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Band 769

Grundriss Gerontologie
Band 19
eine Reihe in 22 Bnden
herausgegeben von
Clemens Tesch-Rmer,
Hans-Werner Wahl, Siegfried Weyerer
und Susanne Zank

Diese in sich geschlossene Taschenbuchreihe orientiert


sich konsequent an den Erfordernissen des Studiums
und der professionellen Praxis. Knapp, bersichtlich und
verstndlich prsentiert jeder Band das Grundwissen
eines Teilbereichs.

Band 1 Band 15
H.-W. Wahl/V. Heyl T. Gunzelmann/W. D. Oswald
Gerontologie Einfhrung und Gerontopsychologische
Geschichte Diagnostik und Assessment

Band 3
M. Martin/M. Kliegel Band 17
Psychologische Grundlagen H. Gutzmann/S. Zank
der Gerontologie Demenzielle Erkrankungen

Band 5 Band 18
F. Schulze-Nieswandt O. Dibelius/C. Uzarewicz
Sozialpolitik im Alter Pflege von Menschen hherer
Lebensalter
Band 12
J. Werle/A. Woll/S. Tittlbach
Gesundheitsfrderung Band 19
S. Zank/M. Peters/G. Wilz
Band 13 Klinische Psychologie und
J. Werle/C. Ding-Greiner/ Psychotherapie des Alters
U. Marwedel/T. Kaufeler
Epidemiologie krperlicher Band 21
Erkrankungen und A. Kruse
Einschrnkungen im Alter Das letzte Lebensjahr
Band 14
S. Weyerer/H. Bickel Band 22
Epidemiologie psychischer Erkran- H. Helmchen/S. Kanowski/H. Lauter
kungen im hheren Lebensalter Ethik in der Altersmedizin
Susanne Zank
Meinolf Peters
Gabriele Wilz

Klinische Psychologie und


Psychotherapie des Alters

Verlag W. Kohlhammer
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1. Auage 2010

Alle Rechte vorbehalten


2010 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart
Gesamtherstellung:
W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart
Printed in Germany

ISBN 978-3-17-018650-7

E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-029544-5
Inhalt Inhalt

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Teil I: Gerontologische Grundlagen und psychische


Strungen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1 Gerontologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.1 Einfhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.2 Das dritte und vierte Alter sowie
die Hochaltrigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3 Die Psychologie der Lebensspanne. . . . . . . . . . . . 17
1.3.1 Das Modell Selektive Optimierung
mit Kompensation (SOK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.4 Krperliche Erkrankungen und
Multimorbiditt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.4.1 Funktionelle Einbuen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.5 Altern im historischen Kontext Deutschlands . . 29
1.5.1 Lebenszeit der Betroffenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.5.2 Langfristige physische und psychosoziale
Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.5.3 Transgenerationale Weitergabe
von Belastungen und Traumatisierungen . . . . . . 40

2 Psychische Strungen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48


2.1 Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.1.1 Symptomatik und diagnostische Kriterien . . . . . 50
2.1.2 Diagnostische Methoden und Differenzial-
diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.1.3 Prvalenz und Bedeutung im Alter . . . . . . . . . . . 53
2.2 Depressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.2.1 Symptomatik und diagnostische Kriterien . . . . . 57
6 Inhalt

2.2.2 Diagnostische Methoden und Differenzial-


diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.2.3 Prvalenz und Bedeutung im Alter . . . . . . . . . . . 60
2.2.4 Depressionen und chronisch krperliche
Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
2.2.5 Depressionen und chronische Schmerzen . . . . . 62
2.3 Angsterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.3.1 Symptomatik und diagnostische Kriterien . . . . . 64
2.3.2 Generalisierte Angststrung (GAS) . . . . . . . . . . . 65
2.3.3 Prvalenz und Bedeutung im Alter . . . . . . . . . . . 68
2.3.4 Angst und Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.3.5 Angstsymptome und kognitive
Beeintrchtigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.4 Anpassungs- und Belastungsstrungen . . . . . . . 71
2.4.1 Anpassungsstrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2.4.2 Symptomatik und diagnostische Kriterien . . . . . 74
2.4.3 Prvalenz und Bedeutung im Alter . . . . . . . . . . . 75
2.4.4 Posttraumatische Belastungsstrung . . . . . . . . . . 76
2.5 Somatoforme Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2.5.1 Symptomatische und diagnostische Kriterien . . 82
2.5.2 Prvalenz und Bedeutung im Alter . . . . . . . . . . . 85
2.6 Substanzmissbrauch, Abhngigkeit und Sucht . . 88
2.6.1 Symptomatik und diagnostische Kriterien . . . . . 88
2.6.2 Prvalenz und Bedeutung im Alter . . . . . . . . . . . 89
2.7 Persnlichkeitsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
2.7.1 Symptomatik und diagnostische Kriterien . . . . . 91
2.7.2 Prvalenz und Bedeutung im Alter . . . . . . . . . . . 95

Teil II: Psychotherapie im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

3 Psychodynamische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100


3.1 Was ist psychodynamische Psychotherapie? . . . . 100
3.2 Freud und die Last des Alterns . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.3 Psychodynamische Annahmen zum Altern . . . . 102
3.3.1 Von der Defizit- zur Konfliktperspektive . . . . . . 102
3.3.2 Die Zeitlosigkeit des Unbewussten . . . . . . . . . . . 104
3.3.3 Altern als narzisstische Krise . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Inhalt 7

3.3.4 Die existenzielle Dimension des Alterns . . . . . . . 108


3.3.5 Das Ich und die Abwehrmechanismen . . . . . . . . 111
3.3.6 Die Bedeutung der Affekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
3.3.7 Gelingendes Altern aus psychoanalytischer
Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
3.4 thiopathogenetische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . 122
3.4.1 berlegungen zur thiopathogenese im Alter . . 122
3.4.2 Das Modell der Symptombildung nach Heuft . . 124
3.5 Grundzge psychodynamischer
Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
3.5.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
3.5.2 Erstgesprch und Eingangsdiagnostik . . . . . . . . . 130
3.5.3 Unbewusster Konflikt und Therapieziele . . . . . . 134
3.5.4 Indikation und Behandlungsmotivation . . . . . . . 136
3.5.5 Eigenbertragung und Widerstand
des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
3.5.6 Entwicklung einer hilfreichen Beziehung . . . . . . 142
3.5.7 Die psychoanalytischen Regeln . . . . . . . . . . . . . . 146
3.5.8 Zur Dynamik der therapeutischen Beziehung
bertragung und Gegenbertragung . . . . . . . . . 147
3.5.9 Die Deutung im therapeutischen Prozess . . . . . . 157
3.5.10 Weitere Interventionsformen
und die psychoanalytische Haltung . . . . . . . . . . . 161
3.5.11 Trume die via regia zum Unbewussten . . . . . 164
3.5.12 Zwei Ebenen krankheitsspezifisch
und altersspezifisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
3.6 Therapieformen und -settings . . . . . . . . . . . . . . . 168
3.6.1 Einzelpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
3.6.2 Psychoanalytische Langzeittherapie . . . . . . . . . . . 170
3.6.3 Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
3.6.4 Stationre Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
3.7 Qualittssicherung bei psychodynamischen
Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
3.7.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
3.7.2 Psy-BaDo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
3.7.3 Operationalisierte psychodynamische
Diagnostik (OPD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
3.7.4 Psychologische Testverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . 179
8 Inhalt

4 Kognitiv-behaviorale Verhaltenstherapie
mit lteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
4.1 Theoretische Grundlagen und Grund-
prinzipien der kognitiv-behavioralen
Verhaltenstherapie (KVT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
4.1.1 Multifaktorielle Erklrungsmodelle
der Entstehung und Aufrechterhaltung
psychischer Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
4.1.2 Die Verhaltensanalyse und das kognitive
Fallkonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
4.1.3 Standardmethoden der KVT . . . . . . . . . . . . . . . . 189
4.1.4 Das Erstgesprch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
4.2 KVT bei Depressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
4.2.1 Der Aktivittsaufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
4.2.2 Die Vernderung dysfunktionaler Gedanken . . 195
4.2.3 Wirksamkeit der KVT bei Depressionen
im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
4.2.4 Weitere Therapieformen fr ltere depressive
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
4.2.5 Therapieanstze fr ltere depressive Patienten
mit kognitiven Beeintrchtigungen . . . . . . . . . . . 203
4.3 KVT bei Schlafstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
4.4 KVT bei Angsterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 206
4.4.1 KVT bei der Generalisierten Angststrung
(GAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
4.4.2 KVT bei sozialer Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4.4.3 KVT bei der posttraumatischen Belastungs-
strung (PTBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
4.4.4 Zusammenfassung zur Wirksamkeit
der KVT bei Angststrungen . . . . . . . . . . . . . . . . 213
4.5 KVT bei chronisch krperlichen
Erkrankungen und Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . 216
4.6 KVT bei demenziellen Erkrankungen . . . . . . . . . 218
4.7 KVT bei pflegenden Angehrigen . . . . . . . . . . . . 220
Inhalt 9

5 Versorgungsrealitt und Desiderate . . . . . . . . . . . . . . 227


5.1 Behandlungsbedarf bei lteren . . . . . . . . . . . . . . 227
5.2 Psychotherapeutische Versorgung . . . . . . . . . . . . 228
5.3 Antrag- und Gutachterverfahren . . . . . . . . . . . . . 229

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Vorwort Vorwort

Durch die demographische Entwicklung rcken vermehrt Fra-


gestellungen der Klinischen Psychologie in den Blick von alten
Menschen, ihren Angehrigen sowie rzten, Psychologen, So-
zialpdagogen und professionell Pflegenden. Etwa 25 % der
Menschen ber 65 Jahren leiden an einer psychischen Strung.
Diese Prvalenz (Auftretenshufigkeit) ist nicht hher als in an-
deren Altersgruppen, allerdings spielen bei alten Menschen de-
menzielle Erkrankungen eine herausragende Rolle, die bei Jn-
geren kaum auftreten.
Im ersten Teil des Buches werden die gerontologischen
Grundlagen der Klinischen Psychologie des Alterns und die
hufigsten psychischen Strungen dargestellt. Im zweiten Teil
werden zwei Psychotherapieschulen eingehend beschrieben, die
psychodynamischen Verfahren und die kognitiv-behaviorale
Verhaltenstherapie. Wir beschrnken uns auf diese Psychothe-
rapieformen, weil ihre Wirksamkeit gut belegt ist und sie des-
wegen von den Krankenkassen bezahlt werden.
Psychische Strungen werden bei alten Menschen in der Pri-
mrversorgung vielfach nicht richtig diagnostiziert und behan-
delt. Bestenfalls werden Psychopharmaka verordnet, obwohl die
Effektivitt von Psychotherapie auch bei alten Menschen mitt-
lerweile gut dokumentiert ist. Die Autorinnen und der Autor
dieses Buches sind alle approbierte Psychologische Psychothe-
rapeuten, die erfolgreich mit lteren Patienten gearbeitet haben.
Wir wnschen uns, dass alte Menschen vermehrt ihren Weg in
psychotherapeutische Behandlung finden werden, und hoffen,
mit diesem Buch einem breiten Leserkreis entsprechende Be-
handlungsmglichkeiten nahezubringen.
Bedanken mchten wir uns bei Dipl.-Psych. Sonja Heiden-
blut, Dipl.-Psych. Ilga Opterbeck, Katy Schleicher und Denise
Stein fr ihre sorgfltige Untersttzung bei der Erstellung des
Literaturverzeichnisses. Einen besonderen Dank schulde ich
12 Vorwort

(SZ) Dipl.-Psych. Ingrid Heimbach fr ihre auerordentlich en-


gagierte Hilfe bei der Manuskripterstellung. Danken mchten
wir auch Frau Reutter, Frau Merkel und Herrn Dr. Poensgen
vom Kohlhammer Verlag, die geduldig, beruhigend und kons-
truktiv die Entstehung dieses Buches begleitet haben.

Siegen, Marburg und Jena im September 2009


Susanne Zank, Meinolf Peters und Gabriele Wilz
Teil I: Gerontologische Grundlagen und
psychische Strungen im Alter
1 Gerontologische Grundlagen
1 Gerontologische Grundlagen

1.1 Einfhrung
Alter, Altern und alte Menschen werden zunehmend als zentra-
les Thema der Weltbevlkerung begriffen. So hat Kofi Annan,
der ehemalige Generalsekretr der Vereinten Nationen, die de-
mographischen Vernderungen bereits 1999 als stille Revolution
bezeichnet. Die weltumspannende Gemeinsamkeit liegt darin,
dass der Anstieg der Lebenserwartung ein nahezu universales
Phnomen ist. Eine Ausnahme bilden manche schwarzafrikani-
sche Lnder, in denen die mittlere Generation weitgehend an
AIDS verstorben ist.
Fr die Bundesrepublik lag die durchschnittliche Lebenser-
wartung neugeborener Mdchen im Jahr 2007 bei 82,3 Jahren,
die von Jungen bei 76,9 Jahren (Statistisches Bundesamt, 2008).
Der Anteil der ber 65-Jhrigen an der Gesamtbevlkerung ist
seit Beginn des 20. Jahrhunderts von unter 7 % auf heute (2009)
etwa 16 % gestiegen. Die Politik sieht sich demzufolge groen
Herausforderungen gegenber, denn die demographischen Ver-
nderungen werden weitreichende Konsequenzen fr den Ge-
nerationenvertrag, das Renten-, Gesundheits- und Pflegesystem
sowie fr den Arbeitsmarkt haben.
Der Begriff Alter bezieht sich zum einen auf das chronologi-
sche Alter, also die Zeit zwischen der Geburt und dem aktuellen
Datum. Zum anderen handelt es sich um eine wichtige soziale
Kategorie wie z. B. Geschlecht oder Hautfarbe. Die gesellschaft-
liche Relevanz sozialer Kategorien lsst sich u. a. daran ablesen,
dass sich der Gesetzgeber veranlasst sah, 2006 ein allgemeines
Gleichbehandlungsgesetz (umgangssprachlich Antidiskriminie-
rungsgesetz) zu verabschieden, welches Benachteiligungen z. B.
aufgrund des Alters, des Geschlechts, der Religion, der sexuellen
Identitt oder der Rasse verhindern soll. Der Begriff Altern zielt
darauf ab, den Prozess des Altwerdens zu fokussieren. Alterns-