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MALARIA O PALUDISMO

INTRODUCCION
La malaria es un importante problema de salud pblica en el mundo. En muchas zonas
tropicales y subtropicales es la causa ms importante de enfermedad y muerte y de disminucin
de la capacidad productiva de sus habitantes. En las zonas de alta transmisin los adultos
suelen presentar un grado de inmunidad parcial (semi-inmunes) que hace que no presenten
manifestaciones clnicas (portadores asintomticos) o que estas sean muy leves.
Existen cuatro especies que infectan al hombre, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale y Plasmodium malariae, de las cuales, Plasmodium ovale es un parsito
circunscrito a Africa subsahariana y algunas islas del Pacfico. En esta regin del continente
Africano, Plasmodium vivax es la especie menos frecuente porque la gran mayora de los
habitantes de piel negra son resistentes a la infeccin por esta especie debido a que no
presentan el factor Duffy en la superficie de sus eritrocitos, el factor Duffy es una proteina que
funciona como receptor de los parsitos, si no existe, la infeccin no es posible. La malaria por
Plasmodium falciparum es la ms frecuente en Africa subsahariana donde circulan con
frecuencia cepas resistentes a la cloroquina y a otros antimalricos (sulfadoxina/ pirimetamina y
mefloquina). Estas cepas resistentes tambin circulan en la amazona y en pases de Indochina.
En Amrica la especie ms prevalente es P. vivax habitualmente sensible a la cloroquina, sin
embargo, existen reportes de cloroquino resistencia en algunos pases (Colombia, Brasil, Per),
aspecto que tambin fue referido fuera de Amrica, en Papua Nueva Guinea. En la amazona
adems circula P. falciparum y con menos frecuencia Plasmodium malariae, especie tambin
presente en las zonas tropicales del Viejo Mundo.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se presentan entre 300 a 500 millones de casos
clnicos por ao en el mundo, 80% de los cuales ocurren en Africa y se reportan 1 a 2 millones
de muertes, el 95% de las cuales ocurre en nios africanos. En Amrica, la malaria se transmite
en 21 pases, 11 de los cuales pertenecen a Sudamrica. La zona de mayor endemia
correponde a la amazona y Brasil es el pas que reporta el mayor nmero de casos. Los
esfuerzos regionales conjuntos han determinado una tendencia a la disminucin de los casos
en este continente, principalmente en la transmisin de P. falciparum.
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CAPITULO 1

GENERALIDADES SOBRE LA MALARIA

1. DEFINICION

La Malaria o Paludismo es una enfermedad parasitaria provocada por protozoarios del gnero
Plasmodium, transmitida por la picadura de mosquitos hembra del gnero Anopheles. Las
principales manifestaciones clnicas de la enfermedad son escalofros, fiebre, sudoracin, dolor
de cabeza. Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. En las zonas donde circula ms de una especie, no
son raras las infecciones mixtas. El hombre es el nico hospedador habitual de estas cuatro
especies y por lo tanto el nico reservorio (antroponosis).

2. CICLO BIOLOGICO DE PLASMODIUM

La figura 1 esquematiza el ciclo biolgico de los Plasmodium en el hombre y en el mosquito. El

ciclo biolgico implica todas las fases o etapas por las que pasan los plasmodios en sus dos
hospedadores.
Cuando un mosquito Anopheles hembra infectado pica al hombre para ingerir sangre,
previamente inocula saliva conteniendo esporozoitos (1), que son la forma infectante. Despus
de aproximadamente 30 minutos en circulacin, los esporozoitos infectan clulas hepticas
(hepatocitos) (2) e inician la esquizogonia tisular o esquizogonia exo-eritroctica (A) dando lugar
a los esquizontes tisulares que maduran (3), y provocan la ruptura del hepatocito liberando
miles de merozoitos (4). Es conocida, en P. vivax y P. ovale una fase latente (hipnozoito) que
puede persistir en el hgado y reiniciar la esquizogonia tisular, con la posterior liberacin de
merozoitos e invasin de eritrocitos semanas o hasta aos despus. Luego de esta replicacin
inicial en el hgado, los parsitos sufren una multiplicacin asexual en los eritrocitos,
denominada esquizogonia eritroctica (B). Los merozoitos tisulares infectan glbulos rojos (5) y
se transforman en trofozoitos, inicialmente anulares que maduran y dan lugar a esquizontes
jvenes y posteriormente a esquizontes maduros, se rompe el eritrocito y se liberan merozoitos
(6), los cuales invaden nuevos eritrocitos, repitiendo las esquizogonias eritrocticas
peridicamente (cada 48 horas para P. falciparum, P. vivax, P. ovale y cada 72 horas para P.
malariae). Algunos merozoitos que invaden eritrocitos ya no continan la reproduccin sexual,
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sino que se diferencian en fases sexuadas denominadas macrogametocitos (hembras) y

microgametocitos (machos) (7), que permanecen en sangre perifrica del hombre.
Las fases sanguneas asexuadas de los parsitos son responsables de las manifestaciones
clnicas caractersticas de la enfermedad (acceso paldico), que se presentan cada vez que los
eritrocitos se rompen dejando en libertad merozoitos (esquizogonia eritroctica); mientras que
las fases sexuadas son responsables de la infeccin de los insectos vectores.
Los microgametocitos y macrogametocitos que circulan en la sangre perifrica de un hombre
infectado, ingresan al tubo digestivo de un mosquito Anopheles durante una ingestin de sangre
(8). En el estmago del insecto, cada microgametocito (por un proceso de exflagelacin) origina
varios microgametos. Un macrogametocito por un proceso de maduracin genera un
macrogameto. El microgameto fecunda al macrogameto dando origen al cigoto (9) iniciando as
la multiplicacin sexual del parsito en el mosquito, conocida como ciclo esporognico (C). Los
cigotos se tornan alargados y mviles por lo que se denominan ooquinetos (10) que invaden la
pared del intestino medio (estmago) del mosquito donde se transforman en ooquistes (11). Los
ooquistes desarrollan y en su interior se originan los esporozoitos, que se liberan cuando se
rompe el ooquiste (12). Los esporozoitos, a travs de la cavidad celmica, alcanzan las
glndulas salivales del mosquito, donde permanecen hasta que son inoculados a un nuevo
hospedador humano en el momento de la picadura, continundo as el ciclo biolgico del
parsito (1).
En la malaria por P. falciparum y por P. malariae no hay recidiva (mal llamada recada), porque
no existen hipnozoitos, sino mas bien recrudescencia a causa de formas asexuadas del parsito
(trofozoitos y esquizontes) que permanecen por administracin de dosis insuficientes de
medicamentos o resistencia del parsito a stos. Cuando los medicamentos son mal
administrados solo reducen la concentracin de parsitos en la sangre, desapareciendo al
campo microscpico y desapareciendo tambin los sntomas, pero algunas semanas despus
recrudece la enfermedad.
Desde que una hembra de Anopheles se infecta con gametocitos, hasta que se torna infectante
por la presencia de esporozoitos en glndulas salivales, se conoce como periodo de incubacin
extrnseca. Este periodo es variable entre 8 y 35 das y depende principalmente de la especie
de parsito y sobre todo de la temperatura ambiental.
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3. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA MALARIA

El tiempo que transcurre entre la picadura del mosquito infectante con el consiguiente ingreso
del parsito en su forma de esporozoito al organismo del hombre, hasta la aparicin de las
primeras manifestaciones clnicas (signos y sntomas), se denomina periodo de incubacin.
Esto se debe a que no hay ninguna manifestacin clnica mientras el parsito cumple parte de
su ciclo en el hgado, stas aparecen cuando el parsito contina su ciclo en los glbulos rojos.
El periodo de incubacin es de 8 a 14 das en los casos de infeccin por P. vivax y P. ovale, de
7 a 14 das en P. falciparum y de 12 a 30 das en P. malariae. Excepto en P. falciparum, en las
otras especies se tienen reportes de periodos de incubacin de ms tiempo, inclusive meses
despus de la infeccin, esto sucede en muchos casos en individuos semi-inmunes o que
estuvieron recibiendo quimioprofilaxis.
Por lo regular los gametocitos aparecen en el trmino de tres das despus de iniciada la
parasitemia con P. vivax y P. ovale, y despus de 10 a 14 das en el caso de P. falciparum. Los
hipnozoitos en infecciones por P. vivax y P. ovale son formas latentes que permanecen en los
hepatocitos y maduran meses o aos despus liberando merozoitos y producen recidivas. Esto
no ocurre en la malaria por P. falciparum y P. malariae, y la reaparicin de accesos posteriores
de la enfermedad resulta de un tratamiento inadecuado o de la infeccin con cepas resistentes
a los medicamentos. En el caso de P. malariae, pueden persistir durante aos (hasta 30) con
bajos niveles de parsitos hasta multiplicarse en un momento futuro a un grado que puede
ocasionar de nuevo la enfermedad clnica (recrudescencia). El paludismo puede transmitirse
tambin por transfusin de sangre infectada, por compartir agujas y jeringas contaminadas en el
caso de drogadictos endovenosos y por transmisin congnita.
La mayora de las veces, la similitud de las manifestaciones clnicas provocadas por diferentes
especies no permite hacer un diagnstico especfico sin recurrir al laboratorio. El cuadro clnico
en las infecciones por Plasmodium falciparum puede ser muy variado, desde un acceso simple
con fiebre, escalofros, sudoracin, tos, diarrea, dificultad respiratoria y dolor de cabeza
(cefalea), y evolucionar e incluir ictericia, defectos de coagulacin, choque, insuficiencia renal y
heptica, encefalopata aguda, edema pulmonar y cerebral, coma y muerte. El dao cerebral
puede manifestarse al inicio con cefalea intensa, desorientacin y delirio hasta llegar al coma.
Las formas graves se presentan principalmente en personas no inmunes que viajan a zonas
endmicas y se puede presentar durante su estada o a su retorno. Tambin son propensos a
formas graves los nios pequeos, las mujeres embarazadas, los ancianos y los nacidos en
zonas endmicas en P. falciparum que retornan a stas despus de haber permanecido en
zonas libres de infeccin por dos o ms aos. En la malaria grave el tratamiento inmediato es
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esencial, an en pacientes aparentemente poco afectados, porque muy rpidamente puede

evolucionar a formas con dao irreversible.
Los cuadros provocados por P. vivax y P. ovale se denominan terciana benigna porque por lo
general no comprometen a vida del paciente, excepto en nios de muy corta edad, ancianos y
pacientes con enfermedades concurrentes o inmunodeficiencia. La denominada fiebre cuartana
es provocada por P. malariae y por lo general corresponde a formas benignas. P. falciparum es
el agente de la terciana maligna porque es responsable de cuadros severos y puede provocar la
muerte.
La malaria se puede presentar de diferentes formas clnicas, como:
- accesos paldicos simples, que no comprometen la vida del paciente,

- malaria grave: Paludismo cerebral,

Paludismo del infante,
Paludismo de la mujer embarazada,
Paludismo visceral evolutivo

- atpica: Paludismo del individuo semi-inmune

Formas monosintomticas
Formas abortivas o truncadas

- complicaciones: Fiebre biliosa hemoglobinrica

Sndrome nefrtico o nefritis cuartana

3.1. ACCESO AGUDO NO COMPLICADO

El ataque primario de malaria (malaria de primoinvasin) nunca es clsico. El acceso

intermitente clsico o acceso paldico es la manifestacin clnica caracterstica de la malaria,
constituido principalmente por escalofros con una duracin de aproximadamente 1 hora,
seguido de fiebre (39 a 40C) durante 2 a 7 horas y sudoracin profusa (2 horas), a lo que le
sigue un perodo afebril con astenia y debilidad. Se presenta cada 48 horas en el caso de los
cuadros provocados por P. vivax y P. ovale. El cuadro clnico se presenta secundariamente a la
ruptura de eritrocitos que dejan en libertad merozoitos y sustancias pirgenas, esto sucede
cada 48 horas y corresponde a la duracin de la esquizogonia eritroctica. La esquizogonia de
P. falciparum tambin dura 48 horas, pero la periodicidad no es la regla y con frecuencia existe
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un cuadro con persistencia de fiebre. En el caso de la malaria por P. malariae los accesos se
presentan cada 72 horas. De ah el nombre de fiebre cuartana en contraposicin a los cuadros
de terciana producidos por las otras especies. Varias otras manifestaciones clnicas suelen
presentarse en la malaria, particularmente en la producida por P. falciparum.
Bsicamente, las manifestaciones clnicas tpicas de la malaria se deben a que los pirgenos
estimulan a nivel del hipotlamo para la termognesis (sensacin de fro acompaada de
temblor = escalofros), esto lleva al aumento de la temperatura (fiebre), la que a su vez estimula
al hipotlamo para la prdida de calor (vasodilatacin perifrica y sudoracin profusa).
Las manifestaciones clnicas asociadas pueden incluir: nauseas, vmitos, diarrea, dolores
musculares y articulares, bazo aumentado de tamao y doloroso (esplenomegalia), a veces
hgado aumentado de tamao (hepatomegalia), disminucin o prdida del apetito, herpes labial,
a veces ictericia y generalmente signos de anemia (palidez, debilidad, sueo, postracin). Estas
manifestaciones son ms severas en la malaria por P. falciparum, en la que la diarrea es ms
frecuente, es posible adems el dolor ocular y retroorbitario.
Tomando en cuenta varios factores como los sntomas, grado de parasitemia, intensidad de la
anemia y el estado general del paciente, las formas clnicas leves ocurren en individuos semi-
inmunes (que tuvieron varios episodios de malaria en el lapso del ltimo ao), la sintomatologa
es mnima y la parasitemia baja, aunque puede haber anemia. Los cuadros moderados son
tpicos de personas no inmunes, se presenta el clsico acceso intermitente, hay mayor
parasitemia y anemia moderada.
Las formas atpicas se presentan en personas semi-inmune y no son caractersticas del cuadro,
pueden existir formas monosintomticas (con un solo sntoma o signo) y formas abortivas o
truncadas, con signos poco evidentes. Estas formas tambin se presentan en personas que han
estado recibiendo quimioprofilaxis.

3.2. MALARIA GRAVE

La severidad de la malaria se multiplica exponencialmente despus de cada esquizogonia

eritroctica; por ejemplo, en cada esquizogonia se producen entre 24 a 32 merozoitos de P.
falciparum por cada uno que invade un eritrocito y en el caso de P. vivax 16 a 24 merozoitos,
cada merozoito puede invadir 1 nuevo eritrocito y asi suscecivamente.
Por lo general la malaria grave, est asociada a infecciones por P. falciparum con fiebre
persistente, cefalea, vmitos frecuentes, elevada parasitemia y anemia con marcada reduccin
de la hemoglobina y el hematocrito. El paciente que no recibe atencin oportuna, se agrava
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presentando un empeoramiento de sntomas y signos y la aparicin de complicaciones

relacionadas con dao en cerebro, riones, pulmones, hgado y otros tejidos. Se observa
principalmente en individuos no inmunes, nios y mujeres embarazadas. Tambin es probable
en individuos nacidos en zonas endmicas, que permanecieron en zonas no endmicas por 2 o
ms aos y retornan a su lugar de origen donde adquieren la infeccin.
En las infecciones por P. falciparum, la gravedad est principalmente relacionada a la
citoadherencia de eritrocitos parasitados y no parasitados entre si y al endotelio vascular, lo que
provoca dificultad e inclusive interrupcin de la irrigacin (llegada de sangre) con la consiguiente
hipoxia (falta de oxgeno). El tejido ms afectado es el cerebro y de ah el denominativo de
malaria cerebral, situacin similar ocurre con otros rganos (riones por ejemplo).
Adicionalmente la rpida y gran multiplicacin de los parsitos dentro de los glbulos rojos lleva
a la anemia marcada por hemlisis y secuestro de eritrocitos en el bazo. Se presenta adems
hipoglicemia producto del alto consumo energtico a consecuencia del mismo proceso clnico y
deshidratacin bsicamente secundaria a la sudoracin profusa.
La presencia de uno o ms de los siguientes criterios es suficiente para catalogar el cuadro de
grave y manejarlo como tal:
Coma profundo
- Sin otra causa desencadenante
- Concomitante con la presencia de P. falciparum
- Persistente durante ms de 30 minutos despus de una convulsin

Parasitemia superior al 5%
- mayor a 50.000 parsitos por microlitro (es posible ver esquizontes)
- Puede no aparecer en pacientes semi-inmunes
- Tomar en cuenta la posibilidad de malaria cerebral con ausencia de parasitemia detectable por
gota gruesa y extendido sanguneo (frotis)

Anemia severa
- Normoctica
- Hematocrito menor de 15%
- Hemoglobina menor de 5 g/dl

Insuficiencia renal
- Diuresis menor a 400 ml/24 horas (12 ml/kg/da en el nio)
- No solucionable con rehidratacin
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- Creatinemia mayor a 265 umol/l (mayor a 30 mg/dl)

Edema pulmonar o insuficiencia respiratoria

Hipoglicemia
- Inferior a 40 mg/dl (2,2 mmol/l)

Colapso circulatorio, sangrado espontneo o coagulacin intravascular diseminada

(CIVD)

Convulsiones generalizadas e iterativas

Acidemia y acidosis
- pH arterial menor a 7,25
- Bicarbonato menor a 15 mol

Hemoglobinuria macroscpica

Hiperpirexia (> 40,5c) o hipotermia ( 36C)

El dao cerebral se conoce como malaria cerebral o neuropaludismo.

3.2.1. LA MALARIA EN EL EMBARAZO

La frecuencia y la severidad de los accesos febriles por malaria son ms importantes en

mujeres embarazadas. El embarazo normal se acompaa de dficit de hierro y/o cido flico,
que se traducen en anemia y en alta susceptibilidad a diversas infecciones, entre ellas la
malaria, la cual a su vez incrementa la anemia.
La malaria durante el embarazo puede ser causa habitual de enfermedad y muerte materna,
sobre todo en las primigestas y multigestas (ms de 5 embarazos). Puede provocar aborto,
muerte fetal, muerte neonatal, parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino (bajo peso al
nacer < 2500 g) y malaria congnita, adems es causa de anemia en el recin nacido. La mujer
embarazada es particularmente sensible a las infecciones principalmente los dos primeros
trimestres de la gestacin y se presentan mayormente despus del primer mes de embarazo.
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Tambin el embarazo favorece las recrudescencias y las recidivas. Los aspectos que
determinan la gravedad para la mujer embarazada estn asociados a la hipoglicemia, a la
anemia y a la tendencia a hacer edema agudo de pulmn. Las formas graves de malaria estn
generalmente relacionadas a las infecciones por P. falciparum. La hipoglucemia, es siete veces
ms frecuente en la gestante malrica que en la paciente no embarazada y tiene sintomatologa
inespecfica; en casos severos se pueden presentar convulsiones, por lo que es necesario
descartar otras etiologas como malaria cerebral o eclampsia.
La mayora de las infecciones por P. falciparum se asocian a presencia de parsitos en la
placenta, que puede evidenciarse realizando los exmenes luego del alumbramiento (por
ejemplo, realizando improntas, gotas gruesas y extendidos sanguineos de la cara materna de la
placenta). Tambin se ha reportado esta situacin para P. vivax y las otras especies aunque
con menor frecuencia. La presencia de parsitos en la placenta se asocia habitualmente con
bajo peso al nacer. El dao en la placenta obstaculizara el intercambio de nutrientes y oxgeno
entre la madre y el feto conllevando a retardacin del crecimiento intrauterino (RCIU) y el
consiguiente bajo peso en el nacimiento, que se presenta inclusive en neonatos de madres
asintomticas. La infeccin de la placenta suele ser ms frecuente que la parasitemia
detectable en sangre perifrica en las infecciones por P. falciparum, no se tiene evidencia
definitiva de lo que sucede en las infecciones por P.vivax.
El paludismo transmitido a travs de la placenta es muy raro en el caso de una mujer semi-
inmune y las manifestaciones clnicas en el neonato y la presencia de parasitemia son
evidentes en las primeras semanas de vida. La malaria durante el embarazo se asocia con
frecuencia a mujeres sintomticas y prematuridad en las zonas de baja transmisin,
contrariamente en las zonas de alta transmisin es ms frecuente el retardo de crecimiento
intrauterino en mujeres asintomticas. Los nios que han nacido con bajo peso por retardo de
crecimiento intrauterino presentarn un dficit de la inmunidad celular, lo que constituye una
mayor susceptibilidad a infecciones, particularmente a la malaria.
Algunos estudios han demostrado que los nios nacidos de madres infectadas por P. falciparum
al principio del embarazo tenan un riesgo ms alto de padecer malaria durante el primer ao de
vida que los nios nacidos de madres que no enfermaron o lo hicieron al final del embarazo.
Igualmente, la anemia materna, agravada por la malaria constituye un factor de riesgo de
mortalidad infantil. Se ha demostrado asociacin entre anemia materna y el riesgo de morir del
nio antes del primer ao de edad. Esta asociacin se relaciona con el aumento del riesgo de
anemia del nio. Los estudios realizados en Camern muestran que la primera causa de
anemia del nio de 6 meses de edad era la infeccin malrica en la placenta de su madre.
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En zonas de co-endemia por P. vivax y P. falciparum la infeccin por P.vivax se presenta ms

temprano en la infancia que la terciana maligna. En las zonas endmicas, la inmunidad pasiva
transmitida de la madre al nio, es un factor protector contra la malaria durante los primeros
meses de vida.

El feto, el recin nacido y el nio sufren las consecuencias de la malaria adquirida durante el
embarazo, y sobretodo en el primer embarazo, significando un importante problema de Salud
Pblica. Estudios desarrollados en Tailandia demuestran que el manejo correcto del paludismo
detectado en el embarazo (diagnstico y tratamiento oportunos y adecuados) no fueron
suficientes para disminuir el impacto de sta enfermedad sobre el resultado del embarazo
(persisten tasas elevadas de bajo peso al nacer). La prevencin de la malaria en mujeres
embarazadas parece ser beneficiosa y la OMS recomienda que en las regiones del mundo
donde la infeccin malrica se asocia a una reduccin del peso al nacer de los nios y a una
tasa alta de anemia materna, se debe usar un conjunto de mtodos para prevenir esta situacin
(diagnstico y tratamiento oportuno y adecuado; toma trimestral de gota gruesa durante el
control prenatal; control qumico y el uso de mosquiteros impregnados con insecticidas). La
quimioprofilaxis el tratamiento intermitente preventivo, son medidas que deberan
considerarse principalmente para embarazadas anmicas primigestantes que viven en zonas
sin acceso a servicios de salud; sin embargo en Bolivia esta medida an no se ha normatizado.

Desde el punto de vista de la Salud Pblica, la asociacin de las medidas mencionadas est
justificada en la lucha integral contra las enfermedades transmitidas por vectores.

3.2.2. LA MALARIA EN LA INFANCIA

La malaria en el nio menor de 5 aos siempre debe considerarse una urgencia, principalmente
cuando corresponde a P. falciparum, porque 2% de los casos son severos y 1% mortal. Se
presenta con fiebre, vmitos constantes, diarreas frecuentes, dolor y disturbios abdominales
que pueden simular un abdomen agudo, compromiso neurolgico con agitacin, delirio,
alteraciones de la conciencia, torpeza y convulsiones. Son signos asociados el herpes labial, la
tos y la palidez con anemia. En el caso de P. vivax puede haber compromiso menngeo sin
alteraciones del lquido cefalorraqudeo.
El riesgo de gravedad est siempre presente y puede ser rpidamente mortal (48 horas). Las
formas ms severas se caracterizan por la triada fiebre, convulsiones y coma. Es habitual el
sndrome menngeo, anemia, esplenomegalia, la hepatomegalia se presenta en 1/3 de los
casos y es de mal pronstico.
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3.2.3. EL PALUDISMO VISCERAL EVOLUTIVO

Es una forma tambin grave de malaria de evolucin mas o menos crnica que se presenta en
individuos reinfectados constantemente por P. vivax o infecciones mixtas por P. vivax-P.
malariae o P. vivax-P. falciparum. Las manifestaciones clnicas incluyen febrcula permanente
(37,5 a 38C), subictericia o ictericia franca, disnea, astenia, anorexia, retardo del desarrollo
pondo-estatural. El principal signo es la esplenomegalia voluminosa, observable a simple vista.
Hay caquexia progresiva, la cual recupera espectacularmente al administrar el tratamiento
etiolgico adecuado. En el laboratorio se detecta anemia severa, leucopenia, neutropenia,
trombocitopenia e hipergamaglobulinemia.

3.2.4. COMPLICACIONES

3.2.4.1. FIEBRE BILIOSA HEMOGLOBINURICA

Es una complicacin iatrognica secundaria a la administracin descontrolada e inadecuada de

quinina. Se produce por una hemlisis masiva con hemoglobinuria. Se inicia bruscamente,
habitualmente en personas con historia de tratamientos previos con quinina, hay escalofros
intensos, dolor lumbar, angustia, fiebre, hipotensin, orinas color vino oporto, anemia severa,
incremento de la bilirrubinemia, hemoglobinuria e ictericia en los das siguientes. Puede llegar al
estado de choque y anuria, es mortal en un 30% de los casos.

3.2.4.2 NEFRITIS CUARTANA

Es un sndrome nefrtico secundario al dao glomerular severo por infecciones crnicas por P.
malariae. Las manifestaciones clnicas estn asociadas al dao renal y clnicamente destaca el
edema generalizado, afectando principalmente prpados.

4. DIAGNOSTICO

La clnica y los antecedentes epidemiolgicos nos permiten sospechar malaria, pero se debe
confirmar la presencia del parsito a travs de diferentes procedimientos. El diagnstico
etiolgico es el diagnstico de confirmacin.
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4.1. DIAGNOSTICO CLINICO

Basado en las manifestaciones clnicas. Corresponde a la presencia de un cuadro febril agudo o

antecedentes de fiebre reciente, asociado o no a otros signos y sntomas como sudoracin,
cefalea, dorsalgia (dolor de espalda), dolor muscular y articular (mialgias y artralgias), nauseas,
vmitos, diarrea.

4.2. DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGICO

La procedencia o antecedentes de permanencia en lugares de transmisin activa ayuda al

diagnstico clnico presuntivo de malaria. Es importante tambin el antecedente de haber
padecido malaria en el pasado, considerando la malaria recidivante por P. vivax y P. ovale.

4.3. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Consiste en la deteccin del parsito mediante la observacin de este o de sustancias que

confirmen su presencia (proteinas, anticuerpos). El diagnstico etiolgico se puede realizar con
los siguientes procedimientos:

4.3.1. DIAGNOSTICO MICROSCOPICO

Mediante la toma de muestras de sangre perifrica para gota gruesa y frotis sanguneo, que
luego son coloreadas, se puede identificar la especie de Plasmodium en sus diferentes fases
morfolgicas. Debe existir certeza en el reconocimiento de la especie, para esto habr que
examinar los campos microscpicos necesarios y determinar densidades parasitarias (cantidad
de parsitos) para conocer la gravedad del caso. Es el procedimiento clsico y el ms
especfico, que permite inclusive reconocer infecciones mixtas.
Una variante es el QBC (Quantitative Buffy Coat), que permite detectar parsitos en sangre
perifrica, a travs de la concentracin de stos en la interfase glbulos rojos/plasma mediante
microcentrifugacin en tubos capilares y la bsqueda de stos con microscopio de fluorescencia
que permite su identificacin porque estn coloreados con un colorante fluorescente (naranja de
acridina). Las desventajas principales son el costo por la dependencia de los materiales e
insumos de los fabricantes.
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4.3.2. PRUEBAS RAPIDAS DE DIAGNOSTICO

Otras pruebas, como la inmunocromatografa conocidas como pruebas rpidas, permiten

detectar la presencia de P. falciparum mediante la identificacin de la protena II rica en
histidina (HPRII) y diferenciarla de las otras especies que producen antgenos comunes
(panmalricos), estos protenas pueden ser detectadas con una misma prueba o con pruebas
separadas. Otras pruebas rpidas permiten detectar la enzima lactato deshidrogenasa o
deshidrogenasa lctica del parsito (pLDH), la enzima producida por P. falciparum tiene un
diferente nivel de migracin en la prueba, que las producidas por las otras especies. Estas
pruebas tienen la ventaja de que no requieren mucha formacin de las personas que realizarn
el diagnstico, basta con un entrenamiento de corto tiempo. La realizacin e interpretacin son
sencillas, no se requieren equipos, se tiene resultados en pocos minutos y permiten reconocer
la presencia de P. falciparum aunque no permiten diferenciar las infecciones por esta especie
de infecciones mixtas en las que participa P. falciparum, pero ese no es ningn problema
porque estas infecciones mixtas deben ser tratadas de la misma manera que las infecciones por
P. falciparum. Las pruebas que detectan LDH son mejores porque solamente son positivas
cuando hay presencia de parsitos en sangre perifrica, mientras que las que detectan HPRII,
pueden permanecer positivas incluso despus de haberse eliminado los parsitos, en nuestra
experiencia tenemos casos positivos inclusive hasta 45 das despus, no se hizo ms
seguimiento y probablemente puedan permanecer positivos por ms tiempo. Existen pruebas
rpidas que detectan anticuerpos pero no son muy recomendadas, porque pueden ser positivas
(por la memoria inmunolgica) inclusive despus de haberse eliminado los parsitos.

FIGURA 2. Diferentes pruebas de inmunocromatografa (rpidas)

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4.3.3. DIAGNOSTICO MOLECULAR

Las pruebas moleculares como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que permiten
detectar el ADN de los parsitos son las tcnicas de punta y adems del diagnstico, son muy
tiles en investigacin de la resistencia a los antimalricos identificando genes asociados a esta
situacin y para el estudio de las cepas de parsitos circulantes en determinadas regiones. El
diagnstico molecular no se utiliza rutinariamente en malaria.

4.3.4. DIAGNOSTICO SEROLOGICO

Existen pruebas serolgicas cuyos resultados no son los mas adecuados porque los
anticuerpos demostrables pueden aparecer despus de la primera semana de infeccin y
persistir por mucho tiempo, lo cual no es til para el diagnstico de la enfermedad actual.

5. TRATAMIENTO
Muchos antimalricos han sido y son utilizados para el tratamiento de la malaria. Los esquemas
de tratamiento dependen de las especies de parsitos circulantes en las zonas de endemia. En
muchas partes del mundo, P. falciparum es resistente a la cloroquina y a otros antimalricos,
lamentablemente por los costos elevados, no pueden acceder a drogas muy efectivas contra
cepas de P. falciparum multiresistentes, una realidad que muestra el por qu de la alarmante
situacin de la malaria en muchos pases principalmente de Africa y Asia. Estos factores han
influido para que el tratamiento de la malaria se adecue a la realidad epidemiolgica de la
malaria en cada pas y principalmente a sus posibilidades econmicas, razn por la que los
esquemas de tratamiento son con frecuencia diferentes de un pas a otro. En los pases de la
Amazona se pretende llegar a una estandarizacin de los esquemas de tratamiento en el
futuro. En Bolivia, la Poltica Nacional de Medicamentos Antimalricos del Ministerio de Salud y
Deportes, define para el nivel nacional los esquemas de tratamiento, que son gratuitos y sern
detallados en el Manual de Tratamiento ms adelante.
La eleccin del esquema de tratamiento depender principalmente de la especie de parsito y
de la gravedad de la enfermedad, considerando adems la edad del paciente y si existe
embarazo en el caso de las mujeres en edad frtil. A continuacin hacemos un listado de los
principales antimalricos existentes:

Quinina y sus derivados:

- Quinina, Quinidina, Quinimax (combinacin de quinina, quinidina, cinchonina, cinchonidina)
 16

Derivados del azul de metileno:

- 8 Aminoquinoleinas: Primaquina
- 4 Aminoquinoleinas: Cloroquina, Amodiaquina

Antifolatos y antifolnicos:
- Biguanidinas: Proguanil
- Sulfamidas: Sulfadoxina
- Sulfonas: Dapsona
- Diaminopirimidinas: Pirimetamina

Es habitual el uso de la combinacin pirimetamina/sulfadoxina.

Antibiticos:
- Tetraciclina, Doxiciclina, Clindamicina, Azitromicina

Utiles en asociacin con la quinina

Amino-alcoholes de sntesis:
- Mefloquina
- Halofantrine
- Lumefantrine

Artemisinina y derivados:
- Artemisinina
- Dihidroartemisinina
- Artesunato
- Artemether
- Arteether
- Acido artelinico

Atovaquone + Proguanil (Malarone)

 17

6. PROFILAXIS Y CONTROL

6.1. CONTROL VECTORIAL

Eliminacin de criaderos mediante el drenaje de charcos y relleno de los espacios donde se

forman. Cuando los criaderos no pueden ser tratados de esta forma la aplicacin de larvicidas y
el control biolgico mediante la siembra de peces larvvoros es una alternativa.

Aplicacin de insecticidas de poder residual en las paredes interiores de las viviendas.

Esta medida es til cuando los insectos pican dentro de la casa y luego reposan en las paredes
(vectores endfagos-endfilos).

En pocas de epidemia es adecuada la aplicacin de insecticidas mediante fumigacin

espacial en forma de termoniebla. Se consigue as elimar a los insectos adultos, por eso esta
medida es solamente temporal porque nuevamente existiran adultos capaces de transmitir y
necesariamente se debe acompaar de las otras medidas.

6.2. DISMINUCION DEL CONTACTO VECTOR - HOMBRE

Uso de mallas milimtricas en puertas y ventanas.

Uso de mosquiteros impregnados con insecticidas de poder residual (piretroides) en los

dormitorios.

Uso de ropa que cubra la mayor parte del cuerpo al atardecer y durante la noche. Sin
embargo los mosquitos pueden picar a travs de la ropa delgada.

Aplicacin de repelentes de insectos en la piel expuesta. Se debe aplicar con frecuencia

(cada 4 horas como promedio). El repelente ms eficaz disponible en la actualidad es la
dietiltoluamida. Esta medida es til para viajeros.

6.3. DETECCION Y TRATAMIENTO PRECOZ DE CASOS

El tratamiento oportuno y eficaz de los casos constituye un elemento fundamental para controlar
el paludismo y la estrategia ms importante en Bolivia.
 18

6.4. CONTROL DE LA SANGRE A SER TRANSFUNDIDA

Es importante indagar en los donantes de sangre la posibilidad de que estn infectados o

antecedentes de haber padecido malaria. En caso de sospecha se debe investigar la presencia
de Plasmodium en la sangre a ser transfundida, una de las opciones es la utilizacin de pruebas
rpidas. Se sugiere las que detectan la enzima LDH. En zonas de alta transmisin, el tamizaje
debera ser la norma.

6.5. QUIMIOPROFILAXIS

En personas no inmunes que viajan a zonas endemicas se recomienda la administracin

profilctica de medicamentos antimalricos, de acuerdo a los siguientes esquemas:
En las zonas endmicas en P. vivax, P. ovale y/o P. malariae se recomienda una dosis de 5
mg/Kg base de cloroquina semanal, que para un adulto corresponde a 2 tabletas de 150 mg. Se
debe iniciar dos semanas antes de la exposicin y continuar con el mismo esquema durante
cuatro semanas despus de salir de las zonas endmicas.
En las zonas endmicas en P. falciparum se recomienda la mefloquina en dosis de 5 mg/kg
base de mefloquina en una dosis nica semanal. Para un adulto una tableta de 250 mg por
semana, comenzando dos semanas antes de la exposicin y continuando con el mismo
esquema durante cuatro semanas despus de salir de las zonas endmicas. La mefloquina est
contraindicada nicamente en personas con sensibilidad conocida a ella. No se recomienda la
administracin a mujeres en el primer trimestre de embarazo, salvo que sea inevitable la
exposicin a P. falciparum resistente a la cloroquina y el riesgo de infeccin sea muy elevado.
En la actualidad, no se recomienda el uso de mefloquina en nios menores de 1 ao de edad,
en personas con arritmias subyacentes, individuos con antecedentes de epilepsia o trastornos
psiquitricos graves. No se ha determinado la inocuidad de la mefloquina en dosis profilcticas
en personas que tienen labores que exigen coordinacin fina y discriminacin espacial, como
los pilotos de aeronaves. Las personas que no pueden recibir mefloquina se les puede indicar
doxiciclina 100 mg una vez al da. No debe administrarse doxiciclina a las embarazadas ni a los
nios menores de 8 aos de edad.
Estos medicamentos no eliminan los parsitos intrahepticos, de modo que el paludismo clnico
por P. vivax o P. ovale puede reaparecer despus de interrumpirse la administracin del
medicamento. En caso de detectar parasitemia por estas especies, es por lo tanto
indispensable administrar primaquina. La primaquina no debe administrarse durante el
embarazo.
 19

La quimioprofilaxis no garantiza evitar la infeccin por Plasmodium. Cuando existe infeccin en

personas que reciben quimioprofilaxis pueden presentarse manifestaciones clnicas atpicas y
con frecuencia leves. Se han reportado inclusive infecciones asintomticas.
Las medidas de profilaxis son medidas individuales relacionadas a conductas personales para
evitar la infeccin. Las medidas de control son medidas colectivas para cortar el ciclo de
transmisin de la enfermedad. Algunas medidas de profilaxis, pueden ser a la vez medidas de
control; por ejemplo, si los mosquiteros impregnados con insecticidas son utilizados solamente
por viajeros a zonas endmicas, corresponde a una medida de profilaxis; pero si esta medida es
extensiva y masificada para el uso de los habitantes de zonas endmicas constitiye una medida
de control. En muchos pases de Africa es la principal medida de control adoptada, con
resultados altamente satisfactorios.

6.6. DETECCION E IDENTIFICACION DE CASOS Y SITUACIONES ESPECIFICAS

La notificacin de casos es obligatoria en las zonas no endmicas y se debe limitar la

notificacin a los casos confirmados por laboratorio. En zonas de baja endemia cuando se
identifican casos se debe realizar la investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin.

Medidas en caso de epidemia: es preciso determinar la naturaleza y la extensin de la

epidemia. Se intensificarn la deteccin y tratamiento de casos, extendindose a la
investigacin de contactos (familiares, vecinos), medidas de lucha contra los insectos adultos
(fumigacin espacial) y larvas (uso de larvicidas, eliminacin de criaderos), proteccin personal.

Repercusiones en caso de desastre: El paludismo siempre ha sido una amenaza en

situaciones de desastres naturales, guerras y conflictos sociales. Asimismo, el cambio climtico
se ha relacionado con una extensin del problema a zonas anteriormente no endmicas. En
estas circunstancias se deben implementer como medidas de emergencia estrategias integrales
de prevencin y control.

6.7. MEDIDAS INTERNACIONALES

Entre las medidas internacionales importantes estn: i)Desinsectar los aviones antes de su
salida o durante el vuelo, por aplicacin de algn tipo de insecticida mediante fumigacin
espacial, ii)Desinsectar mediante fumigacin espacial los aviones, barcos y otros vehculos al
llegar a su destino, si hay sospecha o riesgo de importacin de vectores del paludismo,
 20

iii)Imponer y mantener medidas sanitarias rgidas contra los mosquitos en todos los puertos y
aeropuertos dentro del radio de vuelo de los insectos.
El paludismo es una Enfermedad objeto de Vigilancia por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), pues se considera un elemento esencial de la estrategia mundial de atencin primaria
de salud. Se espera que las autoridades de salud nacionales notifiquen a la OMS dos veces al
ao lo siguiente: i)las zonas originalmente paldicas sin riesgo presente de infeccin; ii)los
casos importados a zonas no endmicas, pero con riesgo continuo de transmisin por las
caractersticas biogeogrficas relacionadas al clima y existencia de potenciales vectores; iii)las
zonas con cepas de parsitos resistentes a la cloroquina, y iiii)los puertos y aeropuertos
internacionales exentos de paludismo.
 21

CAPITULO 2

LA MALARIA EN BOLIVIA

La malaria es un problema prioritario de salud pblica en Bolivia, hay transmisin en ocho de los
nueve departamentos del pas. La mayor epidemia se registr el ao 1998, con 74.350 casos,
24 muertes y una incidencia parasitaria anual (IPA) de alto riesgo (28 casos por cada mil
habitantes). Desde 1998, se present una marcada reduccin en la incidencia. Entre 1998 y
2003 se registraron 206.240 casos y 92 muertes.
Las especies identificadas son P. vivax (terciana benigna) y P. falciparum (terciana maligna). P.
malariae fue reportado antiguamente pero actualmente no se tiene evidencia certificada de su
presencia. La infeccin predominante es por P. vivax siendo la ms dispersa en el territorio
nacional, se transmite en todos los departamentos del pas, excepto Oruro. P. falciparum est
circunscrito a la amazona boliviana en los departamentos limtrofes con Brasil y Per (Pando y
Beni y norte de La Paz y Santa Cruz). Probablemente muchas infecciones por P. falciparum,
notificados en Beni y Pando fueron adquiridas en el norte de La Paz. En el presente, solamente
alrededor del 5% de los casos son debidos a infecciones por P. falciparum, esta especie pone
en peligro la vida del paciente en ausencia de un tratamiento especfico y oportuno. La gran
mayora de los casos corresponden a infecciones por Plasmodium vivax. Existe resistencia de
P. falciparum a la Cloroquina y Sufadoxina/Pirimetamina. No se ha confirmado la resistencia de
P. vivax a la cloroquina, pero algunos resultados preliminares hacen sospechar de esta
posibilidad en la amazona.
La tasa de mortalidad por malaria en 1998 fue de 24 x 10,000. En los ltimos aos se destaca
para Bolivia la existencia de una tendencia muy baja en las infecciones causadas por P.
falciparum y de la mortalidad atribuible a esta especie. Esta situacin se debe al fortalecimiento
de la vigilancia y control de la malaria en la regin amaznica y a la introduccin de la terapia
combinada con Mefloquina ms Artesunato a partir del ao 2002, con base en los resultados de
la investigacin de eficacia de estos antimalricos realizada durante el ao 2001. El reto actual
para el pas, es sostener la baja frecuencia de P. falciparum y reducir la morbilidad causada por
P. vivax, que sigue siendo elevada.
Las prdidas econmicas asociadas a la malaria han sido estudiadas en 1996 -1.998,
estimndose en U$ 18.800.000, correspondiente al 0.3 % del PIB (Producto Interno Bruto)
nacional. Considerando las actividades econmicas que se realizan en las regiones que estn
afectadas por la malaria, una epidemia puede afectar al 18% del PIB. Los polos de crecimiento
econmico en los ltimos aos, se localizan en zonas donde existen condiciones que favorecen
 22

la transmisin de la malaria como ser Santa Cruz, Pando, Beni, Cochabamba y Tarija donde se
observa migracin a estas zonas de grupos humanos susceptibles. Los gastos que la malaria
provoc en los hogares bolivianos durante el ao 2000, ascienden a U$ 4.198.154 y los gastos
inducidos consolidados provocados por la malaria ascendieron a U$ 8.171.499.

FIGURA 3
MALARIA EN BOLIVIA: MAPA EPIDEMIOLOGICO POR NIVEL DE RIESGO, 2007

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE MALARIA, MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

 23

MALARIA BOLIVIA
1959-2007

80,000
60,000
C A SO S

40,000
20,000
-
1959
1962
1965
1968
1971
1974
1977
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
AO

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE MALARIA, MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

MALARIA BOLIVIA 1991-2007

INCIDENCIA PARASITARIA ANUAL

80,000 30
70,000 25
IPA (X 1000 Hab)
60,000
CASOS

50,000 20
40,000 15
30,000 10
20,000
10,000 5
0 0
91

93

95

97

99

01

03

05

07
19

19

19

19

19

20

20

20

20

AO

FIGURAS 4 Y 5

NOTA: La IPA se increment el ao 2007, pese a la disminucin del nmero de casos, pero
esto se debe a un reajuste que hizo el Programa Nacional de Malaria (PNM) respecto al total de
habitantes en zonas endmicas. Con el ajuste la poblacin que vive en zonas endmicas redujo
de 3.626.615 para el ao 2006 a 1.402.569 habitantes el 2007 (Ver Tabla 3).
 24

Tabla 1. MALARIA BOLIVIA 1991-2007

INCIDENCIA PARASITARIA ANUAL (IPA)
I.P.A. CASOS I.P.A.
1991 19.031 7,6
1992 24.486 9,8
1993 27.475 9,5
1994 34.915 11,7
1995 46.911 15,5
1996 64.136 20,7
1997 51.478 16,2
1998 74.350 24,8
1999 50.037 14,3
2000 31.469 8,4
2001 15.765 4,6
2002 14.276 4,0
2003 20.343 5,8
2004 14.910 4,4
2005 20.142 5,5
2006 18.995 5,2
2007 14.610 10,4

Tabla 2: MALARIA BOLIVIA 1990-2006

Casos por Plasmodium falciparum
AOS CASOS
1990 641
1991 1.110
1992 2.757
1993 5.375
1994 4.869
1995 3.374
1996 4.270
1997 5.381
1998 11.414
1999 7.557
2000 2.536
2001 808
2002 727
2003 793
2004 700
2005 1.080
2006 1.785
2007 1.622
 25

FIGURA 6

BOLIVIA 1990 - 2007

MALARIA POR
Plasmodium falciparum
Casos de P. falciparum

12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
AO

Tabla 3. MALARIA EN BOLIVIA - INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS 2007

SEDES O RED POBLACIN MUESTRAS NUMERO P. INFECCIN
P. vivax IAES ILP IPA
DE SALUD EN RIESGO EXAMINADAS DE CASOS falciparum MIXTA

RIBERALTA 93.620 52.680 6.335 5.397 853 85 56,3 12,0 67,7

GUAYARAMERIN 45.525 24.671 4.170 3.616 553 1 54,2 16,9 91,6

ITENEZ 16.335 4.235 249 248 1 - 25,9 5,9 15,2

REST OF BENI 83.891 374 128 125 3 - 0,4 34,2 1,5

BENI 239.371 81.960 10.882 9.386 1.410 86 34,2 13,3 45,5

PANDO 39.205 24.731 1.304 1.196 94 14 63,1 5,3 33,3

LA PAZ 156.571 7.128 138 131 5 2 4,6 1,9 0,9

SANTA CRUZ 370.218 19.117 422 412 4 6 5,2 2,2 1,1

COCHABAMBA 242.954 2.757 143 142 1 - 1,1 5,2 0,6

CHUQUISACA 110.908 7.507 294 294 - - 6,8 3,9 2,7

TARIJA 222.304 35.050 1.289 1.289 - - 15,8 3,7 5,8

POTOSI 21.038 2.066 138 138 - - 9,8 6,7 6,6

TOTAL 1.402.569 180.316 14.610 12.988 1.514 108 12,9 8,1 10,4

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE MALARIA, MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

 26

NOTA: La informacin epidemiolgica del Departamento del Beni se desgloza de la siguiente

forma: Riberalta y Guayaramern son los dos los nicos municipios de la Provincia Vaca Diez
(localizada en la Amazonia boliviana), tienen importante poblacin urbana y la transmisin en
estas zonas es urbana y rural. En estos municipios se detectan varios casos importados del
norte de La Paz y Pando. Itenez es una provincia y en Resto del Beni se incluyen las 17
provincias restantes.

IAES = ndice anual de exmenes de sangre = porcentaje de muestras tomadas y

examinadas sobre el total de poblacin en riesgo.
IAES = muestras examinadas
poblacin en riesgo

ILP = ndice de lminas positivas = porcentaje de muestras positivas para malaria

sobre total de muestras examinadas.
ILP = muestras positivas_
muestras examinadas

IPA = incidencia parasitaria anual = nmero de casos de malaria por cada 1000
habitantes en zonas de transmisin.
IPA = nmero de casos
poblacin en riesgo

El IAES es el mejor indicador de la calidad en vigilancia epidemiolgica, pues mide los

esfuerzos que se realizan para la deteccin de casos. En las zonas de alta transmisin la IPA
ser un reflejo de la magnitud del problema, solamente si el IAES es significativo (al menos del
10%). Cuando en una zona endmica el ILP es alto y el IAES es bajo, este es el mejor reflejo de
una mala vigilancia epidemiolgica y que los casos se detectan solamente por demanda
espontnea de atencin cuando los pacientes presentan manifestaciones clnicas evidentes y
acuden a la consulta, en estos casos por lo general el examen de laboratorio ser positivo.
Estos 3 indicadores se basan exclusivamente en la confirmacin de la infeccin por la deteccin
de parsitos en sangre perifrica a travs de gota gruesa y frotis sanguneo.
 27

CAPITULO 3

MANEJO DE LA MALARIA

La prestacin de los servicios de diagnstico y tratamiento se hace de forma integrada en las

instituciones de salud y segn el nivel de complejidad. En lugares donde no existen centros de
salud se ha delegado al personal tcnico y comunitario las acciones de diagnstico
microscpico y el tratamiento de la malaria no complicada por P. vivax y P. falciparum. La
atencin de los casos de malaria en embarazadas, en nios menores de un ao y de la malaria
complicada por P. falciparum, siempre deben ser atendidos por un mdico, los casos
complicados deben recibir atencin en ambientes hospitalarios.

1. DEFINICIONES OPERATIVAS

Caso sospechoso: Toda persona que reside en rea endmica o procede de sta y que
presenta cuadro febril actual o reciente, acompaado no de otras manifestaciones clnicas
como escalofros, sudoracin, dolor muscular (mialgia), dolor de cabeza (cefalea), etc. Tambin
se incluye como sospechoso a toda persona que presente las manifestaciones clnicas
anteriores y tenga el antecedente de haber enfermado malaria, aun cuando no se encuentre
ahora, ni tenga el antecedente de haber permanecido recientemente en zona endmica.

Caso confirmado: Es un caso sospechoso con confirmacin por laboratorio (gota gruesa y
extendido sanguneo prueba rpida).
Todo caso en que se pone en evidencia la presencia de formas asexuadas de Plasmodium en
sangre perifrica, aunque no presente signo-sintomatologa.
Todo caso sospechoso con una reaccin positiva a pruebas rpidas o PCR, aunque no se
detecten parsitos en sangre perifrica mediante frotis y gota gruesa.

Caso autctono: Es un caso confirmado, cuya infeccin ocurri en la misma jurisdiccin

geogrfica donde fue atendido.

Caso importado: Corresponde a un caso confirmado, cuya infeccin ocurri en otra jurisdiccin
geogrfica de donde fue atendido (en general, se considera que el sitio ms probable de
infeccin es el lugar donde el paciente durmi como promedio 14 das antes del inicio de la
enfermedad).
 28

Enfermo: Todo paciente infectado con formas asexuadas de Plasmodium que presente
manifestaciones clnicas de malaria.

Portador asintomtico: Todo humano infectado con formas asexuadas de Plasmodium que no
presente manifestaciones clnicas de malaria.

Reservorio: Todo humano infectado con formas sexuadas (gametocitos) de Plasmodium

presentando o no sntomas de malaria. Obviamente, presentarn sntomas y/o signos,
solamente los que adems estn infectados por formas asexuadas. Es importante mencionar
que los principales reservorios son las personas que estn infectadas solamente por
gametocitos.

2. DEFINICION DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS

Objetivo general:

Reducir la morbilidad y evitar la mortalidad por malaria en las poblaciones en riesgo de

enfermar.

Metas:

- Lograr la sostenibilidad del control de la malaria, manteniendo una Incidencia Parasitaria

Anual baja y una mortalidad menor de 2 por 100.000 habitantes.
- Atender el 100% de los casos sospechosos que consulten a las instituciones prestadoras de
servicios de salud que sean detectados por los tcnicos y la red de colaboradores voluntarios
de malaria.
- Realizar gota gruesa y extendido sanguneo al 100% de los casos sospechosos y suministrar
tratamiento especfico al 100% de los confirmados.
- Realizar gota gruesa y extendido sanguneo trimestrales al 100% de las mujeres embarazadas
en zonas endmicas durante los contrales prenatales.

Estrategias:

- Promocionar la consulta, el diagnstico y tratamiento oportuno de los casos.

 29

- Hacer gota gruesa y extendido sanguneo para diagnstico de la malaria, de manera

obligatoria durante los controles prenatales de las mujeres embarazadas en zonas endmicas
- Realizar adecuado control de calidad interno y externo a los laboratorios de la red de
diagnstico a travs del INLASA Red Nacional de Laboratorios de Salud.
- Notificacin e investigacin de: Brotes, casos autctonos en zonas donde no se haba
reportado transmisin de la enfermedad y muertes por malaria.
- Realizar tamizaje en bancos de sangre: de la sangre y de los hemoderivados para uso
humano.

3. RECURSOS DISPONIBLES Y RESPONSABILIDADES

- Recursos humanos del sector salud capacitados para el diagnstico y tratamiento de casos y
para la implementacin de las intervenciones con participacin comunitaria.
- Disponibilidad de centros de diagnstico y tratamiento y de medicamentos en las Redes de
Servicios de Salud.
- Es responsabilidad de los centros de atencin notificar la presencia de casos, brindar la
atencin individual y evaluar la calidad de la misma.
- Es responsabilidad de los funcionarios que atienden casos de malaria, registrar la informacin
de diagnstico, tratamiento de casos y muertes en el establecimiento de salud correspondiente
a la jurisdiccin. El establecimiento de salud remite esta informacin a la Gerencia de Red de
Servicios, all se consolida y analiza por el equipo tcnico y se notifica a la oficina departamental
del SNIS.

INSTRUMENTOS:

- Boleta para toma de gota gruesa y extendido sanguneo (uso local M1)
- Formulario de bsqueda de febriles (uso local M2)
- Rendimiento semanal de laboratorio (uso local M3)
- Informe mensual de control de calidad de laboratorio (M7)
- Registro de tratamiento de pacientes

4. DEFINICION DE ACCIONES TECNICAS

Se debe tomar gota gruesa y extendido sanguneo para diagnstico de malaria a:

 30

- Toda persona que en rea endmica para malaria procedente de ella, tenga fiebre o
antecedentes recientes de fiebre.

- Todo nio menor de cuatro aos con enfermedad diarreica aguda enfermedad respiratoria
aguda en rea endmica o procedente de ella.

- Toda persona que presente sintomatologa compatible con malaria solicite justificadamente
el examen de gota gruesa.

- Toda mujer embarazada en rea endmica .

- Todo recin nacido producto de madre con malaria durante el embarazo: del cordn umbilical
y repetirla a los siete das.

- Todo paciente con sospecha de malaria con gota gruesa y extendido negativos, debe
tomrsele gota gruesa y extendido diariamente por tres das y si contina negativo se debe
descartar otra enfermedad.

- Todo donante de sangre procedente de zona endmica o que tenga antecedentes de haber
padecido malaria

5. SEGUIMIENTO DE PACIENTES

- El tratamiento de la malaria causada por P. falciparum debe hacerse supervisado, bien sea
que el paciente acuda todos los das a la institucin de salud que el funcionario de salud
colaborador voluntario lo visite en su casa y asegure la realizacin completa del tratamiento.

- A todo paciente con malaria se le debe tomar una muestra de control de gota gruesa y
extendido sanguneo luego de terminar el esquema de tratamiento.

- A todo paciente hospitalizado con diagnstico de malaria se le debe hacer un control diario de
gota gruesa y extendido sanguneo hasta obtener dos muestras consecutivas negativas,
posteriormente se le debe hacer un seguimiento de la parasitemia siguiendo el protocolo de la
Organizacin Mundial de la Salud de 28 das.

- En caso de muerte institucional de un paciente con diagnstico de malaria con sospecha de

ella, se debe enviar al responsable departamental de malaria en los 15 das siguientes, copias
de la historia clnica completa, de la investigacin epidemiolgica realizada y de las placas de
gota gruesa y extendido sanguneo tomadas. Si el paciente muri en la comunidad, se debe
hacer autopsia verbal e investigacin epidemiolgica y enviar tambin las copias de estos
 31

documentos. Las conclusiones emanandas de esta informacin y de la vigilancia epidemiolgica

deben ser enviadas a la brevedad posible al Programa Nacional de Malaria.

- La gota gruesa y extendido sanguneo para el diagnstico de malaria y el tratamiento de todos

los pacientes son gratuitos y se deben realizar de acuerdo con las normas tcnicas de la Red
Nacional de Laboratorios y los esquemas de tratamiento definidos por el Programa Nacional.

A Nivel Individual, para todo caso sospechoso:

- Gota gruesa y extendido sanguneo para su confirmacin y clasificacin (para hacer el
diagnstico de malaria, el nico criterio es la demostracin del parsito).
- La toma de la muestra para gota gruesa y extendido sanguneo puede realizarse en cualquier
nivel de atencin y la lectura se realiza donde haya microscopio y personal entrenado.
- Si la gota gruesa y extendido sanguneo son negativos y el paciente contina con
sintomatologa sugestiva de malaria se le debe tomar gota gruesa y extendido sanguneo diario
por 3 das; si contina negativo, se debe remitir al mdico para descartar otras patologas.
- De acuerdo con la identificacin especfica del parsito y con el estado clnico del paciente se
debe iniciar el esquema de tratamiento indicado.

Manejo Ambulatorio:
- A todo paciente con diagnstico parasitolgico positivo se le debe iniciar tratamiento de
acuerdo con el esquema correspondiente.
- El tratamiento de malaria por P. vivax, no requiere hacerse de manera supervisada, pero si se
le debe dar una adecuada instruccin verbal y escrita al paciente y su familia, para asegurar
una adherencia adecuada al tratamiento; adems se le debe citar por escrito a un control de
gota gruesa y extendido, luego de terminado el tratamiento.
- Los medicamentos antimalricos que se entreguen al paciente responsable de ste, deben
empacarse en bolsa plstica cerrada, para evitar su deterioro, incluyendo una instruccin
detallada de la forma de toma de los medicamentos. Lo ms recomendado es que se entreguen
tratamientos completos individuales pre-empacados de fbrica, pero esto aun no est disponible
en Bolivia, lograr esto es una prioridad.
- Si el paciente presenta riesgo de complicacin debe propiciarse la atencin por el mdico,
para lo cual es fundamental informar al paciente y/o sus familiares sobre cmo reconocer signos
de complicacin.
- A todo nio menor de cinco aos con diagnstico de malaria, si se le hace tratamiento en la
casa, se le debe evaluar a diario y tomar muestra de control al terminar el tratamiento.
 32

- No se recomienda el uso de antimalricos en forma profilctica para la poblacin general, por

la posibilidad de generar resistencia en el parsito.

Manejo hospitalario:
El manejo hospitalario con uso de mosquitero (en zonas endmicas), hasta obtener una gota
gruesa negativa, est indicado en:
- Pacientes con malaria grave o complicada, con compromiso renal, heptico, hemorrgico o
cerebral.
- Pacientes con recuento mayor de 50.000 formas asexuadas de P. falciparum por microlitro o
5% de parasitemia.
- Menores de un ao de edad y embarazadas con diagnstico parasitolgico de malaria por P.
falciparum.
- Al egreso hospitalario cuando se tengan los resultados de laboratorio debe clasificarse el
caso como confirmado o descartado, para su adecuado registro estadstico.

A nivel comunitario:
En zonas endmicas:
- Se realizar investigacin epidemiolgica en todo caso de defuncin con diagnstico probable
o confirmado de malaria; se har bsqueda activa de casos entre los convivientes y contactos
cercanos y se enviar el informe correspondiente al Responsable Departamental del Programa
de Malaria, quin deber hacer llegar ste al Programa Nacional.
- Se realizar educacin a la familia y al resto de la comunidad sobre la transmisin de la
enfermedad, sntomas, importancia del tratamiento, identificacin y control de factores de
riesgo, deteccin de focos para intervencin con control qumico, rociamiento de accin
residual, uso de mosquiteros y proteccin de viviendas.

En zonas no endmicas:
- Si se trata de un caso autctono, realizar investigacin epidemiolgica de caso, para
determinar el foco y la fuente de infeccin. Se realizar gota gruesa y extendido sanguneo a
todo febril contacto del caso residente en el rea estudiada. A todos los casos positivos se les
adminsitrar y recomendaciones para proteccin con mosquitero.
- Realizar estudio entomolgico para deteccin del vector, control de criaderos y rociado
residual en las viviendas del posible foco de transmisin.
- Ejecutar campaa educativa en la comunidad para que participen en el control de la
enfermedad.
 33

- Si el caso es importado de un rea endmica, no requiere investigacin epidemiolgica de

caso, pero s aislamiento protector con mosquitero durante el tratamiento hasta obtener gotas
gruesas y extendido sanguneo de control negativos. Si en la zona de deteccin no hay vectores
o potenciales vectores no es necesario el uso de mosquiteros. En el registro estadstico, se
deben discriminar los casos autctonos de los importados y para estos ltimos debe explicitarse
el lugar, municipio de infeccin y notificar a la jefatura de salud del municipio de origen.

6. VIGILANCIA CENTINELA

Resistencia de los Plasmodium a los medicamentos antimalricos :

Con el apoyo de OPS/OMS, USAID y el CDC, el MS y D de Bolivia participa en la Amazon

Malaria Initiative / Red Amaznica de Vigilancia de la Resistencia a las Drogas Antimalricas
(AMI/RAVREDA), integrada por los 8 pases amaznicos, lo que ha permitido fortalecer la
Poltica Nacional de Medicamentos Antimalricos.
Los estudios de eficacia a los medicamentos antimalricos realizados en Bolivia durante los
ltimos aos, han presentado los siguientes resultados:
- Resistencia del P. falciparum a la cloroquina y sulfadoxina/pirimetamina.
- 100% de sensiblidad del P. falciparum a la Mefloquina combinada con el Artesunato.
- 100% de sensibilidad de P. vivax a la cloroquina en el sur del pas (Yacuiba, Tarija).
- Parasitemia recurrente en 15% de pacientes con malaria por P. vivax en la regin amaznica
(Riberalta, Beni), lo que hace sospechar probable cloroquino-resistencia de P. vivax.
Se recomienda que en los sitios centinela definidos para Bolivia en la regin amaznica y en el
sur del pas, utilizando los protocolos estandarizados de OPS/OMS, que estn disponibles en el
MS y D, en los SEDES y en la pgina Web de la OPS/OMS, se evale, con el apoyo de la Red
de Laboratorios, al menos cada dos aos la eficacia de los antimalricos usados oficialmente a
nivel nacional.
 34

CAPITULO 4

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Como se mencion en el captulo 1 de este manual, el diagnstico de la malaria inicialmente

puede ser clnico, sobretodo cuando existe el nexo epidemiolgico correspondiente; pero es
fundamental precisar el diagnstico etiolgico especfico mediante laboratorio. En nuestro
medio hay que considerar las posibilidades de infeccin transfusional y las recidivas que
pueden ocurrir por infecciones previas causadas por P. vivax, principalmente si el paciente no
ha completado el esquema de tratamiento con primaquina. Adems es importante considerar la
posibilidad de infecciones importadas por otras especies (P. ovale y P. malariae). En las zonas
subtropicales y tropicales muchos procesos febriles, como los causados por enteropatgenos,
arbovirus, hepatitis virales e infecciones respiratorias, pueden simular malaria. Es conocido que
a nivel nacional el ndice de lminas positivas, que generalmente corresponde al porcentaje de
los febriles que se les confirma malaria, es actualmente del 9,1%; adems hay que tener en
cuenta que en las zonas de mayor transmisin, las manifestaciones clnicas de la malaria
pueden ser poco caractersticas. Por lo tanto es indispensable que antes de decidir administrar
antimalricos a un paciente, en lo posible se confirme el diagnstico mediante procedimientos
adecuados de laboratorio.
En los contenidos de ste captulo se pretende estandarizar los procedimientos habituales de
diagnstico de la malaria, aplicables en todos los laboratorios de la Red Nacional de
Laboratorios de Salud; as como de aquellos procedimientos especficos orientados al control
de calidad del diagnstico parasitolgico.

1. ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE

MALARIA

La Red Nacional de Laboratorios de Malaria es el conjunto de laboratorios que efectan

diagnstico de malaria estructurados en una red nica de manejo de procedimientos y tcnicas
estandarizadas. El Programa de Malaria, a travs de la Red Nacional de Laboratorios, es
responsable de garantizar la disponibilidad de los equipos y materiales necesarios para el
funcionamiento adecuado de la red de diagnstico de malaria en los diferentes niveles de
gestin del sistema de salud.
 35

1.1. Centro Nacional de Referencia (Nivel IV)

El Laboratorio de Malaria del INLASA como Laboratorio Nacional de Referencia en Malaria es el
responsable principal de la elaboracin, revisin y actualizacin de los procedimientos de
diagnstico y control de calidad normatizados para el sistema de salud boliviano, de difundir las
normas tcnicas, apoyar la capacitacin de los recursos humanos y velar por el cumplimiento
de los procedimientos estandarizados. Entre sus funciones est la evaluacin de desempeo, la
supervisin directa y el control de calidad indirecto de los laboratorios de nivel III, adems de la
direccin y coordinacin de investigaciones y de la vigilancia epidemiolgica laboratorial.

1.2. Centros Regionales de Referencia (Nivel III)

Corresponden en su mayora a los Laboratorios Departamentales y son responsables de que
los procedimientos de diagnstico y control de calidad sean de conocimiento y manejo en los
establecimientos de salud dependientes de sus regiones. Son responsables de la capacitacin
de recursos humanos, del control de calidad y supervisin de los establecimientos
dependientes.

1.3. Establecimientos de Salud (Nivel II)

Generalmente corresponden a los laboratorios de hospitales y centros de salud. Son los
responsables del diagnstico de la malaria en su jurisdiccin y se rigen por los procedimientos
estandarizados explicitados en el presente manual. Son responsables del control de calidad
interno.

1.4. Puestos de salud y centros de diagnstico y tratamiento de malaria

Son ambientes adecuados para el diagnstico y tratamiento de malaria y en algunos casos de
tuberculosis y leishmaniasis; cuentan con microscopio y personal capacitado. Generalmente se
encuentran ubicados en postas sanitarias y locales comunitarios (a cargo de tcnicos de
malaria o colaboradores voluntarios). Deben seguir tambin los procedimientos de diagnstico y
tratamiento estandarizados y normatizados. Los puestos de informacin de malaria (PIM),
generalmente contribuyen con la toma de muestras de gota gruesa y extendido sanguneo a los
pacientes febriles, facilitando el estudio de laboratorio y la administracin del tratamiento
especfico.
 36

2. METODOS DE DIAGNOSTICO DE MALARIA

2.1. Diagnstico parasitolgico

Consiste en detectar la presencia del parsito mediante la observacin directa de ste en
cualquier fase de su desarrollo (frotis sanguneo y gota gruesa) de sus componentes
metabolitos (inmucocromatografa y biologa molecular) de la respuesta inmunitaria que el
parsito induce en el organismo (serologa).
El mtodo de diagnstico directo que permite visualizar mediante microscopa al parsito, es el
ms especfico en el diagnstico de la malaria porque permite definir la especie de
Plasmodium, detectar infecciones mixtas, detectar al parsito en sus diferentes etapas de
desarrollo, reconocer portadores asintomticos, reservorios de la enfermedad, cuantificar la
densidad parasitaria y valorar sta en funcin de la evolucin clnica de los pacientes. Los
procedimientos clsicos de rutina: la gota gruesa y la extensin sangunea (frotis),
conjuntamente siguen siendo el mtodo de eleccin para el diagnstico de la malaria.

Gota gruesa: Este procedimiento permite la deteccin de parsitos en un volumen concentrado

de eritrocitos. Si hay eritrocitos parasitados, al examinar un volumen determinado de sangre,
mientras ms eritrocitos concentrados existan, existir una mayor probabilidad de detectar
parsitos en su interior. Con este procedimiento se consigue agrupar los eritrocitos en
diferentes capas, lo que dificultara imposibilitara la lectura en caso de que los glbulos rojos
sean coloreados. Para evitar esta situacin y permitir que solamente los parsitos y los
leucocitos sean coloreados se elimina la hemoglobina de los eritrocitos mediante el proceso de
deshemoglobinizacin previo a la coloracin. La hemoglobina es la que retiene el colorante en
los glbulos rojos; por lo tanto, glbulos rojos deshemoglobinizados = glbulos rojos que no se
colorean.
La gota gruesa aumenta la sensibilidad del diagnstico microscpico particularmente en las
parasitemias bajas, pero tiene grandes limitaciones para el diagnstico especfico y para la
deteccin de infecciones mixtas. Es el procedimiento que se utiliza para la cuantificacin de la
parasitemia (densidad parasitaria).

Extendido sanguneo frotis: Este procedimiento permite observar todos los elementos
formes de la sangre y los parsitos que se puedan encontrar en el interior de los glbulos rojos.
A diferencia de la gota gruesa, con el extendido se separan los elementos formes logrando una
extensin delgada de una sola capa de clulas separadas entre s, las cuales podrn ser
coloreadas y permitirn reconocer su tamao, su forma, su coloracin, la presencia en su
 37

interior de parsitos y otras inclusiones, la forma, disposicin y relacin de estas estructuras

intracelulares con el glbulo rojo (particularmente de los parsitos). Es el procedimiento ms til
para el diagnstico especfico, para la deteccin de parasitemias mixtas y para la diferenciacin
entre reservorios, portadores asintomticos y enfermos.

2.2. Inmunocromatografa
Las pruebas de inmunocromatografa son conocidas tambin como pruebas de diagnstico
rpido, en ingls dipsticks. Consisten en la deteccin de molculas o productos de excresin
del parsito circulantes en sangre perifrica y pueden aplicarse en sangre total, suero o plasma.
Estas sustancias producidas por los parsitos pueden ser detectadas por anticuerpos
monoclonales especficos que se encuentran en el paquete de la prueba (kit). En el mercado
existen diferentes pruebas que permiten detectar molculas comunes a todas las especies de
Plasmodium y especficamente la protena 2 rica en histidina propia de P. falciparum = PfHRP2
(Parasight, ICT Amrad, ICT Binax, Determine, Parachek, etc.). Otras pruebas detectan
la enzima Deshidrogenasa lctica o Lactato Deshidrogenasa = LDH (OptiMAL), la cual vara
en funcin de si se trata de P. falciparum o de las otras especies. Debe anotarse que en
presencia de altas parasitemias por P. vivax, las pruebas que detectan la PfHRP2 pueden dar
positivo a P. falciparum (falso positivo). La especificidad de la PfHRP2 parece no ser tal, como
se refiere en algunas publicaciones cientficas y porque en nuestra experiencia, hemos
detectado su presencia en parasitemias altas por P. ovale y P.vivax. Asimismo, se debe tener
especial cuidado con pacientes que cursaron malaria con parasitemias elevadas, pues aun
despus del tratamiento satisfactorio y eliminacin de la parasitemia, las pruebas que detectan
protena rica en histidina dan resultados positivos por varios das inclusive semanas (en nuestra
experiencia), lo que no ocurre con las pruebas que detectan enzimas.
Estas pruebas son muy tiles cuando no se dispone de microscopa y personal capacitado, su
mayor ventaja est en la facilidad de su ejecucin y lectura. La mayora de ellas no permite
discriminar entre presencia de solamente gametocitos (reservorios) y formas asexuadas ni
detectar infecciones mixtas de P. falciparum con otras especies.

2.3. Diagnstico molecular

Consiste en la deteccin de parte del genoma del parsito (ADN) mediante procedimientos de
biologa molecular. Su aplicacin es til en las parasitemias bajas e investigaciones de campo
(reaccin en cadena de la polimerasa = PCR), adems permite investigar especficamente la
presencia de genes asociados a la resistencia a los antimalricos. No es an aplicable en el
diagnstico de rutina y se reserva para centros especializados porque requiere de equipos e
 38

insumos sofisticados, aunque sus elevados costos iniciales hoy son ms accesibles.
Adicionalmente se requiere de personal bien entrenado y calificado. En Bolivia algunos centros
de referencia de la red nacional de laboratorios y centros de investigacin universitarios,
disponen de esta tcnica para investigaciones especficas.

2.4. Diagnstico serolgico

Existen pruebas serolgicas que permiten poner en evidencia la presencia de anticuerpos
contra los parsitos, las tcnicas utilizadas con ms frecuencia son la Inmunofluorescencia
indirecta (IFI) y la prueba de ELISA, sin embargo no se aplican en el diagnstico de rutina.

3. PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICO MEDIANTE MICROSCOPIA

3.1. TOMA DE MUESTRAS

- El responsable de este procedimiento debe utilizar guantes y lancetas.

- Elegir el dedo anular o medio de la mano menos utilizada por el paciente. En el caso de nios
muy pequeos (lactantes) elegir el dedo gordo de cualquiera de los pies. La toma de muestras
debe realizarse de la parte lateral externa del pulpejo de los dedos mencionados.
- Desinfectar la zona elegida con una torunda de algodn impregnada con alcohol.
- Secar el pulpejo con una torunda de algodn seca.
 39

- Sujetar el dedo elegido con una mano y con la otra realizar una puncin de la parte lateral del
pulpejo. La puncin se debe realizar con un solo movimiento rpido de la lanceta (estril de uso
nico), la punta debe introducirse hasta tocar el tope.
- Limpiar la primera gota de sangre con la torunda seca.
- Con el portaobjetos abajo y el dedo arriba de este, depositar una gota de sangre en la parte
central de una de las mitades del portaobjetos (para gota gruesa). En caso de ser muy pequea
la gota de sangre para gota gruesa se pueden colocar hasta 2 gotas.
- Otra gota de sangre debe depositarse en la parte media del portaobjetos (para el extendido
frotis). Durante estos procedimientos el pulpejo del dedo no debe tocar la lmina portaobjetos.

- Limpiar la sangre restante del dedo con una torunda de algodn seca y decirle al paciente que
presione la torunda durante unos minutos.

3.1.1. Extendido o frotis sanguneo

 40

- Utilizar un portaobjetos apto para la extensin (biselado regularmente) el cual se debe sujetar
entre el pulgar y los dedos ndice, medio y anular apoyados en los extremos laterales del
portaobjetos extensor. Apoyar el extremo biselado sobre la mitad sin muestra del portaobjetos
consiguiendo un ngulo de 45 entre el portaobjetos con la muestra y el portaobjetos extensor
(ver figura). El portaobjetos con la muestra debe permanecer en una superficie slida (mesn,
mesa, etc.) y debe ser sujetado presionando con un dedo la parte posterior (para que no
dificulte la extensin).
- Manteniendo el ngulo, retroceder el portaobjetos extensor hasta tocar la gota de sangre
(nunca rebasar la muestra).

- Esperar que la gota de sangre discurra a lo largo del bisel del extensor y con un solo
movimiento (manteniendo el ngulo), desplazar el extensor hacia el extremo del portaobjetos
con la muestra. Cuidando que siempre exista contacto entre el bisel del extensor y el
portaobjetos con la muestra.
- Si la cantidad de sangre es mucha en el extremo del bisel, se puede levantar el extensor,
adelantar unos milmetros y proceder de la misma forma.

3.1.2. Gota gruesa

 41

- Con una arista del portaobjetos realizar la desfibrinacin de la muestra con movimientos
circulares de manera concntrica por aproximadamente 30 segundos procurando hacer una
extensin homognea y regular de la muestra, hasta lograr un dimetro aproximado de 1 cm
(desfibrinacin). El extensor debe estar parcialmente inclinado sobre el portaobjetos con la
muestra. Cuando hace mucho calor es posible que la extensin sea por menos tiempo porque
la muestra tiende a secarse.

3.1.3. Identificacin

- Identificar la lmina escribiendo con un lpiz de carbn de punta fina transversalmente en la

parte ms gruesa del frotis (letras pequeas). Es indispensable colocar el nombre o cdigo y la
fecha.
- Esperar que las muestras sequen a temperatura ambiente, protegidas del sol, del polvo, del
agua y de los insectos (algunos se comen las muestras).

3.1.4. Deshemoglobinizacin

- Una vez secas las muestras, para deshemoglobinizar la gota gruesa, introducir la mitad del
portaobjetos que contiene la muestra en un recipiente con agua corriente limpia, verificando que
 42

la cara que contiene la muestra no est en contacto con la pared del recipiente con agua y que
el agua no entre en contacto con el frotis sanguneo.
- La muestra debe permanecer as hasta que la gota gruesa se haya tornado totalmente
transparente (si esto no ocurre, la muestra fue mal tomada y est mal desfibrinada). Cuando la
gota gruesa fue mal tomada (mal desfibrinada), est no se deshemoglobiniza bien y puede
incluso desprenderse durante este procedimiento. Las gotas gruesas tomadas hace mucho
tiempo atrs tampoco se deshemoglobinizan adecuadamente.
- Sacarla del recipiente y dejarla secar en posicin vertical verificando que la gota gruesa
siempre este en la parte inferior y el frotis en la superior (El agua nunca debe entrar en contacto
con el frotis).

3.1.5. Fijacin

- Una vez seca la lmina depositar sobre las muestras con una pipeta alcohol absoluto (metanol
de preferencia) sumergirla en un recipiente con alcohol y luego vaciar este dejando secar la
lmina a temperatura ambiente en posicin vertical. As se logra fijar el frotis y la gota gruesa, lo
que favorece la conservacin de las lminas. Solamente se fijarn las gotas gruesas despus
de deshemoglobinizarlas.

3.2. TECNICAS DE COLORACION

Los colorantes y el agua tamponada son provistos por el Programa. Estos deben guardarse
protegidos de la luz en frascos ambar. La estabilidad de las soluciones A y B de la coloracin de
Romanowsky es mayor que la de Giemsa. Para Bolivia, el Programa de Malaria recomienda el
uso de cualquiera de las dos coloraciones, teniendo en cuenta la disponibilidad de reactivos y la
experiencia de los funcionarios.
 43

3.2.1. Mtodo de Romanowsky

- Preparacin del colorante (para 3 lminas)

Agua tamponada (pH 7,2 a 7,4) 10 ml

Solucin A 8 gotas
Solucin B 5 gotas
- Colocar primero el agua y luego aadir las soluciones A y B, respectivamente. Mezclar los
ingredientes y homogeneizarlos muy bien. La preparacin del agua tamponada y de las
soluciones A y B puede verse en los anexos. Si no se cuenta con agua tamponada es posible
utilizar agua mineral comercial sin sabor, sin gas con un pH ptimo. En Bolivia una opcin muy
efectiva es Naturagua (pH 7,3).
- Colocar la lmina en posicin horizontal sobre una cubeta de tinciones y depositar el colorante
con la ayuda de una pipeta Pasteur hasta cubrir por completo la lmina.
- Esperar 30 minutos.
- Vaciar el colorante y lavar rigurosamente con agua corriente, preferentemente bajo el chorro
de un grifo.
- Dejar secar al medio ambiente.
-10 ml de colorante sirven para colorear 3 lminas.
- La solucin que ya fue preparada no debe reutilizarse almacenarse para usos posteriores
bien no se debe aumentar una solucin nueva a la ya utilizada.
 44

3.2.2. Mtodo de Giemsa

- Preparacin del colorante (Giemsa 1/10 v/v):

Agua tamponada (pH 7,2 a 7,4) 9 ml

Solucin madre Giemsa 1 ml

- Mezclar los ingredientes y homogeneizarlos muy bien. La preparacin del agua tamponada y
de la solucin madre puede verse en los anexos. Si no se cuenta con agua tamponada es
posible utilizar agua mineral comercial sin sabor, sin gas con un pH ptimo. En Bolivia una
opcin muy efectiva es Naturagua (pH 7,3).
- Colocar la lmina en posicin horizontal sobre una cubeta de tinciones y depositar el colorante
con la ayuda de una pipeta Pasteur hasta cubrir por completo la lmina.
- Esperar 30 minutos.
- Vaciar el colorante y lavar rigurosamente con agua corriente, preferentemente bajo el chorro
de un grifo.
- Dejar secar a medio ambiente.

Recomendaciones importantes:

- Utilice preferentemente lminas portaobjetos nuevas, bien desengrasadas.

- El portaobjetos extensor debe ser limpiado despus de su uso y utilizado luego para depsito
de muestras.
- No se deben dejar gotas gruesas sin deshemoglobinizar durante muchos das.
- Antes de la coloracin es indispensable que las muestras estn bien secas.
- Mantenga la solucin madre Giemsa y las soluciones A y B de Romanowsky, en frasco ambar
cerrado en lugar fresco y lejos de la luz solar para evitar deterioro del colorante (oxidacin,
precipitacin).
 45

- No agite la solucin madre de Giemsa para evitar la suspensin de ciertos cristales de

colorante no disueltos que pueden dificultar la visualizacin microscpica.
- Filtre peridicamente la solucin madre Giemsa.
- Siempre tome un frotis y una gota gruesa en una misma lmina.
- De preferencia tome dos lminas por paciente y utilice solamente una para el diagnstico.
- 10 ml de colorante sirven para colorear 3 lminas.
- Una vez preparadas las soluciones de coloracin, tanto Giemsa como Romanowsky, no
deben almacenarce ni reutilizarce en das posteriores.
- Si no va a realizar la coloracin, proceda hasta la fijacin, luego envuelva la lmina en el
formulario M-1 y remtala al centro de diagnstico ms cercano.

3.2.3. Valoracin de la calidad de las muestras

Gota gruesa ptima:

- Fondo uniforme incoloro con una coloracin discreta, sin residuos, ni colorante precipitado.
- 10 a 20 leucocitos por campo microscpico (teidos de un color violeta).
- No se observan glbulos rojos teidos.

Extendido frotis ptimo:

- Fondo lmpido, incoloro, sin residuos ni colorante precipitado.

- Elementos formes de la sangre bien coloreados y separados entre s.
 46

- Coloracin uniforme de los elementos formes con tonalidades entre rosado, naranja o azul
plido para los eritrocitos, violeta oscuro para los ncleos de los leucocitos, citoplasma azul de
leucocitos, con variaciones en la coloracin de las inclusiones citoplasmticas de los
granulocitos.
- Reconocimiento fcil de la forma de los elementos figurados de la sangre.

Para el extendido y la gota gruesa es importante que se puedan distinguir en los parsitos, la
cromatina (ncleo) de color violeta o rosa intenso, el citoplasma de color azul, las granulaciones
oscuras (cuando existen) y el pigmento malrico de un color amarillo oscuro o marrn (cuando
existe).
Una muestra que no rena estas condiciones no ser la ms adecuada, pero puede haber un
rango muy amplio de variaciones en torno de lo ptimo.
En la microscopa es posible encontrar glbulos rojos conteniendo inclusiones, por Ej.:
reticulocitos que contienen en su interior estructuras que pueden simular parsitos o plaquetas
superpuestas a los glbulos rojos; por lo tanto es importante tener conciencia de estas a fin de
no dar un diagnstico falso positivo. En la malaria es habitual la anemia y en la anemia suelen
observarse reticulocitos.

3.3. EXAMEN MICROSCOPICO

3.3.1. Preparacin del microscopio

- Aproximar el condensador a la platina.
- Encender el paso de luz enfocar el espejo para la reflexin de la luz solar.
- Poner la intensidad de luz al mximo.
- Al momento de la microscopa regular la cantidad de luz necesaria con el diafragma y si es
necesario con el regulador de luz y moviendo el condensador.
- Es recomendable utilizar un filtro de luz azul.

3.3.2. Microscopa

Verificar que la identificacin de lmina corresponda a la hoja de registro de datos.

- Colocar la lmina entre los soportes de la platina mecnica y verificar que est sostenida
firmemente al momento de mover el carro.
 47

- Con una buena cantidad de luz realizar la revisin microscpica con el objetivo de 100x y el
ocular de 10x cuando se trate de microscopios pticos elctricos. En los microscopios con
espejo, la resolucin y definicin son mejores con el ocular de 5x.
- Examinar la gota gruesa completa con el objetivo de 10X, hasta localizar una zona conveniente
para la bsqueda de parsitos (que se observen leucocitos numerosos y bien coloreados).
- Colocar aceite de inmersin sobre la zona seleccionada de la gota gruesa y girar el objetivo de
inmersin (100X) hasta ponerlo en posicin sobre ella.
- Acercar el objetivo hasta ponerlo en contacto con el aceite de inmersin y con la lmina
portaobjetos conteniendo la muestra, luego observando por los oculares ir separando el objetivo
de la lmina hasta tener una buena visin de la muestra.
- Examinar la lmina desplazando el carro en zig zag de adelante a atrs o vicerversa, hasta
completar los campos requeridos en funcin de la parasitemia.
- El examen microscpico siempre se debe hacer moviendo el tornillo micromtrico discretamente
para mejorar la calidad de la imagen.
- Anotar el nmero de parsitos observados y la especie a la que pertenecen (si le fue
posible identificarla).
- Con el mismo objetivo (100x) y utilizando el carro de movimientos pasar a revisar el frotis para
verificar la especie, las fases de desarrollo e investigar la presencia de infeccin mixta
(principalmente en zonas donde se conoce de la circulacin de ms de una especie). Este
examen debe realizarse en la parte del frotis donde los elementos formes estn ms
individualizados y las caractersticas de los glbulos rojos conservadas.
- Cuantificacin de la densidad parasitaria. Generalmente se realiza en la gota gruesa, pero es
posible tambin cuantificar la parasitemia haciendo el clculo porcentual de eritrocitos parasitados
en el frotis sanguneo (aspectos que se detallan en medicin de la densidad parasitaria).
- Una muestra solamente podr ser reportada como negativa despus de haber revisado 500
campos microscpicos en el extendido contado 500 leucocitos en la gota gruesa.

3.3.4. Elementos formes de la sangre (Lmina 1, pgina 52)

En el diagnstico microscpico de la malaria es indispensable conocer y reconocer los

elementos figurados que se encuentran en la sangre, para as poder reconocer los parsitos y
diferenciarlos de estos elementos formes.
La sangre est compuesta por el plasma que es la fase lquida en la que se encuentran en
suspensin los elementos formes: glbulos rojos (eritrocitos = hemates), glbulos blancos
(leucocitos) y plaquetas.
 48

Eritrocitos: Miden alrededor de 7 micrmetros, son bicncavos y carecen de ncleo. Las

formas inmaduras predecesoras poseen ncleo. Adquieren un color que vara en funcin de los
colorantes que se utilicen de rosado plido naranja, a azul plido. Son las clulas ms
abundantes en la sangre perifrica. Las inclusiones citoplasmticas de las formas precursoras
pueden confundir el diagnstico (falsos positivos).

Leucocitos: Se diferencian en mononucleares y polimorfonucleares:

Mononucleares: Los monocitos son los leucocitos de mayor tamao (alrededor de 20

micrometros), presentan un citoplasma azul y un ncleo grande arrionado. Los linfocitos que
miden entre 10 y 15 micrmetros, presentan un solo ncleo generalmente redondeado que
habitualmente colma casi la totalidad del citoplasma.

Polimorfonucleres: Los neutrfilos presentan un citoplasma azul tenue y granulaciones

tambin tenues. Habitualmente presentan un ncleo con 3 segmentos. Los eosinfilos por lo
general escasos presentan granulaciones de un color rosado anaranjado. Los basfilos son
los leucocitos menos frecuentes y presentan granulaciones azules violetas gruesas en el
citoplasma. En general los polimorfonucleres miden alrededor de 15 micrmetros.

Plaquetas: Son estructuras pequeas de pocos micrmetros, sin forma definida y sin ncleos;
adquieren un color ms o menos rosado y se pueden encontrar solas o agrupadas

4. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO MICROSCOPICO (ver Tabla 4, pgina 51)

4.1. Plasmodium falciparum (Lminas 2 a 4, pginas 53 a 55)

Se observan en sangre perifrica solamente las fases de trofozoitos y gametocitos; los estadios
de esquizontes se encuentran en capilares de tejidos profundos, sin embargo en ocasiones se
pueden llegar a observar en sangre perifrica y constituyen un signo de mal pronstico. Los
glbulos rojos suelen mantener su tamao habitual. No se observan las granulaciones a la
microscopa.

- Trofozoitos: Tpicamente anulares, con citoplasma delgado, bien definidos y pequeos. Es

frecuente observar parsitos con doble cromatina. Es habitual encontrar formas perifricas
adheridas a las paredes de los glbulos rojos, en algunos casos dando la impresin de que la
 49

cromatina rebasa la membrana celular del hemate; suelen adoptar formas en palillo de
tambor, en coma o en gaviota. Esta especie se caracteriza por parasitar glbulos rojos de
cualquier edad. La presencia de eritrocitos poliparasitados es una caracterstica de esta
especie, pero no exclusiva.
- Gametocitos: Tpicamente en forma de pltano o salchicha, en su dimetro mayor rebasan el
dimetro del eritrocito que los contiene, deformndolos. En el frotis se puede distinguir parte de
la silueta del glbulo rojo hospedador.
- Esquizontes: Se observan en sangre perifrica solo excepcionalmente en algunas
parasitemias muy elevadas y son indicadores de un mal pronstico. Caractersticamente los
esquizontes maduros generan 24 a 32 merozoitos.

4.2. Plasmodium vivax (Lminas 5 a 7, pginas 56 a 58)

Parasita por lo general eritrocitos jvenes. Se encuentran en sangre perifrica todos los
estadios de desarrollo. Los glbulos rojos suelen estar aumentados de tamao.

- Trofozoitos: Las formas jvenes son anulares aunque con el citoplasma ms menos grueso;
a medida que se transforman en trofozoitos maduros se tornan ameboides, perdiendo con
frecuencia su forma anular y tomando un aspecto irregular a manera de mapa. Es posible
encontrar individuos con doble cromatina y poliparasitismo en las parasitemias altas. Al principio
no se distinguen las granulaciones de Schffner, las cuales se hacen muy manifiestas en los
trofozoitos maduros.
- Esquizontes: Los esquizontes jvenes corresponden a parsitos con un citoplasma irregular
conteniendo varios fragmentos de cromatina; estos luego dan lugar a esquizontes maduros que
estn constituidos por 16 a 24 merozoitos diferenciados, con pigmento malrico y granulaciones
de Schffner.
- Gametocitos: Parsitos compactos en los que se puede apreciar el ncleo grande por lo
general en la periferia del parsito y las granulaciones de Schffner. Inicialmente son pequeos
pero cuando maduran alcanzan gran parte del eritrocito.

4.3. Plasmodiun ovale (Lminas 8 a 10, pginas 59 a 61)

Esta especie es muy parecida a P. vivax siendo el diagnstico diferencial muy difcil. Presenta
las siguientes diferencias: Los glbulos rojos estn deformados (pero esta situacin puede
tambin presentarse en P. vivax), es muy caracterstica la observacin de eritrocitos con
extremos como desflecados o astillados y formas en cometa; las granulaciones de Schffner
son mas gruesas y menos abundantes que en P. vivax y los esquizontes maduros estn
 50

constituidos por 8 a 14 merozoitos. Es importante mencionar que esta especie no est

distribuida en Amrica, pero se puede observar en viajeros, turistas militares que se han
infectado en ciertos pases del viejo mundo (Africa).

4.4. Plasmodium malariae (Lminas 11 a 13, pginas 62 a 64)

Es la especie menos frecuente, pero existen reportes de casos diagnosticados en Bolivia; los
eritrocitos son con frecuencia de menor tamao que lo habitual y las granulaciones gruesas que
se distribuyen en el citoplasma del parsito, no se distinguen en los trofozoitos jvenes.

- Trofozoitos: Generalmente pequeos y compactos a manera de cesta, son muy bien

definidos y el citoplasma grueso y regular. Suelen observarse formas en banda, aunque no
son muy frecuentes y formas irregulares, pero siempre con el citoplasma grueso.
- Esquizontes: Pequeos, compactos y abarcando casi la totalidad del glbulo rojo; tambin
puede haber formas en banda. Los esquizontes maduros presentan forma tpica de roseta con
el pigmento paldico en el centro rodeado de 6 a 8 merozoitos y se obervan ntidamente las
gruesas y escasas granulaciones de Ziemman.
- Gametocitos: Pequeos, generalmente redondeados, abarcando la totalidad del eritrocito;
pueden observarse formas en banda, son muy visibles las granulaciones de Ziemman.
Los aspectos comparativos tiles para el diagnstico diferencial de las especies se encuentran
detallados en la Tabla 4.
 51

Tabla 4. Cuadro comparativo de las especies de Plasmodium

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

Mayor tamao,
Tamao normal,
Glbulo rojo bordes desflecados
Tamao normal Mayor tamao habitualmente menor
o irregulares
Puede haber dos Puede haber dos Puede haber dos
Aspectos generales parsitos por parsitos por parsitos por Generalmente uno a
de la parasitacin de eritrocito. La eritrocito. La doble eritrocito. La doble dos anillos por
eritrocitos poliparasitacin no parasitacin es parasitacin es muy eritrocito.
es rara. posible pero rara rara
Cantidad en sangre Por lo general
Moderada Moderada Escasa a moderada
perifrica abundante
Jvenes:
Jvenes: Jvenes:
Anulares pequeos
Muy anulares, Anulares pequeos
a medianos.
pequeos. a medianos. Anulares, pequeos a
Citoplasma
Citoplasma fino y Citoplasma medianos, compactos.
irregular, mas o
uniforme. A menudo irregular, mas o Citoplasma regular y
menos grueso.
doble cromatina. menos grueso. grueso (denso).
Trofozoitos Generalmente una
Formas perifricas Generalmente una Cromatina nica,
cromatina
en coma, gaviota, cromatina, a veces grande.
condensada, a
palillo de tambor. doble. A veces formas en
veces doble.
Maduros: Presentes Maduros: Grandes, banda
Maduros: Grandes,
solo en cuadros ameboideos e
ameboideos e
graves irregulares
irregulares
Similares a las de P.
Finas, cilndricas y
vivax (menos finas y
cortas. Abundantes, Gruesas, en el
Generalmente no menos abundantes).
distribuidas en el citoplasma del
Granulaciones visibles Distribuidas en el
citoplasma del parsito.
citoplasma del
eritrocito
eritrocito
Pequeos,
Grandes. Escasa a Grandes. Escasa a
compactos.
moderada cantidad. moderada cantidad. Pequeos y escasos.
Generalmente
Citoplasma irregular Citoplasma irregular Citoplasma compacto
ausentes en sangre
con varios con varios abarca todo el glbulo
perifrica. Su
fragmentos de fragmentos de rojo.
presencia es signo
cromatina. cromatina.
de mal pronstico.
En las formas En las formas En las formas
Esquizontes En las formas
maduras 16 a 24 maduras 8 a 14 maduras 6 a 8
maduras 24 a 32
merozoitos merozoitos merozoitos agrupados
merozoitos
aglomerados aglomerados en forma de roseta
aglomerados y
irregularmente. irregularmente. alrededor del
compactos.
Pigmento malrico Pigmento malrico pigmento malrico.
Pigmento malrico
visible visible
visible
Jvenes: pequeos Jvenes: pequeos Jvenes: pequeos y
Jvenes: fusiformes
y redondeados. y redondeados. redondeados.
y puntiagudos.
Maduros: Maduros: grandes, Maduros:
Maduros: en forma
redondeados y redondeados o redondeados y
de banana o
grandes. irregulares. compactos, abarcan
salchicha.
Cromatina bien Cromatina bien todo el eritrocito.
Cromatina bien
Gametocitos definida , con definida , con Granulaciones
definida con
frecuencia lateral. frecuencia lateral. gruesas evidentes.
granulaciones
Granulaciones Granulaciones Pueden haber formas
alrededor
dispersas evidentes dispersas evidentes en banda
 52

A B

C D

E F

LAMINA 1. ELEMENTOS FORMES DE LA SANGRE: A)linfocito, neutrfilo, B)linfocito,

plaquetas, C y D)monocitos, E)neutrfilos y eosinfilo, F)plaquetas.
 53

A B

C D

E F

LAMINA 2. Plasmodium falciparum en extendido sanguneo: A-F)trofozoitos.

 54

A B

C D

E F

LAMINA 3. Plasmodium falciparum en extendido sanguneo: A)macrogametocito,

B)microgametocitos, C)trofozoitos maduros, D)trofozoitos, E)esquizonte joven, F)esquizonte
maduro.
 55

A B

C D

E F

LAMINA 4. Plasmodium falciparum en gota gruesa: A)trofozoitos, B) gametocitos, C)trofozoitos

y esquizonte maduro, D)trofozoitos y gametocito, E)trofozoitos y esquizonte joven.
 56

A B

C D

E F

LAMINA 5. Plasmodium vivax en extendido sanguineo: A)trofozoito joven y trofozoito maduro,

B)trofozoitos jvenes, C)trofozoitos jvenes, D)macrogametocito, E, F)esquizontes maduros.
 57

A B

C D

E F

LAMINA 6. Plasmodium vivax en extendido sanguneo: A)gametocito, B)trofozoito maduro,

C)esquizontes jvenes, D)trofozoitos jvenes, E)trofozoitos jvenes y gametocito, F)gametocito
y trofozoito joven.
 58

A B

C D

E F

LAMINA 7. Plasmodium vivax en gota gruesa: A)gametocitos y trofozoitos, B)trofozoitos,

C)trofozoitos y gametocito, D)trofozoitos y esquizonte maduro, E)trofozoitos jvenes,
F)gametocitos.
 59

A B

C D

E F

LAMINA 8. Plasmodium ovale en extendido sanguneo: A)trofozoitos jvenes, B)trofozoito y

esquizonte joven, C y D)esquizontes jvenes, E)esquizonte maduro, F)trofozoito y esquizonte
maduro.
 60

A B

C D

E F

LAMINA 9. Plasmodium ovale en extendido sanguneo: A)trofozoito joven, B)trofozoito maduro,

C)esquizonte joven, D)trofozoito joven y esquizonte maduro, E)gametocito joven, F)gametocito.
 61

A B

C D

E F

LAMINA 10. Plasmodium ovale en gota gruesa: A)trofozoitos, B)trofozoitos y gametocito,

C)trofozoitos y esquizonte joven, D)esquizontes maduros, E)gametocitos, F)trofozoitos y
esquizonte joven.
 62

A B

C D

E F

LAMINA 11. Plasmodium malariae en extendido sanguneo: A)trofozoito joven, B) trofozoito

joven, C y D)esquizontes jvenes, E y F)esquizontes maduros.
 63

A B

C D

E F

LAMINA 12. Plasmodium malariae en extendido sanguneo: A y B)trofozoitos maduros, C y

D)esquizontes jvenes, E y F)gametocitos.
 64

A B

C D

E F

LAMINA 13. Plasmodium malariae en extendido sanguineo: A)trofozoito joven, B) trofozoito

maduro, C)esquizonte joven, D)gametocito. Plasmodium malariae en gota gruesa E)esquizontes
jvenes, F)esquizonte joven y gametocitos.
 65

5. DETERMINACION DE LA DENSIDAD PARASITARIA

La determinacin de la densidad parasitaria es til para:

- Evaluar la severidad de la infeccin malrica y detectar signos de gravedad.
- Evaluar la eficacia del tratamiento antiparasitario, monitoreando la densidad parasitaria
durante el tratamiento.
- Monitoreo de la eficacia de los antimalricos.

5.1. METODOS PARA DETERMINACION DE LA DENSIDAD PARASITARIA EN LA GOTA

GRUESA

5.1.1. Mtodo semicuantitativo de las cruces

Es el utilizado con ms frecuencia, se realiza contando el nmero de formas asexuadas por

campos microscpicos.
El resultado se deber informar de la siguiente manera:

(+) = 1 a 10 parsitos en 100 campos

(++) = 11 a 100 parsitos en 100 campos
(+++) = 1 a 10 parsitos por campo
(++++) = ms de 10 parsitos por campo

5.1.2. Clculo del nmero de parsitos por microlitro de sangre

Es un mtodo ms preciso. Se compara el nmero de parsitos asexuados contados en

relacin a un promedio de 200 leucocitos. Se necesitan dos contadores manuales, uno para los
parsitos y otro para los leucocitos. Habitualmente en el ltimo campo microscpico por lo
general hay ms leucocitos que los que se precisan para llegar a 200, entonces se deben
contar todos los parsitos y todos los leucocitos del ltimo campo. Luego se hace el clculo
estimando un promedio de 6000 leucocitos por microlitro de sangre.
Si hasta llegar a 200 leucocitos se han contado menos de 10 parsitos se debe continuar hasta
llegar a 500 leucocitos. En las parasitemias altas se contarn 500 parsitos indistintamente del
nmero de leucocitos porque en parasitemias altas es posible contar 500 a ms parsitos antes
de llegar a 200 leucocitos y el clculo se debe hacer en base al nmero de parsitos en
correlacin con el nmero de leucocitos (ver ejemplos).
 66

N de parsitos por microlitro de sangre = N de parsitos contados por 6.000

N de leucocitos contados
Ejemplos:

-Clculo clsico

Parsitos contados = 45
Leucocitos contados = 205

45 X 6.000 = 1.317 parsitos por microlitro de sangre

205

- En parasitemias bajas (menos de 10 parsitos por 200 leucocitos contados):

Parsitos contados = 12
Leucocitos contados = 507

12 X 6.000 = 142 parsitos por microlitro de sangre

507

- En parasitemias altas:

Parsitos contados = 503

Leucocitos contados = 87

503 X 6.000 = 34.690 parsitos por microlitro de sangre

87

5.2. DETERMINACION DEL PORCENTAJE DE PARASITEMIA EN EL EXTENDIDO

SANGUINEO

Tambin se utilizan dos contadores manuales. La parasitemia se determina contando el nmero

de eritrocitos infectados en un grupo de 1.000 eritrocitos como mnimo. Si la parasitemia es muy
baja (menor de 5%) se contar de 5.000 a 10.000 eritrocitos.
 67

Porcentaje de eritrocitos infectados = N de eritrocitos parasitados X 100

N de eritrocitos contados
Ejemplo: Corresponde a una parasitemia alta, signo de gravedad.

Eritrocitos contados = 1.067

Eritrocitos infectados = 84

84 X 100 = 7,9 % de eritrocitos infectados (= 7,9% de parasitemia)

1.067

Parasitemias superiores al 5% conllevan riesgo de complicacin del paciente.

Para la evaluacin de la eficacia de las drogas antimalricas y la consiguiente vigilancia de la
resistencia a los antimalricos, se debe cuantificar la parasitemia los das 0, 2, 3, 7, 14, 21 y 28,
as como en cualquier otro da que el paciente presente fiebre, siendo el da 0 el primer da de
tratamiento y as sucesivamente.
La parasitemia es el indicador ms importante de resistencia, sin embargo los protocolos de
evaluacin de la eficacia de los antimalricos y de la vigilancia de la resistencia incluyen otros
indicadores que se deben medir: niveles de antimalricos en sangre perifrica, caracterizacin
de las cepas de parsitos, respuesta clnica, etc. Estas mediciones se realizan en los sitios de
vigilancia centinela definidos para el pas y utilizando los protocolos estandarizados de
OPS/OMS, que se encuentran disponibles en el Programa.
Por muchos aos la respuesta parasitolgica fue la nica forma de reportar los resultados de
estudios in vivo para la medicin de la eficacia de los antimalricos y se clasificaba como RIII,
RII, RI temprana, RI tarda y sensible. Actualmente OPS/OMS recomienda que el reporte se
base en resultados clnicos y parasitolgicos, clasificndose como fracaso teraputico (FT), que
de acuerdo al esquema de tratamiento a evaluar se puede subclasificar como fracaso
teraputico precoz (FTP) y fracaso teraputico tardo (FTT) y respuesta clnica y parasitolgica
adecuada (RCPA).

6. CONTROL DE CALIDAD EN EL DIAGNOSTICO DE MALARIA

El control de calidad se realizar mediante las siguientes modalidades:

- Evaluacin externa del desempeo: Bsicamente dirigidos a evaluar la capacidad de
diagnstico microscpico. Se enviarn a todos los laboratorios de la red colecciones de
lminas no coloreadas y fijadas (paneles), con muestras de gota gruesa y frotis con
 68

diferentes densidades parasitarias, diferentes especies y fases de desarrollo de

Plasmodium, adems de lminas negativas. Los laboratorios realizarn la coloracin y el
diagnstico, luego los resultados conjuntamente con las lminas del panel debern ser
enviados al centro Nacional de Referencia.
- Control de calidad indirecto de los procedimientos: Se realizar a travs del envo de las
lminas positivas y negativas a los centros a evaluar. A diferencia del anterior sistema,
este permite evaluar la calidad de los procedimientos en cuanto a toma de muestra,
identificacin, coloracin y capacidad resolutiva. Por lo tanto, esta modalidad se
considera ms efectiva para los propsitos en la medida en que nos permite identificar
las fallas procedimentales y medir el grado de adherencia a las normas tcnicas.
- Supervisin: Se realizar in situ mediante supervisiones capacitantes, las mismas que
tendran por objetivo evaluar la calidad de los procedimientos, la capacidad resolutiva,
pero adems la calidad de la infraestructura, el estado de los equipos (microscopios), la
calidad de los reactivos (agua, colorantes), permitira medir si la demanda de trabajo
diaria es adecuada con relacin al personal asignado. En general se tendr una visin
amplia y se podr detectar los tipos de errores en su conjunto en el momento y en la
medida de las posibilidades se aplicaran medidas correctivas (algunas inmediatas).

6.1. ACTIVIDADES DEL LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL (NIVEL IV)

6.1.1. Evaluacin externa del desempeo (EED)

Material de control

El laboratorio Nacional de Referencia tendr la responsabilidad de preparar paneles de lminas

de gota gruesa y frotis de sangre perifrica de humanos segn los siguientes criterios:

Lminas de las especies presentes en la regin y diagnsticos diferenciales.

Lminas con diferentes densidades parasitarias.

Lminas con infecciones mixtas.

Lminas negativas.

Todas las lminas deben ser de calidad ptima.

Incluir breve informacin clnico epidemiolgica del paciente.

Los paneles deben ser uniformes (especie, parasitemia) de forma que la evaluacin de
los laboratorios sea comparable.
 69

Las lminas de los paneles deben estar etiquetadas segn sistema de codificacin
diferenciado por laboratorio.

El envo cumplir con las normas de bioseguridad vigentes.

Parmetros a evaluar

Coloracin

Resultado (positivo/negativo)

Especie(s) parasitaria(s)

Estadios parasitarios

Densidad parasitaria

Documentacin

La documentacin aplicable consta de:

Instructivo de procesamiento de muestras.

Breve informacin clnico epidemiolgica de los casos clnicos correspondientes.

Formulario para el envo de los resultados de EED.

6.1.2. Control de calidad de los procedimientos: Incluye los siguientes pasos:

6.1.2.1. Control de calidad indirecto:

Material de control:
Incluye el 100% de lminas positivas y 10% de lminas negativas tomadas al azar de la
produccin de muestras hemticas de los laboratorios de referencia regional y realiza el control
de calidad en cuanto a reproducibilidad diagnstica y calidad tcnica de las lminas enviadas
por el nivel regional. El control de calidad se realiza mediante una seleccin aleatoria de todo el
material enviado, por la gran cantidad de material que se espera recibir.

Revisin
Control del 1% de lminas negativas y 10% de las lminas positivas seleccionadas
aleatoriamente.
 70

Parmetros a evaluar

Resultado de diagnstico

o Sensibilidad

o Especificidad

Calidad del frotis

o Extendido

o Ubicacin

o Fijacin

o Identificacin

Calidad de la gota gruesa

o Desfibrinizacin

o Deshemoglobinizacin

o Concentracin

o Ubicacin

o Fijacin

Calidad de la Coloracin

o ptima

o Presencia de precipitados

Documentacin

Formulario para el envo del procedimiento de coloracin

Formulario para el envo de lminas para el CCI

-Consolidado
Consolida los resultados de reproducibilidad diagnstica y calidad tcnica de la muestra
en la planilla de control de calidad.
 71

-Emisin de resultados
Emite los resultados de control de calidad en el formato prediseado. Califica, de acuerdo a
escalas, la reproducibilidad diagnstica y calidad tcnica de la muestra.

6.2. ACTIVIDADES DE LABORATORIOS DE REFERENCIA REGIONAL (NIVEL III)

6.2.1. Control de calidad indirecto

-Recepcin de lminas
Recepcionan el 100 % de lminas positivas y negativas de la produccin de muestras
hemticas de los laboratorios de establecimientos de salud y de los puestos de diagnstico y
tratamiento de malaria (niveles I y II).

-Revisin
Revisin del 1% de lminas negativas tomadas al azar y 10% de lminas positivas
seleccionadas aleatoriamente.

-Criterios de evaluacin
- Calidad tcnica de la muestra (gota gruesa y extendido).
- Calidad de reproducibilidad diagnstica.
El personal recin capacitado y aquellos que tengan discordancias mayores al 20%,
debern realizar la revisin de lminas sometidas a control de calidad. Este esquema debe ser
considerado, hasta que el personal evaluado logre superar los porcentajes de discordancias.
El nivel regional realiza el control de calidad tcnica para evaluar la calidad de muestra y la
calidad de coloracin al 10 % de lminas recibidas, registrando los resultados en los formatos
correspondientes, lo cual le permite tener un sistema de vigilancia permanente en la calidad
diagnstica de la muestra, pudiendo tomar decisiones de realizar supervisiones al nivel II y I, si
fuera el caso.

-Consolidado
Registra y consolida los resultados de produccin y control de calidad de las lminas de cada
laboratorio evaluado en el formato correspondiente.
 72

-Emisin de resultados
Remite en forma trimestral al Laboratorio de Referencia Nacional de Malaria, el informe de
produccin y reproducibilidad diagnstica, en el formato correspondiente. Asimismo, remitir de
manera inmediata los resultados de la calidad tcnica de gota gruesa y frotis, as como los de
reproducibilidad diagnstica, a los niveles inferiores de su jurisdiccin.
Los laboratorios del nivel II calificados para hacer control de calidad de diagnstico de malaria,
recibirn, revisarn y consolidarn la informacin con los mismos criterios del regional.

6.3. ACTIVIDADES DE LOS PUESTOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

-Envo de lminas
Todos los puestos que realicen diagnstico de malaria enviarn 100 % de positivas y 100% de
negativas, separando por grupos de lminas positivas y negativas, acompaado de su informe
semanal.

6.3.1. Recomendaciones generales para el envo de lminas e informe de resultados:

-Del envo de lminas

- Las lminas al momento del envo deben estar limpias. Para ello, se debe eliminar todo
residuo de aceite de inmersin.
- El embalaje se har con cartn corrugado y asegurado, a fin de evitar su deterioro o rotura.
- Es aceptable el envo de lminas hacia el nivel inmediato superior con un retraso de hasta una
semana para el nivel I y II y de un mes para el nivel III.

-De la emisin de resultados

- El nivel IV emitir su resultado de control de calidad al nivel de referencia regional en
un tiempo prudente, considerando el personal existente para esta funcin. Al respecto un
funcionario calificado realiza una lectura de 20 lminas da identificando especie y densidad
parasitaria en cruces. Por lo tanto habr que tomar en cuenta el nmero de funcionarios y la
cantidad de lminas existentes para revisin y la cantidad de laboratorios que enviaron las
lminas (no mayor de 3 semanas despus de recibir las lminas).
- El nivel III emitir sus resultados de control de calidad a los niveles intermedios de su
jurisdiccin en un tiempo no mayor de quince das despus de recibir las lminas. Sin embargo,
se deben hacer las mismas consideraciones que en el caso anterior.
- El nivel II emitir sus resultados en un tiempo de una semana.
 73

Adjunto al informe de resultados, se remitirn las lminas para su revisin separando las
lminas positivas, negativas y discordantes.

7. CRITERIOS DE EVALUACION

7.1. CALIDAD TECNICA OPTIMA DE LA GOTA GRUESA Y EXTENDIDO SANGUINEO

Gota gruesa
- Ubicacin: 1 a 1,5 cm. del tercio externo de la lmina.
- Tamao: 1 cm de lado 1 cm de dimetro.
- Calidad: 10 a 20 leucocitos por campo. No se deben observar glbulos rojos ni restos de los
mismos.

Extendido (frotis)
- Ubicacin: Del centro al borde externo de la lmina
- Tamao: 3 cm
- Calidad: Extendido fino, con cabeza cuerpo y cola. Los elementos formes de la sangre deben
conservar su estructura.
- Identificacin: Legible (fecha y cdigo), ubicada en la cabeza del frotis (la parte ms gruesa).
- Coloracin: Los elementos sanguneos se deben colorear segn su apetencia tintorial, no
deben haber precipitados. Si hay parsitos deben observarse sus estructuras (ncleo rojo,
citoplasma azul, granulaciones oscuras en ciertas especies, pigmento malrico amarillento
oxidado (segn la fase de desarrollo).

7.2. CALIDAD DEL DIAGNOSTICO

- La reproducibilidad diagnstica se determinar revisando y confrontando el diagnstico
emitido por el laboratorio a ser evaluado.
- Se considera error diagnstico la lmina que siendo positiva o negativa en el nivel evaluado,
resulte negativa o positiva, respectivamente, en el nivel evaluador.
- Se considera error de especie cuando no presenta concordancia con el diagnstico positivo de
especie reportado por el laboratorio que est siendo evaluado.
- La observacin microscpica de la revisin estar en relacin directa con la calidad y
coloracin de la muestra, teniendo que observar como mnimo 100 campos microscpicos en
una muestra bien preparada (10 a 20 leucocitos por campo). Si esto no se cumple, se emplear
 74

un factor de correccin (FC) cuyo resultado indicar el nmero de campos microscpicos a

observar antes de considerar un error de diagnstico:

Ejemplos de errores diagnsticos en la lectura de la lmina

DIAGNSTICO CONTROL DE CALIDAD ERROR

Positivo Negativo N x P (falso positivo)
Negativo Positivo P x N (falso negativo)
Se valorar la deshemoglobinizacin, la coloracin y el precipitado.

8. ESCALA DE CALIFICACION

Reproducibilidad: 98 % - 100 % Buena

97 % - 95 % Regular
menos de 95 % Deficiente

Tcnica: 80 % - 100 % Buena

70% - 79% Regular
menos de 70 % Deficiente

Para la reproducibilidad y concordancia diagnstica, se determinar la concordancia y

discordancia del total de lminas evaluadas expresadas en porcentaje.
El porcentaje mximo de discordancia aceptable es de 2%; cuando sea mayor, deber
realizarse una supervisin directa para detectar las causas de la discordancia y corregirloas
dando sugerencias y pautas para ello.
Para calcular la concordancia se utilizar adems el ndice Kappa, que permite ajustar el ndice
de concordancia respecto a la influencia del azar en los resultados. Para esto se utilizara la
siguiente tabla:
 75

Microscopista Evaluado
Microscopista Positivo por gota Negativo por gota Total
Experto gruesa y frotis gruesa y frotis
Verdadero
Positivo a b R
Verdadero
Negativo c d S
Total
t u N

Po - Pe
K = --------------------------
1 - Pe

a + d
Po = -----------------------
N

(r)(t) + (s)(u)
Pe = -------------------------
N2
Donde:
a verdaderos positivos
b falsos positivos
c falsos negativos
d verdaderos negativos
r (a + b)
s (c + d)
t (a + c)
u (b + d)
N nmero total de muestras
Po Proporcin de concordancias observadas
Pe Proporcin de concordancias esperadas por efecto del azar
K ndice de Kappa
 76

Los resultados sern comparados con los siguientes parmetros:

Kappa Grado de acuerdo

< 0.00 Ninguno

>0.00 - 0.20 Insignificante

0.21 - 0.40 Insuficiente

0.41 - 0.60 Regular

0.61 - 0.80 Bueno

0.81 - 0.99 ptimo

1.00 Perfecto

9. SUPERVISION A LOS LABORATORIOS

El laboratorio de nivel III realizar supervisiones peridicas a los laboratorios de nivel II y I de

su jurisdiccin que realicen diagnstico parasitolgico de malaria; para evaluar el
rendimiento del personal y mantenimiento de microscopios e insumos.
La supervisin es necesaria por las siguientes razones:
- Confirma si el trabajo que se est realizando est bien hecho y si el personal ha sido
entrenado para ello.
- Facilita la correccin de errores en el procesamiento.
- Indica la necesidad de readiestramiento.
- Permite detectar falencias respecto a los equipos (microscopios), materiales y reactivos.
- Provee de una buena oportunidad de conversar con el supervisor sobre alguna dificultad en el
trabajo.
Las supervisiones podrn ser semestrales cuando se requiera, segn el resultado de las
evaluaciones indirectas de control de calidad de muestras hemticas y para estas se debe
utilizar el formato de evaluacin y supervisin del laboratorio de malaria.
El laboratorio evaluador preparar lminas con gran rigurosidad tcnica, confirmadas en cuanto
a su positividad y negatividad, las que se aplicarn durante la supervisin a los laboratorios.
 77

9.1. SUPERVISION DIRECTA

En la supervisin directa se entrar en contacto con el encargado del control de calidad

del diagnstico parasitolgico de la malaria a travs de una visita por un perodo prolongado. El
supervisor observar su trabajo y analizar las dificultades que tiene; adems, se tendr la
oportunidad de discutir aspectos importantes de la ejecucin de los procesos, promoviendo
soluciones que podran facilitar la labor del microscopista.

9.2. SUPERVISION INDIRECTA

En la supervisin indirecta (control de calidad indirecto) se conoce el trabajo del personal a

travs de las lminas enviadas peridicamente a un laboratorio de referencia para la evaluacin
tcnica de la muestra, coloracin y reproducibilidad en el resultado de diagnstico, proceso que
se conoce como control de calidad indirecto de la gota gruesa y el extendido sanguneo.
 78

CAPITULO 5

NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN BOLIVIA

El tratamiento de la malaria no solamente tiene una finalidad curativa, sino que adems en
salud pblica tiene el objetivo de cortar la cadena de transmisin de la enfermedad evitando la
presencia de portadores de gametocitos (reservorios), lo que significa disminucin de las
fuentes de infeccin para los mosquitos vectores. Significa tambin la pronta reinsercin de la
poblacin a las actividades socioeconmicas.
La Poltica Nacional de Medicamentos Antimalricos, que est bajo la rectora del Ministerio de
Salud y Deportes, define para el nivel nacional los esquemas de tratamiento para malaria, los
cuales son de cumplimiento obligatorio para todos los establecimientos del sistema de salud,
incluyendo la seguridad social, las ONGS y el sector privado. Los medicamentos utilizados
estn incluidos en el listado nacional de medicamentos con licencia para uso en Bolivia, y son
proporcionados por el Programa Nacional de Malaria, a travs de recursos protegidos del
Tesoro General de la Nacin. Por tratarse de un programa de salud pblica, tanto el diagnstico
y el tratamiento de la malaria deben ser gratuitos para la poblacin demandante de los servicios
de salud.

1. DETECCION DE CASOS Y ESTUDIO DE COLATERALES O CONTACTOS

El caso ser detectado por consulta del paciente demanda espontnea de diagnstico
(deteccin pasiva). Sin embargo debe realizarse la deteccin activa, durante la investigacin
epidemiolgica, tomando muestras a los colaterales que se encuentren en las visitas
domiciliarias comunitarias y que tengan fiebre la hayan presentado recientemente; la
bsqueda de febriles es ms frecuentemente realizada por los tcnicos de malaria y
colaboradores voluntarios y a todos los casos positivos para malaria se le debe hacer el
tratamiento correspondiente. La deteccin activa tambin forma parte de la vigilancia
epidemiolgica regular por parte de los tcnicos y colaboradores voluntarios que se deben
trasladar a las comunidades o caseros en busca de febriles, lo que implica un incremento de
los esfuerzos por detectar pacientes.
Cuando se realice el control de colaterales en zonas alejadas de centros de diagnstico, deber
llevarse microscopio para el diagnstico parasicolgico, medicamentos para el tratamiento de
pacientes y equipos e insumos para toma de medidas de prevencin y control. Las visitas
comunitarias para el control de colaterales suelen realizarse como medidas de contingencia en
 79

caso de epidemias de la presencia de casos en zonas donde no se haba reportado

transmisin reciente.
A todos los pacientes febriles que lleguen a un establecimiento de salud de zona endmica de
malaria procedente de ella, primero que todo se les debe tomar gota gruesa y extendido
sanguneo y con el resultado de laboratorio, si en el establecimiento hay mdico este deber
ser el responsable de la atencin inicial de los pacientes, en ausencia de ste, la atencin
estar a cargo del personal paramdico (enfermero, auxiliar de enfermera), del tcnico del
Programa, del colaborador voluntario del responsable popular de salud. Durante la consulta
se deber evaluar la gravedad del caso y detectar signos de alarma; si el paciente tiene riesgo
de complicacin por malaria, debe insistirse en la atencin medica si es posible debe hacerse
la remisin a un establecimiento que disponga de mdico para su debida atencin, adems
debe evaluarse la necesidad de dejarlo hospitalizado en observacin, para asegurar un mejor
cuidad del paciente.
Antes de iniciar el tratamiento se debern extremar esfuerzos informando al paciente sobre la
importancia del cumplimiento de la prescripcin hecha y se le debe indicar la necesidad de que
retorne en cualquier momento, si no se mejora empeora su estado general; adems debe
insistirse en que al concluir el tratamiento debe regresar para una evaluacin clnica y un control
de laboratorio.

2. REGISTRO DE PACIENTES Y MODO DE TRATAMIENTO

Todo paciente que inicie tratamiento ser registrado en el libro de registro de pacientes y en
una ficha de tratamiento disponibles en el establecimiento de salud. En la ficha de tratamiento
se registrar el tratamiento prescrito especificando en detalle la cantidad entregada y la dosis
indicada, en el caso de tratamiento no supervisado de malaria por P. vivax; en los casos de
malaria por P. falciparum el tratamiento ser estrictamente supervisado por el mdico, personal
de enfermera, tcnico del Programa, colaborador voluntario por el agente comunitario de
salud.

3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento de la malaria debe sustentarse en estas premisas bsicas:

- Diagnstico precoz y tratamiento especfico y oportuno.
- Utilizacin de medicamentos con actividad sobre formas asexuadas (trofozoitos y
esquizontes) de los parsitos = esquizonticidas, para conseguir la cura clnica.
 80

- Utilizacin de medicamentos que tengan actividad sobre formas sexuadas (gametocitos)

de los parsitos = gametocitocidas, para reducir los reservorios de la enfermedad.
- Utilizacin de medicamentos que tengan actividad sobre los hipnozoitos (formas latentes
de las especies P. vivax y P. ovale) en el interior de los hepatocitos = hipnozoiticidas,
para reducir el riesgo de recadas.
- Resultados de los estudios centinela de vigilancia de la eficacia de las drogas
antimalricas para deteccin de resistencia.
- Respeto estricto y obligatorio de las normas nacionales de tratamiento del pas (Poltica
Nacional de Medicamentos Antimalricos).
La utilizacin de medicamentos con actividad sobre gametocitos e hipnozoitos se conoce como
cura radical.
La eleccin del esquema de tratamiento adecuado depender de la especie de parsito
responsable del cuadro clnico, de la gravedad de la enfermedad, de la edad del paciente, en el
caso de las mujeres en edad frtil de su condicin de estar no cursando con un embarazo y la
edad gestacional. Por lo tanto la dosificacin adecuada segn peso y la duracin del tratamiento
deben ser obligatoriamente respetadas. Todos los esquemas de tratamiento incluyen ms de un
medicamento y eso debe ser cumplido tambin de manera obligatoria, con la excepcin de la
malaria por P. vivax, P. ovale P. malariae en la mujer embarazada, en la cual en estos casos
solo est recomendada la prescripcin de Cloroquina y luego del parto se debe completar el
tratamiento con Primaquina.
En todos los casos en tratamiento es importante valorar la respuesta clnica a este. Si no se
observe mejora clnica y el paciente ha seguido bien el esquema indicado, podra tratarse de
posible resistencia al tratamiento; en estos casos es imprescindible hacer un control de la
parasitemia y en caso de existir formas asexuadas hacer un nuevo tratamiento y seguimiento
segn lo especificado en los esquemas que se mencionan ms adelante. Es obligatoria la
notificacin de posibles casos de resistencia y segn la evolucin del paciente podra necesitar
referencia a otro nivel de atencin.

3.1. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN BOLIVIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA

MALARIA (POLITICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS ANTIMALARICOS)

Derivados del azul de metileno

- 4 Aminoquinoleinas: Cloroquina
- 8-Aminoquinoleinas: Primaquina
 81

Antibiticos
- Clindamicina

Amino-alcohol de sntesis
- 4 quinoleina metanol: Mefloquina

Alcaloide de la cinchona
- Quinina

Sesquiterpeno lactona derivada de la Artemisia annua

- Artesunato

Tabla 5. ACCION DE LOS ANTIMALARICOS UTILIZADOS EN BOLIVIA

SOBRE LAS FASES DE LOS PARASITOS
MEDICAMENTO ESQUIZONTES - TROFOZOITOS GAMETOCITOS HIPNOZOITOS
Cloroquina ++++ ++ Ninguna
Primaquina ++ ++++ ++++
Mefloquina ++++ Ninguna Ninguna
Artesunato ++++ ++ Ninguna
Quinina ++++ Ninguna Ninguna
Clindamicina +++ Ninguna Ninguna

La cloroquina tiene actividad gametocitocida sobre P. vivax, P. malariae y P. ovale y sobre

gametocitos inmaduros de P. falciparum. Sin embargo su mayor cualidad es su actividad sobre
formas asexuadas eritrocitarias.
La actividad del artesunato sobre gametocitos se basa en que impide la maduracin de estos y
por lo tanto disminuye la infectividad para los vectores.
Porque no existe un medicamento ideal con una buena accin sobre todas las etapas de
desarrollo de los parsitos, es que se deben utilizar esquemas de tratamiento con base a dos o
ms medicamentos, para lograr la cura clnica, para evitar las recidivas por P. vivax y P. ovale y
para eliminar gametocitos. Esta ltima situacin es muy importante epidemiolgicamente
porque as se evita que personas exitosamente tratadas con esquizonticidas permanezcan en
condicin de reservorios, considerando que el humano es el nico reservorio de las especies
que provocan malaria en las personas. El tratamiento con drogas gametocitocidas es uno de
los elementos importantes en el control de la enfermedad.
 82

Tabla 6. Presentacin de los medicamentos antimalricos de uso en Bolivia

CANTIDAD PRODUCTO
MEDICAMENTO PRESENTACIN
ACTIVO
Cloroquina (250 mg) Tabletas 150 mg base
15 mg
Primaquina Tabletas
5 mg
Mefloquina Tabletas 250 mg
Artesunato Tabletas 50 mg
Biclorhidrato de quinina (2 ml.) Ampollas 300 mg o 600 mg
Sulfato de quinina Tabletas 300 mg
300 mg y 150 mg
Capsulas
Clindamicina 250 mg en 5 ml
Suspensin
75 mg en 5 ml

Aunque actualmente en Bolivia se tiene registrada principalmente la presencia de P. vivax y P.

falciparum; es probable tener casos importados por las otras especies; P. malariae fue
endmico en el pas hace muchos aos.

3.2. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN BOLIVIA

3.2.1. Tratamiento de la malaria no complicada por Plasmodium falciparum

- Mefloquina 12.5 mg/Kg da, va oral, durante dos das (para mejor tolerancia la dosis
diaria se puede dividir en tres tomas).
- Artesunato 4 mg/Kg da, va oral, durante 3 das.
- Primaquina 0,75 mg/Kg va oral, dosis nica

Tabla 7
MEDICAMENTO DIA 1 DIA 2 DIA 3
Artesunato 4 mg/Kg 4 mg/Kg 4 mg/Kg
Mefloquina 12.5 mg/Kg 12.5 mg/kg
Primaquina 0,75 mg/Kg
 83

Ambos medicamentos son administrados el primer da en diferentes tomas. El ltimo da se

prescribe adems primaquina. La terapia combinada de mefloquina ms artesunato se puede
utilizar en nios a partir del primer ao de edad y en mujeres con embarazo mayor a 3 meses.
No se debe administrar primaquina a mujeres embarazadas, por lo tanto en toda mujer en edad
frtil se debe indagar si sus ciclos menstruales estn normales, si es necesario y posible se
debe realizar prueba de embarazo, antes de administrar la primaquina.
En el caso de la mefloquina, por su costo, su vida media larga y su lenta eliminacin ocurre una
persistencia de la droga en concentraciones subteraputicas y la consiguiente posibilidad de
resistencia de los parsitos, principalmente en zonas de alta transmisin. Por eso es
indispensable su administracin en terapia combinada con artesunato.
Tabla 8

TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR Plasmodium falciparum NO COMPLICADA

MEFLOQUINA ARTESUNATO
PESO 12.5 mg/kg 4 mg/kg
GRUPOS DE
PROMEDIO 2 das 3 das
EDAD
(kilos) (tabletas) (tabletas)
Menor de 6
Menos de 5 kilos No recomendable No recomendable
meses
De 7 a 12 meses De 5 a 8 kilos No recomendable No recomendable
De 13 a 23 meses De 9 a 12 kilos 1
De 2 a 3 aos De 13 a 16 kilos 1 1
De 4 a 7 aos De 17 a 24 kilos 1 1
De 8 a 10 aos De 25 a 35 kilos 2 2
De 11 a 13 aos De 36 a 50 kilos 3 3
De 14 a 15 aos De 51 a 59 kilos 3 4

Mayor a 15 aos Hasta 66,9 kilos 4 5

De 67 a 70,9 4 5
kilos
De 71 a 78,9 4 6
kilos
De 79 kilos arriba 5 6

Notas: A los nios menores de un ao, se les debe administrar el esquema de Quinina ms
Clindamicina. La primaquina se agrega tambin para pacientes mayores de 6 meses, como
dosis nica (0,75 mg/Kg).
 84

En el esquema de tratamiento para malaria por P. falciparum no complicada, se est haciendo

un cambio en la poltica nacional de medicamentos, aumentando la dosis total de mefloquina a
25 mg/kg, administrando 12.5 mg/kg durante dos das; esto acogindose a las
recomendaciones de OMS y para estandarizar con los pases de la regin que asumieron el
esquema de la terapia combinada.

3.2.2. Tratamiento de la malaria grave por Plasmodium falciparum

Los pacientes infectados por P. falciparum en los que se identifiquen criterios de gravedad,
deben recibir tratamiento hospitalario, monitoreo estricto de los criterios de gravedad y si fuere
necesario se deben referir a un hospital que pueda ofrecer los servicios de terapia intensiva. El
paciente complicado debe manejarse con oxigenoterapia, perfusin endovenosa, sonda vesical
y control de diuresis, monitoreo de signos vitales; control de glicemia, creatinemia y creatinuria,
control de parasitemia, hemoglobina y hematocrito.
Si el paciente est conciente es posible obviar algunas de estas medidas, pero se debe
monitorizar estrictamente el estado de conciencia, las manifestaciones clnicas y los exmenes
de laboratorio. Excepcionalmente se pueden tener casos severos por otras especies.

Tabla 9. Esquema de tratamiento de la malaria grave por P. falciparum

Dosis de ataque
MEDICAMENTO DOSIS VIA OBSERVACIONES
20 mg/Kg
diluido en 500 ml de A las 8 horas de iniciada la
Perfusin endovenosa
Biclorhidrato de quinina Dextrosa 5% dosis de ataque pasar a la
en 4 horas
solucin fisiolgica dosis de mantenimiento
isotnica

Dosis de mantenimiento
MEDICAMENTO DOSIS VIA OBSERVACIONES
Luego de 8 horas de iniciada
10 mg/Kg
la dosis de ataque.
diluido en 500 ml de
Perfusin endovenosa Mantener esta dosis cada 8
Biclorhidrato de quinina Dextrosa 5%
en 4 horas horas hasta que el paciente
solucin fisiolgica
pueda recibir Sulfato de
isotnica
quinina va oral.

MEDICAMENTO DOSIS VIA OBSERVACIONES

Hasta completar en total
10 mg/Kg
Sulfato de quinina Oral 7 a 10 das de acuerdo a la
cada 8 horas
evolucin clnica
0,75 mg/Kg
PRIMAQUINA Oral Al finalizar el tratamiento
dosis nica
 85

Nota: No olvidar que al finalizar el tratamiento se debe administrar una dosis nica de
primaquina. Este esquema se utiliza para todas las edades. No se administra primaquina a
embarazadas y menores de 6 meses.

3.2.3. Tratamiento de la malaria no complicada por Plasmodium falciparum en el menor

de un ao y en el primer trimestre de embarazo

MEDICAMENTO Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7
Sulfato de Quinina SI SI SI SI SI SI SI
10 mg/Kg cada 8 horas
Clindamicina SI SI SI SI SI
10 mg/Kg cada 12 horas

Nota: la terapia combinanda se puede extender hasta completar 10 das. No prescribir

primaquina.

3.2.4. Tratamiento de la malaria grave por Plasmodium falciparum en el menor de un ao

y en el primer trimestre de embarazo

Se administra el mismo tratamiento que para adultos con malaria grave, pero no se utiliza
primaquina.
 86

FIGURA 6
FLUJOGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA MALARIA GRAVE POR
Plasmodium falciparum

Malaria grave por

Plasmodium falciparum

Dosis de ataque

Biclorhidrato de quinina
20 mg/Kg disueltos en 500 ml de
Dextrosa 5%
Solucin fisiolgica
Perfusin de 4 horas

8 Horas despus
de haber iniciado
la dosis de
ataque

Dosis de mantenimiento

Biclorhidrato de quinina
10 mg/Kg disueltos en 500 ml de
Dextrosa 5% o
Solucin fisiolgica
Perfusin de 4 horas
Cada 8 horas

Paciente en
condiciones de
recibir drogas
va oral

Sulfato de quinina 10 mg/Kg cada 8

horas va oral. Hasta completar 7 a 10
das de tratamiento
Primaquina 0,75 mg/Kg
Dosis nica va oral
El ltimo da de tratamiento
 87

3.2.5. Tratamiento de la malaria por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale o Plasmodium

malariae

El tratamiento de eleccin corresponde a la administracin de cloroquina como esquizonticida

(tratamiento curativo) y de primaquina como gametocitocida y en el caso de P. vivax y P. ovale
como hipnozoiticida (tratamiento radical). Esto implica la prevencin de recidivas a partir de los
hipnozoitos hepticos y la eliminacin de gametocitos evitando as la condicin de reservorio.

Tabla 11
Esquema de primera lnea
MEDICAMENTOS Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7
Cloroquina
10 10 5
dosis mg/kg
Primaquina
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
dosis mg/kg
Notas: La Cloroquina y la primaquina se administran por va oral en una sola toma. Se recuerda
que la primaquina est contraindicada durante todo el embarazo.
En el esquema de tratamiento para malaria por P. vivax, se han hecho dos cambios en la
poltica nacional de medicamentos, el primero incrementando la dosis de cloroquina el segundo
das de 7,5 mg/Kg a 10 mg/Kg, reduciendo la dosis del tercer da a 5 mg/Kg. El segundo ajuste
consiste en duplicar la dosis diaria de primaquina y reduciendo el esquema a 7 das de
tratamiento, para lograr mayor adherencia de los pacientes y considerando que en los estudios
realizados no se presentaron reacciones adversas con la introduccin de este cambio.
La Cloroquina se administra por va oral en una sola toma diaria durante 3 das y la primaquina
se empieza desde el mismo da y se mantiene la medicacin hasta completar los 7 das; se
recuerda que la primaquina est contraindicada durante todo el embarazo.
El nico esquema que se utilizaba para el tratamiento de la malaria por P. vivax en Bolivia era
con base a Cloroquina y Primaquina. Sin embargo, ante la probable resistencia de esta especie
a la Cloroquina, hay que considerar como terapia de segunda lnea el siguiente esquema:

Esquema de segunda lnea

MEDICAMENTO Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7 Da 8 Da 9 Da 10
Mefloquina
12,5 12,5
dosis mg/kg
Artesunato
4 4 4
dosis mg/kg
Primaquina
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
dosis mg/kg
 88

Notas: En general hay mucha variacin en la sensibilidad de los hipnozoitos de P. vivax a la

primaquina, las cepas de la India parecen las ms sensibles y las de Asia, Sudeste y Oceana
las menos, las de Amrica tienen una sensibilidad intermedia.
La administracin de primaquina en el embarazo est contraindicada por el riesgo de hemlisis
en el producto que es relativamente deficiente en G6PD y slo se administrar despus del
parto.

Tabla 12. TRATAMIENTO RADICAL DE MALARIA POR Plasmodium vivax

CLOROQUINA 150 MG BASE DURANTE PRIMAQUINA

GRUPOS 3 DIAS (TABLETAS) DURANTE 7 DIAS
DE PRIMER SEGUNDO TERCER
EDAD (TABLETAS POR DIA )
DIA DIA DIA

Menor de 6 meses Contraindicado

1 tableta de 5 mg
De 6 a 11 meses
1 tableta de 5 mg
De 1 a 2 aos 1
2 tabletas de 5 mg
De 3 a 6 aos 1 1 1
3 tabletas de 5 mg
De 7 a 11 aos 2 2 1

4 tabletas de 5 mg
De 12 a 14 aos 3 3 1
2 tabletas de 15 mg
De 15 aos y ms 4 4 2
 89

Figura 7. FLUJOGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA MALARIA POR

Plasmodium vivax, P. malariae o P. ovale

Malaria por
Plasmodium vivax

Tratamiento con
Cloroquina ms
Primaquina

Reaparicin de Desaparicin de la
Persistencia de formas asexuadas parasitemia
formas asexuadas
(durante los 28 das (hasta el da 28
(trofozoitos y despus de iniciado despus de iniciado
esquizontes) el tratamiento) el tratamiento)

Resistencia? Paciente curado

Recidiva?
Aparente Resistencia
Reinfeccin? Alta Mdica

Nuevo tratamiento Nuevo tratamiento

con Cloroquina con Cloroquina
ms Primaquina ms Primaquina

Control de Control de
parasitemia parasitemia
durante 28 das durante 28 das
Das 1, 3, 7, 14, 21, Das 1, 3, 7, 14, 21, 28

Reaparicin de
Persistencia de formas asexuadas
formas asexuadas en
el da 3 (durante los 28 das
(trofozoitos y despus de iniciado
esquizontes) el tratamiento)

Tratamiento con
Mefloquina/Artesunato
ms Primaquina

Control de parasitemia
durante 28 das
Das 1, 3, 7, 14, 21, 28
 90

La primaquina se administrar a la dosis habitual de 0,5 mg/Kg da durante 7 das a partir del
da siguiente despus de la ltima dosis de artesunato.

3.3. VIGILANCIA DE LA EFECTIVIDAD DE LOS ANTIMALARICOS

El Programa Nacional de Malariala, debe realizar estudios peridicos sobre la adherencia de

los pacientes al tratamiento no supervisado de la malaria causada por P. vivax, el cumplimiento
de las normas de diagnstico y tratamiento para malaria, calidad de la atencin, satisfaccin de
los usuarios y costo efectividad.

3.4. REACCIONES ADVERSAS A LOS ANTIMALARICOS

Los diferentes medicamentos antimalricos en mayor o menor grado tienen efectos colaterales
y provocan reacciones adversas que deben ser vigiladas y notificadas por escrito
inmediatamente se presenten, al nivel central del Programa. Las reacciones adversas son con
frecuencia causa de baja adherencia al tratamiento. El tratamiento adecuado de la malaria
implica la vigilancia de las reacciones adversas.

3.4.1. Cloroquina
Las reacciones adversas son raras: Prurito, puede ser intolerable y es ms comn en pacientes
de piel oscura. Cefaleas transitorias, nauseas, vmitos, disturbios gastrointestinales y visin
borrosa. Estas reacciones se pueden reducir evitar administrando el medicamento despus
de las comidas. En casos muy raros se pueden precipitar ataques agudos de porfiria y
psoriasis; leucopenia, anemia aplsica, desrdenes neurolgicos, como polineuritis,
ototoxicidad y neuromiopata. Pueden presentarse tambin alteraciones visuales por uso
prolongado y dosis elevadas.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad conocida
- Historia de epilepsia
- Psoriasis
Sobredosis
La intoxicacin aguda es muy grave y puede ser mortal; como ocurre con la ingestin de una
sola dosis de 1.5 - 2 g en un adulto (2 a 3 veces la dosis usual del da). Se presenta con
 91

cefalea, nausea, vmito, diarrea, vrtigo, debilidad muscular, visin borrosa y puede haber
brusca prdida de la visin. Los mayores efectos son la toxicidad cardiovascular con
hipotensin, arritmia progresiva que puede llevar a colapso cardiovascular, convulsiones, paro
cardiaco y muerte. Si han pasado pocas horas se puede inducir el vmito. Es importante el
mantenimiento y vigilancia de la funcin cardiorrespiratoria.

3.4.2. Mefloquina
No hay evidencia documentada de relacin con teratognesis o embriotoxicidad, cuando se usa
en el embarazo; sin embargo, se recomienda no utilizar esta droga en el primer trimestre del
embarazo. Los efectos adversos suelen presentarse con frecuencia y pueden ser causa de baja
adherencia al tratamiento. Son frecuentes: vrtigo, nausea leve a moderada, vmito, diarrea y
dolor abdominal autolimitado, pero muy severo en algunos casos.
El vmito principalmente se presenta en nios. Los efectos adversos pueden presentarse
tambin en personas con quimioprofilaxis.
Reacciones neuropsiquiatricas
Incluyen desrdenes afectivos, ansiedad, alucinaciones, disturbios del sueo incluyendo
pesadillas y en pocas personas psicosis, encefalopata txica, convulsiones y sndrome del
cerebro agudo. Los desrdenes neuropsiquitricos pueden presentarse en personas que estn
recibiendo quimioprofilaxis (segn un estudio, 41% de casos en la primera semana, 59% en la
segunda y 78% en la tercera semana de quimioprofilaxis); los efectos adversos decrecen con el
tiempo.
Efectos cardiovasculares
Puede ocurrir bradicardia y arritmia sinusal. Se debe tener cuidado en pacientes que reciben
antiarrtmicos, bloqueadores beta-adrenrgicos y bloqueadores de los canales de calcio, as
como antihistamnicos, antidepresivos tricclicos y fenotiazinas que podran llevar a las
reacciones adversas severas.
La prolongacin del intervalo QT puede ser grave en la terapia combinada con halofantrine, por
eso est contraindicada esta combinacin.
Efectos raros
Discrasias sanguneas, elevacin transitoria de las transaminasas, rara vez relacionada con
hepatitis y problemas cutneos.
Efectos sobre el rendimiento fsico y mental
El vrtigo es frecuente, pero transitorio. Pueden presentarse disturbios del sueo y de la
concentracin mental. Por tal motivo la OMS no recomienda el uso del medicamento en pilotos
y operadores de mquinas, principalmente en lo que respecta a quimioprofilaxis.
 92

Interacciones
El uso concurrente de quinina puede potenciar los efectos adversos. En general la mefloquina
no debe administrarse antes de las 12 horas de la ltima dosis de quinina. La ampicilina y la
tetraciclina favorecen niveles altos de mefloquina en sangre.
Contraindicaciones
- Historia de alergia a la mefloquina
- Historia de enfermedad neuropsiquitrica severa
- Personas que estn recibiendo halofantrine
- Personas que recibieron tratamiento con mefloquina en las 4 semanas previas
- Personas con actividades que requieren coordinacin fina y discriminacin espacial (pilotos,
operadores de mquinas, etc.)
Sobredosis
Las reacciones adversas pueden ser muy marcadas. Se sugiere lavado gstrico en las primeras
horas de la ingestin y principalmente monitoreo de la toxicidad cardiovascular.

3.4.3. Quinina
El riesgo de hipoglicemia quinino-inducida es mayor en mujeres gestantes por su efecto
estmulador de la secrecin de insulina por el pncreas.
Entre los efectos adversos se destaca el cinconismo, que es un complejo de sntomas que
incluyen tinitus, problemas auditivos a veces vrtigo; ocurre en una alta proporcin de
pacientes tratados; los sntomas aparecen cuando las concentraciones de plasma estn por
encima de 5 mg/l, en el lmite bajo del rango teraputico de la droga (5 15 mg/l); estos
sntomas son usualmente reversibles, se presentan entre el segundo y tercer da de tratamiento
y muy rara vez se constituyen en causa para suspender el tratamiento.
Pueden presentarse por acumulacin del medicamento alteraciones cardiovasculares,
gastrointestinales y del sistema nervios central. Es probable la hipotensin severa cuando el
medicamento se inyecta rpidamente. La quinina puede incrementar los efectos de otros
medicamentos para tratamiento cardiaco y deben ser prescritas con precaucin en individuos
que reciben agentes bloqueadores beta adrenrgicos, digoxina y agentes bloqueadores de los
canales de calcio. La toxicidad cardiaca puede ser mayor en caso de ser administrada en
personas que reciban quimioprofilaxis con mefloquina.

Sobredosis
Una sola dosis por encima de 3 g puede causar intoxicacin grave y potencialmente fatal,
precedida de depresin del sistema nervioso central y vrtigo. Dosis mucho menores pueden
 93

ser letales en nios. Puede presentarse disritmias, hipotensin y paro cardiaco, desrdenes
visuales severos y ceguera en raros casos. La induccin del vmito y el lavado gstrico deben
realizarse lo ms pronto posible.

3.4.4. Artesunato
No se tienen reportes de reacciones adversas serias.

3.4.5. Clindamicina
No se tienen bien documentados efectos adversos en el embarazo, sin embargo cruza la
placenta y puede acumularse en el hgado fetal. Puede tambin excretarse en la leche materna,
pero aparentemente sin ningn efecto. Por lo tanto no est contraindicada en el embarazo. Sin
embargo, la experiencia al respecto es limitada.
Puede ocasionar nausea, vmito, dolor abdominal calambres y diarrea. En algunos casos
colitis pseudomembranosa potencialmente fatal causada por la toxina de Clostridium difficile;
raramente puede ocurrir erupcin cutnea, urticaria, neutropenia y trombocitopenia.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a la Clindamicina Lincomicina
- Historia de enfermedad gastrointestinal, particularmente colitis
- Falla renal heptica severas

3.4.6. Primaquina
La administracin en el embarazo est contraindicada por el riesgo de hemlisis en el feto que
es relativamente deficiente en G6PD y slo se administrar despus del parto.
Efectos adversos
Puede causar anorexia, nausea, vmito, dolor abdominal y calambres. La intolerancia gstrica
puede evitarse administrando el medicamento con alimentos. Produce debilidad, malestar en el
pecho, anemia, metahemoglobinemia, leucopenia y supresin de la mdula sea. La hemlisis
es ms frecuente en pacientes deficientes en G6PD, es generalmente autolimitada y raras
veces requiere transfusin en casos severos.
Contraindicaciones
Embarazo y nios menores de 6 meses por el riesgo de hemlisis. Condiciones predisponentes
de granulocitopenia, incluyendo artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico.
Interacciones
No debe administrase con ningn otro medicamentos que induzca desrdenes hematolgicos.
Sobredosis
 94

Sntomas gastrointestinales, debilidad, metahemoglobinemia, cianosis, anemia hemoltica,

ictericia y depresin de la mdula sea. No hay un tratamiento especfico, solo es sintomtico.

3.5. VIGILANCIA DE REACCIONES ADVERSAS A LOS ANTIMALARICOS

Cuando se presente alguna reaccin adversa a los medicamentos, se debe entregar al paciente
el formulario de notificacin voluntaria de sospecha de reacciones adversas a medicamentos
(tarjeta amarilla), implementado por la Comisin Farmacolgica Nacional del Ministerio de Salud
y Deportes y hacerlo llegar en el transcurso del mes a la Direccin de Medicamentos y
Tcnologa del MS y D. Si el paciente tiene dificultades para llenar el formulario deber recibir
ayuda para hacerlo.

4. CONDICION DE EGRESO DEL PACIENTE

Cumplido el tratamiento se debe realizar al menos un control parasitolgico luego de la

administracin de esquizonticidas. Esto permitir evaluar la condicin de egreso del paciente.
Para precisar esta situacin se recomienda el control de la parasitemia al final del tratamiento.
El egreso del paciente puede ser en calidad de:

Curado: Paciente asintomtico y sin presencia de parsitos en el control de laboratorio.

Posible resistencia: Paciente sintomtico asintomtico que concluy satisfactoriamente el

esquema teraputico, en el que se detectan formas asexuadas en sangre perifrica entre los 28
das despus de iniciado el tratamiento. Sin embargo, esta condicin requiere ser evaluada en
caso de P. vivax P. ovale, para definir si corresponde evidentemente a resistencia si se trata
de una reinfeccin, recidiva se debe a la presencia de bajos niveles de cloroquina en sangre
perifrica, por inadecuada asimilacin del medicamento ingerido.

Abandono: Cuando el paciente no concluy el esquema de tratamiento completo.

Fallecido: Cuando el paciente fallece durante el tiempo de seguimiento, por una causa
asociada a la enfermedad (malaria).
 95

CAPITULO 6

GENERALIDADES SOBRE LOS VECTORES DE LA MALARIA

Los vectores de la malaria son insectos denominados mosquitos o "zancudos". Pertenecen al

Phylum Arthropoda, familia Culicidae, gnero Anopheles.
El insecto adulto o imago mide entre 0,5 y 2 cm, tienen antenas largas y en estas se observan
verticilios que dan la apariencia de antenas plumosas en los machos y pilosas en las hembras.
El aparato bucal es de tipo picador y se denomina trompa o probscide. Los mosquitos
Anopheles pueden distinguirse fcilmente de los otros mosquitos por la presencia de escamas a
manera de manchas en las alas, tambin cuando reposan en una superficie pueden
reconocerse porque el cuerpo del insecto forma ngulos de 40 a 90 grados con la superficie de
pose, mientras que otros mosquitos se disponen paralelamente.
Los huevos miden alrededor de 0,5 mm y son depositados en el agua en nmero de 100 a 400
en forma dispersa, poseen flotadores. Existen cuatro etapas de larvas que miden
progresivamente de 1 mm hasta 1,5 cm, poseen un aparato bucal masticador y unas cerdas
para alimentarse de sustancias en el agua. Las larvas de otros mosquitos presentan un sifn
respiratorio lateral en la parte inferior del abdomen a travs del cual se abren los espirculos
respiratorios y por esta razn toman una posicin oblicua a la superficie del agua, mientras que
las de Anopheles no presentan el sifn y los espirculos se abren directamente en la superficie
del cuerpo, la disposicin de la larva en relacin a la superficie del agua es paralela. La pupa es
nica, aunque est cubierta de un saco pupario rgido, puede desplazarse de la superficie al
fondo del agua, su forma es encorvada como signo de interrogacin y presenta dos trompetas
respiratorias torcicas.
El ciclo se cumple en ambiente acutico, extremadamente variable en funcin de las especies.
Principalmente desarrollan en colecciones de aguas no contaminadas, como charcos, pozos,
pantanos, mrgenes y remansos de corrientes de agua, arroyos, lagos, lagunas, represas,
curiches, zanjas, canales de irrigacin, inundaciones para cultivos de arroz, etc., donde se
mantienen entre la vegetacin flotante y emergente alimentndose de algas y detritus
orgnicos. Desde huevo hasta adulto tarda aproximadamente dos semanas, este tiempo vara
en funcin de la temperatura y la especie. El adulto macho se alimenta de savia de plantas, la
hembra es por lo general hematfaga e ingiere sangre directamente de los capilares de la piel,
inyecta saliva y puede absorber entre 4 y 10 mm cbicos de sangre. El tiempo de vida de los
adultos (longevidad) vara entre 3 semanas y tres meses.
 96

Figura 8. Adulto y larva de Anopheles sp.

La necesidad de sangre por las hembras es para que ponga huevos frtiles (ciclo gonotrfico =
ingesta de sangre maduracin de los huevos y ovipostura). Los insectos que tienen
preferencia por picar a los animales se denominan zoofilos, los que tienen preferencia por picar
al hombre son antropfilos. Si pican dentro las viviendas se denominan endfagos y los que
pican fuera de ellas son exfagos. Los que reposan en las paredes interiores de las viviendas
luego de picar son endfilos y los que no son exfilos.
A continuacin mencionamos las especies importantes en Bolivia:
Anopheles darlingi.- Cumple su ciclo en aguas quietas y sombreadas, como mrgenes de
arroyos, lagunas, albercas artificiales, zanjas y posas de agua de lluvia en la selva. No
desarrollan en aguas saladas. En poca de lluvias puede extenderse a las colecciones de agua
en las praderas cuando las larvas son arrastradas por la corriente. Es bsicamente selvtico y
zoofilo (pica a animales), sin embargo se adapt muy bien a condiciones de antropofilia (pica al
hombre) y endofilia (reposa en las paredes de la vivienda despus de picar), pica al hombre
dentro y fuera de casa (endfago y exfago), adems se alimenta de animales domsticos. Son
ms activos en el crepsculo vespertino y pican durante varias horas despus de eso. Su
alcance de vuelo es de alrededor de 1 Km. Es un importante vector de malaria en Sudamrica y
el ms importante en los llanos de Bolivia hasta una altitud de 600 m., principalmente por ser el
vector de Plasmodium falciparum (no exclusivamente porque tambin es vector de P. vivax).
Anopheles pseudopunctipennis.- Cumple su ciclo en mrgenes de arroyos montaosos,
charcos, albercas artificiales, etc. Las larvas son arrastradas en pocas de lluvias y sobreviven
en zanjas y pantanos de tierras bajas. En poca seca subsisten en pozos residuales de arroyos
montaosos, en general se adapta muy bien a las condiciones climatolgicas fluctuantes
(temperatura, sequa). Son muy antropoflicos y endfilos, se alimenta tambin de animales
domsticos. Es el principal vector de la malaria en Bolivia por encima de los 800 m de altitud
hasta los 2.800 m, en estas zonas solamente se transmite P. vivax. Su alcance de vuelo es de 6
a 10 Km.
 97

Son vectores sospechosos de paludismo en Bolivia: An. albitarsis, An. laneanus (Cochabamba),
An. parvus. A continuacin hacemos un listado de las especies presentes en Bolivia y su
importancia epidemiolgica:

A)especies con importancia epidemiolgica reconocida en otros pases: An. nuneztovari,

importante vector de paludismo en Venezuela y Colombia; An. neivai, vector de paludismo en
Colombia; An. punctimacula vector secundario de paludismo en Colombia.

B)especies encontradas con infeccin natural y/o consideradas como vectores sospechosos en
otros pases: An. argyritarsis, An. boliviensis, An. braziliensis, An. eiseni, An. evansae, An.
intermedius, An. noroestensis, An. mediopunctatus, An. oswaldoi, An. strodei, An. triannulatus.

C) especies de Anopheles presentes en Bolivia, pero sin rol vectorial conocido: An. gilesi, An.
benarrochi, An. fluminensis, An. lutzi, An. maculipes, An. mattogrossensis, An.
neomaculipalpus, An. nimbus, An. peryassui, An. rangeli, An. rondoni, An. shannoni, An.
tibiamaculatus.
 98

ANEXO 1

DESCRIPCION Y MANEJO DEL MICROSCOPIO

1. PARTES DEL MICROSCOPIO

Tiene una parte mecnica y una parte ptic. Parte Mecnica: columna, brazo, tornillo
macromtrico, tomillo micromtrico, tubo principal, revlver porta-objetivos, platina y carro
de movimientos. La parte ptica est formada por: espejo plano, condensador, objetivos
(10X-40X-100X) y oculares (5X-10X).

El espejo plano movil, refleja los rayos de luz que recibe, los microscopios elctricos no tiene
espejo. Los objetivos estn fijados por un sistema de rosca al revolver porta objetivos. La
cifra indica el nmero de dimetros de aumento que se obtienen con este sistema de lentes.
El signo X es para sealar que si se multiplica por el nmero que tiene el ocular, se obtendr
el nmero de aumentos que se obtiene con el objetivo. Los objetivos, 10X y 40X no
necesitan aceite de inmersin, mientras que el de 100X, el que vamos a utilizar en el
diagnstico de malaria, si lo necesita. El objetivo 10X se utiliza para enfocar e inspeccionar la
coloracin y la distribucin de los leucocitos en el campo. El aumento total que se obtiene
con el microscopio compuesto con objetivos de inmersin en aceite es de 1.000 aumentos,
empleando oculares 10X esto resulta de una multiplicacin de 10X del ocular por 100X del
objetivo, lo que es igual a 1.000. El condensador tiene como funcin reunir los rayos de luz
reflejados por el espejo o emitidos por la fuente de luz (lmpara); el condensador debe
 99

colocarse en posicin cuando se use el espejo plano. Al Iado izquierdo del condensador se
encuentra un tomillo cremallera con el cual se acerca o se aleja el condensador de la platina
del microscopio, lo que permite la maniobra del enfoque. En la parte inferior existe una
pequea palanca para abrir o cerrar el diafragma y con ayuda de la cual podemos regular la
cantidad de luz que pasa al condensador.

2. MANEJO DEL MICROSCOPIO

La lmina porta objeto, con la muestra a examinar, se coloca en la platina del microscopio,
sujetndola con la pinza del carro mecnico, colquese la muestra a examinar en el centro
de la platina. Las operaciones para el manejo del microscopio son las siguientes: Iluminacin
con el espejo o con la fuente de luz, enfoque del objetivo, enfoque del condensador y uso del
diafragma iris. La iluminacin se efecta haciendo reflejar en el espejo plano la luz natural o
luz elctrica obtenida de una lmpara. El campo microscpico es lo que se alcanza a mirar
por el ocular sin mover la placa una vez enfocado con el objetivo 10X el cual debe estar
iluminado en todo momento, utilizando el tomillo macromtrico y accionando el diafragma del
condensador se puede graduar la luz. Despus de haber enfocado con objetivo l0X, se
coloca una gota de aceite de inmersin sobre la preparacin y se cambia al objetivo de 100X
para la revisin microscpica. Se desplaza el objetivo hasta hacer contacto con la gota de
aceite y con la lmina. Con el tomillo micromtrico se completa el enfoque separndolo
cuidadosamente del portaobjetos, hasta observar con nitidez el material de la preparacin. El
campo debe quedar bien iluminado. Utilice el carro con movimientos verticales y horizontales
para hacer un buen recorrido de la muestra.

3. CONSERVACION DEL MICROSCOPIO

El microscopio debe tenerse guardado cubierto con forro de tela (nunca de plstico sobre
todo en medio tropical) en un sitio fresco poco hmedo y a una temperatura mxima entre 29
a 35C para evitar la aparicin de hongos que daan las lentes. Al guardar el microscopio,
tenga cuidado de que el objetivo l0X sea el que est colocado en lnea con el tubo principal,
pues si fuera otro objetivo podra chocar contra la lente frontal del condensador. Cuando el
microscopio tenga polvo, debe limpiarse con una tela de algodn seco, asegrese que el
carro del microscopio se mueva libremente sobre la plataforma, en caso contrario, lmpiese la
parte inferior de la platina y la plataforma. Debe tenerse especial cuidado en esta limpieza,
 100

pues el vidrio ptico es ms blando que el comn y es fcil de rayar si se limpia sin cuidado.
Emplese vaselina, en todas las superficies mviles. El aceite de inmersin se le quita al
objetivo con ayuda de gasa humedecida en xilol, si no hay xilol haga la limpieza solamente
con gasa seca. Manjese la parte ptica del microscopio con todo cuidado y sobre todo los
objetivos y principalmente el de inmersin ya que es muy delicado.
 101

ANEXO 2

LIMPIEZA Y ALMACENAJE DE LAMINAS PORTAOBJETO

1. RECOMENDACIONES

- Las lminas portaobjeto a utilizarse en la toma de muestra hemticas deben ser secadas
correctamente antes de ser usadas o almacenadas.

- No poner muchas lminas en el recipiente o lavadero, ya que esto favorece que unas rayen a
otras.

- Las lminas limpias deben ser recogidas solamente por los bordes, para evitar dejar
sobre su superficie grasa o suciedad de los dedos.

- Es mejor descartar las lminas portaobjetos cuando: tengan coloracin iridiscente, estn
opacas, presentan rayaduras, rajaduras u otras alteraciones de la superficie.

2. LIMPIEZA DE LAMINAS NUEVAS

Los siguientes procedimientos pueden ser utiles solamente en ciertos casos. Con frecuencia se
los puede obviar y solamente proceder a desengrasarlas.

- Lavar las lminas remojndolas durante 30 minutos en agua con detergente.

- Enjuagarlas con agua a "chorro continuo", o cambiando el agua varias veces si se enjuagan
en un recipiente.

- Utilizar una esponja para lavar cada lmina en forma individual, secarla luego con un trozo
de tela de algodn limpia.

3. LIMPIEZA DE LAMINAS USADAS

- Sumergir las lminas por 60 minutos en una solucin de hipoclorito de sodio 1% (leja) antes
de lavarlas.
 102

- Lavarlas, una por una, con agua jabonosa caliente y frotar ambas caras con un cepillo.

- Limpiar una por una, con una gasa o torunda de algodn.

- Scarlas con un pao limpio de algodn.

Los portaobjetos rayados no son adecuados para tomar muestras de malaria y pueden
aprovecharse para otros exmenes, Ej.: coproparasitolgico.

4. ALMACENAMIENTO
Para su almacenamiento se pueden envolver en papel delgado, en conjunto de 10 ms
lminas limpias. Los paquetes as formados se deben guardar en lugares secos (evitando la
exposicin al polvo y humedad), de donde se tomarn cuando sean necesarias.
 103

ANEXO 3

PREPARACION DE AGUA TAMPONADA Y COLORANTES

1. AGUA TAMPONADA (TAMPON FOSFATO PBS)

KH2PO4 20 g
Na2HPO4 50 g
Agua destilada 1100 ml

Colocar el agua destilada y aadir los reactivos en rden de secuencia pesando en una balanza
de precisin. Homogeneizar con un rotador y ajustar el pH a 7,2 utilizando cidos o bases.

2. GIEMSA (SOLUCION MADRE)

Polvo Giemsa 0,76 g

Glicerina 50 ml
Metanol 50 ml
 104

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