3.

Etiologa

Actualmente se cree que el Trastorno Lmite de la Personalidad es el resultado

de la combinacin entre la predisposicin biolgica a sentir una alta reactividad
emocional, la cual llevara a episodios especialmente frecuentes e intensos de
impulsividad o irritabilidad, y un entorno invalidante. La GPC del NICE (National
Institute for Health and Care Excellence) (2009) describe distintos factores que
pueden estar implicados en su etiologa: vulnerabilidad gentica; alteracin de
los neurotransmisores y disfuncin neurobiolgica de la regulacin emocional y
el estrs; factores psicosociales; y desorganizacin de aspectos del sistema
conductual afiliativo, concretamente, del proceso de apego.

3.1. Vulnerabilidad Gentica

Si bien no se ha demostrado que ningn gen especfico cause

directamente el TLP, los estudios en gemelos sugieren que esta enfermedad
tiene fuertes vnculos hereditarios es de 0,69, es decir, que la influencia gentica
en el TLP es del 69%. El TLP es aproximadamente cinco veces ms comn entre
las personas que tienen un familiar de primer grado con el trastorno. Aun as, es
probable que los rasgos asociados a la agresin impulsiva y a la disregulacin
del estado de nimo, y no tanto el propio trastorno lmite de la personalidad, sean
hereditarios. La evidencia actual sugiere que la influencia gentica en los
trastornos de la personalidad en general, no concretamente en el TLP, acta a
nivel tanto individual como en asociacin a factores ambientales anmalos

3.2. Alteracin de Neurotransmisores

Los neurotransmisores estn implicados en la regulacin de los impulsos,

la agresin y el afecto. La serotonina ha sido el que ms se ha estudiado, y se
ha demostrado que existe una relacin inversamente proporcional entre los
niveles de serotonina y los de agresin. Aunque la reduccin de la actividad
serotoninrgica puede inhibir la capacidad de la persona de modular o controlar
los impulsos destructivos.

Existe poca evidencia sobre la influencia de las catecolaminas (los

neurotransmisores noradrenalina y dopamina) en la disregulacin del afecto.
Otros neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenologa
del TLP son la acetilcolina, la vasopresina, el colesterol, y los cidos grasos, as
como el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal.
3.3. Disfuncin Neurobiolgica

En el TLP se han descrito evidencias de un dficit estructural y funcional

en reas cerebrales clave para la regulacin del afecto, la atencin, el autocontrol
y la funcin ejecutiva.

La forma en la que funciona el cerebro es a menudo diferente en las personas

con TLP, lo que sugiere que existe una base neurolgica para algunos de los
sntomas.

Especficamente, las porciones del cerebro que controlan las emociones y la

toma de decisiones pueden no comunicarse bien entre s. Estas reas son la
amgdala, el hipocampo y las regiones orbito frontales. Las personas con TLP
muestran una mayor actividad en la corteza pre frontal, dorso lateral y en la cua,
y una menor actividad en la circunvolucin anterior derecha del cuerpo calloso.
Asimismo, tambin se ha descrito una mayor activacin de la amgdala durante
la visualizacin de imgenes emocionalmente aversivas o rostros emocionales.

3.4. Factores Psicosociales

En estudios de familias se han identificado varios factores que pueden ser

importantes en la aparicin del TLP como, por ejemplo, las personas que
experimentan acontecimientos traumticos en su vida, tales como abuso fsico o
sexual durante la infancia o negligencia y separacin de los padres, tienen mayor
riesgo de desarrollar TLP. La evidencia reciente tambin sugiere que la
negligencia as como la falta de implicacin emocional por parte de los
cuidadores, tienen repercusiones y pueden contribuir a las dificultades de
socializacin del nio y, tal vez, al riesgo de suicidio.

Segn Kernberg en estos pacientes la agresin oral presenta un desarrollo

patolgicamente aumentado y es difcil evaluar en qu medida este desarrollo
es el resultado de una fuerte pulsin agresiva de origen constitucional, de una
intolerancia a la ansiedad (tambin de origen constitucional) respecto de los
impulsos agresivos o de una grave frustracin sufrida en los primeros aos de
vida.
En un mismo contexto familiar pueden producirse abusos fsicos, sexuales y
emocionales de forma concurrente. La incidencia de estos malos tratos es muy
alta en las personas con TLP. Zanarini (2000) hicieron una investigacin donde
el 84% que sufren un TLP describen de forma retrospectiva una experiencia de
malos tratos psquicos y negligencia por parte de ambos progenitores antes de
cumplir los 18 aos. La negacin emocional de sus experiencias por parte de
quienes cuidaban de ellos es un predictor de TLP. Los malos tratos, por s solos,
no son ni necesarios ni suficientes para que una persona sufra TLP, y es
probable que los factores predisponentes y las caractersticas contextuales de la
relacin progenitor-hijo sean factores que influyen en su aparicin. Los estudios
que han analizado el contexto familiar del trauma infantil en el TLP tienden a
considerar que el principal facilitador de los malos tratos y la disfuncin de la
personalidad es un entorno familiar inestable y poco favorable para el desarrollo
de la persona.

3.5. Proceso de Apego

Son muchas y muy diversas las referencias bibliogrficas sobre la relacin entre
los procesos de apego y la aparicin del TLP. Pese a que no existe una relacin
evidente entre el diagnstico de TLP y una categora de apego concreta, el
trastorno est muy asociado a un apego inseguro (slo en el 6-8% de los
pacientes con TLP se codifica el apego como seguro). Fonagy (2003) sugiere
que los efectos adversos derivados de relaciones de apego inseguro y/o
desorganizado se deben a un fracaso en el desarrollo de la capacidad de
mentalizacin.

Esta formulacin del apego concuerda con la importancia del entorno familiar
invalidante descrito por Linehan (1993) que incluye las experiencias emocionales
negativas, la simplificacin de la resolucin de problemas, la negligencia, el
apego inseguro, el abuso fsico, sexual y emocional as como el trauma. Linehan
sita este factor en la gnesis del TLP, desarrollado por Fruzzetti en el 2005. La
persona que sufre TLP describe tensin y malestar familiar, y ansiedad y
problemas psicolgicos propios. Tambin, refiere problemas relacionados con la
cognicin social, concretamente con la capacidad de identificar y diferenciar las
emociones que siente la propia persona y las que sienten los dems. Junto con
otros aspectos que contribuyen a la compleja interaccin descrita como
invalidante, existe por parte del entorno familiar un cuestionamiento sistemtico
de la experiencia que tiene la persona en su propia mente.

5. Comorbilidad
Millon T. y Davis R. (1998) sealan la existencia de cuatro modelos explicativos
de las relaciones entre los trastornos de la personalidad (eje II) y trastornos
clnicos (eje I), que si bien los autores reconocen que se pueden dar en
diferentes individuos de forma independiente, afirman a su vez, que se podran
aplicar todos a una misma persona en diferentes grados.

El primer modelo es el de vulnerabilidad que intenta explicar cmo los diferentes

estresantes psicosociales pueden menoscabar las defensas de la personalidad
a diferentes niveles y si el individuo no dispone de las respuestas de
afrontamiento adecuadas puede aparecer un trastorno del eje I, es decir, los
trastornos de personalidad pueden predisponer a la aparicin de un trastorno
del eje I.

Un segundo modelo el de complicacin indican que cuando un trastorno del eje

I permanece de forma prolongada en el sujeto pueden producirse cambios en la
personalidad, en este caso seran los trastornos de eje I los que predispondran
a los cambios de la personalidad en la medida que pueden cambiar el concepto
de Si mismo y las expectativas de autoeficacia del individuo.

El tercer modelo es el de patoplasia que seala la importancia de la personalidad

como productora de cambios en el desarrollo de un trastorno del eje I, aunque
sta no est inicialmente implicada y no predisponga al desarrollo del trastorno.
No obstante durante el curso del trastorno, ste se encauza por medio de
determinadas caractersticas de la personalidad.

Existe una extensa bibliografa referente a la comorbilidad entre los ejes I y II, y
mucha variacin de resultados en cuanto a con qu trastornos es comrbido y
con cules no, pero hay suficiente uniformidad con los del Eje I (especialmente)
y eje II tanto en muestras clnicas como comunitarias., aunque tambin es
importante sealar que no slo existe un diagnstico nico de trastorno de la
personalidad sino que en muchos casos el sujeto puede presentar un perfil en
el que concurren varios trastornos de la personalidad y como consecuencia se
pueden analizar estos perfiles mltiples respecto al eje I.
Las investigaciones indican que el 96,7% de las personas con TLP tienen al
menos un diagnstico comrbido con el Eje I, y que el 16,3% tendran tres o ms,
lo cual es significativamente ms elevado que otros trastornos. Por otro lado,
tambin se ha estudiado que el 84,5% de los pacientes cumpla con los criterios
para tener uno o ms trastornos del Eje I al menos, 12 meses, y un 74,9% para
tener un trastorno del eje II de por vida.

Respecto a la comorbilidad con el eje II, numerosos estudios indican que existen
diferencias entre sexos. Es decir, los hombres diagnosticados con TLP son ms
propensos a tener comorbilidad del eje II con los trastornos de tipo
antisocial, paranoide y narcisista, mientras que las mujeres con histrinico. Por
otro lado, los porcentajes para los trastornos dependiente y por evitacin se
mantenan similares.

Skodol (2002) menciona que es muy importante realizar un buen diagnstico del
paciente con TLP, detectar otras comorbilidades de cara a un buen tratamiento
e intervencin psicoteraputica posterior.

Dentro de los diagnsticos del eje I, los pacientes con TLP presentan:

a) Historia en algn momento de su vida de (Zanarini 1998, Zimmerman and

Mattia, 1999):

41-87% depresin mayor

12-39% distmia

b) Presentan otros diagnsticos:

10-20% trastorno bipolar

64-66% abuso de sustancias

46-56% trastorno por estrs postraumtico

23-47% fobia social

16-25% trastorno obsesivo compulsivo

31-48% trastorno de pnico

29-53% trastorno de la conducta alimentaria

De los ya mencionados trastornos del eje I, el que sera ms comn de

asociarse con el TLP sera el trastorno depresivo mayor, oscilando entre el
 41 y 87%. Seguiran los trastornos de ansiedad y afectivos en general
y destacaramos la relevancia del trastorno de estrs post traumtico por la
cantidad de estudios al respecto; con una prevalencia de por vida del 39,2%,
es comn pero no universal en pacientes con TLP.

Los pacientes con TLP tambin presentan con frecuencia otros diagnsticos
clasificados en el eje II del DSM-IV (Zanarini et al., 1998):

43-47% trastorno paranoide de la personalidad

16-51% trastorno de la personalidad por evitacin

14-30% trastorno dependiente de la personalidad

La comorbilidad del TLP con el abuso de txicos sera del 50- 65%. Por otro lado,
de igual manera que en la sociedad en general, de la substancia que ms se
suele abusar es del alcohol. No obstante, estos pacientes suelen ser
politoxicmanos con otras substancias, como cannabis, anfetaminas o cocana,
pero puede ser de cualquier substancia adictiva en general, como de algunos
psicofrmacos.

El abuso de substancias es un problema comn en el TLP, tanto si es debido a

la impulsividad o bien a un mecanismo para soportar otros sntomas y entre un
50-70 % de los pacientes psiquitricos con TLP cumplen el criterio de un
trastorno por abuso de substancias.

En adicin, dicho consumo suele hacerse de manera impulsiva y episdica.

Respecto a la comorbilidad con el alcohol en particular, el resultado de fue un
47.41% de por vida, mientras que se obtuvo un 53.87% con adiccin a la nicotina.

Por otro lado, tambin es interesante destacar las propiedades analgsicas del
cannabis, relacionndolo con las habituales autolesiones por parte de los
pacientes con TLP.

Tyrer (1993) realizaron un estudio con el objetivo de encontrar otros trastornos

del TLP para ello trabajaron sobre 180 enfermos hospitalizados, encontraron que
la mayor parte de los diagnsticos de TP tenan que expresarse en trminos de
comorbilidad o de diagnsticos adicionales y solamente el 8% de estos
individuos pudieron catalogarse como trastorno de la personalidad lmite (TLP)
sin ninguna "etiqueta" ms. Cerca de la mitad de ellos necesitaron otro
diagnstico y casi la otra mitad restante recibi dos o ms diagnsticos, en la
mayor parte de los casos de trastornos de tipo afectivo.
Martnez (2005) menciona que el TLP se ha dicho en ocasiones que es el
paradigma de la comorbilidad, supone que algunas afecciones suelen aparecer
conjuntamente con el TLP.

En conclusin es importante destacar que la elevada comorbilidad del TLP con

otros trastornos hace ms difcil la deteccin temprana de los trastornos, por lo
que dificulta el tratamiento y ensombrece el pronstico teraputico, adems de
ser un criterio de gravedad diagnstica.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AE, Trikha A, Levin A, Reynolds
V. Axis I comorbidity of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1998a
Dec;155(12):1733-9.

Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AE, Trikha A, Levin A, Reynolds
V. Axis II comorbidity of borderline personality disorder. Compr Psychiatry. 1998
Sep-Oct;39(5):296-302.

SKODOL AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley WJ, Siever LJ. The
borderline diagnosis I: psychopathology, comorbidity, and personality structure.
Biol Psychiatry. 2002a Jun 15;51(12):936-50.

Tyrer, P., Stein, G. (1993). Personality disorder Reviewed. Londres: Gaskell, The
Royal College of Psychiatrists