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CU RSO O TO RRIN O LARIN GO LO GA PARA PED IATRAS

Laringitis aguda (Crup)

M O N O GRAFAS
M.L. Arroba Basanta
Servicio de Pediatra. Centro de Salud el Naranjo. Fuenlabrada. Madrid. Espaa.

D EFIN ICI N dolor de garganta, afona ligera y sin dificultad respi-


El crup es una causa frecuente de obstruccin agu- ratoria4.
da de la vas areas superiores en la infancia, repre- Los grmenes causales suelen ser virus parainfluen-
sentando el 15-20 % de las enfermedades respirato- za tipos 1 (75 %), 2 y 3, virus respiratorio sincitial
rias1-3. Es un sndrome caracterizado por la presencia (VRS), virus influenza A y B, adenovirus y sarampin.
de un grado variable de tos perruna o metlica, afo- La etiologa bacteriana es poco frecuente, pero Myco-
na, estridor y dificultad respiratoria. Este cuadro clni- pla sma pneumonia e es responsable de algunos casos
co comn se denomina con el trmino anglosajn de (3 %). Las formas ms graves de LA se han relaciona-
crup, que quiere decir llorar fuerte4. La incidencia do con la infeccin por virus influenza7,8.
estimada es del 3-6 % en nios menores de 6 aos de La etiologa del crup espasmdico no se conoce.
edad2 . La terminologa es confusa y se la denomina Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vas
con los siguientes trminos: laringotraqueobronqui- areas de inicio brusco o con infecciones virales de
tis, laringitis espstica, estridulosa, viral o crup, que baja intensidad, pero no existen estudios que lo de-
corresponden a entidades clnicas difciles de dife- muestren9. Tiene carcter recidivante y una incidencia
renciar. Las dos ms frecuentes que provocan este sn- familiar4,7.
drome son la laringotraquetis aguda (LA) y el crup
espasmdico. Ambas presentan caractersticas clnicas EPID EM IO LO GA
comunes, y la diferencia se establece, a veces, por el La LA aparece principalmente en nios entre
tiempo de resolucin. El diagnstico diferencial tiene 3-6 meses y 3 aos, con una incidencia mxima en el
poco valor para decidir el tratamiento, pero para el segundo ao de vida y durante el otoo y el invier-
pediatra de atencin primaria es importante diferen- no. Predomina en varones, con una relacin nios:ni-
ciar ambas de la epiglotitis y la traquetis bacteriana, as de 2:1 5,7,10.
de evolucin potencialmente fatal5,6. Los patrones epidemiolgicos de la LA dependen
El trastorno de base es un edema subgltico que de la edad y de los perfiles estacionales de los distin-
provoca disfona y compromiso de la va area, cau- tos agentes causales 10 . El virus parainfluenza tipo
sando tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. 1 produce la mayora de los casos, sobre todo en oto-
o. Existe otro pico de incidencia menor, en invier-
ETIO LO GA no, asociado al virus influenza A, al VRS y al parain-
fluenza tipo 3. Los casos espordicos de la primavera
Laringotraquetis aguda y el verano suelen asociarse con el virus parainfluen-
Es una infeccin de la regin subgltica de la larin- za tipo 3 y, menos frecuentemente, con adenovirus,
ge, producida habitualmente por agentes virales, que rinovirus y M. pneumonia e 5,7.
ocasiona una obstruccin de la va area superior de El crup espasmdico afecta a nios del mismo gru-
intensidad variable. Algunos autores utilizan indistin- po de edad, tiene predisposicin familiar y predomi-
tamente los nombres de laringotraquetis y laringitis na en invierno 4,9,11.
aguda, aunque este segundo trmino debera reser-
varse para las inflamaciones de la laringe asociadas a PATO GEN IA
las infecciones respiratorias de las vas altas produci- La infeccin se transmite por contacto de persona
das por adenovirus y virus influenza, que cursan con a persona o por secreciones infectadas. La infeccin

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viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia ramiento nocturno 3,5,7 . El estridor se produce por la
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el epitelio respiratorio de la laringe y la trquea, don- turbulencia del paso del aire a travs de las cuerdas
de puede detenerse o continuar su descenso por el vocales y la subglotis inflamadas 9 . La agitacin, el
rbol respiratorio 3,7. Ocasiona inflamacin difusa, eri- llanto y la posicin horizontal agravan los sntomas,
tema y edema en las paredes de la trquea, y deterio- por lo que el nio prefiere estar sentado o de pie.
ra la movilidad de las cuerdas vocales. Una caracterstica del crup es su evolucin fluctuan-
La frecuencia del crup viral a una edad determinada te: el nio puede mejorar o empeorar clnicamente en
se explica, en parte, por razones anatmicas: el di- una hora. El cuadro tpico dura 2-7 das, aunque la tos
metro de la va area en los nios es mucho ms pe- y el catarro pueden persistir durante ms tiempo 4,5.
queo que en los adultos; por tanto, ante un mismo El examen fsico revela a un nio con voz ronca,
grado de inflamacin, la obstruccin al flujo areo coriza, faringe normal o levemente inflamada y una
ser mayor. La regin subgltica es la parte ms es- frecuencia respiratoria ligeramente aumentada. La ve-
trecha de la va area superior en los nios y la ms locidad de progresin y el grado de dificultad respi-
afectada en la LA. Adems, esta zona est rodeada por ratoria pueden variar bastante. La mayora de los ca-
un cartlago firme que facilita que pequeos grados sos presentan slo ronquera y tos perruna, sin otro
de inflamacin causen una obstruccin importante 4,7. signo de obstruccin de la va area. En otros casos,
La ventilacin del nio tambin resulta afectada por la la gravedad de la obstruccin se manifiesta con au-
congestin nasal acompaante y por un aumento de mento de las frecuencias cardaca y respiratoria, ale-
la velocidad respiratoria durante el llanto 7,9,12. teo nasal y cianosis con tiraje supra e infraesternal.
El estrechamiento de la laringe origina la dificultad Los nios afectados se vuelven inquietos y ansiosos
respiratoria y produce un ruido ronco inspiratorio que ante la hipoxia progresiva3,4,7,9.
se llama estridor. La inflamacin y la paresia de las
cuerdas vocales provocan la afona de estos cua- Crup espasmdico
dros 4,7 . El edema de la mucosa y submucosa de la Es difcil diferenciarlo de la LA. El nio puede o no
porcin subgltica de la va area, asociado a un au- tener sntomas de catarro. Se despierta por la noche
mento en la cantidad y viscosidad de las secreciones, con tos perruna y estridor inspiratorio, pero es ex-
provoca una disminucin de la luz traqueal. Al inicio, cepcional que haya un grado importante de dificul-
esta obstruccin puede compensarse con taquipnea, tad respiratoria. Se define por la recurrencia de sus
pero si aumenta, el trabajo respiratorio ser mayor y ataques4,7,9.
puede llegar a agotar al paciente. En esta fase de in-
suficiencia respiratoria aparece hipoxemia5. D IAGN STICO
Cuando la inflamacin se extiende a los bronquios El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y
se denomina laringotraqueobronquitis aguda, y si en la exploracin fsica detallada, y la mayora de las
afecta a los alvolos, laringotraqueobronconeumonitis veces no son necesarias las pruebas complementarias.
aguda. En estos casos es frecuente que exista una so- Los estudios de laboratorio y radiolgicos tienen es-
breinfeccin bacteriana4. casa utilidad y no se solicitan de manera rutinaria. No
En el crup espasmdico, la obstruccin se debe a la aportan datos relevantes y pueden empeorar la situa-
aparicin sbita de edema no inflamatorio dentro de cin clnica del nio al provocar su enfado 3-5,13.
la submucosa de la trquea subgltica. Por ello, se El estridor es un ruido respiratorio fuerte que indica
cree que no hay compromiso viral directo del epite- la obstruccin de la va area desde la nasoorofarin-
lio de la trquea en esta enfermedad. Se ha sugerido ge hasta la trquea; por tanto no es especfico de la la-
que el crup espasmdico tiene una base gentica e in- ringitis aguda ni exclusivo de los procesos infeccio-
munolgica; sera ms una reaccin alrgica a antge- sos. Ante la presencia de estridor es necesario
nos virales que una infeccin directa3,5,7. establecer el diagnstico diferencial con todos los
procesos que producen obstruccin de las vas respi-
PRESEN TACI N CLN ICA ratorias altas. La fase respiratoria (inspiracin-espira-
cin) en la que se escucha el estridor es fundamental
Laringotraquetis aguda para localizar el nivel de la obstruccin: cuando sta
Comienza como una infeccin respiratoria de las se produce en las zonas superiores a la trquea, el
vas altas que evoluciona en 1-3 das hacia el cuadro estridor es inspiratorio, mientras que si la obstruccin
tpico de crup larngeo, caracterizado por tos ronca, es bronquial el ruido es espiratorio; en estos casos se
estridor de predominio inspiratorio, afona y dificultad habla de sibilancias o roncus; finalmente, si la obs-
respiratoria con tiraje de intensidad variable y empeo- truccin se sita en la trquea, el estridor puede escu-

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charse tanto en la fase inspiratoria como espiratoria TABLA 1. Localizacin de la obstruccin en relacin

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(tabla 1). Los recin nacidos pueden presentar estri- con el tipo de estridor14
dor y, en estos casos, se debe descartar la existencia
Ca ra cterstica s del estridor
de malformaciones congnitas que afecten a la va a- Ronquido
rea (laringomalacia, estenosis subgltica congnita) 14. Voz gangosa
Puede asociarse broncospasmo, pero la fiebre ele- Agudo, inspiratorio
Inspiratorio-espiratorio
vada o la afeccin del estado general son excepcio-
Agudo espiratorio
nales.
Loca liza cin de la obstruccin
D IAGN STICO D IFEREN CIAL Nasal (plipos)
Faringe (mononucleosis)
La LA es normalmente fcil de diagnosticar; sin em-
Laringe (laringitis)
bargo, es difcil de diferenciar del crup espasmdico. Trquea (cuerpo extrao)
En este ltimo no existen sntomas catarrales ni fie- Bronquios finos (asma)
bre (pero, qu nio de estas edades y que vaya a
guardera est libre de mocos en invierno?), la pre-
sentacin es ms brusca, con claro predominio noc-
TABLA 2. D iagnstico diferencial de la obstruccin
turno y tendencia a repetirse. de vas areas superiores
La mayor preocupacin reside en diferenciar el
In fecciosas No in fecciosas
crup de otras causas menos frecuentes aunque ms
graves de obstruccin de las vas respiratorias altas Diagnstico difer encial
(tabla 2): epiglotitis aguda, traquetis bacteriana, abs- Ca usa s supra gltica s
Epiglotitis, faringitis aguda, Ingestin de cusitcos, cuerpos
ceso retrofarngeo o aspiracin de cuerpo extrao 2-5. mononucleosis, absceso extraos, edema angioneurtico,
La epiglotitis aguda es la inflamacin de las estruc- retrofarngeo o traumatismo cervical,
turas supraglticas que produce una obstruccin res- retroamigdalino neoplasias
piratoria muy grave y puede ser mortal sin una terapia Ca usa s infra gltica s
inmediata. Est causada fundamentalmente por Ha e- Laringotraquetis aguda Crup espasmdico
Traquetis bacteriana Traqueo o laringomalacia
mophilus influenza e tipo B, por lo que existe cierta
Cuerpo extrao
tranquilidad entre los pediatras desde que se incluy Anillos vasculares
la vacuna conjugada (Hib titer) en el calendario va- Tumor mediastnico
cunal. Sin embargo, no conviene olvidar que puede Inhalacin de txicos
Estenosis traqueal congnita
haber nios incorrectamente vacunados, y hay que
o adquirida
considerar su presencia en nios de 2-4 aos que pre-
senten fiebre elevada, afeccin del estado general,
disfagia y dificultad respiratoria progresiva4,5,7,9,14. El
absceso retrofarngeo es, despus de la epiglotitis, la gioedema produce insuficiencia respiratoria de pre-
infeccin supragltica ms grave. Aunque los absce- sentacin repentina con estridor y/o sibilancias. No
sos pueden producir estridor y, hasta cierto punto si- existe fiebre y se acompaa de edema de cara, labios
mular un crup, la inspeccin cuidadosa de la faringe o vula, as como de urticaria y una historia previa
demostrar la masa y la inflamacin posterior a la epi- de reacciones similares. El angioedema se presenta
glotis. Estos pacientes no suelen tener tos. La radio- usualmente en personas con predisposicin familiar
grafa lateral del cuello puede ser til para identificar a otras reacciones de hipersensibilidad inmediata. La
el absceso, pero como el tratamiento es el drenaje mononucleosis infecciosa puede causar una faringitis
quirrgico urgente bajo anestesia, debera derivarse al aguda y, algunas veces, obstruccin respiratoria. Exis-
paciente al hospital. Es poco probable que un absce- te un exudado grisceo, pero la epiglotis es normal3-6,9.
so periamigdalino afecte a la va respiratoria, porque La laringotraquetis puede extenderse a los bron-
es unilateral. Debe ser drenado quirrgicamente. En quios (laringotraqueobronquitis) y tambin causar
la aspiracin de cuerpo extrao la obstruccin suele una neumona (laringotraqueobronconeumonitis), ha-
ser brusca. Es un episodio repentino de ahogamiento bitualmente con sobreinfeccin bacteriana que com-
en un nio habitualmente menor de 2 o 3 aos, con plica ms el cuadro clnico. Los agentes bacterianos
historia de atragantamiento y tos, y sin fiebre. Tam- ms frecuentes son Sta phylococcus a ureus, Strepto-
bin deben descartarse el laringospasmo psicgeno y coccus pn eum on ia e y H. in fluen z a e. Se manifiesta
el dficit de C1-inhibidor (que provoca angioedema por un deterioro brusco del cuadro clnico: fiebre ele-
de glotis) y suele tener antecedentes familiares. El an- vada, aumento del esfuerzo respiratorio y afectacin

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TABLA 3. Criterios de derivacin la laringitis aguda es importante para decidir si el pa-


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ciente puede continuar el tratamiento en el domicilio


Dificultad respiratoria o estridor progresivos que no ceden
o es necesario derivarlo al hospital5,7 (tabla 3).
tras la administracin de budesonida en aerosol
y un corticoide oral El primer objetivo es valorar el grado de dificultad
Agotamiento respiratoria considerando los siguientes parmetros:
Afeccin del estado general estridor, retraccin, entrada de aire, color y nivel de
Fiebre elevada, afeccin del nivel de conciencia conciencia. Para ello se han utilizado diferentes esca-
Sospecha o certeza de epiglotitis (no olvidar a los nios
las de puntuacin clnica: la escala de Westley (es la
recin llegados a Espaa o incorrectamente vacunados) ms utilizada en todos los ensayos clnicos) y el score
Angustia familiar, nivel sociocultural de Taussig, aunque subjetivas, son tiles para contro-
lar la respuesta al tratamiento 8,10,12,13 (tabla 4).
Si se dispone de pulsioximetra, la medicin de la
saturacin transcutnea de oxgeno proporciona un
TABLA 4. Escalas de valoracin clnica dato objetivo, teniendo en cuenta que su descenso se
Sntoma Estr idor Tir aje Ventilacin Cianosis Conciencia produce tardamente 4,6.
Escala de Westley
0 No No Normal No Normal EVO LU CI N
1 Al agitarse Leve Disminuida El crup es, en general, una entidad de intensidad
2 En reposo Moderado Muy leve y evolucin autolimitada. Sin embargo, antes del
3 Intenso disminuida empleo extendido de los corticoides y la adrenalina ne-
4 Al agitarse bulizada, esta enfermedad precisaba hospitalizacin
5 En reposo Alterada hasta en el 20-25 % de los casos e intubacin endotra-
queal aproximadamente en un 2 % de estos pacientes.
0 1 2 3
En la actualidad es excepcional el ingreso en cuidados
Escala de Taussig
intensivos peditricos (CIP) o la intubacin2,5,8,10,12.
Estridor No Mediano Moderado Intenso/ausente
Entrada aire Normal Levemente Disminuida Muy disminuida
disminuido
TRATAM IEN TO
Color Normal Normal Normal Cianosis
La LA y el crup espasmdico suelen ser procesos
Retracciones No Escasas Moderadas Intensas
benignos que, en muchas ocasiones, no requieren
medidas teraputicas12 . La mayora de los pacientes
Conciencia Normal Decado Deprimida Letargia
no precisan exploraciones complementarias ni hospi-
talizacin, por lo que pueden ser tratados en atencin
primaria. Si el nio va a ser tratado en su domicilio,
del estado general. En estos casos es probable que debe estimularse la ingesta de lquidos y administrar
sea necesario el ingreso hospitalario ya que, adems antipirticos si est febril7,9 . El estridor angustia mu-
del edema y la obstruccin subgltica, existen secre- cho a las familias, pues creen que el nio se va a aho-
ciones espesas y purulentas que impiden el paso del gar. Conviene informar a los padres del carcter
aire en una va area ya comprometida4,11. autolimitado de la enfermedad y de los signos y sn-
La traquetis bacteriana es la infeccin de la pared tomas que les deben llevar a consultar de nuevo.
traqueal y de los bronquios principales. El estridor se Es fundamental irritar al nio lo menos posible; la
acompaa de fiebre elevada, aspecto txico, dificul- exploracin fsica y las medidas teraputicas pueden
tad respiratoria intensa y progresiva y mala respuesta realizarse con el nio en brazos de sus padres, ya que
al tratamiento. Los patgenos implicados con ms el llanto y los gritos empeoran significativamente la
frecuencia son S. a ureus y los estreptococos betahe- obstruccin respiratoria 9,12 . Si existe hipoxemia, se
molticos del grupo A. Se forman membranas traque- administrar oxgeno de la forma que mejor sea tole-
ales mucopurulentas y adherentes existiendo, ade- rada, siempre en compaa de los padres4.
ms, edema inflamatorio difuso de la laringe, trquea La angustia familiar y la distancia del domicilio al
y bronquios. Los pacientes deben ser ingresados en el centro sanitario a veces son tan importantes a la hora
hospital4,7,11. de tomar decisiones teraputicas como el grado de
afectacin clnica del paciente. Existe consenso res-
VALO RACI N CLN ICA pecto a que los frmacos fundamentales en el trata-
Es difcil determinar la gravedad en un proceso tan miento del crup son los corticoides y la adrenalina,
fluctuante 7. La evaluacin del grado de severidad de pero las distintas medidas teraputicas son objeto de

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controversia en relacin con las indicaciones, las do- administracin simultnea de corticoides sistmicos

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sis, la posologa y la va de administracin. (dexametasona oral o i.m.) y el paciente puede ser re-
La nebulizacin de frmacos en la laringitis precisa mitido a su domicilio si la mejora se mantiene 4,5,7.
flujos de oxgeno o aire de 5 l/min para que las part- Su administracin en pacientes que no tienen dis-
culas del frmaco nebulizado se depositen en la laringe. trs respiratorio no est justificada5.

H umidificacin (humedad ambiental) Corticoides


A pesar de que no existe evidencia cientfica que Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los
justifique su uso, ha sido una medida teraputica cl- parmetros clnicos, disminuyen la estancia hospita-
sica, bien como vapor caliente o nebulizacin ultras- laria, reducen la necesidad de tratamientos ulteriores
nica en el domicilio, o en forma de carpa de hume- con adrenalina, disminuyen el nmero de pacientes
dad fra en el hospital. Es muy popular y muchas trasladados a unidades de CIP y el nmero de nios
familias la aplican de forma rutinaria en el domicilio, que precisan intubacin2,8,13.
aunque no se utiliza en el paciente ingresado por el No existen recomendaciones claras en cuanto a qu
aislamiento de la madre que ocasiona. corticoide o va de administracin es mejor. La indi-
La aplicacin de humedad en forma de aerosoles, cacin, por seguridad y eficacia, sera administrar de-
vaporizadores o mediante la estancia del nio en el xametasona oral. Si el nio vomita, se utilizarn bu-
cuarto de bao con los grifos del agua caliente abier- desonida nebulizada o dexametasona intramuscular13.
tos se ha usado para evitar la desecacin de las se-
creciones. La temperatura del aire hmedo ha de ser Corticoides inhalados
agradable, pero si el nio la rechaza y llora, no debe Existen numerosos estudios en nios que demues-
utilizarse 4,5,9. tran el efecto beneficioso de la budesonida nebuliza-
Los mecanismos de accin propuestos que inten- da en el tratamiento de la LA leve y moderada, as
tan explicar su beneficio son la humidificacin y, con como su apoyo en las graves1,5,8,12,13.
ello, el aclaramiento de las secreciones, siendo ms Se administra a dosis de 2 mg, independientemen-
discutible su efecto sobre el edema larngeo. No est te del peso y la edad. Mejora la sintomatologa ini-
exenta de riesgos: la humedad puede aumentar el cial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias, re-
broncospasmo en nios que tienen un crup a la vez duce la necesidad de adrenalina nebulizada y la tasa
que sibilancias5,9,11. de hospitalizacin. Es eficaz a las 2 h de su adminis-
tracin en todas las formas clnicas y podra persistir
Adrenalina nebulizada algn beneficio clnico durante las primeras 24 h des-
La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos pus de su aplicacin1,8,12.
moderados y graves de LA est demostrada, tanto en Tambin se ha comparado la eficacia de la budeso-
su forma racmica como estndar (adrenalina L). Su nida nebulizada con la adrenalina nebulizada en el
mecanismo de accin es la vasoconstriccin de las ar- tratamiento de casos moderados y graves de LA en ni-
teriolas precapilares mediante la estimulacin de los al- os, observndose resultados clnicos similares a las
farreceptores, disminuyendo la presin hidrosttica y, 2 h, con un alta temprana en los pacientes tratados
por tanto, el edema de la mucosa larngea. Su efecto es con budesonida. Tericamente sera el tratamiento
rpido, comenzando a los 10 min, con un pico mxi- ideal en el crup, por la disminucin rpida de la in-
mo de accin a los 30 min y una duracin de 2 h5,10,13. flamacin larngea y los mnimos o nulos efectos sis-
La adrenalina estndar (adrenalina L) se presenta tmicos que produce. Ejerce su efecto al disminuir la
en ampollas de 1 ml al 1:1.000 (o 0,1 %); es decir, permeabilidad vascular inducida por la bradicinina,
contiene 1 mg por cada ml. La dosis es de 3-6 mg con lo que se reduce el edema de la mucosa y, al es-
(2,5-5 ampollas) o 0,5 ml/kg (mximo 5 viales) di- tabilizar la membrana lisosmica, disminuye la reac-
suelta con suero fisiolgico hasta llegar a 10 ml. cin inflamatoria.
Su efecto es transitorio y la situacin clnica puede No son tiles la fluticasona o la budesonida admi-
volver a ser la misma que al inicio. Esto se ha llamado nistradas mediante otros sistemas de inhalacin, ya
durante mucho tiempo efecto rebote de la adrenali- que estn diseados para llegar a los bronquios, no a
na, pero debe considerarse ms bien como justo el la laringe.
fin de su accin (se trata de un retorno a la situacin
de partida). Por ello, se dejaba al paciente en obser- Corticoides sistmicos
vacin al menos durante 6 h tras su administracin Existe una amplia evidencia de sus beneficios en el
antes de decidir el alta. Esta situacin se evita con la tratamiento del crup moderado y grave 2,8,10,12,13.

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El corticoide ms utilizado y estudiado ha sido la de lquidos y antipirticos si es preciso. La recomen-


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dexametasona, probablemente por su potencia y dis- dacin de respirar aire hmedo o fro no tiene base
ponibilidad. Disminuye la gravedad de los sntomas, cientfica, pero muchas familias lo han incorporado a
la necesidad de adrenalina nebulizada, los ingresos su rutina (sobre todo cuando han tenido otros hijos
hospitalarios, la necesidad de intubacin y la estancia con crup) y les parece eficaz porque evita desplaza-
en observacin en urgencias1,5. Aunque los mximos mientos de madrugada a los servicios de urgencias.
resultados clnicos no se observan hasta 6 h despus Muchos pacientes slo precisan una observacin cui-
de su administracin, la mejora clnica comienza tras dadosa; se indicar a los padres qu signos y sntomas
1-2 h. indican un empeoramiento.
En un principio se utilizaron dosis de 0,6 mg/kg La administracin de dexametasona en una dosis
(mximo 10 mg) por va intramuscular, pero dosis de oral nica de 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) (Forte-
0,15 mg/kg por va oral son igual de eficaces1,2,13. Esto cortin , 1 mg/comp.; Decadrn , 0,5 mg/comp.)
es importante porque se reducen los efectos adver- (pueden administrarse hasta 3 dosis cada 12 h) o su
sos potenciales y se evitan las molestias de la inyec- equivalente en prednisolona, 1 mg/kg por va oral
cin. (Estilsona 7 mg/ml; Dezacor, 1 mg/gota) (1 mg por
La budesonida nebulizada y la dexametasona oral kg/da en 3 dosis/8 h durante 3 das) queda a criterio
en nios con LA son igual de eficaces1. Dado el bajo del pediatra, teniendo en cuenta la distancia del do-
coste de la dexametasona oral (y teniendo en cuenta micilio al centro sanitario, la edad del nio y el grado
que muchos nios lloran a rabiar con los aerosoles), de angustia familiar. Si existe intolerancia oral, puede
debera considerarse la primera como eleccin. Se ha usarse la va intramuscular (Fortecortin , 1 ampolla:
demostrado un beneficio an mayor cuando se ad- 4 mg). Existe controversia respecto a si es eficaz, se
ministran ambas, observndose un efecto aditivo 12. trata de una dosis baja y con pocos efectos secunda-
En los cuadros de LA que mejoran lo suficiente rios y disminuye el nmero de consultas y la duracin
como para remitir al paciente a su domicilio, slo es de la enfermedad, o bien aumenta las consultas por
preciso administrar una dosis, porque la dexametaso- un proceso que es autolimitado.
na mantiene sus concentraciones durante 36-72 h.
Existen pocos estudios acerca de la prednisona o Crup moderado
prednisolona en el tratamiento de la LA, pero no hay Se observa estridor en reposo con dificultad respi-
razones objetivas para considerar que dosis equiva- ratoria leve (tiraje sub o intercostal).
lentes de este frmaco (1 mg/kg) no sean igualmente
eficaces. No est claro an si los beneficios son los Intensidad moderada sin signos de insuficiencia
mismos administrado en dosis nica o repartido en respiratoria: se administrarn 2 mg de budesonida ne-
3 dosis diarias durante 3 das. bulizada (Pulmicort solucin nebulizadora 0,5 mg/
vial), independientemente del peso o la edad.
O tros frmacos Con dificultad respiratoria importante: se utilizar
No hay ningn estudio que avale la administra- L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-6 mg en 10 ml
cin de supositorios de sulfato de magnesio, papa- de suero fisiolgico) para obtener una mejora rpida,
verina, propifenazona o atropina. Los broncodila- seguida de dexametasona oral. Segn la evolucin cl-
tadores slo estn indicados si existen signos de nica, se seguir con adrenalina nebulizada (hasta
broncospasmo. 3 dosis con un intervalo de 30 min) o se pasar a bu-
Los antibiticos no estn indicados, excepto que desonida nebulizada. Si la evolucin es buena se pro-
haya otro foco infeccioso asociado. La sospecha de dra remitir al paciente a domicilio en 2 h; en caso
infeccin bacteriana secundaria (traquetis seudo- contrario, se plantear su derivacin al hospital.
membranosa) o de epiglotitis obliga al traslado urgen-
te al hospital. Crup severo
Se observan dificultad respiratoria grave, hipoven-
tilacin y alteracin del nivel de conciencia.
ACTITU D PRCTICA2,4,5,9,11,13
Precisa monitorizacin estrecha, adrenalina nebu-
Crup leve lizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), bu-
Ante un estridor leve sin signos de dificultad respi- desonida nebulizada de apoyo, dexametasona pa-
ratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su domi- renteral e ir organizando el traslado al hospital en
cilio recomendando observacin, ingesta abundante transporte medicalizado.

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Curso Otorrinolaringologa para Pediatras

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