Seo XIII > Problemas de Pele 1763

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CAPTULO 174
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A complexidade da composio celular da pele permite
9. Florell SR, Meyer LJ, Boucher KM, Porter-Gill PA, Hart M, Er- que uma variada gama de neoplasias, tanto benignas quanto
ickson J, et al. Longitudinal assessment of the nevus phenotype
malignas, possa nela ocorrer. Trs tipos de cnceres da pele
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so mais importantes, dois derivados de clulas epiteliais (car-
10. Wachsmuth RC, Gaut RM, Barrett JH, Saunders CL, Randerson- cinomas) e um oriundo dos melancitos (melanoma). Os car-
Moor JA, Eldridge A, et al. Heritability and gene-environment cinomas, tambm conhecidos como cncer da pele no mela-
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noma, so as neoplasias mais frequentes na espcie humana.

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CARCINOMA BASOCELULAR
O carcinoma basocelular, ou basalioma, um cncer
proveniente das clulas no queratinizantes que do origem
camada basal da epiderme e dos folculos pilosos. Raramente
metastatizante, a mais frequente neoplasia maligna do ser
humano, sendo responsvel por quase 80% dos carcinomas.
Embora mais comum em idosos, apresenta uma recente fre-
quncia crescente em pessoas com menos de 50 anos, sobre-
tudo em mulheres.
Est relacionado, na maioria das vezes, com radiao
ultravioleta, em particular ao espectro UVB (290 a 320
nm). Entretanto, no simplesmente por acmulo da radia-
o durante toda a vida, mas sobremaneira somado a epi-
sdios de exposio intensa e intermitente, resultantes em
queimadura.1
Avaliao clnica
Qualquer presena de leso frivel, que no cicatriza ou que
sangra com frequncia, deve levantar suspeita de cncer da
pele. O carcinoma basocelular se desenvolve mais em reas
de pele cronicamente expostas luz solar, como a face e o
pescoo, mas pode se apresentar em qualquer outra parte
do tegumento. Suas caractersticas so de uma leso tumo-
ral, muitas vezes ulcerada, formada por um tecido translci-
do, de aspecto creo, com telangiectasias e, classicamente,
com bordas arredondadas, rolias e peroladas.
Essas caractersticas podem variar em intensidade e fre-
quncia, de acordo com os subtipos clnicos que a neoplasia
pode apresentar, incluindo nodular, superficial, escleroder-
miforme, pigmentado e o raro fibroepitelioma de Pinkus.
O nodular FIGURA 174.1 o subtipo mais comum, sobre-
tudo na face e no pescoo, reas de pele cronicamente foto-

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 1764 Medicina Ambulatorial
FIGURA 174.1 > Carcinoma basocelular nodular infraorbitrio.
Fonte: Imagem gentilmente cedida por Dr. Luiz Fernando Bopp Muller.
expostas, e nele que se encontram com mais frequncia a
borda rolia, formada por tecido tumoral translcido, e as te-
langiectasias. Em leses maiores, observa-se ulcerao cen-
tral, por vezes destrutiva, de carter terebrante (antigamente
chamada de ulcus rodens). O diagnstico diferencial se faz
com nevos drmicos traumatizados, dermatofibroma, tumo-
res anexiais, ceratose seborreica e melanomas acromticos.
O superficial mais encontrado no tronco, mormente
em colo, dorso e ombros, caracterizando-se por placa cr-
nica bem delimitada, rsea, semelhante a eczema, com bor-
das discretamente translcidas diascopia. No raro pode
ser mltiplo, em peles sensveis com histria de excessos
solares. O diagnstico diferencial inclui eczemas discoides,
psorase, melanoma de expanso superficial e carcinomas in-
traepiteliais (doenas de Bowen e Paget).
O pigmentado FIGURA 174.2, alm das caractersticas ineren-
tes ao nodular, pode apresentar focos, de intensidade varivel,
de pigmento melnico. necessrio e importante se fazer o
diagnstico diferencial com os melanomas, tipo lentigo malig-
no e nodulares, os nevos melanocticos e os dermatofibromas.
FIGURA 174.2 > Carcinoma basocelular superficial pigmentado do dorso.
Fonte: Foto do Servio de Dermatologia do HCPA.
Duncan_Secao_XIII.indd 1764
O esclerodermiforme uma forma mais agressiva dessa
neoplasia, clinicamente caracterizado por uma placa endure-
cida, cor de marfim, infiltrada, que se assemelha a uma cica-
triz ou esclerodermia em placas, de onde se origina a no-
menclatura. A presena de uma placa esclertica, de aspecto
cicatricial, localizada sobremaneira na face ou em outra rea
fotoexposta, na ausncia de histria de trauma ou cirurgia
prvia, deve levantar a suspeita de carcinoma basocelular es-
clerodermiforme, merecendo avaliao histolgica antes de
qualquer medida teraputica.
O raro fibroepitelioma de Pinkus costuma ser diagnos-
ticado pela histologia, pois na clnica se confunde com um
acrocrdon ou um plipo cutneo, mais frequentemente lo-
calizado na regio lombar baixa.2
Encaminhamento
Quando as caractersticas clnicas da leso sugerem a
presena de um carcinoma basocelular, o paciente deve ser
encaminhado ao dermatologista para avaliao. Alm dos
comemorativos clnicos, a dermatoscopia, mesmo antes do
padro-ouro diagnstico a histologia pode fornecer dados
muito importantes para o diagnstico.
A teraputica do carcinoma basocelular depende basica-
mente de sua localizao anatmica e caractersticas histol-
gicas. As vrias modalidades incluem cirurgia convencional,
curetagem com eletrocirurgia, criocirurgia, quimioterapia
tpica, terapia fotodinmica, imunoterapia, radioterapia e ci-
rurgia microgrfica de Mohs.
Embora a cirurgia convencional esteja indicada para
muitos carcinomas basocelulares, as taxas de cura so me-
nores do que as da cirurgia microgrfica nos casos de leses
esclerodermiformes, de casos recidivantes ou localizados
em zonas anatmicas de alto risco.3 A cirurgia microgrfica
de Mohs oferece um controle histolgico mais preciso das
margens cirrgicas, com maior conservao de tecido sadio,
comparada com a cirurgia convencional.4 Consiste na remo-
o cirrgica da rea tumoral com controle histolgico, por
congelao, das margens cirrgicas tangenciais, divididas
em quadrantes. Margens cirrgicas de 2 mm alm da rea
tumoral apresentam taxa de cura de 97%, aumentadas para
5 mm no caso de tumor esclerodermiforme ou recidivante.5
A quimioterapia tpica feita principalmente pelo 5-flu-
oruracil em cremes a 5% (aplicado 1 a 2 x/dia por um prazo
de 2 a 3 semanas). indicado sobretudo para ceratoses actni-
cas, mas tem sido empregado tambm para casos superficiais
e doena de Bowen, que uma neoplasia intraepidrmica. As
taxas de recidiva de sua utilizao em carcinoma basocelular
superficial giram em torno de 21% em cinco anos, reduzidas
para 6% se for realizada curetagem prvia.6 Carcinomas ba-
socelulares superficiais tambm podem ser tratados por der-
matologistas com imiquimode tpico e terapia fotodinmica
com derivados do cido delta-aminolevulnico.
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 Seo XIII > Problemas de Pele 1765

Seguimento mais frequente de uma leso papulosa, cerattica, por vezes

A realizao de exame peridico de toda a pele corporal
muito importante em todos os pacientes com histria de
carcinoma basocelular. Com teraputica adequada, o prog-
nstico da maioria dos carcinomas basocelulares excelente.
Contudo, essencial o monitoramento para recidivas de cn-
cer, por vezes mais agressivas, e novos tumores primrios,
estes frequentes em 36 a 50% dos pacientes.7
CARCINOMA EPIDERMOIDE
O carcinoma epidermoide, tambm chamado de carcino-
ma espinocelular ou espinalioma, o segundo em frequncia
dentre os cnceres da pele, uma neoplasia maligna origina-
da dos queratincitos epidrmicos suprabasais. Ao contrrio
do carcinoma basocelular, que aparentemente surge de novo,
sem necessidade de leso prvia, o epidermoide costuma
se desenvolver, na maioria das vezes, a partir de uma leso
precursora, como ceratoses actnicas, ceratoses arsenicais,
ceratoses ps-fototerapia (PUVA), leucoplasias, cicatrizes
e ceratoses ps-queimaduras, ceratoses virais por vrus do
papiloma humano (HPV), papulose bowenoide e epidermo-
displasia verruciforme, poroceratoses, radiodermites, doena
de Bowen e eritroplasia de Queyrat.
O acmulo de radiao ultravioleta o fator de risco
mais proeminente para o carcinoma epidermoide, existindo
uma correlao linear entre os carcinomas epidermoides e a
exposio a essa radiao. Humanos que trataram psorase
pelo mtodo PUVA por muito tempo apresentam 30 vezes
mais risco de ter carcinomas, a maioria epidermoides.8
de centro ulcerado, com tendncia vegetao nas bordas, que
costumam progressivamente infiltrar os tecidos subjacentes
FIGURA 174.3. A hiperceratose pode ser muito grande a ponto de
formar um corno cutneo de queratina, sob o qual h tecido
neoplsico infiltrativo. O lbio inferior uma localizao bas-
tante frequente, assentando-se sobre uma queilite actnica cr-
nica, seguida de leucoplasia e ulcerao tumoral endurecida.
Na vulva, principalmente na poro anterior dos grandes
lbios, pode ter como precursor o lquen escleroso crnico
com suas reas leucoplasiformes. No pnis, instala-se mais
em pacientes no circuncidados e com m higiene genital,
mormente se houver associao com condilomas acumina-
dos, fimose e lquen escleroso. Pode se instalar sobre a eri-
troplasia de Queyrat, placa eritematosa, de superfcie ave-
ludada, por vezes superficialmente erodida, com frequncia
confundida com candidase crnica ou dermatite.
O carcinoma verrucoso uma denominao que engloba
quatro tipos de carcinomas epidermoides vegetantes, de evolu-
o lenta, que se desenvolvem em locais de irritao crnica, e
que s vezes so confundidos com verrugas gigantes:10 o tipo I,
tambm conhecido como papilomatose oral florida, encon-
trado na boca de idosos, principalmente causado pela irritao
crnica por tabaco; o tipo II, conhecido pelo nome de tumor de
Buschke e Loewenstein, possui localizao anogenital, sendo
mais comum em glandes no circuncidadas e na regio peria-
nal; o tipo III, o epitelioma cuniculatum, um tumor plantar,
crnico, ulcerado, ftido, encontrado em idosos, apresentando
mltiplos trajetos fistulosos que lembram tocas de roedores; o
tipo IV pode se localizar em couro cabeludo, tronco e demais

A imunossupresso crnica, sobretudo em transplantados,

tambm pode favorecer os carcinomas epidermoides, prima-
riamente em reas fotoexpostas. Em transplantados renais, foi
verificado um risco 18 vezes maior de carcinoma epidermoide.9
Tais tumores surgiram 3 a 7 anos aps o incio da utilizao
dos imunossupressores; os corticosteroides, a azatioprina e a
ciclosporina so os frmacos mais implicados no processo. O
HPV tambm pode estar associado ao surgimento desses cn-
ceres, principalmente o HPV-16 (tumores de cabea, pescoo e
periungueais) e o HPV-5 (a partir de epidermodisplasia verru-
ciforme). Da mesma forma, genodermatoses, como albinismo
oculocutneo, podem favorecer carcinomas epidermoides.

Clnica e diagnstico
Em pacientes de pele clara, a maioria dos carcinomas
epidermoides se localiza na face, no pescoo e no dorso das
mos, geralmente a partir de uma leso pr-cancergena pr-
via. Costumam se apresentar como leso nica, com exceo
de pacientes imunodeprimidos ou com fotodano acentuado.
Essa neoplasia possui um espectro amplo de apresenta-
es clnicas, variando desde uma pequena leso cutnea su-
perficial, de fcil manejo, at tumores altamente infiltrativos, FIGURA 174.3 > Carcinoma epidermoide na regio temporal esquerda.
metastatizantes, que podem levar ao bito. A apresentao Fonte: Imagem gentilmente cedida por Dr. Luiz Fernando Bopp Muller.

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 1766 Medicina Ambulatorial
extremidades. Em alguns desses tumores, foram detectadas se-
quncias virais de HPV, o que aponta fortemente para o fato de
que essas neoplasias podem evoluir a partir de verrugas virais.
Os carcinomas epidermoides que se instalam em cicatriz
costumam ocorrer aps dcadas da agresso. So mais vistos
em membros inferiores, em reas de lceras de estase cr-
nicas, ou em cicatrizes de queimaduras profundas, em reas
cronicamente fotoexpostas.
Como diagnstico diferencial, sempre necessrio lem-
brar o ceratoacantoma, leso tumoral cupuliforme, encimada
por uma cratera central preenchida por queratina, que lhe
confere o aspecto de uma taa com centro crneo, localiza-
da em geral em reas de fotodano crnico em idosos. Muito
embora sua histologia possa se confundir com a de um car-
cinoma epidermoide bem diferenciado, a caracterstica prin-
cipal desse tumor o rpido crescimento (vrios centmetros
em poucas semanas), com posterior tendncia a uma lenta
reabsoro. O fato de algumas leses poderem ser, raras ve-
zes, agressivas localmente faz suspeitar que o ceratoacantoma
possa ser um subtipo muito peculiar de carcinoma espinoce-
lular, com capacidade de autoinvoluo.
Encaminhamento
Indivduos que apresentem leses com as caractersticas
recm-descritas, de dimetro maior do que 1 cm, endureci-
das palpao, especialmente se existe crescimento docu-
mentado em oito semanas, podem ter carcinoma epidermoi-
de e devem ser encaminhados com urgncia ao especialista
em dermatologia.11
Tratamentos destrutivos utilizados para leses superfi-
ciais e intraepiteliais, como as ceratoses actnicas e a doena
de Bowen (curetagem e eletrodessecao, crioterapia com
nitrognio lquido, laser de CO2, quimioterapia intralesional
com citostticos, imiquimode, terapia fotodinmica), no so
recomendados para o tratamento de carcinomas epidermoi-
des, por se tratarem de leses invasivas.
A modalidade teraputica de primeira escolha a cirurgia
convencional, com margens recomendadas de 4 mm para tumo-
res de baixo risco (espessura maior do que 2 mm). Para leses
grandes ou mais infiltrativas, a sugesto a cirurgia microgr-
fica,12 assim como para leses recidivadas, de reas periorbi-
trias, irradiadas previamente, com margens maldefinidas, em
imunodeprimidos, carcinoma verrucoso e em cicatrizes.13
A radioterapia pode ser usada no tratamento de leses
com invaso superficial, como coadjuvante ps-cirrgica, em
pacientes idosos, sendo particularmente til no tratamento de
carcinoma epidermoide do canal auditivo externo.14 Leses
metastticas, neoplasias avanadas e de alto risco devero ser
avaliadas e tratadas em setores de oncologia, clnica e cirrgica.
Seguimento
Alm da capacidade destrutiva local do tumor, o poten-
cial de metstases dessa neoplasia bem mais elevado do
que o dos carcinomas basocelulares, podendo variar de 5%
Duncan_Secao_XIII.indd 1766
em casos de reas de pele fotoexposta15 at cerca de 40% em
neoplasias oriundas de cicatrizes de queimaduras.16
As metstases em geral seguem a via linftica, primaria-
mente indo para os linfonodos regionais de drenagem, poden-
do ser precedidas de recidiva local, por vezes alguns anos aps
o tratamento inicial. Carcinomas epidermoides de clulas fu-
siformes so os que possuem um prognstico mais reserva-
do,17 assim como neoplasias em pacientes imunodeprimidos.
Como costumam ser pacientes que apresentam tambm
risco de outros tipos de neoplasias cutneas, aps o diag-
nstico de carcinoma epidermoide, eles devero ser avalia-
dos periodicamente, em intervalos variando de 3 a 12 meses,
conforme o grau de agressividade do tumor. O exame clnico
dever compreender todo o tegumento e a mucosa oral, bem
como a palpao de cadeias linfonodais. Alm disso, reco-
menda-se que o paciente faa um autoexame da pele, a cada
2 a 3 meses, em frente a um espelho, para deteco precoce
de possveis novas leses suspeitas.
MELANOMAS
O melanoma cutneo uma neoplasia maligna de me-
lancitos, tanto localizados em nevos melanocticos quan-
to em epiderme normal. Nos ltimos 50 anos, a incidncia
de melanomas cutneos tem crescido progressivamente em
todo o mundo: o risco estimado de um norte-americano ter
um melanoma, na vida, de 1:1.500 para os nascidos em
1935, 1:600 para os nascidos em 1960, 1:150 para os nasci-
dos em 1980 e 1:62 para os nascidos em 2006.18 As maiores
taxas de incidncia, tanto em homens quanto em mulheres,
encontram-se na Regio Sul. O melanoma ocupa atualmente,
no Brasil, o 10o lugar entre os cnceres mais frequentes na
populao19 e possui letalidade elevada.
A radiao ultravioleta acumulada das radiaes erite-
matgenas, de ondas curtas (UVB), e das pigmentadoras, de
ondas mais longas (UVA), absorvida pela pele tanto de forma
continuada como intermitente, parece ser a causa mais impor-
tante da maior parte dos melanomas em indivduos gentica e
fenotipicamente suscetveis.20 Assim, em se tratando de indi-
vduo com fentipo de predisposio pele clara, olhos cla-
ros, cabelos claros, sardas, nevos adquiridos (estes dois lti-
mos elementos, por si s, j so marcadores de excesso solar),
nevos atpicos , h necessidade no somente de proteo
quando exposto ao sol, mas tambm de evitar bronzeamentos
artificiais com lmpadas de ultravioleta. Esse cuidado deve ser
redobrado no caso de existir melanoma em familiares.21
O melanoma bastante raro antes da puberdade e, quan-
do presente, tem origem em nevo gigante congnito em cerca
de metade dos casos. Em anlise de pacientes brasileiros com
melanomas, encontrou-se uma idade entre 20 e 84 anos, com
mdia de 53 anos, e uma proporo de duas mulheres para
cada homem.22 Em amostra sul-riograndense, possuir ances-
trais europeus era fator de risco para melanomas (RC=9,7;
IC 95%, 3,9-24,2), ao passo que ancestrais ndios eram fator
protetor (RC=0,16; IC 95%, 0,04-0,7).23
03/06/13 13:12

Clnica e diagnstico
A grande maioria dos melanomas pode ser classificada
em melanoma expansivo (ou disseminativo, ou de espalha-
mento) superficial, melanoma nodular, melanoma lentigo
maligno, melanoma lentiginoso acral (ou palmoplantar) e
melanoma das mucosas.24,25
O melanoma expansivo superficial FIGURA 174.4 compreende
cerca de 70% dos melanomas em peles claras (cerca de 61%
em nosso meio)22 e se caracteriza por ser uma leso pigmentar
melanoctica em placa, de contornos irregulares, com cresci-
mento excntrico e possuindo diversas tonalidades de melani-
na. Este o tipo de melanoma que mais se enquadra na regra
do ABCD para reconhecimento precoce dos melanomas (A =
assimetria das duas metades; B = bordas irregulares; C = cores
variadas, com preto; D = dimetro maior do que 6,0 mm).
Em geral evolui primeiramente como uma mancha, com
crescimento em superfcie, por perodo de tempo varivel,
aumentando de dimetro e irregularidade (a chamada fase de
crescimento radiado), para mais tarde crescer em espessu-
ra e invadir em profundidade (fase de crescimento vertical).
Alm de possuir diversas tonalidades de marrom, ainda se
observam o preto, o rseo e reas claras, ou acinzentadas,
de reabsoro (ou regresso) espontnea. Nesse perodo de
crescimento radiado ou horizontal, a leso pode ser pequena,
de 6 a 7 mm ou um pouco mais, s vezes sendo confundida
com um nevo adquirido. Nas fases mais avanadas, alm do
crescimento em dimetro, podem surgir ndulos e ulceraes
na superfcie, caracterizando uma fase de crescimento verti-
cal, potencialmente mais invasiva.
A espessura do tumor, aferida pelo ndice de espessura
de Breslow (a distncia entre a camada granulosa da epider-
me at a rea de invaso mais profunda do tumor primrio),26
considerada um dos parmetros mais importantes no prog-
nstico dos melanomas.
O melanoma nodular FIGURA 174.5, o segundo em frequn-
cia e responsvel por cerca de 15% dos melanomas (24% em
nosso meio),22 parece no apresentar a fase de crescimento
FIGURA 174.4 > Melanoma de espalhamento superficial.
Fonte: Foto do Servio de Dermatologia do HCPA.
Duncan_Secao_XIII.indd 1767
Seo XIII > Problemas de Pele 1767
FIGURA 174.5 > Melanoma nodular.
Fonte: Foto do Servio de Dermatologia do HCPA.
radiado, partindo logo para o crescimento vertical, formando
um ndulo pigmentar desde o incio, sem mancha progressiva
prvia, comumente erodido e sangrante. s vezes acrom-
tico, podendo ser confundido com um granuloma piognico.
H uma tendncia de se chamar, de modo inadequado,
de nodular todo melanoma que apresente clinicamente n-
dulos na superfcie. Tal procedimento inapropriado, pois
todos os outros tipos clinicopatolgicos de melanoma pode-
ro apresentar ndulos, que correspondem fase de invaso
vertical, em estgios mais avanados de suas evolues.
O lentigo maligno um tumor melanoctico in situ, indo-
lente, de crescimento muito lento, que classicamente se apre-
senta como uma mancha irregular na face ou no pescoo de
pessoas idosas. Esta sarda costuma crescer de forma lenta e
assimtrica por muitos anos, evidenciando diferentes tonalida-
des de marrom, preto ou rseo, antes de apresentar algum rele-
vo que demonstre uma fase de maior agressividade. Ocorre em
cerca de 13% dos melanomas em nosso meio22 e tem o melhor
prognstico dentre essas neoplasias, a no ser nas fases avan-
adas, quando ento se denomina melanoma lentigo maligno.
Mais comum em populaes de tez escura, o melano-
ma lentiginoso acral FIGURA 174.6 se localiza nas extremida-
des glabras dos membros (palmas, plantas, subungueais,
etc.), apresentando histologicamente extensa rea de proli-
ferao lentiginosa epidrmica associada a foco invasivo de
crescimento vertical. Um achado importante a presena,
na periferia do tumor, de epiderme aparentemente indene,
mais adiante seguida de nova proliferao lentiginosa; essa
peculiaridade tem relevncia na escolha da margem cirrgi-
ca, para evitar as frequentes recidivas observadas nesse tipo
de neoplasia. Clinicamente, apresenta-se como uma grande
mancha pigmentar, irregular, em geral circundando uma no-
dulao ulcerada, podendo estar localizada na regio plantar,
palmar, interdigital ou subungueal. Estas ltimas podem ter
diagnstico tardio, pois, alm de serem, por vezes, acrom-
ticas, so passveis de confuso com nevos benignos, an-
giomas, paronquias crnicas ou verrugas virais. Toda leso
pigmentar de leito ou borda ungueal deve ser avaliada com
muito cuidado, principalmente se houver comprometimento
03/06/13 13:12
 1768 Medicina Ambulatorial
FIGURA 174.6 > Melanoma lentiginoso acral.
Fonte: Foto do Servio de Dermatologia do HCPA.
pigmentar de borda cuticular. Este ltimo se constitui no cha-
mado sinal de Hutchinson.
Encaminhamento
Pacientes apresentando leses com essas caractersticas
deveriam ser encaminhados a um dermatologista. Na dvida,
a mudana de aspecto de uma leso pigmentar, tanto nova
quanto preexistente, ao longo do tempo, um item muito
importante na avaliao diagnstica de melanoma. Convm
recordar que mais da metade dos melanomas cutneos no
se origina em nevo preexistente, mas pode surgir a partir de
melancitos da pele normal. Na presena de uma leso sus-
peita, a observao cuidadosa, com auxlio de uma cmera
fotogrfica e uma rgua, repetindo a imagem e a medio em
oito semanas, com a aplicao de um escore clnico baseado
em mudanas lesionais, pode determinar a necessidade de
encaminhamento TABELA 174.1.11
A suspeita maior para leses com escore igual ou
maior do que 3. No entanto, sempre que houver grande preo-
cupao quanto possibilidade de cncer, qualquer achado
pode justificar a referncia ao dermatologista com urgncia.
Para se obter uma precocidade diagnstica em caso
de leso melanoctica pequena, alm da avaliao clnica,
com utilizao dos critrios do ABCD (estes no so teis
nos casos de melanomas nodulares) e o supracitado escore,
conta-se hoje com o recurso da dermatoscopia, tcnica no
invasiva de grande valia, quando empregada por profissional
experimentado, para diferenciar melanomas de nevos adqui-
ridos, nevos displsicos, ceratoses seborreicas e angiomas
Duncan_Secao_XIII.indd 1768
TABELA 174.1 > Critrios para avaliao de leses suspeitas de melanoma
CRITRIOS MAIORES 2 PONTOS CADA
Mudana de tamanho
Bordas irregulares
Colorao irregular
CRITRIOS MENORES 1 PONTO CADA
Maior dimetro 7 mm
Inflamao
Secreo
Alteraes de sensibilidade
Adaptada de NICE.11
trombosados, entre outras leses de colorao escura que
possuam aspecto semelhante.
A dermoscopia (dermatoscopia, epiluminescncia ou mi-
croscopia de superfcie) consiste na anlise ptica, com apa-
relhos especiais de iluminao (dermatoscpios) com ou sem
imerso, dos componentes pigmentares e vasculares presentes
na leso pigmentar. Sua presena e formato ajudam a distin-
guir um melanoma cutneo de outra leso que possa conter
melanina (nevos melanocticos, ceratoses seborreicas, angio-
mas trombosados, carcinoma basocelular pigmentado, etc.).
O tratamento do melanoma primrio cutneo essencial-
mente cirrgico. Uma leso, clnica e dermatoscopicamente
suspeita, dever, sempre que possvel, ser submetida de pre-
ferncia bipsia excisional pelo profissional especialista em
cncer de pele, com margens cirrgicas estreitas. A ampliao
de margens cirrgicas, caso necessria, e a pesquisa do linfo-
nodo sentinela so realizadas posteriormente, dependendo da
espessura histolgica do tumor, por cirurgio especializado.
Seguimento
O seguimento clinicolaboratorial do paciente aps a re-
moo da leso primria pode ser feito por profissionais de
ateno primria.
Pacientes com melanoma apresentam risco de recidivas
locais e metstases, dependendo da precocidade do diag-
nstico, do tipo de tumor e do estadiamento. Visitas regulares
de seguimento so recomendadas para avaliar a evoluo cl-
nica da molstia, como o paciente realiza mensalmente seu
autoexame, como administra emocionalmente sua situao e
como conduz as medidas de proteo solar.
Aps a remoo da leso primria, recomendam-se visi-
tas a cada trs meses, por 1 a 2 anos, dependendo da espes-
sura lesional. Depois disso, semestrais por mais 1 a 3 anos e,
posteriormente, anuais, pois mesmo que no tenham compli-
caes da leso removida cerca de 8% dos pacientes podem,
com o tempo, desenvolver novos melanomas.
A visita de seguimento dever incluir um exame fsico
completo, com anlise de todo o tegumento, incluindo a ci-
catriz cirrgica, e palpao de todas as cadeias linfonodais,
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principalmente as relacionadas com a rea operada. A coleta
de histria clnica da evoluo de extrema importncia para
detectar sintomas e sinais relacionados com o melanoma e
pode dirigir a investigao por imagens e laboratrio. A ava-
liao clnica, ainda, um procedimento essencial para de-
tectar a maioria das complicaes advindas dos melanomas.
O leitor pode encontrar imagens adicionais (FIGURAS S174.1
a S174.4) no material suplementar do livro, on-line.
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CAPTULO 175
Piodermites
Luiz Fernando Bopp Mller
Letcia Brandeburski Loss
Piodermites so infeces da pele provocadas por bac-
trias piognicas, normalmente Staphylococcus aureus e
Streptococcus pyogenes.
A pele apresenta vrios mecanismos de defesa contra in-
feces. Citam-se a camada crnea, que no penetrada por
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