes estruturais da
pondendo por 26% do total da produo do dinmica social. Na regio de Irati, a fumi-
estado (PARAN, 2013). Assim, a regio de Irati cultura ocupa um espao que ultrapassa as
tem na fumicultura uma das principais ati- questes relacionadas com a sade, esten-
vidades agrcola, econmica e de trabalho, dendo-se s questes culturais e ao estilo de
sendo cultivada em pequenas proprieda- vida. Atualmente, verifica-se um movimento
des rurais, na forma de agricultura familiar. no sentido de estimular a diversificao da
O plantio do fumo, seu manejo e o baixo produo ante a prevalncia da monocultura
valor agregado do produto, associado ao uso do tabaco, no intuito de substituir ou dimi-
intenso de agrotxicos e falta de prticas nuir gradualmente o trabalho com o fumo e,
preventivas pelos fumicultores, trazem pre- consequentemente, melhorar as condies
juzos para a comunidade. Os danos atingem de sade de seus produtores bem como do
diversas esferas, entre elas a sade, a educa- meio ambiente. No entanto, esse movimento
o formal, a renda e o ambiente. tem se deparado com inmeras barreiras.
O cultivo de tabaco fisicamente exigen- Diante dessa realidade, o objetivo do pre-
te, com movimentao manual de cargas sente estudo foi compreender os significados
pesadas e aplicao de uma variedade de da sade e a sua importncia em famlias de
agrotxicos em diferentes fases, tais como fumicultores da regio de Irati. Vale ressal-
a pulverizao de brometo de metila (her- tar que o presente artigo leva em conta no
bicida, inseticida, fungicida e nematicida) apenas o contedo extrado de suas falas,
durante a produo de mudas, disulfoton das observaes ou de alguns parmetros j
(organofosforado inseticida e acaricida) estabelecidos por autores que discutem esta
aps semeadura e transplante e imidacloprid temtica. O presente estudo aqui realizado
(nitroguanidina inseticida) e acefato (orga- procurou tambm considerar contingncias,
nofosforado inseticida e acaricida) para con- no raro dramticas, que circunscrevem o co-
trole de pragas at a colheita. bem sabido tidiano de vida e de trabalho dos fumiculto-
que a utilizao desses produtos provoca res entrevistados, atrelados aos significados
vrios problemas de sade e danos ambien- da sade para suas vidas. Nestas, possvel
tais. A ocorrncia de transtornos mentais, vislumbrar certas nuanas de um contexto
como depresso crnica e suicdio, est entre que explica, s vezes por si s, algumas atitu-
as consequncias geradas pela intoxicao des aparentemente contraditrias.
crnica por pesticidas organofosforados
(RIQUINHO; HENNINGTON, 2012).
Ainda, entre os problemas de sade, Metodologia
destaca-se o envenenamento por nicotina,
conhecido como doena da folha verde do Trata-se de um estudo descritivo, de carter
tabaco, sentida durante a colheita do fumo. A qualitativo. Para a coleta de dados, foi realiza-
doena da folha verde do tabaco resultante da observao participante e entrevista aberta,
da exposio drmica s folhas que provoca com duas famlias de Irati (PR) e regio. A
intoxicao aguda por nicotina, com sintomas coleta de dados ocorreu no perodo de janeiro
que incluem nuseas, vmitos, dor de cabea a maro de 2015, na regio de Irati, estado do
e clicas abdominais (MCBRIDE et al., 1998). Paran, durante o perodo de colheita do fumo.

222 RODRIGUES, A. H.; STADLER, S. T.; XAVIER, C. R.
A amostra foi estabelecida por convenincia. mas que eles prprios abandonaram o hbito
As famlias estudadas foram selecionadas por devido percepo de que tal prtica debili-
estarem em busca de cultivos alternativos fu- tava a sade. Revelaram ainda que os filhos
micultura. As observaes foram anotadas em no se interessaram pelo hbito de fumar.
dirio de campo. J as falas obtidas por meio
das entrevistas foram gravadas em udio, com a Antigamente quando a gente plantava tambm
autorizao dos participantes e, posteriormen- costumava fumar. Depois de um tempo a sade
te, integralmente transcritas. As falas foram ficou ruim da vimos que o melhor era parar [de
lidas exaustivamente, e, para anlise, realizou- fumar], da paramos. Mas ainda bem que os fi-
-se anlise de contedo, modalidade temtica lhos da gente no tinham muita vontade de fazer
(MINAYO, 2006). isso, da no comearam que nem ns fizemos.
A primeira famlia era composta pelo pai, Eu cheguei a fumar uns 18 anos, ainda bem que
pela me, por uma filha adolescente de 13 parei; inclusive com a plantao... [risos]! (P1).
anos e pelo o av que residia com a famlia. A
segunda famlia tinha como membros o pai,
a me e dois filhos, sendo um adolescente de Eu no gosto de cigarro, nem do cheiro do fumo.
12 anos e outro com 2 anos de idade. Os pais (P2).
e mes, das duas famlias, tinham idade entre
30 e 40 anos. Para preservar o anonimato dos Quando se analisa os discursos, nota-se
participantes, eles foram identificados como que a primeira gerao de fumicultores, a
P1, P2 e assim sucessivamente. qual iniciou e introduziu o plantio de tabaco
O projeto foi aprovado no Comit de na regio de Irati, possua o hbito de fumar,
tica em Pesquisa da Unicentro, com porm de forma peculiar como nos revela a
o nmero do parecer 655.538/CAAE: fala a seguir:
30615614.3.0000.0106, em 20/05/2014.
Aqui em casa s o pai fumava, mas no cigar-
ro comprado... fumava cigarro de fumo que ele
Resultado e discusso plantava no quintal, que era mais puro, sem ve-
neno n? (P2).
As falas foram analisadas, e os contedos
foram agrupados em quatro ncleos temti- Percebe-se que o hbito de fumar estava
cos, sendo eles: O hbito de fumar e a sade relacionado com o consumo do fumo in
nas geraes das famlias, Dificuldades natura, ou seja, de cigarros caseiros e feitos
na utilizao de Equipamento de Proteo com fumo plantado no quintal, sem a presen-
Individual, Preocupao com a sade in- a de agrotxicos. Nota-se ainda que as gera-
fantil e Sade, cultura e economia: implicaes posteriores, especificamente segunda e
es da fumicultura. terceiras geraes, no praticam o hbito de
fumar alegando para isso os prejuzos que
O hbito de fumar e a sade nas ge- este provoca ao seu estado de sade.
raes das famlias
Deus o livre... j no chega trabalhar com fumo,
Durante a observao participante, foi veri- ainda fumar? No tem sade que aguente... (P3).
ficado que nenhum dos participantes apre-
sentava o hbito de fumar. Tal fato chamou
bastante ateno visto que, ao serem inda- Nem fumar e nem trabalhar no fumo... depois
gados durante as entrevistas, os participan- que tive as crianas fico s em casa, s ajudo na
tes revelaram que seus pais eram fumantes, hora de classificar [o fumo]... (P4).

Em estudo realizado com fumicultores da do equipamento, que muitas vezes so pro-

regio de So Loureno do Sul (RS) (FASSA et jetados para pases com clima diferente do
al., 2014), apontado que o nmero de agricul- apresentado na regio sul do Paran. Esses
tores no fumantes muito maior que o de equipamentos muitas vezes so adaptados,
tabagistas, sendo essa diferena mais acen- aclimatados ao manejo local e por isso
tuada entre as mulheres. Tal estudo soma-se mesmo no so perfeitamente adequados
inferncia de que, diante das constataes s condies de uso do fumicultor do Sul do
com as duas famlias aqui pesquisadas, a Brasil. Durante as observaes, constatou-se
conscincia dos malefcios gerados com o o intenso calor durante a colheita e as difi-
fumo passou a pesar mais do que o hbito culdades prticas na falta de adeso utili-
ainda arraigado da antiga gerao, no obs- zao do equipamento de proteo.
tante terem no fumo seu trabalho e sustento.
Em outras palavras, possvel constatar que J viu o calor que fica dentro da roupa? impos-
trabalhar na fumicultura no fator deter- svel usar toda aquela rouparada [para colher o
minante para ser fumante. fumo]. (P4).
Percebe-se, ento, uma preocupao com
o cuidado de si, entendido como aquele que
possui uma complexa rede de significados e Com a luva eu no consigo sentir a folha [do
relaes, envolvendo o autoconhecimento fumo], s atrapalha. (P5).
e a ateno prpria sade (SILVA et al., 2013a).
Entende-se, portanto, que este cuidado
de si, intrnseco deciso de abandonar o O pai nunca usou nada destas coisaradas...
hbito de fumar no contexto das duas fa- aprendi com ele, no me acostumo de jeito ne-
mlias, demonstra que os fumicultores so nhum [com o uso dos EPI]. (P5).
capazes de perceber e tomar conscincia
dos malefcios causados sua sade, apesar
de no possurem todo o saber cientfico a Pra falar a verdade, a gente s usa quando o fis-
respeito do tabagismo e suas implicaes. Os cal vem fazer visita. (P4).
participantes demonstram, portanto, que so
protagonistas de suas prticas a partir do co- Os resultados apresentados chamam a
nhecimento, que embora no seja cientfico, ateno para um aspecto importante a ser
um conhecimento legtimo e vlido, imbri- refletido: como exigir a utilizao do EPI em
cado com suas concepes de vida e cultura condies climticas extremamente desfa-
(SANTOS, 2010). vorveis? Ainda, como lidar com a alegao
do conhecimento adquirido de pai para
Dificuldades na utilizao de Equipa- filho e modificar um comportamento valo-
mento de Proteo Individual rizado culturalmente?
A literatura menciona que o cuidado de
Durante as observaes realizadas na co- si relevante para a sade desses trabalha-
lheita do fumo, no foi observada a adoo dores e para o seu processo de trabalho, pois
de medidas de proteo coletiva. Pode-se as aes desenvolvidas para a manuteno
perceber tambm que os fumicultores no desse cuidado melhoram a qualidade de
utilizavam os Equipamentos de Proteo vida pessoal e profissional (FERREIRA et al., 2015),
Individual (EPI). Nas entrevistas, os parti- entretanto no isso que praticado entre
cipantes revelaram que a no utilizao os fumicultores de modo geral (RIQUINHO;
motivada por diversos fatores. Entre eles, HENNINGTON, 2014).
o mais mencionado a dificuldade do uso Silva et al. (2013b) afirmam que, a partir de

pesquisa realizada na zona rural de Pelotas fumo, mas no se responsabiliza pela sade
(RS), constatou-se que os fumicultores dos fumicultores, tampouco assume os riscos
possuem um conhecimento pouco profun- inerentes ao cultivo do fumo (ALMEIDA, 2005).
do em relao aos problemas de sade aos
quais so expostos no seu ambiente laboral. Preocupao com a sade infantil
Afirmam, tambm, que os EPIs so pouco
aceitos pelos fumicultores e que estes fazem notrio que, das falas coletadas, emerge
uso somente de alguns dos equipamen- a grande preocupao das famlias com a
tos, por considerarem desconfortveis. Os sade infantil. Em uma das famlias entrevis-
autores do estudo apontam que, associado a tadas, os pais afirmaram que seus dois filhos
esta realidade, existe uma falta de capacita- no participam do processo de produo e
o dos agricultores que plantam o tabaco na seleo do tabaco.
regio e concluem que h a necessidade de
um trabalho educativo nas lavouras de fumo. A gente sabe que faz mal n? Tem at caveirinha
Os agravos causados pela cultura do tabaco nas embalagens [dos agrotxicos]... voc acha
e seus significados tambm so descritos por que vou querer mal pro meu filho? (P4).
famlias de agricultores em localidade rural
do estado do Rio Grande do Sul. Alm disso,
no estado gacho, ficou evidenciado o reco- Desde que eles estavam na barriga. Sabendo
nhecimento da presena da doena da folha que eu estava de barriga, eu j no ia lidar com
verde do tabaco e outros agravos por parte o fumo pra no prejudicar a sade deles [dos fi-
dos agricultores e representantes da socie- lhos]. (P4).
dade civil (RIQUINHO; HENNINGTON, 2014).
Em se tratando dos resultados do presen- Nota-se, portanto, que esses pais tm
te estudo, verificou-se que os participantes conscincia de que a fumicultura possui
conhecem, sim, as implicaes da fumicul- implicaes para a sade de seus filhos, seja
tura para a sua sade, no a partir de um pela exposio s folhas do tabaco, seja pela
aprofundamento do conhecimento tcnico exposio ao agrotxico empregado em sua
cientfico, mas sim de suas prticas e vivn- produo. Essa percepo dos prejuzos tem
cias. A alegao do no uso do EPI devido corroborao na literatura contempornea
ao desconforto causado por ele legitima (RIQUINHO; HENNINGTON, 2014). Crianas expostas
e deve ser considerada como um desafio ao tabagismo apresentam maior risco de
a ser enfrentado. Convm mencionar que desenvolver otites, sibilo, coriza e irritao
a falta da adoo de medidas de proteo ocular que as no expostas (COELHO; ROCHA;
coletiva pode estar atrelada a fumicultura JONG, 2012). Ainda, o tabagismo passivo pode
em si mesma. Nesse caso, o fumicultor est at prejudicar o quociente de desenvolvi-
exposto a riscos tecnicamente no contro- mento de linguagem superior, isto , o desen-
lveis por medidas coletivas de proteo ou volvimento psicomotor da primeira infncia
ainda, quando adotadas, as medidas cole- (SANTOS; COSTA, 2015).
tivas de controle adotadas atuam de forma
apenas parcial (COUTO, 1998). Quando P. era pequeno foi muito difcil ele vivia
Outro fato que chama a ateno a preo- doente. Eu ia pra Curitiba todo ms, fiquei anos
cupao com o uso do EPI somente quando indo l [no Hospital de Clnicas] Ele tinha
ocorre a fiscalizao realizada pelos tcnicos uma tosse que no terminava e um problema
da indstria fumageira, como revela a fala na pele. E o engraado que aqui em casa nin-
acima. Na realidade, a indstria fumagei- gum fumava! (P4).
ra controla todos os aspectos do cultivo do

O tabagismo durante a gestao tem im- crianas, verificou-se, durante as observa-

plicaes que vo alm dos prejuzos sade es, que os filhos das duas famlias convi-
materna (HSS; CDC, 2010). Os malefcios sobre a vem e brincam nos espaos reservados rea
sade fetal so tantos, que justificam dizer de manuseio do tabaco, fato que denota certa
que o feto um verdadeiro fumante ativo contradio com as falas anteriores. Foram
(LEOPRCIO; GIGLIOTTI, 2004). O fumo na gravidez vistos brinquedos no ptio de classificao
responsvel por 20% dos casos de fetos com do fumo e roupas de cama infantis no quarto
baixo peso ao nascer, 8% dos partos prema- prximo a estufa. Tais observaes foram
turos e 5% de todas as mortes perinatais (CDC, confirmadas nas falas abaixo.
1990). Estudos mostram que o tabagismo na
gestao pode contribuir para a Sndrome As crianas no trabalham com o fumo, mas fi-
da Morte Sbita Infantil, alm de causar im- cam aqui perto da gente quando o servio apura,
portantes alteraes no desenvolvimento do n? (P4).
sistema nervoso fetal (LAMBERS; CLARK, 1996).
Bebs nascidos de mulheres que fumam
durante a gravidez tm cerca de 30% mais Quando o pai vai cuidar da estufa [durante a
probabilidades de nascerem prematuramen- noite] vem todo mundo junto pra ele no ficar
te. So mais propensos a nascer com baixo sozinho. (P6).
peso (menos de 2.500 gramas), aumentando
seu risco de doena ou morte, e pesar uma Diante da contradio entre as falas e as
mdia de 200 gramas a menos do que crian- observaes, questiona-se se realmente no
as nascidas de mulheres que no fumam. h a participao das crianas no trabalho
Tambm so 1,4 a 3,0 vezes mais predispos- com o fumo. A literatura menciona que,
tos a morrer de Sndrome da Morte Sbita entre 1970 e 2000, ocorreu um fenmeno
Infantil (HSS; CDC, 2007). de transferncia da produo de tabaco
O tabagismo materno no incio da gravi- dos pases desenvolvidos, especificamente
dez tem sido casualmente associado a fendas Estados Unidos, Unio Europeia e Japo,
orofaciais e gravidez ectpica (HSS, 2014a). A para os que esto em desenvolvimento, tais
gravidez ectpica uma condio na qual como o Brasil, motivados pela diminuio
o vulo fertilizado no consegue alcanar o dos subsdios governamentais, aumento no
tero e, como alternativa, anexa-se trompa controle do tabagismo e, consequentemente,
de Falpio ou a outros rgos fora do tero. custos de produo e diminuio dos lucros
A gravidez ectpica quase sempre causa a do tabaco (RIQUINHO; HENNINGTON, 2012).
morte fetal e representa um risco grave para Nesses pases, a fora de trabalho do
a sade da me (HSS, 2014b). tabaco tem sido geralmente constituda por
Mulheres que fumam durante a gravidez mulheres, negros e imigrantes e caracteri-
tm duas vezes mais probabilidade de sofrer zada por mo de obra de remunerao mais
ruptura prematura de membranas, desco- baixa. Tambm se observa a presena do tra-
lamento prematuro da placenta e placenta balho infantil em todos os pases com plantio
prvia. Ainda, as mulheres grvidas que operado por famlias, com crianas que
esto expostas ao fumo passivo tm chances trabalham em tempo integral, ou durante
20% maiores de dar luz um beb de baixo o horrio no escolar, com participao em
peso do que as mulheres que no esto ex- todo o processo de cultivo do fumo (RIQUINHO;
postas ao fumo passivo durante a gravidez HENNINGTON, 2012).
(HSS; CDC, 2007). Ressalte-se ainda que a fumicultura pra-
No obstante os relatos em que ficaram ticada na regio de Irati constituda como
patentes as preocupaes com a sade das agricultura familiar. Menezes e Magalhes

(1998)relatam que, no sistema de produo Quando vamos cidade, todo mundo do comr-
familiar, os agricultores envolvem os pr- cio vem puxar pro nosso lado porque sabem que
prios filhos no cultivo do fumo, sendo um temos dinheiro para comprar, para pagar... (P4).
misto de necessidade e cultura. Como o
perodo da safra coincide com as frias esco-
lares, crianas e adolescentes so expostos Tem que ser um servio muito bom pra ter renda
em contato direto com agrotxicos e nico- igual ao fumo... A gente sofre, fica doente, mas
tina durante a colheita e secagem do fumo. vale o sacrifcio... (P5).
Dessa forma, aponta-se aqui a relevncia de
que novos estudos sejam realizados para ve-
rificar se na realidade local ocorre ou no o Minha casa, carro... eu s tenho graas ao
emprego da mo de obra infantil no cultivo fumo... (P3).
do tabaco.
Diante das falas, interessante constatar
Sade, cultura e economia: implica- que, para as famlias, so ntidas as impli-
es da fumicultura caes que a fumicultura provoca em sua
sade. Por outro lado, apesar dessas impli-
Como mencionado anteriormente, as fam- caes, as famlias sentem-se valorizadas
lias participantes do estudo encontram-se socialmente com a recompensa financeira
em um processo de busca de alternativas e econmica proporcionada pelo cultivo do
para o trabalho na fumicultura. fumo. Pinheiro e Luz (1998) relatam que o fu-
micultor j est irremediavelmente atrelado
J tentaram morango, mel, pssego mas no ao esquema imposto pela indstria fumagei-
adianta difcil sair do fumo... (P4). ra. Segundo os autores, os fumicultores re-
conhecem que esto intoxicados e com suas
vidas e a de seus filhos, seriamente compro-
Voc faz tudo certinho da o vento vem e traz metidas. No entanto, no acreditam que seja
todo o veneno da plantao do lado est per- possvel produzir sem esta relao opressiva
dido todo o seu trabalho [no cultivo do tabaco e nem sequer acreditam que existem alter-
orgnico]. (P5) nativas. Nas palavras dos autores, os fumi-
cultores [...] submetem-se. E a ideologia do
Entretanto, percebe-se que tal processo dominador passa a ser a viso do dominado.
tem esbarrado em alguns desafios, e o prin- Infelizmente, este o auge da servido
cipal deles a dependncia econmica que (PINHEIRO; LUZ, 1998, p. 155).
as famlias possuem da indstria do tabaco, Ao se aplicar mais profundamente as pala-
j que esta subsidia em grande parte a eco- vras dos autores acima sobre a realidade dos
nomia daquelas. Junte-se a esse fato a expe- entrevistados nesta pesquisa, h que se refle-
rincia de certo status conquistado a partir tir sobre at que ponto a conscincia dos ma-
de bens de consumo e renda adquiridos lefcios sade pode fazer frente ideologia
pelas famlias fumicultoras, o que sugere um de dominao, assimilada pelos fumiculto-
aumento da autoestima que parece superar res. Em uma rpida metfora, poder-se-ia
as preocupaes com a sua sade, como se compar-la mesmo prpria intoxicao
pode verificar nas falas a seguir. gerada pelo contato com o fumo, pois se, por
um lado, ocorre a intoxicao nos corpos que
Chamam a gente de sujo, de fedido, de fumeiro, trabalham, por outro, a intoxicao ideol-
mas quem tem dinheiro pra fazer compra no co- gica acomete a prpria viso de mundo dos
mrcio? Somos ns... (P4). fumicultores, afetando desde sua vida social

at a tolerncia que desenvolvem pela debi- um trabalho que gera renda para o susten-
lidade de suas sades. to da famlia. Nas entrelinhas desse ofcio,
Irati e regio fazem parte do chamado est presente tambm uma histria familiar
corredor da fome do estado do Paran, que atravessa geraes e uma renda que, de
sendo tambm chamado de Paran Pobre. longe, representa uma condio digna de
Apresenta ndices preocupantes relacio- vida, chegando a superar as expectativas da
nados com o ndice de Desenvolvimento mdia salarial da regio. Enfim, todos esses
Humano, sendo 0,617 na dcada passada fatores devem ser levados em conta quando
(PNUD, 2013), considerado baixo em relao s se pretende compreender a sade dos fu-
demais regies do estado. A renda salarial micultores e qual a importncia que eles
das famlias bastante baixa quando compa- atribuem para ela. Alm disso, os achados
rada s demais regies, assim como a diver- do presente estudo so importantes para
sificao de vagas de emprego. que se planejem estratgias para modifi-
fcil perceber que, nesse contexto, car essa realidade e promover a sade dos
a fumicultura ocupa um lugar valoriza- fumicultores. Nesse sentido, esta pesquisa
do econmica e culturalmente. Torna-se indicou que, para alm das aes educativas
difcil para as famlias fumicultoras visu- aos fumicultores, imperativo um esforo
alizarem o quanto esto sendo exploradas que venha ao encontro de modificar as
pela indstria do tabaco e quais so as condies de trabalho desses profissionais,
reais dimenses das implicaes da fu- bem como a criao de solues em que os
micultura para a sua sade. Essas dificul- prprios fumicultores sejam protagonistas
dades apontam para a necessidade de se de suas aes.
desenvolverem novos estudos e de aes Fica clara a necessidade imperativa de
sinrgicas a essas famlias, especialmente que as aes em sade dirigidas aos fumi-
no processo rduo imbricado na busca de cultores devem prever o envolvimento de
novas alternativas fumicultura. todos os atores sociais, a fim de que tais
aes sejam legtimas e efetivas. A fumicul-
tura uma prtica cuja anlise complexa e,
Consideraes finais como tal, demanda por enfoques que faam
jus a tal complexidade, que levem em conta
interessante constatar, a partir destas im- o conjunto inseparvel de sade, economia e
presses, que o universo dos fumicultores cultura, ou seja, de aes intersetoriais.
carregado de contingncias e contradies. Enfim, dentre todos os aspectos que esta
Se por um lado apresentam bastante cons- pesquisa pode verificar, destaca-se a neces-
cincia dos riscos e malefcios sua sade sidade premente de que as aes promovidas
provocados pelo fumicultura, por outro, de- pela indstria fumageira possam ser dirigi-
monstram dificuldades em diversificar sua das, em algum momento futuro, para alm da
produo. Esto atentos aos riscos do fumo mera fiscalizao, no sentido de estar com os
aos seus filhos, mas ao mesmo tempo so fumicultores na busca de solues efetivas e
complacentes com a proximidade destes nos eficazes para a proteo da sua sade.
locais de manejo do tabaco.
Trata-se de uma realidade complexa,
que envolve algo mais do que uma frmula Colaboradores
imediatista, que se apresente com o intuito
de resolver a contento todas as consequ- Alcir Humberto Rodrigues contribuiu subs-
ncias desse modo de subsistncia. Nesse tancialmente para a concepo, o planeja-
modo de vida, esto imbricados no apenas mento, a coleta, a anlise e a interpretao

dos dados, bem como na construo e reviso Rey Xavier contribuiu com a interpretao
crtica do contedo. Suzelaine Taize Stadler dos dados, na reviso crtica do contedo,
participou da coleta de dados e da aprova- bem como na construo da verso final do
o da verso final do manuscrito. Csar manuscrito. s
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Anlise descritiva dos acidentes de trabalho

ocorridos em Porto Velho (RO) entre 2002 e
2012
Descriptive analysis of labour accidents occurred in Porto Velho (RO)
between 2002 and 2012
Carlos Alexandre Rodrigues Pereira1, Mirko Severin Winkler2, Sandra de Souza Hacon3
RESUMO Realizou-se anlise descritiva da srie histrica de acidentes de trabalho ocorridos

entre 2002 e 2012, em Porto Velho (RO), a fim de identificar se houve aumento relacionado com
a implantao das obras do Programa de Acelerao do Crescimento no municpio. Foram uti-
lizados dados do Ministrio da Previdncia Social e da Relao Anual de Informaes Sociais.
Verificou-se aumento na incidncia de acidentes de trabalho em Porto Velho a partir de 2008,
quando se iniciaram as grandes obras. Embora no haja informaes suficientes para estimar
a carga de acidentes atribuveis s obras, evidencia-se a necessidade de tomar medidas para o
controle de riscos em grandes empreendimentos.
PALAVRAS-CHAVE Sade do trabalhador. Acidentes de trabalho. Impactos na sade.
ABSTRACT We conducted a descriptive analysis of the historical series of labour accidents oc-
curred between 2002 and 2012, in Porto Velho (RO), in order to identify if there was increase
related to the implementation of works of the Growth Acceleration Program in the municipality.
Data from the Ministry of Social Security and the Annual Social Information Report were used.
1Fundao Oswaldo Cruz An increase in the labour accidents rates was observed from 2008, when the great works began.
de Sade Pblica Sergio Although there is insufficient information to estimate the burden of labour accidents attributa-
Arouca (Ensp) Rio de ble to works, we reinforce the need to take actions for reducing workplace risks in large projects.
carlos.rpereira@hotmail.com
KEYWORDS Occupational health. Accidents, occupational. Impacts on health.
2University of Basel,
Swiss Tropical and Public
Health Institute (Swiss
TPH), Department of
Epidemiology and Public
Health Basileia, Sua.
mirko.winkler@unibas.ch
3 Fundao Oswaldo Cruz

Arouca (Ensp), Programa
de Ps-Graduao em
Sade Pblica Rio de
sandrahacon@gmail.com
Anlise descritiva dos acidentes de trabalho ocorridos em Porto Velho (RO) entre 2002 e 2012 231
Introduo dcada foi o das grandes obras de infraestru-

tura, muito influenciado pelo Programa de
O trabalho pode ser entendido como um dos Acelerao do Crescimento (PAC), lanado
fatores necessrios para o bom estado de pelo governo federal em 2007, por meio do
sade. Porm, no contexto do trabalho, pode qual se investiu em setores considerados
haver fatores capazes de provocar efeito estruturantes, como planejamento urbano e
contrrio e causar danos sade ou inte- energtico, por exemplo (BRASIL, 2015a). Porto
gridade do trabalhador. Tais fatores no se Velho foi uma das capitais que receberam
resumem aos riscos fsicos, qumicos ou bio- grande investimento do PAC. At novembro
lgicos existentes no ambiente de trabalho. de 2015, havia 84 projetos de infraestrutura
Eles incluem, tambm, conforme Oksanen et social e urbana, cinco de infraestrutura logs-
al. (2011), o capital social do ambiente laboral, tica e quatro de infraestrutura energtica em
ou seja, as estruturas sociais, normativas e de algum estgio de implantao no municpio.
convvio interpessoal. Entre os projetos de infraestrutura energ-
Dos agravos de sade relacionados ao tica est a construo de duas usinas hidre-
labor, chama-se a ateno para os acidentes ltricas que mobilizaram, durante o pico das
de trabalho, eventos reconhecidos, segundo obras, em 2011, aproximadamente, 20,5 mil
Gessner et al. (2013), como um problema de trabalhadores em cada empreendimento
sade pblica, dado o potencial de causar (ALVES; THOMAZ JUNIOR, 2012; LEME ENGENHARIA, 2005).
efeitos deletrios sade do trabalhador. Esse cenrio de desenvolvimento instala-
Uma srie de medidas, polticas e estratgias do em Porto Velho e as mudanas ocorridas
de controle de riscos e de proteo do traba- no mercado de trabalho, tanto no que diz
lhador, tem sido implementada ao longo dos respeito maior oferta de emprego quanto
anos no sentido de diminuir, ou mesmo eli- natureza do trabalho oferecido, justificam
minar, a exposio a fatores de risco capazes analisar se houve, tambm, mudanas nas es-
de provocar acidentes (LEO, CASTRO, 2013). tatsticas de acidentes do trabalho. Uma vez
Alm das condies de trabalho, outro que h maior nmero de trabalhadores em
aspecto importante a natureza do trabalho, atividade e h maior oferta de trabalhos em
pois existem diferentes atividades, executa- condies insalubres ou periculosas, poss-
das em diferentes condies, que levam ex- vel que mais acidentes de trabalho sejam ob-
posio a diferentes fatores de risco. Ou seja, servados, medida que vo sendo realizadas
a natureza do trabalho deve ser considerada as obras e que vai sendo alterado o perfil de
como um fator importante ao se falar de emprego e de trabalho local. Dessa maneira,
trabalho, ambiente e sade. nesse sentido realizou-se anlise descritiva da srie hist-
que Porto (2000) destaca a necessidade de, ao rica de acidentes do trabalho ocorridos no
se realizar anlises de risco, superar os con- municpio de Porto Velho, entre 2002 e 2012,
tedos gerais das normas e leis que versam a fim de identificar se houve relao entre
sobre a matria de sade do trabalhador e o aumento na ocorrncia de acidentes de
preveno de acidentes, pois elas no so su- trabalho e a implantao das grandes obras
ficientemente capazes de dar conta das espe- do PAC, no sentido de contribuir para a dis-
cificidades de cada setor ou atividade no que cusso sobre trabalho, ambiente e sade em
se refere aos riscos inerentes ao trabalho. grandes projetos de infraestrutura no Brasil.
No que diz respeito natureza do trabalho,
h mudanas de ordem social, poltica e eco-
nmica que condicionam a oferta de traba- Material e mtodos
lho em determinados setores. No Brasil, um
setor que observou crescimento na ltima Porto Velho a capital do estado de Rondnia,

232 PEREIRA, C. A. R.; WINKLER, M. S.; HACON, S. S.
na regio Norte do Brasil. A rea do munic- e devido ao aporte de projetos oriundos do

pio ( figura 1), faz parte da Amaznia brasi- PAC, implementados no municpio, em es-
leira, e por ela passa um importante curso pecial, as usinas hidreltricas construdas no
dgua, o rio Madeira. O municpio de Porto rio Madeira, rio de importncia estratgica
Velho foi escolhido para este estudo por para o setor de energia do Brasil devido ao
fazer parte da Amaznia brasileira rea seu potencial hidroenergtico.
ambiental e economicamente importante
Figura 1. Localizao do municpio de Porto Velho (RO) e distritos do municpio
Fonte: Elaborao prpria, utilizando shapefiles disponibilizados pelo IBGE (2010) e pelo DIVA-GIS (s/d).
A anlise descritiva de acidentes de traba- acidente de trabalho e acidentes sem CAT.

lho foi realizada com base nas informaes As informaes disponibilizadas pelo MPS
publicadas pelo Ministrio da Previdncia abrangem grande nmero de ocorrncias.
Social (MPS) (BRASIL, 2015c) sobre acidentes Contudo, essas informaes so disponibili-
de trabalho ocorridos em Porto Velho, no zadas j agregadas, no sendo possvel des-
perodo de 2002 a 2012. Essa base de dados crever detalhes das ocorrncias. Portanto,
possui informaes sobre acidentes tpicos recorreu-se base de dados da Relao
e acidentes de trajeto com Comunicao Anual de Informaes Sociais (Rais). Os
de Acidente de Trabalho (CAT), bitos por dados da Rais foram obtidos na pgina de

microdados da Rais para o perodo de 2002 a socioeconmicas (DATASUS, 2015).

2012 (BRASIL, 2012). Essa base possui a vantagem Adicionalmente, na tentativa de verifi-
de disponibilizar informaes especficas car o comportamento da srie histrica de
sobre cada indivduo que se afastou do tra- acidentes do trabalho sem o suposto efeito
balho por quaisquer motivos, inclusive por das obras do PAC em Porto Velho, estimou-
acidente de trabalho. Como ela s contm in- -se, por meio de funo de tendncia linear,
formaes sobre quem chegou a se afastar do a quantidade de casos esperados para o
trabalho, a quantidade de casos de acidente perodo de 2008 a 2012. Para isso, foram
de trabalho resgatados nessa base tende a ser tomados os dados reais disponibilizados
menor que a informada pelo MPS, uma vez pelo MPS para o perodo entre 2002 e 2007,
que nem todo acidente gera, necessariamen- e, com base em uma funo de tendncia
te, afastamento. linear, foram estimados os casos esperados
Alm disso, existe grande nmero de afas- para o perodo de 2008 a 2012. Dessa forma,
tamentos na base da Rais que no contm foi possvel comparar o que seria esperado
informaes sobre seus motivos, o que tende em termos de incidncia de acidentes de tra-
a diminuir ainda mais a quantidade de casos balho no perodo de 2008 a 2012 com o que
de acidentes de trabalho resgatveis por essa realmente foi verificado nesse perodo.
fonte de dados. Embora haja essa limitao, a Os grficos e tabelas apresentados
base foi considerada nesta pesquisa por dis- neste artigo foram elaborados por meio do
ponibilizar informaes como sexo, idade, software Excel 2013. Tambm no Excel foi
nvel de instruo, faixa salarial, tipo de con- feita a anlise de tendncia linear para o
trato de trabalho e carga horria de trabalho, perodo entre 2008 e 2012.
que dificilmente poderiam ser resgatadas em
outra base de acesso pblico irrestrito.
Como marco temporal relacionado im- Resultados e discusso
plementao das obras de infraestrutura em
Porto Velho, considerou-se o ano de 2008. Observando a srie histrica do total de aci-
Apesar de as mobilizaes relacionadas ao dentes de trabalho ocorridos em Porto Velho,
PAC terem tido incio em 2007, somente em entre 2002 e 2012 (grfico 1), expressa em
2008 que obras realmente tiveram incio nmero absoluto de casos, verifica-se uma
em Porto Velho, como a construo da usina trajetria ascendente, com um relevante
hidreltrica Santo Antnio. aumento de, aproximadamente, 130% entre
Os dados obtidos no MPS foram utiliza- 2009 e 2011, encerrando-se a srie com rela-
dos para clculo de incidncia de acidentes tiva estabilizao. Porm, cabe ressaltar que
de trabalho, aplicando no denominador a desde 2007 tem sido realizado um levanta-
populao residente, com idade entre 18 e 64 mento com base em informaes sobre bene-
anos, inclusive, na tentativa de se aproximar fcios acidentrios concedidos pelo Instituto
do contingente da populao em idade de Nacional do Seguro Social (INSS), para iden-
trabalho. Os dados sobre populao residen- tificar casos de acidentes para os quais no
te foram obtidos para o perodo de 2002 a foi registrada CAT (BRASIL, 2013b), o que contri-
2012, diretamente no site do Departamento buiu para o aumento de casos de acidentes a
de Informtica do Sistema nico de Sade partir daquele ano. A srie de acidentes sem
(Datasus), nas informaes demogrficas e CAT tambm est representada no grfico 1.

Grfico 1 . Evoluo dos acidentes de trabalho, por tipologia, e bitos por acidentes ocorridos em Porto Velho entre 2002
e 2012
3500
3000
2500
Nmero absoluto de casos
2000
1500
1000
500
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ano
Total de acidentes Quantidade de acidentes por doena CAT

Quantidade de acidentes tpicos com CAT Quantidade de acidentes sem CAT
Quantidade de acidentes de trajeto com CAT bitos por acidentes de trabalho
Fonte: Brasil (2015c).
Analisando somente a srie de casos aperfeioamentos dos processos de notifi-

de acidentes tpicos com CAT, verifica-se, cao e rastreio de casos de acidente. Diz-se
tambm, uma srie ascendente, porm, mais isso porque o prprio Tribunal Superior do
suavizada que a srie de total de casos. Nessa Trabalho (TST) deslocou, em 2012, para
srie de acidentes tpicos com CAT, obser- Porto Velho o seu Programa Nacional de
vou-se expressivo aumento do nmero de Preveno de Acidentes de Trabalho, o
casos entre 2008 e 2011, de cerca de 310%. J Programa Trabalho Seguro. Esse programa
as sries sobre acidentes de trajeto com CAT, consiste em aes e atos pblicos voltados
acidentes por doena com CAT e bitos por aos trabalhadores com o intuito de cons-
acidentes de trabalho apresentaram magni- cientizar para a reduo da ocorrncia de
tude e variao menos expressivas. acidentes de trabalho (TST, 2012).
Por mais que o expressivo aumento ve- O Programa Trabalho Seguro aplicado
rificado nas sries de acidentes totais e de em locais com elevadas estatsticas de aci-
acidentes tpicos com CAT possa ser efeito dentes e se volta, principalmente, aos tra-
da melhoria dos processos de identificao balhadores de grandes obras da construo
e registro de acidentes de trabalho ao longo civil, devido quantidade de acidentes de
dos anos, acredita-se que tenha ocorrido um trabalho que ocorrem nesse setor. Segundo
aumento real, no provocado somente por o TST:

o ato pblico j foi realizado em grandes obras hidreltrica Santo Antnio (TRT, 2012).
da construo civil e j passou por Porto Ale- Uma vez que a srie de nmeros abso-
gre, Recife, Salvador, Braslia, Belo Horizonte, lutos de casos pode no representar bem o
So Paulo, Natal, Cuiab, Rio de Janeiro e For- impacto dos acidentes na populao de tra-
taleza. O evento pretende alertar os trabalha- balhadores, foram calculadas as incidncias
dores sobre os riscos das atividades dirias, anuais de acidentes. No grfico 2, foi repre-
j que a construo civil a recordista no sentada a incidncia de acidentes do traba-
nmero de mortes em acidentes. A cada 100 lho, considerando-se somente os casos para
vtimas no trabalho, pelo menos seis so pe- os quais foi emitida a CAT e tomando como
dreiros, serventes ou outros trabalhadores de populao o total de habitantes com idade de
canteiros de obras. (TST, 2012, p. 1). 18 a 64 anos, como uma aproximao da po-
pulao em idade de trabalho no municpio.
Em Porto Velho, esse programa alcanou, Verificou-se que, mesmo na srie de incidn-
principalmente, os trabalhadores das obras cias, foi expressivo o aumento da ocorrncia
das usinas hidreltricas, como, por exemplo, de acidentes tpicos e, consequentemente, na
o ato pelo trabalho seguro realizado na usina srie total de casos desde 2008.
Grfico 2. Iincidncia por 100.000 habitantes*, por tipologia, de acidentes de trabalho em Porto Velho, entre 2002 e 2012
1600
1400
1200
Indcidncia por 100.000 hab.
1000
800
600
400
200
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ano
Incidncia total de acidentes Tendncia linear para o total de acidentes

Incidncia acidentes tpicos com CAT Tendncia linear para acidentes tpicos com CAT
Incidncia de acidentes de trajeto com CAT Tendncia linear para acidentes de trajeto com CAT
Fonte: Brasil (2015c).

*Populao utilizada no denominador das incidncias: populao residente com idade entre 18 e 64 anos.

Observa-se que tanto a srie do total de Madeira-Porto Velho-Araraquara e Linha de

casos quanto a srie de acidentes tpicos Transmisso de Interligao Norte-Centro
apresentaram uma pequena flutuao entre Oeste III (Rio Branco Porto Velho); em
2002 e 2007 e uma trajetria ascendente de 2012, foram iniciadas as obras da Linha de
2008 a 2011, seguidas de queda em 2012. A Transmisso de Interligao Norte-Centro
srie de acidentes de trajeto tambm apre- Oeste III (Porto Velho-Jauru) e obras de in-
sentou trajetria ascendente de 2008 a 2011, fraestrutura urbana, como habitao, sane-
porm, com pequena amplitude. amento e construo de unidades de sade.
No grfico 2, tambm foi destacado com O aumento na incidncia de acidentes
uma linha pontilhada vertical o ano de 2008, tpicos de trabalho, entre 2008 e 2011, pode
que marcou o incio das obras do PAC em estar, em parte, relacionado realizao dessas
Porto Velho, como a usina hidreltrica Santo obras. J a reduo na incidncia de acidentes
Antnio e obras de infraestrutura urbana, tpicos, observada em 2012, pode estar rela-
conforme os relatrios do PAC Rondnia cionada, em parte, ao fato de que, naquele ano,
de 2008 (BRASIL, 2015b). No grfico 2, ainda j havia passado o pico das obras das usinas
foram representadas por linhas tracejadas hidreltricas que, naquela poca, j estavam
as tendncias lineares das sries de total de iniciando a desmobilizao de grande contin-
casos, de acidentes tpicos e de acidentes gente de empregados, alm do que algumas
de trajeto. Essas tendncias foram estima- obras citadas anteriormente j haviam sido
das para o perodo 2008-2012 com base nos concludas, como trechos de linhas de trans-
dados sobre o perodo 2002-2007. Verificou- misso de energia e algumas obras de infra-
se que o comportamento das sries originais, estrutura urbana. Diz-se em parte porque
entre 2008 e 2012, diferenciou-se muito do nem todos os acidentes podem ser atribudos
que seria esperado para o mesmo perodo, a essas obras, faltam evidncias que sustentem
com base nas tendncias lineares. Isso vai essa afirmao, uma vez que os dados aces-
ao acordo da hiptese de que algum fator a sados no informam qual era a empresa con-
partir de 2008 tenha levado a uma acentuada tratante nem quais foram as circunstncias
modificao no comportamento da srie de laborais nas quais ocorreu o acidente.
acidentes de trabalho em Porto Velho. Alm disso, possvel que outros servios
Com relao s obras do PAC, alm daque- e atividades tenham sido implantados no
las iniciadas em 2008, citadas anteriormen- municpio para atender s necessidades das
te, tem-se, com base nos relatrios do PAC obras do PAC ou mesmo do contingente de
Rondnia, disponveis no site do Programa pessoas atrado por elas, o que comum na
(BRASIL, 2015b), que: em 2009, tiveram incio oportunidade da instalao de um grande
as obras do Terminal Hidrovirio de Porto empreendimento. o caso, por exemplo, de
Velho e da Usina Hidreltrica Jirau, alm pequenas indstrias e atividades de comr-
de outras obras de infraestrutura urbana, cio. Tambm, essas atividades podem estar
como urbanizao e proviso habitacional e relacionadas modificao no comporta-
saneamento bsico; em 2010, tiveram incio mento da srie de acidentes de trabalho a
obras na BR-364/RO e obras de transmis- partir de 2008 em Porto Velho, embora seja
so de energia eltrica, como a Subestao de se esperar que o efeito desses outros em-
de Interligao Madeira Porto Velho preendimentos seja bem menor comparado
Araraquara (SE Coletora Porto Velho); em ao efeito das grandes obras, devido sua
2011, j na segunda fase do PAC (PAC2), teve natureza e ao contingente mobilizado de
incio a construo de linhas de transmis- trabalhadores.
so cujo trajeto inclua Porto Velho, como Sem entrar no mrito de questes como
a Linha de Transmisso de Interligao o atendimento s normas de segurana do

trabalho e da sade do trabalhador, o com- financeiros ou humanos.

portamento seguro no trabalho ou a respon- A Agncia Internacional de Energia
sabilidade pela ocorrncia dos acidentes, (IEAHYDRO, 2002) destaca os efeitos agudos da
volta-se discusso sobre outros fatores com construo de hidreltricas sobre os tra-
potencial de levar ao aumento as estatsticas balhadores, o que inclui os acidentes de
de acidentes de trabalho: mais trabalhadores trabalho. Lerer e Scudder (1999) citaram os
em atividade e maior oferta de trabalhos em acidentes e as leses ocupacionais como
condies insalubres ou periculosas. possveis efeitos sade que decorrem de
A partir de 2008, aumentou considera- condies de perigo observadas durante a
velmente o nmero de postos de trabalho construo de hidreltricas.
em Porto Velho. Somente as duas usinas hi- No h base de dados secundrios de
dreltricas chegaram a contratar aproxima- acesso irrestrito que contenha a informa-
damente 20,5 mil trabalhadores, cada uma, o sobre os casos de acidentes de trabalho
no perodo de pico das obras. Essas vagas ocorridos no mbito desses empreendimen-
foram preenchidas no somente por pessoas tos, por isso no se pode fazer uma relao
naturais da regio, mas, tambm, por muitas direta e quantitativa do efeito da instalao
pessoas de outros lugares, que foram atra- das usinas sobre as estatsticas de acidentes
das a Porto Velho. de trabalho em Porto Velho.
Com relao natureza do trabalho, a Contudo, h relato de manifestaes de
partir de 2008, tiveram incio obras cuja empregados dessas usinas reivindicando
natureza envolve grande variedade de melhores condies de trabalho, como o
perigos, como, por exemplo, a construo ocorrido em maro de 2011, que resultou
de um porto, de uma usina hidreltrica ou na queima de 54 nibus e de cerca de 70%
de uma linha de transmisso de energia. Em do alojamento dos trabalhadores na usina
qualquer situao de trabalho pode haver Jirau, onde as obras chegaram a ser suspen-
perigos, e, por mais que sejam aplicados sas (DHESCA BRASIL, 2011). Nessa oportunidade,
controles, existe o risco da ocorrncia de foi preparado um relatrio pela Relatoria
acidentes. Contudo, a natureza e a complexi- Nacional para o Direito Humano ao Meio
dade do trabalho so questes importantes a Ambiente para apurar denncias de viola-
serem consideradas ao se falar dos riscos da es de direitos humanos nas obras das duas
ocorrncia de acidentes no trabalho. usinas hidreltricas em Porto Velho. Durante
No caso de um grande empreendimento a misso de monitoramento para a elabora-
econmico, como uma usina hidreltrica de o desse relatrio, foi relatado haver muitas
grande porte, muitos so os fatores de risco autuaes da Superintendncia Regional
e as atividades que demandam controles ri- do Trabalho por violao legislao tra-
gorosos para que no ocorram acidentes na balhista (DHESCA BRASIL, 2011). Nesse relatrio,
fase de construo: a altura, a coluna dgua, tambm foi citada a ao ajuizada em julho
as exploses de rocha, a movimentao de de 2010 pelo Ministrio Pblico do Trabalho
materiais e equipamentos pesados, o manu- (Processo n 756/2010, ajuizado perante
seio de mquinas e equipamentos complexos a 5 Vara do Trabalho de Porto Velho, em
so alguns exemplos. As usinas hidreltricas 17/07/2010) contra a obra da Usina Santo
Santo Antnio e Jirau, instaladas em Porto Antnio, alegando situao de extrema gravi-
Velho utilizando recursos do rio Madeira, dade e acentuado grau de negligncia, sendo
foram os maiores projetos de desenvolvi- deferidas 51 das 109 medidas liminares que
mento implantados no municpio por meio foram requeridas (DHESCA BRASIL, 2011). Entre as
do PAC e que mobilizaram maior quanti- recomendaes desse relatrio, constavam
dade de recursos, tanto ambientais quanto (DHESCA BRASIL, 2011, p. 27-29):

Recomendaes da Relatoria do Direito Hu- sintonia entre os rgos responsveis pela

mano ao Meio Ambiente ao poder pblico sade do trabalhador, que favorece a omisso
quanto s violaes de direitos humanos, por parte dos gestores do SUS no tocante a
econmicos, sociais, culturais e ambientais esse tema, seja superada.
encontradas: [] 3. Que o BNDES passe a Tambm foram encontrados relatos
realizar fiscalizaes de campo sobre condi- por parte da Liga Operria liga de traba-
es trabalhistas e scio-ambientais em gran- lhadores em defesa da classe operria no
des empreendimentos, de forma a suspender Brasil de acidentes de trabalho ocorridos
o repasse de recursos a esses em caso de na construo das usinas hidreltricas em
violao de normas trabalhistas e/ou condi- Porto Velho e nas linhas de transmisso. A
cionantes/medidas mitigadoras previstas no Liga relata a morte de 44 operrios e o desa-
licenciamento ambiental desses; 4. Que o parecimento de 11 nas obras das usinas e das
Ministrio do Trabalho e Emprego proceda a linhas de transmisso na regio (LIGA OPERRIA,
reviso das normas de sade e segurana do 2015).
trabalho em grandes empreendimentos para Nenhum desses relatos suficiente para
limitar o tamanho dos alojamentos e a velo- fazer o nexo causal entre esses empreendi-
cidade de implantao dos empreendimentos mentos e o comportamento da srie histrica
bem como as condies de vida nos acampa- de incidncia anual de acidentes tpicos de
mentos, e tambm para permitir o embargo trabalho em Porto Velho, mas exemplificam
dessas obras a partir de um determinado nvel situaes de risco que existiram no mbito
de desconformidades com a legislao. [] 8. dessas obras e que podem ter levado ocor-
Que o Ministrio Pblico do Trabalho ajuze rncia de acidentes.
ao civil pblica face ao descumprimento de At aqui, foram apresentados e discu-
normas de sade e segurana na obra da hi- tidos resultados com base nos dados dis-
dreltrica de Jirau. (DHESCA BRASIL, 2011, p. 27-29). ponibilizados pelo MPS. Adicionalmente,
foram analisados os dados da Rais na
Essas aes envolvem tanto agentes fi- tentativa de encontrar informaes mais
nanciadores das grandes obras quanto detalhadas sobre os trabalhadores que se
instituies ligadas ao trabalho e a sua re- afastaram das atividades devido a aciden-
gulamentao. Isso refora o ideal de inter- te de trabalho. Contudo, a qualidade do
disciplinaridade e de corresponsabilidade preenchimento dos dados da Rais sobre a
ao tratar da ocorrncia de acidentes no tra- causa do afastamento, conforme tabela 1,
balho. Chama-se a ateno, inclusive, para comprometeu essa anlise. J se sabia que
o papel do Sistema nico de Sade (SUS) nem todos os acidentes de trabalho infor-
no que se refere sade do trabalhador. mados pelo MPS estariam na Rais, uma
Segundo Aguiar e Vasconcellos (2015), as vez que essa ltima fonte contm registro
aes do SUS carecem de mais efetividade apenas dos casos que levaram a afasta-
para que tenham efeito sobre as estatsticas mento, o que no necessariamente ocorre
de acidentes de trabalho e para que a falta de em toda ocasio de acidente.

Tabela 1. Afastamentos informados na Rais, quantidade de registros sem informao da causa do afastamento e afasta-
mentos por acidente de trabalho. Porto Velho, 2002 a 2012
Ano Afastamentos - n Sem informao sobre a causa - n (%) Afastamentos por acidentes do
trabalho - n (%)
2002 109.096 109.096 (100,0) -
2003 112.988 110.462 (97,8) 132 (0,12)
2004 129.717 127.109 (98,0) 217 (0,17)
2005 133.420 130.623 (97,9) 257 (0,19)
2006 141.569 138.444 (97,8) 414 (0,29)
2007 151.569 147.238 (97,1) 391 (0,26)
2008 174.135 168.537 (96,8) 482 (0,28)
2009 218.071 211.561 (97,0) 517 (0,24)
2010 271.398 271.398 (100,0) -
2011 549.972 549.972 (100,0) -
2012 293.932 281.367 (95,7) 715 (0,24)
Fonte: Rais (BRASIL, 2012).
Alm disso, a Rais contm notificaes in- registrados no possuam informao sobre
dividuais, cuja soma representa a quantidade a sua causa. Apesar dessa limitao, foi pos-
de pessoas afastadas (no caso, acidentadas). svel descrever algumas caractersticas dos
Se uma pessoa se afasta (ou se acidenta) mais casos de acidentes registrados na Rais, con-
de uma vez, ela gerar um nico registro com forme demonstrado na tabela 2.
a informao de mais de um afastamento. Entre os casos de acidentes de trabalho
possvel informar na Rais, dentro de um notificados na Rais, verificou-se que a maior
nico registro, a causa de at trs afastamen- parte ocorreu entre homens, com idade de
tos. No MPS, so computados acidentes cuja at 39 anos, com, no mximo, ensino mdio
soma expressa, portanto, o total de acidentes completo, trabalhando entre 31 e 44 horas
ocorridos no perodo. Cada acidente, mesmo semanais e com rendimento mensal de at
que tenha sido sofrido pela mesma pessoa, trs salrios mnimos inteiros. Parece no
contado na soma de acidentes informada haver mudana importante nesse perfil
pelo MPS. aps 2008, apesar de no haver informaes
Mesmo sabendo que na Rais haveria para 2010 e 2011. Apesar de no ser possvel
menos casos que no MPS, esperava-se, inferir essas caractersticas ao conjunto de
contudo, que os dados provenientes da Rais trabalhadores de Porto Velho, devido as in-
estivessem melhor preenchidos. Na base de consistncias na base da Rais, esses dados
dados da Rais, nos anos de 2002, 2010 e 2011, servem como um indcio de um possvel
nenhum registro possua informao sobre perfil de mo de obra que mais sofre aci-
a causa do afastamento, e, para os demais dentes em Porto Velho, ou que, pelo menos,
anos, no mnimo, 95% dos afastamentos chega a ser notificado na Rais.

Tabela 2. Anlise descritiva dos afastamentos por acidente de trabalho notificados na Rais. Porto Velho, 2003 a 2012
Variveis Ano
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2012
Trabalhadores com pelo menos um afas- 139 233 266 423 398 488 536 730
tamento por acidente tpico ou de trajeto
notificado na Rais (n)
Sexo (%)
Masculino 81,29 86,27 80,08 75,89 79,65 79,51 80,78 82,19
Feminino 18,71 13,73 19,92 24,11 20,35 20,49 19,22 17,81
Faixa etria (%)
At 39 anos 68,35 71,24 67,29 65,48 65,08 65,98 66,79 64,79
40 anos ou mais de idade 31,65 28,76 32,71 34,52 34,92 34,02 33,21 35,21
Escolaridade (%)
At o fundamental completo 53,96 54,51 55,64 45,86 52,76 47,75 46,45 44,38
Ensino mdio, ainda que incompleto 37,41 40,77 39,10 47,05 41,96 45,08 47,95 50,41
Ensino superior, ainda que incompleto ou 8,63 4,72 5,26 7,09 5,28 7,17 5,60 5,21
mais
Faixa de horas semanais de trabalho (%)
At 30 horas semanais 3,60 2,58 2,26 2,84 2,76 2,66 1,87 1,23
De 31 a 44 horas semanais 96,40 97,42 97,74 97,16 97,24 97,34 98,13 98,77
Faixa de remunerao (%)
at 3 salrios mnimos inteiros 79,14 79,83 81,96 73,52 69,35 74,38 73,51 66,85
mais que 3 salrios mnimos inteiros 20,14 19,74 17,29 12,77 12,31 11,89 14,18 15,75
sem informao 0,72 0,43 0,75 13,71 18,34 13,73 12,31 17,40
Tipo de vnculo (%)
CLT ou estatutrio com prazo indetermi- 100,00 100,00 98,50 99,05 99,25 99,80 99,44 99,73
nado
CTL ou outra forma de contrato com prazo 0,00 0,00 1,50 0,95 0,75 0,20 0,56 0,27
determinado
Fonte: Rais (BRASIL, 2012).
Fato curioso observado com relao Como hipteses que podem ser levantadas
ao tipo de vnculo. Esperava-se haver mais para posterior aprofundamento sobre essa
casos de acidentes entre vnculos tempor- situao, sero apresentadas trs que podem
rios, como: (i) trabalhador avulso, (ii) regido ser julgadas como as mais plausveis. A pri-
pela Consolidao das Leis do Trabalho meira que, de fato, tenham ocorrido menos
(CLT) com prazo determinado ou (iii) com acidentes nesse grupo de trabalhadores
contrato de prazo determinado. Isso porque com vnculos temporrios. Contudo, se esse
boa parte dos contratos de trabalho em uma grupo concentrar maior contingente de tra-
obra tende a ter prazo determinado. balhadores menos qualificados, mais jovens
Conforme ilustrado na tabela 2, isso no e com menor salrio, essa hiptese se torna
foi verificado nos dados resgatados na Rais. pouco provvel.

A segunda que pode haver maior difi- especfico sobre segurana, meio ambiente e
culdade de um acidente ocorrido com traba- sade do trabalhador. Contudo, essa portaria
lhador com vnculo temporrio chegar a ser foi revogada em 2013 (BRASIL, 2013a), sob a ale-
notificado na Rais, apesar de todo o controle gao de que o procedimento de licencia-
para que todas as movimentaes e afastamento ambiental j contempla a avaliao de
mentos sejam informados pelos empregado- impactos e reduo de danos socioambien-
res. O Instituto Plis (2006, p. 24), ao abordar tais (BRASIL, 2013a, p. 1). Analisando o caso de
o caso das usinas hidreltricas, ilustra esse Porto Velho, pode ser que o procedimento de
contexto relatando que a mo-de-obra tem- licenciamento ambiental no se mostre sufi-
porria no configura relao de emprego cientemente capaz de dar conta das questes
(com direitos trabalhistas) e extremamente de sade do trabalhador. Nesse caso, a volta
flutuante. do captulo sobre sade do trabalhador seria
A terceira possibilidade a de, apesar importante, principalmente, para a reduo
de a obra ser temporria, o vnculo entre o da ocorrncia de acidentes de trabalho em
empregador (empresa contratada para exe- grandes empreendimentos ou em obras vin-
cuo da obra, no o dono da obra) e o ope- culadas a programas de governo.
rrio poder possuir prazo indeterminado, Alm disso, a avaliao de impactos
o que no improvvel no caso de emprei- sade para o licenciamento de empreendi-
teiras que assumem uma obra e que, ao seu mentos no mandatria no Brasil, ficando
final, deslocam sua mo de obra para outro a sua realizao na dependncia da iniciativa
servio, atendendo a outro contrato. do empregador ou da solicitao especfica
Ao considerar os efeitos sade do trade um rgo competente, como aconteceu
balhador provocados por um acidente de no caso das usinas hidreltricas em Porto
trabalho como matria de sade pblica, Velho, s quais o Instituto Brasileiro do
observar-se- a importncia de tratar tais Meio Ambiente e dos Recursos Naturais
acidentes como um dos possveis impactos Renovveis (Ibama) solicitou, j durante a
decorrentes da implantao de empreendi- fase de licenciamento de instalao, estudo
mentos econmicos. Nesse caso, seria funda- sobre a exposio humana ao mercrio.
mental que os instrumentos de avaliao de Seria importante que as avaliaes de
impacto ambiental e de impacto sade vin- impacto sade de grandes empreendimen-
culados ao licenciamento ambiental proves- tos econmicos ou de projetos de governo
sem meios para que os acidentes de trabalho abordassem, tambm, as questes de sade
e a sade do trabalhador tambm fossem ar- do trabalhador, para que, antes mesmo da
gumentos para fundamentar a deciso sobre execuo das obras, fossem definidas estra-
a viabilidade do empreendimento e fossem tgias de monitoramento e de preveno de
alvo de monitoramento durante todas as acidentes.
fases da sua implantao. Como limitao do presente estudo,
Havia a obrigao, por meio da Portaria pode-se citar o denominador utilizado para
Conjunta MMA/Ibama n 259, de 2009 o clculo das incidncias de acidente de tra-
(BRASIL, 2009), de que houvesse no Estudo de balho. Pode ser levantada a questo de que
Impacto Ambiental/Relatrio de Impacto esses denominadores no tenham includo
Ambiental (EIA/Rima) um captulo espec- todos os trabalhadores atrados pelos em-
fico sobre a sade do trabalhador e que hou- preendimentos, principalmente aqueles com
vesse no Programa Bsico Ambiental (PBA) contrato temporrio ou os residentes em alo-
um plano que servisse para nortear os con- jamentos como foi o caso das usinas hidre-
troles ambientais durante a implantao do ltricas de Porto Velho.
empreendimento na forma de um programa Somente para 2010, ano censitrio, que

foi possvel verificar se setores especiais, Porto Velho ou tratavam da ocorrncia de

como alojamento de empregados, foram in- acidentes sem a informao sobre o local es-
cludos ou no na contagem da populao. pecfico em que se deram ou sobre o empre-
Na tabela de identificao dos setores do endimento em questo.
censo de 2010 (IBGE, 2015) (dados no mos- Apesar de no haver parmetros suficien-
trados), no foi encontrado nenhum setor tes para precisar o impacto das obras sobre
classificado como alojamento ou acampa- a ocorrncia de acidentes em Porto Velho,
mento de trabalhadores em Porto Velho, cor- h subsdios para defender a realizao de
roborando a hiptese de que trabalhadores avaliaes de impacto sade antes da sua
temporrios ou em alojamento no tenham execuo, com foco nos efeitos sobre os tra-
sido includos na contagem de residentes do balhadores, e a realizao de avaliaes de
municpio naquele ano. O mesmo pode ter monitoramento durante a sua realizao.
ocorrido nos anos intercensitrios, uma vez Essas avaliaes, bem como as avaliaes
que as estimativas populacionais nesses anos de impacto ambiental, poderiam servir de
levam em considerao as contagens da po- instrumento para a preveno de acidentes
pulao nos anos censitrios. Sendo assim, e para aprimoramento das formas de abor-
as incidncias poderiam estar subestimadas. dagem, gesto, identificao e notificao
Contudo, acredita-se que o efeito da no in- daqueles acidentes que viessem a ocorrer.
cluso daqueles trabalhadores em alojamen- Entende-se que os acidentes de trabalho
to ou com contrato temporrio tenha sido de so uma externalidade cujo nus recai sobre
alguma forma compensada pelo denomina- o trabalhador, sobre a sociedade e, muitas
dor utilizado no clculo das incidncias, uma vezes, sobre o sistema pblico de sade.
vez que improvvel que todos os residentes Sendo assim, preciso discuti-la desde a
com idade entre 18 e 64 anos estivessem de etapa do planejamento dos empreendimen-
fato ocupados no perodo do estudo. tos ou projetos de governo, para que seja
evitada ou, pelo menos, mais bem internali-
zada pelo empreendedor.
Concluso O aumento verificado em Porto Velho nas
estatsticas de acidentes entre 2008 e 2012,
O aumento na ocorrncia de acidentes de comparadas com aquelas do perodo de 2002
trabalho verificado em Porto Velho coincidiu a 2007, gera a necessidade de tomar medidas
com o perodo de implantao das grandes para o controle dos riscos no ambiente de
obras no municpio, o que condiz com a hi- trabalho e a reduo da incidncia de aciden-
ptese inicial de que haveria aumento na tes. Alm dos trabalhos de conscientizao
incidncia de acidentes de trabalho a partir dos trabalhadores, como aquele executado
de 2008. Contudo, no h informaes supor meio do programa Trabalho Seguro,
ficientes para fazer o nexo direto entre o acredita-se ser vivel a volta do captulo
excedente de acidentes e a implantao dos sobre sade do trabalhador no EIA/Rima de
empreendimentos do PAC, ou seja, estimar a empreendimentos econmicos, pois pode
carga de acidentes atribuveis a essas obras. ser que o procedimento do licenciamento
A verificao desse nexo foi dificultada ambiental no esteja dando suficiente res-
pela falta de informaes especficas de cada paldo para a preveno de acidentes e gesto
obra, uma vez que a maior parte das refe- da sade do trabalhador.
rncias e dos dados encontrados se referia Espera-se que este trabalho possa con-
apenas s usinas hidreltricas considera- tribuir para a discusso sobre acidentes de
das como os maiores e mais relevantes em- trabalho como uma possvel externalida-
preendimentos implantados pelo PAC em de da implantao de empreendimentos

econmicos, cabendo, portanto, a sua con- substancialmente para a concepo e o pla-

siderao no estudo da viabilidade e no nejamento do artigo, bem como na anlise e
monitoramento das atividades. Espera-se, na interpretao dos dados, contribuiu sig-
tambm, contribuir para a discusso sobre nificativamente na elaborao do rascunho
trabalho, ambiente e sade na oportunidade do contedo e participou da aprovao da
da implementao de grandes projetos de verso final do manuscrito. Mirko Severin
infraestrutura. Winkler e Sandra de Souza Hacon contribu-
ram substancialmente para a concepo e o
planejamento do artigo, contriburam signi-
Colaboradores ficativamente na reviso crtica do contedo
e participaram da aprovao da verso final
Carlos Alexandre Rodrigues Pereira contribuiu do manuscrito. s
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na implantao do matriciamento em sade
mental
Matrix Support and Capsi: scenario challenges in the deployment of
the mental health matrix
Daniel Barboza Salvador1, Danielle Abdel Massih Pio2
RESUMO Este estudo qualitativo teve como objetivo explorar o conhecimento e a experin-
cia de uma equipe de Centro de Ateno Psicossocial Infantil (Capsi) acerca da estratgia do
Apoio Matricial (AM), com a participao de cinco profissionais da equipe de referncia e
quatro residentes multiprofissionais. A anlise utilizou-se de dois encontros de Grupo Focal
no Capsi em 2015-2016 e do Discurso do Sujeito Coletivo. Como resultado, no se chegou
a uma definio clara sobre o tema e no se reconheceu uma experincia com AM, tendo
dificuldades para implantar esta estratgia dentro das aes de cuidado em sade mental.
Levanta-se a necessidade de articulao de uma rede que realmente consiga contribuir com a
mudana de paradigma do modelo mdico hegemnico.
PALAVRAS-CHAVE Sade pblica. Servios de sade mental. Pesquisa qualitativa.
ABSTRACT This qualitative study aimed to explore the knowledge and experience of a Center for
Child Psychosocial Care (Centro de Ateno Psicossocial Infantil Capsi) team about Matrix
Support Strategy (AM) by means of the participation of five professionals reference team and
four multidisciplinary residents. We used two Focus Groups in Capsi premises during 2015-2016
1 Faculdade de Medicina
de Marlia (Famema), and applied the Collective Subject Discourse to analyze the speeches. As a result, it was not found
Programa de Residncia any clear definition of the subject and no AM experience was recognized, struggling the imple-
Integrada Multiprofissional
em Sade Coletiva mentation of the strategy within care actions in mental health. We conclude by the need to arti-
Marlia (SP), Brasil. culate a network that can really contribute to the paradigm shift of the hegemonic medical model.
danielsalvador.psico@gmail.
com
KEYWORDS Public health. Mental health services. Qualitative research.
2 Faculdade de Medicina
de Marlia (Famema),
Programa de Residncia
Integrada Multiprofissional
em Sade Coletiva
Marlia (SP), Brasil.
Universidade Estadual
Paulista Jlio de Mesquita
Filho (Unesp), Faculdade
de Medicina, Programa de
Ps-Graduao em Sade
Coletiva Botucatu (SP),
Brasil.
danimassihpio@hotmail.com
Apoio Matricial e Capsi: desafios do cenrio na implantao do matriciamento em sade mental 247
Introduo e se configuram como uma metodologia para

a gesto em sade. Espera-se com essa me-
O Centro de Ateno Psicossocial Infantil todologia proporcionar uma integrao dia-
(Capsi) um servio de sade que atende lgica entre as diferentes especialidades e
crianas e adolescentes com transtorno profisses e a corresponsabilizao. Ainda,
mental grave persistente e que fazem uso de o AM assegura uma retaguarda assistencial
crack, lcool ou outras drogas. Ainda, tem a e um suporte tcnico pedaggico s ER,
responsabilidade de ser o ordenador da rede visando avanar na construo do modelo
de cuidados em sade mental infanto-juve- que tem a ateno bsica como cuidador
nil e de fazer valer as diretrizes das polticas principal (BRASIL, 2011).
pblicas de sade mental no mbito do seu Assim, o AM, segundo Campos (1999), tem
territrio (BRASIL, 2005). como meta a propagao da clnica amplia-
Seguindo-se a proposta da Organizao da nas equipes interdisciplinares de sade,
Mundial da Sade e da Federao Mundial proporcionando um tipo de cuidado cola-
de Sade Mental, priorizou-se a construo borativo na ateno bsica. Desvia a lgica
de uma Poltica de Sade Mental voltada dos encaminhamentos indiscriminados para
para a infncia e adolescncia cujo princpio uma lgica da corresponsabilizao, fortale-
a ideia de que a criana ou o adolescente cendo a produo de sade a partir da reso-
um sujeito (BRASIL, 2005). Portanto, um sujeito lutividade da assistncia em sade.
que tem direitos, singular e que, por ter voz Ao concordar com Campos (1999),
prpria, precisa ser escutado. Como ainda Chiaverini (2011) entende que AM um novo
um sujeito em formao, o cuidado em sade modelo de produzir sade em que duas ou
est associado construo da subjetivida- mais equipes, num processo de construo
de e constituio da sade mental (BOWLBY, compartilhada, criam uma proposta de in-
2002). terveno pedaggico-teraputica. Ainda,
Por isso, a equipe da ateno bsica pode no se define como superviso, mas como
ser essencial na minimizao, resoluo e uma transformao no modelo de conduta
promoo da sade mental da criana logo dos casos, causando uma transformao
no incio da sua evoluo, pois pode colocar no modelo tradicional de transferncia dos
o ncleo familiar como referncia para com- casos para outra equipe de referncia, ou
preender os problemas de sade mental, seja, a tradicional lgica de referncia e con-
visto que as relaes primrias so funda- trarreferncia presente no modelo mdico
mentais na formao do sujeito (RANA, 2010). hegemnico.
No entanto, a sade mental enfrenta Essa lgica, que utiliza as guias de refe-
muitos desafios. A efetivao dessa polti- rncia e contrarreferncia, favorece a falta
ca necessita de aes que no considerem de responsabilizao e alienao dos pro-
apenas a legitimao dos princpios do fissionais em relao ao seu objetivo, que
Sistema nico de Sade (SUS) e da Reforma a produo de sade (FIGUEIREDO, 2006). Por
Psiquitrica, mas tambm as caractersticas isso, tem-se como substituto a lgica do en-
especficas dessa populao em termos sub- caminhamento implicado (BRASIL, 2005), que
jetivos e sociais (BRASIL, 2005). valoriza o encontro entre profissionais, a
Diante desse contexto, os profissionais continuidade e a integralidade do cuidado,
que trabalham na ateno bsica precisam sendo que o AM uma metodologia potente
do suporte de uma equipe especializada. para a mudana desses paradigmas.
Assim, tem-se o Apoio Matricial (AM) e as Considerando a importncia do AM, esta
Equipes de Referncia (ER) como modelos pesquisa teve como objetivo explorar o co-
que possibilitam a reorganizao do trabalho nhecimento e a experincia de uma equipe

248 SALVADOR, D. B.; PIO, D. A. M.
de sade mental acerca da estratgia do ma- nmero reduzido de profissionais da equipe

triciamento. O estudo foi realizado em um fixa. Assim, frias, reunies com a gesto e
municpio do estado de So Paulo, no qual os afastamentos foram condies que impos-
pesquisadores tinham acesso enquanto pro- sibilitaram a participao de alguns pro-
fissionais da sade, por meio de atividades da fissionais, resultando em uma participao
residncia multiprofissional e de superviso incompleta. No total, participaram nove pro-
docente. Esse municpio possui dois Centros fissionais, sendo cinco pertencentes equipe
de Ateno Psicossocial (Caps), um Caps de referncia do Capsi e quatro residentes
adulto (Caps II) e um Capsi, vinculados di- multiprofissionais em sade mental, que
retamente Secretaria Municipal de Sade. atuavam em tempo integral na unidade h
Decidiu-se no incluir o servio do Caps II aproximadamente um ano: uma psicloga,
na pesquisa devido participao ativa dos uma enfermeira, uma terapeuta ocupacio-
pesquisadores na tentativa recente de incluir nal e uma assistente social. Os participantes
o AM na agenda da equipe, fato que poderia sero identificados pela letra P seguida de
influenciar os resultados da pesquisa. um nmero (P1, P2 e assim sucessivamente).
A tentativa de realizao do AM em outro Para a coleta de dados, foram realiza-
cenrio de Caps, nesse mesmo municpio, dos dois encontros de GF entre os meses
foi um disparador para a construo da hi- de dezembro de 2015 e fevereiro de 2016.
ptese de que a micropoltica do cotidiano A durao mdia dos encontros foi de 45
institucional cristaliza significados que fun- minutos. possvel pensar o GF como uma
cionam como defesa contra o desconhecido, tcnica de entrevista em grupo, na qual a in-
o que dificulta a construo do novo. Diante terao entre os participantes se configura
dos desafios de se realizar AM em uma ins- como parte do mtodo, com ampla proble-
tituio de sade mental, visto que existiram matizao acerca de um tema ou foco es-
dvidas desde a definio desse tema entre pecfico. Nesse sentido, o que se pretende
os profissionais, o objetivo foi o de encontrar analisar a interao entre os participantes e a
repostas para as dificuldades de se inserir tal forma como os significados so construdos
estratgia no planejamento e nas aes de em grupo (BACKES et al., 2011).
cuidado. As sesses ocorreram na sala de reunio
do Capsi, foram gravadas em udio, transcri-
tas, analisadas e apresentadas aos mesmos
Mtodos participantes com o intuito de validarem a
transcrio. Um dos pesquisadores mediou
Trata-se de um estudo do tipo qualitati- o grupo e ocupou o lugar de moderador, en-
vo e exploratrio descritivo, que utilizou a quanto outro profissional, convidado pelos
tcnica do Grupo Focal (GF) para a coleta de pesquisadores e no pertencente equipe,
dados. Os participantes foram selecionados ocupou na funo de observador.
de forma intencional. A equipe do Capsi, no Para introduzir o assunto e disparar as
momento da pesquisa, tinha um enfermeiro, discusses, foi elaborado um material de es-
um mdico psiquiatra, um psicopedagogo, tmulo que trouxe a temtica Matriciamento
um assistente social e quatro tcnicos ou nos servios de sade ou sade mental, com
auxiliares de enfermagem, totalizando oito a aplicao do roteiro de entrevista semies-
profissionais. No caso, a equipe mnima truturado para guiar a discusso sobre as
tem quatro profissionais de nvel superior, concepes e experincias de tal estratgia
sem considerar a categoria mdica, e cinco no servio. O GF foi gravado em udio e
profissionais de nvel mdio. A condio transcrito para a anlise dos dados.
que dificultou a realizao da pesquisa foi o Para anlise dos dados, foram utilizados os

fundamentos da clnica ampliada, da Poltica As intenes do pesquisador e os objetivos

Nacional de Humanizao e da Reforma da pesquisa foram esclarecidos previamente
Psiquitrica, relacionando-os com as teorias equipe. O estudo foi aprovado pelo Comit
da psicanlise e com conceitos de anlise de tica em Pesquisa (CEP), com o parecer
institucional e da psicodinmica do trabalho. de nmero 1.347.158.
Como referencial metodolgico, utilizou-se
o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) (LEFVRE;
LEFVRE; MARQUES, 2009). A tcnica do DSC con- Resultados e discusso
siste em reunir contedos de depoimen-
tos individuais com sentidos semelhantes, A partir das transcries do GF, identifica-
construindo discursos nicos redigidos na ram-se as IC extradas do discurso dos parti-
primeira pessoa do singular, de modo a pro- cipantes e suas representaes em ECH, com
duzir um efeito de coletividade falando. as quais foram construdos os DSCs. Aps a
Desse modo, tentou-se identificar as construo destes, identificaram-se seis te-
Ideias Centrais (IC) presentes nos discur- mticas, a partir das quais organizaram-se
sos dos participantes e as Expresses Chave quadros com os discursos que as representa-
(ECH) que as representam com o objetivo vam e realizaram-se as discusses de acordo
de construir discursos nicos redigidos na com os temas e discursos da equipe do Capsi.
primeira pessoa do singular, os quais ilus- Apresentam-se a seguir os discursos de cada
tram os pensamentos, atitudes, concepes temtica com as respectivas discusses.
e prticas acerca do tema proposto (ANDRADE;
DUARTE; MAMEDE, 2009). Conhecimento e o conceito sobre o AM
Quadro 1. IC* e DSC** sobre conceito de AM***
Dvidas referentes ao conceito de AM

(DSC) E o que seria o AM, num termo mais popular? (P3).
IC 1
(DSC) Tentamos fazer matriciamento, mas, devido s dificuldades, tambm fiquei na dvida quanto defini-
o mesmo (E9).
Dificuldade para compreender o conceito devido pouca experincia

IC 2
(DSC) No um conceito fcil de compreender, e quando no est no exerccio, fica ainda mais difcil (P2).
*IC Ideia Central / ** DSC Discurso do Sujeito Coletivo / *** AM Apoio Matricial.
Em outras pesquisas (ELIZAETE, 2009; GARCIA mais popular? (P3). Nota-se que a definio
JNIOR; VILA-NASCIMENTO, 2012; PRESTES, 2011),
con- de AM no foi clara e poderia at ser consi-
cluiu-se que as equipes no possuam uma derada desconhecida, se analisada apenas
definio clara sobre AM, apresentando essa resposta. No entanto, a generalizao
dvidas referentes ao conceito e dificuldades seria imprudente neste momento, ao consi-
para empregar a metodologia. Assim, no foi derar apenas o elemento conhecimento.
diferente com a equipe que participou desta Para essa equipe, o conceito de AM
pesquisa. Isso pode ser confirmado a partir no era de fcil compreenso e teria uma
da resposta: E o que seria o AM, num termo definio complexa e teoricamente bem

fundamentada. No estavam completamen- significados particulares que contenham na

te no caminho errado, tendo em vista que sua definio as palavras dos profissionais,
o AM tem definio terica e fundamen- adquiridas a partir das experincias em
tao prprias (CAMPOS, 1999; CAMPOS; DOMITTI, sade, que teve o mundo do trabalho como
2007; CHIAVERINI, 2011). No entanto, espera-se escola, compartilhando conhecimentos e
que cada equipe, em determinadas condi- experimentaes criativas para superar os
es e considerando a singularidade de sua desafios e atender integralmente s necessi-
rede de sade, construa os seus conceitos dades de sade, produzindo um cuidado em
a partir da prtica e da leitura de material sade singular.
terico. Assim, como prope Merhy (2013),
necessrio engravidar as palavras, de forma Experincia com AM
que os conceitos pr-estabelecidos ganhem
Quadro 2. IC* e DSC** sobre a experincia com AM***
A equipe considerou que no teve uma experincia com AM

(DSC) Eu acho que a gente nunca viveu um AM (P1).
IC 3
(DSC) Entendo que uma forma de mudar a questo da referncia e contrarreferncia a partir da discusso
de casos, mas como podemos fazer isso? (E2).
A equipe no sabia como fazer AM

(DSC) A gente pega um pouquinho aqui, outro porquinho ali, em um lugar matricial de uma forma, em outro
IC 4
lugar de outra forma. Pegamos isso de outras reunies que participamos, fora que eles falam que esto fazendo
matriciamento... conseguia ter uma ideia geral do que se tratava, mas no sabia como fazer (P4).
A experincia em sade fundamental para Pelo mesmo motivo, houve dvidas na

a construo de novos significados e for- relao entre prtica e teoria sobre AM. E essas
mao de conceitos, conforme Merhy (2013) dvidas retornaram para os conceitos tericos,
defendeu. Entretanto, a equipe entrevistada pois, no desencontro entre a pouca vivncia e o
considerou que nunca tiveram uma experi- estudo terico, colocaram em questo a produ-
ncia de AM, onde ocuparam o lugar de pro- o de conhecimento, visto que podia ocorrer
tagonistas da criao de espaos de dilogo um confronto entre idealizao e realidade.
e produo de novo arranjo organizacional Reconhecendo que o conceito de AM no
que garantisse um cuidado integral e conti- estava claro e bem definido para a equipe e
nuado. Por no terem vivenciado um matri- diante da situao de pouca vivncia com a
ciamento, algumas dvidas foram geradas metodologia, a pesquisa tentou identificar
e, por isso, os conhecimentos sobre o tema outras experincias de aproximao com
sofreram distores, incompreenses e inse- esse tema. Ou seja, a pesquisa visou a iden-
gurana. Portanto, no se tornou possvel a tificar se a equipe escutou uma experincia
construo de novos significados. de outra equipe, se observaram um trabalho

realizado ou se leram sobre uma experincia Percepo sobre AM

na literatura.
Quadro 3. IC* e DSC** sobre a percepo de AM***
Percepo que o AM est na dimenso da macropoltica

(DSC) Quando penso em AM, penso em algo macro, algo muito grande (P1).
IC 5
(DSC) E quando fala de matriciamento como algo grande, uma coisa maior, parece que os pequenos no
esto se ajudando (E5).
Percepo que o AM se configura como uma tecnologia de gesto que modifica a comunicao dentro da
rede de ateno sade
IC 6
(DSC) Eu sei que, pensando no que eu j vi, uma conteno de uma tecnologia de gesto. Eu acho que tem
essa proposta de mudana da comunicao entre os servios (P1).
Percepo que o AM no um favor
(DSC) Tem que ter esse olhar para saber o que apoio e o que favor. Parece que todo mundo faz favor e no
IC 7
tem uma coisa combinada. s vezes tem dificuldade, porque tudo parece que favor. Tem uma diferena entre
apoio e fazer um favor (P5).
Dvidas quanto responsabilidade do apoio matricial
(DSC) Buscando a literatura, sabemos que o Caps uma equipe que pode matriciar. Mas, pensando de manei-
IC 8
ra mais abrangente, eu tenho dvidas. Deveria ser a equipe do Caps para matriciar ou ter uma equipe especfica
para fazer esse apoio matricial, que ficaria mais prxima das equipes que recebem apoio no territrio? (P7).
Logo, na percepo dessa equipe, o objetivo No entanto, segundo Ceclio e Matsumoto

do AM esteve atrelado a modificar a organi- (2006), para realizar aes de ateno sade
zao do trabalho em rede e, por isso, seria de forma integral, deve-se enxergar que o
uma tecnologia de gesto. Tal definio, micro est no macro e o macro no micro,
construda coletivamente, est de acordo pois a luta pela integralidade, assim como
com as definies de alguns autores (CAMPOS, pela equidade, implica necessariamente re-
1999; FIGUEIREDO, 2006; CHIAVERINI, 2011), que sugerem pensarmos os aspectos do processo de tra-
o AM como um novo arranjo organizacional balho, gesto, planejamento e construo
do processo de trabalho. de novos saberes e prticas em sade. Logo,
Aps algumas concluses sobre o sig- o AM ocorre no cotidiano do trabalho da
nificado de AM, a equipe pode construir equipe e no encontro com outras equipes,
algumas reflexes. Logo, o AM no pode ser sendo transformadora para si mesmo e para
compreendido como troca de favores, mas os outros (PRESTES, 2011).
como um compromisso profissional, pois E, nessa construo coletiva de novos co-
relataram que outras equipes solicitaram nhecimentos, os entrevistados comearam a
apoio no sentido de trocar favores. Esse tipo questionar sobre quem eram os responsveis
de relao, segundo a equipe, enfraquecia a em realizar o AM. Sobre isso, no atriburam
produo de trabalho em sade, pois as rela- tal interveno a uma profisso especfica,
es pareciam depender de interesses. mas ao trabalho em equipe. No entanto, re-
Em outra reflexo, teve-se a percepo conheciam essa responsabilidade a partir da
do AM como interveno complexa e muito observao de outras experincias fora do
ampla, pois parecia ocorrer no nvel macro, Capsi e por meio da leitura de materiais te-
ficando alm da governabilidade da equipe. ricos, como artigos cientficos e cartilhas do

SUS. Por isso, atriburam equipe do Capsi, no territrio, como as equipes do Ncleo de
dentro da Rede de Ateno Psicossocial, res- Apoio Sade da Famlia (Nasf ), conforme
ponsabilidade acessria a essa interveno. preconizado pela Poltica da Ateno Bsica
Entretanto, por no terem experin- a partir da Portaria n 2488/11. A equipe do
cia com o AM, a equipe ainda demonstrou Nasf tambm utiliza o AM como metodologia
muitas dvidas em relao a essa coloca- de gesto, mas no detm sua exclusividade,
o, pois surgiu entre eles a ideia de que o visto que o matriciamento pode ser utilizado
matriciamento poderia ser realizado por por qualquer equipe de sade (BRASIL, 2011).
uma equipe formada especificamente para
essa interveno, de forma que atuariam Desafios e viabilidade para realizar o
prximas das Equipes de Sade da Famlia AM
(EqSF) e a favor do vnculo entre as equipes
Quadro 4. IC* e DSC** sobre desafios e a possibilidade para realizar o AM***
O desafio da corresponsabilizao
(DSC) O desafio no ter muito claro o conceito, e os profissionais que tm clara essa definio no consegui-
IC 9
rem passar para outras equipes. Fica ainda mais difcil quando vamos na ateno bsica e as equipes no querem
apoio, querem que a equipe de especialidade realize atendimentos. Eles no querem fazer juntos (P9).
O desafio de articular o trabalho em rede

IC 10 (DSC) Entendo que uma forma de mudar a questo da referncia e contrarreferncia a partir da discusso de
casos, mas como podemos fazer isso? (P3).
A equipe de referncia reduzida dificulta o matriciamento
IC 11 (DSC) Eu acho que uma dificuldade formar uma equipe s para o Capsi. Essa uma dificuldade muito gran-
de que a gente tem. Temos que ter uma equipe apenas para o Capsi (P1).
Desafio de gerar demandas que a equipe de apoio no conseguiria assistir
IC 12 (DSC) O difcil em relao a mostrar nosso servio, ofertar um apoio e depois no dar conta da demanda
(P3).
O AM uma interveno possvel, mas precisa de incentivos para se realizar
(DSC) possvel. O problema so as questes trabalhistas ou de gerenciamento. Como o Capsi est com falta
IC 13
de profissionais, fica mais difcil expor nosso trabalho. Mas, mesmo assim, acredito que possvel dentro da nossa
realidade (P1).
Os desafios mostrados por essa equipe do Outro desafio em relao aos profissio-
Capsi so comuns aos desafios enfrenta- nais que no possuem formao para atuar
dos pela poltica de sade mental infanto- com problemas de sade mental em crian-
-juvenil. Primeiramente, apesar dos avanos as e adolescentes, o que pode causar um
histricos reconhecidos, a criana ainda tem obstculo efetivao do cuidado, reduzir
pouca visibilidade no cenrio da sade, in- a ateno ao tratamento medicamentoso de
cluindo a sade mental. O cuidado em sade crianas que esto em plena formao sub-
direcionado famlia pode, em muitos casos, jetiva ou ao encaminhamento ao servio
ter como objeto o contexto sociocultural dos especializado em razo das dificuldades dos
adultos e no considerar os desejos, a sub- profissionais em reconhecer os problemas
jetividade e a responsabilidade da criana de sade mental infantil. Importante res-
diante do problema apresentado (CAVALCANTE; saltar que o paradigma associado loucura
JORGE; MOURA-SANTOS, 2012). tambm est presente na populao infantil,

mas, nesse caso, provm, de forma especial, responder s demandas de sade com um
dos familiares que no desejam que suas alto nvel de desempenho enquanto sua re-
crianas sejam expostas a um diagnstico alidade de sobrecarga de trabalho. Assim,
psiquitrico e dos profissionais que no re- a equipe reduzida responsvel por um ter-
conhecem os problemas de sade mental ou ritrio com uma populao que est acima
no conseguem lidar com esse tipo de pro- do nmero mximo estabelecido pelo MS.
blema (TANAKA, 2010). Logo, para cuidar da prpria sade, os traba-
As questes envolvidas com sade mental lhadores passam a limitar seus excessos e a
infanto-juvenil atravessam os limites de se distanciar de novas propostas de trabalho,
um caso clnico, pois envolvem tambm evitando as patologias da sobrecarga de tra-
os paradigmas da loucura. Por isso, o coti- balho, o que conduz ao adoecimento (DEJOURS,
diano das equipes de sade e sade mental 2007).
coloca os trabalhadores em contato com o Mesmo com tantos desafios e com dvidas
sofrimento, a vulnerabilidade, a desigualda- referentes ao conceito e prtica dessa me-
de social, a marginalizao, o desamparo, a todologia, a equipe considerou possvel
desassistncia, a excluso social, a dor e at realizar e incluir o AM na sua agenda. Mas
mesmo a morte. Trabalhar com tais aspectos, fizeram uma ressalva: seria possvel realizar
especialmente com a populao infanto-ju- o AM desde que se reconhecesse os limites
venil, demanda um desgaste emocional que, de cada equipe e profissional, de forma que
somado presso exercida por esse tipo de as aes pudessem acontecer respeitando a
trabalho, cria um campo propcio para es- realidade da rede de sade. Por isso respon-
tresse e depresso dos trabalhadores. deram que era possvel, mas deixaram em
So contradies encontradas no coti- evidncia a preocupao referente s dificul-
diano de trabalho que no correspondem s dades da equipe devido ao nmero reduzido
propostas do Ministrio da Sade (MS). A de profissionais.
realidade dos trabalhadores evidencia uma
sobrecarga de trabalho, pois eles precisam Propostas para tornar vivel o AM
Quadro 5. IC* e DSC** sobre as propostas para viabilizar o AM***
A equipe necessita de planejamento e mais profissionais para superar as dificuldades do AM

(DSC) Quando eu chego para fazer um matriciamento, vejo que difcil deslocar a equipe, discutir em equipe,
IC 14
entender a rede e a complexidade do caso. Por isso, acho que tem que ser algo bem organizado e com mais pro-
fissionais (P2).
Formao de uma equipe para articular a rede de sade

(DSC) Eu acho que deveria ter uma equipe que conhecesse todos os equipamentos de sade que existem no
IC 15
Municpio. Poderia ser uma equipe que realizasse um trabalho de um ano, s para fazer isso. Assim poderia forta-
lecer toda a rede, desenhar a rede e ajudar a organizar esse fluxo (P8).
O AM necessita de uma equipe especfica
IC 16 (DSC) Eu vejo o grande problema que parte de cima, dos gestores. Porque teria que ter uma equipe que fosse
especfica para realizar o apoio matricial (P6).
Para realizar o matriciamento, seria neces- equipe, o envolvimento de profissionais foi

srio planejamento e organizao. Para exe- avaliado como fundamental. Essa respon-
cutar uma metodologia com mais de uma sabilidade no poderia ser voltada apenas

para o gestor, sustentando um lugar subje- empregando uma comparao, esperar que
tivo exclusivo da gesto para determinar as uma equipe especfica tenha o uso exclusi-
aes, estratgias e intervenes a serem re- vo do AM seria o mesmo que imaginar que
alizadas. Em relao a esse desafio, Campos apenas a EqSF realizasse clnica ampliada,
(1998) sugere a cogesto, um mtodo de gesto construsse Projeto Teraputico Singular,
que permita e estimule os trabalhadores a fizesse vnculo com os usurios ou realizasse
ampliar sua capacidade de reflexo e auto- escuta qualificada. Assim, como tais, o AM
nomia, de forma a que todos participem das uma metodologia que deve ser utilizada por
decises governando juntos, com uma gesto todas as equipes de sade.
participativa. Deve ser uma gesto que esti-
mule a produo da liberdade e incentive as
pessoas a assumirem riscos, promovendo o Concluso
prazer da criao e motivando os envolvidos
a estar preparados para o compromisso. Esta pesquisa evidenciou que um conceito
Assim, o AM uma metodologia de tra- no compreendido em sua totalidade pelas
balho que necessita da participao de todos equipes resulta na criao de obstculos
os atores envolvidos na produo de sade, imaginrios, impossibilitando o desenvolvi-
como gestores, profissionais de sade, usu- mento de potentes aes de cuidado integral
rios, familiares e comunidade, que pactuam e continuado. Por no ter claro um conceito,
as aes de sade a partir de um planeja- a equipe que oferta o AM pode se sentir inse-
mento, de forma a compartilhar as respon- gura e solicitar apoio e incentivos da gesto e
sabilidades no processo de reabilitao de outras equipes.
psicossocial e nos espaos sociais (MIELKE; Ainda, a equipe percebe um distancia-
OLCHOWSKY, 2010). mento entre teoria e prtica, demonstrando
Por fim, foi construda a proposta de se dificuldade para a produo de liberdade
criar uma equipe especfica para realizar o e compromisso diante de situaes que
AM, embora deva ser discutida com cautela. exigem a criao de um novo conhecimen-
Um dos principais eixos fundamentais do to ou tcnica. Afinal, preciso reinventar
modelo mdico hegemnico a fragmenta- os cuidados de sade, tendo em vista que a
o do cuidado por especialidade. Assim, a prtica da clnica ampliada exige a adoo de
solicitao de uma equipe especializada em um cuidado singular, contrrio padroniza-
AM reflete a mesma lgica do modelo hege- o e repetio tcnica.
mnico, mas, dessa vez, relacionada orga- Em relao s experincias com AM, a
nizao do trabalho. equipe escutou e observou as experincias
Em outras pesquisas (ELIZAETE, 2009; GARCIA; de outras equipes de Capsi, possibilitando
VILA-NASCIMENTO, 2012; PRESTES, 2011; FIGUEIREDO, o incio de uma construo terica sobre
2006),as equipes dos Caps utilizaram como o tema. Assim, foi possvel concluir que a
metodologia de cuidado o AM. So exemplos equipe no apresentou o conceito claro, mas
que apresentam uma forma de organizao, teve uma primeira aproximao, demons-
assim como o Nasf, que, entre outras meto- trando que a metodologia no era completa-
dologias, tambm utiliza a metodologia do mente desconhecida.
AM (BRASIL, 2011). As dvidas referentes responsabilidade
Portanto, como j analisado, o matricia- do AM aparecem na dificuldade de a equipe
mento uma metodologia que visa ao com- nomear, por variadas circunstncias, quem
partilhamento de conhecimentos, tcnicas seriam os protagonistas a utilizar o instru-
e experincias, no se limitando a funes mento. Concluem que h a necessidade
de uma equipe especfica. Para exemplificar de implantar uma equipe especfica para

realizar um trabalho que fortalea e articule visando integralidade, singularidade e

a rede de sade. subjetividade das crianas e dos adolescen-
A equipe identificou a necessidade de in- tes. Espera-se, ento, que este artigo colabore
centivos para aprofundar tal conhecimento e com tal proposta e contribua para o cresci-
experincia, o que instigou os pesquisadores mento e desenvolvimento da equipe partici-
a olharem para a organizao e articulao pante desta pesquisa e de outras equipes de
de uma rede que realmente consiga contri- sade e para tantos outros estudos na rea.
buir com a mudana de paradigma da sade
mental infanto-juvenil.
Portanto, diante da mudana de para- Colaboradores
digma da sade mental, tem-se ainda um
longo caminho a percorrer nesse trajeto da Ambos autores participaram de todas as
reforma, em particular, na rea da infncia e etapas do processo. Assim, contriburam
adolescncia. Essa populao precisa ganhar para a concepo, planejamento e anlise
visibilidade social e no campo da sade para dos dados; elaborao do rascunho e reviso
que se efetive um cuidado em sade como crtica do contedo; bem como aprovao da
um direito e que se possam construir aes reviso final do manuscrito. s
Referncias
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Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva,
Unicamp, Campinas, 2006.

A tutoria no processo de ensino-

aprendizagem no contexto da formao
interprofissional em sade
Mentoring in the teaching-learning process in the context of
interprofessional education in health
Ieda Maria vila Vargas Dias1, Alessandra Keyth Pereira2, Sylvia Helena Souza da Silva Batista3,
Isis Alexandrina Casanova4
RESUMO O objetivo deste estudo qualitativo analisar a configurao de um Programa de

Residncia Multiprofissional em Sade, na perspectiva dos tutores, versando sobre o proces-
so de ensino-aprendizado no contexto da formao interdisciplinar e interprofissional. Os
dados coletados em grupo focal e analisados por meio da anlise de contedo permitiram a
elaborao das seguintes categorias analticas: Da efervescncia a resilincia: a trajetria de
um Programa de Residncia Multiprofissional; A linha tnue da interdisciplinaridade; Os dois
lados da interprofissionalidade. Na concluso, evidencia-se que a experincia dos tutores se
mostrou positiva apesar dos desafios impostos.
PALAVRAS-CHAVE Residncia em sade. Tutoria. Interprofissional.
ABSTRACT The purpose of this qualitative study is to analyze the configuration of a

Multidisciplinary Residency Program in Health, from the perspective of the tutors, concerning
the teaching-learning process in the context of interdisciplinary and interprofessional education.
The data collected from focus groups and analyzed using content analysis allowed the elabora-
tion of the following analytical categories: From effervescence to resilience: the trajectory of a
1Universidade Federal
de So Paulo (Unifesp) Multidisciplinary Residency Program; A thin line of interdisciplinarity; The two sides of inter-
Baixada Santista (SP), professionality. In the conclusion, it is clear that the tutors experience was positive despite the
Brasil.
vargasdias@hotmail.com challenges imposed.
de So Paulo (Unifesp), KEYWORDS Residency in health. Mentoring. Interprofessional.
Multiprofissional em
Ateno Sade (PRMAS)
Baixada Santista (SP),
Brasil.
alessandrakeyth@gmail.com
de So Paulo (Unifesp)
Baixada Santista (SP),
Brasil.
sylviabatista@unifesp.br
4 Sem vnculo institucional.

isiscasanova@gmail.com
258 DIAS, I. M. A. V.; PEREIRA, A. K.; BATISTA, S. H. S. S.; CASANOVA, I. A.
Introduo Nacionais para os cursos de graduao, que

trouxeram a demanda de repensar as estra-
Nos ltimos anos, o Brasil passou por pro- tgias de ensino e formao profissional,
fundas transformaes sociopolticas-demo- buscando programar aes que permitam
grficas-epidemiolgicas que se estendero s instituies formarem profissionais com
pelas prximas dcadas. O modelo de assis- perfil humanista, crtico e reflexivo, pauta-
tncia da sade, acompanhando essas mu- dos em princpios ticos, capazes de atuar
danas, foi tambm se alterando, e hoje no processo sade-doena com responsabi-
o Pas dispe do Sistema nico de Sade lidade social e comprometidos com estrat-
(SUS), que consiste em uma formulao po- gias que visem promoo da sade, em seus
ltica e organizacional para o reordenamento diferentes nveis de ateno, tendendo s ne-
dos servios e aes de sade estabelecidas cessidades das polticas de ateno sade
pela Constituio Federal. da populao (COSTA NETO; BATISTA, 2013).
O objetivo desse sistema prestar ateno Como forma de incentivar a implemen-
sade da populao por meio da promoo, tao das mudanas desejadas, algumas
proteo e recuperao da sade, orientada polticas indutoras foram lanadas, como o
pelos princpios organizativos da descen- Programa Nacional de Reorientao da for-
tralizao, regionalizao, hierarquizao, mao Profissional em sade (Pr-Sade);
resolutividade, participao social e comple- o Programa de Educao para o trabalho
mentaridade do setor privado. em Sade (PET-Sade) e as Residncias
Apesar dos avanos quanto ao direito Multiprofissionais em Sade.
sade proporcionado pelo SUS e da ampla Em 2005, foi promulgada a Lei n
definio de seus determinantes, os desa- 11.129/05 que instituiu a Residncia em rea
fios continuam emergindo e demandando Profissional de Sade e criou a Comisso
um constante movimento de mudana no Nacional de Residncia Multiprofissional
sentido de enfrentar as dificuldades. A falta em Sade. Essa legislao versa sobre a
de profissionais com formao adequada modalidade de ensino em servio nas reas
para atuar no SUS tem sido, ao lado de pro- profissionais no mdicas relacionadas com
blemas de gesto e organizao da ateno, a sade como forma de consolidar uma po-
um dos principais obstculos para a melho- ltica de fortalecimento do SUS a partir das
ria da qualidade da ateno bsica e para a necessidades e realidades locais e regionais
efetividade do sistema (FELICIANO et al., 2013). (COSTA NETO; BATISTA, 2013).
Novas estratgias dirigidas transfor- Nesse sentido, os Programas de Residncia
mao dos recursos humanos em sade Multiprofissional em Sade e em rea
comprometidos pelos princpios de uma Profissional da Sade se constituram como
gesto humanizada e qualificada requerem uma proposta de cooperao interinstitucio-
vontade poltica, conhecimento, habilidades nal para favorecer a insero qualificada dos
e processos organizativos para desenvolver jovens profissionais da sade no mercado de
servios de sade que melhorem as relaes trabalho, particularmente no SUS.
entre seus trabalhadores para que possam A eficcia das aes de capacitao
dar conta, de forma mais efetiva e respeito- depende, fundamentalmente, de polticas
sa, das demandas de sade advindas de seus que privilegiem essas aes, propiciando
cidados. condies para que elas ocorram e promo-
Nesse sentido, destacam-se as trans- vam efetivamente mudanas nas prticas de
formaes no ensino e formao dos pro- sade. A formao e a capacitao dos tra-
fissionais de sade, impulsionadas pela balhadores da sade so reconhecidas como
implantao das Diretrizes Curriculares significativas em qualquer ramo da atividade

A tutoria no processo de ensino-aprendizagem no contexto da formao interprofissional em sade 259
produtiva, considerando a natureza do Material e mtodos

trabalho e suas relaes. O desafio que a
proposta possibilite a formao de sujeitos O presente estudo tem um carter qualitati-
autodeterminados e comprometidos scio- vo, visto que pretende conhecer, descrever e
-historicamente com a produo do cuidado interpretar um fenmeno. A pesquisa qua-
integral em sade no plano individual e cole- litativa, segundo Minayo (2006), responde a
tivo (FELICIANO et al., 2013). questes muito particulares, preocupando-se
A residncia, modalidade de formao em com um nvel de realidade que no pode ser
ps-graduao latu sensu, caracteriza-se por quantificado, trabalhando com um universo
ensino-aprendizagem em servio, permeado que corresponde a um espao mais profundo
pelos princpios e diretrizes do SUS, sendo a das relaes, dos processos e dos fenmenos
integralidade do cuidado um dos referenciais que no podem ser reduzidos operaciona-
e o trabalho em equipe o princpio operador. lizao de variveis. Nesse tipo de pesquisa,
Assim, a proposta formar profissionais o trabalho de campo se apresenta como uma
capazes de atuar em equipes multiprofissio- possibilidade de conseguir no s uma apro-
nais, de forma interdisciplinar e integrada, ximao com aquilo que se deseja conhecer
promovendo a agregao de saberes e prti- e estudar, mas tambm de criar um conhe-
cas plurais no cotidiano dessas equipes, ofe- cimento partindo da realidade presente no
recendo um cuidado continuo populao campo.
(PEDREIRA et al., 2013). Na perspectiva da abordagem qualitativa,
Para tal, conta com a articulao de co- elegeu-se o estudo de caso como mtodo a
ordenadores, gestores, tutores, preceptores ser seguido. Este consiste em uma forma de
e docentes, que traam uma proposta de aprofundar uma unidade individual, servin-
ensino-aprendizagem no servio. Estratgia do para responder a questionamentos que o
que possibilita ao residente uma imerso pesquisador no tem muito controle sobre
nos locais de produo do cuidado e coloca o fenmeno estudado. O estudo de caso
aos trabalhadores o exerccio contnuo de contribui para que se compreenda melhor
anlise do sentido das prticas, propiciando os fenmenos individuais, processos orga-
o estabelecimento de aes questionado- nizacionais e polticos da sociedade. uma
ras e de ressignificao, alicerces de uma ferramenta utilizada para que se entenda a
aprendizagem. forma e os motivos que levam a determina-
Nesse contexto, a tutoria inscreve-se das decises (LDKE; ANDR, 2008).
como uma das dimenses que demandam A produo dos dados foi realizada por
construo e aprendizagem na perspectiva meio de grupo focal. Essa tcnica permite
de fortalecer a formao de residentes em a obteno de informaes a partir de reu-
sade em consonncia com os princpios nies em grupo com pessoas significativas
do SUS, sendo delimitada como objeto para o objeto de estudo. Tal mtodo utili-
de estudo nesta pesquisa que tem como zado internacionalmente para a estrutura-
objetivo: analisar a configurao de um o de aes diagnsticas e levantamento de
Programa de Residncia Multiprofissional problemas; para o planejamento de ativida-
em Sade, na perspectiva dos tutores, des educativas, como objeto de promoo
versando sobre o processo de ensino- em sade e meio ambiente; podendo ser uti-
-aprendizado no contexto da formao lizado tambm para a reviso do processo de
interdisciplinar, que corresponde ao uni- ensino-aprendizagem (MCKINLAY, 2012).
verso de disciplinas tericas, e interpro- Os encontros tiveram durao de duas
fissional, concernente s questes prticas horas em mdia, para que as condies
da profisso. dos participantes no interferissem nos

objetivos da discusso. As reunies com os apresentada em trs categorias analticas,

grupos aconteceram em um ambiente que assim intituladas: 1 Da efervescncia a
favoreceu o desenvolvimento das discus- resilincia: a trajetria de um Programa de
ses propostas. Um Programa de Residncia Residncia Multiprofissional; 2 A linha
Multiprofissional em Sade foi o cenrio de tnue da interdisciplinaridade; 3 Os dois
estudo, e os participantes foram os tutores lados da interprofissionalidade e os seus
desse programa, os quais aceitarem de forma desafios.
voluntria participar da pesquisa por meio
da assinatura do Termo de Consentimento 1 Da efervescncia a resilincia: a
Livre Esclarecido. trajetria de um Programa de Resi-
A fase de anlise dos dados tem a finalida- dncia Multiprofissional
de de estruturar os elementos obtidos para
fornecer as respostas ao problema investi- Essa categoria aborda o trajeto per-
gado, permitindo a interpretao dos dados corrido pelo Programa de Residncia
que buscam o sentido mais amplo das res- Multiprofissional, na viso dos tutores, reve-
postas, com a ligao a outros conhecimen- lando ousadias e desafios enfrentados. Eles
tos previamente adquiridos (MINAYO, 2006). relataram que, inicialmente, todos estavam
Nesse sentido, as anotaes obtidas a partir muito envolvidos e empolgados com a pro-
dos grupos focais foram transcritas em sua posta, apesar de no terem completa clareza
ntegra, de forma atenta e minuciosa, para do processo como um todo. Segundo os parti-
posterior interpretao e anlise. cipantes, era motivador participar, inclusive
Elegeu-se a anlise de contedo, por esta denominaram esse perodo de efervescncia.
permitir a descoberta de diferentes ncleos
de sentido que constituem a comunicao. Quando comeamos todos estavam envolvidos,
Para Bardin (2009), esse tipo de anlise con- tinha muita articulao, os cenrios de prtica
siste em um conjunto de tcnicas de anlise muito prximos da universidade, a turma chegou
das comunicaes, que utiliza procedimen- muito questionadora tambm, exigindo muito e
tos sistemticos e objetivos de descrio do a gente foi criando coisas numa empolgao boa.
contedo das mensagens. (E3).
Assegurou-se que todas as etapas de
realizao do estudo fossem pautadas
nas Diretrizes e Normas de Pesquisa em O comeo foi um perodo de efervescncia, muito
Seres Humanos, do Conselho Nacional de gostoso, todo mundo trocando, discutindo, mui-
Sade, contemplada na Resoluo CNS n tas reunies, o campus envolvido na proposta,
446/2012, atendendo aos aspectos ticos de estavam todos muito motivados. (E8).
pesquisa, tendo sido o projeto aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisas que envolvem Com o decorrer do processo, alguns ns
seres humanos da Universidade Federal de crticos foram aparecendo, alguns conflitos
So Paulo, com o parecer n 458.275. foram surgindo e algumas pessoas foram
se desmotivando e se afastando sem muitas
discusses. A preceptoria foi se colocando
Resultados como um grande desafio, a carga horria era
sempre colocada em questo, tanto profes-
Com o estudo, foi possvel conhecer a ex- sores como residentes foram abandonando
perincia dos tutores em um Programa de o Programa. Nesse cenrio, prosseguiu-se,
Residncia Multiprofissional no contexto da mas, segundo os participantes, muitas eram
formao interdisciplinar e interprofissional, as crticas e cobranas. Os residentes j

chegavam arredios e o distanciamento se ofertando vagas, isso suscitou uma intensa

acentuava. discusso no espao acadmico, que culmi-
nou em uma reorganizao e na promessa de
Cada vez mais o distanciamento, o programa j mais apoio e suporte ao programa, mas que
no era mais do campus, nem dos cursos, muitas no teria se concretizado efetivamente.
crticas, muita gente comeou a sair da proposta, Com a deciso de dar continuidade ao pro-
j naquela articulao de nada dando certo, en- grama, acreditando ser este um importante
fim, muito difcil. (E5). meio de formao de recursos humanos,
uma nova turma foi aberta. Com alguma
reestruturao, um novo perodo, denomi-
Tivemos problemas com a preceptoria, era preci- nado pelos participantes de perodo de resi-
so arrumar a casa, porque era muita indefinio, lincia, foi iniciado. Entretanto, apenas mais
no tinha como dar certo mesmo. (E2). uma turma foi concluda, porque em difcil
deciso tomada pelo colegiado, composto
De acordo com os depoimentos, isso tudo por tutores, preceptores, gestores e repre-
foi acontecendo no momento em que co- sentantes dos residentes, o programa, em
meava a existir uma maior aproximao 2014, deixou de oferecer novas vagas e con-
da universidade com os campos cenrios cluiu suas atividades no ano de 2015.
de prticas. Momento de construo de Passados cinco anos de sua criao, com
um espao de discusso e articulao entre quatro turmas finalizadas, com entradas e
as instituies parceiras, universidade, sadas de reas profissionais, de tutores, pre-
Secretria Municipal de Sade e hospital. ceptores, gestores e residentes, importantes
interessante notar nos depoimentos reflexes permeiam os depoimentos dos
que, ao passo que a crise foi se instalando, tutores, participantes deste estudo, ao refle-
laos tambm foram se fortalecendo entre os tirem sobre os erros e acertos do programa,
parceiros, que j estavam bem mais articula- havendo concordncia em algumas questes
dos e prximos, sendo esse perodo denomi- e discordncias em outras.
nado como um perodo de unio.
Eu acho que o modelo que a gente optou no foi
Essa crise toda foi bem na hora em que a gente o modelo mais adequado, porque onde d certo
estava entrando mais nos cenrios de prticas, o servio que toca, os coordenadores so pro-
nos espaos, fazendo costuras e acertando as fissionais do servio e no que nem a gente que
coisas. E isso at que foi bom porque a gente de assumiu. (E4).
certa forma se uniu bastante na busca de no
deixar o programa cair. (E3).
Eu no acho que aqui o modelo no deu certo,
eu acho o que no deu certo foram s questes
Os professores que ficaram foram tocando o pro- administrativas em volta desse modelo, eu no
grama porque a gente entendia que tinha bene- acho que esse modelo est errado. (E2).
fcios e tinha muita coisa boa no processo. Fomos
tambm ficando mais unidos. (E7). Em um misto de certezas e incertezas,
alm da questo do modelo adotado pelo
Os participantes referem ter sido bastante Programa, outras importantes questes
cobrados em termos de preceptoria, tutoria, foram levantadas, como a dificuldade da
cenrios, o que foi dificultando cada vez mais articulao em rede pelos prprios profis-
a continuidade do programa. Chegando a sionais do servio devido falta de gover-
surgir a dvida da viabilidade de se continuar nabilidade do seu trabalho; as necessidade e

peculiaridades de cada instituio parceira, capacitado para cuidar dessa complexidade que
o papel dos atores sociais do programa, prin- o fenmeno social de sade, cuidado e doena.
cipalmente tutores e preceptores. (E10).
A gente no tinha muita clareza de qual era a

funo do tutor, do preceptor, nem tinha sado A interdisciplinariedade a mobilizao de sa-
ainda aquela lei que ia definir todos esses papeis, beres diferentes para um mesmo fim, no caso
ali a gente no tinha clareza e foi se acertando cuidado. (E7).
aos poucos. (E6).
A seguir, questionou-se sobre o que a
interprofissionalidade e, antes de responde-
Acho que por no saber direito os papis, inver- rem, em um ar de certa estranheza, pediram
teu um pouco e isso ficou meio confuso e acabou para rever o que tinha sido a pergunta ante-
sendo passado para o residente que veio se vendo rior, e quase a totalidade referiu confundir
como da universidade, apenas utilizando o cen- esses termos.
rio. (E5).
Na hora que eu comecei a pensar, porque eu fao
Por fim, os participantes foram finali- muita confuso, o que interdisciplinar e inter-
zando o relato da trajetria do programa e profissional, para mim esto muito misturados.
de como este foi se configurando ao longo (E1).
desses cinco anos de existncia. Reforaram
a questo de como algumas dificuldades
foram sendo amenizadas no decorrer do Eu fao confuso, para mim estas duas esto
tempo, alm do fato de como o programa foi muito relacionadas, interdisciplinariedade e in-
tomando um formato em que a vivncia da terprofissionalidade esto na rea dos saberes.
tutoria tornou-se bastante positiva. (E4).
2 A linha tnue entre interdiscipli-

naridade e interprofissionalidade Se voc me perguntar agora no final disso tudo
que eu falei, se eu sei o que interprofissional
Essa categoria ilustra a definio dos tutores e interdisciplinar continuo na mesma confuso,
para os termos interdisciplinaridade e in- fao muita pouca distino. (E8).
terprofissionalidade. Apesar de em alguns
momentos confundi-los e, at mesmo, no se Apesar de os conceitos interdisciplinari-
sentirem seguros para definir o significado dade e interprofissionalidade serem discuti-
dos termos, referindo mais os objetivos e fi- dos j h alguns anos, estes ainda se mostram
nalidades do que o prprio conceito, alguns novos no que tange questo conceitual, re-
tutores descrevem experincias importantes velando um processo tmido de incorporao
de interdisciplinaridade e interprofissiona- de conceitos. Alm disso, esses termos, em
lidade que aconteceram no transcorrer da alguns momentos, foram vistos como sinni-
tutoria no programa de residncia. Ao serem mo de um trabalho em equipe humanizado.
questionados sobre o que a interdisciplina-
ridade, assim referiram: A interprofissionalidade e a interdisciplinarieda-
de tem tambm a ver com o trabalho em rede. Eu
A interdisciplinariedade, eu acho que chama acredito que o interdisciplinar seria um trabalho
para que a gente comungue dos diferentes sa- que busca uma ajuda com o outro ou uma forma
beres para poder de fato formar um profissional de trabalho partilhada!? (E2).

Eu entendo por interdisciplinar, os profissionais entre alunos-professores-objeto de estudo

trabalhando em conjunto, em equipe, seja nos como construtora das relaes de sentido.
atendimentos bsicos ao paciente como em pro-
jetos teraputicos singulares. (E1). 3 Os dois lados da interprofissiona-
lidade e os seus desafios
A proximidade do cuidado interprofis-
sional com o trabalho pautado nos princ- Essa categoria explicita as facilidades e di-
pios e diretrizes do SUS parece contribuir ficuldades do trabalho interprofissional de
para a dificuldade de distinguir os modos acordo com os participantes do estudo. Os
de trabalho de cada um. A caracterstica de limites pessoais, profissionais e institucio-
cooperao entre os profissionais, na inter- nais foram relatados pelos tutores como di-
profissionalidade, possibilita uma ampliao ficultadores, sendo a prtica colaborativa e a
da viso e do cuidado com o usurio, porm troca de saberes apontadas como principais
no quer dizer que este cuidado seja huma- facilidades desse tipo de trabalho.
nizado. Da mesma forma que na cooperao
somente partilhar o conhecimento pode Nem todos esto no mesmo tempo, s vezes as
no ser um trabalho em equipe. Alguns pre- pessoas podem estar paradas neste processo,
ceptores conhecem a essncia do trabalho pregadas nos seus lugares e podem no querem
interprofissional, mesmo o confundindo, sair disso. (E3).
s vezes, com a interdisciplinaridade. Estes
relataram experincias interprofissionais e
ampliaram o conceito para alm da tcnica, Talvez vocs possam me achar muito pessimista,
discorrendo sobre a importncia de se viver mas eu no vejo facilidades, a gente tem muita
o interprofissionalismo. dificuldade neste caminho que demanda muita
responsabilidade e investimento, no consigo ver
A interprofissionalidade traz muito para a me- facilidades. (E9).
lhora do cuidado, um exemplo a nutrio, coi-
sas simples que eu aprendi para o meu prprio
cuidado. (E3). Eu vejo que at temos dificuldade para colocar
em prtica essa experincia interprofissional,
mas ver o resultado da prtica colaborativa
Na interprofissionalidade a gente tem aqueles motivador, eu vejo que so sementinhas crescen-
momentos onde as profisses se confluem, se do. (E5).
juntam, se misturam mesmo, em que os conheci-
mentos so todos compartilhados. (E6). Os depoimentos apontam que, apesar
das dificuldades enfrentadas, o cuidado in-
terprofissional possibilita uma assistncia
O trabalho interprofissional um trabalho em abrangente e integrada, permitindo ao pro-
equipe poderoso, capaz de possibilitar mudanas fissional enxergar e resolver outras deman-
e proporcionar amadurecimento pessoal e profis- das de sade do usurio. Tal caracterstica,
sional. (E10). organizadora dos servios, tende a aumentar
a resolutividade das intervenes e a quali-
O processo de internalizao do conceito dade da ateno sade, uma vez que mini-
de interprofissionalidade comeou a acon- mizam as omisses e duplicaes do cuidado
tecer no decorrer da vivncia dos tutores no e tambm diminuem as esperas e os adia-
programa em questo, corroborando a afirma- mentos desnecessrios. Ainda referem que
o de Thiesen (2008), a qual coloca a interao este um caminho sem volta.

um processo muito bonito porque a gente pega mesmo tempo, um abismo. Assim, o estabe-
o fio isolado e vai tecendo, um caminho a ser lecimento de pontes entre posies inicial-
percorrido meio que sem retorno, no vejo a pos- mente antagnicas o grande desafio da
sibilidade de um retrocesso. (E2). promoo de uma prtica colaborativa.
Por fim, pode-se dizer que a adoo do tra-
balho interprofissional nos servios envolve
Depois que a gente trabalha assim no tem mais a compreenso da complexidade desse fen-
como voltar a trabalhar de forma, existe uma sa- meno, alm de mudanas organizacionais e
tisfao em ver o residente articulando, pensando processo de trabalho, entendido desde as
do em rede, pensando em equipe. (E4). relaes entre os profissionais at as condi-
es da estrutura social e econmica que as
Essa ideia de caminho sem volta est vrias organizaes compartilham.
estreitamente relacionada com o desenho
da interprofissionalidade de beneficiar o
usurio, benefcio este que causa transfor- Discusso
maes no servio perceptveis ao munci-
pe. Os tutores colocam a resolutividade do A interdisciplinaridade e o trabalho in-
cuidado como fruto desse tipo de trabalho, terprofissional ainda so insipientes nas
referindo estar diretamente relacionada com universidades brasileiras, que mantm he-
o vnculo usurio-equipe que propicia. gemonicamente um padro de ensino uni-
Mesmo com todos os benefcios oriun- profissional e tradicional. Contudo, algumas
dos do trabalho interprofissional, ainda se iniciativas tm-se revelado como potenciais
encontram muitos obstculos para sua efe- espaos de educao interprofissional, pro-
tivao devido aos desafios impostos por porcionando experincias de treinamento
essa prtica. Ensinar a trabalhar de forma conjunto e aprendizagem compartilhada
interdisciplinar e interprofissional parece (BATISTA, 2012; PEDUZZI et al., 2013).
ser uma tarefa desafiadora para os tutores, A implantao desse novo modelo des-
tanto por limites do ser humano como pelas perta receios e inseguranas quanto ao seu
limitaes profissionais e institucionais. manejo, principalmente relativos ao rom-
pimento com o paradigma do ensino tradi-
A cristalizao dos servios um impeditivo, pa- cional centrado em contedos. Entretanto,
rece que cada servio um pequeno castelo, que latente a necessidade e importncia da edu-
no conversa com o outro, e assim se torna um cao e do trabalho interprofissional serem
grande desafio transpor essas barreiras. (E10). institudos, haja vista a diferena positiva
que proporcionam ao usurio e aos profis-
sionais envolvidos (SILVA, 2011).
Tem tambm as questes de limitao humana, A interprofissionalidade, alm de no
relaes humanas no uma coisa fcil, as vezes comportar o processo de trabalho apenas
colocar toda essa gente junto pode virar um ba- multiprofissional, modo com o qual os
laio de gato, mas que sem dvida com o devido profissionais trabalham h anos, um
preparo pode virar uma cesta de flores. (E6). modelo que demanda uma atuao per-
meada por dvidas, questionamentos e in-
Indubitavelmente, desafiador trabalhar terferncias, que repercutem em reflexes
com diversos profissionais, diversas vises contnuas e aprimoramento de um processo
sobre um nico fato ou fenmeno, pois h de cooperao.
uma linha tnue entre os pensamentos e Esta cooperao no somente parti-
aes de cada categoria profissional e, ao lhar o conhecimento, trabalhar em equipe.

No trabalho multiprofissional, tambm exemplificando a cooperao entre as dis-

se trabalha em equipe, porm no h a in- ciplinas e a colaborao dos profissionais.
corporao de pensamentos e atitudes que Ambas, teoria e prtica, andam juntas e
vo alm de sua profisso, mas somente o dividem o mesmo espao com a multidisci-
auxlio daquele profissional no transcorrer plinaridade e o trabalho multiprofissional
do Projeto Teraputico Singular (FURTADO, tecendo, assim, a linha tnue entre os prefi-
2007; POMBO, 2005). xos multi e inter (SILVA, 2011).
Barr et al. (2005) afirmam que a educao A afirmao de Pombo (2005) mostra-se
interprofissional auxilia na formao de atual, quando refere que as pessoas se
profissionais de sade mais abertos prtica sentem perdidas diante das palavras multi,
colaborativa e ao reconhecimento da inter- pluri, inter e trans, disciplinaridade, pro-
dependncia das reas, sendo que tais ca- fissionalidade, e que as fronteiras desses
ractersticas se sobressaem competio e conceitos no esto bem estabelecidas nem
fragmentao. Destaca-se, ento, a impor- entre os estudiosos. O que tambm pode ser
tncia de uma educao nesses moldes para evidenciado em outros estudos, conforme
todos os profissionais de sade, j que a inte- refere Costa (2007) ao realizar uma pesqui-
gralidade do cuidado um princpio do SUS, sa com profissionais da rea da sade que
modelo de sade institudo no Pas. tambm revelou a dificuldade dos sujeitos
Observa-se, na fala dos tutores, a im- com a conceituao desses termos.
portncia da vivncia do trabalho in- Ainda discutindo os resultados, destaca-se
terprofissional, colocada como fator o aprendizado que os tutores referem ter
determinante no aprendizado desse novo obtido ao participar dessa experincia,
modelo. Segundo Furtado (2007), a discus- considerando que, apesar dos desafios, a
so sobre integrao de prticas e saberes vivncia resultou em um crescimento sig-
tem incio, de fato, a partir do momento em nificativo, que permitiu a contemplao de
que se incorpora (ou se tenta incorporar) novos horizontes.
tais princpios nas prticas das equipes, Ademais, torna-se oportuno aludir sobre
donde emergiro questes cuja complexi- a educao interprofissional em sade, con-
dade e teor fomentaro sobremaneira as siderada a principal estratgia para formar
discusses sobre o tema. profissionais aptos para o trabalho em
Dessa maneira, o Programa de Residncia equipe, prtica essencial para a integralida-
Multiprofissional, como modelo de aprendi- de no cuidado em sade. Essa proposta de
zado na prtica, possibilita a sensibilizao formao vem sendo discutida nos ltimos
e introjeo do trabalho interprofissional 30 anos, especialmente nos Estados Unidos
tanto para os residentes como para os demais e Europa, com o intuito de estimular o apri-
envolvidos: tutores, professores, preceptores moramento do cuidado em sade por meio
e gestores. do trabalho em equipe.
Apesar dessa percepo positiva dos Os princpios da educao interprofis-
tutores, estes no apresentam segurana em sional se aplicam tanto para a graduao
definir conceitualmente a interprofissionali- das diferentes profisses de sade quanto
dade. Os resultados mostram que as palavras para a educao permanente dos profis-
interdisciplinaridade e interprofissionali- sionais componentes de uma equipe de
dade ainda causam dvidas quanto ao seu trabalho. Segundo Batista (2012), a educa-
significado. o interprofissional em sade consiste
Diferenciadas pelo sufixo, disciplina- na inverso da lgica tradicional da for-
ridade e profissionalidade ilustram, res- mao em sade cada profisso pensada
pectivamente, as disciplinas e as profisses, e discutida em si abrindo espao para a

discusso do interprofissionalismo. uma Concluso

proposta na qual profisses aprendem
juntas sobre o trabalho conjunto e sobre as Conclui-se este estudo compreendendo-se o
especificidades de cada uma. Para o autor, valor do processo de ensino-aprendizado no
nessa proposta, a valorizao da histria contexto da formao interdisciplinar e inter-
de diferentes reas profissionais, a consi- profissional, que parece ser potencialmente
derao do outro como parceiro legtimo transformadora da formao em sade.
na construo de conhecimento, com res- Por meio das categorias analticas, a ex-
peito pelas diferenas em um movimento perincia dos tutores mostrou-se positiva
de busca, dilogo, desafio, comprometi- apesar dos desafios impostos. Para os par-
mento e responsabilidade so componen- ticipantes, grande foi o processo de ensino-
tes essenciais. -aprendizado da formao interdisciplinar e
Ao passo que se busca alterar o proces- interprofissional no Programa de Residncia
so tradicional de formao, o dilogo com Multiprofissional em Ateno Sade, con-
as prticas de professores e tutores deve figurando-se em uma importante vivncia
tambm ser inserido, pois estes com suas profissional.
histrias de formao, pautadas na especiali- Estudar esse tema, tendo a possibilidade
zao disciplinar, confrontando-se com seus de vivenci-lo na prtica, foi indubitavel-
desejos e possibilidades de aprenderem a mente tambm uma grande oportunidade
ensinar de um novo modo mais participativo, de aprendizado. Portanto finaliza-se este
interativo e criativo, tal como a educao estudo parafraseando Lorossa e Kohan (2012)
interdisciplinar. ao referirem que se educa para transformar
Assim tambm novo para os docentes o que se sabe, no para transmitir o j sabido.
sarem da mtrica disciplinar e se colocarem Se algo motiva a educar a possibilidade
no dilogo com colegas oriundos de outros de que esse ato permite abrir mo de certas
campos disciplinares, relativizando suas cer- verdades, de modo a deixar de ser o que se
tezas e acreditando ser possvel e necessrio para ser outra coisa para alm do que se
abrir-se para novos caminhos. vinha sendo. s

Referncias
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Educao: abordagens qualitativas. So Paulo: Editora
Pedaggica e Universitria, 2008.

Longitudinalidade e formao profissional:

fundamentos para o desempenho das
equipes de sade da famlia
Longitudinality and professional qualification: fundamentals for the
performance of family healthcare teams
Carolina dos Reis Alves1, Marilia Chaves Andrade2, Claudio Luis de Souza Santos3
RESUMO Este artigo tem como objetivo avaliar o desempenho de equipes de sade da famlia
por meio do monitoramento dos indicadores de sade contratualizados no Programa Nacional
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica. Trata-se de estudo transversal, de
cunho descritivo e abordagem quantitativa. Os resultados revelam que as equipes com de-
sempenho satisfatrio em todos os indicadores e em todos os anos analisados possuem maior
tempo de implantao associado ao tempo de permanncia do enfermeiro. Demonstram,
tambm, que o tempo influencia diretamente o resultado, j que longitudinalidade e continui-
dade so atributos especficos da ateno primria construdos e estabelecidos com os usu-
rios, o que favorece o estabelecimento do vnculo do usurio equipe.
PALAVRAS-CHAVE Ateno Primria Sade. Indicadores de qualidade em assistncia

sade. Sade da mulher. Gesto em sade.
de Montes Claros ABSTRACT This article aims to evaluate the performance of family health teams by monitoring
(Unimontes), Programa
de Ps-Graduao of health indicators defined by the National Program for Access and Quality Improvement in
em Cincias da Sade Primary Care. It is a cross-sectional and descriptive study of quantitative approach. Results re-
(PPGCS) Montes Claros
(MG), Brasil. veal that teams with satisfactory performance in all indicators during the analyzed yearshave
carolina.calreis@yahoo. greater deployment time associated with the nurse permanence in the team. They also demons-
com.br
trate that time influences directly the result since longitudinality and continuity of primary care
specific attributes are constructed and established together with users, favoring the creation of
de Montes Claros
(Unimontes), Programa a liaison between user and team.
de Ps-Graduao
em Cincias da Sade
(PPGCS) Montes Claros KEYWORDS Primary Health Care. Quality indicators, health care. Womens health. Health
(MG), Brasil. management.
andrade.marileia@gmail.
com
3 Universidade
Estadual de Montes
Claros (Unimontes),
Multiprofissional Montes
Claros (MG), Brasil.
claudioluis2612@yahoo.
com.br
Longitudinalidade e formao profissional: fundamentos para o desempenho das equipes de sade da famlia 269
Introduo O PMAQ-AB prope o desenvolvimen-

to de diversas aes, sendo organizado em
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) atual- quatro fases inter-relacionadas que formam
mente alcana uma cobertura de mais da um ciclo contnuo de melhoria de acesso e
metade da populao brasileira, cumprindo qualidade por meio da adeso das equipes e
a funo de coordenadora da rede de ateno contratualizao de compromissos e indica-
sade. Nesse sentido, a qualidade da assis- dores; desenvolvimento com realizao de
tncia e a resolubilidade das aes da ESF monitoramento de indicadores; implanta-
assumiram um papel central nas polticas o de processos autoavaliativos; educao
pblicas de sade, em que o Ministrio da permanente e apoio institucional; avaliao
Sade estabeleceu como diretriz a execuo externa e recontratualizao (BRASIL, 2012;
de gesto pblica baseada no monitoramen- BRASIL, 2011d).
to e avaliao de processos com resultados Ao final desse processo, possvel reco-
mensurveis (BRASIL, 2012). nhecer o resultado de cada equipe partici-
A atuao da ESF decisiva, j que a pres- pante, bem como avaliar a qualidade dos
tao de servios de qualidade influencia servios prestados populao (CALVALCANTI;
diretamente o perfil de morbimortalidade OLIVEIRA NETO; SOUSA, 2015).
da populao, resultando na reduo do Dessa forma, pode-se executar gesto
nmero de recm-nascidos com baixo peso, pblica baseada na induo, monitoramen-
melhor controle das doenas crnicas, dimi- to e avaliao de processos e resultados por
nuio da mortalidade infantil, diminuio meio do acompanhamento dos indicadores
das internaes e na menor perda de anos de desempenho e de monitoramento. Tais
de vida por qualquer causa, elevando, assim, indicadores abrangem focos estratgicos da
a expectativa de vida e demonstrando o AB pr-natal, preveno do cncer do colo
grande impacto positivo, com a garantia do do tero, sade da criana, controle de hiper-
acesso, qualidade da gesto e das prticas tenso arterial sistmica e de diabetes melli-
das equipes de sade da famlia (BRASIL, 2011d; tus, sade bucal, sade mental e doenas
STARFIELD, 2002; BRASIL, 2008; BRASIL, 2010). transmissveis- vinculados a programas do
Nesse aspecto, a qualidade em sade pode Ministrio da Sade que propiciam sinergia
ser compreendida como o grau no qual os entre o PMAQ-AB e as prioridades pactua-
servios de sade atingem os resultados das pelas esferas de governo (BRASIL, 2012; BRASIL,
desejveis por meio do atendimento das 2011d).
necessidades e das expectativas e padro de Dentre os focos estratgicos da AB pactua-
satisfao dos usurios, com o intuito de au- dos no PMAQ-AB destaca-se rea de sade
mentar a autonomia das pessoas no cuidado da mulher, em que os indicadores de desem-
sade (BRASIL, 2011a; STARFIELD, 2002; BRASIL, 2010). penho estabelecidos esto em consonncia
Diante disso, o Ministrio da Sade insti- com a estratgia Rede Cegonha, que objetiva
tuiu, pela Portaria n 1.654/ 2011, o Programa organizar a ateno sade materno-infantil
Nacional de Melhoria do Acesso e da por meio de uma rede de cuidados que as-
Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB), segurem o direito sexual e reprodutivo, bem
a fim de qualificar a Ateno Bsica (AB) como a melhoria do acesso, da cobertura e
de sade por meio de padres de qualidade da qualidade do acompanhamento pr-natal,
comparveis nacional, regional e localmen- da assistncia ao parto e puerprio e da as-
te, o que repercutir em maior efetividade sistncia criana, provendo o direito ao
dos servios de sade, bem como na maior nascimento seguro e ao crescimento e ao
transparncia das aes governamentais desenvolvimento saudveis (BRASIL, 2011c; BRASIL,
(BRASIL, 2012; BRASIL, 2011a). 2011b).

270 ALVES, C. R.; ANDRADE, M. C.; SANTOS, C. L. S.
A Rede Cegonha organiza-se em quantitativa, realizada com as equipes de

quatro componentes Pr-Natal; Parto e ESF participantes do primeiro ciclo de vi-
Nascimento; Puerprio e Ateno Integral gncia do PMAQ-AB (2011-2012) no muni-
Sade da Criana; e Sistema Logstico. O cpio de Montes Claros, norte de Estado de
Componente Pr-Natal apresenta vinculao Minas Gerais.
direta, com as aes realizadas pelas equipes Fizeram parte do estudo 17 equipes que
da ESF, como a captao precoce da gestan- atenderam aos seguintes critrios de in-
te e qualificao da ateno; acolhimento s cluso: equipes de ESF que aderiram ao
intercorrncias na gestao, com avaliao PMAQ-AB no primeiro ciclo de vigncia
e classificao de risco e vulnerabilidade; 2011-2012 e apresentaram bases de dados
acesso ao pr-natal em tempo oportuno; atualizadas no Sistema de Informao da
realizao dos exames de pr-natal e acesso Ateno Bsica (Siab) eletrnico referente
aos resultados; qualificao do sistema e da ao perodo de 2010 a 2012.
gesto da informao; programas educativos Na coleta dos dados secundrios, utiliza-
relacionados sade sexual e sade repro- ram-se os indicadores de desempenho de
dutiva (BRASIL, 2011c; BRASIL, 2011b). qualidade da assistncia na rea estratgica
Vale destacar que a qualidade da assistn- sade da mulher no foco pr-natal, distri-
cia prestada no perodo gestacional repercute budos em (1) Proporo de gestantes que
na morbimortalidade materna, fetal, neona- iniciaram o pr-natal no 1 trimestre; (2)
tal e infantil e, por essa razo, a rea de sade Proporo de gestantes com o pr-natal em
da mulher merece ateno especial, consi- dia; e (3) Proporo de gestantes com vacina
derando os elevados indicadores de morta- em dia. Em seguida, a mdia aritmtica
lidade materna e infantil. Tais indicadores simples do indicador foi calculada com base
vo alm do compromisso internacional nos resultados de cada equipe.
assumido pelo Brasil, do cumprimento dos Tambm coletaram-se informaes sobre
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, e o tempo de implantao da equipe, a capa-
da efetiva implementao das metas do Pacto citao em nvel de ps-graduao na rea
pela Vida e do Pacto Nacional pela Reduo de sade da famlia e o tempo de permann-
da Mortalidade Materna e Neonatal (BRASIL, cia do profissional enfermeiro e mdico, no
2011c; BRASIL, 2011b). Outro aspecto que contribui perodo de 2010 a 2012, obtidas diretamente
para a efetivao da AB como redutora das na Secretaria Municipal de Sade de Montes
doenas sensveis parte-se da premissa que a Claros e com os sujeitos do estudo.
longitunidalidade e a formao profissional A anlise dos dados foi guiada luz da epi-
influenciam diretamente na qualidade da demiologia descritiva, apresentando-se os
assistncia. achados por meio de frequncias e medidas
Sendo assim, este estudo tem como ob- de tendncia central, alm da anlise descri-
jetivos avaliar o desempenho de equipes de tiva, com o objetivo de verificar a tendncia
ESF do municpio de Montes Claros, MG, dos indicadores de melhora ou piora com
por meio do monitoramento dos indicadores a ocorrncia de mudanas em relao ao
de sade da mulher e do padro de qualidade tempo de implantao, tempo de permann-
contratualizados no PMAQ-AB. cia do profissional mdico e enfermeiro.
Os resultados obtidos pelas equipes, no
perodo avaliado pela srie histrica, foram
Material e mtodos comparados com os respectivos parmetros
mnimos estabelecidos pelo PMAQ-AB/
Trata-se de uma pesquisa transversal, Ministrio da Sade. Os indicadores tambm
de cunho descritivo, com abordagem foram relacionados com a mdia aritmtica

observada entre as equipes do seu respecti- trimestre foi calculado utilizando-se os

vo estrato de municpios, ressaltando-se que dados do Siab, por equipe, sendo as faixas de
Montes Claros se enquadra no Estrato Cinco pontuao estabelecidas conforme o par-
de critrios de estratificao para compara- metro nacional definido de 80%.
o (BRASIL, 2011; BRASIL, 2012). O parmetro de 80% ou mais de cobertu-
O estrato no PMAQ-AB refere-se ao con- ra como pontuao mxima a ser alcanada
junto de municpios agregados entre si por para esse indicador considerou a relevncia
suas realidades socioeconmicas e demo- da captao precoce das gestantes para incio
grficas, com o intuito de assegurar maior oportuno do pr-natal, principalmente no
equidade na comparao das equipes de AB contexto de implantao da Rede Cegonha
durante o processo de certificao (BRASIL, 2011; (BRASIL, 2013).
BRASIL, 2012). Esse percentual de 80% adotou como
Este estudo foi realizado aps apro- base a Pesquisa Nacional de Demografia e
vao pelo Comit de tica em Pesquisa Sade da Criana e da Mulher (PNDS) de
(CEP) da Universidade Estadual de Montes 2006, que constatou que o incio precoce
Claros (Unimontes) pelo parecer nmero do acompanhamento de Pr-Natal ocorreu,
126.227/2012 e com o consentimento da em nvel nacional, em 83,6% dos casos, com
Secretaria Municipal de Sade para obten- variaes estaduais com melhor captao
o dos dados aps a assinatura do termo de na regio Sul (87,6%) e no Centro-Oeste
concordncia e autorizao dos sujeitos do (87,1%), e pior cobertura na regio Norte
estudo e do termo de consentimento livre e (25%) (BRASIL, 2013).
esclarecido. O desempenho geral das 17 equipes estu-
dadas em relao a esse indicador apresen-
tado na figura 1, que relaciona o desempenho
Resultados entre as equipes nos anos de 2010 a 2012
ao parmetro nacional estabelecido pelo
O resultado do indicador Proporo de PMAQ-AB de 80%, bem como s mdias de
gestantes que iniciaram o pr-natal no 1 87,9% do estrato municipal.
Figura 1. Proporo de gestantes que iniciaram o pr-natal no 1 trimestre. Montes Claros (MG), 2012
A B C
100 100 100
Proporo de acompanhamento (%)
90 90 90
87 87 87
85 85 85
83 83 83
81 81 81
80 80 80
40 40 40
0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Fonte: Base de dados PMAQ (2012).

Nota: As figuras 1A, 1B e 1C ilustram os resultados alcanados pelas equipes participantes na srie histrica (2010-2012) em relao ao parmetro nacional (80%) e o par-
metro municipal (87,9%).

A figura 1A evidencia que, no ano de 2010, nove equipes (2, 6, 8, 9, 12, 13, 14, 15 e 17),
somente a equipe 7 no alcanou o par- representando 52,9% das equipes pesquisa-
metro nacional, apesar de as equipes 5 e 16 das, mantiveram o cumprimento das metas
estarem abaixo da mdia do estrato munici- tanto no parmetro nacional como na mdia
pal. No ano de 2011, a figura 1B ilustra uma municipal durante os anos estudados, de-
melhoria no cumprimento desse indicador, monstrando constncia de aes em prol
quando todas as equipes alcanaram o pa- da manuteno da qualidade em sade da
rmetro nacional e apenas trs equipes (1, mulher. Entretanto, a equipe 2, mesmo per-
4, 16) no alcanaram a mdia municipal, manecendo dentro dos parmetros, sofreu
destacando-se o fato que a equipe 16 perma- piora no indicador, enquanto as equipes 6 e
neceu por dois anos consecutivos sem alcan- 12 apresentaram melhora.
ar a mdia municipal. O indicador de desempenho da qualida-
No ano de 2012, todas as equipes tiveram de da assistncia, Proporo de gestan-
captao das gestantes em mais de 80% tes com o pr-natal em dia, foi calculado
( figura 1C), com exceo da equipe 10. Mas, utilizando-se os dados do Siab, com o par-
quando comparada mdia das equipes metro nacional mnimo de 93,3% e mdia
municipais (87,9%), ocorreu uma piora do aritmtica observada entre as equipes do
desempenho das equipes 3, 5, 10 e 11, reve- respectivo estrato municipal de 94,7%. Esse
lando-se que, mesmo dentro dos parme- indicador possibilita conhecer a cobertura
tros esperados nacionalmente, tiveram uma de gestantes com pr-natal pela avaliao da
queda em relao aos anos anteriores. adeso e regularidade ao acompanhamento,
Quanto ao indicador gestantes que ini- como ilustrado na figura 2, da srie histrica
ciaram pr-natal no primeiro trimestre, 2010-2012.
Figura 2. Proporo de gestantes com pr-natal em dia. Montes Claros (MG), 2012
A B C
100 100 100
94.7 94.7 94.7
93.7 93.7 93.7

90 90 90
60 60 60
30 30 30
0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Nota: As figuras 2A, 2B e 2C ilustram os resultados alcanados pelas equipes participantes na srie histrica (2010-2012) em relao ao parmetro nacional (93,3%) e o
parmetro municipal (94,7%).

No ano de 2010 ( figura 2A), seis equipes das equipes no indicador avaliado.
no alcanaram o parmetro nacional (5, 6, O indicador de Proporo de gestantes
7, 8, 11 e 16). J com relao mdia munici- com vacina em dia representa a proteo
pal, houve desempenho insatisfatrio em um contra o ttano no territrio da equipe. O
nmero maior de equipes, totalizando oito ttano uma doena transmissvel, aguda,
equipes (3, 4, 5, 6,7, 8, 11, 16). com alta letalidade, no contagiosa e imu-
No ano de 2011, representado pela figura 2B, noprevenvel, e a gestante com esquema
houve manuteno de desempenho insatisfat- vacinal ausente ou incompleto, exposta ao
rio nas equipes 5 e 11 e piora da performance Clostridium tetani, pode contrair o ttano
nas equipes 10 e 12, em relao ao parmetro acidental e acometer o recm-nascido com o
nacional; com relao mdia municipal de ttano neonatal (BRASIL, 2013).
cobertura desse indicador, sete equipes apre- O Programa Nacional de Imunizao (PNI)
sentaram piora da eficincia das aes. e o PMAQ-AB consideram ideal a meta mnima
A figura 2C revelou que quatro equipes de 95% de cobertura vacinal esperada para a
no alcanaram o desempenho nacional, maioria das vacinas do calendrio bsico admi-
embora apenas a equipe 11 tenha mantido nistradas na rede pblica (BRASIL, 2013).
resultado insatisfatrio. No que diz respei- A mdia municipal de 95,8% foi definida a
to mdia municipal, o nmero de equipes partir das mdias observadas nos resultados
com desempenho inadequado permaneceu calculados a partir dos dados do Siab para o
em sete equipes (2, 3, 4, 5, 7, 10, 11), das quais estrato municipal das equipes participantes.
quatro mantiveram a ineficincia de resulta- No que tange a esse indicador, o ano de
dos durante o perodo (3, 4, 5 e 11). 2010, ilustrado na figura 3A, demonstrou o
Quanto a desempenho adequado, pode-se pior desempenho em um nmero maior de
destacar que cinco equipes (9, 13, 14, 15 e 17) equipes (3, 5, 7, 11, 16) que no conseguiram
mantiveram resultado eficaz, com indicador alcanar nem o parmetro de desempenho
de acompanhamento de pr-natal acima do nacional (que de 95%) nem a mdia muni-
parmetro nacional e mdia municipal em cipal de 95,8%, quando comparado aos anos
todos os anos pesquisados, perfazendo 29,4% de 2011 e 2012 ( figuras 3B e 3C).
Figura 3. Proporo de gestantes com vacinas em dia. Montes Claros (MG), 2012
A B C
100 100 100
95.8 95.8 95.8
95.6 95.6 95.6

90 90 90
45 45 45
0 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Nota: As figuras 3A, 3B e 3C ilustram os resultados alcanados pelas equipes participantes na srie histrica (2010-2012) em relao ao parmetro nacional (95%) e o par-
metro municipal (95,8%).

As equipes estudadas quanto propor- parmetro e da mdia municipal em todos os

o de gestantes com vacinas em dia, no ano indicadores e em todos os anos pesquisados,
2012, alcanaram resultados acima da mdia conforme quadro 1, possuem maior tempo
municipal pactuada na maioria das equipes, de implantao associado ao tempo de per-
com exceo apenas da equipe 3, que no manncia do profissional enfermeiro, com
obteve resultado adequado em nenhum ano perodo superior a dois anos e, tambm apre-
estudado. sentam melhor classificao no processo de
Este estudo verificou que as equipes certificao das equipes.
com desempenho satisfatrio, acima do
Quadro 1. Caractersticas das equipes com desempenho satisfatrio. Montes Claros (MG), 2012
N. Certificao PMAQ Ano / tempo de Formao Tempo do Quantidade de

implantao enfermeiro enfermeiro na mdico na equipe
equipe 2010-2012
17 Muito acima da mdia 2002 / 8 anos Residncia 6 anos 4 mdicos
9 Acima da mdia 2007 / 3 anos Residncia 3 anos 3 mdicos
14 Acima da mdia 2002 / 8 anos Especializao 2 anos 2 mdicos
N Nmero da equipe conforme as figuras 1, 2 e 3.
Quadro 2. Caractersticas das equipes com desempenho insatisfatrio. Montes Claros (MG), 2012
N. Certificao PMAQ Ano / tempo de Formao Quantidade de Quantidade de

implantao enfermeiro enfermeiro na mdico na equipe
equipe 2010-2012 2010-2012
5 Mediano 2009 /1 anos Especializao 4 2 mdicos
3 Acima da mdia 2002 / 8 anos Especializao 3 3 mdicos
10 Acima da mdia 2007 / 3 anos Especializao 3 4 3 mdicos
Residncia 1
Residncia 1
Residncia 1
N Nmero da equipe conforme as figuras 1, 2 e 3.
Outro aspecto constatado foi a qualifi- diretamente ao tempo de permanncia na

cao do profissional enfermeiro, que in- equipe estudada, dado comprovado pelo
fluenciou no resultado, j que as equipes em prprio instrumento do PMAQ-AB. Em con-
que os profissionais enfermeiros possuem trapartida, nas equipes com desempenho
residncia multiprofissional em sade da insatisfatrio, houve uma maior rotatividade
famlia apresentaram melhor desempenho do profissional enfermeiro, como demonstra
no cumprimento dos indicadores associado o quadro 2.

Vale destacar que, tanto nas equipes com preocupante, visto que 70% das equipes pes-
desempenho satisfatrio como naquelas com quisadas no mantiveram acompanhamento
desempenho insatisfatrio, houve rotativi- contnuo de pr-natal.
dade do profissional mdico, sendo que este Nesse sentido, faz-se necessrio que as
no permaneceu em nenhuma equipe por equipes da ESF promovam aes de divul-
tempo superior a um ano, embora se tenha gao dos programas de pr-natal e realizem
constatado que esse fator no influenciou o busca ativa das gestantes faltosas, pois, com
resultado final dos indicadores. o acompanhamento contnuo das gestantes,
possvel detectar precocemente riscos
maternos ou neonatais, minimizar intercor-
Discusso rncias, bem como evitar a ocorrncia de
sequelas irreversveis que venham a afetar o
A maioria das equipes pesquisadas (52,9%) binmio me-beb (WACHHOLZ, 2016).
apresentou resultado satisfatrio em relao Em relao ao indicador Proporo de
ao indicador Proporo de Gestantes que gestantes com vacinas em dia, observou-se
iniciaram o pr-natal no primeiro trimestre, que a maioria das equipes cumpriu com os
demonstrando captao oportuna de ges- parmetros estabelecidos, o que demonstra
tantes no incio do pr-natal, fator essencial uma cobertura vacinal satisfatria e a prote-
para o diagnstico precoce de alteraes e o contra doenas imunoprevenveis.
interveno adequada em condies que Este estudo verificou que as equipes com
causam vulnerabilidade sade da gestante desempenho satisfatrio, acima do parme-
e consequentemente da criana (BRASIL, 2012). tro e da mdia municipal, em todos os indi-
O alcance a esse indicador representa o cadores e anos estudados, possuem maior
compromisso na busca constante da me- tempo de implantao associado ao tempo
lhoria, visto que a captao tardia significa de permanncia do profissional enfermeiro,
a perda de oportunidade de identificao com perodo superior a dois anos, demons-
e tratamento oportuno de intercorrncias trando que o tempo influencia diretamente o
gestacionais, repercutindo na sade materna resultado, pois os laos afetivos so constru-
e fetal, motivo pelo qual extremamente dos e estabelecidos com os usurios no fazer
necessria a captao precoce de gestantes cotidiano, permitindo melhor assistncia e
(BRASIL, 2012). favorecendo a constituio da integralidade
O incio do pr-natal no primeiro trimes- por meio de maior adeso da populao ao
tre de grande importncia para os cuidados desenvolvimento das aes de sade (SILVA et
necessrios e satisfatrios com a gestante, al., 2008; VIEGAS; PENNA, 2012).
uma vez que permite o diagnstico precoce O vnculo representa a relao interpes-
de alteraes com interveno oportuna soal entre usurio-profissional, construda
sobre as vulnerabilidades e risco detectados, ao longo do tempo e caracterizada por con-
resultando em mais segurana para a me e o fiana e responsabilidade, sendo um recurso
beb (BRASIL, 2011d). teraputico pensado em trs dimenses: afe-
Acerca do indicador de desempenho da tividade, relao teraputica e continuidade
qualidade da assistncia, Proporo de ges- (VIEGAS; PENNA, 2012; SILVA et al., 2008).
tantes com o pr-natal em dia, verificou-se A rotatividade dos profissionais com-
que, nos anos pesquisados (2010 a 2012), promete o vnculo com a populao, aliado
apenas cinco equipes (29,4%) mantiveram perda da continuidade das aes, criando
resultado eficaz, com cumprimento do in- obstculos na implementao dos pilares que
dicador acima do parmetro nacional e com aliceram a integralidade na sade da famlia
mdia municipal, o que se constitui em fator o respeito, a confiana, o compromisso,

trabalho em equipe e a corresponsabilida- atribuio especfica na equipe, que a de

de no acompanhamento das famlias , e ser o coordenador do processo de trabalho,
influenciando na qualidade da assistncia influenciando diretamente o fazer de todos
(GARCIA et al., 2014; VIEGAS; PENNA, 2012). os componentes, bem como impactando, de
O estudo realizado por Seidl et al. (2014), forma direta, os indicadores de sade e o de-
que utilizaram o banco de dados da certifi- sempenho da equipe.
cao do PMAQ-AB ciclo I, disponibiliza- A rotatividade dos profissionais mdicos
do pelo Departamento de Ateno Bsica no perodo examinado no estabeleceu
(DAB) revelou baixo tempo de atuao dos relao com o desempenho da equipe no
profissionais mdicos e enfermeiros, dos cumprimento dos indicadores, apesar de a
quais 56,7% (n- 9.705) tinham menos de dois assistncia prestada mulher no perodo
anos de atuao na mesma equipe, revelando gravdico poder ser realizada tanto pelo pro-
a alta rotatividade que compromete a efetivi- fissional mdico como pelo enfermeiro.
dade da AB e prejudica o cuidado.
Em relao ao cumprimento e alcance
dos parmetros, o estudo de Mendona et al. Consideraes finais
(2010) destacou que a rotatividade est rela-
cionada baixa remunerao, condies de Os resultados convergem no sentido de con-
trabalho precrias, progresso profissional firmar que a longitudinalidade do cuidado,
com inexistncia de plano de cargo, carrei- associada formao em residncia em
ra e salrio, alm da ausncia de formao sade da famlia do enfermeiro, implica em
previa compatvel com as diretrizes da estra- melhor desempenho no cumprimento dos
tgia sade da famlia, o que ocasiona baixo padres pactuados na avaliao do PMAQ-
comprometimento profissional. AB, no que se refere ao indicador em sade
vlido enfatizar que, neste estudo, a da mulher, contribuindo para a consolidao
qualificao do profissional enfermeiro inde melhoria da qualidade da assistncia do
fluencia no alcance dos indicadores, j que binmio me-filho.
as equipes em que os profissionais enfermei- As equipes com desempenho satisfat-
ros possuem residncia multiprofissional rio em todos os indicadores apresentaram
em sade da famlia apresentaram melhor relao direta com os atributos da ateno
desempenho no cumprimento dos indicado- primria, podendo-se inferir que a longitu-
res. Tal realidade revela que o processo de dinalidade e a continuidade do cuidado re-
qualificao profissional constitui-se em ins- sultam na formao de vnculos efetivos por
trumento de gesto do processo de trabalho, meio de relaes estreitas profissional-usu-
o qual permite o estreitamento da relao rio, pautadas na confiana, na coparticipa-
educao-sade e aproxima o profissional da o para a construo do projeto teraputico
realidade complexa das comunidades, dire- singular, a partir do qual o cliente torna-se
tamente associada ao tempo de permanncia ator do processo de cuidado, impactando
na equipe estudada, em que o profissional diretamente a morbimortalidade por causas
coordena o fazer cotidiano, podendo imple- sensveis ateno primria.
mentar as ferramentas de abordagem fami- Outro aspecto observado diz respeito
liar. Reitera-se, portanto, que nas equipes ao tempo de permanncia do profissional
com desempenho insatisfatrio, houve enfermeiro na mesma equipe; equipes em
maior rotatividade do profissional enfermei- que esse profissional tinha maior tempo
ro, o que fragiliza o processo de trabalho em de contato com a comunidade alcana-
equipe. ram padro de qualidade acima da mdia,
O profissional enfermeiro exerce em todos os indicadores pesquisados, se

comparados aos parmetros nacional, es- inserido e compreendido no contexto

tadual e municipal. biopsicossocial.
O profissional enfermeiro em geral
o responsvel pela gesto da AB e, con-
sequentemente, o gestor do cuidado por Colaboradores
meio do estabelecimento de relaes
prximas e contatos continuados, o que Os trs autores responsabilizaram-se pela
fortalece o vnculo, permitindo ateno concepo e elaborao do artigo, incluindo
integral e integrada do ser humano o processamento e anlise dos dados. s
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488 de Sade. Melhoria Contnua da Qualidade na Ateno
21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Primria Sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade,
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Recebido para publicao em maro de 2016
Bsica em Sade: Uma anlise a partir da perspective Verso final em outubro de 2016
das equipes participantes do PMAQ-2012. Sade em
Debate, Rio de Janeiro. v. 38, n. esp., p. 94-108, 2014.

Ensaio | Essay 279
As Parcerias para o Desenvolvimento

Produtivo em sade na nova agenda de
desenvolvimento nacional
Production Development Partnership in Healthcare: Public
procurement within the Brazilian development agenda
Las Silveira Costa1, Antoine Metten2, Igncio Jos Godinho Delgado3
RESUMO Ao refletir seu carter sistmico, as Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo

(PDP) representam uma inflexo na poltica de sade e constituem o principal instrumento
de ao pblica da comunidade de poltica desenvolvimentista de sade. Considerando a re-
levncia da sade para uma trajetria de desenvolvimento nacional que alia competitividade
econmica e incluso social, este artigo visa analisar os elementos poltico-institucionais que
condicionam o desenvolvimento nacional na poltica de sade, com destaque para as PDP.
Para tanto, utiliza o arcabouo terico da anlise cognitiva das polticas pblicas visando iden-
tificar como as instituies orientam suas estratgias e as preferncias dos atores, e como
influenciam os resultados da ao pblica.
PALAVRAS-CHAVE Poltica de sade. Gesto de cincia, Tecnologia e inovao em sade.

Poltica social.
ABSTRACT By reflecting their systemic nature, the Production Development Partnerships (PDP)
in Healthcare represent a shift in healthcare policy and constitute the main instrument of public
action on the part of the healthcare development policy community. Considering the importan-
ce of healthcare to a national development trajectory that combines economic competitiveness
and social inclusion, this article aims to analyze the political and institutional factors that affect
1 Fundao Oswaldo national development in healthcare policy, by highlighting the PDP. In order to do so, it uses the
Cruz (Fiocruz), Grupo theoretical framework of cognitive analysis of public policies to identify how institutions manage
de Pesquisa de Inovao
em Sade (GIS) Rio de their strategies and the preferences of the actors involved, and how they influence the results of
Janeiro (RJ), Brasil. public action.
lais.costa@fiocruz.br
2 Fundao Oswaldo
KEYWORDS Health policy. Health sciences, technology and innovation management. Public
Cruz (Fiocruz), Grupo
de Pesquisa de Inovao policy.
em Sade (GIS) Rio de
antoine.metten@gmail.com
Juiz de Fora (UFJF) Juiz
de Fora (MG), Brasil.
ignaciogdelgado.ufjf@gmail.
com
280 COSTA, L. S.; METTEN, A.; DELGADO, I. J. G.
Introduo evoluo dos mercados internacionais de

insumos de sade, a transio demogrfica e
Ao longo da ltima dcada, um conjunto de as necessidades do Sistema nico de Sade
polticas pblicas foi formulado no Brasil (SUS). Esse conjunto de polticas baseia-se
visando avanar na superao da vulnerabi- na articulao de uma rede institucional in-
lidade da base produtiva da sade e mitigar tersetorial que envolve atores oriundos da
suas consequncias sobre a sustentabilidade sade coletiva, da cincia e tecnologia, do
do sistema de sade. A entrada desse tema na comrcio exterior, dentre outros.
agenda poltica corresponde a uma percep- Como resultado, observou-se uma srie
o renovada da sade, que passa a ser con- de estratgias de fortalecimento da base
siderada simultaneamente como elemento produtiva da sade, destacando-se a in-
estruturante do sistema de proteo social tensificao do uso do poder de compra
e como setor estratgico para a acumulao do Estado e a transferncia de tecnologia
de capital, evidenciando a multiplicidade de para os laboratrios nacionais, materializa-
relaes existentes entre sade e desenvol- das majoritariamente nas Parcerias para o
vimento. Alm de seu reconhecido papel na Desenvolvimento Produtivo (PDP) inaugu-
estruturao do estado de bem-estar, a sade radas em maio de 2008 no mbito da Poltica
incorpora atividades industriais de base de Desenvolvimento Produtivo e integradas
qumica e biotecnolgica e de equipamentos s prioridades do Plano Brasil Maior em 2011
mdico-hospitalares e de servios, que, em e do Plano Nacional de Sade de 2012-2015.
conjunto, so conhecidas como Complexo As PDP se definem como um conjunto de
Econmico-Industrial da Sade (Ceis) parcerias entre instituies pblicas e pri-
(GADELHA et al., 2012), atualmente responsvel vadas visando reduzir a vulnerabilidade do
por cerca de 9% do Produto Interno Bruto SUS e os preos de produtos estratgicos
(PIB) nacional, de 10% dos empregos qualifi- para a sade ao internalizar e desenvolver
cados e de mais de 25% do investimento em tecnologias estratgicas e de elevado valor
pesquisa e desenvolvimento no Pas. Articula agregado (Portaria GM/MS n 2.531/2014)
tecnologias portadoras de futuro tais como (BRASIL, 2014b).
biotecnologia, nanotecnologia, tecnologia Considerando tal contexto, que ressalta a
da informao e comunicao, entre outras relevncia da sade para a promoo de uma
de importncia capital para o adensamento trajetria de desenvolvimento nacional que
tecnolgico da base produtiva nacional. No alia competitividade econmica e incluso
entanto, no Brasil, o crescente dficit da social, o objetivo primeiro deste artigo o de
balana comercial do Ceis evidencia a de- analisar os elementos poltico-institucionais
pendncia do sistema de sade em relao que condicionam o desenvolvimento na-
s condies de acesso a esses mercados, ca- cional na poltica de sade, com destaque
racterizados por sua estrutura oligopolista e para as PDP. Seu objetivo secundrio o de
assimtrica (LOYOLA, 2008; GADELHA et al., 2012). identificar como as instituies mobilizadas
Embora a identificao do potencial da nesse processo orientam as estratgias e a
base produtiva da sade para alavancar o preferncia dos atores e como influenciam o
desenvolvimento econmico e tecnolgico resultado da ao pblica em sade a partir
do Pas e sua insero na agenda poltica re- dos anos 2000.
montem dcada de 1970, a partir dos anos Em termos metodolgicos, este estudo se
2000 que se observa uma nova gerao de baseia no arcabouo terico da anlise cog-
polticas pblicas de apoio ao fortalecimento nitiva das polticas pblicas (JOBERT; MULLER,
do Ceis que considera seu carter sistmico 1987; FAURE; POLLET; WARIN, 1995; LASCOUMES; LE GALS,
e seus elementos estruturantes tais como a 2004, 2012), que enfatiza no apenas as prticas

As Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo em sade na nova agenda de desenvolvimento nacional 281
dos atores de poltica pblica e suas intera- indutora de desenvolvimento econmico e

es, mas tambm as instituies, as normas, tecnolgico, de outro, como determinante
as representaes coletivas e os procedi- da sustentabilidade do sistema de sade;
mentos que disciplinam o conjunto de tais busca tambm apontar, os desafios que as
interaes. Nesse sentido, a ao pblica PDP devero enfrentar para alcanar seus
analisada a partir de uma configurao de objetivos. Em seguida, sero tecidas algumas
atores, de suas prticas, de um contexto par- consideraes finais.
ticular, de representaes e de saberes codi-
ficados. Trata-se de questionar a existncia
de um referencial de poltica pblica comum Sade, tecnologia
aos atores envolvidos (FAURE; POLLET; WARIN, estratgica e
1995), segundo a anlise cognitiva de polti-
cas pblicas elaborada por Pierre Muller em
desenvolvimento
1987 (O Estado em ao). Esse referencial
constitui-se a partir da representao real e A expanso do acesso aos cuidados de sade
imagem cognitiva da percepo dos atores levou ao aumento expressivo do dficit da
sobre um determinado problema e coexiste balana comercial do Ceis na ltima dcada,
com um referencial global e outro setorial, quando passou de um patamar de US$ 3
(do setor, da disciplina ou da profisso). bilhes em 2003 para US$ 11,5 bilhes em
O referencial global articula noes tais 2014 (GADELHA; COSTA; BAHIA, 2015). Essa situao
como o imperativo do crescimento econ- evidencia a debilidade da base produtiva
mico, do dinamismo tecnolgico, da insero nacional da sade e sua dependncia em
em mercados internacionais assimtricos relao aos mercados internacionais, e revela
e da manuteno ou reduo dos gastos a necessidade de elaborao de polticas p-
pblicos, dentre outros (LASCOUMES; LE GALS, blicas voltadas para o apoio produo na-
2012). Na perspectiva cognitiva da anlise de cional dos insumos estratgicos necessrios
polticas pblicas, tal interao entre o refe- ao funcionamento do sistema de sade.
rencial setorial e global produz determinada O fortalecimento da base produtiva na-
percepo do problema a tratar no caso, a cional particularmente relevante no caso
vulnerabilidade da base produtiva da sade da sade, dado o carter assimtrico e oli-
, condicionando de maneira reflexiva o po- gopolista dos mercados internacionais das
sicionamento e as tomadas de decises dos indstrias do setor: as dez maiores empresas
atores em interao. As PDP sero enten- farmacuticas do mundo so oriundas dos
didas, dessa forma, como instrumentos de Estados Unidos ou da Unio Europeia e res-
ao pblica carregados de normas e valores pondiam por cerca de 45% do total das vendas
representativos desse referencial setorial de mundiais em 2010. Por sua vez, em 2013, os
poltica pblica (LASCOUMES; LE GALS, 2004). Estados Unidos e a Europa Ocidental totali-
Alm da introduo, o presente artigo di- zavam mais de 70% do mercado mundial de
vide-se em trs partes. Inicialmente, as PDP equipamentos e materiais mdico-hospitala-
so contextualizadas no cerne das relaes res e odontolgicos (THE WORLD MEDICAL MARKETS
entre sade, tecnologia e desenvolvimento. FACT BOOK, 2013).
Aps a identificao desses elementos es- A concentrao extrema desses mercados
truturantes, a formulao e implementao ainda reforada pela existncia de barreiras
das PDP so analisadas a partir dos atores entrada de cunho tecnolgico, decorrendo,
de poltica pblica nelas envolvidos. A ter- por um lado, de investimentos massivos em
ceira seo procura identificar as potencia- pesquisa e desenvolvimento necessrios ao
lidades das PDP, de um lado como poltica lanamento dos insumos dessas indstrias,

e, por outro, do sistema de patentes estabe- e com preo fixado por um cartel de labora-
lecido pelos acordos Trips (Trade Related trios internacionais que domina a produo
Intellectual Property Rights, assinado em em nvel mundial. Pauta-se, dessa forma, a
1994) e defendido pela Organizao Mundial dependncia tecnolgica dos sistemas de
do Comrcio (OMC), que garante um mono- sade nos pases emergentes e em desenvol-
plio de 20 anos para a produo dos insumos vimento (GADELHA et al., 2012). No Brasil, a falta
patenteados. Essas barreiras de entrada tec- de soberania da poltica nacional de sade
nolgicas configuram uma situao na qual se evidencia pela marcante dependncia
as indstrias nacionais da sade esto de tecnolgica de insumos crticos em relao
fato relegadas periferia dos mercados in- aos mercados internacionais, ilustrada no
ternacionais, dependentes da importao de grfico 1 (GADELHA et al., 2012; GADELHA; COSTA; BAHIA,
insumos de alto valor agregado tecnolgico, 2015).
Grfico 1. Participao dos segmentos do Ceis na balana comercial da sade 2014
Exportao Importao Dficit
Soros e Soros e
Toxinas Toxinas
Soros e Toxinas 0% 1% Vacinas
1% Vacinas 8%
Vacinas 1% 6% Frmacos
Frmacos Frmacos
Reagentes para 21% 23% Reagentes para
13% Reagentes para
Diagnstico 1% Diagnstico
Diagnstico 3%
Medicamentos Hemoderivados Medicamentos 3%
Medicamentos
59% 1% 30% 24%
Equipamentos/ Hemoderivados
Materiais 17%
26%
Equipamentos/ Hemoderivados Equipamentos/
Materiais 14% Materiais
25% 25%
Fonte: Elaborado por GIS/Ensp/Fiocruz, a partir de dados da Rede Alice/MDIC.
Em tais condies, ratifica-se a necessi- universidades e laboratrios pblicos. Ao

dade de formular e implementar polticas mesmo tempo, os participantes de tais pro-
pblicas para o fortalecimento das indstrias gramas pelo lado das universidades esto
do Ceis, envolvendo incentivos inovao em tambm associados capacitao cientfica
sade, ao estabelecimento de um marco regu- de pessoal que, aps o trmino de sua for-
latrio adequado s necessidades da base pro- mao, ir trabalhar nas empresas farmacu-
dutiva nacional e ao uso do poder de compra ticas. Alm disso, praticamente em todos os
do Estado. Para Cimoli et al. (2007, p. 60), pases, fundos e programas pblicos desem-
penham um papel importante nas compras
[...] em todos os pases dotados de indstrias governamentais de produtos farmacuticos.
farmacuticas eficientes e com fins lucrativos E, finalmente, em quase todos os pases h di-
encontramos programas governamentais de versas formas de regulamentao dos merca-
apoio pesquisa biomdica, geralmente em dos de produtos farmacuticos que vo muito

alm das garantias de direitos de propriedade de Medicamento (Ceme) em 1971 ou o Plano

e de honestidade das transaes previstas pe- Diretor de Medicamentos de 1973 (LOYOLA,
los manuais. 2008), o recorte do presente estudo limita-se s
polticas formuladas a partir dos anos 2000,
Com o intuito de enfrentar essa depen- quando ganham relevncia na organizao da
dncia tecnolgica, as PDP estabelecem me- produo nacional de insumos de sade e se
canismos de transferncia de tecnologia dos tornam um instrumento de poltica pblica
grandes laboratrios privados em direo paradigmtico da evoluo da poltica de
aos laboratrios pblicos, visando conferir sade observado nos ltimos anos.
aos ltimos a capacidade de produzir de No que diz respeito institucionaliza-
forma competitiva os insumos necessrios o do carter estratgico do Ceis, cabe
ao funcionamento do sistema de sade como destacar a importncia do I Seminrio
um todo, e do SUS em particular. Trata-se de Nacional sobre o Complexo Econmico-
instrumento de poltica pblica embasado Industrial da Sade, realizado no Banco
em nova percepo da poltica de sade, que Nacional de Desenvolvimento Econmico
leva em considerao tanto as caractersticas e Social (BNDES) em maio de 2003, para
estruturais dos mercados internacionais de o reconhecimento da necessidade de in-
insumos de sade como a capacidade da base tegrar o fomento capacidade inovadora
produtiva nacional de se inserir nos mesmos, das indstrias do Ceis poltica de sade.
e que tem por finalidade assegurar a susten- No mesmo ano foi criada a Secretaria de
tabilidade do sistema de sade (GADELHA et Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
al., 2012). Cabe destacar que essa nova viso do Ministrio da Sade e retomadas as aes
da poltica de sade fruto da construo de poltica industrial para a rea, quando foi
de uma rede de poltica pblica envolvendo lanada a Poltica Industrial e Tecnolgica
atores diversos que compartilham prticas, e de Comrcio Exterior (PITCE), no final
recursos e representaes de mundo, permi- de 2003. A PITCE resgatou duas questes
tindo construir um conjunto de dispositivos centrais na agenda de desenvolvimento: a
de poltica pblica. defesa da necessidade de uma poltica indus-
trial e a importncia de se selecionar alguns
setores estratgicos para fomentar o desen-
A formao de uma rede de volvimento nacional, a exemplo da cadeia
poltica de desenvolvimento produtiva farmacutica. Em 2004, foi criado
o programa Profarma do BNDES, com o
produtivo da sade intuito de fortalecer a capacidade produtiva
e modernizar o parque industrial farmacu-
As PDP no constituem em si um ponto de tico instalado no Pas e, paralelamente, no
partida ou de ruptura na ao pblica voltada mesmo ano, foi aprovada a Poltica Nacional
para o fortalecimento da base produtiva da de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade
sade. Pelo contrrio, se inserem em um (PNCTIS), na qual se definiu o papel central
movimento de reconhecimento do carter do Estado na promoo e regulao do Ceis.
estratgico da base produtiva da sade para Em 2007, no mbito do Programa Mais
o desenvolvimento nacional iniciado na Sade, reafirmou-se a necessidade de forta-
dcada de 1970. Embora tenham sido iden- lecimento do Ceis para reduzir a dependn-
tificadas polticas de estmulo produo cia dos mercados externos de medicamentos
nacional de insumos de sade tais como a e material mdico hospitalar, e, portan-
criao do Grupo Executivo da Indstria to, a vulnerabilidade da poltica de sade
Farmacutica (Geifar) em 1962, do Centro brasileira. Com o objetivo de monitorar

de forma sistmica as aes ento imple- estrangeiro preferencialmente instalado no

mentadas, instituiu-se, em maio de 2008, o Pas); e um laboratrio produtor do insumo
Grupo Executivo do Complexo Industrial farmacutico ativo (IFA) nacional (REZENDE,
da Sade (Gecis), marcando a importan- 2013). A Lei n 12.349/2010 (que alterou a Lei
te etapa, na estratgia do Ministrio da n 8.666/1993) (BRASIL, 2010) estabelece que a
Sade, de promoo da articulao entre os transferncia de tecnologia para a adminis-
rgos federais que conduzem a poltica de trao pblica somente pode ser feita para
Cincia e Tecnologia (C&T), do Ministrio instituies produtivas, no sendo possvel,
do Desenvolvimento Indstria e Comrcio portanto, as aquisies realizadas direta-
Exterior e do Ministrio de Cincia e mente de empresas privadas, mas apenas de
Tecnologia, assim como outras instituies uma unidade produtiva e tecnolgica com
atuantes no setor: Agncia Nacional de capacidade de absorver a tecnologia trans-
Vigilncia Sanitria (Anvisa); Fundao ferida. A relao do governo federal sempre
Oswaldo Cruz (Fiocruz); BNDES; Instituto mediada pelos produtores pblicos como,
Nacional de Propriedade Industrial (Inpi); por exemplo, a Fiocruz, Butantan, Hemobrs
Agncia Brasileira de Desenvolvimento ou por instituio pblica produtora.
Industrial (ABDI); Instituto Nacional Ademais, os laboratrios oficiais de produ-
de Metrologia, Qualidade e Tecnologia o de medicamentos devem, na aquisio
(Inmetro); e Financiadora de Estudos e de matrias-primas, contemplar preferen-
Projetos (Finep), dentre outros. cialmente entidades privadas que produzam
As PDP, por sua vez, foram institudas IFAs no Pas.
em maio de 2008, no bojo da Poltica de A Portaria Interministerial n 128/2008
Desenvolvimento Produtivo, com o intuito (BRASIL, 2008b) estabeleceu diretrizes para a
de enfrentar quatro desafios principais: i) contratao pblica de medicamentos e fr-
ampliar a taxa de investimento para elimi- macos pelo SUS utilizando a rede constitu-
nar e evitar gargalos de oferta; ii) elevar o da de produtores pblicos. Nela, possvel
esforo de inovao, principalmente no setor verificar a indicao para que as contrata-
privado; iii) preservar a robustez das contas es pblicas de medicamentos e frmacos
externas e; iv) fortalecer as micro e pequenas pelo SUS tenham como diretriz a aquisio
empresas do setor. de medicamento produzido, de forma pre-
Em 2011, aps a expirao dessa poltica, ferencial, no Pas; e fica estabelecido que os
as PDP foram integradas no Plano Brasil laboratrios pblicos devem dar preferncia
Maior (PBM), definido no seu documento a produtores locais em suas compras de fr-
constitutivo como a poltica industrial, tec- macos. Alm disso, o Decreto n 7.731/2012
nolgica e de comrcio exterior do governo (BRASIL, 2012) prev a concesso de margens de
federal. O PBM aponta o Ceis como uma preferncia de at 25% para os produtos bra-
das seis reas estratgicas para o desen- sileiros nas licitaes pblicas s empresas
volvimento industrial e cientfico do Pas, que invistam em pesquisa e desenvolvimen-
reconhecendo seu potencial para a gerao to de tecnologia no Pas.
de renda, empregos e pesquisa e desenvolvi- A asseverao da importncia do Ceis no
mento, alm de seu tradicional papel no for- Plano Nacional de Sade 2012-2015, assim
talecimento do estado de bem-estar. como a reedio das PDP no PBM, reflete a
No que diz respeito aos mecanismos de institucionalizao de uma viso sistmica
transferncia de tecnologia, o modelo bsico da sade como fator de dinamismo econ-
de funcionamento das PDP envolve a partici- mico e tecnolgico e produtor dos insumos
pao de trs atores: um laboratrio pblico; necessrios universalizao do acesso aos
um laboratrio farmacutico (nacional ou servios de sade. Ao mesmo tempo, essa

deciso resulta de um processo interno s estratgia de transformao produtiva que

instituies envolvidas decorrentes de dis- visa compatibilizar crescimento econmico
tintos elementos tais como a influncia de com distribuio de renda (CASSIOLATO; LASTRES,
grupos organizados, dentro e fora dessas 2008). J o conceito de comunidade de pol-
instituies; a avaliao de polticas pbli- tica pblica foi amplamente difundido pela
cas anteriores; a definio do problema e escola neo-institucionalista a partir dos anos
a formulao de solues; assim como do 1980 e pode ser definido, segundo March e
contexto macro poltico no qual se insere Olsen (1989, p. 185, traduo livre), como uma
(KINGDOM, 2003). De acordo com a teoria dos
fluxos mltiplos desenvolvida por Kingdom rede caracterizada pela estabilidade das rela-
(2003), a conjuno desses elementos abre es entre seus membros, sua seletividade, a
uma oportunidade para que os empreende- interdependncia vertical no que se refere
dores polticos possam inscrever um tema na diviso das responsabilidades na gesto dos
agenda de poltica pblica, conferindo a um servios pblicos.
fato social o estatuto de problema poltico
que implica a necessidade de uma resposta Ao reconhecer o carter estratgico da
poltica, ou seja, de formulao e implemen- sade para o projeto de desenvolvimento na-
tao de poltica pblica (CAPELLA, 2006, 2008, cional, essa comunidade de poltica pblica
2012; METTEN et al., 2015). assume determinada percepo do problema
Para melhor entender esse processo no a enfrentar a superao da vulnerabilida-
caso das PDP, cabe destacar a intersetoriali- de da base produtiva da sade que cons-
dade da rede de instituies envolvidas, que titui o elemento central de seu referencial
pode ser considerada, em certa medida, um de poltica pblica. Conceitualmente, esse
reflexo do carter sistmico do Complexo referencial pode ser definido como o jogo
Econmico-Industrial da Sade. Sob coor- das representaes sociais imediatamente
denao do Gecis, o processo de aprovao associadas negociao de polticas pbli-
das PDP envolve numerosas instituies cas (JOBERT, 1995, p. 153), ou seja, uma imagem
pblicas tradicionalmente voltadas para a da realidade sobre a qual queremos intervir
poltica econmica e tecnolgica, tais como (JOBERT, 1995 p. 164). De acordo com a anlise cog-
o Ministrio do Desenvolvimento, Indstria nitiva das polticas pblicas, tal referencial
e Comrcio Exterior (MDIC), o Ministrio exerce grande influncia sobre a atuao de
de Cincia, Tecnologia e Inovao (MCTI), dada comunidade de poltica pblica, uma
o BNDES e a Finep, dentre outros, assim vez que norteia o entendimento dos con-
como representantes das indstrias do Ceis dicionantes do problema a tratar, os quais
contempladas por tal instrumento. O mo- definem, por sua vez, o leque de solues
nitoramento da implementao das PDP adequadas ao tratamento.
conta com a participao do Comit Tcnico Assim sendo, as PDP constituem o prin-
Regulatrio (CTR), composto por represen- cipal instrumento de ao pblica da co-
tantes da Anvisa, Ministrio da Sade e dos munidade de poltica desenvolvimentista de
laboratrios pblicos envolvidos. sade. Nas palavras de Lascoumes e Le Gals
Dessa forma, a rede de atores envolvi- (2012, p. 201):
dos na formulao e implementao das
PDP constitui uma comunidade de polticas um instrumento de ao pblica constitui
pblicas que poderia ser chamada de co- um dispositivo simultaneamente tcnico e so-
munidade de poltica desenvolvimentista cial que organiza relaes sociais especficas
de sade. Adota-se aqui a viso cepalina entre o poder pblico e seus destinatrios em
de desenvolvimentismo, referida a uma funo de representaes e de significaes

de que ele portador [...]. [Os] instrumentos a transferncia de tecnologias portadoras de

de ao so portadores de valores, alimen- futuro em direo a laboratrios nacionais
tam-se de uma interpretao do social e de (REZENDE, 2013).
concepes precisas do modo de regulao A formulao e implementao das PDP
esperado. O instrumento tambm produtor inserem-se em uma poltica de desenvolvi-
de uma representao especfica do desafio mento condizente com a teoria dos modelos
que ele enfrenta. Enfim, o instrumento induz de Big Push desenvolvidos a partir da con-
uma problematizao particular dos objetos tribuio seminal de Rosenstein-Rodan
de aplicao na medida em que hierarquiza (1943). Nessa perspectiva, recomenda-se que
as variveis e pode prosseguir at induzir um os pases em desenvolvimento invistam
sistema explicativo. de forma macia em uma indstria com
forte potencial produtivo e tecnolgico, de
Assim, a formulao e implementao das maneira a induzir o dinamismo de setores
PDP em sade representativa da afirmao correlatos da economia (efeito spillover).
de uma percepo da sade que considera Destaca-se, assim, a necessidade de identifi-
simultaneamente seu papel na estrutura- car e fomentar indstrias motrizes (GOULART,
o do estado de bem-estar, seu potencial 2006), que se caracterizam por serem grandes
de indutor de desenvolvimento econmico empresas em escalas produtiva e financeira,
e tecnolgico e sua relevncia para inser- por possurem capacidade de gerar inova-
o internacional do Pas. Concretamente, es tecnolgicas, por exercerem efeitos de
trata-se, por meio das PDP, de assegurar a dominao em seu ambiente de atuao e
transferncia do ncleo central de tecno- por pertencerem a uma indstria dinmica
logias portadoras de futuro para o Pas, de com altas taxas de expanso. Os efeitos de
forma a garantir o desenvolvimento interno crescimento da indstria motriz sobre as
de pesquisas e medicamentos e o controle indstrias movidas so a gerao de renda
nacional sobre as patentes e o conhecimento, e a acelerao e induo de investimentos.
assegurando, a mdio e longo prazos, a capa- J Perroux (1967), identificou o potencial das
cidade produtiva nacional e a autonomia do empresas lderes para alavancar o desen-
sistema de sade brasileiro. volvimento econmico ao constituir polos
A partir dessas consideraes, cabe ana- de crescimento capazes de gerar efeitos
lisar o potencial das PDP simultaneamente de encadeamento e integrao com outros
como instrumento indutor de desenvolvi- setores econmicos, constituindo um meio
mento econmico e tecnolgico e como ele- inovador que poderia tomar formas diversas,
mento voltado para mitigar a vulnerabilidade desde incubadoras de empresas at parques
do SUS no que se refere ao acesso a insumos e cidades tecnolgicas planejadas. O Silicon
e produtos essenciais. Valley, na Califrnia, e a terceira Itlia cons-
tituem casos de sucesso de criao de polos
regionais amplamente estudados na literatu-
As PDP em sade: ra sobre economia industrial. Nesse sentido,
potencialidades e desafios pode-se considerar que as polticas de in-
centivo ao adensamento tecnolgico do Ceis
As PDP constituem um dos pilares da pol- e as PDP, em particular integram essa
tica desenvolvimentista de sade na medida dimenso do desenvolvimento econmico.
em que estabelecem mecanismos para forta- A anlise da viabilidade desse projeto
lecer o Ceis com o duplo intuito de assegurar de desenvolvimento tambm h de levar
a sustentabilidade, em mdio e longo prazos, em considerao o estgio atual de desen-
do sistema de sade brasileiro e de incentivar volvimento econmico e social do Pas que

pretende adotar tais polticas. Diversas ex- de importao, vrias indstrias protegidas
perincias histricas podem ser mobilizadas estavam fabricando produtos com valor adi-
para melhor avaliar suas potencialidades e cionado negativo, coibindo a inovao. Os
eventuais gargalos. Se, por um lado, a expe- governos poderiam ter gerado concorrncia
rincia asitica das dcadas de 1980 e 1990 entre as firmas locais, o que proporcionaria
apresenta alguns casos de pases que con- incentivos importao de novas tecnolo-
seguiram levar a cabo uma estratgia de gias. Foi essa falha em criar uma concorrn-
emparelhamento tecnolgico, a exemplo cia interna, mais do que o protecionismo em
do Japo, Coreia do Sul, Taiwan, dentre relao ao exterior, que acabou causando a
outros, cujo desenvolvimento fomentou-se a estagnao econmica na regio durante os
partir de um ativo apoio governamental, por anos 1990 (CIMOLI; CORREA, 2002). Em compara-
outro lado, a experincia latino-americana o, o fomento concorrncia em um setor
de substituio de importaes foi uma econmico estratgico protegido das impor-
estratgia de desenvolvimento altamente taes e a promoo da competio no lado
ineficaz (CIMOLI et al., 2007, p. 77), afirmao cor- das exportaes constituram elementos
roborada pela acelerada desindustrializao centrais no sucesso das estratgias de em-
ocorrida durante o processo de reabertura parelhamento tecnolgico das economias do
comercial dos mercados da regio nos anos Leste Asitico.
1990 (BIELSCHOWSKY, 2000). O resultado deve-se De maneira geral, em termos histricos,
tanto a elementos estruturais das economias um esforo bem-sucedido de emparelha-
latino-americanas como ao processo de im- mento tecnolgico sempre tem sido acom-
plementao de tal estratgia. panhado de melhorias em termos de renda
J nas economias mais avanadas, desta- per capita e de salrios, independentemente
ca-se o protagonismo, desde o sculo XIX, dos padres iniciais de vantagens compara-
das agncias pblicas, tais como as univer- tivas das economias consideradas. De acordo
sidades e agncias reguladoras, assim como com Hoff e Stiglitz (2001), uma caracterstica
das polticas pblicas na gerao e estabele- crucial sobre a qual repousa a relevncia dos
cimento de novos paradigmas tecnolgicos. modelos de Big Push est nas externalidades
Essa rede institucional permite a circulao difundidas, cujos efeitos de interao se do
dos novos saberes, configurando uma situa- por meio de variveis globais do sistema, tais
o de aprendizado econmico baseado na como a demanda agregada, a demanda in-
capilaridade do conhecimento tcito (LASTRES; dustrial de insumos, ou os custos da procura.
CASSIOLATO, 2007). Dessa forma, pode-se assumir que o
Um papel crucial das polticas o de afetar sucesso das PDP como indutoras de cresci-
as capacidades dos atores, especialmente no mento econmico e tecnolgico est atrelado
caso j citado de novos paradigmas tecnol- difuso de externalidades positivas intra e
gicos, no qual nenhuma estrutura de incen- intersetoriais, que dependem, por sua vez, da
tivos pblicos conseguiria ser suficiente por mobilizao de uma rede institucional como
si s para motivar atores privados a superar veculo dos processos de aprendizados tec-
grandes defasagens tecnolgicas. nolgicos. Cabe destacar, ainda, que o forta-
Alm disso, as polticas de emparelha- lecimento dessa rede institucional no Brasil
mento tecnolgico enfrentam a necessidade tem que levar em considerao elementos
de balancear medidas dirigidas construo estruturais do contexto macroeconmico.
de capacidades e tambm proteo do Entre eles, citam-se: a poltica cambial de
novo aprendizado com mecanismos que juros altos para manter a credibilidade do
limitem a inrcia e o comportamento ren- Pas frente aos mercados financeiros; o peso
tista. Durante a experincia de substituio da carga tributria e seus impactos sobre as

estratgias de pesquisa e desenvolvimento (Portaria GM/MS n 978/2008; Portaria

das firmas nacionais; assim como o acirra- GM/MS n 1.284/2014; Portaria GM/MS n
mento dos mecanismos de controle de pro- 2.888/2014) (BRASIL, 2008a, 2104a, 2014c), que, in-
teo dos direitos de propriedade intelectual clusive, orientam os rgos de financiamen-
em nvel internacional (acordos bilaterais e to como o BNDES, a Finep e as empresas do
Trips defendidos pela OMC) que limitam as setor farmacutico.
opes de instrumentos de proteo das in- Nesse contexto, os laboratrios pbli-
dstrias nascentes disponveis para os pases cos nacionais constituem importantes ins-
em situao de emparelhamento tecnol- tituies para o equilbrio dos preos de
gico. Destaca-se ainda a necessidade, nem medicamentos no mercado nacional, para
sempre observada nos fatos, de incorporar a produo de medicamentos para doenas
aos incentivos fiscais uma condio de efici- negligenciadas que normalmente recebem
ncia produtiva das indstrias consideradas. reduzido apoio s pesquisas nos pases mais
Adicionalmente, o instrumento de ao desenvolvidos ou por parte da indstria por
poltica das PDP somente ser bem-sucedi- proporcionarem baixa lucratividade aos la-
do como instrumento de ao pblica caso boratrios produtores e como suporte para
contribua para a reduo da dependncia o funcionamento do SUS. Tambm desempe-
nacional aos mercados internacionais para o nham importante papel no fornecimento de
acesso aos insumos estratgicos de sade, as- medicamentos para programas estratgicos
segurando, assim, a sustentabilidade do SUS do Ministrio da Sade, como, por exemplo,
em mdio e longo prazos. o Programa DST/Aids e o Programa Nacional
Com efeito, o crescimento expressivo do de Imunizaes (PNI) (LOYOLA, 2008).
dficit da balana comercial do Ceis durante Dessa forma, existem numerosas disposi-
a ltima dcada evidencia a fragilidade da es regulatrias que visam assegurar os me-
base produtiva e de inovao da sade no canismos de transferncia tecnolgica para os
Pas e resultante, em maior parte, da im- laboratrios pblicos e a priorizao da pro-
portao de insumos de forte valor agregado duo dos insumos necessrios para o funcio-
tecnolgico (GADELHA et al., 2012), que so fre- namento do SUS em mdio e longo prazos.
quentemente objeto de monoplio e duop-
lio internacionais. A implementao de PDP
visa quebrar a vantagem de mercado decor- Consideraes finais
rente com o intuito de tornar disponvel a
oferta desses insumos no mercado nacional. As parcerias para o desenvolvimento produ-
No caso das PDP, a economicidade para tivo so representativas de uma inflexo na
as compras do Ministrio da Sade um dos poltica de sade no Pas por integrar suas
requisitos para seu estabelecimento (REZENDE, dimenses social, econmica e tecnolgi-
2013). Conforme ressaltado pela autora, h ca, assim como o carter sistmico do Ceis
marcada influncia dessa economia nos no mbito de uma mesma poltica pblica.
programas de acesso a medicamentos em Essa percepo renovada da sade constitui
Secretarias como a Secretaria de Cincia e o referencial comum dos atores envolvidos
Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), na formulao e implementao das PDP, es-
Secretaria de Vigilncia Sanitria (SVS) e truturando, assim, o que pode ser designado
Secretaria de Ateno Sade (SAS). Assim, como comunidade de poltica desenvolvi-
o estmulo internalizao da produo de mentista de sade.
farmoqumicos e medicamentos de maior As PDP, na condio de principal instrumen-
impacto para o SUS so objetos de listas de to dessa poltica, possuem um objetivo duplo.
produtos estratgicos no mbito do SUS Ao possibilitar a transferncia de tecnologia

de grandes empresas farmacuticas lderes do aos atores envolvidos na implementao

mercado em direo dos laboratrios pbli- das PDP manterem o dinamismo tecnolgi-
cos, visam induzir o adensamento tecnolgico co dentro do setor protegido, de maneira a
da base produtiva da sade, com efeitos positi- evitar comportamentos rentistas nas inds-
vos sobre outros setores da economia nacional trias consideradas via estabelecimento de
(efeito spillover). Paralelamente, o fortaleci- critrios de avaliao de competitividade
mento da base produtiva nacional da sade nas prprias PDP. Da mesma forma, para ga-
permite elevar a capacidade de fornecimento rantir o efeito spillover, h que se incentivar
de insumos necessrios ao funcionamento do paralelamente o fortalecimento de uma rede
sistema nacional de sade, inclusive a partir institucional capaz de absorver e difundir o
do efeito de regulao de preos dos insumos conhecimento transferido (universidades,
internacionais. centros de pesquisa, instituto de formao
Dessa forma, o objetivo central das PDP profissional, entre outros).
o de adensar tecnologicamente a base pro- Finalmente, a satisfao das necessida-
dutiva da sade no Pas, conferindo mais des epidemiolgicas da populao brasileira
autonomia ao SUS e incentivando o cresci- necessita uma avaliao precisa das prio-
mento econmico por meio do fortalecimen- ridades do SUS em termos de acesso aos
to da capacidade produtiva dos laboratrios medicamentos e equipamentos de sade.
pblicos e privados nacionais parceiros dos Nesse sentido, cabe ressaltar a necessida-
processos de transferncia de tecnologia en- de de avanar em futuros estudos sobre a
volvidos nessas parcerias. dinmica territorial da sade, de maneira a
Para tanto, primordial que se evitem os se identificarem as potencialidades das dis-
gargalos caractersticos da experincia de tintas regies do Brasil para gerar e difundir
substituio de importao latino-america- inovaes em sade, assim como suas neces-
na das dcadas de 1980 e 1990. Ou seja, cabe sidades sanitrias. s

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Suporte financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento
LASCOUMES, P.; LE GALS, P. Gouverner par les Cientfico e Tecnolgico, por meio do Processo CNPq:
405077/2013-0 e da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
instruments. Paris: Presses de SciencePo, 2004.
Arouca, da Fiocruz, por meio do projeto Ensp-007-LIV-07-5

292 Reviso | Review
Assistncia de enfermagem e o enfoque da

segurana do paciente no cenrio brasileiro
Nursing care and the focus on patient safety in the Brazilian scenario
Aline Teixeira Silva1, Mateus Goulart Alves2, Roberta Seron Sanches3, Fbio de Souza Terra4, Zlia
Marilda Rodrigues Resck5
RESUMO O objetivo deste estudo foi o de analisar a contribuio da enfermagem para a se-
gurana do paciente no Brasil. O mtodo de pesquisa eleito foi o da reviso integrativa da
literatura. Pesquisaram-se as bases de dados Lilacs, Medline, BDENF, SciELO e PubMed por
meio dos descritores segurana do paciente, cuidados de enfermagem e Brasil. Os artigos
avaliados referem-se ao perodo 2009-2014, disponveis em portugus, ingls e espanhol. Por
fim, selecionaram-se 15 artigos. As publicaes evidenciam a existncia de aes positivas da
1 Universidade Federal de enfermagem na segurana do paciente. Concluindo, a pesquisa reflete sobre a importncia da
Alfenas (Unifal), Programa identificao do erro e da utilizao de ferramentas para melhoria da cultura de segurana nas
de Ps-Graduao em
Enfermagem Alfenas instituies brasileiras.
(MG), Brasil.
alinetsilva@yahoo.com.br
PALAVRAS-CHAVE Segurana do paciente. Cuidados de enfermagem. Brasil.
2 UniversidadeEstadual
de Minas Gerais (Uemg)
Passos (MG), Brasil. ABSTRACT The objective of this study was to analyze the contribution of nursing to patient
mateus.alves@uemg.br safety in Brazil. The research method applied the integrative literature review. Databases sear-
3 Universidade Federal ched were BDENF, Lilacs, Medline, SciELO and PubMed, by means of the descriptors patient
de Alfenas (Unifal), safety, nursing care and Brazil. Articles assessed refer to the period 2009-2014, available in
Departamento de
Enfermagem Alfenas Portuguese, English and Spanish. At the end, fifteen articles were selected. The publications
(MG), Brasil. evince the existence of nursing positive actions on patient safety. Concluding, the research re-
roberta.sanches@unifal-mg.
edu.br flects on the importance of error identification and use of tools to improve the safety culture in
4 Universidade
Brazilian institutions.
Federal de
Alfenas (Unifal), Programa
de Ps-Graduao KEYWORDS Patient safety. Nursing care. Brazil.
em Enfermagem
e Departamento de
Enfermagem Alfenas
(MG), Brasil.
fabio.terra@unifal-mg.edu.br
Alfenas (Unifal), Programa

de Ps-Graduao
em Enfermagem e
Departamento de
Enfermagem Alfenas
(MG), Brasil.
zeliar@unifal-mg.edu.br
Assistncia de enfermagem e o enfoque da segurana do paciente no cenrio brasileiro 293
Introduo ambiente seguro, vital o desenvolvimento

de pesquisa em enfermagem sobre seguran-
Preocupaes relacionadas segurana do a do paciente (RADUENZ et al., 2010). Portanto,
paciente surgiram na dcada de 1990 com esta pesquisa teve como objetivo analisar a
a importante publicao americana To err contribuio da enfermagem para a seguran-
is human: building a safer health system, a do paciente no Brasil.
do Instituto de Medicina (IOM), em que
os autores relataram a morte de 44.000 a
98.000 americanos resultantes de inciden- Mtodos
tes que eram, em grande parte, evitveis
(TOFFOLETTO; RUIZ, 2013). Trata-se de uma reviso integrativa da li-
A Organizao Mundial da Sade (OMS) teratura que inclui a anlise de pesquisas
define segurana do paciente como a relevantes voltadas ao suporte tomada
reduo do risco de danos desnecessrios a de deciso e melhoria da prtica clnica,
um mnimo aceitvel, considerado compo- possibilitando a sntese do estado do conhe-
nente constante e intimamente relacionado cimento de um determinado assunto, alm
com o atendimento ao paciente (WHO, 2009a). de apontar lacunas do conhecimento que
A segurana do paciente influenciada, precisam ser preenchidas com a realizao
apesar dos avanos na rea de sade, pelas de novos estudos (MENDES; SILVEIRA; GALVO, 2008).
iatrogenias cometidas pelos profissionais, as Esse tipo de reviso contm seis etapas:
quais refletem diretamente na qualidade de elaborao da pergunta norteadora; busca ou
vida dos clientes, provocando consequncias amostragem na literatura; coleta de dados;
desagradveis tanto para os pacientes como anlise crtica dos estudos includos; discusso
para os profissionais e para a organizao dos resultados; e apresentao da reviso inte-
hospitalar (MIASSO et al., 2006). grativa (GANONG, 1987; SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Os profissionais de enfermagem so res- Para guiar este estudo, elaborou-se a se-
ponsveis por grande parte das aes as- guinte questo: o que as publicaes cient-
sistenciais e, portanto, encontram-se em ficas tm evidenciado sobre a assistncia de
posio privilegiada para reduzir a possibi- enfermagem na segurana do paciente nas
lidade de incidentes que atingem o paciente, instituies de sade brasileiras.
alm de detectar as complicaes precoce- A busca de literatura foi realizada nas
mente e realizar as condutas necessrias para seguintes bases de dados: Literatura Latino-
minimizar os danos (PEDREIRA, 2009). Americana e do Caribe em Cincias da Sade
No Brasil, o Ministrio da Sade (MS) (Lilacs), Medical Literature Analysis and
instituiu, em 2013, o Programa Nacional de Retrieval System Online (Medline), Base de
Segurana do Paciente (PNSP) com o obje- Dados de Enfermagem (BDENF) e Scientific
tivo de implementar medidas assistenciais, Electronic Library Online (SciELO). As bases
educativas e programticas e iniciativas vol- foram acessadas por meio da Biblioteca
tadas segurana do paciente em diferentes Virtual de Sade (BVS) e da Biblioteca Virtual
reas da ateno, organizao e gesto de Public/Publisher Medline (PubMed) a partir
servios de sade por meio da implantao dos Descritores em Cincia da Sade (DeCS)
da gesto de risco e de Ncleos de Segurana e Medical Subject Headings (MeSH): segu-
do Paciente nos estabelecimentos de sade rana do paciente/patient safety, cuidados
(BRASIL, 2014). de enfermagem/nursing care e Brasil/Brazil.
Uma vez que os profissionais so os res- Utilizaram-se como critrios de incluso
ponsveis pelo planejamento e interveno os artigos originais realizados no Brasil, in-
apropriada com a finalidade de manter o dexados nas bases de dados mencionadas,

294 SILVA, A. T.; ALVES, M. G.; SANCHES, R. S.; TERRA, F. S.; RESCK, Z. M. R.
publicados na ntegra em peridicos nacio- medicamentos e risco de queda dos pacien-

nais e internacionais entre 2009 e 2014 e tes; e um artigo (7%) abordou a importncia
disponveis nos idiomas portugus, ingls da implantao do Programa Nacional de
e espanhol. A coleta de dados ocorreu no Segurana do Paciente no Brasil.
primeiro semestre de 2015. Aps leitura A partir da anlise dos dados, identifica-
do material, os dados foram agrupados em ram-se trs categorias: a assistncia de enfer-
categorias. magem nas instituies de sade brasileiras,
os protocolos e a assistncia de enfermagem
na segurana paciente e a segurana do pa-
Resultados e discusso ciente e os eventos adversos e incidentes.
Encontraram-se 46 artigos. Destes, doze A assistncia de enfermagem nas

(26%) se repetiam nas bases de dados e instituies de sade brasileiras
19 (41%) no correspondiam temtica.
Sobraram 15 artigos para a anlise, sendo Desde 1988, o Brasil tem implementado um
quatro artigos (27%) da base de dados da sistema de sade dinmico e complexo o
Lilacs, um (7%) da Medline, trs (20%) da Sistema nico de Sade (SUS) , baseado no
BDENF, dois (13%) da SciELO e cinco artigos princpio da sade como direito do cidado
(33%) da PubMed. e dever do Estado. O sistema de sade no
Dos 15 artigos, seis foram publicados Brasil deve assegurar a continuidade de
em 2013; trs, em 2014 e em 2011; e um em cuidados populao no nvel primrio por
2009, 2010 e em 2012. A maioria das publi- meio da ateno bsica sade; no nvel se-
caes foi retirada da Revista da Escola de cundrio, via ambulatrio; e, no nvel terci-
Enfermagem da USP e da Revista Brasileira rio, por meio do hospital (PAIM et al., 2011).
de Enfermagem. O nvel de desenvolvimento de uma or-
Verificou-se que seis artigos (40%) ganizao de sade pode afetar diretamen-
so recortes de dissertao e teses de te a assistncia aos pacientes (PEDREIRA, 2009).
enfermagem; quatro (27%) advieram de Acrescenta-se que o avano nas pesquisas de
programas de ps-graduao; trs (20%) cuidado sade tem contribudo para a me-
foram desenvolvidos por grupos de pesquisa; lhoria da assistncia prestada. No entanto,
e dois (13%), por acadmicos de enfermagem. mesmo com os avanos nos servios de
Em relao s foras de evidncia, confor- sade, as pessoas ainda esto expostas a di-
me escala desenvolvida por Stetler (1998), ob- versos riscos quando submetidas a cuidados,
servou-se que treze artigos (86%) possuem particularmente em ambientes hospitalares
nvel de evidncia IV; um artigo (7%), nvel (RADUENZ et al., 2010).
de evidncia V; e outro (7%), nvel de evidn- Gerenciamento e gesto do servio, dficit
cia VI. de pessoal, sobrecarga de trabalho, relacio-
Constatou-se que sete artigos (47%) namento entre as equipes, falha da comu-
trouxeram como proposta a identificao nicao e baixa continuidade da ateno
e a notificao de eventos adversos e inci- prestada aos pacientes tm prejudicado a
dentes; trs artigos (20%) apresentaram assistncia nas instituies de sade brasi-
a elaborao e a implantao de checklists leiras (CAPUCHO; CASSIANI, 2013).
e protocolos de atendimento; dois artigos Problemas relacionados s falhas na es-
(13%) retrataram a higienizao das mos trutura fsica predial e falta ou quantidade
como medida de segurana; dois (13%) tra- insuficiente de equipamentos e materiais
balharam os cuidados de enfermagem com para atender s necessidades tambm apa-
foco na dispensao e condicionamento de recem como adversidade no ambiente de

trabalho das instituies de sade (PAIVA; PAIVA; medicamentos; de cirurgia segura, prtica de
BERTI, 2010). higiene das mos e lcera por presso.
O ambiente e o sistema de atendimento Com a criao de protocolos de assistn-
afetam as prticas de enfermagem. Em de- cia, a enfermagem tem direcionado o traba-
corrncia disso, alguns hospitais comearam lho e registrado os cuidados executados na
a transformar sua filosofia e infraestrutura a resoluo ou preveno de um problema
fim de oferecer melhores condies de tra- (HONRIO; CAETANO, 2009; SOUSA et al., 2013).
balho e favorecer o desempenho profissional O estudo realizado por Schweitzer et al.
(PEDREIRA, 2009). (2011) props que os enfermeiros repensassem
O Cdigo de tica dos Profissionais de o cuidado prestado. Neste estudo, apresen-
Enfermagem (COFEN, 2015) assegura que res- tou-se o protocolo de assistncia ao pacien-
ponsabilidade e dever do enfermeiro prestar te traumatizado no ambiente aeroespacial
assistncia pessoa, famlia e coletividade como estratgia de melhoria da segurana
livre de danos decorrentes de impercia, ne- e da assistncia de enfermagem no atendi-
gligncia ou imprudncia e que a enferma- mento pr-hospitalar.
gem deve garantir assistncia com segurana A pesquisa de Honrio e Caetano (2009)
e prestar informaes adequadas pessoa e comprova que a utilizao de protocolos
famlia sobre os direitos, riscos, intercor- proporciona prtica mais qualificada e assis-
rncias e benefcios acerca da assistncia de tncia mais eficaz e humanizada ao paciente.
enfermagem. Embasada nos protocolos do Programa
A enfermagem tem participao funda- Nacional de Segurana do Paciente, a pesqui-
mental nos processos que visam a garantir e sa de Luzia, Almeida e Lucena (2014) permitiu
melhorar a qualidade da assistncia prestada a avaliao dos pacientes e a identificao de
nas unidades de sade. No entanto, medidas fatores de risco queda. Assim, o enfermei-
isoladas de treinamento e capacitao dos ro pde estabelecer o diagnstico de enfer-
profissionais de enfermagem no so sufi- magem embasado na Nanda Internacional
cientes para garantir a ausncia de riscos (2013) e identificar e prevenir o evento queda
(GONALVES et al., 2012). por meio das intervenes propostas pela
Nesse contexto, a enfermagem tem im- Nursing Interventions Classifications
plementado subsdios e estratgias, como (NIC) (BULECHEK et al., 2013)
a utilizao de protocolos e cheklists, para Verificou-se pela pesquisa de Raduenz
realizar intervenes que possibilitem a as- et al. (2010), realizada no Sul do Brasil, que a
sistncia livre de danos aos pacientes, mais participao dos profissionais de sade na
segura e com qualidade (LUZIA; ALMEIDA; LUCENA, identificao de riscos relacionados medi-
2014). cao permitiu que tais profissionais enxer-
gassem seu ambiente de trabalho com outros
Os protocolos e a assistncia de en- olhos, ajudando-os a repensar sua prtica
fermagem na segurana do paciente em relao medicao.
J em outro estudo, verificou-se a impor-
Para a consolidao da assistncia segura tncia da utilizao de checklists pela equipe
com qualidade, em 2013 o MS instituiu por- nas salas cirrgicas de um hospital de ensino
tarias (BRASIL 2013a; BRASIL 2013b) com protocolos (PANCIERI et al., 2013). A cirurgia segura um
que estabelecem aes de segurana ao pa- dos Desafios Mundiais para a Segurana
ciente em servios de sade. Dentre eles, do Paciente e prope cuidados simples,
tm-se os protocolos de preveno de quedas; tais como a confirmao dos dados do pa-
de identificao do paciente; de segurana ciente, informaes clnicas da pessoa e do
na prescrio e de uso e administrao de rgo, disponibilidade e bom funcionamento

de todos os materiais e equipamentos que fomentar um maior uso do lcool-gel pelos

podem fazer a diferena entre sucesso e fra- funcionrios como forma eficaz de higieni-
casso de um procedimento. Essas simples zar as mos e promover capacitaes e qua-
conferncias podem impedir o incio de lificaes aos profissionais para que possam
uma srie de complicaes para o paciente. realizar a tcnica de higienizao das mos
Ao mesmo tempo, esse desafio e protocolo de maneira correta (SILVA et al., 2013).
do MS so capazes de prevenir infeces de A prtica de medidas relacionadas
stio cirrgico, assegurar anestesia segura, segurana do paciente no cuidado sade
equipes cirrgicas seguras e indicadores de reduz as doenas e danos aos pacientes,
assistncia cirrgica (WHO, 2015; FERRAZ, 2009). diminui o tratamento ou o tempo de
O enfermeiro, como lder de unidades de hospitalizao, melhora ou mantm o status
internao, responsvel por encorajar a funcional do paciente e aumenta sua sensao
participao de todos na adoo de checklist de bem-estar. Mesmo dentro de recursos
com o intuito de beneficiar profissionais e limitados, enfermeiros, administradores
pacientes do centro cirrgico (PANCIERI et al., e outros profissionais da sade podem
2013). usar pesquisas para explorar as melhorias
Outra preocupao a prtica de higie- potenciais em seu ambiente de trabalho,
nizao das mos. Apesar das pesquisas diminuindo a presso pela utilizao de
demonstrarem que as mos exercem con- prticas dirias ineficientes na soluo de
sidervel relao com a transmisso de problemas (OMS, 2002; RADUENZ et al., 2010).
microrganismos infecciosos e que os proce-
dimentos de higienizao das mos impli- A segurana do paciente e os eventos
cam a reduo das taxas de infeco, muitos adversos e incidentes
profissionais ainda no realizam a tcnica
corretamente (CRUZ et al., 2009). Vrios estudos contemplaram os eventos
Outra pesquisa, realizada em um hospital adversos e incidentes (EA/I) que ocorrem
universitrio do sul do Brasil, comprovou na assistncia de enfermagem. Os EAs so
que 87,89% das higienizaes das mos no incidentes que ocorrem durante a prestao
foram realizadas conforme a tcnica preconi- do cuidado sade e que resultam em dano
zada e, quando sim, a maioria das higieniza- ao paciente, que tanto pode ser fsico como
es ocorreu antes do preparo da medicao social ou psicolgico, o que inclui doena,
(SILVA et al., 2013). J em outro estudo, a maior leso, sofrimento, incapacidade ou morte
adeso prtica (44,52%) se deu depois do (WHO, 2009b).
contato com o paciente (BATHKE et al., 2013). As condies clnicas do paciente influem
Os profissionais relatam que diversos diretamente na ocorrncia de EA, princi-
fatores afetam negativamente a adeso hi- palmente em pacientes em estado grave,
gienizao das mos, como prejuzos pele, dada sua instabilidade e necessidade de in-
falta de insumos, esquecimento e desco- tervenes (SOUSA et al., 2013). Os pacientes em
nhecimento da tcnica, ceticismo e falta de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) so
exemplo de colegas e lderes, dentre outros particularmente os mais vulnerveis a essas
(CRUZ et al., 2009). complicaes.
Mediante as dificuldades e impossibili- Estudos realizados por Novaretti et al.
dades encontradas, buscam-se estratgias (2014) e Gonalves et al. (2012) corroboram
para transformar essa realidade e elevar os tal informao. O primeiro identificou que
ndices de segurana do paciente, como for- 98,75% dos pacientes internados em UTIs
necer condies adequadas aos funcionrios de um Hospital das Clnicas sofreram um
que prestam o cuidado dirio aos pacientes; EA/I sem leso. J o outro, apresentou que a

mdia de ocorrncia de EA/I em UTIs foi de na plataforma web para receber as notifica-
1,3 a 2,2 por paciente-dia. es de eventos adversos e queixas tcnicas
Pesquisa realizada por Paiva, Paiva e Berti relacionados aos produtos sob vigilncia
(2010) revelou que a maioria dos EAs ocorre sanitria, como: medicamentos, vacinas e
na Clnica Mdica-Cirrgica e no em UTIs. imunoglobulinas; pesquisas clnicas; artigos
Os EA/I eleitos nesses setores foram a falha mdico-hospitalares; uso de sangue ou
no seguimento da rotina (12,8%); EA/I re- componentes, e, assim, garantir melhores
lacionados medicao (11,3%); quedas produtos no mercado e mais segurana e
(10,7%); EA/I relacionados a cateteres (9,7%) qualidade para pacientes e profissionais de
e integridade da pele (8,7%). Observou-se, sade (BRASIL, 2001).
tambm, que o maior nmero de eventos A utilizao de boletins de notificao
adversos e incidentes acontece no perodo de EA visa a promover a identificao de
diurno, coincidente com o momento em que eventos adversos e incidentes; proporcio-
so executadas vrias aes, como consultas, nar enfermagem um meio de comunica-
procedimentos, cuidados, exames e visitas o prtico a respeito de fatos inesperados
mdicas e de enfermagem. e indesejados; possibilitar a explorao das
Aproximadamente 70% dos EAs no tm situaes e a construo de um banco de
consequncias importantes para o paciente, dados sobre riscos e situaes-problema; e
resultando apenas em gastos relacionados a permitir a execuo das modificaes neces-
tempo e recursos. Porm, outros EA/I podem srias ou oportunas no processo da assistn-
gerar importantes consequncias tanto no cia. Contribui, ainda, com a gerncia para o
que se refere ao sofrimento desnecessrio planejamento de processos de trabalho mais
como no aumento da dor ou incapacidade seguros, permitindo a preveno de futuros
e prolongamento do tempo de internao. eventos adversos (PAIVA; PAIVA; BERTI, 2010).
Essas consequncias podem levar os pa- Em sua pesquisa, Ferreira et al. (2014), de-
cientes a considerar as falhas no tratamento monstraram a dificuldade dos profissionais
como uma traio confiana depositada na de sade na identificao ou definio de
equipe e na instituio (VINCENT, 2009). EA/I. Observaram que 17,24% dos entrevis-
A ocorrncia de erros deve ser interpreta- tados entendem que evento adverso e erro
da como falhas ou no conformidades decor- de medicao so equivalentes e 82,76%
rentes de colapsos dos complexos sistemas acreditam que h diferenas entre erro de
tcnicos e organizacionais relacionados medicao e evento adverso. No entanto,
ateno em sade e no como resultados 31% no conseguem distinguir um do outro.
isolados de aes profissionais (NOVARETTI et Ficou evidenciado que muitas das razes
al., 2014). As organizaes devem estruturar que levam o profissional a no relatar os
o sistema de forma segura, ajudando os pro- incidentes so consequncia de sentimen-
fissionais a no errar. Todas as causas devem tos como vergonha, autopunio, medo da
ser analisadas pelo servio de gerenciamen- crtica de outras pessoas e do litgio (VICENTI,
to de risco para o desenvolvimento de aes 2009). No entanto, para que o relato de inci-
corretivas, visando preveno e reduo dentes seja realmente eficaz em uma insti-
de eventos adversos (SILVA, 2010). tuio, necessrio um grande esforo para
Com essa preocupao, o MS lanou, assegurar aos profissionais que o objetivo
em 2001, por meio da Agncia Nacional de melhorar a segurana, no o de acusar ou
Vigilncia Sanitria, o Projeto Hospitais punir. necessrio trocar a cultura punitiva
Sentinela, cujo objetivo a construo de por uma cultura de monitorizao contnua
uma Rede de Notificaes da Vigilncia dos riscos reais e potenciais (LIMA; LEVENTHAL;
Sanitria (Notivisa), sistema informatizado FERNANDES, 2008).

Vrias pesquisas contemplaram a noti- Consideraes finais

ficao de eventos adversos, sendo que em
uma delas, realizada no setor de hemodili- Verificou-se, por meio da reviso biblio-
se, no perodo de 2005 a 2010, os profissio- grfica, que a assistncia de enfermagem
nais fizeram 517 relatos de eventos adversos fundamental para melhoria da segurana do
que presenciaram ou tiveram conhecimento paciente nas instituies brasileiras.
(SOUSA et al., 2013). J em um hospital sentinela, Identificou-se a existncia de baixo co-
durante os anos de 2006 a 2008, foram rea- nhecimento dos profissionais de sade sobre
lizadas 100 notificaes de eventos adversos eventos adversos e como notific-los, medo
(BEZERRA et al., 2009). Em outro estudo, 42 EAs dos profissionais de sade em expor os erros
(1,67%) foram notificados entre os anos de devido poltica de punio das instituies
2005 a 2009, evidenciando a baixa prevaln- e baixa adeso da tcnica de higienizao
cia de notificaes (SOUZA et al., 2011). Ou seja, das mos.
ainda se observa que o ndice de notificao Em contrapartida, aes positivas da as-
baixo, o que faz pensar em subnotificao. sistncia de enfermagem na segurana do
Face omisso de erros e a consequente paciente foram evidenciadas nas publica-
subnotificao dos eventos adversos, os ges- es, como implantao de protocolos de as-
tores dos servios de sade tm encontrado sistncia; boletim de notificao de eventos
dificuldades em ampliar o conhecimento a adversos; uso do checklist da cirurgia segura;
respeito da segurana do paciente, tornando e utilizao dos diagnsticos de enfermagem
difcil a implementao de melhorias e a pre- na reduo de riscos.
veno de incidentes (BEZERRA et al., 2009). As instituies de sade brasileiras vm
Os registros de enfermagem, nesse con- enfrentando falta de planejamento em sade;
texto, so considerados essenciais ao pro- processos de trabalhos hierarquizados e pu-
cesso de assistncia sade, pois garantem a nitivos; alta rotatividade de profissionais e
comunicao efetiva entre a equipe de sade, baixa qualidade de recursos humanos; pro-
fornecem respaldo legal e, consequentemen- blemas com equipamentos e falhas da estru-
te, segurana, trazendo informaes que tura fsica. Em contraponto, o MS, a Agncia
podero conduzir mudanas na estrutura, Nacional de Vigilncia Sanitria e outros
nos processos e nos resultados da assistncia rgos ministeriais tm implementado pol-
(COREN-SP, 2009; MATSUDA et al., 2006). ticas para melhoria da assistncia, com con-
At o momento, mesmo diante dos esfor- sequente aumento da segurana do paciente
os nacionais e internacionais, a maioria das nas instituies.
pesquisas corresponde a estudos retrospec- A investigao sobre a segurana do
tivos, baseados em revises de pronturios paciente no Brasil est em ascenso. Este
ou a partir da recuperao de dados de regis- estudo evidenciou que a maioria das pes-
tros eletrnicos. Os resultados encontrados quisas se relaciona aos eventos adversos nas
subestimam a real ocorrncia de EAs ou de unidades de internao hospitalar, sendo
incidentes sem leso, pois nem todas as com- restritas na ateno bsica e setores ambula-
plicaes sofridas pelos pacientes so regis- toriais. Prope uma reflexo para a equipe de
tradas nos pronturios (NOVARETTI et al., 2014). sade sobre a importncia da identificao
Em relao s condutas adotadas para do erro e da utilizao de ferramentas para
preveno de EAs, ressalta-se que a maioria melhoria da segurana do paciente e sugere
foi direcionada ao servio, o que demonstra que novos estudos atinjam todos os nveis de
preocupao em melhorar as condies de ateno na sade no Brasil. s
trabalho e promover ambientes mais seguros
(SOUSA et al., 2013).

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______. Marco Conceptual de la Clasificacin

Internacional para la Seguridad del Paciente. Versin

302 RELATO DE EXPERINCIA | CASE STUDY
Navegando por mares nunca dantes

navegados: os grupos e seus movimentos
Sailing through unexplored seas: groups and their movements
Denise Scofano Diniz1, Eliane dos Santos Teixeira2
RESUMO Este trabalho pretende traar um paralelo acerca da dinmica de grupos constitu-
dos em dois hospitais pblicos ao realizarem um curso de Gesto de Emergncias, a partir
de relatos de experincias das suas respectivas facilitadoras de aprendizagem. Realizaram-se
reflexes embasadas na psicossociologia francesa, psicanlise e psicodinmica do trabalho.
Enquanto um grupo viu o curso como meio para expressar o sofrimento pelo no reconheci-
mento s suas demandas, o outro o percebeu como forma de assumir o protagonismo de suas
mudanas. Ambos puderam ter, nesses encontros, a possibilidade de produo de sentidos
para suas prticas.
PALAVRAS-CHAVE Pessoal de sade. Capacitao em servio. Assistncia hospitalar.
ABSTRACT This study intends to draw a parallel about the dynamics of groups constituted in
two public hospitals when taking an Emergency Management course, from experience reports of
their respective learning facilitators. The authors have conducted reflections from the perspec-
tive of French social psychology, psychoanalysis and psychodynamics of work theory. Whereas a
group identified this course as a means to express their suffering with the fact that their demands
are not recognized, the other realized that this fact would be the chance to take the command of
their changes. Both groups were able to have, at those meetings, the opportunity to produce the
meanings of their practices.
KEYWORDS Health personnel. Inservice training. Hospital care.

1 Ministrio da Sade
(MS) Braslia (DF),
Brasil. Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Grupo de
Pesquisa Subjetividade,
Gesto e Cuidado em
Sade Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
ddscofano@gmail.com
2 Ministrio da Sade
(MS) Braslia (DF),

Brasil. Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Grupo de
Pesquisa Subjetividade,
Gesto e Cuidado em
Sade Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
elianeteixeira@globo.com
Navegando por mares nunca dantes navegados: os grupos e seus movimentos 303
As armas e os bares assinalados intermedirias (KAS, 2002) estabelecidas no

Que da Ocidental praia Lusitana, espao de realizao do curso e a dinmica
Por mares nunca dantes navegados de prazer e sofrimento psquico dos traba-
Passaram ainda alm da Tapiocana, lhadores (DEJOURS, 2001) desses hospitais.
Em perigos e guerras esforados Enfatiza-se que movimentos dos grupos
Mais do que prometia a fora humana, do H e do H foram abordados pelas res-
E entre gente remota edificaram pectivas facilitadoras desses hospitais e que
Novo Reino, que tanto sublimaram. as consideraes finais foram abordadas por
Luiz de Cames ambas as autoras.
Os Lusadas, 1572
O GES-SUS
Introduo O processo seletivo do curso de especializa-

o em GES-SUS ocorreu de forma padro-
O Ministrio da Sade (MS) definiu, por meio nizada em todo o Pas a partir da indicao
da Portaria n 2.395/2011 (BRASIL, 2011), a dos profissionais pela direo da unidade.
instituio de colegiado gestor denominado Concederam-se 20 vagas para cada um dos
de Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar 22 hospitais pblicos com emergncia no
(NAQH) como uma das ferramentas para referenciadas (abertas), selecionados em
promoo de gesto e cuidado na Rede de todo o Pas. Ocorreu de maio de 2013 a abril
Ateno s Urgncias e Emergncias. Foi de 2014, com carga horria de 360 horas,
proposto, ento, um curso de especializa- cujas atividades presenciais foram conduzi-
o Gesto em Emergncias do Sistema das por facilitadores de aprendizagem, re-
nico de Sade (GES-SUS), ministrado pelo crutados entre os apoiadores.
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital
Srio-Libans para profissionais e gestores Caracterizao do H
que integravam os NAQHs. O objetivo era
propiciar mudanas no cuidado no hospital O H um hospital geral de grande porte,
e reduzir a superlotao das emergncias. com um servio de emergncia aberta, refe-
O presente ensaio desenvolve uma refle- rncia em mdia e alta complexidade para o
xo terica sobre o processo de apoio e a Estado. A turma reuniu profissionais com in-
dinmica intersubjetiva e organizacional, a teresses divergentes: os que queriam melho-
partir das experincias de duas apoiadoras, rar o servio de emergncia e os que queriam
respectivamente, em dois desses hospitais fech-lo, expressando expectativas opostas
H e H contemplados pelo GES-SUS, em em relao ao curso.
um municpio brasileiro.
Embasadas nos referenciais tericos de Caracterizao do H
Rene Kas (2002, 2011, 2012), Eugene Enriquez
(1994, 1997) e Christophe Dejours (2001, 2012) O H um hospital geral de mdio porte,
psicanlise, psicossociologia francesa e psi- referncia de mdia e alta complexidade em
codinmica do trabalho , as vivncias de algumas especialidades, com um servio de
ambas as apoiadoras-facilitadoras de apren- emergncia no referenciado no municpio.
dizagem foram registradas aps as interven- Empregaram-se os mesmos critrios j men-
es, e esse material foi recortado e analisado cionados, para a seleo dos alunos entre os
luz dos seguintes conceitos: o imaginrio profissionais da unidade. A turma, em geral,
(ENRIQUEZ, 1997) ante a perspectiva de mudan- parecia ter expectativas positivas quanto ao
as na unidade hospitalar; as formaes seu resultado.

304 DINIZ, D. S.; TEIXEIRA, E. S.
Hospital H Os fundamental na constituio da identidade

movimentos do grupo e o do sujeito. Era comum os alunos se queixa-
rem de que ningum valorizava o esforo
seu imaginrio dirio para melhorar a assistncia e que
esste curso seria uma oportunidade de obter
O H passava por uma crise que se asse- reconhecimento:
melhava quela vivenciada pelos hospitais
pblicos em 2004-2005 e observada por S Do reconhecimento depende na verdade o
(2010) quando, em seu estudo, referiu-se aos sentido do sofrimento. Quando a qualida-
problemas financeiros, materiais e tecno- de do meu trabalho reconhecida, tambm
lgicos, corporativismo, a omisso dos pro- meus esforos, minhas angustias, minhas
fissionais, o clientelismo poltico etc., cujo dvidas, minhas decepes, meus desnimos
saldo no apenas a baixa qualidade dos adquirem sentido. Todo este sofrimento, por-
servios, mas, principalmente sofrimentos, tanto, no foi em vo; no somente prestou
sequelas e mortes evitveis (S, 2010, p. 2346). uma contribuio organizao do trabalho,
A iniciativa do GES-SUS representava a mas tambm fez de mim, em compensao,
possibilidade de propiciar acesso queles um sujeito diferente daquele que eu era antes
que perecem nas emergncias dos hospitais do reconhecimento. (DEJOURS, 2001, p. 34).
pblicos. Estava posto o desafio de exercer
um papel duplo de apoiadora institucional a Um dos produtos esperados pelo curso
partir do iderio de Apoio (BRASIL, 2010, p. 22) e era a elaborao de dois Projetos Aplicativos
facilitadora de aprendizagem. (PAs) para a implantao de ferramentas de
Ao longo da primeira Unidade gesto cujos formuladores seriam os pr-
Educacional, os alunos faziam avaliaes prios autores responsveis por implant-los.
positivas acerca das discusses realizadas. Diante da insuficincia de espaos institu-
Pareciam se conformar enquanto um grupo dos para o dilogo, a hiptese de que o curso
com um objetivo comum. O cuidado do pa- pudesse propiciar um sentido de grupalida-
ciente e sua trajetria dentro do hospital de, atuando como um espao de articulao
norteavam as discusses em sala e nas reu- tanto intrapsquico (compromisso, eu,
nies do NAQH. Era como se os conflitos metfora) quanto interpsquico (me-
acerca do destino desse servio, no hospital, diadores, delegados, porta-voz), e que
no existissem. esses encontros pudessem se tornar espaos
Essa aparente coeso do grupo fazia favorveis ao fortalecimento de processos
com que se pensasse se estariam sendo esta- e formaes intermedirias (KAES, 2002, p.
belecidas alianas inconscientes, confor- 226-227).
me assinala Kas (2002, p. 24-25). De acordo com A elaborao desses PAs foi uma fora
esse autor, o contrato narcisista do grupo motriz para muitos dos alunos por acharem
propicia aos seus integrantes sustentarem que se conseguiria ter visibilidade no nvel
um discurso comum de ideais e valores, central e, consequente, reconhecimento pelo
assim como fazerem pactos denegativos para trabalho realizado. Estabeleceu-se, assim,
assegurar a continuidade dos investimentos um clima de aparente solidariedade entre
na manuteno da funo do ideal e do con- os alunos, que impactou em pequenas mu-
trato narcisista (KAES, 2002, p. 25). Assim essa danas dos processos de trabalho. Tornou-se
coeso acabaria sendo colocada prova, tambm um potente espao para reflexes,
como poder ser visto adiante. pulsando ideias e aes, provocando os pro-
Segundo Dejours (2001), o reconheci- fissionais a mudarem suas atuaes dentro e/
mento pelo trabalho seria um elemento ou em relao emergncia. Mais do que isso,

movimentou a prpria vida dentro da institui- continuidade do NAQH e do curso: o chefe

o. Conforme assinala Azevedo (2010): da emergncia faltava s reunies colegia-
das; faltavam insumos bsicos para a assis-
[...] O imaginrio motor, ressalta Enriquez, a tncia em meio oferta de alta tecnologia
partir de Winnicott, implica um certo espao para o curso; mdia e rgos de controles
transicional que possibilite a transgresso, o expunham a superlotao da emergncia;
prazer de viver em conjunto, o humor, o pra- alm da falta de apoio dos gestores, levaram
zer esttico, a criatividade feliz, todos os fun- desmotivao dos profissionais-alunos.
damentais atividade reflexiva. O imaginrio Esses elementos foram usados como justifi-
motor, instituinte, mostra-se, portanto, como cativa para a ruptura das tarefas acordadas
um desafio s regras organizacionais. (AZEVE- no curso.
DO 2010, p. 980). Nas quarta e quinta Unidades
Educacionais, embora os profissionais se
A segunda Unidade Educacional ocorreu queixassem do curso, ainda era o nico
em um cenrio poltico-institucional mais espao de reflexes de suas prticas. Os
turbulento. A direo do hospital passou a objetivos dessas Unidades era a concluso
entender que o referido curso era prejudi- e apresentao dos PAs para o nvel central
cial ao andamento das atividades da emer- (MS). Alguns se manifestaram contra a apre-
gncia, convocando os alunos para reunies sentao, alegando que os PAs exporiam as
no mesmo horrio das aulas. Os assuntos e falhas dos profissionais e da instituio ao
propostas abordados em reunies do NAQH MS. Segundo Kas (2002), h duas polarida-
discutidas previamente no curso passaram des do pacto denegativo: uma organizadora
a ser desqualificados pela direo. O curso do vnculo e outra defensiva:
permitia dar voz aos profissionais sujeita-
dos a tantas formas de violncia institucio- [...] o pacto denegativo contribui para esta
nal no H. Alm disso, a recusa de uma das dupla organizao. Ele cria no conjunto do
autoras, como facilitadora de aprendiza- no significvel e no transformvel: zonas
gem em atender exigncia da direo de de silncio, bolsas de intoxicao ou linhas de
parar o curso, repercutiu negativamente no fuga que mantm o sujeito estrangeiro sua
seu papel de apoiadora e no prprio grupo. prpria histria. (KAS, 2002, p. 25-26).
Algumas lideranas se evadiram do curso.
As reunies do NAQH passaram a apre- A turma tornou a se mostrar dividida,
sentar mais conflitos. Os profissionais agora entre os que queriam apresentar os
questionavam o curso, a misso do NAQH PAs e os que no o queriam. Pareciam achar
e a realidade cotidiana da instituio. que, ao apresentar os projetos ao MS, pudes-
Sinalizavam a existncia de contradies sem aniquilar o ideal de ego do grupo sobre
entre o que era estudado e o que era poss- as suas ilhas de excelncias. Os mesmos
vel executar no H; o hiato entre o trabalho grupos que queriam manter a emergncia
prescrito pelas diretrizes ministeriais e o aberta, queriam apresentar (implantar) os
trabalho real. O trabalho tudo o que, em PAs e os que desejavam fechar o servio e
uma situao real, no foi previsto pela con- no apresentar os PAs.
cepo, pelo planejamento e organizao de
uma tarefa [...] (DEJOURS, 2012, p. 277). O grupo se constitui e se desenvolve a partir
A terceira Unidade Educacional foi cri- do momento que alguns desejos inconscien-
ticada pelos alunos quanto viabilidade tes, exigncias de conservao e defensivas
do uso das ferramentas de gesto no H. consigam ser satisfeitos pela organizao.
Sucederam, ento, episdios crticos para a (KAS, 2012, p. 212-213)

Era como se a demanda da facilitadora especialmente, de busca de dar sentido s

houvesse ativado angstia de desintegrao, prticas. Espera-se, ento, que se avistem
de despedaamento que levaram os alunos a novos mares a serem desbravados.
verem posta em perigo a base que sustenta-
va as alianas inconscientes. De acordo com
Kas (2002, p. 26-27): Hospital H
Nas mudanas institucionais, o fantasma de O H tem como forte caracterstica o en-
realizar uma instituio diferente, finalmente, volvimento da equipe gestora, capitanea-
conforme realizao das projees narcisis- da pelo diretor geral, comprometido com
tas, mobilizadora de identificaes heroicas as orientaes do MS, entre elas a for-
pode exercer um grande constrangimento nos mao do NAQH e a elaborao do diag-
sujeitos mobilizados para realizar o projeto e nstico situacional e plano de ao, onde
ulteriormente fazer aparecer as dvidas, as empregaram ferramentas de gesto de leitos
falhas, os sofrimentos ocultados e parcial- e alguns dispositivos da Poltica Nacional de
mente anestesiados. Humanizao (PNH). Contudo, a rede social
do paciente permanecia recebendo pequena
Apesar dos altos e baixos do grupo, considerao, restrita ao curto espao de
houve baixo absentesmo das aulas. uma hora/dia permitido s visitas, as quais
Atravessaram-se mares nunca dantes na- precisavam aguardar em longas filas na porta
vegados, comeando repletos de espe- do hospital. Ademais o curso GES tornou-se
rana quanto s possveis mudanas que o um momento singular para problematizar
GES-SUS apontava ao final dessa viagem. esse tema dentro das oficinas de trabalho. A
Todavia, a perspectiva de falta de resoluti- partir da experincia vivenciada por uma das
vidade do espao do NAQH e a divergncia autoras como facilitadora de aprendizagem
de expectativas dos alunos-profissionais do curso GES, reflete-se sobre o trabalho
contriburam para minar os resultados espe- em equipe e as funes intermedirias, que
rados pela coordenao do curso. Azevedo afetam e constroem a produo do cuidado
(2010) comenta que o imaginrio social/orga- na sade.
nizacional seria para Enriquez:
[...] certa maneira de representar para ns As instituies/

aquilo que somos, o que queremos ser, o que organizaes
queremos fazer em que tipo de sociedade e
de organizao desejamos intervir ou existir. Ao se analisarem os hospitais enquanto orga-
um sistema de interpretao, de produo de nizaes, tem-se em Enriquez (1997) o enten-
sentido que surge na interao e encontra-se dimento de que estes se apresentam como
articulado ao desejo dos sujeitos. (AZEVEDO, um sistema cultural, simblico e imaginrio.
2010, p. 980). Cultural, pois oferecem uma estrutura de
valores e de normas que orientam a conduta
Embora, no final da jornada, tenha havido de seus membros, definindo papis a serem
frustrao pelo desperdcio de recursos cumpridos, em um processo de socializa-
investidos nesse hospital, acredita-se que o que refora os bons comportamentos e
ningum saiu de mos vazias. Apesar dos exclui os que no os seguem. Tais aspectos
maremotos, o curso propiciou reflexes so indispensveis ao estabelecimento e
sobre a gesto e o cuidado. Foram experi- permanncia da organizao. No caso do H,
ncias de compartilhamento de estudos e, a cultura gira em torno da misso, voltada

principalmente ao atendimento ao trauma, ruptura nos atos; ele se apresenta como a

com o predomnio de duas corporaes: a expresso da espontaneidade criativa da in-
de mdicos e de a enfermagem. veno tcnica e social; ruptura no tempo: ele
Um sistema simblico, pois as organiza- o que permite escapar cotidianidade, es-
es no existem sem elaborar um ou mais tabelecer um novo ritmo de vida e uma nova
mitos unificadores, ritos, heris geral- dinmica de trabalho e de relaes sociais.
mente seus fundadores reais ou imaginrios (ENRIQUEZ, 1997, p. 36).
e sagas que vivem na memria coletiva,
orientando os membros da organizao em Para que uma organizao possa cons-
suas aes e comportamentos. Para o H, tituir uma nova dinmica de trabalho e ter
est presente na nfase ao papel diante da um projeto em comum, necessrio que
Rede de Urgncias e Emergncias como seu sistema de valores esteja suficiente-
instituio de excelncia para o atendimen- mente interiorizado pelo conjunto de seus
to ao politrauma, gerando sentimento de membros, o que permite dar ao projeto
orgulho nos trabalhadores por pertencerem suas caractersticas dinmicas, fazendo-o
Famlia H. passar do estgio de simples plano ao
Para Enriquez (1997), o imaginrio social/ estgio da realizao (ENRIQUEZ, 1994, p. 62). Foi
organizacional se apresenta na organizao o que se pde perceber nos grupos formados
de duas formas o motor e o enganador/ no curso e que so timos exemplos de como
enganoso , sendo insidioso e predominante esses sistemas se processam.
na vida organizacional; graas a ele, explica
Backes (2012), os indivduos podem viver sen-
timento de pertencimento, experimentar a Anlise dos grupos
admirao ou o temor em relao aos seus
chefes, alm de poderem sentir o reconheci- A constituio dos alunos em dois grupos foi
mento dos demais. Tais conceitos so cons- uma estratgia do curso GES, em que cada
trues tericas que ajudam a entender a um teria como tarefa criar, a partir do levan-
dinmica organizacional e no so processos tamento e eleio dos problemas do hospital
dicotmicos. Ao contrrio, toda organizao que desejariam resolver, um projeto de in-
atravessada, simultaneamente, por proces- terveno da realidade o PA. Considera-se
sos de criao e repetio. que h uma concordncia com a observao
Dessa forma, o imaginrio enganoso de Enriquez de que um grupo s se consti-
estaria presente na fora dos fantasmas, no tui em torno de uma ao a realizar, de um
medo do caos, no temor do desconhecido e projeto ou de uma tarefa a cumprir (ENRIQUEZ,
de que a organizao fique ameaada de no 1994, p. 61-62).
cumprir da melhor maneira a misso de que importante destacar que o diretor-
investida. J o imaginrio motor seria fe- -geral e toda a direo fizeram questo de
cundante, pertencendo categoria do dife- participar do curso, alm de representantes
renciado e porta trplice sentido: introduz das equipes multidisciplinares dos servios
a diferena, ao invs da repetio; raiz das do hospital. Muitos foram os momentos
prticas sociais inovadoras, das utopias o em que foi possvel ao grupo lanar novos
imaginrio est ao lado do projeto. Quando olhares sobre a realidade, em que se pde
se torna presente, passa a criar rupturas: estimul-los a novos ngulos e primas. Esse
foi o caso da implantao da Visita Aberta
Ruptura da linguagem que leva as pessoas a dispositivo da PNH , que aqui ser relatado.
falarem da vida organizacional de outro modo Algumas vezes, durante os dois anos em
e, portanto, perceb-la sob uma nova face; que uma das autoras estava como apoiadora

institucional do H, houve a sinalizao da Nessa trajetria de mudanas na ordem

importncia de os pacientes terem sua rede existente e determinada por quem e desde
social com acesso ao hospital de forma am- quando no se perguntavam nem tampou-
pliada, contudo havia forte resistncia pro- co importava at iniciarem o processo no
posta. As maiores objees vinham por parte mundo do trabalho, pde-se ver como se
da enfermagem, que entendia ser um fator movimentam os imaginrios enganoso e
que atrapalharia o trabalho com os pacien- o motor. Conforme explica Backes (2012),
tes, e tambm dos mdicos, que apontavam baseada em Enriquez:
as dificuldades de terem parentes querendo
saber sobre os pacientes a toda hora. O imaginrio enganoso e as significaes ima-
A mudana no olhar foi possvel a partir de ginrias que o constituem, tornam-se a fonte
uma das oficinas de trabalho do curso, cujo de sentido para as prticas organizacionais e
tema era a PNH. Ao ressaltar suas dimenses filiao organizao. O imaginrio enganoso
ticas, estticas e polticas, pde-se retomar cumpre para os sujeitos uma funo protetora
o debate sobre a Visita Aberta, levantando capaz de responder a seus desejos narcsicos
com os especializandos os prs e os contras. de reconhecimento e potncia, e, ao mesmo
Entre os prs: melhor interlocuo entre tempo, produzindo um aprisionamento a cer-
usurio/familiar/equipe; diminuio da fila to sistema de interpretao da realidade. J o
dos visitantes, pois viro em horrios dife- imaginrio motor se expressa como favorece-
rentes; oportunidade de orientar a famlia, dor da criatividade, da capacidade de questio-
o que reduziria os agravos e o retorno namento e de autonomia do indivduo possi-
emergncia. J os motivos contra: atrapa- bilitando contato com mudanas e rupturas.
lharia os cuidados e a enfermagem se sen- (BACKERS, 2012, p. 50).
tiria vigiada; parentes ofereceriam comida
para os pacientes antes dos procedimentos O diretor do hospital, confirmando a po-
cirrgicos, impedindo-os de realizar na data tncia desses movimentos, ao fazer um relato
programada. sobre o processo de implantao desse dispo-
Ao final da listagem, constataram que as sitivo em um seminrio para a rede de assis-
vantagens eram bem maiores e/ou tinham tncia do Estado, refletiu sobre essa dinmica
maior peso do que os impedimentos, fato que de transformaes no hospital. Afirmou que
disparou posteriores discusses no NAQH, antes, a Visita Aberta no era uma questo
nos setores do hospital e no Colegiado da para ele e para os gestores; que o fato de os
Emergncia. Dessa forma, nessas reunies, visitantes ficarem em uma fila, aguardando
foram definidos os balizamentos para a muitas vezes sob o sol para poderem estar
Visita Aberta, que foi implantada no ms se- com os pacientes no curto intervalo de uma
guinte oficina de trabalho. hora (das 15h s 16h), apenas mobilizava
Durante o ms que se seguiu implantao aes para mudar o local da fila, e no para
desse dispositivo, foram fundamentais para os que ela deixasse de existir. Disse que estava
ajustes do processo as reunies que fazamos cego e no via a necessidade nem a possibili-
para discutir as Linhas de Cuidado Vascular dade de implant-la no hospital, mesmo com
e Ortopedia. Surgiram declaraes como as sugestes lanadas pela apoiadora ou pela
a visita aberta est trazendo dificuldades coordenao do SOS Emergncias.
porque os visitantes esto pedindo atestado Foi emocionante ouvir esse depoimen-
e os parentes e amigos dos pacientes querem to, tanto por ter participado desse processo
falar com os mdicos a toda hora. Isso levava como pela forma singela de sua fala. Uma
a mais debates em busca de solues, as quais poesia, A funo da arte/1, de Eduardo
eram acordadas no final por todos. Galeano (2002) me veio nesse momento:

Diego no conhecia o mar. estabelecem e produzem processos psqui-

O pai, Santiago Kovadloff, levou-o para que cos, os quais somente so acessveis a partir
descobrisse o mar. Viajaram para o sul. do e no grupo. Para o autor, a formao in-
Ele, o mar, estava do outro lado das dunas al- termediria seria uma categoria para pensar
tas, esperando. o vnculo entre duas ordens descontnuas da
Quando o menino e o pai enfim alcanaram realidade: o dentro e o fora, o consciente e
aquelas alturas de areia, depois de muito ca- o inconsciente, entre o indivduo e o grupo.
minhar, o mar estava na frente de seus olhos. O lder tem o potencial de exercer uma
E foi tanta a imensido do mar, e tanto seu ful- funo de articulao entre os membros do
gor, que o menino ficou mudo de beleza. grupo; representar o ideal de ego de cada
E quando finalmente conseguiu falar, tremen- um dos liderados, que investem, idealizam.
do, gaguejando, pediu ao pai: Segundo Azevedo et al. (2007, p. 2411),
- Me ajuda a olhar!
[...] os dirigentes ocupam potencialmente
uma funo estruturante, de intermediao,
Funes intermedirias: tambm de apoio e sustentao nas organi-
apoiadora/facilitadora, o zaes. Na funo de liderana que se rea-
liza no contexto intersubjetivo , eles seriam
lder e o projeto aplicativo capazes de articular o lao psquico e social
entre os membros do grupo, promovendo
O duplo papel de facilitadora e apoiadora possibilidades de mudana, favorecendo
institucional exercido no H levou a um maior circulao da palavra e autonomia dos
crescimento acelerado das atividades e pro- sujeitos, na busca de novos sentidos para o
cessos. Vivenciou-se em mxima potncia trabalho.
o que Campos (2001) sinaliza em seu texto
sobre o mtodo Paideia, ao esclarecer que Os dirigentes contribuem ativamen-
aquele que exerce o papel de apoio susten- te para que possam ser abertas brechas
ta e empurrado pela equipe objeto da no imaginrio organizacional dominante,
interveno, o que ocorre junto e mistura- criando o imaginrio da mudana, pautada
do ao mesmo tempo. Significa, portanto, o em projeto coletivo, vivido e compartilhado
externo ao grupo, que pode ser proporcio- pelos membros da instituio como porta-
nado pelo apoiador/facilitador, cuja funo: dor de um sentido. No caso do GES, os PAs
a tentativa de ampliar a capacidade de as dos grupos tambm exerceram a funo de
pessoas lidarem com poder, com circulao ligao, pois representavam as inquietaes
de afetos e com o saber, ao mesmo tempo em e desejos da pluralidade de seus membros.
que esto fazendo coisas, trabalhando, cum- Frisa-se, no entanto, que os PAs foram po-
prindo tarefas. apoiar o grupo tanto para tentes, desdobrando para aes efetivas no
construir objetos de investimento, quanto hospital, porque tiveram o apoio do diretor e
para compor compromissos e contratos com dos gestores presentes no NAQH, que soube-
outros, sendo fundamental: pensar e fazer ram aproveitar a oportunidade do curso para
junto com as pessoas, e no em lugar delas. obterem um planejamento para o hospital.
Kas (2011, p. 23-28) amplia os olhares tra- Alm disso, o papel exercido pela funo de
zendo outro ngulo em que se pode basear apoiadora/facilitadora a costurar os elos e
para analisar o papel do apoiador/facilita- os fios que se teciam, aparando os conflitos
dor e do lder, no caso o diretor do H. O a pluralidade promove conflitos e con-
autor entende que o grupo se expressa por tribuindo para a construo do projeto em
meio dos vnculos intersubjetivos que se comum. Todos esses atores envolvidos no

curso GES funcionaram como dispositivos necessrio garantir espaos nos quais as
de transformao no H. Parafraseando Kas funes intermedirias possam ser exerci-
(2011), ressaltaram o singular que traziam para das. importante instituir momentos para
o grupo e que era essencial para a manuten- reunies (entre trabalhadores e destes com
o dele, assim como o plural, que o que se os usurios) com periodicidade e tempo ga-
ganha por pertencer a ele. rantidos na agenda do hospital, assim como
promover encontros representados pelos
lugares de passagem, de dentro/fora, como
Consideraes finais os cafs e os corredores do hospital, de modo
a estimular a organizao a produzir outros
Embasou-se na tipologia definida por sentidos: criao, solidariedade, parcerias.
Azevedo (2005) sobre os modelos de gesto H, tambm, a necessidade do desenvol-
dos hospitais de emergncia do SUS para vimento de dispositivos que propiciem a
pensar os movimentos dos grupos nos dois produo de autonomia, criatividade e de-
hospitais. Ela assinala existirem trs tipos: salienao de forma permanente. Ou, dito de
a gesto como uma fora no sentido de outra forma (MERHY, 1997, p. 84): para que o tra-
mudana, que pensa como deve ser o hospi- balho vivo instituinte, que est em ao, em
tal, levando a construo coletiva de projeto processo, possa fazer uso do que est dado
assistencial ou gerencial; a gesto de proble- (institudo) e exera um certo autogoverno,
mas cotidianos e desenvolvimento de alguns pensa-se ser imprescindvel, no hospital,
projetos especficos, no impactando em recriar uma regio de experincia (espao
processo mais amplo de mudana; e a gesto intermedirio) onde se possa pensar na
sob o domnio da urgncia pautado pelo prtica e transform-la em prxis reflexiva.
imediatismo, o curto prazo, pelo esforo, o Acredita-se que esse percurso de muitos
fazer funcionar, apagando incndios diaria- aprendizados permitiu um sentimento como
mente (AZEVEDO, 2005, p. 274-276). o descrito por Nietzsche (2002, p. 9) sobre mo-
Nessa perspectiva, infere-se que, no H, mentos especiais pelos quais se passam na
predominava o imaginrio do no reconheci- vida, quando se conquista
mento, reforado por uma direo que vivia
sob o domnio da urgncia. Por isso, as fer- uma renascida f num amanh e no depois de
ramentas de gesto NAQH, colegiado e o amanh, do repentino sentimento e pressen-
prprio curso pareciam ser uma ameaa, timento de um futuro, de aventuras prximas,
resultando em descontinuidade das aes pelo de mares novamente abertos, de metas nova-
grupo (no curso e no NAQH). J no H, cujo mente admitidas, novamente acreditadas.
imaginrio era de potncia, a gesto partici-
pou do curso e o utilizou como oportunidade
da elaborao de projeto, apresentao ao
MS e promoo de mudanas no hospital. Os Agradecimentos
participantes do curso constituram-se como
grupo, desenvolvendo outros projetos para o Os nossos agradecimentos nossa Mestra
hospital, em seus servios. Ao terminarem o Marilene de Castilho S pelo convvio,
curso, este buscou executar os PAs (os motes carinho e apoio, tanto por nos incentivar
eram: rounds multidisciplinares e a reforma realizao deste projeto quanto por dispo-
da ambincia da emergncia). nibilizar o seu tempo na leitura e troca de
Como a organizao produz domina- ideias visando melhoria da qualidade deste
o, controle e alienao, entende-se ser texto. s

Referncias
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um CTI-peditrico: entre procedimentos, sofrimentos e ______. O interesse da psicanlise para considerar a
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2016. Verso final em outubro de 2016
DEJOURS, C. A Banalizao da Injustia Social. 4. ed.
Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas, 2001.

312 Resenha | Critical review
DESLANDES, S. F. Humanizao dos

cuidados em sade: conceitos, dilemas e
prticas. (Org.). Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006.
416 p.
Luciana da Silva Alcantara1
A obra Humanizao dos cuidados em sade: composta por oito captulos. No captulo
conceitos, dilemas e prticas tem por escopo 1, Humanizao: revisitando o conceito
realizar um balano crtico dos conceitos e a partir das contribuies da sociologia
perspectivas que fazem com que a humani- mdica, Suely Deslandes faz uma recapitu-
zao esteja comumente correlacionada, de lao da tradio terica do debate em torno
forma complexa, a distintas categorias, entre da humanizao a partir das produes te-
elas, a integralidade, a qualidade da assistn- ricas da dcada de 1970, com enfoque na
cia, a gesto, o protagonismo dos sujeitos e a sociologia mdica. De acordo com a autora,
subjetividade inerente ao cuidado em sade. revisitar esse debate nos mostra a persis-
O livro, sob a organizao da sociloga Suely tncia de alguns dilemas ticos, morais e ide-
Ferreira Deslandes, est dividido em trs olgicos (p. 33).
partes, compondo 16 captulos, e apresenta No captulo 2, Cuidado e humanizao
contedos que demonstram a preocupao das prticas de sade, Jos Ricardo Ayres
dos autores com a humanizao da assistn- disserta sobre o conceito de cuidado, pro-
cia e a sensibilizao da equipe e das insti- blematizando questes terico-prticas
tuies de sade que atuam com a mulher relevantes que trazem desafios ao ideal da
e com a criana, tendo por cerne aes vol- humanizao. O autor prope inicialmente
tadas famlia e sade dos trabalhadores uma delimitao terminolgica da humani-
envolvidos. zao, envolta por uma polissemia. No que
O prefcio, elaborado pela renomada pes- tange ao cuidado, Ayres destaca o potencial
quisadora Maria Ceclia de Souza Minayo, de um dilogo aberto entre as tecnocincias
destaca a contribuio fundamental do da sade e a construo livre e solidria de
estudo no que concerne formao dos pro- uma vida que se quer feliz (p. 68). Significaria,
fissionais de sade, visando a uma tica do em outros termos, possibilitar a permeabili-
cuidado e a uma prtica de solidariedade (p. dade do tcnico ao no-tcnico (p. 70).
23). importante ressaltar a preocupao da Andrea Caprara e Anamlia Lins e Silva
prefacista em realizar um resgate das razes e Franco discutem, no captulo 3, Relao m-
transformaes do conceito de humanismo, dico-paciente e humanizao dos cuidados
basilar para a compreenso de seu termo de- em sade: limites, possibilidades, falcias,
1 Ministrioda Sade rivado, humanizao. a importncia da comunicao na relao
(MS), Instituto Nacional
de Cncer Jos Alencar A primeira parte da obra, intitulada mdico-paciente, de modo a viabilizar uma
Gomes da Silva (Inca) Rio Humanizao dos cuidados exploran- assistncia de qualidade no mbito da sade.
de Janeiro (RJ), Brasil.
lalcantara@inca.gov.br do conceitos e conexes disciplinares, Como descrevem as autoras, a dimenso
Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 312-314, out-dez 2016 DOI: 10.1590/0103-1104201611125
Humanizao dos cuidados em sade: conceitos, dilemas e prticas 313
relacional do encontro mdico-paciente vnculo e a autonomia, bem como as necessi-

continua exigindo muito da nossa ateno dades apresentadas pelos usurios.
(p. 85). Um importante elemento problemati- Elizabeth Artmann e Francisco
zado no artigo o conceito de relao, discu- Javier Rivera, no captulo 8, analisam a
tido a partir de um amplo referencial terico. Humanizao do atendimento em sade e
No captulo 4, Humanizao e qualidade gesto comunicativa, trazendo para a dis-
do processo de trabalho em sade, os autores cusso bases epistemolgicas da poltica de
Francisco Antnio de Castro Lacaz e Leny humanizao preconizada pelo Ministrio da
Sato apresentam a discusso em torno das Sade e os desafios para uma ateno huma-
propostas de humanizao para os trabalha- nizada, entre eles a articulao entre tecno-
dores de sade. Problematizam a Qualidade logia e comunicao no estabelecimento de
de Vida no Trabalho (QVT) que assume vnculos.
maior relevncia na dcada de 1970 e con- J na segunda parte da obra, Humanizao
cedem especial destaque para a considerao nos cuidados de sade da criana, so apre-
do trabalhador como sujeito ativo, participan- sentados quatro captulos voltados para o
do das questes que envolvem o seu prprio cuidado humanizado criana hospitaliza-
trabalho. da. Denise Streit Morsch e Priscila Menezes
No captulo 5, Oficinas de humanizao: Arago, no captulo 9, A criana, sua famlia e
fundamentao terica e descrio de uma o hospital: pensando processos de humaniza-
experincia com um grupo de profissionais o, debruam-se sobre a atuao em ambien-
de sade, Maria Cenzini Nogueira Martins tes de alta tecnologia, a partir de uma vasta
disserta sobre experincias vivenciadas no experincia em Unidade de Terapia Intensiva
decorrer de quatro anos com profissionais de (UTI) neonatal e peditrica. Concedem espe-
sade nas oficinas de humanizao. mister cial destaque para as rotinas hospitalares e a
ressaltar a percepo da autora sobre as tc- relao com os familiares. Na mesma direo,
nicas e dinmicas de grupo utilizadas nas o captulo 10, Os desafios da humanizao
oficinas em questo: estas seriam estratgicas em uma UTI neonatal cirrgica, de Maria de
para a sade do trabalhador, constituindo-se Ftima Junqueira, Denyse Lamego, Denise
em uma forma sensvel para lidar com o sofri- Streit Morsch e Suely Deslandes, problema-
mento e o desgaste fsico e mental aos quais o tiza a humanizao do cuidado no mbito
profissional se encontra submetido. da UTI-Neonatal Cirrgica, priorizando a
No captulo 6, Redes sociais de suporte e relao dos profissionais da equipe de sade
humanizao dos cuidados em sade, Maria com os pacientes e familiares.
Cristina de Arajo Braga discorre sobre o con- Rosa Maria de Arajo Mitre, no captulo
ceito de redes de suporte social. Tais redes 11, O brincar no processo de humanizao da
constituem um modo de apoio e transmitem produo de cuidados peditricos, traz refle-
suporte para seus membros no enfrenta- xes importantes sobre o efeito do ldico no
mento aos problemas de sade do cotidiano. processo de humanizao, ressaltando a ne-
Ao tratar sobre a ateno bsica, o artigo do cessidade de as instituies de sade conside-
captulo 7, Humanizao do encontro com o rarem o ldico como um importante recurso
usurio no contexto da ateno bsica, elabo- para a humanizao do cuidado na pediatria.
rado por Leny Alves Bonfim, segue a mesma No captulo 12, Humanizao da assistn-
direo que o captulo anterior, ao refletir cia s vtimas de abuso sexual infantil: reto-
criticamente sobre a ateno bsica de sade, mando o debate da relao mdico-paciente,
com nfase no contato do usurio com o pro- Suely Deslandes e Ana Cristina Wanderley
fissional de sade. So problematizadas no da Paixo tratam da temtica violncia
texto as tecnologias leves, o acolhimento, o contra crianas e adolescentes enquanto um
Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 312-314, out-dez 2016

314 ALCANTARA, L. S.
problema de sade pblica e ressaltam a im- Leila Adesse traz a discusso sobre a reviso
portncia dos profissionais de sade nesse de procedimentos em relao s mulheres
processo. em situao de abortamento, submetidas
A terceira e ltima parte do livro, violncia institucional. A proposta est an-
Humanizao nos cuidados de sade da corada na importncia da humanizao no
mulher, composta por artigos sobre a hu- atendimento.
manizao da assistncia sade da mulher. O ltimo texto da coletnea, captulo 16, de
No captulo 13, Humanizao da assistncia Sandra Filgueiras, Eu no sou o HIV que eu
sade das mulheres: uma abordagem crtica tenho: humanizao, acolhimento e escuta no
de gnero, de Regina Helena S. Barbosa, atendimento a mulheres que vivem com Aids,
ganha destaque o princpio da integralidade, corrobora as reflexes em torno da mulher
ao ser analisada a contradio entre o que soropositiva, a partir do relato de uma pacien-
proposto e o que implementado em relao te atendida pelo Sistema nico de Sade, de
sade reprodutiva de mulheres portadoras modo que a autora destaca a importncia do
do vrus da imunodeficincia humana (HIV). acolhimento, da comunicao e da integrali-
No captulo 14, Humanizao da assis- dade do atendimento ao pblico em tela.
tncia ao parto no servio pblico: reflexo Convm ressaltar que a leitura da obra
sobre desafios profissionais nos caminhos de de fundamental importncia a todos os pro-
sua implementao, Marcos Augusto Dias e fissionais da sade, estudantes de graduao e
Suely Deslandes dissertam sobre os desafios ps-graduao e pesquisadores devido s re-
para a ateno humanizada ao parto e nas- levantes reflexes tecidas pelos autores, que
cimento nas instituies de sade. Entre os com propriedade abordam temticas que pro-
fatores abordados pelos autores, apresentam- vocam e incitam a problematizar o significado
-se aspectos estruturais, polticos, de recursos e a dimenso da humanizao na sade. s
humanos, aspectos sociais e culturais das mu-
lheres e das famlias assistidas.
Recebido para publicao em setembro de 2016
No captulo 15, Assistncia mulher em Verso final em novembro de 2016
abortamento: a necessria reviso de pr- Conflito de interesses: inexistente
ticas de m conduta, preconceito e abuso,
Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 312-314, out-dez 2016

Agradecimentos | Acknowledgement 315
Pareceristas que atuaram em 2016
Agradecemos a todos, em especial a nossos Consultores Ad Hoc listados abaixo, que colaboraram
no processo editorial do volume 40 da revista Sade em Debate
Adelyne Maria Mendes Pereira Eglubia Andrade de Oliveira

Adriana Hamond Regua Mangia Eliane Gonalves
Adriano Maia dos Santos Eliane Ignotti
Aldo Pacheco Ferreira Elias Kondilis
Alvaro Hideyoshi Matida Elida Azevedo Hennington
Ana Cludia Figueir Eliete Maria Silva
Ana Cleide Guedes Moreira Elizabeth Moreira dos Santos
Ana Luiza Stiebler Vieira Emiko Yoshikawa Egry
Ana Maria Cheble Bahia Braga Ernani Tiaraju de Santa Helena
Ana Paula Freitas Guljor Eronildo Felisberto
Angel Martinez Hernaez Estela Maria Motta Lima Leo de Aquino
Angela Aparecida Capozzolo Esther Maria de Magalhes Arantes
Anglica Baptista Silva Eullia Maria Chaves Maia
Anna Luiza Castro Gomes Evelyne Marie Therese Mainbourg
Antonio Jos Costa Cardoso Fatima Correa Oliver
Aparecida Mari Iguti Fatima Cristina Rangel SantAnna
Aquilas Mendes Fermin Roland Schramm
Assis Luiz Mafort Ouverney Fernando Ferreira Pinto de Freitas
Aylene Emilia Moraes Bousquat Fernando Manuel Bessa Fernandes
ngela Fernandes Esher Moritz Fernando Mussa Abujamra Aith
Beatriz Rosana Gonalves de Oliveira Toso Francisco Eduardo de Campos
Camille Ferreira Mannarino Gabriel Eduardo Schutz
Carlos Dimas Martins Ribeiro Gabriela Rieveres Borges de Andrade
Cludia Maria Bgus Gicelle Galvan Machineski
Cristiani Vieira Machado Gideon Borges dos Santos
Cristina Maria Rabelais Duarte Gisela Cordeiro Pereira Cardoso
Daniela Lemos Carcereri Gisele Caldas Alexandre
Danielle Ribeiro de Moraes Gisele ODwyer de Oliveira
David Lopes Neto Greice Maria de Souza Menezes
Debora Cynamon Kligerman Guacira Corra de Matos
Divanise Suruagy Guilherme Castelo Branco
Dolores Maria Franco Abreu Guilherme Souza Cavalcanti de Albuquerque
Dominichi Miranda de S Gustavo Matta
Dora de Oliveira e Silva Porto Heleno Rodrigues Correa Filho
Dulce Maria Senna Hermano Albuquerque de Castro
Dulce Suaya Hugo Spinelli
Edith Seligmann Silva Ilara Hammerli Sozzi de Moraes
Eduarda ngela Pessoa Cesse Isabel Cristina S. A. Lamarca
Eduardo Dias Wermelinger Isabela Soares Santos

316
Isabella Chagas Samico Maria Leide W. de Oliveira

Ivia Maksud Maria Lucia Frizon Rizzotto
Izabel Christina Friche Passos Maria Salete Bessa Jorge
Jaime Lopes da Mota Oliveira Maria Socorro de Arajo Dias
Janete Ricas Maringela Monteiro de Melo Baltazar
Jeferson Rodrigues Marli Brito Moreira de Albuquerque Navarro
Joo Henrique Gurtler Scatena Miriam Thais Guterres Dias
Joo Jos Batista de Campos Monica Silva Martins
Jorge Lyra Neide Tiemi Murofuse
Jose Augusto Pina Nereide Lucia Martinelli
Jose Jackson Coelho Sampaio Nina Isabel Soalheiro
Jose Luiz Telles de Almeida Nisia Veronica Trindade Lima
Jose Mendes Ribeiro Paulo Capel Narvai
Juan Stuardo Yazlle Rocha Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
Juarez Pereira Furtado Paulo Frazo
Jussara Rafael Angelo Paulo Germano de Frias
Katia Reis de Souza Paulo Henrique Almeida Rodrigues
Lauren Suemi Kawata Paulo Roberto Fagundes da Silva
Leda Aparecida Vanelli Nabuco de Gouva Pedro Paulo Freire Piani
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Pilar Rodriguez Belmonte
Letcia Pessoa Masson Queiti Batista Moreira Oliveira
Leyla Gomes Sancho Raquel Abrantes Pego
Ligia Giovanella Regina Fernandes Flauzino
Lirane Elize Defante Ferreto de Almeida Regina Maria Giffoni Marsiglia
Luciana Bicalho Cavanellas Reinaldo Souza dos Santos
Luciana Gomes Rogerio Nogueira de Oliveira
Luciano da Fonseca Elia Rogerio Renato Silva
Luisa Gonalves Dutra de Oliveira Ronaldo Bordin
Luisa Regina Pessoa Ronaldo Ribeiro Jacobina
Luiz antonio da Silva Teixeira Rosa Maria Marques
Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos Rosana Teresa Onocko campos
Lcia de Arajo Costa Beisl Noblat Rosemary Corra Pereira
Lygia Maria de Frana Pereira Rosilda Mendes
Magda Vaissman Sandra Maria Becker Tavares
Marcelo Rasga Moreira Sarah Escorel
Marcia Guimares de Mello Alves Selma Lancman
Marcia Maria Barros dos Passos Sheyla Maria Lemos Lima
Marcia Regina Car Silvia Gerschman
Marcos Besserman Vianna Silvia Helena Tedesco
Maria Cristina Strausz Silvia Matumoto
Maria de Ftima Ramos Moreira Simone Cynamon Cohen
Maria Ercilia de Araujo Simone Santos Oliveira
Maria Goretti Queiroz Sonia Duarte Bittencourt
Maria Guadalupe Medina Sonia Natal
Maria Helena Barros de Oliveira Sueli Gandolfi Dallari
Maria Helena Magalhes de Mendona Tamara Rangel Vieira
Maria Ins Carsalade Martins Tatiana Wargas de Faria Baptista

Pareceristas que atuaram em 2016 317
Telma Abdalla de Oliveira Cardoso Vera Lucia Marques da Silva

Tereza Lyra Vera Lcia Edais Pepe
Tereza Neves Vilma Sousa Santana
Toyoko Saeki Virginia Alonso Hortale
Tlio Batista Franco Volnei Garrafa
Valria Ferreira Romano Wilza Vieira Villela
Vera Lucia Luiza

Instrues aos autores para preparao e submisso de artigos
Revista Sade em Debate Modalidades de textos aceitos para publicao
Instrues aos autores

1. Artigo original: resultado de pesquisa cientfica que possa
ser generalizado ou replicado. O texto deve conter entre 10 e 15
ATUALIZADA EM SETEMBRO DE 2016
laudas.
ESCOPO E POLTICA EDITORIAL 2. Ensaio: anlise crtica sobre tema especfico de relevncia e
interesse para a conjuntura das polticas de sade brasileira e in-
A revista Sade em Debate, criada em 1976, e uma publicao do ternacional. O texto deve conter entre 10 e 15 laudas.
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) que tem como ob-
jetivo divulgar estudos, pesquisas e reflexes que contribuam para 3. Reviso sistemtica: reviso crtica da literatura sobre tema
o debate no campo da sade coletiva, em especial os que tratem atual. Objetiva responder a uma pergunta de relevncia para a
de temas relacionados com a poltica, o planejamento, a gesto e a sade pblica, detalhando a metodologia adotada. O texto deve
avaliao em sade. Valorizamos os estudos feitos a partir de dife- conter entre 10 e 15 laudas.
rentes abordagens terico-metodolgicas e com a contribuio de
distintos ramos das cincias. 4. Artigo de opinio: exclusivo para autores convidados pelo Co-
mit Editorial, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Neste formato
A periocidade da revista trimestral, e, a critrio dos editores, so no so exigidos resumo e abstract.
publicados nmeros especiais que seguem o mesmo processo de
submisso e avaliao dos nmeros regulares. 5. Relato de experincia: descrio de experincias acadmicas,
assistenciais ou de extenso, com tamanho entre 10 e 12 laudas,
A Sade em Debate aceita trabalhos originais e inditos que apor- que aportem contribuies significativas para a rea.
tem contribuies relevantes para o conhecimento cientfico acu-
mulado na rea. 6. Resenha: resenhas de livros de interesse para a rea de pol-
ticas pblicas de sade, a critrio do Comit Editorial. Os textos
Os trabalhos submetidos a revista so de total e exclusiva respon- devero apresentar uma viso geral do contedo da obra, de seus
sabilidade dos autores e no podem ser apresentados simultane- pressupostos tericos e do pblico a que se dirige, com tamanho
amente a outro peridico, na ntegra ou parcialmente. Em caso de de ate 3 laudas.
publicao do artigo na revista, os direitos autorais a ele referentes
se tornaro propriedade do Cebes. 7. Documento e depoimento: trabalhos referentes a temas de
interesse histrico ou conjuntural, a critrio do Comit Editorial.
O peridico est disponvel on-line, de acesso aberto e gratuito, por-
tanto, livre para qualquer pessoa ler, baixar e divulgar os textos com Em todos os casos, o nmero mximo de laudas no inclui a folha de
fins educacionais e acadmicos. E permitida a reproduo total ou apresentao e as referncias.
parcial dos trabalhos publicados desde que identificada a fonte e a
autoria. Preparao do texto
A Sade em Debate no cobra taxas dos autores para a submisso O texto pode ser escrito em portugus, espanhol ou ingls. Deve ser
de trabalhos, mas, caso o artigo seja aprovado para publicao, fica digitado no programa Microsoft Word ou compatvel, gravado em
sob a responsabilidade dos autores a reviso de lnguas (obrigat- formato doc ou docx.
ria) e a traduo do artigo para a lngua inglesa, com base em uma
lista de revisores e tradutores indicados pela revista. Padro A4 (210X297mm), margem de 2,5 cm em cada um dos qua-
tro lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaamento entre
ORIENTAES PARA A PREPARAO E SUBMISSO linhas de 1,5.
DOS TRABALHOS
O corpo de texto no deve conter qualquer informao que possibi-
Os trabalhos devem ser submetidos exclusivamente pelo site: www. lite identificar os autores ou instituies a que se vinculem.
saudeemdebate.org.br. Aps seu cadastramento, o autor respons-
No utilizar notas de rodap no texto. As marcaes de notas de
vel pela submisso recebera login e senha.
rodap, quando absolutamente indispensveis, devero ser sobres-
Ao submeter o trabalho, todos os campos obrigatrios da pgina de- critas e sequenciais.
vem ser preenchidos com contedo idntico ao do arquivo anexado.
Evitar repeties de dados ou informaes nas diferentes partes do texto.
Sade Debate
Depoimentos de sujeitos devero ser apresentados em itlico e en- ou siglas no resumo, a exceo de abreviaturas reconhecidas
tre aspas no corpo do texto se menores que trs linhas. Se forem internacionalmente.
maiores que trs linhas, devem ser destacados, com recuo de 4 cm,
espao simples e fonte 12. f) Ao final do resumo, incluir de trs a cinco palavras-chave, se-
paradas por ponto e vrgula (apenas a primeira inicial maiscu-
Para as palavras ou trechos do texto destacados, a critrio do aula), utilizando os termos apresentados no vocabulrio estrutura-
tor, utilizar aspas simples. Exemplo: porta de entrada. Evitar iniciais do (DeCS), disponveis em: www.decs.bvs.br.
maisculas e negrito.
Registro de ensaios clnicos
Figuras, grficos, quadros e tabelas devem ser em alta resoluo, em
preto e branco ou escala de cinza e submetidos separadamente do
A revista Sade em Debate apoia as polticas para registro de
texto, um a um, seguindo a ordem que aparecem no estudo (devem
ensaios clnicos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do
ser numerados e conter ttulo e fonte). No escrito, apenas identifi-
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), re-
car o local onde devem ser inseridos. O nmero de figuras, grficos,
conhecendo, assim, sua importncia para o registro e divulgao in-
quadros ou tabelas devera ser, no mximo, de cinco por texto. O
ternacional de informaes sobre ensaios clnicos. Nesse sentido, as
arquivo deve ser editvel.
pesquisas clnicas devem conter o nmero de identificao em um
dos registros de Ensaios Clnicos validados pela OMS e ICMJE, cujos
Em caso de uso de fotos, os sujeitos no podem ser identificados, a
endereos esto disponveis em: http://www.icmje.org. Nestes ca-
menos que autorizem, por escrito, para fins de divulgao cientfica.
sos, o nmero de identificao devera constar ao final do resumo.
O trabalho completo, que corresponde ao arquivo a ser 2. Texto. Respeita-se o estilo e a criatividade dos autores para a
anexado, deve conter: composio do texto, no entanto, deve contemplar elementos con-
vencionais, como:
1. Folha de apresentao contendo:
a) Introduo com definio clara do problema investigado e
a) Ttulo, que deve expressar clara e sucintamente o contedo justificativa;
do texto, contendo, no mximo, 15 palavras. O ttulo deve ser
b) Mtodos descritos de forma objetiva;
escrito em negrito, apenas com iniciais maisculas para nomes
prprios. O texto em portugus e espanhol deve ter ttulo na ln-
c) Resultados e discusso podem ser apresentados juntos ou em
gua original e em ingls. O texto em ingls deve ter ttulo em itens separados;
ingls e portugus.
d) Concluso.
b) Nome completo do(s) autor(es) alinhado direita (aceita-se o
mximo de cinco autores por artigo). Em nota de rodap, colocar 3. Colaboradores. No final do texto, devem ser especificadas as con-
as informaes sobre afiliao institucional e e-mail. Do autor de tribuies individuais de cada autor na elaborao do artigo. Segun-
contato, acrescentar endereo e telefone. do o critrio de autoria do International Committee of Medical Jour-
nal Editors, os autores devem contemplar as seguintes condies: a)
c) No caso de resultado de pesquisa com financiamento, citar a contribuir substancialmente para a concepo e o planejamento ou
agncia financiadora e o nmero do processo. para a anlise e a interpretao dos dados; b) contribuir significati-
vamente na elaborao do rascunho ou reviso crtica do contedo;
d) Conflito de interesse. Os trabalhos encaminhados para publi- e c) participar da aprovao da verso final do manuscrito.
cao devem conter informao sobre a existncia de algum tipo
de conflito de interesse. Os conflitos de interesse financeiros, por 4. Agradecimentos. Opcional.
exemplo, no esto relacionados apenas com o financiamento
direto da pesquisa, mas tambm com o prprio vnculo empre- 5. Referncias. Devem ser de no mximo 25, podendo exceder
gatcio. Caso no haja conflito, apenas a informao Declaro que quando se tratar de reviso sistemtica. Devem constar somente
no houve conflito de interesses na concepo deste trabalho na fo- autores citados no texto e seguir as normas da ABNT (NBR 6023).
lha de apresentao do artigo ser suficiente.
Exemplos de citaes
e) Resumo em portugus e ingls ou em espanhol e ingls
com, no mximo, 700 caracteres, includos os espaos, no qual Todas as citaes feitas no texto devem constar das referncias
fiquem claros os objetivos, o mtodo empregado e as prin- apresentadas no final do artigo. Para as citaes, utilizar as normas
cipais concluses do trabalho. No so permitidas citaes da ABNT (NBR 10520).
Sade Debate
Citao direta com at trs linhas OBS.: Abreviar sempre o nome e os sobrenomes do meio dos
J o grupo focal e uma tcnica de pesquisa que utiliza as sesses autores.
grupais como um dos foros facilitadores de expresso de caracters-
ticas psicossociologicas e culturais (WESTPHAL; BOGUS; FARIA, PROCESSO DE AVALIAO
1996, p. 473).
Todo original recebido pela revista Sade em Debate sub-
Citao direta com mais de trs linhas metido a anlise prvia. Os trabalhos no conformes as nor-
A Lei 8.080, conhecida como Lei Orgnica da Sade, iniciou o pro- mas de publicao da revista so devolvidos aos autores para
cesso de regulamentao do funcionamento de um modelo pblico adequao e nova submisso. Uma vez cumpridas integral-
de aes e servios de sade, ordenado pelo que viria a ser conheci- mente as normas da revista, os originais so apreciados pelo
do como Sistema nico de Sade (SUS): Comit Editorial, composto pelo editor-chefe e por editores
associados, que avalia a originalidade, abrangncia, atualidade
Orientado por um conjunto de princpios e diretrizes validos para e atendimento poltica editorial da revista. Os trabalhos re-
todo o territrio nacional, parte de uma concepo ampla do comendados pelo Comit sero avaliados por, no mnimo, dois
direito a sade e do papel do Estado na garantia desse direito, pareceristas, indicados de acordo com o tema do trabalho e sua
incorporando, em sua estrutura institucional e decisria, espa- expertise, que podero aprovar, recusar e/ou fazer recomenda-
os e instrumentos para democratizao e compartilhamento da es aos autores.
gesto do sistema de sade. (NORONHA; MACHADO; LIMA,
2011, p. 435). A avaliao e feita pelo metodo duplo-cego, isto e, os nomes
dos autores e dos pareceristas so omitidos durante todo o
Citao indireta processo de avaliao. Caso haja divergncia de pareceres,
Segundo Foucault (2008), o neoliberalismo surge como modelo de o trabalho sera encaminhado a um terceiro parecerista. Da
governo na Alemanha pos-nazismo, em uma radicalizacao do libe- mesma forma, o Comit Editorial pode, a seu criterio, emi-
ralismo que pretende recuperar o Estado alemao a partir de nova tir um terceiro parecer. Cabe aos pareceristas recomendar
relacao Estado-mercado. a aceitao, recusa ou reformulao dos trabalhos. No caso
de solicitao de reformulao, os autores devem devolver o
Exemplos de referncias trabalho revisado dentro do prazo estipulado. No havendo
manifestao dos autores no prazo definido, o trabalho sera
excludo do sistema.
As referncias devero ser apresentadas no final do artigo, seguindo
as normas da ABNT (NBR 6023). Devem ser de no mximo 20,
O Comit Editorial possui plena autoridade para decidir so-
podendo exceder quando se tratar de reviso sistemtica. Abreviar
bre a aceitacao final do trabalho, bem como sobre as alteraco es
sempre o nome e os sobrenomes do meio dos autores.
efetuadas.
Livro:
No serao admitidos acrescimos ou modificaco es depois da
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania e aprovacao final do trabalho. Eventuais sugestoes de modificacoes
sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009. de estrutura ou de contedo por parte da editoria da revista serao
previamente acordadas com os autores por meio de comunicacao
Captulo de livro: por e-mail.
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEU-
RY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Participacao, democracia e sade. A verso diagramada (prova de prelo) ser enviada, por e-mail, ao
Rio de Janeiro: Cebes, 2009. p. 24-46. autor responsvel pela correspondncia para reviso final, que de-
ver devolver no prazo estipulado.
Artigo de peridico:
ALMEIDA-FILHO, N. A. Problemtica terica da determinao OBS.: antes de serem enviados para avaliao pelos pares, os
social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como artigos submetidos revista Sade em Debate passam por um
objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, software detector de plgio, Plagiarisma. Assim, possvel que
n. 83, p. 349-370, set./dez. 2010. os autores, que devem garantir a originalidade dos manuscritos
e referenciar todas as fontes de pesquisa utilizadas, sejam ques-
Material da internet: tionados sobre informaes identificadas pela ferramenta de de-
teco. Plgio um comportamento editorial inaceitvel, dessa
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Revista Sade
forma, se for comprovada sua existncia, os autores envolvidos
em Debate. Disponvel em: <http://cebes.org.br/publicacao-tipo/
no podero submeter novos artigos para a revista.
revista-saude-em-debate/>. Acesso em: 31 jan. 2016.
Sade Debate
DOCUMENTACAO OBRIGATORIA A SER ENVIADA lista de revisores indicados pela revista. O artigo revisado deve
APS A APROVAO DO ARTIGO vir acompanhado de declarao do revisor.
Os documentos relacionados a seguir devem ser digitalizados e en- 4. Declarao de traduo

viados para o e-mail revista@saudeemdebate.org.br. Os artigos aprovados podero ser traduzidos para o ingls a cri-
trio dos autores. Neste caso, a traduo ser feita por profissio-
1. Cesso de direitos autorais e declarao de autoria e de nal qualificado, com base em uma lista de tradutores indicados
responsabilidade pela revista. O artigo traduzido deve vir acompanhado de decla-
Todos os autores e coautores devem preencher e assinar as derao do tradutor.
claraes conforme modelo disponvel em: http://www.saudee-
mdebate.org.br/artigos/index.php. NOTA: A producao editorial do Cebes e resultado de trabalho co-
letivo e de apoios institucionais e individuais. A sua colaboracao
2. Parecer de Aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP) para que a revista Sade em Debate continue sendo um espaco
democratico de divulgao de conhecimentos criticos no campo da
No caso de pesquisas que envolvam seres humanos, nos termos sade se dar por meio da associao dos autores ao Cebes. Para se
da Resoluo n 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho associar entre no site http://www.cebes.org.br.
Nacional de Sade, enviar documento de aprovao da pesquisa
pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde o trabalho Endereo para correspondncia
foi realizado. No caso de instituies que no disponham de um
Comit de tica em Pesquisa, dever ser apresentado o docu- Avenida Brasil, 4.036, sala 802
mento do CEP onde ela foi aprovada. CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ),
Brasil
3. Declarao de reviso ortogrfica e gramatical Tel.: (21) 3882-9140/9140
Os artigos aprovados devero passar por reviso ortogrfica e Fax: (21) 2260-3782
gramatical feita por profissional qualificado, com base em uma E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
Sade Debate
Instructions to authors for preparation and submission of articles
Revista Sade em Debate Types of texts accepted for submission
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. Original article: scientific research outcome that may be
generalized or replicated. The text should comprise between 10
UPDATED IN SEPTEMBER 2016
and 15 pages.
2. Essay: critical analysis on a specific theme relevant and of

SCOPE AND EDITORIAL POLICY
interest to Brazilian and international topical health policies. The
text should comprise between 10 and 15 pages.
The journal Sade em Debate (Health in Debate), created in
1976, is published by Centro Brasileiro de Estudos de Sade 3. Systematic review: critical review of literature on topical
(Cebes) (Brazilian Center for Health Studies), that aims to theme, aiming at answering a relevant question on public health,
disseminate studies, researches and reflections that contribute informing details of the methodology used. The text should
to the debate in the collective health field, especially those comprise between 10 and 15 pages.
related to issues regarding policy, planning, management and
assessment in health. The editors encourage contributions from 4. Opinion article: exclusively for authors invited by the Editorial
different theoretical and methodological perspectives and from Board. No abstract or summary are required. The text should
various scientific disciplines. comprise between 10 and 15 pages.
The journal is published on a quarterly basis; the Editors may decide 5. Experience report: description of academic, assistential or
on publishing special issues, which will follow the same submission extension experiences that bring significant contributions to the
and assessment process as the regular issues. area. The text should comprise between 10 and 12 pages.
6. Book review: review of books on subjects of interest to the

Sade em Debate accepts unpublished and original works that
field of public health policies, by decision of the Editorial Board.
bring relevant contribution to scientific knowledge in the health field.
Texts should present an overview of the work, its theoretical
framework and target audience. The text should comprise up to
Authors are entirely and exclusively responsible for the submitted
3 pages.
manuscripts, which must not be simultaneously submitted to
another journal, be it integrally or partially. It is Cebes policy to own 7. Document and testimony: works referring to themes of
the copyright of all articles published in the journal. historical or topical interest, by decision of the Editorial Board.
The journal is made freely available, online and open access; thus, For all cases, the maximum number of pages does not include the
any person may freely read, download and disseminate the texts title page and references.
for educational and academic purposes, provided that the author(s)
and original source are properly cited. Text preparation
No fees are charged from the authors for the submission of articles; The text may be written in Portuguese, Spanish or English. It should
nevertheless, once the article has been approved for publication, the be typed in Microsoft Word or compatible software, in doc or docx
authors are responsible for the language proofreading (obligatory) format.
and the translation into English, based on a list of proofreaders and
translators provided by the journal. Page size standard A4 (210X297mm); all four margins 2.5cm wide;
font Times New Roman in 12pt size; line spacing 1.5.
GUIDELINES FOR THE PREPARATION AND SUBMISSION
OF ARTICLES The text must not contain any information that identifies the
author(s) or related institution(s).
Articles should be submitted exclusively on the website: www.
Footnotes should not be used in the text. If absolutely necessary,
saudeemdebate.org.br. After registering, the author responsible for
footnotes should be indicated with sequential superscript numbers.
the submission will receive a login name and a password.
Repetition of data or information in the different parts of the text
When submitting the article, all information required must be
should be avoided.
supplied with identical content as in the uploaded file.
Sade Debate
Subjects testimonies should be italicized and between inverted the work. No citations or abbreviations should be used, except
commas, placed within the text when not exceeding three lines. for internationally recognized abbreviations.
When longer than three lines, they should have a 4cm indentation,
simple line spacing and font in 12pt size. f) At the end of the abstract, three to five keywords should be
included, separated by semicolon (only the first letter in capital),
Highlighted words or text excerpts should be placed between simple using terms from the structured vocabulary (DeCS) available at
inverted commas. Example: entrance door. Capital letters and bold www.decs.bvs.br
font should be avoided.
Clinical trial registration
Figures, graphs, charts and tables should be supplied in high
resolution, in black-and-white or in gray scale, and on separate
Sade em Debate journal supports the policies for clinical trial
sheets, one on each sheet, following the order in which they appear
registration of the World Health Organization (WHO) and the
in the text (they should be numbered and comprise title and source).
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),
Their position should be clearly indicated on the page where they are
thus recognizing its importance to the registry and international
inserted. The quantity of figures, graphs, charts and tables should
dissemination of information on clinical trial. Thus, clinical
not exceed five per text. The file should be editable.
researches should contain the identification number on one of
the Clinical Trials registries validated by WHO and ICMJE, whose
In case there are photographs, subjects must not be identified,
addresses are available at http://www.icmje.org. Whenever a trial
unless they authorize it, in writing, for the purpose of scientific
registration number is available, authors should list it at the end of
dissemination.
the abstract.
The complete work, corresponding to the file to be 2. Text. The journal respects the authors style and creativity
uploaded, should comprise: regarding the text composition; nevertheless, the text must
contemplate conventional elements, such as:
1. Title page comprising:
a) Introduction with clear definition of the investigated problem
a) Title expressing clearly and briefly the contents of the text, and its rationale;
in no more than 15 words. The title should be in bold font, using
capital letters only for proper nouns. Texts written in Portuguese b) Methods objectively described;
and Spanish should have the title in the original idiom and in
English. The text in English should have the title in English and c) Outcomes and discussion may be presented together or
in Portuguese. separately;
b) Full author(s) name(s) aligned on the right (maximum of d) Conclusion.

five authors per article). On footnote(s), place information on
institutional affiliation and e-mail. For the contact author add 3. Contributors. Individual contributions of each author should be
address and telephone number. specified at the end of the text. According to the authorship criteria
developed by the International Committee of Medical Journal
c) In case the research has been funded, inform the funding Editors, authorship should be based on the following conditions:
agency and the number of the process. a) substantial contribution to the conception and the design of the
work, or to the analysis and interpretation of data for the work; b)
d) Conflict of interest. The works submitted for publication must substantial contribution to drafting the work or critically revising the
comprise information on the existence of any type of conflict of contents; and c) participation at the final approval of the version to
interest. Financial conflict of interest, for example, is related not be published.
only to the direct research funding, but also to employment link.
In case there is no conflict, it will suffice to place on the title page 4. Acknowledgements. Optional.
the statement I declare that there has been no conflict of interest
regarding the conception of this work. 5. References. Should not exceed 25 references, except in the case
of the systematic review type of article. Only authors cited in the
e) Abstract in Portuguese and English or in Spanish and English, text should be listed and it should follow the norm NBR 6023 of
comprising no more than 700 characters including spaces, clearly the Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) (Brazilian
outlining the aims, the method used and the main conclusions of Association of Technical Norms).
Sade Debate
Citation examples Internet material:

All citations made in the text should be listed in the references pre em Debate. Disponvel em: <http://cebes.org.br/publicacao-tipo/
sented at the end of the article, using the ABNT norm NBR 10520. revista-saude-emdebate/>. Acesso em: 31 jan. 2016.
Direct citation with up to three lines Note: Authors middle name and surname should always be
abbreviated.
The focal group is a research technique that uses the group ses-
sions as one of the facilitator forums of psycho-sociologic and
ASSESSMENT PROCESS
cultural characteristics expression (WESTPHAL; BOGUS; FARIA,
1996, p. 473).
Every manuscript received by Sade em Debate is submitted
to prior analysis. Works that are not in accordance to the jour-
Direct citation with more than three lines nal publishing norms shall be returned to the authors for ad-
The 8.080 Act, known as Health Organic Act, initiated a regulation equacy and new submission. Once the journals standards have
process for the operation of a public modelof health actions and ser- been entirely met, manuscripts will be appraised by the Editorial
vices, ordinated by the Unified Health System: Board, composed of the editor-in-chief and associate editors,
for originality, scope, topicality, and compliance with the jour-
Guided by a set of principles and guidelines valid for the entire nals editorial policy. Articles recommended by the Board shall
national territory, it is based on a wide conception of the right to be forwarded for assessment to at least two reviewers, who will
health and the role of the State on granting this right, incorpora- be indicated according to the theme of the work and to their
ting, within its institutional and decision-making structure, spa- expertise, and who will provide their approval, refusal, and/or
ces and instruments for the democratization and sharing of the make recommendations to the authors.
health system management. (NORONHA; MACHADO; LIMA,
2011, p. 435). Sade em Debate uses the double-blind review method, which
means that the names of both the authors and the reviewers are
concealed from one another during the entire assessment process.
Indirect citation In case there is divergence between the reviewers, the article will
According to Foucault (2008), neoliberalism appears as a govern- be sent to a third reviewer. Likewise, the Editorial Board may also
mental model in post-Nazi Germany, in a radicalization of liberalism produce a third review. The reviewers responsibility is to recom-
aiming at the recovery of the German state based on a new state- mend the acceptance, the refusal, or the reformulation of the works.
market relationship. In case there is a reformulation request, the authors shall return the
revised work until the stipulated date. In case this does not happen,
the work shall be excluded from the system.
Reference Examples
The editorial Board has full authority to decide on the final accep-
Book: tance of the work, as well as on the changes made.
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania e

No additions or changes will be accepted after the final approval of
sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009.
the work. In case the journals Editorial Board has any suggestions
regarding changes on the structure or contents of the work, these
Book chapter:
shall be previously agreed upon with the authors by means of e-mail
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEU- communication.
RY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Participacao, democracia e sade.
Rio de Janeiro: Cebes, 2009. p. 24-46. The typeset article proof will be sent by e-mail to the corresponding
author; it must be carefully checked and returned until the stipulated
Journal article: date.
ALMEIDA-FILHO, N. A. Problemtica terica da determinao

Note: before being sent to peer review, articles submitted to the
social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como
journal Sade em Debate undergo a plagiarism detector software,
objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33,
Plagiarisma. Thus, it is possible that the authors, who must guar-
n. 83, p. 349-370, set./dez. 2010.
antee the originality of the manuscripts and reference all research
Sade Debate
sources used, are questioned about information identified by the 3. Statement of spelling and grammar proofreading
detection tool. Plagiarism is an unacceptable editorial behavior, that
Upon acceptance, articles must be proofread by a qualified pro-
way, if proven its existence, the authors involved will no longer be
fessional to be chosen from a list provided by the journal. After
able to submit new articles to the journal.
proofreading, the article shall be returned together with a state-
ment from the proofreader.
MANDATORY DOCUMENTATION TO BE SENT AFTER
ARTICLE ACCEPTANCE 4. Statement of translation
The articles accepted may be translated into English on the au-

The documents listed below must be digitalized and sent to the e-
thors responsibility. In this case, the translation shall be carried
mail address revista@saudeemdebate.org.br.
out by a qualified professional to be chosen from a list provided
by the journal. The translated article shall be returned together
1. Assignment of copyright and Statement of authorship and
with a statement from the translator.
responsibility
All the authors and co-authors must fill in and sign the state- NOTE: Cebes editorial production is a result of collective work and
ments following the models available at: http://www.saudeem- of institutional and individual support. Authors contribution for the
debate.org.br/artigos/index.php. continuity of Sade em Debate journal as a democratic space for
the dissemination of critical knowledge in the health field shall be
2. Approval statement by the Research Ethics Committee made by means of association to Cebes. In order to become an as-
(CEP) sociate, please access http://www. cebes.org.br.
In the case of researches involving human beings, in compliance
Correspondence address
with Resolution 466, of 12th December 2012, from the National
Health Council (CNS), the research approval statement of the
Avenida Brasil, 4.036, sala 802
Research Ethics Committee from the institution where the work
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ),
has been carried out must be forwarded. In case the institution
Brasil
does not have a Research Ethics Committee, the document is-
Tel.: (21) 3882-9140/9140
sued by the CEP where the research has been approved must be
Fax: (21) 2260-3782
forwarded.
E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
Sade Debate
Instrucciones a los autores para la preparacin y presentacin de artculos
Revista Sade em Debate Modalidades de textos aceptados para la publicacin
Instrucciones para los autores

1. Artculo original: resultado de investigacin cientfica que
pueda ser generalizada o replicada. El texto debe contener entre
ACTUALIZADAS EN SEPTIEMBRE DE 2016
10 y 15 laudas.
ESCOPO Y POLTICA EDITORIAL 2. Ensayo: Anlisis crtico sobre un tema especfico de relevancia
e inters para la conjetura de las polticas de salud brasilea e
La revista Sade em Debate (Salud en Debate), creada en 1976, es internacional. El texto debe contener entre 10 y 15 laudas.
una publicacin del Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
(Centro Brasileo de Estudios de Salud). Su objetivo es divulgar es- 3. Revisin sistemtica: Revisin crtica de la literatura de un
tudios, investigaciones y reflexiones que contribuyan para el debate tema actual. Objetiva responder a una pregunta de relevancia
en el campo de la salud colectiva, en especial aquellos que tratan de para la salud pblica, detallando la metodologa adoptada. El
temas relacionados con la poltica y el planeamiento, la gestin y la texto debe contener entre 10 y 15 laudas.
evaluacin de la salud. Valorizamos estudios con abordajes diferen-
tes terico-metodolgicos y con la contribucin de diferentes ramas 4. Artculo de opinin: exclusivo para los autores invitados por
de las ciencias. el Comit Editorial, con tamao entre 10 y 15 laudas. En este for-
mato no se exigirn resumen ni abstract.
La periodicidad de la revista es trimestral. A criterio de los editores
son publicados nmeros especiales que siguen el mismo proceso de 5. Relato de experiencia: descripcin de experiencias acadmi-
aprobacin y evaluacin de los regulares. cas, asistenciales o de extensin que aporten contribuciones sig-
nificativas para el rea. Tamao entre 10 y 12 laudas.
Sade em Debate acepta trabajos originales e inditos que aporten
contribuciones relevantes para el conocimiento cientfico acumula- 6. Resea: resea de libros de inters para el rea de polticas
do en el rea. pblicas de salud, a criterio del Comit Editorial. Los textos de-
bern presentar una visin general del contenido de la obra, de
Los trabajos enviados a la revista son de total y exclusiva respon- sus presupuestos tericos y del pblico al que se dirige. Tamao
sabilidad de los autores y no pueden ser presentados simultnea- de hasta 3 laudas.
mente a otro peridico, en la integra o parcialmente. En caso de pu-
blicacin del artculo en la revista, los derechos de autor referentes 7. Documento y declaracin: trabajos referentes a temas de in-
pasarn a ser de propiedad de Cebes. ters histrico o conjetural, a criterio del Comit Editorial.
El peridico est disponible en lnea, de acceso abierto y gratuito, En todos los casos, el nmero mximo de laudas no incluyen la hoja
por lo tanto, libre para que cualquier persona lea, baje o divulgue de presentacin ni las referencias.
los textos con fines educacionales y acadmicos. Se permite la re-
produccin total o parcial de los trabajos publicados desde que la Preparacin del texto
fuente y la autora sean indicadas.
El texto puede ser escrito en portugus, espaol o ingls.
Sade em Debate no les cobra tasas a los autores para la evalua-
cin de los trabajos. Si el artculo es aprobado queda bajo la res- Debe ser digitado en el programa MicrosoftWord o compatible,
ponsabilidad de los autores la revisin del idioma (obligatorio) y su grabado en formato doc. o docx.
traduccin para la lengua inglesa, con base en una lista de revisores
y traductores indicados por la revista. Patrn A4 (210x297mm), margen de 2,5 en cada uno de los cuatro
lados, letra New Romn tamao 12, espacio entre lneas de 1,5.
ORIENTACIONES PARA LA PREPARACIN Y EL SOME-
TIMIENTO DE LOS TRABAJOS El cuerpo del texto no debe contener ninguna informacin que posi-
bilite la identificacin de los autores o de las instituciones a las que
se vinculen.
Los trabajos deben ser sometidos exclusivamente por el sitio: www.
saudeemdebate.org.br. Despus de su registro, el autor responsable
No debe utilizar notas de pie de texto. Las marcaciones de notas,
por el envo recibir su acceso y sea.
cuando absolutamente indispensables, debern ser sobrescritas y
secuenciales.
Al enviar el trabajo, deber completar todos los campos obligatorios
de la pgina con contenido idntico al del archivo adjunto.
Sade Debate
Evitar repeticiones de datos o informaciones en las diferentes partes e) Resumen en portugus e ingls o en espaol e ingls en el que
del texto. queden claros los objetivos, el mtodo empleado y las principales
conclusiones del trabajo, con un mximo de 700 caracteres, in-
Las declaraciones debern estar en cursiva y entre comillas en el cluidos los espacios No se permitirn citas o siglas en el resumen,
cuerpo del texto, si son menos de tres lneas. Si son ms de tres a excepcin de abreviaturas reconocidas internacionalmente.
lneas deben estar destacadas, con retroceso de 4 cm, espacios sim-
ples y tamao 12. f) Al final del resumen, incluir de tres a cinco palabras clave se-
paradas por punto y coma (apenas la primera inicial mayscula),
Para las palabras o trechos del texto en destaque, a criterio del autor, utilizando los trminos presentados en el vocabulario estructu-
utilizar comillas simples. Ejemplo: puerta de entrada. Evitar inicia- rado (DeCS), disponibles en: www.decs.bvs.br.
les maysculas y negritas.
Registro de ensayos clnicos
Figuras, grficos, cuadros y tablas deben estar en alta resolucin, en
blanco y negro o en escala de grises y debe ser enviados separados
La revista Sade em Debate apoya las polticas para el registro de
del texto, uno por uno, siguiendo el orden en el que aparecen en el
ensayos clnicos de la Organizacin Mundial de Salud (OMS) y del
estudio (deben estar numerados, tener ttulo y fuente). Identificar,
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reco-
en el escrito, el local donde debern ser inseridos. El nmero de fi-
nociendo su importancia para el registro y la divulgacin interna-
guras, grficos, cuadros o tablas deber ser, en lo mximo, de cinco
cional de informaciones sobre ensayos clnicos. En este sentido, las
por texto. El archivo debe ser editable.
investigaciones clnicas deben contener el nmero de identificacin
en uno de los registros de Ensayos Clnicos validados por la OMS y
Si usa fotos las personas no podrn ser identificadas, a menos que lo
ICMJE, cuyas direcciones estn disponibles en: http://www.icmie.
autoricen por escrito, para fines de divulgacin cientfico.
org. En estos casos, el nmero de la identificacin deber constar al
final del resumen.
El trabajo completo, que corresponde al archivo a ser
anexado, debe contener: 2. Texto. Se respeta el estilo y la creatividad de los autores para la
composicin del texto, sin embargo, se deben observar elementos
1. Hoja de presentacin con: convencionales como:
a) Ttulo, que debe expresar de manera clara y sucinta el con- a) Introduccin con definicin clara del problema investigado y
tenido del texto, con un mximo de 15 palabras. Debe estar en su justificativa;
negrita, iniciales maysculas apenas para los nombres propios.
Los textos en portugus y espaol deben tener el ttulo en la len- b) Mtodos descritos de forma objetiva;
gua original y en ingls. El texto en ingls debe tener el ttulo en
ingls y en portugus. c) Resultados y discusin pueden ser presentados juntos o en
renglones separados;
b) Nombre completo del/los autores alineados a la derecha
(mximo de cinco autores por artculo). En nota de pie de pgi- d) Conclusin.
na, debe colocar las informaciones sobre afiliacin institucional y
el correo electrnico. Agregar la direccin y el telfono del autor 3. Colaboradores. Al final del texto, deben estar especificadas las
del contacto. contribuciones individuales de cada autor en la elaboracin del ar-
tculo. Segn el criterio de autora del International Committee of
c) En caso de ser el resultado de investigacin con financiacin, Medical Journal Editors, los autores deben observar las siguientes
citar la agencia financiadora y el nmero del proceso. condiciones: a) contribuir substancialmente para la concepcin y
la planificacin o para el anlisis y la interpretacin de los datos;
d) Conflicto de intereses. Los trabajos encaminados para la pu- b) contribuir significativamente en la elaboracin del rascuo o la
blicacin deben informar si tienen algn tipo de conflicto de inte- revisin crtica del contenido; y c) participar de la aprobacin de la
rs. Los conflictos de inters financiero, por ejemplo, no estn re- versin final del manuscrito.
lacionados apenas con la financiacin directa de la investigacin,
pero tambin con el propio vnculo de trabajo. Si no hay conflicto, 4. Agradecimentos. Opcional.
ser suficiente la informacin Declaro que no hubo conflictos de
intereses en la concepcin de este trabajo en la hoja de presenta- 5. Referencias. Un mximo de 25, pudiendo exceder cuando se tra-
cin del artculo. te de una revisin sistemtica. Solamente deben constar los autores
citados en el texto y seguir las normas de la ABNT (NBR 6023).
Sade Debate
Ejemplos de citas de textos Material de internet:

Todas las citas hechas en el texto deben constar de las referencias em Debate. Disponvel em: <http://cebes.org.br/publicacao-ti-
presentadas al final del artculo. Para las citas, utilizar las normas po/revista-saude-em-debate/>. Acesso em: 31 jan. 2016.
ABNT (NBR 10520).
OBS: Abreviar siempre el nombre y los apellidos del medio de los
Citas directa con hasta tres lneas autores.
El grupo focal es una tcnica de investigacin que utiliza las seccio-

nes grupales como uno de los foros facilitadores de expresin de ca- PROCESO DE EVALUACIN
ractersticas psicosociolgicas y culturales (WESTPHAL; BOGUS;
FARIA, 1996, p. 473). Todo original recibido por la revista Sade em Debate es sometido
a un anlisis previo. Los trabajos que no estn de acuerdo a las nor-
Citas directas con ms de tres lneas mas de publicacin de la revista sern devueltos a los autores para
adecuacin y nueva evaluacin. Si son cumplidas integralmente las
La ley 8.080, conocida como Ley Orgnica de la Salud, inicio el pro- normas de la revista, los originales sern apreciados por el Comi-
ceso de reglamentacin del funcionamiento de un modelo pblico t Editorial, compuesto por el editor jefe y por editores asociados,
de acciones y servicios de salud, ordenado por lo que vendra a ser quienes evaluarn la originalidad, el alcance, la actualidad y el aten-
conocido como Sistema nico de Salud (SUS): dimiento a la poltica editorial de la revista. Los trabajos recomenda-
dos por el comit sern evaluados, por lo menos, por dos evaluado-
Orientado por un conjunto de principios y directrices vlidos res indicados de acuerdo con el tema del trabajo y su expertise, que
para todo el territorio nacional, parte de una concepcin am- podrn aprobar, rechazar y/o hacer recomendaciones a los autores.
plia del derecho a la salud y del papel del Estado en la garanta
de este derecho, incorporando, en su estructura institucional y La evaluacin es hecha por el mtodo doble ciego, esto es, los nom-
decisoria, espacios e instrumentos para la democratizacin y el bres de los autores y de los dos evaluadores son omitidos durante
compartimiento de la gestin del sistema de salud. (NORONHA; todo el proceso de evaluacin. Caso haya divergencia de pareceres,
MACHADO; LIMA, 2011, p. 435). el trabajo ser encaminado a un tercer evaluador. De esta manera, el
Comit Editorial puede, a su criterio, emitir un tercer parecer. Cabe a
Citas Indirectas los evaluadores recomendar la aceptacin, rechazo o la devolucin
de los trabajos con indicaciones para su correccin. En caso de so-
Segn Foucault (2008), el neoliberalismo surge como un modelo
licitud de correccin los autores deben devolver el trabajo revisado
de gobierno en Alemania pos nacismo, en una radicalizacin del li-
en el plazo estipulado. Si los autores no se manifiestan en el plazo
beralismo con intencin de recuperar al Estado alemn a partir de la
definido, el trabajo ser excluido del sistema.
nueva relacin Estado-mercado.
El Comit Editorial posee plena autoridad para decidir la aceptacin

Ejemplos de referencias final del trabajo, as como sobre las alteraciones efectuadas.
Libro: No se admitirn aumentos o modificaciones despus de la aproba-

cin final del trabajo. Eventuales sugerencias de modificaciones de
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania
la estructura o del contenido por parte de la editorial de la revista
e sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009.
sern previamente acordadas con los autores por medio de comu-
Captulo del libro: nicacin por e-mail.
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEU- La versin diagramada (prueba de prensa) ser enviada por e-mail,
RY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Participacao, democracia e sade. al autor responsable por la correspondencia para la revisin final,
Rio de Janeiro: Cebes, 2009. p. 24-46. que deber devolver en el plazo estipulado.
Artculo del peridico: Observacin: antes de que sean enviados para la evaluacin por los
ALMEIDA-FILHO, N. A. Problemtica terica da determinao pares, los artculos sometidos a la revista Sade em Debate pasan
social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como por un software detector de plagio, Plagiarisma. As es posible que
objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. los autores, que deben garantizar la originalidad de los manuscritos y
33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2010. hacer referencia a todas las fuentes de investigacin utilizadas, sean
cuestionados sobre informaciones identificadas por la herramienta
Sade Debate
de deteccin. Plagio es un comportamiento editorial inaceptable, de 3. Declaracin de revisin ortogrfica y gramatical

esa manera, si es comprobada su existencia, los autores involucra-
Los artculos aprobados debern ser revisados ortogrfica y gra-
dos no podrn someter nuevos artculos para la revista.
maticalmente por profesional cualificado, con base en una lista
de revisores indicados por la revista. El artculo revisado debe es-
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS QUE DEBEN SER EN- tar acompaado de la declaracin del revisor.
VIADO DESPUS DE LA APROBACIN DEL ARTCULO
4. Declaracin de traduccin
Los documentos relacionados a seguir deben ser digitalizados y
Los artculos aprobados podrn ser traducidos para el ingls a
enviados para el correo electrnico revista@saudeemdebate.org.br.
criterio de los autores. En este caso, la traduccin debe ser hecha
por profesional cualificado, con base en una lista de traductores
1. Cesin de derechos de autor y declaracin de autora y de
indicados por la revista. El artculo traducido debe estar acom-
responsabilidad
paado de la declaracin del traductor.
Todos los autores y coautores deben rellenar y firmar las decla-
raciones de acuerdo con el modelo disponible en: http://www. NOTA: La produccin editorial de Cebes es el resultado del trabajo
saudeemdebate.org.br/artigos/index.php. colectivo y de apoyos institucionales e individuales. Para que la re-
vista Sade em Debate contine siendo un espacio democrtico
2. Parecer de Aprobacin del Comit de tica en Pesquisa de divulgacin de conocimientos crticos en el campo de la salud
(CEP) participe de Cebes. Para asociarse entre en el sitio http://www.ce-
bes.org.br.
En el caso de investigaciones que envuelvan a seres humanos,
en los trminos de la Resolucin n 466, de 12 de diciembre de
Endereo para correspondencia
2012 del Consejo Nacional de Salud, enviar documentos de apro-
bacin de la investigacin por el Comit de tica en Pesquisa de
Avenida Brasil, 4.036, sala 802
la institucin donde el trabajo fue realizado. En el caso de que
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
las instituciones no dispongan de un Comit de tica en Pesqui-
Tel.: (21) 3882-9140/9140
sa, deber ser presentado el documento del CEP de donde fue
Fax: (21) 2260-3782
aprobada.
E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
Sade Debate
Diagramao e editorao eletrnica
Layout and desktop publishing
Rita Loureiro
ALM Apoio Cultura - www.apoioacultura.com.br
Design de Capa
Cover design
Alex I. Peirano Chacon
Normalizao, reviso e traduo de texto

Normalization, proofreading and translation
Ana Karina Fuginelli (ingls)

Ana Lusa Moreira Nicolino (ingls)
Andrew Robert Michael Balanda (ingls)
Angela Maria Quintero Almanza (espanhol)
Anna L Sales (normalizao)
Annabella Blyth (ingls)
Carla de Paula (portugus)
Katia Muller (ingls)
Lenise Saraiva de Vasconcelos Costa (ingls)
Lucas Rocha (normalizao)
Luiza Nunes (normalizao)
Simone Basilio (portugus)
Wanderson Ferreira da Silva (portugus e ingls)
Tiragem
Number of Copies
1.300 exemplares/copies
Capa em papel carto ensocoat LD 250 g/m

Miolo em papel couch matte LD 90 g/m
Cover in ensocoat LD 250 g/m

Core in couch matte LD 90 g/m
Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br

Email: cebes@cebes.org.br revista@saudeemdebate.org.br
Sade em Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos de

Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Cebes
n.1 (1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de
Sade, Cebes, 2016.
v. 40. n. 111; 27,5 cm

ISSN 01031104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de

Sade, Cebes

CDD 362.1
www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br

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revista do centro brasileiro de estudos de sade

volume 40, nmero 111

EDITORA EXECUTIVA | EXECUTIVE EDITOR

SECRETARIA EDITORIAL | EDITORIAL SECRETARY

rgo oficial do CEBES

5 editorial | editorial 63 Regulao em sade e promoo

49 Ateno Primria Sade: elementos de Promoo do uso racional de

Qualidade da Ateno Bsica: avaliao

Avaliao participativa: anlise

Apoio Matricial e Capsi: desafios

A esperana no morre quando

Maria Lucia Frizon Rizzotto

Ana Maria Costa

PEREIRA, A. A pedra. Disponvel em: <https://pensador.uol.com.br/autor/antonio_pereira_apon/>. Acesso em: 1 jan. 2017.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 5-8, OUT-DEZ 2016

Hope does not die when we dream

Maria Lucia Frizon Rizzotto

Ana Maria Costa

PEREIRA, A. A pedra. Disponvel em: <https://pensador.uol.com.br/autor/antonio_pereira_apon/>. Acesso em: 1 jan. 2017.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 5-8, OUT-DEZ 2016

Silvia Tamez1, Catalina Eibenschutz2, Xareni Zafra3, Raquel Ramrez4

RESUMen El artculo analiza el proceso de privatizacin de la atencin a la salud: la

Introduccin La articulacin pblico-

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

fenmeno de mercantilizacin. resistencias de algunos actores o incapacidad

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

En abril de 2009, cuando el Secretario de asociacin pblico-privada, convierte a la

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

insuficientes durante la pandemia. con Birmex, en cuyo apartado de obligacio-

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

las polticas de liberalizacin, desregulacin y desarrolladas. Tienen un conjunto de atribu-

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

______. Vacuna Pandmica de Influenza ah1n1. Auditora LAURELL, A. C. La Lgica de la Privatizacin en

DAWOOD, F. S. et al. Estimated global mortality NIGENDA, G. et al. Mezcla pblico-privada en el

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

SANOFI-PASTEUR. Homepage, [Internet]. Disponible WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 9-21, OUT-DEZ 2016

Conferncias Locais de Sade de Belo

Ana Maria Caldeira Oliveira1, Sueli Gandolfi Dallari2

RESUMO O objetivo do estudo analisar a dinmica e a efetividade das Conferncias Locais

PALAVRAS-CHAVE Conferncias de sade. Ateno Primria Sade. Poltica de sade.

KEYWORDS Health conferences. Primary Health Care. Health policy. Democracy.

Paulo (USP), Faculdade

Introduo ms de novembro de 2013. Essa conferncia

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33, OUT-DEZ 2016

Data da Indicao Comisso Regional/ Risco Mobilizao

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33, OUT-DEZ 2016

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33, OUT-DEZ 2016

de participantes, ou mesmo uma preocupa- preferencialmente, nas UBS e em horrio de

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33, OUT-DEZ 2016

para a legitimao discursiva de decises. no nmero de propostas aprovadas. Isso

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33, OUT-DEZ 2016

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33, OUT-DEZ 2016

As discusses sobre o tema exames de e do Conhecimento foi amplamente debati-

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33, OUT-DEZ 2016

informao informatizado unnime nas para o controle social.

Sade Debate | rio de Janeiro, v. 40, n. 111, p. 22-33, OUT-DEZ 2016

Ianni e Dallari (2013) j haviam identificado processo conferencista e a efetividade dessas

5 editorial | editorial 63 Regulao em sade e promoo

49 Ateno Primria Sade: elementos de Promoo do uso racional de

Qualidade da Ateno Bsica: avaliao

Avaliao participativa: anlise

Apoio Matricial e Capsi: desafios