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4. Gallagher RP, Rivers JK, Lee TK, Bajdik CD, McLean DI,
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CAPTULO 174
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Renato Marchiori Bakos
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A complexidade da composio celular da pele permite
9. Florell SR, Meyer LJ, Boucher KM, Porter-Gill PA, Hart M, Er- que uma variada gama de neoplasias, tanto benignas quanto
ickson J, et al. Longitudinal assessment of the nevus phenotype
malignas, possa nela ocorrer. Trs tipos de cnceres da pele
in a melanoma kindred. J Invest Dermatol. 2004;123(3):576-82.
so mais importantes, dois derivados de clulas epiteliais (car-
10. Wachsmuth RC, Gaut RM, Barrett JH, Saunders CL, Randerson- cinomas) e um oriundo dos melancitos (melanoma). Os car-
Moor JA, Eldridge A, et al. Heritability and gene-environment cinomas, tambm conhecidos como cncer da pele no mela-
interactions for melanocytic nevus density examined in a U.K.
adolescent twin study. J Invest Dermatol. 2001;117(2):348-52.
noma, so as neoplasias mais frequentes na espcie humana.
Encaminhamento
expostas, e nele que se encontram com mais frequncia a
borda rolia, formada por tecido tumoral translcido, e as te- Quando as caractersticas clnicas da leso sugerem a
langiectasias. Em leses maiores, observa-se ulcerao cen- presena de um carcinoma basocelular, o paciente deve ser
tral, por vezes destrutiva, de carter terebrante (antigamente encaminhado ao dermatologista para avaliao. Alm dos
chamada de ulcus rodens). O diagnstico diferencial se faz comemorativos clnicos, a dermatoscopia, mesmo antes do
com nevos drmicos traumatizados, dermatofibroma, tumo- padro-ouro diagnstico a histologia pode fornecer dados
res anexiais, ceratose seborreica e melanomas acromticos. muito importantes para o diagnstico.
O superficial mais encontrado no tronco, mormente A teraputica do carcinoma basocelular depende basica-
em colo, dorso e ombros, caracterizando-se por placa cr- mente de sua localizao anatmica e caractersticas histol-
nica bem delimitada, rsea, semelhante a eczema, com bor- gicas. As vrias modalidades incluem cirurgia convencional,
das discretamente translcidas diascopia. No raro pode curetagem com eletrocirurgia, criocirurgia, quimioterapia
ser mltiplo, em peles sensveis com histria de excessos tpica, terapia fotodinmica, imunoterapia, radioterapia e ci-
solares. O diagnstico diferencial inclui eczemas discoides, rurgia microgrfica de Mohs.
psorase, melanoma de expanso superficial e carcinomas in- Embora a cirurgia convencional esteja indicada para
traepiteliais (doenas de Bowen e Paget). muitos carcinomas basocelulares, as taxas de cura so me-
O pigmentado FIGURA 174.2, alm das caractersticas ineren- nores do que as da cirurgia microgrfica nos casos de leses
tes ao nodular, pode apresentar focos, de intensidade varivel, esclerodermiformes, de casos recidivantes ou localizados
de pigmento melnico. necessrio e importante se fazer o em zonas anatmicas de alto risco.3 A cirurgia microgrfica
diagnstico diferencial com os melanomas, tipo lentigo malig- de Mohs oferece um controle histolgico mais preciso das
no e nodulares, os nevos melanocticos e os dermatofibromas. margens cirrgicas, com maior conservao de tecido sadio,
comparada com a cirurgia convencional.4 Consiste na remo-
o cirrgica da rea tumoral com controle histolgico, por
congelao, das margens cirrgicas tangenciais, divididas
em quadrantes. Margens cirrgicas de 2 mm alm da rea
tumoral apresentam taxa de cura de 97%, aumentadas para
5 mm no caso de tumor esclerodermiforme ou recidivante.5
A quimioterapia tpica feita principalmente pelo 5-flu-
oruracil em cremes a 5% (aplicado 1 a 2 x/dia por um prazo
de 2 a 3 semanas). indicado sobretudo para ceratoses actni-
cas, mas tem sido empregado tambm para casos superficiais
e doena de Bowen, que uma neoplasia intraepidrmica. As
taxas de recidiva de sua utilizao em carcinoma basocelular
superficial giram em torno de 21% em cinco anos, reduzidas
para 6% se for realizada curetagem prvia.6 Carcinomas ba-
socelulares superficiais tambm podem ser tratados por der-
FIGURA 174.2 > Carcinoma basocelular superficial pigmentado do dorso. matologistas com imiquimode tpico e terapia fotodinmica
Fonte: Foto do Servio de Dermatologia do HCPA. com derivados do cido delta-aminolevulnico.
Clnica e diagnstico
Em pacientes de pele clara, a maioria dos carcinomas
epidermoides se localiza na face, no pescoo e no dorso das
mos, geralmente a partir de uma leso pr-cancergena pr-
via. Costumam se apresentar como leso nica, com exceo
de pacientes imunodeprimidos ou com fotodano acentuado.
Essa neoplasia possui um espectro amplo de apresenta-
es clnicas, variando desde uma pequena leso cutnea su-
perficial, de fcil manejo, at tumores altamente infiltrativos, FIGURA 174.3 > Carcinoma epidermoide na regio temporal esquerda.
metastatizantes, que podem levar ao bito. A apresentao Fonte: Imagem gentilmente cedida por Dr. Luiz Fernando Bopp Muller.
extremidades. Em alguns desses tumores, foram detectadas se- em casos de reas de pele fotoexposta15 at cerca de 40% em
quncias virais de HPV, o que aponta fortemente para o fato de neoplasias oriundas de cicatrizes de queimaduras.16
que essas neoplasias podem evoluir a partir de verrugas virais. As metstases em geral seguem a via linftica, primaria-
Os carcinomas epidermoides que se instalam em cicatriz mente indo para os linfonodos regionais de drenagem, poden-
costumam ocorrer aps dcadas da agresso. So mais vistos do ser precedidas de recidiva local, por vezes alguns anos aps
em membros inferiores, em reas de lceras de estase cr- o tratamento inicial. Carcinomas epidermoides de clulas fu-
nicas, ou em cicatrizes de queimaduras profundas, em reas siformes so os que possuem um prognstico mais reserva-
cronicamente fotoexpostas. do,17 assim como neoplasias em pacientes imunodeprimidos.
Como diagnstico diferencial, sempre necessrio lem- Como costumam ser pacientes que apresentam tambm
brar o ceratoacantoma, leso tumoral cupuliforme, encimada risco de outros tipos de neoplasias cutneas, aps o diag-
por uma cratera central preenchida por queratina, que lhe nstico de carcinoma epidermoide, eles devero ser avalia-
confere o aspecto de uma taa com centro crneo, localiza- dos periodicamente, em intervalos variando de 3 a 12 meses,
da em geral em reas de fotodano crnico em idosos. Muito conforme o grau de agressividade do tumor. O exame clnico
embora sua histologia possa se confundir com a de um car- dever compreender todo o tegumento e a mucosa oral, bem
cinoma epidermoide bem diferenciado, a caracterstica prin- como a palpao de cadeias linfonodais. Alm disso, reco-
cipal desse tumor o rpido crescimento (vrios centmetros menda-se que o paciente faa um autoexame da pele, a cada
em poucas semanas), com posterior tendncia a uma lenta 2 a 3 meses, em frente a um espelho, para deteco precoce
reabsoro. O fato de algumas leses poderem ser, raras ve- de possveis novas leses suspeitas.
zes, agressivas localmente faz suspeitar que o ceratoacantoma
possa ser um subtipo muito peculiar de carcinoma espinoce-
lular, com capacidade de autoinvoluo.
MELANOMAS
O melanoma cutneo uma neoplasia maligna de me-
Encaminhamento lancitos, tanto localizados em nevos melanocticos quan-
Indivduos que apresentem leses com as caractersticas to em epiderme normal. Nos ltimos 50 anos, a incidncia
recm-descritas, de dimetro maior do que 1 cm, endureci- de melanomas cutneos tem crescido progressivamente em
das palpao, especialmente se existe crescimento docu- todo o mundo: o risco estimado de um norte-americano ter
mentado em oito semanas, podem ter carcinoma epidermoi- um melanoma, na vida, de 1:1.500 para os nascidos em
de e devem ser encaminhados com urgncia ao especialista 1935, 1:600 para os nascidos em 1960, 1:150 para os nasci-
em dermatologia.11 dos em 1980 e 1:62 para os nascidos em 2006.18 As maiores
Tratamentos destrutivos utilizados para leses superfi- taxas de incidncia, tanto em homens quanto em mulheres,
ciais e intraepiteliais, como as ceratoses actnicas e a doena encontram-se na Regio Sul. O melanoma ocupa atualmente,
de Bowen (curetagem e eletrodessecao, crioterapia com no Brasil, o 10o lugar entre os cnceres mais frequentes na
nitrognio lquido, laser de CO2, quimioterapia intralesional populao19 e possui letalidade elevada.
com citostticos, imiquimode, terapia fotodinmica), no so A radiao ultravioleta acumulada das radiaes erite-
recomendados para o tratamento de carcinomas epidermoi- matgenas, de ondas curtas (UVB), e das pigmentadoras, de
des, por se tratarem de leses invasivas. ondas mais longas (UVA), absorvida pela pele tanto de forma
A modalidade teraputica de primeira escolha a cirurgia continuada como intermitente, parece ser a causa mais impor-
convencional, com margens recomendadas de 4 mm para tumo- tante da maior parte dos melanomas em indivduos gentica e
res de baixo risco (espessura maior do que 2 mm). Para leses fenotipicamente suscetveis.20 Assim, em se tratando de indi-
grandes ou mais infiltrativas, a sugesto a cirurgia microgr- vduo com fentipo de predisposio pele clara, olhos cla-
fica,12 assim como para leses recidivadas, de reas periorbi- ros, cabelos claros, sardas, nevos adquiridos (estes dois lti-
trias, irradiadas previamente, com margens maldefinidas, em mos elementos, por si s, j so marcadores de excesso solar),
imunodeprimidos, carcinoma verrucoso e em cicatrizes.13 nevos atpicos , h necessidade no somente de proteo
quando exposto ao sol, mas tambm de evitar bronzeamentos
A radioterapia pode ser usada no tratamento de leses
artificiais com lmpadas de ultravioleta. Esse cuidado deve ser
com invaso superficial, como coadjuvante ps-cirrgica, em
redobrado no caso de existir melanoma em familiares.21
pacientes idosos, sendo particularmente til no tratamento de
carcinoma epidermoide do canal auditivo externo.14 Leses O melanoma bastante raro antes da puberdade e, quan-
metastticas, neoplasias avanadas e de alto risco devero ser do presente, tem origem em nevo gigante congnito em cerca
avaliadas e tratadas em setores de oncologia, clnica e cirrgica. de metade dos casos. Em anlise de pacientes brasileiros com
melanomas, encontrou-se uma idade entre 20 e 84 anos, com
mdia de 53 anos, e uma proporo de duas mulheres para
Seguimento cada homem.22 Em amostra sul-riograndense, possuir ances-
Alm da capacidade destrutiva local do tumor, o poten- trais europeus era fator de risco para melanomas (RC=9,7;
cial de metstases dessa neoplasia bem mais elevado do IC 95%, 3,9-24,2), ao passo que ancestrais ndios eram fator
que o dos carcinomas basocelulares, podendo variar de 5% protetor (RC=0,16; IC 95%, 0,04-0,7).23
Clnica e diagnstico
A grande maioria dos melanomas pode ser classificada
em melanoma expansivo (ou disseminativo, ou de espalha-
mento) superficial, melanoma nodular, melanoma lentigo
maligno, melanoma lentiginoso acral (ou palmoplantar) e
melanoma das mucosas.24,25
O melanoma expansivo superficial FIGURA 174.4 compreende
cerca de 70% dos melanomas em peles claras (cerca de 61%
em nosso meio)22 e se caracteriza por ser uma leso pigmentar
melanoctica em placa, de contornos irregulares, com cresci-
mento excntrico e possuindo diversas tonalidades de melani-
na. Este o tipo de melanoma que mais se enquadra na regra
do ABCD para reconhecimento precoce dos melanomas (A = FIGURA 174.5 > Melanoma nodular.
Fonte: Foto do Servio de Dermatologia do HCPA.
assimetria das duas metades; B = bordas irregulares; C = cores
variadas, com preto; D = dimetro maior do que 6,0 mm).
Em geral evolui primeiramente como uma mancha, com radiado, partindo logo para o crescimento vertical, formando
crescimento em superfcie, por perodo de tempo varivel, um ndulo pigmentar desde o incio, sem mancha progressiva
aumentando de dimetro e irregularidade (a chamada fase de prvia, comumente erodido e sangrante. s vezes acrom-
crescimento radiado), para mais tarde crescer em espessu- tico, podendo ser confundido com um granuloma piognico.
ra e invadir em profundidade (fase de crescimento vertical). H uma tendncia de se chamar, de modo inadequado,
Alm de possuir diversas tonalidades de marrom, ainda se de nodular todo melanoma que apresente clinicamente n-
observam o preto, o rseo e reas claras, ou acinzentadas, dulos na superfcie. Tal procedimento inapropriado, pois
de reabsoro (ou regresso) espontnea. Nesse perodo de todos os outros tipos clinicopatolgicos de melanoma pode-
crescimento radiado ou horizontal, a leso pode ser pequena, ro apresentar ndulos, que correspondem fase de invaso
de 6 a 7 mm ou um pouco mais, s vezes sendo confundida vertical, em estgios mais avanados de suas evolues.
com um nevo adquirido. Nas fases mais avanadas, alm do
O lentigo maligno um tumor melanoctico in situ, indo-
crescimento em dimetro, podem surgir ndulos e ulceraes
lente, de crescimento muito lento, que classicamente se apre-
na superfcie, caracterizando uma fase de crescimento verti-
senta como uma mancha irregular na face ou no pescoo de
cal, potencialmente mais invasiva.
pessoas idosas. Esta sarda costuma crescer de forma lenta e
A espessura do tumor, aferida pelo ndice de espessura assimtrica por muitos anos, evidenciando diferentes tonalida-
de Breslow (a distncia entre a camada granulosa da epider- des de marrom, preto ou rseo, antes de apresentar algum rele-
me at a rea de invaso mais profunda do tumor primrio),26 vo que demonstre uma fase de maior agressividade. Ocorre em
considerada um dos parmetros mais importantes no prog- cerca de 13% dos melanomas em nosso meio22 e tem o melhor
nstico dos melanomas. prognstico dentre essas neoplasias, a no ser nas fases avan-
adas, quando ento se denomina melanoma lentigo maligno.
O melanoma nodular FIGURA 174.5, o segundo em frequn-
cia e responsvel por cerca de 15% dos melanomas (24% em Mais comum em populaes de tez escura, o melano-
nosso meio),22 parece no apresentar a fase de crescimento ma lentiginoso acral FIGURA 174.6 se localiza nas extremida-
des glabras dos membros (palmas, plantas, subungueais,
etc.), apresentando histologicamente extensa rea de proli-
ferao lentiginosa epidrmica associada a foco invasivo de
crescimento vertical. Um achado importante a presena,
na periferia do tumor, de epiderme aparentemente indene,
mais adiante seguida de nova proliferao lentiginosa; essa
peculiaridade tem relevncia na escolha da margem cirrgi-
ca, para evitar as frequentes recidivas observadas nesse tipo
de neoplasia. Clinicamente, apresenta-se como uma grande
mancha pigmentar, irregular, em geral circundando uma no-
dulao ulcerada, podendo estar localizada na regio plantar,
palmar, interdigital ou subungueal. Estas ltimas podem ter
diagnstico tardio, pois, alm de serem, por vezes, acrom-
ticas, so passveis de confuso com nevos benignos, an-
giomas, paronquias crnicas ou verrugas virais. Toda leso
FIGURA 174.4 > Melanoma de espalhamento superficial. pigmentar de leito ou borda ungueal deve ser avaliada com
Fonte: Foto do Servio de Dermatologia do HCPA. muito cuidado, principalmente se houver comprometimento
principalmente as relacionadas com a rea operada. A coleta carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment
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tectar a maioria das complicaes advindas dos melanomas. 17. Petter G, Haustein UF. Histologic subtyping and malignancy
O leitor pode encontrar imagens adicionais (FIGURAS S174.1 assessment of cutaneous squamous cell carcinoma. Dermatol
Surg. 2000;26(6):521-30.
a S174.4) no material suplementar do livro, on-line.
18. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, et al.
Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin. 2006;56(2):106-30.