DESASTRE DE BHOPAL

La noche del 2 de diciembre, la sala de control detect un aumento de presin en el depsito

610. Se alcanzaron 3,8 bares al cabo de hora y media. Se detect que el recubrimiento del
depsito estaba agrietado por la elevada temperatura en su interior y la alta presin hizo que se
abriera la vlvula de seguridad, con una emisin de MIC.

Se puso en funcionamiento el sistema lavador de gases y a la 1:00 hora se dio la alarma. El

sistema de lavado era claramente insuficiente y se conectaron caones de agua para intentar
alcanzar la salida de los gases, cosa que no se consigui. A las 2:00, se cerr la vlvula de
seguridad y la emisin de MIC se detuvo. Las investigaciones posteriores determinaron que se
haban emitido aproximadamente 25 Ton de MIC en un conjunto de gases emitidos de 36 Ton.

Tambin se detect que la temperatura en el interior del depsito alcanz los 200 C y la presin
12,2 bares. Sin embargo, el depsito aguant posiblemente por el recubrimiento exterior,
evitando un desastre an mayor. Tambin se inform que se haba desconectado das antes el
lavador de gases y que la antorcha estaba fuera de servicio por corrosiones.

La nube txica que se form se extendi hacia las reas pobladas en direccin sur favorecido
por un ligero viento y condiciones de inversin trmica. Como ejemplo, en la zona de Railway
Colony, situada a 2 km de la planta, donde vivan aproximadamente 10.000 personas, se inform
de que en 4 minutos murieron 150 personas, 200 quedaron paralizados, unas 600 quedaron
inconscientes y hasta 5.000 sufrieron graves daos. Muchas personas intentaron huir, pero lo
hicieron en la direccin de avance de la nube txica.

Las investigaciones posteriores, revelaron que quedaron entre 5 y 10 Ton en el depsito 610. Se
encontraron importantes cantidades de sustancias que slo se pueden formar por reaccin del
MIC y agua, lo que indujo a pensar en la existencia de agua en el interior del depsito.

ANALISIS DE CAUSALIDAD

Elementos de accidente operacional

1- Circunstancias peligrosas
- Almacenamiento de cantidades importantes de sustancias peligrosas:
Almacenamiento masivo de MIC (isocianato de metilo) en 3 contenedores debido a
la baja produccin. Uno de los tres deba estar vaco por prevencin a una posible
emergencia, pero los tres estaban llenos y adems de eso por encima de los
parmetros permitidos

- Materiales altamente reactivos:

Almacenamiento de materiales inflamables (fosgeno y CIM) en contenedores cerca.
Adems de esto haba un incorrecto control en las tuberas que hizo que tuberas de
agua, la cual es incompatible con el MIC, se empalmaran con tuberas de ventilacin
de gases del contenedor del Isocianato de metilo.

2- Sucesos iniciadores
- Fallos de maquinaria:
Las vlvulas de presin excedieron la presin permitida, y se rompieron, la presin
permitida era de 2,72 bares y en los cilindros de contencin sta era de 3,8 bares.
 Los trabajadores estaban acostumbrados a malas mediciones en los equipos de
control debido a una mala calibracin de equipos.
La omisin de equipos para evitar flujos por tuberas incorrectas (brida ciega).
Los mecanismos de seguridad estaban inactivos y la barrera final de planta tambin
fall

Cerca de los cilindros contenedores funcionaba una planta qumica en la que los
atascamientos eran comunes en la cual se utilizaba agua para desatascarlas

- Fallos de contencin:
Los cilindros de contencin estaban agrietados por la alta presin y temperatura,
fugas en las tuberas adems estaba al 75% de su capacidad (42 Ton), superando en
un 50% de su capacidad permitida

- Errores humanos:
Abandono del cuarto de control por parte del supervisor, hubo una revisin poco
cuidadosa de los parmetros que los controladores indicaban. La reduccin de los
costos fue el principal causante de este accidente debido al abaratamiento de la
inversin los mantenimientos fueron insuficientes

- Errores de mtodo o informacin:

Los trabajadores eran conscientes de muchos de los fallos de los equipos y de los
sistemas de prevencin pero omitieron la informacin y no informaron al supervisor
de los problemas de la planta.

3- Circunstancias propagadoras
- Fallos de contencin:
El depurador de gas del respiradero y el quemador de gases, primera medida
preventiva, estaban fuera de servicio, adems las mangueras que seran utilizadas
para eliminar los vapores del gas emitido no tenan el alcance adecuado para
alcanzar la columna de gas, esto permiti una extensin rpida de la nube de humo

- Emisiones de materiales:
La emisin de MIC en forma de vapor por medio de la de la fbrica

- Ignicin/explosin:
El Isocianato de metilo reaccion violentamente con el agua y provoco vapores que
con una fuente de calor pueden provocar llama

- Errores de operador:
Los operadores del cuarto de control no tuvieron determinacin para tomar
decisiones y evitar mayor propagacin, adems los encargados del cuarto de control
ignoraron el aviso de los operarios a las inminentes fugas del gas en algunas de las
tuberas.
 - Agentes externos:
Vientos que soplaban hacia la zona residencial donde habitaban medio milln de
personas, se expenda cada vez ms la nube de gas, y el temor de los habitantes por
ponerse a salvo desataron estampidas humanas.

- Errores de mtodo e informacin:

Falta de capacitacin a la comunidad referente al actuar en una situacin de
emergencia y el desconocimiento de la sustancia que se estaba propagando
desfavoreci al cuerpo mdico al momento de suministrar un tratamiento a los
afectados.

4- Circunstancias mitigantes
- Respuestas de seguridad:
La primera respuesta fue la activacin de sistema lavador y quemador de gases, el
cual no funcion, luego de esto la utilizacin de mangueras con agua para rociar el
gas y disolverlo, no eran suficientes porque no alcanzaban las columnas de gas.

- Mitigacin:
Para la eliminacin del gas aun almacenado idearon poner a producir nuevamente
la planta, era la nica forma de eliminar la cantidad de MIC almacenado en los
contenedores

- Operaciones de emergencia:
Activacin de la alarma de la fabrica para la evacuacin del personal, helicpteros
con agua alrededor y telas mojadas que cubran los lmites de la planta por si alguna
otra emergencia

5- Consecuencias del accidente

Se estima que 6.000 a 8.000 personas murieron en la primera semana tras el escape
txico y al menos otras 12.000 fallecieron posteriormente como consecuencia directa
de la catstrofe, que afect a ms de 600.000 personas, 150.000 de las cuales sufrieron
graves secuelas. Adems, perecieron tambin miles de cabezas de ganado y animales
domsticos y todo el entorno del lugar del accidente qued seriamente contaminado
por sustancias txicas y metales pesados que tardarn muchos aos en desaparecer. La
planta qumica fue abandonada tras el accidente. Unin Carbide lleg a un acuerdo con
el Estado indio y pag 470 millones de dlares por los daos causados los cuales fueron
insuficientes porque el Estado asitico se qued una parte

Miles de personas perdieron su empleo o su capacidad para ganarse la vida debido a

problemas de salud. Prcticamente todos los afectados por el escape se vieron
arrastrados a una mayor pobreza.
LECCIONES APRENDIDAS

1- Identificacin de los lugares aledaos a la planta que corren riesgo evidente.

2- La fbrica no era consciente del riesgo que corra con el almacenamiento de esta
sustancia en grandes cantidades o simplemente decidi ignorar este riesgo.

3- En Bhopal, este mecanismo de emisin accidental fue la ocurrencia de una reaccin

exotrmica en el depsito de almacenamiento. Se debe considerar el peligro y evaluar
los riegos.

4- Prestar atencin a la informacin manifestada por los operarios de cualquier evento

fuera de lo comn que no est previsto.

5- Se deben tener los equipos aptos para que no se generen mezclas de sustancias que
sean reactivas.

6- Tener como prioridad la seguridad de la planta y no abaratar costos ignorando

necesidades del sistema de seguridad

7- Tener un plan de emergencia adecuado a los eventos catastrficos que puede generar
la planta

8- Se debe dotar a todos los empleados de su equipo de proteccin personal, que en este
caso deba incluir una mscara para no inhalar el gas toxico

9- No hay medidas de seguridad que puedan evitar un accidente si no existe una cultura
de seguridad que gobierne el comportamiento de la direccin y los empleados. En
Bhopal este pilar bsico no estaba presente o era dbil.

10- no estaban ampliamente establecidos los sistemas de gestin de la seguridad, aunque

ya existan recomendaciones y procedimientos

11- La aplicacin de los principios de diseo en la planta que hicieran seguro el

establecimiento. En Bhopal la causa principal de la catstrofe fue el almacenamiento
innecesario de grandes cantidades de MIC, que a la postre fue lo que provoc el
envenenamiento masivo.