El ltimo ao de...

Patologa respiratoria
Albert Brau Tarrida
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP La Mina. Sant Adri de Bess.
Xavier Flor Escriche
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona.
M.a Antnia Llauger Rosell
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Encants. CAP Maragall. Barcelona.
Montserrat Mas Pujol
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona.
Silvia lvarez lvarez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Chafarinas. Barcelona.
Rosa Villaffila Ferrero
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Viladecans 2. Costa de Ponent.

Introduccin
En la revisin de este ao el asma ocupa un lugar des-
tacado, ya que se han publicado dos actualizaciones, una
nacional (GEMA 4.0) y otra mundial (UPDATE GINA
2015), as como un nuevo manual de la Sociedad Espao-
la de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) de procedi-
mientos en el que se recogen las tcnicas actuales para
medir la inflamacin de las vas areas. Adems, se ana-
liza un trabajo sobre la posible introduccin de broncodi-
latadores antimuscarnicos en el asma no controlada, ya
que as lo proponen las guas y es preciso revisar las evi-
dencias. En la enfermedad pulmonar obstructiva crni-
ca (EPOC), la eleccin ha recado en varios artculos, uno
desarrollado en el mbito de la Atencin Primaria (AP),
que identifica los factores predictivos de padecer una
agudizacin en pacientes con EPOC, otro sobre la evolu-
cin natural de la enfermedad, un metanlisis que corro-
bora los beneficios del tiotropio sobre el ipratropio, otro
sobre la relacin de los corticoides inhalados y el riesgo
de neumona en pacientes con EPOC y la posible relacin de
la psoriasis y EPOC. Como novedad, un artculo que hace
reflexionar sobre el papel que pueda tener la AP en el se-
guimiento de los pacientes con sndrome de apnea-hi-
popnea del sueo (SAHS) tratados con presin de aire
positiva continua (CPAP).
1 grave en el 4,44%. Durante los 3 aos de seguimiento el
QU PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA TIENEN RIESGO DE
SUFRIR EXACERBACIONES?
Pregunta
Cules son los factores predictivos asociados a las
exacerbaciones en los pacientes con enfermedad pul-
monar obstructiva crnica (EPOC)?
Respuesta
Ser hombre, mayor de 68 aos, EPOC grave, agudi-
zaciones y elevado nmero de consultas previas y sin
vacuna de la gripe y el neumococo.
Resumen del artculo
Capdevila M, Godoy P, Marsal JR, Barbe F, Galvn L.
Risk of exacerbation in chronic pulmonary disease: a
primary care retrospective cohort study. BMC Fam Pract.
2015;16(1):173. doi: 10.1186/s12875-015-0387-6.
Objetivo. Disear un modelo predictivo del riesgo de
exacerbaciones en los pacientes con EPOC.
Mtodo. Estudio de cohortes retrospectivo a partir de
datos de la historia clnica electrnica de 2.501 pacientes
diagnosticados de EPOC en Lleida, entre 2010 y 2013.
Variable principal: presencia de exacerbacin. Variables
secundarias: datos clnicos, espirometra, gravedad de la
EPOC, vacunacin de la gripe (VAG) y del neumococo
(VAP) (23-valente), comorbilidades, tabaquismo y ante-
cedentes de exacerbaciones. La asociacin entre estas
variables se estudi con un modelo de regresin mltiple
(odds ratio [OR] ajustada).
Resultados. El 75% eran hombres, media de edad al
inicio 68,38 aos. La EPOC era leve en el 50,82% de los
casos, moderada en el 35,33%, grave en el 9,44% y muy
83,17% de los pacientes sufrieron alguna exacerbacin.
Fueron factores predictivos: edad mayor de 68 aos (OR
1,01, intervalo de confianza [IC] 95% 1-1,03), sexo mas-
culino (OR 1,46, IC 95% 1,01-2,04), historia previa de
exacerbaciones (OR 7,44, IC 95% 3,77-14,70), mayor n-
mero de visitas previas a AP (OR 2,95, IC 95% 1,25-
6,94), EPOC grave o muy grave (OR 1,57, IC 95% 1,01-
2,45) y VAG y VAP (OR 2 y 1,82, respectivamente).

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Xavier Flor Escriche Silvia lvarez lvarez
M.a Antnia Llauger Rosell Rosa Villaffila Ferrero
Conclusin. El modelo identifica que ser hombre, ma-
yor de 68 aos, con una EPOC grave y exacerbaciones
previas, no vacunado, y que consulta con frecuencia en
AP, son factores predictivos de padecer una exacerbacin
en pacientes con EPOC.
Comentario
La EPOC es una enfermedad con una elevada carga de
morbimortalidad, adems de representar un elevado cos-
te. Uno de los aspectos responsables de todo ello son las
exacerbaciones, que determinan en gran manera la evolu-
cin de los pacientes, su calidad de vida y el gasto asocia-
do. En este sentido, un estudio realizado en AP, que se
propone identificar los factores de riesgo de agudizacin,
es de gran inters clnico y estratgico. Se han intentado
establecer diferentes modelos predictivos de riesgo, y el
presente trabajo arroja evidencias muy coherentes e inte-
resantes. La limitacin ms importante es la relacionada
con la calidad del registro de las historias clnicas, aunque
la solidez de los datos y la coherencia con lo conocido del
tema no le restaran validez. Los factores predictivos iden-
tificados pueden permitir seleccionar los pacientes de
riesgo elevado de exacerbacin e implementar acciones
preventivas o modificaciones del tratamiento para mejorar
el curso de la enfermedad y el pronstico de los pacientes.
2 tiva coste-efectiva.
EL SEGUIMIENTO DE PRESIN DE AIRE POSITIVA
CONTINUA TAMBIN DESDE ATENCIN PRIMARIA
Pregunta
Se puede realizar el seguimiento de los pacientes
con sndrome de apnea-hipoapnea del sueo (SAHS)
tratados con presin de aire positiva continua (CPAP)
desde Atencin Primaria (AP)?
Respuesta
S se puede, con resultados clnicos no inferiores y
con menor coste.
Resumen del documento
Snchez de la Torre M, Nadal N, Cortijo A, Masa JF,
Druan-Cantolla J, Valls J, et al. Role of primary care in
the follow-up of patients with obstructive sleep apnoea
undergoing CPAP treatment: a randomised controlled
trial. Thorax. 2015;70:346-52.
Objetivo. Determinar si el seguimiento del CPAP en
pacientes con SAHS por parte de los equipos de Atencin
Primaria (EAP) es comparable al realizado por la unidad
de sueo (US) y si podra ser una alternativa.
Mtodo. Estudio aleatorizado, controlado y prospecti-
vo, de dos grupos paralelos seguidos 3 aos. Los pacien-
tes diagnosticados de SAHS en la US del hospital de Llei-
da y que precisaron CPAP se asignaban aleatoriamente al
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seguimiento por el EAP (mdico/enfermera, de 8 EAP) o
por la US (enfermera especializada), y se visitaron al mes,
3 y 6 meses, para recibir educacin sanitaria sobre SAHS,
uso y cumplimiento del CPAP y cambio de estilos de vida.
Variable principal: cumplimiento (horas) del CPAP. Varia-
bles secundarias: escala de somnolencia de Epworth, Test
EuroQol de calidad de vida, satisfaccin del paciente (es-
cala analgica), ndice de masa corporal (IMC), presin
arterial (PA) y costes.
Resultados. 101 pacientes en el grupo EAP (ndice ap-
nea-hipopnea [IAH]) 50,8 22,9/hora, 56,2 11 aos,
74% hombres) y 109 en el grupo US (IAH- 51,4 24,4/h,
55,8 11 aos, 77% hombres). El cumplimiento del CPAP
fue (media, intervalo de confianza [IC] 95%) de 4,94 h
(4,47 a 5,5) en EAP frente a 5,23 h (4,79 a 5,66) en el gru-
po US. En el grupo US mejor el test de Epworth (4,58
en EAP frente a 6,37 en US, diferencia de 1,79 (0,05-
3,53) p = 0,04, el IMC (diferencia de 0,57 [0,01-1,13]) y la
satisfaccin del paciente (1,49-2,22 a 0,76). En el grupo
EAP, el coste fue un 60% menor con una efectividad simi-
lar, y hubo una mejora significativa en el control de la PA
(5,3-10,91 a 0,28) p = 0,06.
Conclusin. Los pacientes seguidos en AP presentan
un cumplimiento de la CPAP similar al conseguido por la
atencin especializada, por lo que podra ser una alterna-
Comentario
El gran aumento de pacientes tratados con CPAP se
acompaa de un incremento de los recursos asociados,
por lo que es necesario desarrollar alternativas que ase-
guren la calidad, el seguimiento integral y la eficiencia de
todos ellos. Los resultados del estudio demuestran que la
AP puede dar respuesta a este proceso asegurando las
tres condiciones y confirman que el cumplimiento de la
CPAP es similar en ambos casos, y con menor coste en
AP. La limitacin del estudio es que se realiz en una sola
zona, Lleida, con lo que no se puede afirmar que en otro
medio se reproducira un ahorro paralelo (ms del 50%);
no obstante, otros estudios muestran resultados pareci-
dos1. Los resultados se alcanzan sin prdida de calidad
clnica, lo que hace reflexionar sobre la necesidad de asu-
mir el control de estos pacientes, si estn estables, por
parte de los EAP, ya que pueden asegurar, adems, un en-
foque integral en relacin con los factores de riesgo car-
diovascular y los estilos de vida.
Bibliografa
1. Chai-Coetzer CL, Antic NA, Rowland LS. Primary care vs specialist
sleep center management of obstructive sleep apnea and daytime
sleepiness and quality of life: a randomized trial. JAMA. 2013;309:
997-1004.
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M.a Antnia Llauger Rosell Rosa Villaffila Ferrero
3
TIOTROPIO FRENTE A IPRATROPIO EN
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Pregunta
Hay diferencias entre tiotropio e ipratropio en el tra-
tamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)?
Respuesta
El bromuro de tiotropio reduce ms las exacerbacio-
nes, los ingresos y los eventos adversos graves.
Resumen del artculo
Cheyne L, Irvin-Sellers MJ, White J. Tiotropium versus
ipratropium bromide for chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD009552.
doi: 10.1002/14651858.CD009552.pub2
Objetivo. Comparar los efectos relativos del bromuro
de tiotropio respecto el bromuro de ipratropio en calidad de
vida, exacerbaciones, funcin pulmonar y eventos adver-
sos graves en pacientes con EPOC.
Mtodo. Revisin sistemtica que identifica ensayos
clnicos (ECA) del Cochrane airways Group Specialised
Register of trials (CAGR) y ClinicalTRials.gov hasta agos-
to de 2015. Se seleccionan ECA de 12 meses o ms. Se
incluyeron dos ECA: Vincken (2002) y Voshaar (2008).
Resultados. Se incluyeron 1.073 pacientes. En el grupo
de tiotropio, el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) valle a los 3 meses fue significativamente
superior (diferencia media 109 ml, intervalo de confianza
[IC] 95% 81-137), hubo menos reacciones adversas no fa-
tales (OR 0,5; IC 95% 0,34-0,73) y menos probabilidad de
reaccin adversa severa relacionada con la EPOC (OR 0,59;
IC 95% 0,41-0,85). Adems, en este grupo hubo menos
pacientes con exacerbaciones (odds ratio [OR] 0,71; IC
95% 0,52-0,95), media de exacerbaciones por paciente
inferior (0,23; IC 95% 0,39 a 0,07; p = 0,006), menos
ingresos (OR 0,34; IC 95% 0,15-0,70), y menos exacer-
baciones con ingreso (OR 0,56; IC 95% 0,31-0,99). No
hubo diferencias significativas en mortalidad (OR 1,39; IC
95% 0,44-4,39). La calidad de vida fue mejor valorada en
el grupo de tiotropio (3,30 puntos cuestionario SGRQ
(St. Georges Respiratory Questionnaire); IC 95% 5,63 a
0,97) pero no fue clnicamente relevante.
Conclusin. El tiotropio reduce las exacerbaciones, los
ingresos y los eventos adversos graves, y mejora la fun-
cin pulmonar y la calidad de vida en comparacin con el
ipratropio.
Comentario
El bromuro de tiotropio se est utilizando desde hace aos
en el tratamiento de la EPOC, aunque ha habido dudas so-
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bre su beneficio frente a otros broncodilatadores, su segu-
ridad y su coste. En este metanlisis, el bromuro de tiotro-
pio se muestra superior al ipratropio en la funcin pulmonar,
la calidad de vida y en la disminucin de las exacerbaciones,
dato importante en la EPOC, ya que las exacerbaciones
disminuyen la funcin pulmonar. Todo ello sin un aumento
significativo de efectos adversos. La eficacia, la eficiencia y
la seguridad del frmaco son cada vez ms slidas, aunque
contina siendo fundamental la correcta indicacin en el
nivel de gravedad que aconsejan las guas de prctica clni-
ca y siempre en el marco de un plan teraputico que, ade-
ms de los frmacos, contemple el abandono del tabaco, el
ejercicio fsico y la prevencin de las exacerbaciones.
4
EVOLUCIN DE LA FUNCIN PULMONAR EN LA
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Pregunta
Existen diferentes trayectorias en la funcin pulmo-
nar en los pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica (EPOC)?
Respuesta
No todos los pacientes con EPOC presentan la misma
disminucin del volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1) en el curso de la enfermedad.
Resumen del artculo
Lange P, Celli B, Agust A, Jensen GB, Divo M, Faner R, et
al. Lung-function trajectories leading to chronic obstruc-
tive pulmonary disease. N Engl J Med. 2015;373:111-22.
Objetivo. Describir las diferentes trayectorias en la ca-
da de la funcin pulmonar as como la ratio de declinacin
del FEV1.
Mtodo. Se estratificaron los pacientes de tres cohor-
tes independientes (Framingham Offspring Cohort, Co-
penhagen City Heart Study y the Lovelace Smokers
Cohort) segn el FEV1 al comienzo de la cohorte (FEV1
80% o FEV1 , 80%) y la presencia o ausencia de EPOC
en la visita de final de estudio. Tambin se determin la
ratio de declinacin del FEV1 durante el tiempo seguido.
Resultados. Entre las 657 personas que presentaron
FEV1 , 80% antes de los 40 aos al inicio del estudio, 174
(26%) padecieron EPOC tras 22 aos de observacin,
mientras que entre los 2.207 pacientes que tenan una
FEV1 basal 80% antes de los 40 aos, 158 (7%) pade-
cieron EPOC (p , 0,001). Aproximadamente la mitad de
las 332 personas que presentaron EPOC al final del segui-
miento tenan un FEV1 inicial normal y padecieron una de-
clinacin rpida del FEV1 (53 21 ml por ao). Los pacien-
tes restantes presentaron en el inicio de la cohorte FEV1 ,
80% con una media de declinacin de FEV1 de 27 18 ml
(p , 0,001), a pesar de una exposicin tabquica similar.
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Conclusin. Los datos obtenidos en este estudio su-
gieren que presentar un FEV1 bajo en la edad adulta tem-
prana es un factor importante en la gnesis de la EPOC y
que una declinacin acelerada del FEV1 no es una caracte-
rstica obligada en aquella.
Comentario
En este estudio se pone de manifiesto que, a igual expo-
sicin al tabaco, no todos los pacientes con EPOC cum-
plen el paradigma de la rpida declinacin de FEV1 para el
desarrollo de la enfermedad. La mitad de la cohorte ya
presentaba un FEV1 disminuido de inicio, y con el tabaco
tuvo una declinacin normal durante los 22 aos de se-
guimiento, por lo que cabe preguntarse cul fue la causa
de su prdida de FEV1 en la juventud, y si pueden ser un
perfil determinado de pacientes (declinadores rpidos
juveniles?). Por las consecuencias importantes que
comporta, son necesarios ms estudios para perfilar qu
tipo de personas presentan FEV1 bajo en la edad adulta
temprana, y de esta forma intentar evitar la prdida pre-
coz de funcionalismo pulmonar.
5 el 6 de mayo de 2014. En AP la utilizacin de tiotropio abre
NOVEDADES MUNDIALES EN EL TRATAMIENTO
DEL ASMA
Pregunta
Hay novedades en el UPDATE GINA 2015 respecto a
la gua 2014?
Respuesta
La nueva actualizacin analiza y adapta las recomen-
daciones basadas en nuevas evidencias.
Resumen del documento
Global iniciative for Asthma. GINA Report 2015: Global
strategy for asthma management and prevention [Inter-
net]. 2015. (Acceso 19 de abril de 2016) Disponible en:
http://www.ginasthma.com/guidelineitem.asp
Objetivo. Actualizar la bibliografa y aportar nuevas
evidencias y recomendaciones para los casos de asma.
Mtodo. Revisin de la literatura cientfica reciente rea-
lizada por un panel internacional de expertos en el Comit
Cientfico de GINA. Se actualizan las recomendaciones y
se aaden nuevos aspectos a la edicin anterior.
Resultados. Las recomendaciones y actualizaciones
ms relevantes son las siguientes: el tiotropio se incluye
como una nueva opcin adicional en los escalones 4 y 5
del tratamiento en adultos con antecedentes de exacer-
baciones (grado de evidencia B)1. Los beta-2-agonistas
de accin corta (SABA) en dispositivo de polvo seco se
pueden utilizar como alternativa al cartucho presurizado
con espaciador durante las exacerbaciones, aunque los
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estudios disponibles no incluyen a pacientes con asma
aguda grave. En Atencin Primaria (AP), los pacientes con
asma aguda potencialmente mortal o grave deben recibir
bromuro de ipratropio adems de SABA inhalados, corti-
costeroides sistmicos, y oxgeno si es necesario, a la es-
pera de un traslado a urgencias. Se propone un nuevo
protocolo para las exacerbaciones de asma aguda o epi-
sodios de sibilancias en edad preescolar. Se seala el uso
intensivo de SABA como factor de riesgo para las exacer-
baciones y tomar ms de 200 dosis/mes como factor de
riesgo de muerte. El asma no es una contraindicacin ab-
soluta para el uso de betabloqueadores cardioselectivos
indicados para los eventos coronarios. La evitacin de
alrgenos externos solo se recomienda para los pacientes
sensibilizados. En edad preescolar, la alta frecuencia de
infecciones respiratorias y el uso de corticosteroides ora-
les o inhalados generan preocupacin por la posibilidad de
efectos secundarios sistmicos, especialmente si estos
tratamientos son frecuentes.
Comentario
Es la primera actualizacin anual del documento desde
una revisin a fondo que se lanz el Da Mundial del Asma,
un nuevo arsenal teraputico en los escalones 4 y 5 antes
de la derivacin al neumlogo, aunque sigue siendo preci-
so recordar la importancia de revisar la tcnica inhalatoria,
la adhesin al tratamiento y las conductas de evitacin.
Bibliografa
1. Kerstjens HA, Casale TB, Bleecker ER, Meltzer EO, Pizzichini E,
Schmidt O, et al. Tiotropium improves lung function in patients with
severe uncontrolled asthma: a randomized controlled trial. J Allergy
Clin Immunol. 2011;128:308-14.
6
Y NOVEDADES EN LA GUA ESPAOLA DEL ASMA
Pregunta
Hay novedades en nuestro pas en el manejo del pa-
ciente con asma?
Respuesta
Se incluyen los fenotipos del asma, el uso del tiotro-
pio, nuevas estrategias y se actualizan las recomen-
daciones.
Resumen del artculo
Gua espaola para el manejo del asma (GEMA) 4.0. [In-
ternet.] Madrid: Ed. Luzn5; 2015. Disponible en: http//
www.gemasma.com
Objetivo. Renovar y actualizar las recomendaciones de
la gua de consenso GEMA 2009, consensuadas entre ex-
pertos de las diversas sociedades cientficas espaolas
implicadas en la asistencia del asma.
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Mtodo. Bsqueda sistemtica de revisiones y ensayos
clnicos, clasificacin de las evidencias y recomendaciones.
Participan expertos de sociedades cientficas espaolas de
neumologa, alergologa, pediatra, otorrinolaringologa,
urgencias, farmacologa clnica, Atencin Primaria (AP) y la
Federacin Nacional de Asociaciones de Enfermedades
Respiratorias, en representacin de los pacientes.
Resultados. Se definen tres grupos de fenotipos (no ex-
cluyentes): clnicos o fisiolgicos (asma grave, grave con
exacerbaciones, de inicio precoz, de inicio tardo, con limi-
tacin fija al flujo areo y asma-obesidad); relacionados
con desencadenantes (asma alrgica, inducida por antin-
flamatorios no esteroideos [AINE], inducida por la mens-
truacin y asma inducida por ejercicio), e Inflamatorios
(asma eosinoflica, neutroflica y paucigranuloctica). El al-
goritmo diagnstico es igual al de 2009, excepto para el
valor umbral del xido ntrico exhalado (de 30 a 50 ppb).
Tres nuevos captulos: sndrome de superposicin asma-
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), asma
grave no controlada y plan de difusin e implementacin
de la gua. Tratamiento: se mantienen los seis escalones
teraputicos, con novedades en el asma grave (escalones 5
y 6): escaln 5, si no se consigue el control con corticoides
inhalados (ICS) en dosis altas y beta-2-agonistas de ac-
cin prolongada (LABA), se aconseja aadir tiotropio; es-
caln 6, si persiste el mal control a pesar de ICS en dosis
altas y LABA con tiotropio o antileucotrienos o teofilina, se
aconseja aadir corticoides orales, en la dosis ms baja po-
sible. Destaca tambin el tratamiento por fenotipos (oma-
lizumab en asma alrgica, azitromicina en asma neutrofli-
ca y reduccin ponderal en el fenotipo asma-obesidad).
Comentario
La presente gua de prctica clnica y toda la estrategia
que conforma la plataforma GEMA 4.0 (GEMA de Bolsi-
llo, de Pacientes, GEMA Educadores, Indicadores de Cali-
dad Asistencial del Asma), estn dirigidas a mdicos de
AP, pediatras, neumlogos, alerglogos, otorrinolaring-
logos, farmaclogos, farmacuticos, enfermera, educa-
dores, pacientes y familiares de pacientes. Adems de las
nuevas estrategias farmacolgicas segn la gravedad, di-
rigidas a mejorar el control, es interesante la aproxima-
cin por fenotipos, dirigida a individualizar los tratamien-
tos segn las caractersticas de los pacientes.
7 Comentario
INFLAMOMETRA O CMO MEDIR LA
INFLAMACIN BRONQUIAL EN EL ASMA
Pregunta
Existen nuevas formas para medir la inflamacin de
las vas areas?
Respuesta
El nuevo manual SEPAR aporta nuevos avances de las
diferentes tcnicas actuales.
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Resumen del documento
Almonacid C, Macin V. Inflamometra en asma y cmo
medir la inflamacin bronquial. Manual SEPAR de pro-
cedimientos [Internet.] 31.1. 2015. Disponible en: http://
www.separasma.com/Items%20de%20portfolio/ma
nual-31-separ-inflamometria-en-asma-y-como-me
dir-la-inflamacion-bronquial/
Objetivo. Conocer las tcnicas actuales para la medi-
cin de la inflamacin de las vas areas.
Mtodo. Revisin de las nuevas evidencias bibliogrfi-
cas en las diferentes tcnicas.
Resultados. Se describen las diferentes tcnicas que
permiten medir la inflamacin de las vas areas as como
sus posibles indicaciones:
Tcnicas invasivas: broncoscopia flexible que permite la
obtencin de muestras, la identificacin de clulas y
mediadores inflamatorios, realizar pruebas de bronco-
provocacin y tipificar mejor los fenotipos de asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Medicin de xido ntrico en el aire espirado, significa-
tivamente ms elevado en asma (inflamacin eosinof-
lica), y puede predecir la respuesta a los esteroides. Se
enumeran sus indicaciones. En adultos, el punto de
corte es 50 ppb.
Induccin y obtencin del esputo inducido con la inha-
lacin de alguna sustancia. Permite obtener muestras
vlidas en ms del 90% de sujetos que no expectoran.
Estara indicado en asma de difcil manejo, y asma ocu-
pacional.
Condensado del aire exhalado: utilizado nicamente en
estudios de investigacin.
Temperatura del aire exhalado: marcador de la inflama-
cin sencillo, rpido y barato, con buena correlacin con
otros marcadores tradicionales.
La nariz electrnica (e-nose): tecnologa emergente no
invasiva que detecta componentes voltiles orgnicos
en la fase gaseosa del aire espirado.
Conclusin. Revisin de los avances en las tcnicas
para medir la inflamacin de las vas areas en el asma
pero de poca la aplicabilidad en Atencin Primaria (AP).
Es interesante la revisin y puesta al da de los avances en
las tcnicas para medir la inflamacin de las vas areas
en el asma, as como sus posibles indicaciones, y aunque
es poca la aplicabilidad en AP, pueden suponer un avance
en la mejor evaluacin de la enfermedad. Tambin se re-
visan otras potenciales opciones de futuro, cuya utilidad
an est por determinar.
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PODEMOS USAR ANTIMUSCARNICOS TAMBIN
EN EL ASMA?
Pregunta
En el asma no controlada con corticoides inhalados
(ICS), es mejor aadir antagonistas muscarnicos de
accin prolongada (LAMA) o beta-2-agonistas de ac-
cin prolongada (LABA)?
Respuesta
La evidencia actual no es suficiente como para reco-
mendar el uso de LAMA en lugar de LABA.
Resumen del artculo
Kew KM, Evans DJW, Allison DE, Boyter AC. Long-ac-
ting muscarinic antagonists (LAMA) added to inhaled
corticosteroids (ICS) versus addition of long-acting be-
ta2-agonists (LABA) for adults with asthma. Cochrane
Database Syst Rev. 2015;6:CD011438. DOI: 10.1002/
14651858.CD011438.pub2.
Objetivo. Evaluar la eficacia y seguridad de la adicin de
un LAMA en lugar de un LABA en adultos con asma no
bien controlada con ICS.
Mtodo. Revisin en el registro del Grupo Cochrane Air-
ways de Vas Respiratorias (CAGR), bsquedas en recur-
sos adicionales sobre estudios no publicados, incluyendo
ClinicalTrials.gov, portal de ensayos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), listas de referencias de los
estudios primarios y revisiones, y registros de ensayos de
fabricantes. La bsqueda ms reciente se llev a cabo en
abril de 2015.
Resultados. Ocho estudios, cuatro doble ciego, con
2.000 pacientes, de 14-24 semanas de duracin. En to-
dos se compar tiotropio (por lo general Respimat) con
salmeterol en pacientes con dosis medias de ICS. Las
exacerbaciones graves no mostraron diferencias entre los
dos grupos (odds ratio [OR] 1,05; intervalo de confianza
[IC] 95% 0,50 a 2,18; 1.753 participantes; tres estudios).
Los pacientes con LAMA puntuaron peor en la escala de
calidad de vida (AQLQ) y en la de control del asma (ACQ);
la evidencia fue calificada de alta calidad, pero con dife-
rencias clnicamente poco significativas (AQLQ: diferen-
cia de medias (MD) 0,12, IC 95% 0,18-0,05; ACQ:
0,06 MD, IC 95%: 0,00 a 0,13). Los LAMA mejoran el
volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
ms que los LABA (MD 0,05 L; IC 95%: 0,01 a 0,09),
pero los efectos sobre otras medidas y la magnitud de las
diferencias no fueron clnicamente significativas. Hubo
ms efectos adversos con LAMA, pero la diferencia con
LABA tampoco fue significativa.
Conclusin. La evidencia de LAMA frente a LABA como
complemento de la terapia con ICS se limita actualmente
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a estudios de menos de 6 meses que comparan tiotropio
(Respimat) con salmeterol. Dada la evidencia mucho
mayor para LABA frente a placebo en estos casos, la evi-
dencia actual no es suficiente para recomendar los LAMA
frente a los LABA en el asma.
Comentario
El papel de los LAMA se est introduciendo en el manejo
del asma, y como se ha comentado en los resmenes de
los artculos 5 y 6, las guas GINA y GEMA 4.0 los incluyen
en los escalones 4 y 5, respectivamente. Esta revisin no
arroja suficiente evidencia para generalizar su uso en el
asma, aunque puede suponer un importante recurso para
el grupo de pacientes en quienes conseguir el control total
de la enfermedad es difcil. La recomendacin actual es
utilizar el tiotropio en asma solo como frmaco de segun-
da lnea en casos mal controlados, y no utilizarlo en esca-
lones de gravedad ms bajos.
9
EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA, SE REDUCE EL RIESGO DE NEUMONAS
ELIMINANDO LOS CORTICOIDES
Pregunta
La retirada de los corticoides inhalados (ICS) dismi-
nuye el riesgo de neumona en pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)?
Respuesta
La interrupcin de la terapia con ICS en la EPOC pue-
de suponer una reduccin significativa en el riesgo de
neumona grave.
Resumen del artculo
Suissa S, Coulombe J, Ernst P. Discontinuation of Inha-
led Corticosteroids in COPD and the Risk Reduction of
Pneumonia. Chest. 2015 Nov;148(5):1177-83. doi: 10.1378/
chest.15-0627.
Objetivo. Estudiar si la interrupcin de los ICS reduce
el riesgo elevado de neumona asociada a estos frmacos.
Mtodo. Estudio observacional, cohorte de pacientes
con nuevo diagnstico de EPOC tratados entre 1990-
2005. Identificacin a partir de las bases de datos del se-
guro de salud de Quebec (Canad,) seguidos hasta 2007 o
hasta la aparicin de neumona grave, definida como una
primera hospitalizacin por neumona, o muerte. Se utiliz
un anlisis de casos y controles anidados para estimar el
riesgo de neumona grave asociada con el uso del ICS ac-
tual, ajustado por edad, sexo, gravedad de la enfermedad
respiratoria y comorbilidad.
Resultados. Cohorte de 163.514 pacientes (media de
edad: 72 aos y 50% hombres), 20.344 sufrieron neu-
08/06/16 10:29
 Albert Brau Tarrida Montserrat Mas Pujol Patologa respiratoria
Xavier Flor Escriche Silvia lvarez lvarez
M.a Antnia Llauger Rosell Rosa Villaffila Ferrero
mona grave durante los 5,4 aos de seguimiento (tasa de
incidencia de 2,4/100/ao). El uso de ICS se asoci a un
aumento del 69% en la tasa de neumona grave (riesgo
relativo [RR] 1,69; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,63 a
la 1,75). El riesgo se mantuvo con el uso a largo plazo, dis-
minuy gradualmente al interrumpir los ICS, y desapare-
ci a los 6 meses (RR 1,08; IC 95%: 0,99 a 1,17). La tasa
de neumona grave fue mayor con fluticasona (RR 2,01; IC
95%: 1,93 a 2,10), y aumenta con la dosis diaria; fue ms
baja con budesonida (RR 1,17; IC 95%: 1,09 a 1,26).
Conclusin. La interrupcin del uso del ICS en la EPOC
se asocia con una reduccin en el riesgo de neumona gra-
ve, especialmente con fluticasona.
Comentario
Se conocen muchos datos que confirman que en los pa-
cientes con EPOC que toman ICS aumenta el riesgo de
desarrollar neumona1,2. Este riesgo podra incrementarse
con la dosis del corticoide, pero los resultados de los es-
tudios no son concluyentes, as como tampoco en la dife-
rencia entre tipos de corticoides. En el estudio comentado
existen diferencias muy significativas entre los casos y
controles en cuanto a hospitalizaciones y prescripcin de
corticoides orales que daran lugar a una sobrestimacin
de la reduccin del riesgo al retirar los ICS. Tambin hay
un nmero significativamente mayor de participantes que
usan fluticasona frente a budesonida, sin que se especifi-
que el nmero de pacientes que reciben dosis ms eleva-
das. En relacin con el riesgo de neumona, hay que tener
presentes otros factores de riesgo conocidos, como el ta-
baquismo, la edad avanzada, un bajo IMC y la gravedad de
la EPOC. En cualquier caso, la relacin beneficio/riesgo de
estos frmacos se mantiene favorable3.
Bibliografa
1. Calverley PM, Stockley RA, Seemungal TA, Hagan G, Willits LR, Ri-
ley JH, et al. Reported pneumonia in patients with COPD: findings
from the INSPIRE study. Chest. 2011;139:505-12.
2. Crim C, Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C,
et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticoste-
roids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J.
2009;34:641-7. DOI: 10.1183/09031936.00193908.
3. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS.
Revisin sobre el riesgo de neumona asociado a la administracin
de corticoides inhalados para el tratamiento de la EPOC. Fecha de
publicacin: 18 de marzo de 2016.
10
PSORIASIS Y ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA: EXISTE RELACIN?
Pregunta
Existe una asociacin de riesgo entre la psoriasis y la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)?
Respuesta
Los pacientes con psoriasis presentan un mayor ries-
go de desarrollar EPOC que la poblacin general.
370
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13 EL ULTIMO ANY_Junio 2016.indd 64
Resumen del artculo
Li X, Kong L, Li F, Chen C, Xu R, Wang H, et al. Associa-
tion between Psoriasis and Chronic Obstructive Pulmo-
nary Disease: A Systematic Review and Meta-analysis.
PLoS ONE. 2015;10(12):e0145221. doi:10.1371/journal.
pone.0145221.
Objetivo. Ante estudios contradictorios sobre la aso-
ciacin o no entre psoriasis y EPOC, el metanlisis pre-
tende determinar si existe esa relacin de riesgo.
Mtodo. Revisin sistemtica de estudios en MEDLI-
NE, EMBASE y Cochrane (trminos de bsqueda: psoria-
sis y EPOC) entre enero de 1980 y diciembre de 2014, que
examinan la EPOC en relacin con la presencia de psoria-
sis sin lmite de edad, sexo o nacionalidad. Se utiliz la
escala Newcastle-Ottawa para valorar la calidad de los
estudios. Se incluyeron 13.418 participantes (3.241 pa-
cientes con psoriasis, 10.177 controles) de diferentes pa-
ses. La relacin (odds ratio [OR]) entre EPOC y psoriasis
leve-moderada se analiz con un modelo random-effects
model mientras que la OR entre EPOC y pacientes con
psoriasis grave y fumadores se estableci con un modelo
fixed-effects model.
Resultados. Los pacientes con psoriasis presentan un
mayor riesgo de desarrollar EPOC que la poblacin gene-
ral (OR 1,90; intervalo de confianza [IC] 95% 1,36-2,65)
y la asociacin entre la psoriasis y la EPOC fue ms fuerte
entre los pacientes con psoriasis grave (OR 2,15; IC 95%,
1,26-3,67).
Conclusin. Existe una relacin de riesgo entre psoria-
sis y EPOC.
Comentario
La psoriasis se considera una enfermedad inflamatoria
sistmica, por lo que se la relaciona con otras enfermeda-
des con un componente inflamatorio crnico, como es el
caso de la EPOC. Los estudios incluidos no permiten es-
tablecer una relacin causal entre la psoriasis y la EPOC
de acuerdo con la evidencia disponible.
Como en todas las revisiones sistemticas, las evidencias
se deben interpretar en el contexto de los estudios prima-
rios disponibles, pues se observan variaciones en los re-
sultados de los estudios atribuibles a diferencias en los
diseos de estos, a las caractersticas de los pacientes y a
la gravedad de la EPOC1.
No obstante, la identificacin de un riesgo potencial
(psoriasis) puede permitir la instauracin de medidas
preventivas para la reduccin de la comorbilidad y las ta-
sas de mortalidad. Como medida principal, los pacientes
con psoriasis deberan recibir consejo especfico para evi-
tar el tabaco.
Bibliografa
1. Martin A, Badrick E, Mathur R, Hull S. Effect of ethnicity on the pre-
valence, severity, and management of COPD in general practice. Br J
Gen Pract. 2012;62:e76-81.
08/06/16 10:29