Modelo de Atenção A Saude No Brasil

Mapeamento e Anlise
dos Modelos de Ateno

Primria Sade nos Pases
da Amrica do Sul
Ateno Primria Sade no Brasil
Consultora: Patty Fidelis de Almeida
Documento Autoral de APS nos pases da Amrica do Sul

MAPEAMENTO E ANLISE DOS MODELOS
DE ATENO PRIMRIA SADE
NOS PASES DA AMRICA DO SUL
Ateno Primria Sade no Brasil
Consultora: Patty Fidelis de Almeida
Documento Autoral de APS nos pases da Amrica do Sul
Rio de Janeiro
Junho de 2014
Expediente
Instituto Sul-Americano de Governo em Sade
Diretor Executivo:
Jos Gomes Temporo
Coordenador Tcnico:
Henri Jouval
Conselho de Sade Sul-Americano - Julho de 2014
Juan Luis Manzur Bheri Ramsaran

Argentina Guiana
Juan Carlos Calvimontes Antonio Carlos Barrios

Bolivia Paraguai
Arthur Chioro Midori Musme De Habich Rospigliosi

Brasil Peru
Helia Molina Mara Susana Muiz Jimnez

Chile Uruguai
Alejandro Gaviria Michel Blokland

Colmbia Suriname
Carina Vance Mafla Francisco Armada

Equador Venezuela
Textos e Fotos: Patty Almeida - Professora Adjunta da

Patty Fidelis de Almeida Universidade Federal Fluminense
Projeto grfico: Psicloga, Doutora em Sade Pblica

Humponto Design e Comunicao da Fundao Oswaldo Cruz,
Professora Adjunta do Departamento de
Planejamento em Sade e Comunidade
Mapeamento dos Modelos de da Universidade Federal Fluminense.
Ateno Primria Sade nos pases pesquisadora na rea de avaliao
da Amrica do Sul de polticas, programas e servios em
Ateno Primria Sade.
Coordenao:
Ligia Giovanella
Pesquisadora Assistente:
Suelen Oliveira
As opinies expressadas neste www.isags-unasur.org

documento so de exclusiva www.facebook.com/isags.unasursalud
responsabilidade do autor e podem no www.twitter.com/isagsunasur
coincidir com as da Organizao.
Mapeamento da Ateno Primria Sade no Brasil
Consultora: Dra Patty Fidelis de Almeida
Sumrio
Nota metodolgica 6
Introduo 8
Dimenso 1 Conduo da APS 10
Concepes de APS 10
Atribuies e competncias das esferas governamentais 12
Outros atores influentes nas polticas de APS 14
Dimenso 2 Financiamento da APS 16
Fontes de financiamento da APS e mecanismos de transferncia de recursos
entre esferas governamentais 16
Participao dos gastos em APS no total dos gastos pblicos em sade 19
Existncia de co-pagamentos em APS 20
Dimenso 3 Caractersticas da prestao de APS no Pas 21
Aes/servios garantidos na APS 21
Dimenso 4 Caractersticas da organizao da APS no Pas 28
Proviso de APS 28
Tipo de prestador 33
Servios de primeiro contato 33
Dimenso 5 Desigualdades regionais e sociais no acesso a APS 35
Dimenso 6 Coordenao dos cuidados e integrao da APS na rede de servios 37
Redes de ateno sade 38
Papel dos servios de APS na Rede de Ateno Sade 40
Funo de filtro do mdico que atua na APS 41
Processo de referncia para a ateno especializada 41
Regulao assistencial 42
Estratgias de gesto clnica 43
Continuidade Informacional 44
Filas de espera para a ateno especializada 45
Internaes por Condies Sensveis APS 45
Coordenao dos cuidados pela APS 46
Dimenso 7 Fora de trabalho em APS 48
Especialidade mdica para APS 48
Composio das equipes de APS 49
Nvel de formao e principais aes dos profissionais integrantes das equipes APS 49
Formas de contratao e vnculos de trabalho dos profissionais de APS 50
Disponibilidade de profissionais para a APS 51
Estratgias para permanncia de profissionais em zonas desfavorecidas e remotas 52
Formao para a APS 53
Estratgias de educao permanente em APS 56
Adeso dos profissionais APS 57
Dimenso 8 Participao Social e Atividades intersetoriais 59
Interao com outros setores de polticas pblicas para o enfrentamento dos
determinantes sociais 59
Participao Social 61
Dimenso 9 Interculturalidade 63
Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas 63
Dimenso 10 Gesto da APS 65
Algumas consideraes 67
Agradecimentos 71
Referncias bibliogrficas 72
Anexo I Indicadores Brasil 76
Anexo II 79
Ateno Primria Integral em Sade: o caso do acesso avanado no municpio
de Curitiba, Paran 79
Anexo III 83
Ateno Primria Integral em Sade: o caso da Unidade Bsica de Sade Fluvial
do municpio de Borba, Amazonas 83
Mapeamento APS Brasil Nota Metodolgica 6
MAPEAMENTO DA ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL1

Patty Fidelis de Almeida2
NOTA METODOLGICA
O relatrio apresentado a seguir foi construdo com base, sobretudo, em
consultas a fontes secundrias como Leis, Portarias, Decretos, entre outros
documentos oficiais que constituem o arcabouo jurdico do Sistema nico de
Sade no pas e, em especial, aqueles referentes Ateno Primria Sade
(APS). Tambm foram consultados sites no Ministrio da Sade que publicizam
as principais aes e programas desenvolvidos pelo gestor federal. Alm dos
documentos institucionais, tambm foram consultados alguns artigos sobre temas
especficos e relatrios tcnicos.
Outra fonte de informao foram visitas a municpios e entrevistas realizadas
com gestores dos nveis federal e municipal. No dia 5 de fevereiro de 2014
foi entrevistado o Diretor do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio
da Sade. Foram abordadas questes chave para a compreenso da Ateno
Primria Sade no Brasil como a concepo brasileira de ateno bsica,
financiamento, prestao de servios, fora de trabalho, participao social,
coordenao dos cuidados, entre outros temas. Naocasio, foram indicadas
experincias exitosase casos exemplares para aprofundamento de algumas
dimenses para anlise da APS: Borba, municpio do estado do Amazonas e
Curitiba, capital do estado do Paran, visitadas no ms de maro. Dia 06 de
fevereiro, foi entrevistada, a Diretora de Gesto da Ateno Primria Sade da
Secretaria Estadual de Sade do Distrito Federal. Foram abordadas as mesmas
dimenses da APS, com enfoque no nvel local.
Conforme indicao do gestor federal, nos dias 19, 20 e 21 de maro foi
realizada visita ao municpio de Borba, localizado na calha do Rio Madeira, regio
sudeste do Estado do Amazonas. Borba referncia de organizao da Ateno
Primria Sade entre municpios de pequeno porte, tendo se destacado na
primeira avaliao do Programa Nacional de Avaliao do Acesso e da Qualidade
da Ateno Bsica por apresentar Equipes de Sade da Famlia com avaliaes
acima da mdia nacional. Recebeu a primeira Unidade Bsica de Sade Fluvial e
modelo no atendimento s comunidades ribeirinhas na Amaznia. Na ocasio,
foram realizadas entrevistas com a Secretria Municipal de Sade e a enfermeira
responsvel pela Unidade Bsica de Sade Fluvial e visitas s Unidades Bsicas de
Sade da zona urbana, ao Centro de Ateno Psicossocial, ao Hospital Municipal
V Mundoca e Unidade Bsica de Sade Fluvial Igarau.
1 Este documento foi preparado por consultor. As opinies aqui expressas so de inteira
responsabilidade dos autores, no refletindo, a posio do ISAGS ou do Ministrio da Sade do pas.
2 Doutora em Sade Pblica pela Ensp/Fiocruz, professora adjunta do Instituto de Sade da

Comunidade da Universidade Federal Fluminense UFF.
Mapeamento APS Brasil Nota Metodolgica 7
Nos dias 27 e 28 de maro foi realizada visita ao municpio de Curitiba, capital

do estado do Paran, localizado na regio sul do pas. O municpio, reconhecido
pela longa experincia de consolidao da APS, encontra-se em momento de
rediscusso da organizao da rede, com vistas ao fortalecimento do vnculo
e ampliao do acesso s aes e servios de sade por meio de uma APS
resolutiva e com as portas verdadeiramente abertas ao acolhimento e resoluo
dos problemas de sade da populao. Na ocasio foram entrevistados o Diretor
de Ateno Primria, a Coordenadora de Acesso e Vnculo e realizadas visitas s
Unidades Bsicas de Sade que se encontravam em estgios diferenciados de
implementao da estratgia de acesso avanado.
As experincias locais, nos eixos norte e sul do pas, em regies cujos padres
de desenvolvimento so historicamente diferenciados, assim como o acesso
rede de cuidados em sade, demonstram as potencialidades de uma APS forte,
ainda que em constante transformao, para efetivao do direito proteo
social em sade no Brasil.
Mapeamento APS Brasil Introduo 8
INTRODUO
A Constituio Federal de 1988 inscreve a sade pela primeira vez na histria

do Brasil como direito de cidadania, a ser garantido pelo Estado mediante
polticas econmicas e sociais que visem reduo do risco de doena e de
outros agravos e acesso a aes e servios de sade capazes de garantir o bem-
estar de sua populao.
Nos anos de 1990 inicia-se a implantao do Sistema nico de Sade (SUS)
e as primeiras iniciativas de fortalecimento da Ateno Primria Sade como
base para reforma da ateno em sade. Destaca-se a conjuntura internacional
desfavorvel dos anos 90. Em 1993, o Relatrio Banco Mundial Investindo
em Sade recomenda que somente em algumas situaes sade seria uma
responsabilidade pblica e que os efeitos das polticas de ajuste fiscal poderiam
ser amortizados por polticas de combate pobreza, em uma clara induo
universalizao de pacotes de programas seletivos e focalizados para as
populaes mais pobres (Senna, 2002).
Foi neste contexto, no mnimo politicamente desfavorvel, que tiveram incio
no pas polticas induzidas pelo gestor federal com vistas a promover mudanas
do modelo mdico curativo, consolidado fortemente no perodo ditatorial, com
base na expanso da APS. Em 1994, o Ministrio da Sade brasileiro criou o
Programa Sade da Famlia (PSF) como mais um programa seletivo, orientado
a populaes de risco. As equipes formadas por um mdico supostamente
generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade
se responsabilizariam pela ateno de aproximadamente 4.500 pessoas de uma
rea adscrita. No perodo inicial de sua criao, alguns anos se passaram e o
PSF pouco se expandiu. At 1999 o pas tinha pouco mais de 4.300 equipes que
cobriam 14,7 da populao, em geral em municpios de pequeno porte.
Em 1998, um incentivo financeiro per capita repassado diretamente do governo
federal aos municpios impulsionou a expanso do Programa Sade da Famlia
e na medida em que as aes tomavam vulto em territrio nacional, o pacote
bsico de APS crescia e mostrava suas potencialidades para instituir novas formas
de ateno sade. Estudos realizados j demonstravam, por exemplo, que para
cada 10% de aumento na cobertura populacional do PSF havia uma reduo mdia
de 4,5% na taxa de mortalidade infantil (Macinko et al., 2006; 2007).
Passados 20 anos da criao do Programa Sade da Famlia, atualmente
(Jan/2014) so 35.812 equipes, distribudas em 5.352 municpios, que cobrem 57%
da populao brasileira, o que representa quase 111 milhes de habitantes. O PSF
hoje Estratgia Sade da Famlia (ESF) para marcar de forma inequvoca sua
diferena em relao aos programas seletivos e ressaltar o potencial que tem uma
APS forte de construir novas formas de cuidado, com melhores resultados em
relao aos indicadores de sade propriamente ditos, como tambm mais tica.
importante esclarecer que a APS nos municpios brasileiros, como destaca
a Poltica Nacional de Ateno Bsica (2006) revisada e republicada em 2011
Mapeamento APS Brasil Introduo 9
(PNAB, 2011), no se desenvolveu de maneira uniforme e homognea, e no

necessariamente segundo o modelo da ESF. No pas, coexistem formas distintas
de organizao da APS, sendo possvel encontrar estratgias diferenciadas ao
interior de um mesmo municpio.
Tamanha diversidade de organizao e proviso de APS, que vai de Centros
de Sade com equipes de especialidades bsicas, modelo dito tradicional, a
equipes de Sade da Famlia ou de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)
torna complexa a construo de um mapeamento que possa espelhar as
especificidades locais. Dessa forma, optou-se pela consulta e anlise, sobretudo,
da legislao nacional que define diretrizes para organizao da APS no Brasil,
com base principalmente na Estratgia Sade da Famlia, definida como principal
dispositivo para expanso e consolidao da APS. O texto atual da Poltica
Nacional de Ateno Bsica (2011) refora a base terica e conceitual da APS
e a importncia da reestruturao do Sistema nico de Sade segundo modelo
organizativo de Redes de Ateno Sade (RAS), reafirmando o princpio de
que a integralidade s pode ser alcanada na medida em que pontos de ateno
de complexidade tecnolgica diferenciada se interligam e se comunicam a partir
de uma base robusta a Ateno Primria Sade.
Mapeamento APS Brasil Dimenso 1 Conduo da APS 10
DIMENSO 1 CONDUO DA APS
Concepes de APS
No Brasil, a criao do Sistema nico de Sade (SUS), a partir da Constituio

de 1988, pautado pelos princpios da descentralizao, integralidade e participao
popular, tornou vivel o desenvolvimento de experincias locais que buscaram superar
o modelo de ateno de base previdenciria, privatista e curativo institudo durante
a ditadura militar, reconhecidamente ineficiente e causador de grandes iniquidades.
No processo de implementao do Sistema nico de Sade (SUS), em
1994, foi institudo pelo Ministrio da Sade o Programa Sade da Famlia.
Inicialmente formulado como um programa vertical, orientado a populaes de
risco gerando questionamentos quanto ao carter focalizado, em um segundo
momento (final da dcada de 1990) passou a ser considerado pelo governo
brasileiro a principal estratgia de reforma no apenas da APS, mas de todo o
modelo de ateno em sade.
Embora a concepo de APS em Alma-Ata seja ampliada e integral, no sentido
de garantia da universalidade e do direito sade, reformas em sade em curso
nos anos de 1980 e 1990, com forte induo de organismos internacionais como o
Banco Mundial, adotaram a APS em uma perspectiva focalizada e seletiva, como
um conjunto de aes de sade de baixa complexidade para populaes de baixa
renda com vistas a minimizar os efeitos das desigualdades social e econmica.
Neste sentido, o pas adotou o termo Ateno Bsica com o objetivo de diferenci-la
de propostas e concepes que reduziram o potencial da APS a uma cesta bsica
de servios. Atualmente, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011) adota os
termos ateno bsica e APS, em suas concepes, como equivalentes.
No Brasil, a Ateno Bsica, desenvolvida por meio de estratgias diferenciadas,
conforme ser mencionado mais adiante, tem suas diretrizes e normas gerais
estabelecidas na Poltica Nacional de Ateno Bsica de 2006, atualizada pela
Portaria n 2.488 do Ministrio da Sade, de 21 de outubro de 2011 (PNAB, 2011).
Nas disposies gerais estabelecidas pela PNAB esto definidos princpios e
diretrizes que definem a concepo de APS e que devem guiar a organizao dos
servios, aes e prticas no pas, cuja implementao ocorre no nvel municipal:
A ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito
individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno
de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a
manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que
impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e
condicionantes de sade das coletividades (PNAB, 2011:19).
A concepo de APS expressa pela Poltica Nacional de Ateno Bsica
coerente aos princpios e conceito ampliado de sade presentes no texto
constitucional de 1988, norteador da criao do Sistema nico de Sade, ao
prever oferta e organizao de aes e servios capazes de prover ateno integral
em sade, desde a promoo reabilitao, assim como papel privilegiado na

organizao de prticas capazes de impactar nos determinantes sociais da sade.
A PNAB reafirma a consolidao da Estratgia Sade da Famlia como principal
dispositivo de reorganizao da Ateno Bsica no Brasil, embora coexista com
outros modelos de ateno e considera os termos ateno bsica e Ateno
Primria Sade como equivalentes, conforme j mencionado.
O marco legal define ainda que as aes e servios no mbito da APS so
implementados pelos municpios, obedecendo ao princpio da descentralizao
poltico-administrativa com base em seis fundamentos (PNAB, 2011):
I Territrio adscrito e rede capilarizada, o mais prxima possvel da vida
comunitria, de forma que o planejamento e desenvolvimento das aes estejam
consonantes s necessidades do territrio, guiadas pelo princpio da equidade.
O territrio o elemento chave para a definio de prticas e aes intersetoriais
capazes de impactar nos determinantes sociais do processo sade doena.
II Acesso universal a servios de qualidade e resolutivos caracterizados pelos
atributos de: acessibilidade, porta de entrada preferencial da rede de ateno,
vnculo (longitudinalidade) e co-responsabilizao e continuidade dos cuidados.
III Coordenao dos cuidados, atributo definido na Poltica Nacional de
Ateno Bsica como coordenao da integralidade por meios de estratgias
de integrao horizontal (aes programticas e demanda espontnea, aes de
vigilncia sade e assistenciais, trabalho multiprofissional e interdisciplinar e em
equipe) e integrao vertical entre os diversos nveis de ateno que compem as
Redes de Ateno Sade.
IV Participao social que agrega a necessidade de ampliao da autonomia dos
usurios para a conduo de seu processo de cuidado e para o enfrentamento dos
condicionantes de sua sade com base no exerccio do controle social (PNAB, 2011).
Percebe-se que a concepo oficial de APS incorpora e se orienta por atributos
definidos por Starfield (2002), amplamente difundidos no pas a partir dos anos 2000
e que orienta a construo de um conjunto de metodologias empreendidas para sua
avaliao. Em pases da Unio Europeia, a APS geralmente caracterizada por
servios ambulatoriais de primeiro contato ou primeiro nvel, com nfase na clnica
e nos cuidados individuais, preventivos ou curativos (Giovanella, 2006). No Brasil,
a concepo se aproxima de uma abordagem de APS abrangente, conforme
definio do documento Renovao da Ateno Primria em Sade nas Amricas
(OPAS, 2005) que inclui porta de entrada do sistema de sade, participao da
comunidade, intersetorialidade, enfrentamento dos determinantes sociais de sade,
utilizao de tecnologia apropriada e relao custo-benefcio sustentvel.
Em nenhum captulo da Poltica Nacional de Ateno Bsica a APS est
definida apenas como primeiro nvel de ateno do sistema de servios de sade.
A definio das Redes de Ateno Sade embora destaque que a ateno bsica
est estruturada como primeiro e preferencial ponto de ateno, considera que
sua equipe multidisciplinar deve integrar e coordenar o cuidado com base nas
necessidades de sade da populao, por meio de aes horizontais, incluindo
as prticas intersetoriais, e verticais. ateno bsica tambm confere o papel

de ordenar as redes, com vistas a garantir que os demais pontos de ateno
sejam organizados e planejados com base nas necessidades de sade do usurio,
caractersticas estas que definem uma concepo abrangente de APS. O Decreto
n 7.508, promulgado em junho de 2011 que regulamenta a Lei 8.080/1990, refora
o papel da APS de assegurar aos usurios acesso universal, contnuo, de qualidade
e a integralidade do cuidado, tanto individual quanto coletivamente, para dentro da
Unidade Bsica de Sade e para fora na Rede de Ateno Sade.
Ainda assim, observa-se que na implementao da APS alguns destes atributos
se desenvolveram mais fortemente como a ampliao do acesso, expanso de
cobertura e conformao de uma porta de entrada preferencial e descentralizao
das aes e da gesto. J aqueles que compem o grande campo da integralidade
se destacam como sendo um dos princpios do SUS e da APS menos desenvolvidos
(Giovanella, 2002), com impactos sobre a coordenao e continuidade dos cuidados.
Atribuies e competncias das esferas governamentais
Ao longo dos anos de 1990, em conformidade com o princpio constitucional da

descentralizao e em conformidade com uma srie de normativas que objetivaram
regulamentar a organizao e funcionamento do SUS, o conjunto dos municpios
brasileiros gradativamente assumiu a responsabilidade pela proviso de ateno
integral aos seus habitantes e a gesto plena da ateno bsica. Desde 2004, todos
os municpios e o Distrito Federal, atualmente 5.570, so responsveis pela gesto
do sistema municipal de sade na organizao e na execuo das aes de APS.
Para garantia de ateno integral, preconiza-se a organizao de regies de sade.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011) define responsabilidades comuns
e especficas para as trs esferas de governo do SUS (federal, estadual e municipal)
no tangente gesto e proviso da APS. Como funes comuns destaca-se
uma srie de princpios gerais como contribuir para a reorientao do modelo de
ateno com base no apoio expanso e qualificao da Estratgia Sade da
Famlia; garantir infraestrutura; financiamento tripartite; definir prioridades e metas
para organizao da APS; estabelecer estratgias para a qualificao e valorizao
dos recursos humanos, inclusive com a criao de carreiras; desenvolvimento e
implantao de sistemas de informao para a ateno bsica; planejamento,
regulao e avaliao; estabelecimento de parcerias (organismos internacionais,
organizaes governamentais e setor privado) para fortalecimentos da APS; e
estimulo ao controle e participao social.
Ao Ministrio da Sade compete reviso e pactuao permanente das diretrizes
da poltica nacional, garantia de financiamento para compor o oramento da APS,
apoio e realizao de processos de qualificao e avaliao/institucionalizao
do monitoramento, assegurar instrumentos tcnicos e pedaggicos para gesto,
formao e educao permanentes dos trabalhadores, e induzir mudanas
curriculares nos cursos da rea da sade em articulao com o Ministrio da
Educao de forma a estimular a formao de profissionais para a APS. Neste
sentido, a regulao da formao profissional j uma premissa presente na

Constituio de 1988 que estabelece a competncia do Sistema nico de Sade
em ordenar a formao de recursos humanos na rea da sade, reforada, pela Lei
Orgnica da Sade, que reafirma a responsabilidade do sistema de sade (...) na
formulao e na execuo da poltica de formao e desenvolvimento de recursos
humanos para a sade (Lei 8.080, 1990).
s Secretarias Estaduais de Sade (SES) cabe, de forma geral, apoiar a
implementao da APS, respeitando-se as diretrizes e princpios da PNAB, apoiando
os municpios na avaliao e monitoramento, na garantia da qualidade e consistncia
dos dados dos sistemas de informao e seu envio ao gestor federal, e no apoio
Educao Permanente em Sade. Alm do financiamento, prevendo inclusive
repasses fundo a fundo aos municpios para custeio e investimento em aes e
servios, cabe SES monitoramento da utilizao dos recursos federais, inclusive
a apurao de irregularidades que possam levar ao bloqueio dos recursos. Outra
funo da Secretaria Estadual de Sade promover o intercmbio de experincias
entre os municpios que possam colaborar para a qualificao da APS.
Na APS, destaca-se o papel dos municpios aos quais cabe a implementao, ou
seja, a organizao, execuo e gerenciamento dos servios e aes no mbito da
APS com base nas necessidades do territrio, por meio da destinao de recursos
prprios municipais; avaliao e monitoramento; Educao Permanente; seleo,
contratao e remunerao dos profissionais; garantia da infraestrutura fsica das
unidades; alimentao dos sistemas nacionais de informao; organizao dos fluxos
e garantia de referncia na rede de servios de sade e garantia do cumprimento
da carga horria dos profissionais das equipes de APS (PNAB, 2011). Cabe aos
municpios, por exemplo, a deciso poltica de implementao da Estratgia Sade
da Famlia, poltica induzida pelo gestor federal por meio de incentivos financeiros.
consensual que o processo de descentralizao empreendido a partir dos
anos de 1990, com base em um conjunto de normas operacionais editadas
pelo gestor federal, representou importante avano para a construo do
Sistema nico de Sade. Ainda assim, ressalta-se que uma das caractersticas
da construo do sistema nacional de sade brasileiro a descentralizao da
implementao da APS para os atuais 5.570 municpios gerou uma srie de
desafios e constrangimentos garantia de ateno integral, definio de padres
de qualidade (infraestrutura, abrangncia da oferta de servios, recursos humanos,
entre outros), responsabilidades pelo financiamento e, sobretudo, construo
de sistemas regionalizados de sade. Segundo Spedo et al. (2009) o modelo
de descentralizao da sade no pas, entrecortado por distintas concepes,
contradies e conflitos, favoreceu a conformao de sistemas municipais de sade
atomizados e desarticulados, com diferentes graus de resolutividade e capacidade
dos governos locais na assuno deste papel, situao agravada pela insuficiente
cooperao e apoio tcnico das esferas estadual e federal. No caso da APS, o
processo de expanso se deu com baixa participao das esferas estaduais, em
uma relao direta entre municpios e gestor federal em um sentido de mtuo
fortalecimento, no qual, paralelamente, ocorreu a implantao/reorganizao da
APS e ampliao das responsabilidades da gesto local do SUS (Solla et al., 2007).
Outros atores influentes nas polticas de APS
Como processo de descentralizao, observa-se criao de uma srie de

espaos institucionais para a tomada de decises de forma a respeitar a autonomia
dos entes federados, mas tambm possibilitar a coordenao do SUS.
As funes de formulao das diretrizes e princpios gerais da Poltica Nacional
de Ateno Bsica so atribuies do gestor federal. Entretanto, so discutidas,
pactuadas e aprovadas na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) instncia de
articulao e pactuao no mbito federal com atuao na direo nacional do
SUS. A CIT composta por gestores das trs esferas de governo, com composio
paritria formada por 21 membros, sendo sete indicados pelo Ministrio da Sade,
sete pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e sete
pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), sendo
nos mbitos estadual e municipal, um representante para cada uma das cinco
regies no pas. As decises na Comisso Intergestores Tripartite so tomadas por
consenso e no por votao. Logo, municpios e estados participam formalmente
da definio das polticas de APS no pas por meio de suas representaes. A
elaborao da PNAB contou tambm com a participao de membros da academia,
profissionais da sade, trabalhadores do SUS, usurios e entidades representativas
do sistema de sade (PNAB, 2011).
A Comisso Intergestores Tripartite a instncia no mbito federal para
planejamento e implementao das polticas de sade, mantendo competncia
exclusiva para a pactuao de algumas reas estratgicas como as diretrizes
gerais para a composio da Relao Nacional de Aes e Servios de Sade
(RENASES), que contm as aes e servios de sade garantidos pelo SUS;
critrios para o planejamento integrado das aes e servios de sade nas regies
de sade; e as diretrizes nacionais, para financiamento e operacionalizao das
regies de sade transfronteirias, respeitadas, as normas que regem as relaes
internacionais (Portaria n 2.686, 2011).
No mbito dos 26 estados brasileiros esto constitudas Comisses Intergestores
Bipartites (CIB), que agregam representao paritria da Secretaria Estadual de
Sade e do rgo representativo das Secretarias Municipais de Sade (COSEMS
Conselho dos Secretrios Municipais de Sade). Mesmos os municpios tendo
a gesto plena dos recursos federais para a ateno bsica, os projetos para
implantao de uma equipe de Sade da Famlia, por exemplo, aps aprovao no
respectivo Conselho Municipal de Sade, segue para apreciao da CIB.
Embora a Comisso Intergestores Tripartite tenha sido instituda pela Norma
Operacional Bsica NOB/93, composta por membros do Ministrio da Sade,
CONASS e CONASEMS, sendo nas esferas estaduais criadas as Comisses
Intergestores Bipartite e os Conselhos de Secretarias Municipais de Sade, foi s
em 2011, por meio da promulgao da Lei 12.466/11 que todas estas instncias de
pactuao do SUS ganharam status legal, sendo declarados de utilidade pblica e
de relevante funo social, estando habilitadas a receber recursos do oramento
geral da Unio para custeio de despesas e possibilidade de estabelecimento de
convnios com o Ministrio da Sade.
No pas, outro importante ator na implementao da APS so os Conselhos

de Sade. A participao ou controle social uma das diretrizes organizacionais
do SUS presentes na Constituio Federal de 1988, institucionalizada por meio
dos Conselhos de Sade no mbito federal, estadual e municipal. Suas funes
se inserem no plano da formulao, estabelecimento de diretrizes, estratgias e
controle da execuo das polticas de sade nas respectivas esferas de governo.
Mais recentemente, o Decreto n 7.508/2011 orientou a constituio de redes
regionalizadas e definiu as Regies de Sade como espaos privilegiados para
integrao dos servios de sade, tendo como ponto de partida o Plano Diretor
Regional, mas fazendo as devidas composies que respondam adequadamente
s dinmicas dos territrios, favorecendo a ao cooperativa intergestora.
Atualmente, esto constitudas 436 regies de sade no pas, sendo as Comisses
Intergestores Regionais (CIR) as instncias de governana regional na qual
gestores municipais, em uma perspectiva de regionalizao solidria, planejam
e organizam a distribuio dos servios, aes e trabalhadores da sade para
garantia do cuidado integral.
Mapeamento APS Brasil Dimenso 2 Financiamento da APS 16
DIMENSO 2 FINANCIAMENTO DA APS
No Brasil, desde a criao do Sistema nico de Sade, em 1988, o financiamento

pblico da sade de responsabilidade das trs esferas de governo Unio, estados
e municpios por meio de recursos fiscais. Contudo, apenas no ano de 2011, aps
11 anos desde a promulgao da Emenda Constitucional n29, foi aprovada Lei
Complementar que dispe sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente
por cada ente federado em aes e servios pblicos de sade. De acordo com
a Lei Complementar n 141 de 13 de janeiro de 2012 cabe Unio aplicar o total
correspondente aos gastos no ano anterior, acrescido de, no mnimo, o percentual
correspondente variao do PIB do mesmo ano. Para estados e municpios, a
regra distinta. Estados devem aplicar em sade, no mnimo, 12% de suas receitas
de arrecadao de impostos, enquanto os municpios e o Distrito Federal, 15% de
seus recursos prprios.
Fontes de financiamento da APS e mecanismos de transferncia de

recursos entre esferas governamentais
O financiamento da APS no Brasil tambm tripartite, envolvendo recursos de

municpios, estados e Unio. Em 1996, a Norma Operacional do SUS NOB/96
(Brasil, 2006) instituiu repasses federais com base per capita Piso de Ateno
Bsica para financiamento da APS e o Piso de Ateno Bsica Varivel, para
induzir a implementao de aes estratgicas como a Sade da Famlia. Em 2006,
o Pacto pela Sade (2006), que estabelece e atualiza regras para organizao,
gesto e prioridades em sade do SUS, instituiu cinco blocos de transferncias
federais: ateno bsica, mdia e alta complexidade, vigilncia em sade,
assistncia farmacutica, gesto e investimento na rede.
O montante de recursos federais para as aes de APS est contido no Bloco de
Financiamento de Ateno Bsica e parte dos recursos do bloco de Investimento.
As aes e servios a serem financiados foram, mais recentemente, definidos na
Relao Nacional de Aes e Servios de Sade (apresentada na dimenso III),
alm de outras contidas nos Planos Municipais de Sade.
O financiamento federal para a APS composto por itens (PNAB, 2011). O
recurso per capita (Piso de Ateno Bsica Fixo PAB Fixo) representa um
valor fixo recebido mensalmente, de forma automtica, calculado com base na
populao municipal definida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE). Segundo a Portaria n 1409/2013 os valores podem variar entre R$23,00
a R$28,00 habitante/ano.
O segundo item composto por Recursos para projetos especficos como:
Compensao das Especificidades Regionais (CER), Requalificao das
Unidades Bsicas de Sade, e recurso para investimento/estruturao. Os
recursos para CER so aqueles transferidos com o objetivo de responder a
especificidades de municpios, populaes ou situaes que exigem maior
aporte de investimentos, mas que no so devidamente contempladas nos
demais componentes do Bloco Ateno Bsica. Assim os municpios podem
receber um recurso complementar relacionado ao enfrentamento de especificidades geradoras

de iniquidades como: municpios mais pobres, com piores indicadores e maiores necessidades;
maiores dificuldades de atrao e fixao de profissionais e isolados ou com dificuldade de acesso;
que presta ateno a populaes sazonais, rurais, quilombolas, tradicionais, assentadas, isoladas.
Os recursos de investimento/estruturao so repassados no momento de implantao das equipes
de Sade da Famlia, equipes de Sade Bucal e dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)
para estruturao das Unidades Bsicas de Sade, visando melhoria da infraestrutura fsica e de
equipamentos para o trabalho das equipes.
Os recursos para estratgias e programas prioritrios so a contrapartida federal para a
implantao de Equipes de Sade da Famlia, de Sade Bucal, de Agentes Comunitrios de Sade,
de Sade da Famlia Fluviais e Ribeirinhas, de Ateno Domiciliar, Ncleos de Apoio Sade da
Famlia, Consultrios na Rua, Programa Sade na Escola, microscopista e Academia da Sade. Os
valores mensais por Equipe de Sade da Famlia implantada pode ser de R$10.695,00 equipe/ms
ou R$7.130,00 equipe/ms a depender de critrios como atendimento populao quilombola, de
assentamentos, entre outras.
Mais recentemente foi criado um bloco de financiamento cujos recursos so condicionados
a resultados de avaliao do acesso e qualidade da APS, entre os quais destaca- se o PMAQ-
AB (Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica). Cada equipe de APS
que adere ao PMAQ, no momento da contratualizao, recebe 20% do valor integral do incentivo
denominado Componente de Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel que de R$ 8.500,00
para equipes de Ateno Bsica (ou seja, R$ 1.700,00/ms) e de R$ 2.500,0 por Equipe de Sade
Bucal (ou seja, R$500,00/ms).
De acordo com a classificao de desempenho alcanada no processo de certificao, o
municpio poder receber maiores percentuais do valor integral do incentivo financeiro por equipe
(Portaria n 562/2013).
Quadro 1 Blocos de financiamento federal para a APS, Brasil, 2014

Bloco Composio Valores
Recursos per capita (PAB Fixo) Valor fixo recebido R$ 23,00 a R$ 28,00 habitante/ano (2013)
mensalmente,
calculado com
base na populao
municipal
Recursos para projetos Especificidades R$ 773.000,00 para construo de UBS1(2013)
especficos regionais, R$ 10.695,00 por equipe/ms ESF modalidade 12 (2012)
requalificao da
R$ 20.000,00 por equipe de SF implantada (2012)
estrutura fsica das
unidades, recursos
para implantao
Recursos para estratgias/ Equipes de Sade R$ 7.130,00 por equipe/ms ESF modalidade 23 (2012)
programas prioritrios da Famlia, Sade R$ 20.000,00 mensais NASF (2013)
Bucal, NASF,
RS 1.014,00 por ACS/ms (2014)
populaes
ribeirinhas, R$ 50.000,00 para ESF Fluviais com profissionais de
Academia da sade bucal/ms4
Sade, etc.
Bloco Composio Valores

Recursos condicionados Programa de R$ 1.700,00 a R$ 8.500,00 por equipe de APS/ms5 (2013)
melhoria da qualidade Melhoria do Acesso R$ 500,00 a R$ 2.500,00 por equipe de Sade Bucal/
e da Qualidade da ms5 (2013)
Ateno Bsica
1 Recurso para construo Unidade Bsica de Sade Porte IV mediante apresentao de projeto, destinada a abrigar, no
mnimo, 4 Equipes de Ateno Bsica (2013).
2 Municpios de at 30.000 hab e/ou equipes que atendam a populaes quilombolas ou assentamentos.
3 Todas as equipes que no se enquadram no critrio da modalidade 1, que representam a grande maioria das equipes do pas.
4 Incentivo mensal de custeio para as Unidades Bsicas de Sade Fluviais.
5 Valores dependentes da classificao alcanada no processo de avaliao de qualidade das equipes.
Mecanismos de garantia e transferncia de recursos entre esferas governamentais para a APS
Como mencionado acima, os trs nveis de governo so responsveis pelo financiamento da APS e
das demais aes e servios de sade no mbito do SUS. Os repasses do Bloco Ateno Bsica para
os municpios so realizados em conta aberta diretamente para este fim, obedecendo aos critrios de
transferncia de recursos fundo a fundo de modo a possibilitar o acompanhamento e controle social.
Os registros contbeis relativos aos recursos repassados esto permanentemente disponveis aos
Conselhos de Sade. A prestao de contas dos valores recebidos e aplicados deve ser aprovada nos
respectivos Conselhos, encaminhada ao Tribunal de Contas e Cmara Municipal.
No pas, a maior proporo do gasto pblico em sade financiado pelo governo federal que tambm
concentra a maior proporo dos recursos tributrios nacionais 56,3%, sendo 25% disponveis aos
estados e 18,5% aos municpios. Embora o gasto pblico em sade esteja relacionado disponibilidade
de recursos, apenas cerca de 48% so custeados pelo governo federal, 25% com recursos estaduais
e 28% municipais (Giovanella, 2013). Observa-se incremento da participao de municpios no
financiamento da sade como resultado do processo de descentralizao e a partir da aprovao da
Emenda Constitucional 29/2000, regulamentada pela Lei Complementar n141/2012.
Para exemplificar a participao dos entes federados no financiamento da sade, mencionamos o estudo
de Vieira e Cervo (2013) Estimativas de custos dos recursos humanos em ateno bsica: Equipes de
Sade da Famlia (ESF) e Equipes de Sade Bucal (ESB). Segundo as autoras, nos diferentes modelos de
organizao da ateno bsica, a participao relativa dos gastos com recursos humanos preponderante,
chegando a 60% dos gastos totais com as aes e servios de APS. De acordo com metodologia utilizada
no trabalho, utilizando-se dados do Registro Administrativo (Rais), emitidos por todos os estabelecimentos
de sade em 2010, os custos com remunerao de equipes de Sade da Famlia e Sade Bucal, cujos
profissionais fossem concursados, seriam os seguintes, considerando-se os encargos sociais:
Tabela 1 Estimativas de remunerao de equipes Sade da Famlia e Sade Bucal, 2010
Custos ESF ESB (Modalidade I) ESB (Modalidade II)
Custo de Remunerao (salrios) 18.509,54 6.013,94 6.962,56
INSS (21%) 3.887,00 1.262,93 1.462,14
Dcimo Terceiro (mensal) 1.542,46 501,16 580,21
Adicional de frias (mensal) 514,15 167,05 193,40
Total 24.453,16 7.945,09 9.198,31
Fonte: Retirado de Veira e Cervo (2013:35).
As autoras ressaltam que estes valores apresentam variaes entre as regies brasileiras e
a depender do tipo de vnculo dos profissionais. O estudo considerou que o custo com recursos
humanos representa cerca de 60% do custo total dos servios de uma equipe de Sade da Famlia
(mdico, enfermeiro, 4 Agentes Comunitrios de Sade e auxiliar de enfermagem) com carga horria
de 40 horas/semanais, embora segundo os resultados da reviso da literatura estes gastos possam
representar de 50% e 90% do custo total da ateno bsica. Com base na Tabela 1 no que se refere
remunerao dos profissionais, o custo total de uma equipe seria aproximadamente R$ 40.755,25,
segundo valores de 2010. Os repasses do Ministrio da Sade, neste mesmo ano, para Equipe de
Sade da Famlia modalidade II, que so a maioria em todo pas, com 4 ACS, e considerando o Piso
de Ateno Bsica-fixo (cerca de R$ 4.500,00 por ms para uma populao de 3.000 pessoas e
considerando o valor do PAB fixo de R$18,00 habitante/ano) somavam R$ 13.756,00. Considerando
os clculos apresentados, o repasse do Ministrio da Sade para uma equipe de Sade da Famlia
representaria 33,75% do custo total (Vieira e Cervo, 2013).
Se considerarmos as equipes de Sade Bucal modalidade I e II, utilizando-se o mesmo parmetro
de que despesas com salrios e encargos dos profissionais representam 60% do custo, o custo
total de uma Equipe de Sade Bucal modalidades I e II seria, respectivamente, R$ 13.240,68 e R$
15.329,23. Neste caso, o repasse federal para custeio de uma equipe de Sade Bucal modalidades
I e II teria participao de 15,1% e 17%. Ressalta-se que nos dois casos so considerados apenas
valores para remunerao de profissionais que fazem parte da equipe. O custo com profissionais
de limpeza, administrativos e de vigilncia, por exemplo, no foi includo no custo total das equipes
de APS, o que poderia subestim-los.
Participao dos gastos em APS no total dos gastos pblicos em sade
O percentual dos recursos financeiros federais executados pelo Ministrio da Sade, destinado ao
custeio de aes e servios no mbito da ateno sade, em 2012, representaram 67% dos gastos
totais do gestor federal. A APS representou 23,5% do total de gastos do MS com ateno sade e
a ateno de mdia e alta complexidade, 43,6%. Se observada a srie histrica, observa-se aumento
da representatividade dos gastos com APS no total de gastos do Ministrio da Sade. Ressalta-
se que o componente ateno sadeapresentado na tabela 2 no inclui recursos destinados
a investimentos em infraestrutura, aes de saneamento bsico, despesas com servidores ativos,
aposentados e pensionistas, e recursos provenientes de emendas parlamentares. No caso da ateno
bsica, a maioria absoluta dos profissionais contratada pelos municpios.
Tabela 2 - Gasto do Ministrio da Sade com ateno sade como proporo do gasto total do
Ministrio da Sade, 2000-2012, Brasil
Ano % gasto total com ateno sade % ateno bsica % ateno de mdia e alta complexidade
2000 31,4 12,8 18,6
2001 36,6 13,3 23,3
2002 39,8 14,5 25,3
2003 48,2 15,0 33,2
2004 59,2 16,7 42,6
2005 60,5 17,5 42,9
2006 64,5 19,0 45,5
Ano % gasto total com ateno sade % ateno bsica % ateno de mdia e alta complexidade
2007 70,3 20,0 50,4
2008 70,1 22,0 48,1
2009 66,9 20,2 46,6
2010 68,9 21,5 47,4
2011 66,3 21,8 44,5
2012 67,0 23,5 43,6
Fonte: Ministrio da Sade: Fundo Nacional de Sade FNS e Ministrio da Sade: Subsecretaria de Planejamento e
Oramento: Coordenao-Geral de Oramento e Finanas.
Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/e20.htm, capturado em: 12/03/2014.
Existncia de co-pagamentos em APS
Um dado importante que no Brasil no h co-pagamentos no SUS, embora nem todos os

medicamentos sejam fornecidos pela rede pblica.
Mapeamento APS Brasil Dimenso 3 Caractersticas da Prestao de APS no Pas 21
DIMENSO 3 CARACTERSTICAS DA PRESTAO DE

APS NO PAS
Somente a partir do Decreto Presidencial n 7508/2011 foi estabelecida a

Relao Nacional de Aes e Servios de Sade no mbito da assistncia sade,
conforme pactuao nas Comisses Intergestores, que define responsabilidades em
relao ao rol de aes e servios que devero ser prestados. Os entes federados
podem adotar aes especficas e complementares, desde que respeitadas as
responsabilidades relativas ao financiamento.
A primeira verso da Relao Nacional de Aes e Servios de Sade foi
publicada pela Portaria n841/2012, agrupando os servios em cinco grandes
categorias, que so as mesmas que devem compor a rede de servios em uma
regio de sade. A relao est estruturada de forma a expressar a organizao dos
servios e garantia de atendimento integral, cujas incluses, excluses e alteraes
de servios ocorrero de forma contnua, de dois em dois anos, capitaneadas pelo
Ministrio da Sade e pactuadas na Comisso Intergestores Tripartite.
As regras para acesso a cada ao ou servio de sade expressas na RENASES
seguem algumas codificaes determinadas pela Portaria n841/2012 que define
os procedimentos de acesso direto, mediante referncia, autorizao prvia, com
exigncia de habilitao, previstos em protocolo clnico ou voltados para a sade
coletiva. Em conformidade com o princpio que orienta a conformao das Redes
de Ateno Sade, est posto que o acesso s aes e servios de sade ser
ordenado pela APS com base em critrios de risco individual e coletivo e nas
regras de referncia e fluxos pactuadas intra e interregionalmente em acordo com
o Contrato Organizativo de Ao Pblica.
Aes/servios garantidos na APS
A Portaria n 841/2012, em conformidade com os atributos definidos na Poltica

Nacional de Ateno Bsica (2011), define de forma ampla que as aes e servios
da APS incluem (...) promoo sade; preveno de agravos; vigilncia sade;
tratamento, acompanhamento, reduo de danos e reabilitao, com nfase nas
necessidades e problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu
territrio/contexto, observando critrios de riscos e vulnerabilidades; acolhimento e
ateno demanda espontnea incluindo as urgncias e emergncias nas unidades
bsicas de sade; ateno e cuidado continuado/programado tanto nas unidades
de sade como em domiclio (quando for necessrio); indicao, prescrio e
realizao de procedimentos teraputicos e diagnsticos no mbito da APS;
atividades de ateno individual e coletivas (ex.: Familiar, Comunitria); atividades
de vigilncia em sade; ateno a todos os cidados sob sua responsabilidade,
independente dos ciclos de vida, gnero ou problema de sade apresentados;
aes de Ateno Domiciliar; ateno Sade Bucal; ateno atravs de aes
e servios pertinentes s Prticas Integrativas e Complementares; Vigilncia
Nutricional e Alimentar e Ateno Nutricional; coordenao do cuidado, incluindo o
acesso a aes e servios fora do mbito da Ateno Primria (Portaria n841/2012).

O rol de servios definidos no mbito da APS, observados na referida Portaria, so bastante
abrangentes, incluindo aes em 26 campos, os quais a maioria sero listados a seguir.
Quadro 2 Lista de aes e servios no mbito da Ateno Primria Sade estabelecida pela
Relao Nacional de Aes e Servios de Sade, Brasil, 2012.
Lista de aes e servios no mbito da Ateno Primria Sade estabelecida pela

1. Anlise da situao de sade;

2. Planejamento, programao, acompanhamento/monitoramento;
Gesto 3. Gesto de pessoas;
4. Gerncia de unidades assistenciais: apoio tcnico e administrativo, logstica de
transportes, gesto de materiais e estoques, inclusive de medicamentos, gesto
financeira, gesto e alimentao dos sistemas de informao;
1. Atendimento contnuo, realizado por equipe multiprofissional no domiclio,

considerando a avaliao integral das necessidades de sade; estabelecimento
de plano de cuidado; seguimento do tratamento; avaliao da evoluo do caso;
2. Aes educativas com os familiares e cuidador;
3. Cuidados paliativos;
4. Realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos;
Ateno
5. Aes de vigilncia em sade;
Domiciliar
6. Procedimentos como: suporte ventilatrio no invasivo; terapia nutricional;
oxigenoterapia, dilise peritoneal; parecentese; aspirao de vias areas para
higiene brnquica; consultas; acompanhamento domiciliar em ps-operatrio;
7. Adaptaes do paciente e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;
ao uso de rteses/prteses; de sondas e ostomias;
8. Reabilitao de pessoas com deficincia permanente ou transitria;
1. Cateterismo uretral;
2. Cauterizao qumica de pequenas leses;
3. Retirada de pontos de cirurgias;
4. Curativos simples;
Atendimento 5. Suturas;
cirrgico
6. Bipsia/puno de tumores superficiais de pele;
ambulatorial
bsico 7. Retirada de corpo estranho subcutneo;
8. Exrese de calo;
9. Debridamento e curativo de escara ou ulcerao;
10. Curativo com debridamento em p diabtico;
11. Anestesia locorregional;
12. Cirurgia de unha

13. Drenagem de abscesso;

14. Tratamento de miase furunculide;
Atendimento 15. Drenagem de hematoma subungueal;
cirrgico
16. Tamponamento de epistaxe;
ambulatorial
bsico 17. Remoo de cerume;
18. Infiltraes;
19. Aplicao e reposio de sondas vesicais e nasogstricas;
20. Cuidado de estomas (digestivos, urinrios e traqueais).
1. Procedimentos como: anamnese; exame fsico; avaliao antropomtrica; registro

de marcadores do consumo alimentar; avaliao da capacidade funcional do
paciente idoso; otoscopia; laringoscopia indireta; avaliao de acuidade visual;
fundoscopia (exame de fundo de olho); exames de rastreamentos conforme
protocolos vigentes; estesiometria; terapia de reidratao oral; nebulizao;
Atendimento
aferio de presso arterial; realizao do teste do reflexo vermelho; ordenha
clnico
mamria; insero de Dispositivo Intrauterino; eletrocardiograma; peak flo;
imobilizaes; ressuscitao cardiopulmonar;
2. Prescrio, administrao e dispensao de medicamentos, incluindo parenterais;
3. Diagnstico e atendimento clnico de pacientes com tuberculose e/ou hansenase;
4. Abordagem sindrmica das doenas sexualmente transmissveis;
5. Avaliao de pacientes com agravos relacionados ao trabalho.
1. Consultas agendadas ou de demanda espontnea para condies agudas ou

crnicas agudizadas;
Consulta e
acompanhamento 2. Consultas de programas especficos;
realizados por 3. Consultas compartilhadas entre profissionais;
profissional de 4. Consultas de urgncia e emergncia (com ou sem observao);
nvel superior 5. Primeira consulta odontolgica programtica;
6. Retirada de pontos de cirurgias bsicas.
1. Coleta de material de sangue, de urina, de escarro e de material para exame

citopatolgico para exame laboratorial;
2. Aferio de glicemia capilar;
3. Realizao do teste do pezinho e do teste da orelhinha; pesquisa de plasmdio;
Exames
4. Intradermorreao com derivado proteico purificado;
diagnsticos
5. Pesquisa de gonadotrofina corinica e teste rpido de gravidez;
6. Pesquisa de corpos cetnicos e de glicose na urina;
7. Coleta de exames sorolgicos para confirmao de doenas transmissveis de
interesse da sade pblica;

8. Coleta de linfa para baciloscopia (hansenase); baciloscopia de escarro

Exames
(tuberculose); teste rpido para HIV e sfilis;
diagnsticos
9. Diagnstico por imagem, quando possvel.
1. Identificao de recursos comunitrios;

2. Priorizao de aes da sade;
Aes
3. Articulao com equipamentos sociais e lideranas comunitrias, em parceria
comunitrias
com outros dispositivos sociais e setoriais;
4. Aes de reinsero social.
1. Aes de educao alimentar e nutricional;

2. Prticas corporais e atividades fsicas;
Atividades 3. Aes educativas em escolas e creches;
educativas, 4. Grupos teraputicos;
teraputicas e de 5. Rodas de terapia comunitria;
orientao 6. Acolhimento e orientao de cuidadores de idosos;
populao 7. Aes coletivas e individuais de sade bucal;
8. Aes voltadas vigilncia e preveno das violncias e acidentes, leses e
mortes no trnsito.
Imunizao 1. Aes de vacinao de acordo com o calendrio nacional de imunizao vigente.
1. Realizao de DOTS (dose teraputica supervisionada);

Visita domiciliar 2. Cadastramento familiar;
ou institucional 3. Busca ativa;
4. Aes de vigilncia epidemiolgica.
1. Avaliao nutricional;
2. Avaliao do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor;
3. Suplementao de micronutrientes;
Ateno sade 4. Orientao para o aleitamento materno;
da criana 5. Aconselhamento, deteco e tratamento de problemas de sade mais frequentes
(0 a 9 anos) nas diversas faixas etrias;
6. Deteco e acompanhamento das crianas de alto risco;
7. Vigilncia de bitos infantis;
8. Aes de imunizao especficas para o grupo.
1. Aes de ateno aos direitos sexuais e reprodutivos;

Ateno sade 2. Ateno ginecolgica;
da mulher 3. Ateno ao pr-natal das gestaes de risco habitual;

5. Suplementao de micronutrientes;
6. Identificao e acompanhamento das gestaes de alto risco;
7. Ateno ao puerprio;
8. Rastreamento, deteco precoce e acompanhamento do cncer de colo de tero
Ateno sade e de mama;
da mulher 9. Ateno ao climatrio/menopausa;
10. Ateno mulher vtima de violncia domstica e sexual;
11. Vigilncia de bitos maternos;
12. Ateno s mulheres portadoras de trao falciforme;
13. Imunizao.
1. Avaliao de crescimento e desenvolvimento;

3. Complementao do calendrio vacinal;
Ateno sade
do adolescente 4. Ateno sade sexual e sade reprodutiva;
(10 a 19 anos) 5. Ateno sade mental;
6. Deteco e tratamento dos problemas de sade como: agravos resultantes de
violncias e acidentes; aes de promoo da sade e preveno de agravos
com populaes vulnerveis.
1. Ateno aos agravos do aparelho geniturinrio;

Ateno sade 2. Disfuno ertil;
do homem 3. Planejamento reprodutivo;
4. Preveno de acidentes e violncias.
1. Aes de preveno, aconselhamento, identificao de riscos, preveno de

quedas e fraturas;
2. Preveno, identificao e acompanhamento de distrbios nutricionais;
Ateno sade 3. Identificao e acompanhamento de situaes de violncia e de processos de
do idoso fragilizao;
4. Levantamento e acompanhamento dos idosos na comunidade;
5. Avaliao da capacidade funcional;
6. Imunizao.
1. Ateno sade sexual e reprodutiva e sade mental;

2. Preveno e tratamento de agravos resultantes de violncias e acidentes;
Ateno sade 3. Vigilncia e ateno aos agravos dos ambientes de trabalho;
do adulto (a partir 4. Aes de promoo e ateno sade de populaes vulnerveis;
de 20 anos) 5. Aconselhamento e deteco de fatores de risco;
6. Aconselhamento sobre estilo de vida saudvel;

7. Deteco precoce de problemas de sade;

8. Imunizao;
Ateno sade
do adulto (a partir 9. Ateno s doenas crnicas como hipertenso arterial sistmica, diabetes
de 20 anos) mellitus, doena pulmonar obstrutiva crnica, dislipidemias, insuficincia
cardaca, cardiopatia isqumica, obesidade, problemas osteomusculares,
problemas do aparelho genitourinrio e tabagismo.
1. Identificao, acolhimento, tratamento e acompanhamento dos indivduos que

Ateno a Sade apresentam problemas relacionados sade mental e ao uso de lcool e outras
Mental, lcool e drogas e ao trabalho;
outras drogas 2. Referncia e contrarreferncia e atendimento compartilhado com outros servios
de Ateno Psicossocial.
1. Aes individuais e coletivas de educao em sade para promover a prescrio

Ateno e o uso racional de medicamentos;
Farmacutica 2. Informar e orientar os usurios acerca do uso e armazenamento dos
medicamentos;
1. Procedimentos cirrgicos realizados para o tratamento e manuteno dos

elementos dentrios e clnicos para o tratamento, cura ou alvio de sintomas ou
enfermidades relacionadas sade bucal;
2. Cura ou alvio de sintomas ou enfermidades relacionados sade bucal;
3. Recuperao/reabilitao parcial ou total das capacidades perdidas como
resultado da doena;
4. Reintegrao do indivduo ao seu ambiente social e a sua atividade profissional;
5. Procedimentos: pequenas cirurgias; drenagem de abscesso; exciso e/ou sutura
simples de pequenas leses/ferimentos de pele/anexos e mucosa; frenectomia;
Sade Bucal exodontia e restaurao de dente decduo; exodontia e restaurao de dente
permanente; glossorrafia; tratamento cirrgico de hemorragia bucodental;
tratamento de alveolite; ulotomia/ulectomia; capeamento pulpar; acesso polpa
dentria e medicao (por dente); curativo de demora; pulpotomia dentria;
raspagem, alisamento e polimento supragengivais (por sextante); raspagem
e alisamento subgengivais (por sextante); manuteno peridica de prtese
bucomaxilofacial; e moldagem dentogengival para construo de prteses
dentrias.
6. Manuteno da sade bucal;
7. Recuperao/reabilitao parcial ou total das capacidades perdidas como
resultado de doenas.
1. Aes de promoo e preveno e identificao precoce de doenas e outras

Ateno sade condies relacionadas s deficincias fsicas, intelectuais, auditivas e visuais;
da pessoa com 2. Aes informativas e educativas;
deficincia 3. Orientao familiar;

4. Referncia para servios especializados de reabilitao;

5. Orientaes bsicas na rea de habilitao/reabilitao da pessoa com
Ateno sade deficincia;
da pessoa com 6. Identificao dos recursos comunitrios que favoream o processo de incluso
deficincia social;
7. Acompanhamento dos usurios contrarreferenciados pelos servios de mdia e
alta complexidade.
Fonte: Quadro construdo com base na Portaria n 841 de maio de 2012.

OBS.: A lista de procedimentos em APS da RENASES inclui tambm: Prticas Integrativas e Complementares; Ateno
Familiar; Atividades fsicas, educativas e de orientao populao; e Ateno sade de pessoas com doenas transmissveis
epidemiologicamente relevantes para o pas (tuberculose, hansenase, hepatites, DST/AIDS, dengue, leishmaniose e doenas
exatemticas), excludas do quadro por no haver descrio das aes e servios a serem prestados.
A preocupao em definir o rol de aes e aumentar a resolutividade da APS materializa-se

tambm na edio de um volume do Caderno de Ateno Primria, publicao do Ministrio da
Sade, que desempenha papel de orientador, com protocolos e diretrizes, para a organizao de
um conjunto de aes de ateno bsica. O Caderno Procedimentos, em 2011, aborda alguns
procedimentos clnicos e cirrgicos que poderiam ser realizados nas Unidades Bsicas de Sade,
bem como uma relao de equipamentos, materiais, medicamentos e insumos que deveriam estar
presentes em todas as unidades.
Embora a definio dos procedimentos, servios e aes possa ser considerado um avano
para o estabelecimento de competncias e responsabilidades no mbito da APS, estudos apontam
que a recente reorganizao da ateno bsica por meio da Estratgia Sade da Famlia ainda no
foi capaz de superar a tenso ao redor de questes como atendimento demanda espontnea,
s pequenas urgncias, entre outros, com dificuldades em relao organizao do processo de
trabalho para acolhimento e resoluo de demandas que fogem lgica das aes programticas
(ver caso Curitiba). Alm disso, observa-se enorme diversidade de aes oferecidas, dependentes
da infraestrutura, disponibilidade e capacitao profissional, carteira de servios definidas e
pactuadas pelos prprios municpios, entre outros aspectos.
Mapeamento APS Brasil Dimenso 4 Caractersticas da Organizao da APS no Pas 28
DIMENSO 4 CARACTERSTICAS DA ORGANIZAO

DA APS NO PAS
Proviso de APS
A assistncia sade no Sistema nico de Sade, mais recentemente, vem

tentando se organizar em torno das 436 regies de sade, definidas como
espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de Municpios
limtrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econmicas e sociais e
de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados, com
a finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de aes
e servios de sade (Decreto n7.508/2011). Cada regio de sade deve
conter, no mnimo, aes e servios de APS, urgncia e emergncia, ateno
psicossocial, ateno ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilncia em
sade. A continuidade do cuidado, entretanto, fica garantida mediante acesso a
todos os servios e aes de sade necessrios, inclusive ateno hospitalar,
por meio de pactuao ao interior das Redes de Ateno Sade. O Decreto
n 7.508/2011 dispe ainda que o acesso universal e igualitrio ateno em
sade ser ordenado pela APS com base em avaliao de risco individual e
coletivo, cronologia e especificidades para pessoas com proteo especial,
como, por exemplo, a populao indgena.
Conforme mencionado, a organizao da prestao dos servios em APS
no territrio de responsabilidade dos municpios, embora o financiamento
seja tripartite. As aes so desenvolvidas em Unidades Bsicas de Sade
(Unidades Bsicas de Sade/Centros de Sade) cujas normas sanitrias so
definidas pelo Ministrio da Sade. De acordo com o Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Sade, as unidades de APS so compostas por 34.013
Centros ou Unidades Bsicas de Sade e 10.651 Postos de Sade, que so
unidades de menor complexidade, destinada a prestao de assistncia a uma
determinada populao de forma programada ou no, por profissional de nvel
mdio, com a presena intermitente ou ausncia do profissional mdico. As
Unidades Mistas, embora contem com a presena de especialistas, tambm
podem abrigar equipes de APS.
De acordo com dados do Programa para Melhoria do Acesso e Qualidade
da Ateno Bsica (PMAQ-AB), no ano de 2012, o SUS contava com 38.000
UBS ativas, ou seja, que foram visitadas por equipes de pesquisadores e de
fato encontravam-se em funcionamento. Os nmeros apresentam diferenas em
relao ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, cujas informaes
dependem de constante atualizao por parte de prestadores e gestores. Alm
disso, o CNES apresenta todas as unidades de sade do pas, pblicas e
privadas. No caso da APS, conforme j mencionado, a quase totalidades dos
postos e centros de sade so pblicos.
Tabela 3 Nmero total de estabelecimentos de sade (pblicos e privados), Brasil, 2014

Tipo N
Posto de sade 10651
Centro de sade/unidade bsica 34013
Policlnica 6065
Hospital geral 5204
Hospital especializado 1093
Unidade mista 732
Pronto socorro geral 417
Pronto socorro especializado 130
Consultrio isolado 131616
Unidade mvel fluvial 23
Clinica/centro de especialidade 34930
Unidade de apoio diagnose e terapia (SADT isolado) 20349
Unidade mvel terrestre 920
Unidade mvel de nvel pre-hospitalar na rea de urgencia 3292
Farmcia 1398
Unidade de vigilncia em sade 1768
Cooperativa 325
Centro de parto normal - isolado 14
Hospital/dia - isolado 502
Central de regulao de servios de sade 301
Laboratrio central de sade pblica LACEN 71
Secretaria de sade 5458
Centro de ateno hemoterapia e ou hematolgica 236
Centro de ateno psicossocial 2330
Centro de apoio sade da famlia 670
Unidade de ateno sade indgena 326
Pronto atendimento 760
Polo academia da sade 735
Telessade 48
Central de regulao mdica das urgncias 208
Servio de ateno domiciliar isolado (home care) 163
Oficina ortopdica 10
Laboratrio de sade pblica 73
Central de regulao 492
Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, capturado em 10/02/2014, disponvel: http://cnes.datasus.gov.br/
Mod_Ind_Unidade.asp?VEstado=00
Segundo diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Bsica recomendado que

as Unidades Bsicas de Sade tenham consultrio mdico/enfermagem, consultrio
odontolgico e consultrio com sanitrio; sala multiprofissional de acolhimento
demanda espontnea; de administrao e gerncia; de atividades coletivas;
de vacinas; de procedimentos; de coleta; de curativos; de observao; rea de
recepo, local para arquivos e registros e rea para dispensao e armazenagem
de medicamentos, alm de conselhos/colegiados locais, composto por gestores,
profissionais de sade e usurios. Menciona-se tambm a necessidade de que
as unidades tenham identificao visual segundo padres do SUS e da APS,
pactuados nacionalmente (PNAB, 2011).
Entre as iniciativas federais para ampliao e qualificao da APS, est o
Programa de Requalificao das UBS, que, ao reconhecer a inadequao da
infraestrutura, prev, mediante apresentao de projetos, recursos para reforma,
ampliao e construo de novas unidades. O objetivo que as unidades
alcancem padres adequados para a execuo das aes de ateno bsica,
sendo constitudo por dois tipos de incentivos financeiros: componente ampliao
(Portaria n 2.394/2011) e componente reforma (Portaria n 2.206/2011).
As equipes de APS so compostas, de acordo com a modalidade a que
pertencem, por mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliar e/ou tcnico em sade
bucal, auxiliar/tcnico de enfermagem e, no caso das equipes de Sade da Famlia,
Agentes Comunitrios de Sade. Tambm podem fazer parte das equipes outros
profissionais em funo da realidade local. Em Centros de Sade tradicionais
a equipe pode ser composta por especialidades mdicas das clnicas bsicas
(pediatria, ginecologia e clnica geral), profissionais de enfermagem, alm de outros
profissionais de nvel mdio e superior, sendo difcil a definio de um padro.
Desde 2008, tambm fazem parte da APS, Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF), formados por equipes multidisciplinares cujo objetivo ampliar
a abrangncia, o escopo e a resolubilidade da ateno bsica. Atualmente
regulamentados pela Portaria n 2.488/2011, os NASF configuram-se como equipes
que atuam de forma integrada com as equipes de Sade da Famlia, as equipes
de ateno bsica para populaes especficas (consultrios na rua, equipes
ribeirinhas e fluviais) e com o Programa Academia da Sade.
A composio do NASF vai depender das necessidades de sade de cada
territrio de atuao das equipes de Sade da Famlia, podendo incorporar os
seguintes profissionais: mdico acupunturista; assistente social; profissional/
professor de educao fsica; farmacutico; fisioterapeuta; fonoaudilogo;
mdico ginecologista/obstetra; mdico homeopata; nutricionista; pediatra;
psiclogo; psiquiatra; terapeuta ocupacional; geriatra; mdico internista (clnica
mdica); mdico do trabalho; mdico veterinrio; profissional com formao em
arte e educao (arte educador); e sanitarista. Embora os profissionais do Ncleo
de Apoio Sade da Famlia faam parte da APS, no constituem unidades de
sade independentes e no desempenham papel de porta de entrada tanto para
atendimento individual quanto coletivo, sendo estas demandas reguladas pelas
equipes de Sade da Famlia.
Atualmente existem 3 tipos de NASF, cuja conformao e carga horria de cada profissional da
equipe definida conforme o nmero de equipes de Sade da Famlia a ele vinculadas: NASF 1 de 5 a
9 equipes; NASF 2 4 a 3 equipes e NASF 3 de 1 a 2 equipes de Sade da Famlia a ele vinculados.
Segundo dados de dezembro de 2013, esto implantados cerca de 2.767 NASF em todo o pas (tipo
1 1864; tipo 2.552 e tipo 3.351).
Tabela 4 Evoluo da implantao de Ncleos de Apoio Sade da Famlia por modalidade,
Brasil, 2008-2014
Modalidade 2010 2011 2012 2013 2014
NASF 1 1.186 1.408 1.536 1.864 2.020
NASF 2 131 156 393 552 610
NASF 3 0 0 0 351 496
TOTAL 1.317 1.564 1.929 2.767 3.126
Fonte: Departamento de Ateno Bsica/SAS Ministrio da Sade.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica tambm define equipes de APS para atendimento a
populaes com necessidades especficas. Um delas a Equipe do Consultrio na Rua com
responsabilidade exclusiva de prestar ateno integral s populaes em situao de rua. Diferente
das demais equipes de APS, as de Consultrio na Rua tm uma carga horria de 30 horas semanais,
que dever ser distribuda com conformidade com as necessidades dos usurios. A atuao dos
profissionais acontece nas ruas, unidades mveis, unidades bsicas de referncia no territrio e em
articulao com equipamentos de sade e sociais.
Outras modalidades de APS consideram as especificidades da regio amaznica e do estado do Mato
Grosso do Sul. Nesta regies os gestores podem optar entre dois arranjos para organizao das equipes
de APS: Equipes de Sade da Famlia Ribeirinhas, cujo acesso s comunidades se d por meio fluvial; e
as Equipes de Sade da Famlia Fluviais, que desempenham todas as funes em Unidades Bsicas de
Sade Fluviais (ver caso Borba). Nos dois casos, em reas endmicas para malria, as equipes podem
contar com microscopista, e as fluviais com tcnico de laboratrio e/ou bioqumico.
Quadro 3 Modalidades e composio profissional das equipes de APS, Brasil, 2014
Modalidades e composio profissional das equipes de APS, Brasil, 2014

Modalidade Composio
Equipe de Sade da Famlia Mdico, enfermeiro, auxiliar/tcnico de enfermagem, agentes comunitrios de sade
Equipe de Ateno Bsica Pediatra, ginecologista, clnico geral, enfermeiro, auxiliar/tcnico de enfermagem, etc.
Equipes de Sade Bucal I Cirurgio-Dentista e auxiliar em Sade Bucal
Equipes de Sade Bucal II Cirurgio-Dentista, Auxiliar em Sade Bucal e Tcnico em Sade Bucal
Mdico Acupunturista; Assistente Social; Profissional/Professor de Educao
Fsica; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Ginecologista/
Ncleo de Apoio Sade Obstetra; Mdico Homeopata; Nutricionista; Pediatra; Psiclogo; Psiquiatra;
da Famlia Terapeuta Ocupacional; Geriatra; Mdico Internista (clinica mdica), Mdico
do Trabalho, Veterinrio, profissional com formao em arte e educao
(arte educador), sanitarista 1
Modalidades e composio profissional das equipes de APS, Brasil, 2014

Equipes de Consultrio Enfermeiro, psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, mdico; agente
na Rua social, tcnico ou auxiliar de enfermagem, tcnico em sade bucal2
Equipes de Sade Mdico, enfermeiro, auxiliar/tcnico de enfermagem, agentes comunitrios de
da Famlia Ribeirinhas sade, microscopista, tcnico de laboratrio e/ou bioqumico.
1 Profissionais eleitos de acordo com a modalidade da NASF.

2 Equipes multiprofissionais que podem se organizar em trs modalidades, que incorporam de 4 a 7 dos profissionais apresentados.
A Estratgia Sade da Famlia o principal dispositivo do governo brasileiro para reorganizao

da APS no pas em concordncia com os princpios do SUS. Desta forma, possui especificidades em
relao ao funcionamento e organizao do processo de trabalho de suas equipes. Uma delas a
diretriz que indica a necessidade de que os profissionais de nvel superior tenham especializao em
Sade da Famlia, no caso do mdico residncia em Medicina de Famlia e Comunidade, e, sobretudo,
atuao generalista. Toda a populao adscrita a uma equipe de Sade da Famlia deve ser coberta por
um Agente Comunitrio de Sade, responsvel, no mximo, por 750 pessoas. recomendado mdia
de 3.000 usurios cadastrados por equipe de Sade da Famlia, nmero que pode variar em funo de
especificidades e vulnerabilidades do territrio. Cada profissional ser vinculado a somente uma equipe
de Sade da Famlia, com carga horria de 40 horas. Exceo permitida no caso do profissional mdico,
que poder estar vinculado a at duas equipes, desde que a carga horria semanal no ultrapasse
40 horas. Da carga horria semanal, at 8 horas podem ser dedicadas prestao de servios na
rede de urgncia municipal ou para formao e educao permanente (PNAB, 2011). J as equipes de
Sade Bucal vinculadas s equipes de Sade da Famlia podem ser compostas por cirurgio-dentista
generalista e auxiliar de sade bucal (modalidade I) e tambm tcnico em sade bucal (modalidade II).
Tabela 5 - Implantao de Agentes Comunitrios de Sade, Sade da Famlia e Sade Bucal,
Brasil, dezembro de 2013
Agentes Comunitrios Equipe de Sade Bucal

Equipe de Sade da Famlia
de Sade Modalidade I Modalidade II
Populao
% cobertura % cobertura
N N N N
estimada estimada
193.976.530 257.936 64,74 34.715 56,37 21.016 2.134
Fonte: MS/SAS/DAB e IBGE
Com o objetivo de garantir acesso, vnculo e continuidade, a Poltica Nacional de Ateno Bsica,
sobretudo em grandes centros urbanos, recomenda que cada Unidade Bsica de Sade sem Sade da
Famlia seja referncia para, no mximo, 18 mil habitantes, e com Sade da Famlia, para 12 mil habitantes.
As equipes de APS realizam aes em todos os campos do cuidado em sade, como assistncia
nas especialidades bsicas, controle de enfermidades crnicas, atendimento demanda espontnea e
ateno a grupos vulnerveis, bem como atividades no campo da promoo da sade e preveno de
enfermidades. O rol de servios e aes no mbito da APS foram recentemente definidos pela Portaria
n 841/2012, conforme j apresentado.
Tipo de prestador
Os servios de APS em sua grande maioria (96%) so pblicos municipais. Cerca

de 57% da populao brasileira est coberta por Equipes de Sade da Famlia, o que
corresponde a aproximadamente 111 milhes de habitantes. Outros modelos de APS
tambm esto presentes no pas, conformado por especialidades bsicas.
Servios de primeiro contato
De acordo com o Decreto n7.508/2011 que regulamenta a organizao,

planejamento, assistncia e articulao interfederativa no SUS so consideradas
portas de entrada s aes e servios de sade nas redes regionalizadas e
hierarquizadas os seguintes servios: APS, urgncia e emergncia, ateno
psicossocial e especiais de acesso aberto. Com base em pactuaes nas
Comisses Intergestores, podero ser definidas novas portas de entrada, em
funo de especificidades regionais. Embora estejam previstas outras portas de
entrada no SUS, a APS est colocada como porta de entrada preferencial com
vistas a tornar-se o servio de sade de procura regular e centro comunicante da
Rede de Ateno Sade, alm de primeira instncia de regulao para servios
de maior densidade tecnolgica.
O Decreto define ainda que os servios ambulatoriais especializados e
hospitalares devero ser acessados mediante referncia das portas de entrada
definidas, embora o acesso universal e igualitrio deva ser ordenado pela APS.
Embora se reconhea a existncia de outras portas de entrada, a Poltica
Nacional de Ateno Bsica (2011) define os servios de APS como o
contato preferencial dos usurios, sendo a principal porta de entrada e centro
comunicante de toda a rede, a ser desenvolvida com o mais alto grau de
descentralizao e capilaridade, e o mais prxima possvel de onde as pessoas
vivem. APS so designadas as funes de acolhimento dos usurios, vnculo
e corresponsabilizao pela ateno s suas necessidades de sade, partindo
do princpio de que a unidade deve receber e ouvir todas as pessoas que as
procuram, de modo universal e sem barreiras de acesso.
Embora se observe certa incorporao do discurso oficial que define as equipes
de APS como de primeiro contato, estudos apontam que outros servios, sobretudo
de pronto-atendimento, concorrem pela funo de porta de entrada por tenses
ainda persistentes entre organizao do processo de trabalho para acolhimento
de demanda espontnea. Em estudo realizado em trs municpios do estado da
Bahia, 35% dos usurios afirmaram buscar servios de urgncia/emergncia em
caso de doena, mesmo em dias de funcionamento das Unidades de APS (Almeida
et al.,2014). Resultados do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica, em 2012, apontam que 93% das equipes de APS reservam
vagas para atendimento no mesmo dia, mas 35% dos usurios entrevistados que
necessitaram atendimento de urgncia afirmaram que no buscaram Unidades
Bsicas de Sade para atendimento de urgncia por acreditarem que a equipe
no atendia este tipo de demanda (32%) ou que estaria fechada (35%). Tambm
segundo resultados do PMAQ, para acesso s consultas de ateno bsica, 31%
dos usurios relataram ir at a unidade, pegar uma ficha e enfrentar fila antes de
sua abertura (PMAQ, 2012).
No apenas na APS, mas no SUS no est prevista a livre eleio de servios
e profissionais. O projeto de implantao das equipes de Sade da Famlia e
Sade Bucal deve explicitar o territrio a ser coberto com base em estimativas
da populao residente e tambm critrios de vulnerabilidade, de violncia,
epidemiolgicos, entre outros. A partir do momento de implantao das equipes,
a populao automaticamente cadastrada e passa a ter a Unidade Bsica de
Sade como sua referncia de ateno em sade no territrio. uma das funes
do Agente Comunitrio de Sade cadastrar todas as pessoas de sua microrea.
Embora, em geral, seja o Agente Comunitrio de Sade o responsvel por
visitar os domiclios e realizar o cadastro, uma atribuio comum a todos os
profissionais da equipe mant-lo atualizado no Sistema de Informao da Ateno
Bsica (SIAB). O cadastro oferece tambm informaes que devem ser utilizadas
para anlise da situao de sade e planejamento das atividades das equipes,
considerando as caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e
epidemiolgicas do territrio.
Tempos de espera na APS
No h na poltica nacional a definio explcita de tempos mnimos e mximos
para conseguir uma consulta, embora seja clara a diretriz do acolhimento e de
mecanismos que assegurem acessibilidade, garantindo que a (...) unidade de
sade deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus servios, de
modo universal e sem diferenciaes excludentes (PNAB, 2011:20). Ainda assim,
alguns municpios, tm buscado definir tempos de espera para a APS e outros
propem mudanas radicais na organizao do processo de trabalho das equipes
de forma a garantir o fim da fila de espera para a APS, conforme ser descrito no
caso do municpio de Curitiba (ver caso Curitiba).
Horrio de funcionamento das Unidades de APS
Tradicionalmente no pas, os horrios de funcionamento das Unidades/Centro
de Sade, em geral, de segunda a sexta-feira, de 8:00 s 17:00 horas. Entretanto,
alguns municpios, principalmente em grandes centros, tm estabelecido horrios
diferenciados de atendimento, tanto noite quanto aos sbados. Resultados do
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica mostraram
que, segundo os profissionais, a quase totalidade das Unidades Bsicas de Sade
funciona 5 ou mais dias na semana e 86% dos usurios avaliaram que o horrio de
funcionamento atende suas necessidades (PMAQ, 2012). Contudo, cabe ressaltar
que no caso do PMAQ, foram entrevistados usurios que j estavam nas unidades
buscando ou aguardando por atendimento e que de, alguma forma, conseguem
acess-las em seu horrio de funcionamento.
Mapeamento APS Brasil Dimenso 5 Desigualdades Regionais e Sociais no Acesso a APS 35
DIMENSO 5 DESIGUALDADES REGIONAIS E SOCIAIS NO ACESSO A APS
Estudos sobre desigualdades sociais no acesso e utilizao de servios de sade realizados no

pas mostram que as pessoas que mais necessitam, ou seja, que se concentram nos grupos sociais
menos privilegiados, so aquelas que apresentam menos probabilidade de utiliz-los (Travassos e
Castro, 2008). De acordo com as autoras, maior renda, escolaridade, cobertura por planos privados,
residir em reas urbanas e nas regies mais desenvolvidas (principalmente sul e sudeste) so fatores
que determinam maior procura e utilizao de servios de sade.
No pas, expressivo o aumento de cobertura por equipes de Sade da Famlia a partir da dcada
de 1990. No perodo de 1998 a 2006 a cobertura populacional que era de aproximadamente 7%
alcanou 46% da populao, sendo a ampliao bastante significativa em reas historicamente
desprovidas de servios de sade e com indicadores sociais desfavorveis como o caso da Regio
Nordeste, que ainda hoje apresenta a maior cobertura entre as grandes regies brasileiras. De 2006 a
2014 observa-se ritmo menos acelerado de crescimento, que atualmente apresenta cerca de 57% da
populao coberta por equipes de Sade da Famlia, distribudas em 5.352 municpios. Tambm cabe
destacar que as coberturas iguais ou superiores a 70% encontram-se nos municpios de renda mais
baixa e com IDH baixo ou intermedirio.
Tabela 6 Evoluo da populao cadastrada na Estratgia Sade da Famlia por grandes regies
Brasil 2006/2014
Regio 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Norte 41,9 42,5 47,3 50,6 51,8 50,9 51,4 52,8 54,4
Nordeste 67,2 67,4 70,6 70,7 72,2 72,5 72,6 75,7 76,6
Sudeste 34,0 34,6 36,9 38,1 39,6 41,9 44,2 44,3 45,2
Sul 37,0 44,9 47,9 49,4 50,4 51,7 53,7 56,5 56,5
Centro-Oeste 44,7 45,9 48,2 49,8 53,0 53,2 54,8 55,7 56,4
Total 46,2 46,6 49,5 50,7 52,2 53,4 54,8 56,4 57,0
Fonte: Departamento de Ateno Bsica/SAS Ministrio da Sade.
No menos importante foi o aumento expressivo da cobertura em sade bucal, ateno prestada,
at ento, predominantemente pelo setor privado, cuja exigncia de pagamento representava barreira
de acesso para a grande maioria dos brasileiros a este tipo de cuidado. Em janeiro de 2014, estavam
implantadas 23.251 equipes de Sade Bucal em 5.352 municpios.
Uma das caractersticas constitutivas dos servios de APS o estabelecimento de porta de
entrada, que significa acesso e utilizao dos servios de ateno primria como primeiro contato
com o sistema de sade diante de cada novo problema ou novo episdio de um mesmo problema,
salvo em situaes que necessitem de cuidados emergenciais (Starfield, 2002). Sendo esta uma
diretriz organizacional do PSF, sua efetivao depende da eliminao de barreiras financeiras,
geogrficas, temporais, administrativas e culturais de acesso. Desta forma, mecanismos de
adscrio de clientela e a implantao das Unidades de Sade da Famlia no interior ou prxima s
comunidades atendidas de forma capilarizada, so, potencialmente, estratgias para a diminuio
de barreiras acessibilidade como, por exemplo, aquelas relacionadas aos mecanismos formais e
informais de excluso de usurios em funo da cor, status socioeconmico, e do tipo de diagnstico
Mapeamento APS Brasil Dimenso 5 Desigualdades Regionais e Sociais no Acesso a APS 36
clnico (Donabedian, 1973), uma vez que todos os moradores devem ser
cadastrados e acompanhados. Alm disso, a proximidade fsica da unidade
em relao rea atendida minimiza os esforos de chegada at o servio
ao diminuir a distncia percorrida, o tempo de viagem e custos com o trajeto.
Estudo realizado em grandes centros urbanos aponta que de 73% a 89% dos
usurios se deslocam a p at a unidade de sade (Giovanella et al., 2009).
Alm de ser uma estratgia de mudana do modelo assistencial e de ter
promovido aumento de acesso da populao brasileira APS, a Estratgia
Sade da Famlia pode ser considerada uma importante fonte de empregos
e de gerao de renda no s no setor sade, visto que, os Agentes
Comunitrios de Sade so moradores dos locais onde as equipes atuam
est. O valor transferido aos municpios pelo Ministrio da Sade para o
pagamento do Agente Comunitrio de Sade de R$ 1.014,00, superior ao
atual salrio mnimo, sendo que as prefeituras podem complementar estes
valores. Segundo dados de janeiro de 2014, o pas conta com 258.310 ACS,
sendo 40% s na regio Nordeste.
As desigualdades sociais se expressam tambm por meio de indicadores de
sade. Em estudo clssico no pas, realizado por Macinko et al. (2006), ao analisar
o impacto da Estratgia Sade da Famlia sobre a Taxa de Mortalidade Infantil,
entre os anos de 1990 a 2002, por meio de abordagem ecolgica longitudinal,
revelaram importante contribuio da ESF na diminuio da mortalidade em
menores de 1 ano, estimando que um aumento de 10% na cobertura da ESF
poderia levar a um decrscimo de 4,5% na mortalidade infantil.
Rasella et al. (2003), em estudo realizado com base em dados
secundrios de 2.853 municpios, constatou que o Programa Bolsa Famlia
reduziu em 19,4% a mortalidade geral entre crianas menores de 5 anos
nos municpios com alta cobertura, sendo que esta reduo foi ainda maior
quando considerou-se a mortalidade especfica por causas como desnutrio
(65%) e diarreia (53%). Os autores constataram tambm que a associao
entre PBF e Estratgia Sade da Famlia produzem efeitos sinrgicos na
reduo da mortalidade em menores de cinco anos. O estudo concluiu que
o aumento da renda possibilitada pela transferncia de benefcios permite o
acesso a alimentos e outros bens relacionados com a sade. Esses fatores
ajudam na reduo da pobreza das famlias, melhora as condies de vida,
elimina as dificuldades no acesso sade e consequentemente, contribui
para diminuio das mortes entre crianas.
Mapeamento APS Brasil Dimenso 6 Coordenao dos Cuidados e Integrao da APS na Rede de Servios 37
DIMENSO 6 COORDENAO DOS CUIDADOS E

INTEGRAO DA APS NA REDE DE SERVIOS
A Publicao do Decreto n 7.508/2011 reafirma o desafio para o processo

de regionalizao no SUS e considera as regies de sade como espaos
estratgicos de articulao interfederativa, com base no planejamento regional
integrado e execuo das aes e servios de sade da populao de um
determinado territrio (Decreto n7.508/2011). no espao das 436 regies de
sade intraestaduais, institudas pelos Estados em articulao com seus respectivos
municpios, que dever ser garantido acesso resolutivo, oportuno e de qualidade s
aes para promoo, proteo e recuperao da sade, organizados em Redes
de Ateno Sade, na qual se articulam ateno bsica, vigilncia em sade,
ateno psicossocial, urgncia e emergncia, ateno ambulatorial, especializada
e hospitalar. Para garantia da integralidade, podero ser conformados outros
arranjos territoriais, envolvendo mais de uma regio de sade.
Para efetivar o processo de descentralizao das aes e servios no
mbito das regies de sade, em uma perspectiva de gesto solidria e
cooperativa, de uso mais racional de recursos e minimizando a duplicao de
esforos para atingir metas comuns, as Comisses Intergestores Regionais,
conforme j mencionado, assumem importante papel na governana regional,
cujas decises devem estar em consonncia com as diretrizes estabelecidas
nas Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite.
Desta forma, pode-se dizer que a concepo das Redes de Ateno Sade,
cujo objetivo principal garantir a integralidade, baseia-se em um entendimento
de que os pontos de ateno constituem redes polirquicas, nas quais os diversos
servios e aes so coordenados pela APS, centro comunicante das redes.
Para uso mais racional dos recursos, as RAS se estruturam por meio de arranjos
produtivos, conformados por servios de densidades tecnolgicas que variam das
de menor densidade (APS), densidade intermediria (ateno secundria) e de
maior densidade tecnolgica (ateno terciria).
Para efeitos de financiamento, conforme j mencionado, h um bloco de
financiamento para a APS e outros para a Mdia e Alta Complexidade. Para a
organizao do sistema, a mdia complexidade no SUS vem sendo compreendida
como o: locus de produo dos servios de apoio diagnstico e teraputico de
ateno especializada de menor complexidade tecnolgica ou, mais restritivamente
ainda, pelos procedimentos especializados de menor valor financeiro includos
nas tabelas do SUS (SIA e SIH) (Solla e Chioro, 2011:639). Os procedimentos
especializados ambulatoriais podem ser de mdia complexidade, de alta
complexidade e de alta complexidade sem medicamentos.
O nvel da ateno hospitalar caracteriza-se por estabelecimentos de sade
que prestam assistncia mdica e hospitalar em regime de internao, ainda que,
outras unidades de sade, como unidades mistas, tambm ofertem leitos para
internao, em geral, de baixa densidade tecnolgica (Neto et al., 2011).
Redes de ateno sade
A implementao das RAS tem como desafio a construo de sistemas

integrados de sade que se articulem em todos os nveis de ateno sade,
e de forma interfederativa em uma perspectiva de regionalizao solidria. No
pas, observa-se intensificao dos debates em torno da necessidade de maior
integrao nos servios de sade a partir do Pacto pela Sade (2006), e mais
recente com o Contrato Organizativo de Ao Pblica (COAP). A Poltica Nacional
de Ateno Bsica (2011) tambm ratifica as RAS como estratgia para alcance de
um cuidado integral e direcionado s necessidades de sade da populao.
No pas, est definido um conjunto de critrios para constituio e funcionamento
das Redes de Ateno Sade, embora no haja um modelo organizacional nico.
Na conformao das Redes de Ateno Sade esto estabelecidas Redes de
Ateno Sade Temticas, organizadas a partir da necessidade de enfrentamento
de vulnerabilidades ou agravos especficos. Para responder aos agravos crnicos,
devem ser constitudas Redes de Ateno s Doenas e Condies Crnicas,
cujos eixos prioritrios so: doenas renocardiovasculares, diabetes, obesidade,
doenas respiratrias crnicas e cncer (mama e colo de tero).
Os elementos constitutivos so: populao; regio de sade; estrutura
operacional com os diferentes pontos de ateno primria (centro comunicante),
secundria e terciria; sistemas de apoio, logsticos e de governana; e por fim, o
modelo de ateno sade, sistema lgico que organiza e orienta a concepo e
funcionamento das Redes de Ateno Sade.
Para garantir o funcionamento da RAS, est definido um conjunto de atributos:
1. Populao e territrio definidos com amplo conhecimento das necessidades
de sade;
2. Mapeamento de todos os servios de sade da regio;
3. Ateno Primria Sade estruturada como primeiro nvel de ateno e
porta de entrada preferencial do sistema;
4. Oferta oportuna e adequada de ateno especializada;
5. Existncia de mecanismos de coordenao, continuidade e integrao
assistencial;
6. Ateno sade centrada no indivduo, famlia e na comunidade,
considerando-se as especificidades dos grupos populacionais;
7. Sistema de governana nico para toda a rede, com capacidade de
planejamento estratgico;
8. Participao social ampla;
9. Gesto integrada dos sistemas de apoio administrativo, clnico e logstico;
10. Suficincia de recursos humanos;
11. Sistema de Informao Integrado que interliga a rede;
12. Financiamento tripartite;
13. Ao intersetorial;
14. Gesto baseada em resultados.
Kuschnir e Chorny (2010) discutem que a organizao de redes regionalizadas

de servios de sade no constitui tema novo na agenda da reforma sanitria
brasileira, sendo parte do escopo do planejamento em sade durante dcadas.
Tomando como referncia experincias internacionais, sobretudo do sistema
nacional de sade britnico, observa-se no Relatrio Dawson, de 1920, elementos
centrais para a organizao do sistema de sade, discutidos at os dias atuais.
Entretanto, destacam os autores, por caractersticas prprias do processo de
descentralizao no pas, a construo de redes deixou de ser o eixo central de
organizao dos servios de sade, voltando ao debate a partir dos anos 2000.
Ressaltam que, dada a diversidade de contextos, no possvel prescrever um
modelo organizacional nico para as redes, mas que seja qual for, deve estar
respaldado por uma poltica de Estado que estabelea as redes como estratgia
fundamental para o alcance de servios de sade mais acessveis e integrais,
apoiada em um referencial jurdico coerente. (Kuschnir e Chorny, 2010:2314).
Por fim, apontam alguns desafios conformao de redes regionalizadas no
SUS que parecem ainda carecer de respostas e enfrentamentos. Perguntam-se:
Como combinar nosso peculiar modelo de federao trina com descentralizao
da responsabilidade sanitria para o nvel local, e ao mesmo tempo, fortalecer as
redes regionalizadas? Qual o grau de autossuficincia dos servios que compem
as regies de sade? Como construir espaos de governana regional e definir as
responsabilidades de cada ente federado? (Kuschnir e Chorny, 2010).
Neste sentido, percebem-se avanos em alguns campos e impasses em outros.
As Comisses Intergestores Regionais constituem-se como lcus privilegiado de
governana regional e fortalecimento das redes de sade, embora alguns estudos
apontem que apresentam um padro de governana conflitante na relao entre os
atores e com institucionalidade intermediria, evidenciada por incipiente maturidade
regional e integrao entre os atores caracterizada carncia de instrumento regional de
planejamento e investimento, rotatividade dos secretrios de sade, baixa autonomia
dos secretrios de sade perante o executivo municipal, induo das pautas pelo
estado e Ministrio da Sade em detrimento do planejamento e debate das questes
locorregionais, e permeabilidade aos interesses privados e as interferncias poltico-
partidrias nas prticas profissionais, que contrariam as possibilidades de construo
de redes regionalizadas em uma perspectiva solidria (Santos, 2013).
Em relao ao grau de suficincia dos servios de sade que compem
as regies de sade do pas, um dos programas de avaliao empreendidos
pelo Ministrio da Sade ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade
realizado por meio de indicadores de acesso potencial e acesso obtido,
distribudos entre ateno bsica, ambulatorial e hospitalar e urgncia e
emergncia, sugerem problemas de acesso ateno ambulatorial e hospitalar
de mdia e de alta complexidade, com baixo desempenho em todas as regies
de sade, embora a deficincia da ateno especializada seja maior no
Norte, Nordeste e Centro Oeste em comparao s Regies Sudeste e Sul.
Entre os municpios avaliados poca, 76% no possuam e 22% possuam
pouca estrutura de ateno especializada (ambulatorial e hospitalar), o que j
representaria grande desafio conformao de Redes de Ateno Sade
minimamente resolutivas. A APS apresentou melhor desempenho em relao

ateno especializada, conforme resultados que refletem o perodo de 2007 a
2010 (Reis et al., 2012).
Papel dos servios de APS na Rede de Ateno Sade
Embora seja orientada a relao horizontal entre os nveis e pontos de ateno

sade, no significa que um deles no deva ser priorizado - considerando
investimentos e alocao de recursos. A lgica de organizao do SUS em redes
de ateno reafirma o papel da APS como a principal porta de entrada do usurio
no sistema de sade, responsvel por coordenar o percurso teraputico dos
usurios pelos pontos da rede quando suas necessidades de sade no puderem
ser respondidas somente por aes e servios deste nvel, mantendo o vnculo
e a continuidade da ateno. A posio estratgica da APS, fortalecida em seus
atributos essenciais, objetiva potencializar a garantia da integralidade, continuidade,
eficincia e eficcia do sistema de sade.
Este pressuposto considera que, quando os atributos da APS esto plenamente
desenvolvidos, obtm-se melhores resultados econmicos e sanitrios em termos
de eficcia, continuidade e integralidade na ateno sade.
De acordo com a PNAB (2011) considerando o contexto de reestruturao do
sistema de sade segundo formato de redes de ateno, h funes prioritrias
da APS, as quais contribuiro para o adequado funcionamento da Redes de
Ateno Sade:
1. Ser a base: presente em todos os municpios de modo mais descentralizado
e capilarizado possvel;
2. Ser resolutiva: capaz de gerar diagnstico sanitrio e situacional da
populao que vive no territrio sob sua responsabilidade, considerando
riscos, necessidades e demandas de sade;
3. Coordenar o cuidado: atuando como centro de comunicao entre os
diversos pontos e nveis de ateno, acompanhando e organizando o
fluxo dos usurios, com o objetivo de produzir gesto compartilhada
da ateno integral por meio da apropriao de ferramentas de micro
gesto do cuidado como protocolos clnicos, linhas de cuidado, gesto
da lista de espera, entre outras. Alm disso, deve articular tambm outras
estruturas, como os sistemas logsticos e de apoio, relaes intersetoriais
e participao social da comunidade;
4. Ordenar as redes: a APS deve organizar as necessidades sanitrias da
populao sob sua responsabilidade em relao ao acesso aos outros
pontos de ateno, contribuindo para que a programao dos servios
ofertados seja baseada na real necessidade de sade da populao.
Funo de filtro do mdico que atua na APS
No SUS no est regulamentada a funo de filtro pelo mdico que atua na APS
(Giovanella, 2013). Entretanto est definido que os servios de ateno hospitalar
e especializado s podero ser acessados por meio de referncia das portas de
entrada, quais sejam: APS, ateno de urgncia e emergncia, ateno psicossocial
e especiais de acesso aberto. A Portaria n 7.508/2011 ainda institui que, mediante
justificativa tcnica, pactuada na respectiva Comisso Intergestores, podero ser
criadas novas portas de entrada a depender da caracterstica da regio de sade.
Processo de referncia para a ateno especializada
A partir do diagnstico da populao adscrita, as aes e servios de sade devem

ser planejados e executados. De acordo com suas necessidades, as pessoas podem
ser atendidas em diferentes pontos de ateno com base em encaminhamentos
realizados pelas portas de entrada do SUS, processo chamado de referncia, uma
vez que os servios de maior densidade tecnolgica no constituem servios de
primeiro contato. Uma vez atendido em outros servios e estabelecimentos de
sade, deve ser realizada contrarreferencia do usurio para a equipe de APS para
continuidade do cuidado. Portanto, a APS tem como funo coordenar e integrar os
fluxos e contrafluxos dos usurios, produtos e informaes, entre todos os pontos
de ateno sade, tornando-se, assim, o centro de comunicao das Redes de
Ateno Sade. Nesta perspectiva, a APS representaria o incio (porta de entrada
preferencial), meio (referncia) e o fim (longitudinalidade) da ateno sade da
populao, o que torna essenciais estratgias para sua qualificao e valorizao.
Em geral, o processo de regulao da oferta de ateno especializada
realizado por meio de Centrais de Regulao, que podem ser municipais, regionais
ou estaduais. No pas, h uma variedade de sistemas informatizados que executam
esta funo, sendo que alguns so desenvolvidos pelos prprios municpios. Na
avaliao PMAQ em 2012, 99% das equipes participantes referiram ter uma central
de marcao de consultas especializadas e 95,5% uma central de regulao de
exames, o que demonstra institucionalidade de mecanismos de ordenao dos
fluxos assistenciais no SUS (PMAQ, 2012).
H determinao para que sejam organizados fluxos, que iro depender da
disponibilidade e configurao das aes e servios nas regies de sade. No
h um instrumento nico para utilizao em todo o pas. Ainda assim, resultados
do PMAQ-AB 2012 informam que apenas 58% das equipes de Sade da Famlia
possuam documentos contendo as referncias e fluxos do territrio (PMAQ-AB,
2012). Embora no se possa afirmar que no haja fluxos estabelecidos, a grande
proporo de equipes que no possuem documentos com diretrizes e definio
de fluxos pode indicar baixo grau de institucionalizao das normas, presena de
fluxos informais, insuficiente integrao da APS rede, entre outros.
O grau de informatizao tambm varivel. Em alguns municpios a
disponibilidade de oferta de ateno secundria pode ser acessada desde o
consultrio mdico ou UBS o que possibilita ao profissional proceder a marcao.
Na maior parte dos casos, documentos impressos so preenchidos pelo

profissional da APS e encaminhados s centrais de regulao para marcao
dos procedimentos. A data e horrio, nestes casos, na maior parte das vezes
so comunicados aos usurios pelas equipes de Sade da Famlia. Tambm
segundo resultados do PMAQ-AB (2012), 49% dos usurios informaram que
quando necessitam de referncia ao especialista, a consulta marcada pela
unidade de sade e a data e horrios posteriormente informados. Todavia, um
quinto dos usurios (19%) referiu receber a ficha de encaminhamento e ter que
buscar diretamente o servio especializado. Em geral, a ateno especializada
ofertada em centros pblicos de especialidades, policlnicas, entre outras, e
tambm na rede privada contratada ou conveniada ao SUS.
A oferta de ateno hospitalar encontra-se mais concentrada em grandes
centros, sobretudo a de maior complexidade, o que exige, em geral, regulao
realizada pelo Estado. Dois teros (72%) dos leitos existentes no pas so
disponveis para o SUS, todavia, a maior parte dos leitos hospitalares no Brasil
privada (65%). Para ateno hospitalar h demandas urgentes que podem ser
encaminhadas diretamente pelas equipes de APS; em casos de cirurgias eletivas
por profissionais de rede de referncia.
Regulao assistencial
No Brasil, a Portaria n 1.559/2008 instituiu a Poltica Nacional de Regulao do

SUS, cujas aes esto organizadas em trs dimenses de atuao, integradas:
regulao de sistema de sade que define macrodiretrizes para a regulao dos
sistemas de sade; regulao da ateno sade exercida pelas secretarias municipais
e estaduais para garantia da adequada prestao de servios; e a regulao do
acesso assistncia ou regulao assistencial com a funo de organizar, controlar,
gerenciar, priorizar o acesso e definir os fluxos assistenciais, sendo estas funes
exercidas pelo complexo regulador e suas unidades operacionais.
Pelo processo de regulao assistencial deve ser ofertada a alternativa mais
adequada s necessidades do usurio por meio de atendimento s urgncias,
consultas, internaes e demais aes necessrias. Para tal, h necessidade de
definio e padronizao de protocolos assistenciais com os fluxos de referncia e
contrarreferncia que podem ter abrangncia local, intermunicipal e interestadual
organizados em estruturas denominadas Complexos Reguladores com abrangncia
estadual que regulam o acesso s unidades de sade sob gesto estadual e a
referncia interestadual e o Complexo Regulador Regional que intermediam o
acesso no mbito da regio de sade. O Complexo Regulador Municipal regula
o acesso da populao s unidades de sade sob gesto municipal. O complexo
regulador est organizado em Central de Regulao de Consultas e Exames, de
Internaes Hospitalares e de Urgncia.
Em toda esta estrutura, cabe aos municpios viabilizar a regulao do acesso
a partir da APS, promovendo capacitao, ordenao de fluxo, aplicao de
protocolos e informatizao, conforme informado acima. Tambm funo
do municpio realizar e manter atualizado o cadastro de usurios e dos

estabelecimentos e profissionais de sade.
Estratgias de gesto clnica
Outro elemento constitutivo das Redes de Ateno Sade so as ferramentas

de micro-gesto dos servios, definidos localmente e que considerem a realidade
e os determinantes de sade especficos de um territrio. A Portaria n 4.279/2010,
que estabelece as diretrizes para organizao das RAS, define algumas ferramentas
de gesto clnica como:
1. Diretrizes clnicas: recomendaes desenvolvidas de modo sistemtico,

baseadas em evidncias da clnica, da sade coletiva, da gesto em
sade, que orientam decises dos profissionais de sade em um caso
clnico, envolvendo aes de preveno, promoo e assistncia. So
conhecidas como protocolos ou linhas-guia. Viabilizam a comunicao
entre as equipes e servios, e orientam as Linhas de Cuidado;
2. Linhas de Cuidado: forma de articulao de recursos e prticas de sade,

orientadas pelas diretrizes clnicas, entre os pontos de ateno de uma
regio, com acolhimento e conduo dos usurios pelas possveis vias
de diagnstico e tratamento nas Redes de Ateno Sade. Objetiva
garantir o contnuo assistencial e devem ser implementadas a partir da
APS, responsvel pela coordenao do cuidado e ordenamento da rede;
3. Gesto da condio de sade: processo que envolve a superao do

modelo de ateno focado no indivduo, utilizando procedimentos curativos
e reabilitadores, para uma abordagem baseada na populao adscrita,
que identifica indivduos em risco de adoecer ou adoecidas. Tem foco na
promoo da sade e/ou na ao preventiva, com interveno precoce a
fim de alcanar resultados satisfatrios com custos reduzidos. A gesto de
riscos coletivos e ambientais passa pelas aes de vigilncia;
4. Gesto de caso: processo que se desenvolve entre o profissional de

sade, responsvel pelo caso, e o usurio, visando ao planejamento,
monitoramento e avaliao das aes e servios de sade, de acordo
com as necessidades do indivduo, de forma a prestar ateno de
qualidade e humanizada;
5. Auditoria clnica: anlise crtica e sistemtica da qualidade da ateno

sade, incluindo os procedimentos para diagnstico e tratamento. No pode
ser confundida com a auditoria realizada pelo Sistema Nacional de Auditoria;
6. Lista de espera: tecnologia que estabelece o ordenamento dos usurios dos

servios em determinados pontos de ateno sade, partindo de critrios
claros de necessidades e riscos, de modo a garantir a transparncia deste
processo nos sistemas de sade.
Embora estejam definidos instrumentos de micro-gesto da clnica, a

implantao e utilizao pelas equipes ainda baixa. Apenas 43% das equipes
avaliadas possuem protocolos para definio de prioridades de encaminhamento,
sendo que em torno de 50% os possuem para casos de cncer de colo de tero
e de mama, prioridades em sade na poltica nacional. Ainda assim cerca de 70%
das equipes de Sade da Famlia possuem protocolos clnicos para condies
como cncer de colo de tero, pr-natal, hipertenso e diabetes (PMAQ, 2012).
Continuidade Informacional
No pas h iniciativas variadas de implantao de pronturios eletrnicos por

meio de projetos municipais, embora a maior parte dos servios de sade utilize
pronturios manuscritos e guias de referncia e contrarreferncia de preenchimento
manual para a garantia de continuidade informacional. Segundo resultados do
PMAQ-AB, apenas 14% das equipes de Sade da Famlia avaliadas utilizam
pronturios eletrnicos (PMAQ, 2012). Estudos apontam que ainda baixo o nmero
de profissionais da rede de referncia para a APS que recebem contrarreferncia e
que, em geral, os profissionais deste nvel se consideram menos valorizados que
aqueles dos demais nveis de ateno (Almeida et. al, 2010).
Por parte do gestor federal, duas iniciativas podem ser destacadas no sentido
de garantir o registro, anlise e continuidade das informaes clnicas e tambm
promover maior dilogo entre profissionais da APS e das demais especialidades.
O e-SUS Ateno Bsica (e-SUS AB) uma estratgia do Departamento
de Ateno Bsica para reestruturar as informaes da Ateno Bsica em
nvel nacional e faz parte do processo de informatizao do SUS. O e-SUS,
disponibilizado por meio de software pblico, um sistema de apoio gesto
do processo de trabalho que pode ser utilizado diretamente pelos profissionais
da APS, inclusive NASF, Consultrio de Rua, Ateno Domiciliar, Academia da
Sade e Programa Sade na Escola.
O pronturio eletrnico permitir que a coleta de dados seja parte da atividade
cotidiana dos profissionais da APS, e no uma atividade em separado, como
acontece atualmente. Tambm possibilitar individualizar os registros, ao mesmo
tempo em que se produz informao integrada, reduzindo-se o trabalho de coleta
de informao por meio de vrios instrumentos e sistemas no integrados. Por
meio do e-SUS ser possvel alimentar o Sistema de Informao em Sade para a
Ateno Bsica (SISAB). Todavia, estes projetos encontram-se em fase bastante
incipiente de implementao e enfrentaro problemas relacionados informatizao
e conectividade dos servios de sade.
A outra iniciativa que visa aproximar trabalhadores da APS e da ateno especializada
com vista qualificao da APS o Programa Nacional de Telessade Brasil Redes.
Tanto para viabilizar o e-SUS quanto o Telessade, no Programa de
Requalificao das Unidades Bsicas de Sade h um componente de
financiamento para apoio informatizao.
Filas de espera para a ateno especializada
No pas, reconhecida a existncia de filas de espera para a ateno

especializada, considerada por muitos gestores o grande gargalo do SUS
(Almeida et. al, 2010). As causas identificadas so de diversas ordens: baixa
resolubilidade da APS, que vem sendo enfrentada por meio das diversas
iniciativas para qualifica-la; insuficiente oferta de ateno especializada; valores
pagos pelos procedimentos especializados; problemas de integrao da rede;
presso da demanda por atendimento especializado; absentesmo; baixa oferta
de especialistas em algumas reas; entre outras.
O monitoramento das filas de espera no uma prtica institucionalizada e
depende da organizao de cada sistema municipal de sade. Municpios que
adotaram o SISREG ou outros sistemas informatizados de regulao podem ter
acesso s listas de espera. Tanto as taxas de referncia quanto sua qualidade
tambm podem ser monitoradas pelos municpios a depender do grau de
organizao dos complexos de regulao.
Internaes por Condies Sensveis APS
As Condies Sensveis Ateno Primria em Sade (CSAP) so agravos

sade cuja morbidade e mortalidade pode ser reduzida por meio de uma
APS oportuna e eficaz, constituindo-se um indicador indireto de avaliao
do funcionamento e resolutividade da APS. O conjunto desses problemas de
sade est definido a partir de uma lista de CSAP que representa eventos
que poderiam ser evitados, em sua totalidade ou em parte, pela presena de
servios efetivos de sade.
No pas, a primeira lista nacional das internaes por condies sensveis
APS foi elaborada em 2007, com base em listas j existentes em estados,
reviso bibliogrfica e reunio de consenso entre pesquisadores, gestores e
especialistas no tema. Em seguida, esta lista foi encaminhada para a Sociedade
Brasileira de Sade da Famlia e Comunidade e colocada em consulta pblica pelo
Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade. Aps este processo,
foi elaborada a verso final da Lista Brasileira de Internaes por Condies
Sensveis Ateno Primria, definindo grupos de causas de internaes e
diagnsticos, de acordo com a Dcima Reviso da Classificao Internacional de
Doenas (CID-10) (Alfradique et al., 2009).
Com base neste processo, em 2008, a Secretaria de Ateno Sade
do Ministrio da Sade, publicou a Portaria n221/2008, que define a Lista
Brasileira de Internaes por Condies Sensveis Ateno Primria, listadas
por grupos de causas de internaes e diagnsticos, que poder ser utilizada
como instrumento de avaliao da ateno primria e/ou da utilizao da
ateno hospitalar e para avaliar o desempenho do sistema de sade nos
mbitos Nacional, Estadual e Municipal.
A lista subdividida em 19 grandes grupos de acordo com a CID-10:
1. Doenas prevenveis por imunizao e condies sensveis;

2. Gastroenterites Infecciosas e complicaes;
3. Anemia;
4. Deficincias Nutricionais;
5. Infeces de ouvido, nariz e garganta;
6. Pneumonias bacterianas;
7. Asma;
8. Doenas Pulmonares;
9. Hipertenso
10. Angina
11. Insuficincia cardaca;
12. Doenas Cerebrovasculares;
13. Diabetes Mellitus;
14. Epilepsias;
15. Infeco no Rim e Trato Urinrio;
16. Infeco da pele e tecido subcutneo;
17. Doena Inflamatria rgos plvicos femininos;
18. lcera gastrointestinal;
19. Doenas relacionadas ao Pr-Natal e Parto.
A lista final que compe os grupos de diagnsticos representava, em 2006, 28,3%
do total de internaes realizadas pelo SUS. As gastroenterites e complicaes,
insuficincia cardaca e asma corresponderam a 44,1% deste total. Segundo
Alfradique et al. (2009), de 2000 a 2006, as internaes por condies sensveis
ateno primria no pas caram 15,8%, sendo maior que o declnio observado em
relao s demais condies. Alguns estudos realizados do pas sugerem relao
entre implantao da Estratgia Sade da Famlia e reduo nas internaes por
diabetes e aumento daquelas relacionadas ao pr-natal e parto no estado de So
Paulo (Rehen e Egry, 2011).
Coordenao dos cuidados pela APS
Resultados de estudos realizados no pas apontam que as iniciativas para

fortalecer a APS e integr-la rede esto vinculadas ampliao da acessibilidade,
consolidao da funo de porta de entrada, aumento da capacidade resolutiva
e da articulao entre aes de sade pblica, vigilncia e assistncia. Ainda

assim, permanecem desafios para melhor equalizar atendimento demanda
espontnea e programada de forma mais resolutiva e para tornar a Unidade
de Bsica de Sade o servio de uso regular (Almeida, 2011). As barreiras
de acesso ao pronto atendimento nos servios de APS so uma importante
fragilidade dos sistemas de sade latinoamericanos, agravada pelos horrios de
funcionamento dos centros de sade, incompatveis com a vida laboral; pelas
longas filas de espera; pela baixa resolutividade; e dificuldades de integrao
com a ateno especializada. Estes fatores podem estar relacionados ao fato
de que parte importante dos usurios com experincia recente de adoecimento
busquem atendimento em unidades de urgncia.
A baixa credibilidade e o insuficiente reconhecimento dos profissionais de ateno
primria representam obstculo coordenao dos cuidados por esse nvel de
ateno. Como medidas para integrar a APS aos demais servios da rede de sade
esto sendo realizados investimentos em sistemas informatizados e descentralizados
que permitem que a regulao seja iniciada nos centros de sade (como o e-SUS),
organizao dos fluxos para a ateno especializada com acesso exclusivo por meio
de referncia do mdico da ateno bsica, monitoramento das filas de espera em
alguns municpios, implantao de protocolos clnicos e pronturios eletrnicos.
Ainda assim, a insuficincia na oferta de ateno especializada, agravada pela pouca
integrao entre prestadores de diferentes nveis de governo e forte dependncia
do setor privado na prestao de servios especializados uma barreira. A quase
ausncia de contra-referncia tambm minimiza as possibilidades de coordenao
dos cuidados pela equipe de APS (Almeida, 2010).
Mapeamento APS Brasil Dimenso 7 Fora de Trabalho em APS 48
DIMENSO 7 FORA DE TRABALHO EM APS
No Brasil, as profisses de sade so auto-reguladas, ou seja, tanto o registro

profissional quanto a prtica dos trabalhadores so definidas pelos conselhos
profissionais, entes de natureza pblica no estatal, regulamentados por lei, com
funo de superviso de aspectos ticos e legais da prtica da profisso (Conselho
Federal de Medicina, de Enfermagem, de Psicologia, entre outros) (Giovanella, 2013).
De acordo com Hamann, Shimizu e Bermdez (in Giovanella, 2013) o Conselho
Federal de Medicina atua no planejamento e definio dos cursos de graduao
e residncia, cuja regulao da formao de responsabilidade do Ministrio da
Educao. Somente a partir do final dos anos 2000 o Ministrio da Sade passou
a ter algum grau de influncia na definio das vagas de especialidades em
medicina, embora o texto constitucional defina que o SUS deve ordenar a formao
de recursos humanos na rea da sade.
Aprovadas, em sua maioria, entre 2001 e 2002, as Diretrizes Curriculares
Nacionais dos Cursos de Graduao em sade definem que a formao do
profissional de sade deve contemplar o sistema de sade vigente no pas, o
trabalho em equipe e a ateno integral. Neste sentido, as instituies formadoras
no podem ser independentes da regulao e direo poltica do Estado, sendo
papel dos governos, sobretudo do federal, desenvolver polticas que induzam as
instituies formadoras ao cumprimento de seu papel social.
No Brasil, a insuficiente valorizao e reconhecimento dos profissionais de APS
bem como a falta de tradio na formao de generalistas por parte das instituies
de ensino um importante obstculo para a consolidao da Estratgia Sade da
Famlia. A especialidade de Medicina de Famlia e Comunidade foi reconhecida pelo
Conselho Federal de Medicina somente no ano de 2002. A partir dos anos 2000, o
Ministrio da Sade passou a incentivar a abertura de residncias e especializaes
na rea de sade da famlia e algumas escolas de medicina passaram a orientar a
formao em direo aos princpios da APS.
Especialidade mdica para APS
A especialidade de Medicina Geral e Comunitria foi reconhecida pelo Ministrio

da Educao, por intermdio da Comisso Nacional de Residncia Mdica em
1981, embora desde 1976, houvesse programas de formao especfica em Porto
Alegre (Murialdo), Rio de Janeiro (Universidade Estadual do Rio de Janeiro) e Recife
(Universidade Federal de Pernambuco). Conforme j mencionado, em 2002, por
meio de proposta apresentada pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia
e Comunidade ganhou nova nomenclatura Medicina de Famlia e Comunidade
por intermdio de uma resoluo conjunta do Conselho Federal de Medicina,
Associao Mdica Brasileira e Comisso Nacional de Residncia Mdica, apesar
da resistncia corporativista de algumas reas.
No pas, o Conselho Federal de Medicina atua no planejamento e definio dos
cursos de graduao e residncia mdica. Comisso Nacional de Residncia

Mdica (CNRM), criada em 1977, vinculada ao Ministrio da Educao, cabe a
regulao, superviso e avaliao da residncia mdica no pas, cujo princpio
deveria ser atender s necessidades do SUS. Contudo, conforme destaca Carvalho
e Souza (2013) em relao CNRM h certa submisso s regras do mercado, que
acaba se tornando o principal indutor das escolhas deste profissional na escolha
da residncia mdica. As autoras destacam que a ausncia de regulao estataI
traz consequncias como alto percentual de ociosidade na ocupao de vagas da
Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade, chegando a, aproximadamente,
70%, sobretudo por no ser atrativa do ponto de vista do mercado, por no configurar
uma exigncia para atuao nos servios de APS e, ao mesmo tempo, representar
um campo de trabalho majoritariamente em servios pbicos, pouco valorizados do
ponto de vista social e econmico.
Composio das equipes de APS
De acordo com os princpios de reorganizao da APS, um ponto fundamental

que o processo de trabalho se paute na ao multiprofissional e interdisciplinar. De
acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica: O redirecionamento do modelo
de ateno impe claramente a necessidade de transformao permanente do
funcionamento dos servios e do processo de trabalho das equipes, exigindo de
seus atores (trabalhadores, gestores e usurios) maior capacidade de anlise,
interveno e autonomia para o estabelecimento de prticas transformadoras, a
gesto das mudanas e o estreitamento dos elos entre concepo e execuo do
trabalho (PNAB, 2011:38).
Conforme j mencionado, as equipes multiprofissionais de APS podem ser
conformadas por mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliar e/ou tcnico em
sade bucal, auxiliar/tcnico de enfermagem e, no caso das equipes de Sade
da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, alm de especialidades mdicas
das clnicas bsicas (pediatria, ginecologia e clnica geral) nas unidades bsicas
tradicionais. Fazem parte da APS as equipes dos Ncleos de Apoio Sade
da Famlia, e equipes com uma configurao diferenciada para atendimento
populao ribeirinha e tambm populao de rua.
Nvel de formao e principais aes dos profissionais integrantes das equi-

pes APS
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011) estabelece caractersticas

gerais do processo de trabalho das equipes que incluem: definio do territrio
de atuao; programao e implementao das aes em conformidade com
as necessidades de sade de forma a facilitar o acesso e no por patologia ou
ciclo de vida; priorizao de grupos mais vulnerveis; acolhimento com escuta
qualificada; realizao de aes dentro na Unidade Bsica de Sade e em outros
espaos comunitrios; desenvolvimento de aes educativas que favoream
a autonomia do usurio; planejamento local em sade e a prtica do controle

social; intersetorialidade; e realizao de ateno domiciliar. Percebe-se nfase
nas aes que ampliem o acesso do usurio aos servios de ateno bsica, com
atendimento demanda espontnea e atendimento s primeiras urgncias, em
detrimento da tradicional organizao por aes programticas e tambm nfase
na ateno prestada fora das UBS, tanto no que se refere s aes intersetoriais
quanto ao atendimento domiciliar.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica define ainda um conjunto de atribuies
comuns a todos os profissionais que prev participao da equipe na territorializao,
mapeamento e cadastramento dos usurios adscritos; garantia de atendimento
integral; realizao de acolhimento e busca ativa; coordenao dos cuidados;
educao permanente; entre outras.
As atribuies especficas do enfermeiro assemelham-se s do mdico e incluem
ateno integral a indivduos e famlias na Unidade Bsica de Sade ou no domiclio;
realizao de consultas de enfermagem; solicitao de exames complementares,
prescrio de medicaes e referncia de acordo com protocolos e observadas as
disposies legais da profisso; atendimento demanda espontnea e programada;
planejamento e avaliao das aes dos Agente Comunitrio de Sade junto a
outros membros da equipe; realizao de atividades de educao permanente; e
participao no gerenciamento dos insumos. As atribuies do profissional mdico,
definidas pela PNAB, so bastante semelhantes ao do enfermeiro, diferindo-
se em relao realizao de pequenos procedimentos cirrgicos; e maior
responsabilidade pela referncia a outros pontos de ateno, inclusive nos casos
de internao. A gesto dos insumos necessrios ao funcionamento do servio
deve ser compartilhada pela equipe.
Formas de contratao e vnculos de trabalho dos profissionais de APS
Os profissionais de ateno bsica so contratados pelos municpios e

os vnculos estabelecidos so diversos. Entretanto, a maior dificuldade para
contratao e fixao de profissionais para a APS acontece em relao aos
mdicos, cuja concentrao nos grandes centros e escassez dificulta a implantao
e sustentabilidade dos servios de APS, sobretudo, nas regies norte, nordeste,
interior do pas, periferias e reas de violncia nas grandes cidades.
Parcerias com instituies da sociedade civil so estabelecidas no mbito da
APS, principalmente para a contratao dos profissionais e trabalhadores das
equipes. No Brasil, tradicionalmente, a APS tem sido responsabilidade direta do
Estado, embora, a partir de 1990, com o avano da implementao da Estratgia
Sade da Famlia, formas de contratao dos profissionais tm sido viabilizadas
por meio de parcerias entre o poder pblico e entidades filantrpicas e sem fins
lucrativos. Segundo Carneiro Jnior et al. (2011) desde o incio, a Estratgia Sade
da Famlia foi marcada pela flexibilizao das relaes de trabalho para conformao
das equipes, recorrendo a formas alternativas de contratao de recursos humanos
justificadas, inicialmente, pela singularidade do trabalho do agente comunitrio de
sade, que deveria pertencer ao territrio de implantao da equipe. Segundo

os autores, a flexibilizao das relaes de trabalho viabilizou parcerias entre
municpios e os mais diversos tipos de entidades como Organizaes No
Governamentais, Cooperativas, Associaes de Moradores, Fundaes de Apoio,
Associaes Religiosas, Organizaes Sociais e Fundaes Estatais entre outras,
inicialmente restrita contratao dos profissionais e, mais recentemente, para
gerenciamento e prestao direta dos servios, como se observa, sobretudo, em
grandes municpios como Rio de Janeiro e So Paulo (Carneiro Jnior et al., 2011).
Segundo resultados do PMAQ-AB (2012), 29% dos profissionais das equipes de
ateno bsica ainda so contratados por meio de contratos temporrios, em sua
maioria, caracterizados pela no garantia dos direitos trabalhistas.
Em geral, a principal forma de remunerao dos trabalhadores da APS e de sade
como um todo o pagamento de salrios. Algumas iniciativas locais estabelecem
pagamentos de adicionais por desempenho, no sendo esta uma prtica comum.
Complementar aos salrios, tambm h municpios que oferecem adicionais a
profissionais que atuam em reas de maior vulnerabilidade ou muito distantes.
Disponibilidade de profissionais para a APS
O Brasil, para o ano de 2010, apresentava uma relao de 1,86 mdicos por
1.000 habitantes, com distribuio bastante desigual entre as grandes regies,
sendo 0,9 no Norte, 1,09 no Nordeste, 2,51 no Sudeste, 2,06 no Sul e 1,76 na
Regio Centro-Oeste (IDB, 2010).
Dados do estudo Demografia mdica no Brasil (2013), realizado pelo Conselho
Federal de Medicina com base no registro ativo de profissionais nos respectivos
Conselhos Regionais de Medicina, mostra que dos 388.015 mdicos com registro
ativo no Conselho Regional de Medicina no ano de 2012, 207.879 (53,5%) so
especialistas e 180.136 (46,5%) profissionais que no realizaram residncia
mdica. A relao mdico por 1.000 habitantes seria um pouco maior 2,0
segundo o mesmo estudo. A pesquisa aponta tambm que a grande maioria dos
mdicos sem residncia formada por jovens, com 29 anos ou menos. Cerca de
81% dos profissionais nessa faixa etria no tm ttulo de especialista, e muitos
ainda esto cursando a Residncia Mdica. Especialidades como Clnica Mdica,
Cirurgia Geral e Medicina da Famlia tm mdicos mais jovens, em geral. O nmero
de mdicos com Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade representa
1,3% (2.632) dos 204.563 mdicos com residncia entre as 53 especialidades
mdicas reconhecidas pelo Conselho Regional de Medicina, percentual menor que
aqueles com residncia em cirurgia plstica (1,96%), por exemplo. Outro resultado
mostrado pelo censo que, espacialmente, onde se concentram mdicos em geral,
tambm esto concentrados os especialistas e as vagas de residncia mdica
(Demografia Mdica no Brasil, 2013).
Estratgias para permanncia de profissionais em zonas desfavorecidas e remotas
Somente a partir do ano de 2011, o Ministrio da Sade junto ao da Educao

empreenderam uma srie de medidas para atrair profissionais, sobretudo mdicos,
para localidades de difcil fixao. Destaca-se a seguir as principais medidas do
governo brasileiro para atrair e fixar profissionais para a APS:
1. O Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (FIES);

2. Convocao de mdicos estrangeiros para o provimento e intercmbio
de experincias no escopo do programa Mais mdicos para o Brasil.
A vinda de mdicos estrangeiros para o pas viabilizada por meio de
termo de cooperao internacional com o governo brasileiro e reviso
do processo de revalidao de diplomas no Brasil, o Revalida. A
iniciativa ter, em princpio, durao de trs anos, sendo o Ministrio
da Sade responsvel pelo pagamento do mdico por meio de bolsa-
formao no valor de R$10.000,00 mensais, e os municpios pela oferta
de moradia, alimentao, deslocamento e condies de trabalho. As
vagas demandadas pelos municpios so prioritariamente oferecidas aos
profissionais brasileiros, em caso de no preenchimento, so aceitas
candidaturas de estrangeiros. A carga horria de 40 horas semanais
em Unidades Bsicas de Sade, que prev tambm participao em
curso de especializao em Instituio de Ensino Superior. Para os
intercambistas no permitida atuao fora do Programa;
3. Em parceria entre Ministrio da Educao e Ministrio da Sade est
prevista a abertura de 11.500 vagas em cursos de medicina no pas at 2017,
sendo que, deste total, 2.415 j foram criadas com previso de implantao
at 2014. A ampliao da oferta de vagas de cursos de medicina em
determinada localidade prev a existncia de trs Programas de Residncia
Mdica em especialidades prioritrias para o SUS; disponibilidade de rede
de servios de sade em condies de funcionamento; cinco leitos por
aluno; mnimo de uma equipe de APS para cada trs alunos; e existncia
de leitos de urgncia e emergncia ou pronto-socorro;
4. Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica (PROVAB)
para mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentista que aceitarem atuar
durante 12 meses em periferias de grandes cidades, municpios do interior,
em reas remotas como a Amaznia Legal, semirido nordestino ou
reas com populaes indgenas. O profissional mdico que participa do
Programa recebe bolsa de R$ 8.000,00 mensais, custeada pelo Ministrio
da Sade, proveniente de recursos do Piso de Ateno Bsica Varivel e
cursam ps-graduao em Sade da Famlia. Os mdicos com avaliao
de desempenho superior a 7,0 ganham 10% de pontuao adicional para as
provas de residncia mdica. O objetivo promover imerso do profissional
na APS, com vistas formao de profissionais mais comprometidos com
o SUS. Os mdicos participantes do PROVAB so inseridos em equipes
de Sade da Famlia, sendo 32 horas semanais dedicadas ao cuidado e 8
horas s atividades pedaggicas da Especializao em Sade da Famlia,

curso distncia, oferecido pela Universidade Aberta do SUS (UnA-SUS).
5. Expanso de residncias mdicas, com previso de abertura de 12.000
novas vagas at o ano de 2017, cujo objetivo equiparar os postos de
especializao quantidade de formandos. As vagas sero abertas em
reas prioritrias para o SUS como pediatria, psiquiatria, obstetrcia,
ginecologia, Medicina de Famlia e Comunidade, entre outras. A ampliao
das vagas dos cursos de graduao em reas com maior necessidade
de profissionais ser seguida pela ampliao das vagas de residncia na
mesma localidade, visto que a oferta de residncia aliada graduao
associada fixao do profissional mdico.
6. Ampliao do investimento em infraestrutura para ampliao, construo e
reforma de hospitais, Unidades Bsicas de Sade e Unidades de Pronto-
Atendimento. No campo da APS, destaca-se o Programa de Requalificao
das UBS, mencionado anteriormente.
Todas estas iniciativas, implementadas em tempos diferenciados, segundo
Carvalho e Souza (2013) compem parte do escopo da poltica de fortalecimento
da Ateno Bsica do Governo Federal.
Para as autoras (2013) h consenso entre os gestores pblicos acerca da escassez
de mdicos no pas, bem como de vazios assistenciais decorrentes deste problema.
Mencionam que no Encontro de Prefeitos ocorrido em Braslia no ano de 2013, a
Frente Nacional de Prefeitos criou uma campanha intitulada cad o mdico?, que
cobrava do governo federal medidas para o provimento de profissionais em distintas
regies. Entre as propostas apresentadas estava a flexibilizao das regras para a
entrada de mdicos estrangeiros para atuarem na APS.
Quanto ao Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica, outra
medida para suprir a carncia de mdicos, especialmente, para os locais mais
distantes, Feuerwerker (2013) enfatiza que a iniciativa vlida, no sentido de
que premente a necessidade de interveno diante de um mercado de trabalho
superaquecido e da necessidade de atrair mdicos para a Estratgia Sade da
Famlia. Contudo, a autora destaca que o processo no de valorizao da
ateno bsica, j que o principal atrativo para os jovens mdicos , exatamente,
o acrscimo na nota nos concursos para residncia (por meio dos quais ascendem
s especialidades e se distanciam da ateno bsica) (Feuerwerker, 2013:930).
Formao para a APS
No pas, a educao regida pela Lei de Diretrizes e Bases (Lei n9394/96).

Baseada no princpio do direito universal educao para todos, a LDB de 1996,
vem sofrendo atualizaes ao longo dos anos. Nesse sentido, a aprovao das
Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos da rea da sade em geral,
em 2001 e 2002, vem de encontro necessidade de formao de profissionais
em conformidade com o sistema de sade vigente no pas, a ateno integral
em um sistema regionalizado e hierarquizado, e o trabalho em equipe. Apesar

da Constituio Federal de 1988 atribuir ao SUS a responsabilidade de ordenar
a formao profissional na rea da sade, este princpio no tem se traduzido
em uma prtica institucional.
A Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade (SGETS), criada em
2003, o rgo do Ministrio da Sade que vem apoiando tcnica e financeiramente,
aes que induzam a ligao entre educao e trabalho, com a integrao ensino
SUS. O eixo condutor que busca sinergia entre as diversas aes a Poltica
Nacional de Educao Permanente em Sade. A diretriz que todas as aes
desenvolvidas pelos diferentes programas nos estados sejam definidas, discutidas,
pactuadas nas Comisses Permanentes de Integrao Ensino-Servio (CIES) e
aprovadas nas Comisses Intergestores Regionais. A Comisso Permanente
de Integrao Ensino-Servio uma instncia intersetorial e interinstitucional
permanente que participa da formulao, conduo e desenvolvimento da Poltica
de Educao Permanente em Sade. Estudos apontam que as polticas de gesto
da educao em sade ganharam novo flego com a criao da SGTES, cuja
polticas resultaram em maior aproximao estratgica entre sade e educao.
Neste sentido, as principais iniciativas empreendidas buscaram a qualificao da
fora de trabalho por meio de aes de educao permanente, articulando formao
profissional s prticas dos servios de sade (Dias et al., 2013).
Entre as iniciativas empreendidas para transformar o ensino de sade no pas
est o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade
PR-Sade, institudo pela Portaria Interministerial Sade e Educao - n
2101, de 03 de novembro de 2005, que tem como objetivo a reorientao da
formao profissional superior com vistas a assegurar uma abordagem integral
do processo sade-doena com nfase na APS, promovendo articulao entre
ensino, pesquisa e servios de sade.
O pblico do PR-Sade formado por estudantes de graduao, docentes
e profissionais de sade. Projetos so desenvolvidos por Instituies de Ensino
Superior (IES), em conjunto com servios pblicos de sade. A iniciativa teve
incio com os cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia e a partir de
2007, passou a contemplar os demais cursos da rea da sade. Tem como eixo
central a integrao ensino-servio, com a consequente insero dos estudantes
de graduao da rea da sade desde o incio de sua formao no cenrio de
prtica da Rede SUS, com nfase na APS.
Na linha dos avanos alcanados pelo Pr-Sade, em 2007, surge o Programa
de Educao pelo Trabalho para a Sade PET Sade que estreita ainda mais a
parceria interministerial sade e educao (Dias et al., 2013). Outra iniciativa para
promover mudanas na formao dos profissionais o Programa de Educao
pelo Trabalho para a Sade PET Sade realizado por meio de parceria entre
diversas Secretarias do Ministrio da Sade, Ministrio da Educao e a Secretaria
Nacional de Polticas sobre Drogas. O PET-Sade visa fomentar grupos de
aprendizagem tutorial em reas estratgicas para o SUS, caracterizando-se como
instrumento para qualificao em servio dos trabalhadores da sade, bem como
de iniciao ao trabalho e formao de estudantes de cursos de graduao da

rea da sade, tendo em perspectiva a qualificao da ateno e a insero das
necessidades dos servios como fonte de produo de conhecimento e pesquisa
nas instituies de ensino. Os principais objetivos so desenvolver atividades
acadmicas mediante grupos de aprendizagem tutorial, contribuir para a formao
de docentes e profissionais adequados s necessidades do SUS, favorecer a fixao
de profissionais de sade, fomentar a articulao ensino servio-comunidade e a
educao pelo trabalho. O Pet-Sade desenvolve projetos nas reas da Estratgia
Sade da Famlia, Vigilncia em Sade e Sade Mental.
O programa oferece bolsas para monitoria para estudantes de graduao da rea
de sade matriculados em Instituies de Ensino Superior pblicas ou privadas sem
fins lucrativos; tutoria acadmica, exercida por professores das IES integrantes do
programa e bolsas de preceptoria, ofertada a profissionais do SUS que integram os
grupos tutoriais do programa. Cada grupo PET formado por um tutor acadmico que
coordena atividades de 30 alunos, sendo 12 deles bolsistas de iniciao ao trabalho,
orientados por preceptores, que so trabalhadores dos servios de sade.
No final do ano de 2011, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao
em Sade lanou edital conjunto entre Pr-Sade e o PET-Sade, cujo incentivo
contemplaria propostas em reas prioritrias como: Rede Cegonha, de urgncia
e Emergncia, de Ateno Psicossocial, Aes de Preveno e Qualificao
do Diagnstico e Tratamento do Cncer de Colo de tero e Mama, e Plano de
Enfrentamento das Doenas Crnicas no Transmissveis.
Os dois programas tm como pressupostos a consolidao da integrao ensino-
servio-comunidade e a educao pelo trabalho. Tanto o Programa de Educao
pelo Trabalho -Sade quanto o Pr-Sade tm papel indutor na transformao do
ensino em sade no pas.
Em 2009, o Ministrio da Sade criou o Programa Nacional de Apoio
Formao de Mdicos Especialistas em reas Estratgicas (Pr-Residncia
Mdica) para apoiar a formao de especialistas em regies e reas prioritrias
para o SUS. O incentivo se d por meio do financiamento de bolsas de
residncia para vagas novas em programas prioritrios e apoio requalificao
de programas de residncia mdica considerados prioritrios para o SUS por
meio de apoio matricial interinstitucional.
No que se refere ao financiamento de bolsas para residncia, at 2010, era
realizado pelo Ministrio da Educao e pelas Secretarias Estaduais de Sade.
Quando em 2009 foi lanado o Edital do Pr-Residncia, instituies de ensino
puderam se candidatar e solicitar o financiamento de bolsas pelo Ministrio da
Sade. Em 2013, 30% das bolsas do Pr-Residncia foram para Medicina de Famlia
e Comunidade, 16% para Clnica Mdica, 12% Pediatria e 11% para Cirurgia Geral.
A partir de 2012 foi criado incentivo para os municpios desenvolverem programas
de residncia em Medicina de Famlia e Comunidade em suas respectivas Redes
de Ateno Sade, prevendo a insero do residente nas equipes de Sade da
Famlia, com acompanhamento de preceptor e recomendao de equiparao da
bolsa mdia salarial dos mdicos de famlia no municpio.
No campo da enfermagem, destaca-se o Projeto de Profissionalizao dos

Trabalhadores da rea de Enfermagem Profae para a melhoria da qualidade dos
servios de sade por meio da oferta de qualificao para auxiliares e tcnicos de
enfermagem e constitui o principal instrumento para a qualificao da fora de trabalho
da rea de enfermagem no pas. O Profae vem sendo implementado desde 2000,
sob a responsabilidade do Ministrio da Sade, sob trs grandes eixos de formao:
ofertas de cursos no nvel fundamental e mdio pra trabalhadores cadastrados; oferta
de cursos de formao profissional no nvel de qualificao profissional (auxiliar
de enfermagem) e de complementao de qualificao profissional (tcnico de
enfermagem); alm de curso de especializao lato-sensu de formao pedaggica
para o ensino profissional na rea da sade para capacitar os enfermeiros a atuarem
nos cursos de formao profissional (Ferreira et al., 2007).
Enfermeiros tambm podem fazer parte do Programa de Valorizao do
Profissional da Ateno Bsica (PROVAB) que prev atuao destes profissionais
por 12 meses, supervisionados por uma instituio de ensino, sendo includa a
participao em curso de especializao em Ateno Bsica. Semanalmente o
profissional exerce 32 horas de atividades prticas nas Unidades Bsicas de Sade
e 8 horas no curso de especializao.
Em 2005, foi regulamentada a Residncia Multiprofissional e em rea
Profissional de Sade (Lei n 11.129/2005) abrangendo reas como biologia,
enfermagem, fisioterapia, farmcia, nutrio, psicologia, entre outras. O Pr-
Residncia Multiprofissional financia bolsas principalmente para regies prioritrias
e reas estratgicas para o SUS.
Estratgias de educao permanente em APS
No pas, o Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES) articulado

Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), o rgo
ao interior do Ministrio da Sade responsvel pela Poltica Nacional de Educao
Permanente para o SUS. Entre os projetos desenvolvidos, alguns se direcionam
para a estruturao e fortalecimento de trabalhadores para a APS como: Programa
Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (PR-Sade),
Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (Pet-Sade), Revalidao de
Diplomas Mdicos, Residncia Multiprofissional em Sade, Programa Nacional
de Apoio ao Internato Mdico (Pr-Internato) que apoia o desenvolvimento de
atividades prticas em servios de sade em reas estratgicas para o SUS nas
Redes de Ateno Sade em universidades federais sem hospitais prprios
e o Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem
(Profae), entre outros.
A Educao Permanente das equipes de APS parte da Poltica Nacional de
Ateno Bsica cujo pressuposto que seja um dispositivo de reorientao da
qualificao das prticas de cuidado, gesto e participao popular. Neste sentido,
voltada a trabalhadores, gestores e usurios e definida como estratgia de
gesto, com grande potencial provocador de mudanas no cotidiano dos servios,
em sua micropoltica, bastante prxima dos efeitos concretos das prticas de sade
na vida dos usurios, e como um processo que se d no trabalho, pelo trabalho e
para o trabalho (PNAB, 2011:38-39).
No campo da APS, destaca-se a criao, em 2007, do Programa Nacional
Telessade Brasil Redes, coordenado pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao na Sade e a Secretaria de Ateno Sade, cujo objetivo fortalecer e
melhorar a qualidade do atendimento da APS, integrando ensino e servio por meio
de ferramentas e tecnologias da informao e comunicao em quatro campos:
1. Teleconsultoria consulta realizada entre profissionais para tirar dvidas

quanto a procedimentos clnicos, aes de sade e questes relativas
ao processo de trabalho podendo ser realizada por chat, web ou
videoconferncia em tempo real ou por meio de mensagens ou telefone;
2. Segunda opinio formativa resposta sistematizada, construda com base
em reviso bibliogrfica, em evidncias cientficas e clnicas;
3. Telediagnstico servio de apoio ao diagnstico, cujos exames realizados
em determinada localidade so enviados para a emisso de laudo emitido
por um especialista vinculado ao Programa Telessade Brasil Redes;
4. Tele-educao conferncias, aulas e cursos ministrados distncia por
meio da utilizao de tecnologias da informao e comunicao.
Adeso dos profissionais APS
Estudos realizados no pas mostram que na percepo dos profissionais, estes

no desfrutam do mesmo reconhecimento profissional que outros especialistas
(Almeida et al., 2011). Conforme mencionado acima, vrias iniciativas vm sendo
empreendidas para valorizar e fixar profissionais na APS, sobretudo mdicos,
como Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica, ampliao
das residncias mdicas em Sade da Famlia e Comunidade; abertura de campo
de estgio para graduandos da sade em UBS e equipes de Sade da Famlia;
Pr-Sade; Programa de Educao pelo Trabalho - Sade; entre outros.
Apesar de todas as iniciativas para valorizao dos trabalhadores da
APS, segundo resultados do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade
da Ateno Bsica (PMAQ-AB), entre os profissionais entrevistados, 41%
afirmaram ser servidores pblicos, enquanto 29% ainda possuem contratos
temporrios (PMAQ, 2012). Logo permanecem problemas de regularizao
dos vnculos e criao de carreiras para o SUS, fatores que podem influenciar
positivamente na fixao e valorizao profissional.
Como descrito acima, bastante recente o maior protagonismo do Ministrio da
Sade na induo da oferta de vagas de residncia em reas prioritrias para o SUS,
com clara valorizao de especialidades bsicas e Medicina de Famlia e Comunidade.
No campo da formao e pesquisa, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao na Sade em parceria com a Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior (Capes), em 2010, lanou o Pr-Ensino da Sade.

O edital foi direcionado apresentao de projetos de apoio ao ensino e
pesquisa cientfica e tecnolgica na sade, apresentado por grupo de professores
e pesquisadores de instituies brasileiras pblicas e privadas, com objetivo de
possibilitar a produo de pesquisas cientficas e tecnolgicas e a formao de
mestres, doutores e estgio ps-doutoral na rea do ensino na sade. A proposta
contribuir para o desenvolvimento da rea de formao, estratgica para a
consolidao do Sistema nico de Sade.
Mapeamento APS Brasil Dimenso 8 Participao Social e Atividades Intersetoriais 59
DIMENSO 8 PARTICIPAO SOCIAL E ATIVIDADES

INTERSETORIAIS
Interao com outros setores de polticas pblicas para o enfrentamento

dos determinantes sociais
A promoo da sade est definida como uma das atribuies da APS no

Brasil de acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011) e faz parte da
concepo ampliada e integral de sade prevendo aes no mbito individual e
coletivo capazes de impactar na situao de sade e autonomia das pessoas e
nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades (PNAB, 2011:19).
Estudo realizado por Giovanella et al. (2009) em grandes centros urbanos apontou
que as possibilidades das equipes de Sade da Famlia para o desenvolvimento
de aes intersetoriais no territrio poderiam ser potencializados por articulaes
intersetoriais no nvel do executivo municipal. Os resultados mostraram que metade
ou menos dos profissionais das equipes de Sade da Famlia nos quatro municpios
participam de atividades conjuntas com outros setores para a soluo de problemas
da comunidade. Os resultados encontrados dialogam com outros estudos que
mostram baixo escore para a orientao comunitria segundo a avaliao dos
usurios, ainda que melhores que aqueles encontrados em Unidades Bsicas de
Sade Tradicionais (Giovanella et al., 2009).
Duas polticas no campo intersetorial podem ser destacadas por sua
institucionalidade. Uma delas, prevista na PNAB, o Programa Sade na Escola
(PSE) e, a outra a Academia da Sade. O Programa Sade na Escola foi institudo
pelo Decreto Presidencial n 6.286 de 2007, que prev atuao conjunta entre
Ministrios da Educao e Sade para promoo de ateno integral sade de
crianas, adolescentes e jovens do ensino pblico bsico e tambm de creches e
pr-escolas. Entre as aes a serem desenvolvidas por equipes de ateno bsica e
educao destacam-se: avaliao clnica e psicossocial; promoo de alimentao
saudvel, prticas corporais e atividades fsicas nas escolas; educao sexual
e reprodutiva; preveno ao uso de lcool; tabaco e outras drogas; educao
permanente para qualificao da atuao dos profissionais da educao e sade e
formao de jovens, entre outras (PNAB, 2011).
Para a implementao das aes do Programa Sade na Escola esto
previstos recursos federais pertencentes ao Bloco da Ateno Bsica, referente
ao Piso de Ateno Bsica Varivel, Sade da Famlia. Os municpios habilitados
para recebimento dos recursos financeiros, em conformidade com o nmero
de equipes de Ateno Bsica e nmero de alunos para cada equipe, devero
alcanar um conjunto de metas definidas nos Termos de Compromisso firmados
entre Secretarias de Sade e de Educao. O repasse de recursos fica
condicionado ao alcance de indicadores previamente definidos e acompanhados
por meio de sistemas de informao.
A gesto do Programa Sade na Escola deve ser realizada por meio de Grupos
de Trabalho Intersetoriais no mbito federal, estadual e municipal compostos,
por, pelo menos, um representante da Secretaria de Sade e um da Secretaria

de Educao e, facultativamente, por outros parceiros locais representantes de
polticas pblicas e/ou movimentos sociais (cultura, lazer, esporte, transporte,
planejamento urbano, sociedade civil, setor no governamental, entre outros),
assim como pelos educandos.
Segundo dados de 2013, 4.861 municpios, ou seja, 87% dos municpios
brasileiros aderiram ao Programa Sade na Escola, com 80,3 mil escolas foram
includas nos Termos de Compromisso firmados pelos municpios no momento da
adeso. Dessas, 55% so escolas cuja maioria das famlias so beneficirias do
Programa Bolsa Famlia, uma vez que as prefeituras municipais so orientadas a
implantar o PSE em reas de maior vulnerabilidade social.
Outra ao intersetorial institucionalizada no mbito federal em articulao com a
APS o Programa Academia da Sade. Os polos do Programa Academia da Sade
so parte integrante da APS e devem ser por ela coordenados, compondo mais um
ponto de ateno sade, que deve estar articulado aos demais servios de sade
da rede, alm de estar vinculados a um Ncleo de Apoio Sade da Famlia ou a
uma Unidade Bsica de Sade. O objetivo principal definido pela Portaria Ministerial
n709/2011, que instituiu o Programa Academia da Sade contribuir para a
promoo da sade da populao a partir da implantao de polos com infraestrutura,
equipamentos e quadro de pessoal qualificado para a orientao de prticas corporais
e atividade fsica e de lazer e modos de vida saudveis.
Entre os objetivos especficos do Programa destaca-se a priorizao das aes
de promoo da sade por meio de atividades fsicas, articuladas Vigilncia em
Sade, de forma a convergir com projetos ou programas nos mbitos da sade,
educao, cultura, assistncia social, esporte e lazer.
So destinados recursos federais para financiamento da infraestrutura fsica,
incluindo equipamentos das Academias da Sade, cujos projetos so propostos
pelos municpios, e tambm recursos para custeio, como componente do Piso de
Ateno Bsica Varivel.
Outra iniciativa de articulao intersetorial acontece na interface entre assistncia
social e sade, no mbito do Programa Bolsa Famlia (PBF). O Programa Bolsa
Famlia, sob gesto do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome,
um dispositivo de transferncia direta de renda a famlias em situao de pobreza
ou de extrema pobreza, com a finalidade de promover acesso aos direitos sociais
bsicos e romper com o ciclo intergeracional da pobreza. O Programa realizado
por meio de auxlio financeiro vinculado ao cumprimento de compromissos na Sade,
Educao e Assistncia Social as chamadas condicionalidades. O Bolsa Famlia
possui trs eixos principais: a transferncia de renda para promover o alvio imediato
da pobreza; o cumprimento de condicionalidades com objetivo de garantir o acesso
a direitos sociais bsicos nas reas de educao, sade e assistncia social; e as
aes e programas complementares que buscam o desenvolvimento das famlias, de
modo que os beneficirios consigam superar a situao de vulnerabilidade.
Partindo do princpio de que as famlias em situao de pobreza e extrema
pobreza podem ter maior dificuldade de acesso e de frequncia aos servios de
sade, o estabelecimento de condicionalidades busca garantir oferta de aes de

ateno bsica como realizao do pr-natal pelas gestantes, o acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento infantil e imunizao. Assim, as famlias
beneficirias do Programa Bolsa Famlia como mulheres com idade entre 14 e 44
anos e crianas menores de sete anos de idade devero ser assistidas por uma
equipe de Sade da Famlia, por agentes comunitrios de sade ou por unidades
bsicas de sade, que provero os servios necessrios ao cumprimento das
aes de responsabilidade da famlia.
Neste sentido, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011) refora o papel do
profissional de sade como ator chave no acompanhamento das condicionalidades
de sade do Programa Bolsa Famlia ou de qualquer outro programa similar de
transferncia de renda e enfrentamento de vulnerabilidades criado pelo Governo
Federal, estadual ou municipal.
Participao Social
No Brasil, a participao social est institucionalizada como uma das

diretrizes do Sistema nico de Sade, sendo que as regras para o controle
social foram definidas na Lei n 8142 de 1990, que estabelece a obrigatoriedade
de implantao e funcionamento dos Conselhos de Sade para recebimento de
recursos financeiros fundo a fundo.
O Conselho Nacional de Sade j existia desde 1937, mas at 1990 era um rgo
consultivo do Ministrio e os conselheiros indicados pelo governo (Coelho, 2012).
Nova configurao toma curso a partir da Lei n8142 de 1990. Na configurao
do SUS, os conselhos representam rgos colegiados de carter permanente e
deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de servio,
profissionais de sade e usurios, que atua na formulao de estratgias e no
controle da execuo da poltica de sade na respectiva instncia, federal, municipal
e estadual, por meio de reunies mensais. No mbito local, podem ser formados
Conselhos Locais de Sade, responsveis pela avaliao da poltica de sade na
rea de abrangncia das unidades.
As Conferncias de Sade, a partir da Lei n. 8.142, outra instncia colegiada do
SUS, devem contar, necessariamente, com a participao dos movimentos sociais
organizados, das entidades ligadas rea da Sade, dos gestores e dos prestadores
de servios de sade, cuja realizao, em geral, acontece de 4 em 4 anos. Os principais
objetivos so avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao da
poltica de sade nos trs nveis de gesto. As deliberaes das Conferncias devem
servir para orientar os governos na elaborao dos planos de sade e na definio de
aes que sejam prioritrias nos mbitos estaduais, municipais e nacional.
A participao social ocorre em diversos nveis e formas por meio da atuao
dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade.
O plano de sade e a programao anual dos municpios devem ser aprovados
pelo respectivo Conselho de Sade, especificar a proposta de organizao da
ateno bsica e explicitar como sero utilizados os recursos.
Conforme j mencionado, para implantao e credenciamento das equipes

de Sade da Famlia pelo Ministrio da Sade, aps construo do projeto
pela gesto municipal, o mesmo deve, necessariamente, ser aprovado pelo
Conselho Municipal de Sade, antes de seguir para o mbito estadual (CIB).
Os repasses dos recursos fundo a fundo para a Ateno Bsica aos municpios
so efetuados em conta aberta especificamente para esse fim, com o objetivo
de facilitar o acompanhamento pelos Conselhos de Sade, que recebem o
aviso de crdito dos recursos. A comprovao da aplicao dos recursos fundo
a fundo apresentadas ao gestor federal nos relatrios de gesto so aprovados
pelos respectivos Conselhos de Sade.
A PNAB, em si, resultado da experincia acumulada de vrios atores envolvidos
historicamente com o desenvolvimento e a consolidao do SUS, como movimentos
sociais, usurios, trabalhadores e gestores das trs esferas de governo.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011) recomenda que as Unidades
Bsicas de Sade possuam conselhos/colegiados de gesto que viabilizem a
participao social no nvel local. Resultados do PMAQ-AB (2012) indicam que
59% das equipe de APS trabalham com Conselhos Locais de Sade e que 73%
dispem de canais de comunicao com os usurios.
No pas, observa-se que os conselhos e conferncias de sade so
nitidamente priorizados nos textos oficiais e pela maioria dos atores sociais
como as nicas formas de participao social e partilha de poder decisrio
entre gestores, trabalhadores e usurios do SUS (Coelho, 2012). Por outro
lado, tambm corrente a interpretao de que, embora no garanta por si
a participao plena e efetiva, a definio legal da participao social via
conselhos e conferncias de sade representa uma conquista na construo da
cidadania (Vianna, 2009) e que os espaos institucionalizados de participao
popular podem contribuir para a formao de identidades coletivas por meio da
dimenso poltica (Coelho, 2012).
Ainda assim, conforme ressalta Coelho (2012) em reviso sobre o tema,
o avano da participao no SUS passa pelo reconhecimento e valorizao
de outras formas de controle social, ainda pouco definidas e muitas vezes
no priorizadas como conselhos locais ou conselhos gestores, fruns de
trabalhadores, Ministrio Pblico, ouvidorias, gesto participativa, presso
popular sobre o Congresso, entre outros.
Tambm so apontados problemas estruturais e polticos no mbito dos
Conselhos e Conferncias, sobretudo no espao municipal, como: baixa
representatividade, pouca renovao de membros, dominao por grupos mais
organizados, resistncia dos rgos governamentais em trabalhar com os
novos atores sociais, concepo de gestores e profissionais de que o usurio
seria incapaz de contribuir, alm da posio de desvantagem dos usurios
nos conselhos no que se refere disponibilidade de tempo, transporte, etc se
comparado aos demais seguimentos (Coelho, 2012).
Mapeamento APS Brasil Dimenso 9 Interculturalidade 63
DIMENSO 9 INTERCULTURALIDADE
O Departamento de Ateno Bsica define que: Interculturalidade entendida

como modo de coexistncia no qual os indivduos, grupos e instituies, com
caractersticas culturais e posies diferentes, convivem e interagem de forma
aberta, inclusiva, horizontal, respeitosa e se reforam mutuamente, em um contexto
compartilhado (Departamento de Ateno Bsica, 2014).
Na Poltica Nacional de Ateno Bsica no h meno ao conceito de
interculturalidade, cujas aes ainda so incipientes no pas. Ainda assim, preconiza
que a APS deve considerar o sujeito em sua singularidade e insero sociocultural,
buscando produzir a ateno integral. Neste sentido, o entendimento que na
relao intercultural busca-se favorecer que pessoas de culturas diferentes possam
entender-se mutuamente, compreendendo a forma de perceber a realidade do
mundo, facilitando ou promovendo a abertura para a escuta e enriquecimento nos
diversos espaos de relao. Os princpios da interculturalidade so entendidos
como processo de interao entre pessoas permitem fortalecer a identidade
prpria, o autocuidado, a autoestima, a valorao da diversidade e das diferenas,
e gerar nas pessoas, uma conscincia da interdependncia para o benefcio e
desenvolvimento comum (Departamento de Ateno Bsica, 2014)
A publicao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares,
em 2008, institucionaliza a homeopatia, as plantas medicinais e fitoterpicas, a
medicina tradicional chinesa/acupuntura, a medicina antroposfica e o termalismo
social-crenoterapia no Sistema nico de Sade considerando que a utilizao
de plantas medicinais e derivados como recurso teraputico, perpassam pelo
entendimento e valorizao da multiculturalidade e interculturalidade, por gestores
e profissionais de sade, para maior equidade e integralidade da ateno.
Como iniciativas empreendidas pelo Ministrio da Sade, destaca-se, por meio
de cooperao internacional, em parceria com o Ministrio da Sade do Mxico,
em 2010 a realizao do curso distncia Sensibilizao em Competncia
Intercultural para Ateno Sade.
Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas
Referncias interculturalidade no SUS so observadas na Poltica Nacional

de Ateno Sade dos Povos Indgenas (2002) que integra a Poltica Nacional
de Sade, responsvel por compatibilizar as determinaes da Lei Orgnica da
Sade com as da Constituio Federal, prevendo o direito das populaes a
um atendimento diferenciado pelo Sistema nico de Sade, que respeite suas
especificidades culturais. Conforme destaca Langdon e Diehl (2007), no caso dos
povos indgenas: nove anos aps a criao do SUS, o Decreto n 3.156 (1999)
e a Lei n 9.836 (1999) determinaram as condies de assistncia sade dos
povos indgenas e o Subsistema de Ateno Sade Indgena no mbito do SUS,
respectivamente, tendo em vista as histricas desigualdades e iniquidades vividas
por esses povos no Brasil (2007: 20).
Mapeamento APS Brasil Dimenso 9 Interculturalidade 64
A Secretaria Especial de Sade Indgena (SESAI) a rea do Ministrio da

Sade responsvel por coordenar a Poltica Nacional de Ateno Sade dos
Povos Indgenas e todo o processo de gesto do Subsistema de Ateno Sade
Indgena (SasiSUS), no mbito do Sistema nico de Sade. Criada em outubro
de 2010, a SESAI surgiu a partir da necessidade de reformulao da gesto da
sade indgena no pas, demanda reivindicada pelos prprios indgenas durante
as Conferncias Nacionais de Sade Indgena (Ministrio da Sade/SESAI, 2014).
Estados, municpios, organizaes governamentais e no-governamentais podem
atuar de forma complementar na execuo das aes (Brasil, 2004).
O Subsistema de Ateno Sade Indgena organizado por meio dos Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas, compostos de postos de sade dentro das Terras
Indgenas, que contam com o trabalho dos Agentes Indgenas de Sade e dos
Agentes Indgenas de Saneamento; pelos plos-base, que incluem as Equipes
Multiprofissionais de Sade Indgena; e pelas Casas do ndio, que apoiam os
servios de mdia e alta complexidade referenciados na rede do SUS servindo
para abrigar e cuidar dos pacientes e seus acompanhantes, durante perodos de
tratamento em servios de referncia fora das aldeias (Brasil, 2004).
Os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI) so espaos tnico-culturais
dinmicos, cuja demarcao no guarda relao direta com os limites geogrficos dos
estados e municpios. Os DSEI devem prestar ateno bsica populao indgena
aldeada, mediante atuao de Equipes Multidisciplinares de Sade Indgena, nos
moldes da Estratgia Sade da Famlia, compostas por mdicos, enfermeiros,
odontlogos, auxiliares de enfermagem e Agentes Indgenas de Sade, membro
das comunidades e mediador entre os saberes tradicionais e os conhecimentos e
recursos da medicina ocidental. Esses servios devem ser integrados e articulados
rede do SUS, de forma hierarquizada, tendo como instncia regional os Plos-base,
inserido em um subsistema de ateno sade ligada ao Sistema nico de Sade.
Para a realizao das aes e servios de sade aos povos indgenas,
foram definidos recursos financeiros suplementares queles j definidos no
SUS. O Subsistema de Sade indgena deve considerar o princpio da ateno
diferenciada e uso de tecnologias apropriadas, o que implica em uma diferenciao
na qualidade dos servios, e a participao indgena na forma de Conselhos de
Sade para o exerccio do controle social. Ainda sim, conforme destacam Langdon
e Diehl (2007) estudos demonstram que os princpios da ateno diferenciada dos
documentos oficiais no se tornaram uma realidade, seja na forma de participao
da comunidade e controle social ou na formao de equipes multiprofissionais para
trabalhar em situaes multiculturais. Apontam que para os Agentes Indgenas de
Sade ateno diferenciada significa o acesso a servios primrios separados e
com qualidade, alm da prioridade na ateno secundria e terciria: J para os
administradores e profissionais de nvel superior trata da questo cultural, porm
com pouca compreenso do que isso implica na prtica (2007:31). Os documentos
oficiais da Funasa indicariam que o caminho articular ou integrar as prticas
tradicionais de cuidados sade, sem clareza sobre a diferenciao entre os
conceitos A primeira implica o reconhecimento da legitimidade dessas prticas, e
a segunda indica a instrumentalizao a partir do vis biomdico (2007:31).
Mapeamento APS Brasil Dimenso 10 Gesto da APS 65
DIMENSO 10 GESTO DA APS
No SUS, o pressuposto que cada ente federado realize o planejamento em

sade com base nas especificidades de seu territrio e nas necessidades de sade
da populao em uma perspectiva solidria, com vistas a garantir a integralidade
da ateno por meio da constituio de redes de ateno sade, que passa
a exigir o Planejamento Regional de Sade. De acordo com a Lei n 8.080/90 o
planejamento em sade deve ser ascendente e integrado, do nvel local ao federal,
com participao dos respectivos Conselhos de Sade.
Os Planos de Sade so os produtos do processo de planejamento, no qual esto
definidas as metas, programaes, indicadores e financiamento em cada mbito
de governo tambm expressos no Contrato Organizativo Ao Pblica (COAP),
instrumento jurdico contendo a formalizao das responsabilidades de cada
esfera no mbito da regio de sade. Ser no espao das Comisses Intergestores
Regionais que os municpios, juntamente com o Estado, em cada uma das regies
de sade, discutiro suas necessidades, referncias e financiamento regional. A
Programao Anual de Sade explicita e detalha as aes e recursos financeiros
necessrios operacionalizao do Plano de Sade em um determinado ano.
Tambm so definidos os indicadores para monitoramento das aes.
Existem ainda instrumentos formais e obrigatrios para a prestao de contas
do gestor em relao s aes propostas no respectivo planejamento em sade o
Relatrio Detalhado, cuja periodicidade quadrimestral e o Relatrio de Gesto,
que dever ser submetido apreciao do Conselho de Sade e aos respectivos
Tribunais de Contas. A elaborao do Relatrio de Gesto anual e regular,
realizada por meio do Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto (SARGSUS).
O processo de planejamento, principalmente o diagnstico situacional, pode
ser apoiado por uma ferramenta web denominada Mapa da Sade, que contm a
descrio geogrfica da distribuio dos recursos humanos, das aes e servios
de sade ofertados pelo SUS e tambm pela iniciativa privada.
Conforme j mencionado, cabe aos municpios, no mbito da APS, organizar,
executar e gerenciar os servios e aes de ateno bsica, embora o planejamento
municipal deva guardar coerncia com as pactuaes realizadas no mbito regional.
Para o monitoramento e avaliaes das aes desenvolvidas pela APS, desde
1998 todos os municpios alimentam o Sistema de Informao Ateno Bsica,
software desenvolvido pelo Departamento de Informao do SUS (DATASUS),
cujo objetivo agregar, armazenar e processar as informaes relacionadas
Ateno Bsica usando como estratgia central a Estratgia de Sade da Famlia.
As informaes coletadas pelo SIAB apoiam as decises do gestor federal, mas
sobretudo, o processo de trabalho das equipe de Sade da Famlia, pois contm
os dados mnimos para o diagnstico de sade da comunidade, das intervenes
realizadas pela equipe e os resultados sociosanitrios. O Sistema de Informao
da Ateno Bsica alimentado por meio de um conjunto de fichas para registro
de diversas aes desenvolvidas pelas equipes como cadastramento das famlias,
Mapeamento APS Brasil Dimenso 10 Gesto da APS 66
acompanhamento domiciliar e registro de atividades, procedimentos e notificaes

das pessoas adscritas nos territrios das equipes de ateno bsica.
Como parte do processo de fortalecimento da capacidade de planejamento no
SUS, em seus diversos componentes, consolidado a partir do Decreto 7.508/11,
destaca-se tambm o componente avaliao. O ndice de Desempenho do Sistema
nico de Sade (IDSUS) tem como objetivo avaliar o desempenho do SUS em
municpios, regies de sade, estados e unio por meio de dados secundrios
dos diversos Sistemas de Informao em Sade. O ndice composto por 24
indicadores sendo 14 de acesso potencial e 10 de efetividade distribudos entre a
APS, ateno ambulatorial e hospitalar e urgncia e emergncia que ao final geram
uma classificao dos sistemas de sade municipais ou da regio de sade em
uma escala de notas que varia de 0 a 10.
Na perspectiva de induzir processos de garantia de acesso e qualidade na APS
e fomentar padres comparveis de qualidade, respeitando-se as especificidades
loco-regionais, o gestor federal, no ano de 2011, lanou o Programa de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica. No primeiro ciclo, ocorrido no anos de
2012, havia um nmero mximo de equipes que poderiam aderir ao Programa de
Melhoria do Acesso e da Qualidade por municpios, que totalizou 17.482 avaliadas.
No segundo ciclo, no havia limites para a adeso. Conforme j mencionado, a
adeso e alcance de padres de qualidade, implica em recebimento, por parte do
municpio, de recursos adicionais para a APS. O processo de avaliao que culmina
em classificao das equipes por padres de qualidade composto por quatro
fases. A primeira fase de adeso e contratualizao que consiste na etapa formal
de adeso ao programa, mediante compromissos e indicadores firmados entre o
Ministrio da Sade e os gestores municipais. Os gestores municipais, por sua vez,
contratualizam diretamente com as equipes em um processo que envolve pactuao
local, regional e estadual, com a participao dos espaos de controle social. Na
segunda etapa, chamada fase de desenvolvimento, as equipes de ateno bsica,
gestores municipais, estaduais e federal desenvolvem um conjunto de aes com
o intuito de promover movimentos de mudana na gesto e no cuidado prestado
pelas equipes, visando a melhoria do acesso e da qualidade da ateno sade.
Essa fase est organizada em quatro dimenses: autoavaliao; monitoramento;
educao permanente; e apoio institucional. A terceira fase consiste na avaliao
externa, realizada com o apoio de instituies de ensino e pesquisa, cujo objetivo
avaliar as condies de acesso e de qualidade das equipes que aderiram por
meio da avaliao de um conjunto de elementos que vo desde a infraestrutura
das unidades ao processo de trabalho das equipes. Envolve tambm entrevistas
com usurios. A quarta fase constituda por um processo de recontratualizao
que deve ocorrer aps a certificao por meio da pactuao das equipes e dos
municpios para alcance dos padres de qualidade. Desta forma, o Programa
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica se prope a ser um
processo permanente de induo do acesso com qualidade na ateno bsica, ao
mesmo tempo em que fomenta a institucionalizao da avaliao no SUS.
Mapeamento APS Brasil Algumas Consideraes 67
ALGUMAS CONSIDERAES
A experincia brasileira de Ateno Primria Sade mostra um cenrio

diversificado de prticas, embora seja considervel o arcabouo jurdico e normativo
implementado pelo gestor federal. Caractersticas do processo de descentralizao
atomizado, com relao direta entre Ministrio da Sade e municipalidades, contribuiu
para a diversidade de experincias em vrios casos, exitosas e mais prximas das
necessidades locorregionais, e por outro lado, a uma multiplicidade de arranjos para
a contratao de profissionais, garantia de infraestrutura e condies de trabalho e,
sobretudo, conformao de redes capazes de garantir a integralidade do cuidado.
De forma geral, percebe-se que a concepo, organizao e avaliao da APS,
desde 2002, so fortemente referenciadas aos trabalhos de Barbara Starfield (2002),
cujos atributos essenciais e derivados tornaram-se imagem-objetivo para a busca
de uma APS robusta e integral. Agrega-se concepo brasileira a importncia
do territrio, conceito chave para a definio de aes capazes de impactar nos
determinantes sociais da sade e superar a lgica do processo de trabalho guiado
predominantemente pelas aes programticas.
Para alm do discurso oficial, importante para a difuso e institucionalidade
que a APS veio ganhando nas ltimas duas dcadas, alguns pontos parecem
importantes para que a materialidade do discurso possa refletir garantia do acesso
sade para a populao.
Um dos pontos nodais trata-se do financiamento, no apenas da APS, mas
do sistema pblico de sade, cujos gastos pblicos ainda no representam 50%
do total de gastos em sade no pas. Embora tenha sido observado aumento dos
recursos federais para a APS ao longo dos anos 2000, a composio tripartite dos
investimentos pblicos ainda insuficiente para garantir a robustez pretendida,
com sobrecarga dos municpios e desresponsabilizao dos estados. Uma vez que
estudos apontam que, em mdia, 60% dos gastos com as equipes de Sade da
Famlia so referentes aos recursos humanos, mais uma vez pesa-se a mo sobre
municpios com dificuldades de atrao profissional, que chegam a comprometer
seu oramento para a contratao de mdicos. A Emenda Constitucional 29, recm-
aprovada, depois de tramitao de mais de uma dcada, o que de certa forma reflete
as correlaes de poder em torno da efetivao de um sistema universal de sade,
foi um avano na garantia de fontes estveis.
Tambm so recentes, e bastante ampliada, normas que definem o escopo
de aes a serem desenvolvidas na APS. Entretanto, a definio de um rol de
procedimentos dependente de condicionantes diversos no conjunto dos municpios
brasileiros, relacionados infraestrutura, disponibilidade de profissionais, de educao
permanente, desigualdades sociais e, tambm, da concepo sobre o papel da APS.
Estudos avaliativos e a literatura sobre o tema apontam que ainda h problemas,
de diversas ordens, que impedem que a APS exera verdadeiramente o papel de porta
de entrada do sistema e para que os usurios consigam ser acolhidos no momento
em que demandam. Segundo os Campos et al. (2010) a dimenso do acolhimento
implica disposio, organizao e preparao da equipe para receber, em horrios
variveis, uma grande variedade de demandas, com capacidade para realizar

avaliao de risco e garantir a mxima resolutividade. Mesmo em municpios com
uma APS historicamente consolidada, como o caso de Curitiba, apresentado adiante,
problemas de utilizao das unidades bsicas como servios de primeiro contato,
sugerem que o enfrentamento desta questo vai alm da necessria padronizao
de procedimentos, mas passa por mudanas na organizao do processo de trabalho
das equipes com base nas necessidades de sade do territrio.
Vale ressaltar que tais enfrentamentos no minimizam os efeitos positivos
da grande ampliao do acesso APS observada a partir dos anos 2000, com a
diminuio significativa de barreiras geogrficas e econmicas em funo da
capilaridade na distribuio das Unidades Bsicas de Sade, que permite o acesso
por meio de deslocamento a p da grande maioria dos usurios. A incorporao da
Sade Bucal Estratgia Sade da Famlia tambm representou proviso pblica de
servios em um campo at ento monopolizado pela iniciativa privada.
Para tornar ainda mais complexa a misso de mapear a APS no
pas, convivemos com modelos distintos de organizao. Por um lado,
aproximadamente 57% da populao formalmente coberta por equipes de
Sade da Famlia, de outro, percentual no definido de populao que utiliza
centros e unidades bsicas de sade chamados tradicionais, cuja organizao
bastante varivel, sendo bastante difcil traar um padro. Esta convivncia
mais comum em centros urbanos de maior porte, que j possuam uma
rede de centros de sade anteriores Sade da Famlia. Nestas unidades,
embora a Poltica Nacional de Ateno Bsica defina diretrizes para toda
forma de organizao da APS, muito frequentemente, h maiores dificuldades
para a atuao territorial, familiar, vnculo e envolvimento dos profissionais,
dada formas muito diversificadas de contratao, cargas horrias e servios
oferecidos, geralmente na lgica das aes programticas.
Convive-se ainda com parcela importante da populao coberta por planos
privados de sade, com acesso direto a especialistas, em um modelo de ateno
ambulatorial que opera em uma lgica completamente distinta do sistema pblico,
que alm de fortemente prestigiado pela mdia e pela populao, a despeito dos
resultados em sade, exerce forte concorrncia na contratao de recursos humanos,
principalmente mdicos e contribui para a subvalorizao dos profissionais que atuam
no SUS. Logo, o mapeamento aqui apresentado, centrou-se em caractersticas da
APS enquanto componente do sistema pblico, que, entretanto, convive com um
importante sistema privado.
Ao buscar compreender os limites e possibilidades para que as Equipes de
Sade da Famlia assumam o papel de coordenadora dos cuidados ao interior das
Redes de Ateno Sade, conforme os princpios da Poltica Nacional de Ateno
Bsica, nos deparamos com constrangimentos tanto no que se refere s polticas
institucionais, de organizao da rede (panorama agravado pela forte dependncia
do setor privado e do subfinanciamento da ateno especializada), quanto na
proviso dos servios e aes de APS de forma que, fortalecida em seus atributos
essenciais possa assumir esta funo chave.
A incorporao do discurso oficial de organizao da rede com base na definio

da porta de entrada preferencial pela APS, confronta-se com a forte concorrncia
dos servios de pronto atendimento e de emergncia hospitalares como servio de
primeiro contato, situao provavelmente agravada pela insuficiente articulao entre
os pontos de ateno, e por problemas na organizao do processo de trabalho das
equipes de Sade da Famlia na articulao entre aes programadas e atendimento
demanda espontnea. Neste sentido, pode-se afirmar que a coordenao dos
cuidados dependente de aes no nvel de polticas institucionais que enfrentem a
fragmentao dos servios de sade, fortaleam as instncias de pactuao regional,
e criem carreiras para os profissionais do SUS, bem como de mecanismos para a
organizao da rede com ampliao da oferta e regulao da ateno especializada
desde a APS (Almeida, 2014).
Elemento importante para a implementao do SUS a incorporao de uma
diversidade de atores e espaos institucionais para uma gesto compartilhada do
sistema. Contudo, para alm dos arranjos oficiais, parece premente a busca de
dispositivos que favoream a organizao e participao das comunidades locais
na efetiva co-gesto dos servios de APS. Ao mapear este grande e diverso campo
da ateno bsica no pas, a despeito de iniciativas locais de xito, percebe-se que,
na gesto federal, ainda so incipientes polticas e aes para induzir e fortalecer a
participao social, em que pese a participao do Conselho Nacional de Sade na
prpria concepo da Poltica Nacional de Ateno Bsica. Neste mesmo campo, e
como face do mesmo problema, as equipes de Sade da Famlia apresentam, em
geral, fraca atuao intersetorial e comunitria, assim como os respectivos executivos
municipais, dbeis em sua capacidade de articulao intersetorial.
Ressaltamos tambm que o mapeamento das dimenses da APS permite
destacar alguns pontos nodais enfrentados pelo gestor federal. O reconhecimento e
enfrentamento da precariedade da infraestrutura dos servios de APS uma importante
iniciativa do Ministrio da Sade, com aportes significativos para a ampliao,
reforma e construo de novas unidades mediante apresentao de projetos pelos
municpios. Investimento em Tecnologias de Informao e Comunicao, com criao
de pronturios eletrnicos, sistemas de regulao desde a APS e instrumentos de
telessade, disponveis para 18,5% dos profissionais que aderiram ao PMAQ-AB no
primeiro ciclo (PMAQ, 2012), so possibilidades concretas para o estreitamento de
relaes entre profissionais de distintas especialidades, melhoria de coordenao
e continuidade do cuidado e aumento de resolutividade da APS. Sem minimizar a
importncia de tais iniciativas, chama a ateno, o fato de que tecnologias simples,
como a utilizao de telefone para a marcao de consultas, seja uma realidade
ainda improvvel no pas, segundo constatou o PMAQ-AB (2012).
Por outro lado, investimento em apoio matricial por meio das equipes
multidisciplinares dos Ncleos de Ateno Sade da Famlia, desde 2008,
representa, para alm de seu objetivo principal, a presena de outros atores, saberes
e prticas no campo do fazer sade em APS.
Na esfera do trabalho em sade talvez tenha se dado o maior enfrentamento
da atual gesto federal na APS, ainda que as iniciativas no gozem de consenso.
A principal trata-se do Programa Mais Mdicos para o Brasil que viabilizou a vinda
de mdicos estrangeiros, principalmente cubanos (mais de dez mil), ou brasileiros

formados fora do pas para atuar em servios de APS em locais de difcil fixao.
Faz parte do programa a abertura de cursos de medicina em regies com maior
necessidade (embora no haja garantias para a permanncia destes profissionais
nos locais de formao), alm de iniciativas para valorizao dos profissionais da
ateno bsica por meio da aliana entre atuao e oferta de ps-graduao.
Tambm se observa que a expanso das equipes de Sade da Famlia e dos
Ncleos de Apoio Sade da Famlia foi acompanhada por iniciativas financiadas
pelo gestor federal, que aliam formao no nvel das graduaes em sade e prtica
nos servios, principalmente na APS, com participao de estudantes, professores
universitrios e trabalhadores da sade que atuam como preceptores.
Todavia, segue a auto-regulao das profisses pelos respectivos conselhos e a
definio das especialidades mdicas pelo Conselho Federal de Medicina. Ainda que as
residncias mdicas sejam financiadas com recursos pblicos, somente recentemente
o Ministrio da Sade passou a interferir efetivamente na definio de oferta de vagas
por especialidade. Guardadas as devidas consideraes acerca das diferenas entre
os sistemas de sade, Starfield (2002) define que um dos parmetros que pode indicar
a fortaleza e direo do sistema APS o nmero de mdicos de APS em relao a
outros especialistas. Em uma realidade na qual temos mais profissionais com residncia
em cirurgia plstica que em Medicina de Famlia e Comunidade, poderamos nos
indagar sobre nossas possibilidades de construo de um modelo de sade com base
em uma APS forte. Tambm no se observa polticas de Estado para o enfrentamento
da precarizao dos vnculos trabalhistas, com a criao de carreiras para o SUS;
a ausncia de carreira afeta de forma mais dramtica a APS pois a continuidade da
relao profissional-usurio constitui-se diretriz tica e organizacional.
A institucionalizao da avaliao da APS um tema prioritrio para o Ministrio da
Sade que ganhou fora com a expanso da Estratgia Sade da Famlia. Importantes
parcerias entre gestor federal e instituies de ensino tm sido estabelecidas para
a realizao de pesquisas avaliativas e monitoramento da APS. No ano de 2012
teve incio o primeiro ciclo de avaliao do Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Ateno Bsica PMAQ-AB, no qual aderiram cerca de 17.000 equipes
de APS. O PMAQ-AB vincula recebimento de recursos ao alcance de padres de
qualidade. Em 2013, ocorreu o segundo ciclo de avaliaes externas, com ampliao
do nmero de adeses.
Importante avano na poltica nacional de APS de 2006 para 2011 o reconhecimento
de populaes com necessidades de sade diferenciadas, com a criao de aportes
financeiros especficos. Estes so os casos, por exemplo, do reconhecimento das
singularidades das populaes ribeirinhas da rea da Amaznia Legal, com a proviso
de Unidades Bsicas de Sade Fluvial, cuja estrutura totalmente financiada pelo
Ministrio da Sade e com padro diferenciado de custeio, ainda que pese os altos
custos aportados pelo municpio para custeio. A experincia da primeira UBSF no
municpio de Borba, relatada neste relatrio, pode ser apontada como uma experincia
exitosa e exemplar da diversidade de uma APS abrangente, no sentido de ser capaz de
manter seus atributos essenciais, ao mesmo tempo em que se organizada de forma to
singular a fim de atender s necessidades de dado territrio.
Mapeamento APS Brasil Agradecimentos 71
AGRADECIMENTOS
Gostaramos de agradecer as valiosas contribuies de alguns atores para

a construo deste documento e, especialmente, aos gestores municipais que
viabilizaram as visitas e conhecimento de experincias exitosas de fortalecimento
da Ateno Primria Sade no pas: Hider de Arajo Pinto (ex-Diretor de Ateno
Bsica e atual Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade do
Ministrio da Sade); Cleonice Ferreira (Diretora de Gesto da Ateno Primria
Sade da Secretaria Estadual de Sade do Distrito Federal), Lysandra Farias
(Secretaria Municipal de Sade de Borba); Valdelanda de Paula Alves (Enfermeira
da UBSF Igarau); Paulo Poli (Diretor de Ateno Primria de Curitiba); e Carla da
Ros (Coordenadora de Acesso e Vnculo de Curitiba).
Mapeamento APS Brasil Referncias Bibliogrficas 72
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Mapeamento APS Brasil Anexo I Indicadores Brasil 76
ANEXO I INDICADORES BRASIL
Brasil Indicadores Demogrficos (2012)

Populao 193.976.530 (2012)
Proporo de populao urbana 84,8 (2012)
Proporo de populao menor de 15 anos de idade (0-14) 24,09 (2012)
Proporo de populao de 60 anos e mais de idade 10,8 (2012)
Taxa de fecundidade 1,78 (2011)
Esperana de vida ao nascer: total (2012)
Homens 70,9
Mulheres 78,2
Total 74,5
Regies (2012)
Norte 71,3
Nordeste 71,9
Sudeste 76,3
Sul 76,6
Centro-Oeste 77,7
% da populao de 15 anos ou mais com analfabetismo funcional (menos de 4 anos de estudo) 18,35 (2012)
Taxa de analfabetismo (populao de 15 anos e mais de idade) 8,67 (2012)
Fonte: Indicadores e Dados Bsicos, 2012. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, capturado em 19/06/2014.
Brasil Indicadores Socioeconmicos

PIB per capita em dlares ppp US$ 14.551 (2012)1
ndice de Desenvolvimento Humano para o pas 0,73 (2012)2
Razo de renda 20% superior/ 20% inferior 17,09 (2012)3
ndice de Gini da renda domiciliar per capita 0,5277 (2012)3
Norte 0,5136
Nordeste 0,5424
Sudeste 0,5013
Sul 0,4646
Centro-Oeste 0,5271
Gasto nacional pblico em sade como proporo do PIB por ano 3,7 (2010)3
% de gastos pblicos em sade (impostos e seguridade social) no total de gastos em sade 46,4% (2012)1
Proporo da populao com acesso sustentvel a fontes abastecimento de gua potvel 84,41% (2012)3
Proporo da populao com acesso a servios de saneamento 76,11 (2012)3
Fonte: 1 Banco Mundial, 2012. Disponvel em: http://datos.bancomundial.org/indicador/NY.GDP.PCAP.PP.CD?order=wbapi_
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2 Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento. Disponvel em: http://www.pnud.org.br/IDH/Atlas2013.
aspx?indiceAccordion=1&li=li_Atlas2013, capturado em 19/06/2014.
3 Indicadores e Dados Bsicos, 2012. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, capturado em 19/06/2014.
Brasil Indicadores de Mortalidade1 - 2000, 2005, 2010, 2011

Indicador 2000 2005 2010 2011
Taxa de mortalidade infantil por mil nascidos vivos 26,1 20,4 16,0 15,3
Taxa de mortalidade infantil neonatal por mil nascidos vivos 13,1 10,5 8,5 8,1
Taxa de mortalidade infantil ps neonatal por mil nascidos vivos 3,6 3,2 2,6 2,5
Taxa de mortalidade de menores de 5 anos 30,1 23,7 18,6 17,7
Razo de mortalidade materna por 100 mil nascidos vivos 73,3 74,7 68,2 64,8
Proporo de bitos por doena diarreica aguda em menores de 5 anos de idade 4,5 4,1 2,1 1,6
Fonte: Indicadores e Dados Bsicos, 2012.
Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, capturado em 19/06/2014.
1 - Taxas estimadas com os dados informados ao SIM e ao SINASC.
Brasil Indicadores de Cobertura (2000, 2005, 2010, 2011)

Indicador 2000 2005 2010 2011
Proporo de populao menor de 1 ano imunizada com a terceira dose - 102,82 98,01 99,61
da vacina tetravalente
Proporo de populao gestante atendida por pessoal capacitado durante 45,97 53,63 61,11 61,84
a gestao com 7 consultas e mais
Proporo de partos hospitalares 96,52 97,06 98,07 98,08
Proporo de bitos por causas mal definidas 14,3 10,4 7,0 6,7
Nmero de consultas mdicas SUS por habitante/ano 2,25 2,39 2,71 2,83
Fonte: Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, capturado em 19/06/2014.
Brasil Indicadores de Fora de Trabalho em Sade (2000, 2005, 2010)

Indicadores 2000 2005 2010
Razo de mdicos por mil habitantes para o pas1
1,39 1,68 1,86
Norte 0,42 0,82 0,90
Nordeste 0,81 0,99 1,09
Sudeste 1,97 2,28 2,51
Sul 1,43 1,73 2,06
Centro-Oeste 1,24 1,68 1,76
Nmero e razo de mdicos com especialidade em Medicina
0,0168 (2013)
de Familia e Comunidade por mil habitantes2
Razo de enfermeiras(os) por mil habitantes para o pas e regies1 0,44 0,55 1,51
Norte 0,32 0,48 1,19
Nordeste 0,38 0,47 1,05
Sudeste 0,53 0,60 1,91
Sul 0,37 0,57 1,41
Razo de odontlogos por mil habitantes para o pas e regies1 0,86 1,13 1,27
Norte 0,35 0,48 0,64
Brasil Indicadores de Fora de Trabalho em Sade (2000, 2005, 2010)

Nordeste 0,40 0,53 0,65
Sudeste 1,25 1,59 1,72
Sul 0,85 1,19 1,42
Razo de agentes comunitarios de sade por mil habitantes3 0,82 1,17 1,28
Fonte: 1 Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/matriz.htm#demog, capturado em 19/06/2014.

2 Demografia Mdica no Brasil, 2013.
3 N. Agentes Comunitrios de Sade/populaoX1.000 Departamento de Ateno Bsica, MS
Brasil Indicadores de Capacidade instalada 2014

Nmero de unidades de centros de sade, unidades bsicas de sade 34.013
Centros de sade por 10 mil habitantes 1,77
Postos de Sade 10.651
Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, disponvel: http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Unidade.

asp?VEstado=00, capturado em 10/02/2014.
Mapeamento APS Brasil Anexo II 79
ANEXO II
Ateno Primria Integral em Sade: o caso do acesso avanado no

municpio de Curitiba, Paran
Nos dias 27 e 28 de maro foi realizada visita ao municpio de Curitiba, capital

do estado do Paran, localizado na regio sul do pas. A populao estimada para
2013 de cerca de 1,849 milhes de habitantes, sendo a maior cidade da regio.
Possui ndice de Desenvolvimento Humano-Municipal de 0,823, considerado
muito alto, taxa de mortalidade infantil de 8,71 e de analfabetismo de 2,3 para o
ano de 2011. Faz parte da 2 Regio de Sade Metropolitana, juntamente com
mais 28 municpios.
A Ateno Primria Sade no municpio de Curitiba
Desde 1979, o municpio de Curitiba adotou estratgias para hierarquizao

e regionalizao dos servios de sade com base em princpios da Ateno
Primria Sade. Em 1985 o municpio aderiu s Aes Integradas de Sade
(AIS) recebendo recursos federais para expanso de sua rede de centros de
sade e clnicas odontolgicas. Desde 1991, so desenvolvidas experincias com
foco na sade da famlia, inclusive com formao de equipes multiprofissionais e
incorporao da sade bucal. Tais equipes j atuavam com base nos princpios
de uma APS abrangente, com base nas experincias de Niteri e do Grupo
Hospitalar Conceio de Porto Alegre.
Em 1992 foram criados os Ncleos Regionais de Sade, dando incio ao
processo de descentralizao. O pronturio eletrnico, implantado desde 1999
uma importante estratgia para integrao da rede e garantia da continuidade
dos cuidados. A preocupao com a qualificao da gesto reflete-se no
estabelecimento de Contratos de Gesto entre Secretaria Municipal de Sade e
equipes, desde 2002, com indicadores de resultados pactuados com as unidades
de sade e que implica em incentivos financeiros aos profissionais.
Embora seja reconhecida a conformao de uma rede de servios de sade
robusta, a partir de 2013, com a nova gesto municipal, foi iniciado processo de
reestruturao dos processos de trabalho e organizao da rede com base no
princpio de que a APS deve de fato assumir seu papel de ordenadora das redes
de ateno e coordenadora dos cuidados.
Neste sentido, em 28 de maro de 2013 foi assinado um novo decreto
que regulamenta e define os princpios da APS no municpio, balizado pelas
diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011). Entre as definies,
estabelece que as equipes de Sade da Famlia, Sade Bucal, Consultrio de
Rua e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia so as estratgias prioritrias
para organizao da APS. Em janeiro de 2014, a cobertura era de 44,6% com
230 equipes, uma vez que o municpio possui expressivo nmero de Unidades
Bsicas de Sade com equipes tradicionais. Ao todo so 109 UBS, das quais
69 contam com equipes de Sade da Famlia. O Decreto permite tambm

maior flexibilizao na composio das equipes em relao carga horria dos
profissionais. Os trabalhadores da sade so funcionrios pblicos estatutrios,
com exceo dos Agentes Comunitrios de Sade, contratados por uma ONG.
Ainda assim, o municpio tambm enfrenta falta de mdicos para a APS, tendo
recebido 41 profissionais por meio do Mais Mdicos.
Parte das mudanas promovidas na organizao dos servios de APS veio
de um diagnstico de que, embora possusse uma rede bem estruturada, cerca
de 30% dos usurios de Curitiba e regio metropolitana, buscam as 8 Unidades
de Pronto Atendimento da cidade como servio de primeiro contato para
casos que poderiam ser assistidos e acompanhados nas UBS. A concorrncia
das Unidades de Pronto Atendimento como porta de entrada identificou
outro problema na organizao da APS, estruturada de tal forma por aes
programticas voltadas a grupos e patologias prioritrios que parte importante
da populao passou a buscar outros servios.
O processo de mudana ocorreu tambm na conformao do organograma
da Secretaria Municipal de Sade, com a criao de um Departamento de APS,
cujas cinco coordenaes que a compe refletem a reorganizao da gesto em
torno de uma ateno centrada nas pessoas: Coordenao do Cuidado; Acesso
e Vnculo; Carteira de Servios; Apoio, Logstica, Estrutura e Recursos Humanos;
Informao, avaliao e estmulo para a qualidade.
No campo do acesso vm sendo empreendidas as mudanas mais importantes
e com maior impacto no modo de organizao do processo de trabalho das
equipes. Uma das proposies, j em curso, foi a ampliao do horrio de
funcionamento das unidades. A maioria das Unidades Bsicas de Sade j
funcionavam de segunda sexta-feira, de 7:00 s 19:00 horas. Desde 2013, pelo
menos uma unidade em cada um dos oito Distritos Sanitrios j funcionada at
as 22:00 horas durante a semana. Tambm est prevista ampliao da cobertura
por equipes de Sade da Famlia uma vez que metade das unidades da cidade
no trabalha na lgica da Estratgia Sade da Famlia.
Alm de reformas das Unidades Bsicas de Sade, a compra de equipamentos
como eletrocardigrafo, eletrocautrio, material para biopsia de pele, entre
outros, reflete a preocupao em ampliar a carteira de servios oferecidos
pela APS, inclusive com estratgias de remunerao varivel. Conforme
mencionado, Curitiba, desde 2002, j adota estratgia de remunerao por
desempenho Incentivo ao Desenvolvimento de Qualidade IDQ. A atual
gesto constituiu grupo de trabalho para anlise da reestruturao do IDQ,
com vistas a incorporar indicadores vinculados ao processo de trabalho das
equipes e no apenas de produo. Todo o processo vem sendo discutido
pela equipe de gesto nas diversas UBS. Um dos indicadores propostos para
compor o IDQ o N de usurios que buscam Unidades de Pronto Atendimento
no horrio de funcionamento de sua UBS de referncia. Conforme observado
em uma reunio de equipe com presena de gestor do nvel central, este tema
tem gerado bastante resistncia por parte dos trabalhadores, que questionam
entre outras coisas, que o usurio opta por buscar atendimento nas Unidades
de Pronto Atendimento e que a equipe no poderia ser penalizada por isto.
Outro ponto observado que embora o IDQ faa parte de uma remunerao
varivel, muitos profissionais habituaram-se a receb-lo.
Contudo, a proposta mais ousada da gesto atual refere-se implantao
do acesso avanado, que faz parte do entendimento de que preciso refletir
e experimentar novas possibilidades de organizao do acesso s unidades
de APS com base na flexibilizao nas agendas de atendimento com vistas a
garantir utilizao oportuna dos servios.
No h uma forma nica para implantao da estratgia de acesso avanado.
Este processo, embora induzido pelo Departamento de APS, vem sendo discutido
no mbito dos distritos e nas Unidades Bsicas de Sade. O ponto principal
trata-se da organizao da agenda do profissional mdico e enfermeiro de forma
a atender todos os usurios que buscam atendimento no dia. O diagnstico
propulsor das mudanas era de que as aes de APS, sobretudo, desenvolvidas
na lgica programtica, ocupava a agenda dos profissionais com consultas
agendadas, por grupos tradicionalmente acompanhados, levando o restante da
populao a buscar outras portas de entrada para cuidados que poderiam ser
prestados na APS. A ideia que cada equipe, a seu modo, organize o processo
de trabalho, e que todo usurio que busque a unidade seja acolhido e direcionado
a um profissional de sua equipe, podendo ser o mdico ou o enfermeiro. A
marcao deve ser, preferencialmente, para o mesmo dia. O usurio acolhido,
em geral pelos tcnicos de enfermagem, que verificam a agenda informatizada
dos profissionais e marcam a consulta nos horrios disponveis. A marcao pode
no ser realizada para a mesma hora, conforme critrios de prioridade. Nesse
caso, o usurio informado do horrio de retorno e no precisa ficar esperando
pelo atendimento na UBS. A discusso vem sendo seguida pela implementao
de outras alternativas para marcao de consultas via telefone ou pela internet.
A necessidade de modificar o processo de trabalho das equipes tambm foi
uma iniciativa de profissionais das prprias equipes. Oficinas para discusso
do tema foram realizadas pela Secretaria Municipal de Sade. Em uma delas,
no ano de 2013, participaram mais de 600 profissionais da rede, sendo as
discusses guiadas por perguntas-chave que buscavam fomentar a discusso
sobre os problemas enfrentados pelo municpio para garantia do acesso:
como se organiza o atendimento das urgncias durante o dia? Qual o espao
dado na agenda aos programas e outras formas de atender esses grupos?
Qual o tempo de espera para uma consulta? Qual o papel do enfermeiro no
atendimento em APS?
A discusso e o desenvolvimento de novas formas de organizao do processo
de trabalho tm sido bastante heterogneos entre as unidades, com algumas
equipes j trabalhando na lgica do acesso avanado, outras em processo de
reestruturao e outras ainda sem mudanas. Resistncias tm sido observadas
por parte dos profissionais, sendo parte dos enfermeiros. Alega-se que a abertura
das portas da Unidade Bsica de Sade demanda espontnea desestruturaria
e descaracterizaria o trabalho em APS, tornando a sade da famlia um pronto-

atendimento, no qual as equipes no conseguiriam desenvolver aes coletivas e
de educao em sade. As experincias das unidades que apostaram no acesso
avanado tm mostrado que em um razovel espao de tempo, a busca pelas
unidades sofre um processo de acomodao, havendo espao na agenda para a
realizao de grupos, visitas domiciliares, entre outras.
A observao de uma reunio de equipe que h duas semanas experimentava
a mudana do processo de trabalho na perspectiva do acesso avanado mostrou
grande resistncia por parte, principalmente, da equipe de enfermagem, que
alegava que para algumas UBS a experincia no seria adequada. Alegavam
que nos casos em que o mdico falta, ou quando a demanda de uma rea
maior que a de outra ou ainda quando h escalas de horrio diferenciadas
entre profissionais das equipes, no haveria possibilidades de atender todos os
usurios que buscam a unidade no dia.
Em meio a resistncias, mas tambm oportunidades, a Secretaria Municipal
de Sade segue fortemente induzindo a discusso e mudana de prticas sobre
acesso e resolutividade pela APS. O desafio da reestruturao da rede de cuidados
em sade tem como eixo central o fortalecimento da APS em seus atributos do
acesso, vnculo e resolutividade, em um municpio cuja APS representa a maior
parte das unidades e profissionais de sade e responde por aproximadamente
40% do oramento da sade.
Mapeamento APS Brasil Anexo III 83
ANEXO III
Ateno Primria Integral em Sade: o caso da Unidade Bsica de Sade

Fluvial do municpio de Borba, Amazonas
Nos dias 19, 20 e 21 de maro foi realizada visita ao municpio de Borba,

localizado na calha do Rio Madeira, regio sudeste do Estado do Amazonas e
faz parte do Parque Estadual do Maturipe. A populao estimada para 2013
de 38.073 habitantes. o 5 municpio com maior extenso territorial do pas
com 44.251,701 km, densidade demogrfica de 0,79 e composto por 240
comunidades ribeirinhas, aldeias indgenas (cerca de 60) e assentamentos.
Junto com os municpios de Apu, Manicor, Novo Aripuan e Humait compem
a Comisso Intergestora Regional do Rio Madeira, sendo o ltimo, o municpio a
sede. A taxa de analfabetismo em 2010 era de 15,7 e o IDH-Municipal 0,560. O
acesso ao municpio ocorre somente por via area ou fluvial.
A Ateno Primria Sade no municpio de Borba
No ano de 2005 foi iniciado processo de reestruturao da APS no municpio

com ampliao da cobertura e reestruturao do processo de trabalho. De duas
equipes de Sade da Famlia, atualmente, o municpio conta com 9 equipes sendo:
6 na rea urbana, 2 em comunidades ribeirinhas e uma equipe que atua na Unidade
Bsica de Sade Fluvial Igarau, a primeira do Brasil construda especificamente
para funcionar como um centro de sade fluvial.
A rede municipal composta, alm das 9 UBS, por um Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS1), um Ncleo de Apoio ao Sade da Famlia e 1 Hospital Geral
de 40 leitos sob gesto do municpio, mas construdo e equipado pelo Estado.
O CAPS composto por assistente social, psicloga, enfermeira, psiquiatra que
tambm atua em esquema de planto na cidade. J o Ncleo de Apoio Sade
da Famlia composto por fisioterapeuta, educador fsico, assistente social,
farmacutico e nutricionista. Em Borba atuam 117 Agentes Comunitrios de
Sade, sendo 36 na rea urbana e 81 na rea rural e comunidades ribeirinhas. A
quantidade de famlias sob responsabilidade do ACS respeita as especificidades
da regio, sendo que alguns tm apenas 15 famlias.
No hospital geral atuam 4 mdicos contratados em esquema de planto de
7 dias. O plantonista, durante as 24 horas dos 7 dias atende toda demanda que
busca atendimento hospitalar, desde consultas realizao de cirurgias, em geral,
cesreas, hrnias, apndice, por exemplo. No h presena de anestesista. Estes
profissionais recebem R$15.000,00 por planto, tambm vinculados por meio de
contrato temporrio. J se tentou contrat-los por meio de escalas de 24 por 24, mas
os mesmos no aceitam esta condio, pois fazem mais plantes em esquema de
7 dias em outros municpios. Os mdicos realizam cirurgias, embora no tenham
residncia nesta rea, sendo mencionado pelo gerente que esta seria uma realidade
de todo o estado. Atualmente so contratados 2 mdicos peruanos, 1 boliviano (com
diplomas revalidados) e 1 brasileiro,. Contratar estes profissionais para atuarem em

tempo integral no municpio foi uma forma de tentar minimizar gastos com remoes,
j que era grande o nmero de pessoas transferidas para Manaus em avio fretado
pelo municpio. No caso de necessidade de Unidade de Terapia Intensiva, o estado
envia UTI area, nica do Amazonas. Todas as aes so realizadas para tentar evitar
a transferncia de usurios, j que no h qualquer tipo de apoio para os usurios na
capital. O laboratrio de patologia clnica, referncia para todas as Unidades Bsicas
de Sade funciona no hospital, onde feita tambm a coleta de material. A Unidade
Hospitalar V Mundoca credenciado como Hospital Amigo da Criana e junto com
as UBS faz parte da Rede Amamenta.
No Municpio, no h prestao privada de servios de sade: h apenas 1
mdico que presta atendimento privado e realiza exames de ultrassonografia.
O municpio recebeu 4 profissionais cubanos por meio do Mais Mdicos. J
havia um mdico cubano que atua no Distrito Sanitrio Especial Indgena (DISEI).
Os profissionais que atuam na rede so contratados por meio de Contratos
Temporrios, renovveis por tempo indeterminado. recolhido INSS, porm no
pago 1/3 de frias, embora os trabalhadores possam goz-las. Tambm no
pago 13 salrio, apenas para os Agentes Comunitrios de Sade. O salrio
bruto do mdico das comunidades ribeirinhas de R$22.000,00 e da rea urbana
R$20.000,00. So exigidas 40 horas semanais para todos os profissionais das
equipes de Sade da Famlia. H um projeto para realizao de concurso pblico.
O salrio do enfermeiro de R$4.000,00 e do odontlogo R$4.000,00 rea urbana
e R$4.500,00 rea rural. No h dificuldade para contratao de profissionais,
exceto mdicos. H disputa ou leilo de deste profissional entre os municpios
que oferecem cargas horrias reduzidas para atrair profissional, o que deixa Borba
em desvantagem ao exigir cumprimento das 40 horas.
observada mudana no perfil dos profissionais mdicos que atuam na
regio. Anteriormente eram, sobretudo, profissionais vindos de outras regies,
principalmente So Paulo. Agora j se observa profissionais da regio, o que
contribui para a fixao. Em Manaus, h 3 faculdades de medicina, duas pblicas
e uma privada, o que insuficiente para a proviso de profissionais para a regio.
O investimento municipal em sade foi de 16,9% da receita no ano de 2013,
menor que o percentual investido em 2012, que foi de 19%. H pouca participao do
estado no financiamento da sade.
Uma das inovaes do municpio foi ter recebido a primeira Unidade Bsica
de Sade Fluvial (UBSF) do pas, embarcaes que comportam uma ou mais
equipes de Sade da Famlia Fluvial, equipadas com os materiais necessrios
para atender populao ribeirinha da regio do Amaznia Legal, que abrange
os estados do Acre, Amap, Amazonas, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima,
Tocantins e parte do Maranho, e Pantanal Sul Mato-Grossense. As UBSF fazem
parte da Poltica Nacional de Ateno Bsica brasileira e cujo objetivo responder
s especificidades para atendimento s populaes ribeirinhas. O financiamento
das UBSF realizado pelo governo federal por meio de repasse Fundo a Fundo.
A estrutura fsica da unidade a mesma de uma unidade terrestre, contendo:
consultrios mdico, de enfermagem e odontolgico; sala de grupos e atividades

coletivas, ambiente para armazenamento e dispensao de medicamentos;
laboratrio; sala de vacina; banheiros; expurgo; cabines com leitos em nmero
suficiente para toda a equipe; cozinha; sala de procedimentos; identificao
segundo padres visuais da Sade da Famlia, estabelecidos nacionalmente. A
Unidade Bsica de Sade Fluvial Igarau realiza viagens com durao mdia de
20 dias por ms no perodo de cheia dos rios, em rea delimitada para atuao,
compreendendo o deslocamento fluvial at as comunidades e o atendimento direto
populao ribeirinha. A partir do ms de agosto duram em mdia 12 dias em virtude
da vazante. A populao cadastrada em 2014 de 3157 pessoas distribudas pelas
44 comunidades rurais, atendidas por uma equipe de Sade da Famlia com Sade
Bucal composta por: 2 tcnicos de enfermagem, 2 Auxiliares de Sade Bucal, 1
enfermeiro, 1 mdico, 1 administrador, 1 odontlogo, 1 bioqumico e 5 tripulantes.
O repasse federal de R$50.000,00/ms no suficiente para a manuteno da
unidade, cujo custo mensal estimado em R$130.000,00.
A primeira viagem ocorreu em abril de 2013. Mesmo antes da existncia da
Unidade Bsica de Sade Fluvial, desde 2007, o municpio j desenvolvia aes
para o cuidado sade das comunidades rurais, sendo um grande desafio. Os
atendimentos eram realizados de maneira improvisada em escolas e centros
sociais, sem privacidade nas consultas, realizados em barco alugado pela prefeitura
e adaptado para atendimento. Em terra, os atendimentos eram feitos nos centros
comunitrios ou escolas presentes nas comunidades. Procedimentos como a coleta
do preventivo era realizado em alguma casa escolhida na comunidade. A cobertura
de pr-natal era baixa. Com a unidade fluvial, foi relatado aumento do vnculo,
de cobertura vacinal, aumento no nmero de atendimentos e melhor controle da
malria. Nas comunidades, o atendimento organizado pelo Agente Comunitrio
de Sade e a equipe realiza uma reunio geral com todos, uma vez por ms.
Aps os 20 dias, a equipe retorna a Borba e os profissionais tm 10 dias
de descanso. Os outros 10 dias antes da prxima viagem so utilizados para
planejamento das aes, rotas, anlise dos dados epidemiolgicos, reunies
de equipes e tambm atendimentos realizados na unidade. Atualmente os
atendimentos so planejados, o processo de acolhimento vem sendo trabalhado
tanto atravs de estudo e discusso como na prtica do dia a dia dos atendimentos,
a educao em sade e a educao permanente vem sendo desenvolvidas visando
promoo e preveno das doenas, assim como a qualificao profissional; a
equipe se esfora para oferecer um atendimento de qualidade e resolutivo, sem
perder a continuidade das aes at mesmo nos encaminhamentos realizados
a especialistas, e com isso, mais de quarenta comunidades so atendidas, um
total de mais de 3000 mil famlias. Em algumas comunidades est em curso a
implantao dos conselhos locais de sade.
O municpio reconhecido pelo fortalecimento de sua rede de APS e desde 2005
vem investindo em estrutura fsica, equipamento e recursos humanos em sade
(Kitajima, Moreira, 2012). As UBS possuem estrutura fsica bastante adequada e
seis delas possuem Academias da Terceira Idade. No 1 ciclo do Programa PMAQ,
das 6 equipes que aderiram, 3 obtiveram conceitos acima da mdia nacional. No 2
ciclo, sete equipes aderiram ao programa. Os incentivos do 1 ciclo foram utilizados

para premiar alguns profissionais da sade que se destacaram, mas a maior parte
do recurso foi usada na compra de medicamentos. Os incentivos federais so
considerados insuficientes, sobretudo para o pagamento do profissional mdico,
alm da pouca participao do estado. A articulao regional tambm dificultada
por caractersticas do prprio territrio. Apenas no ano de 2013 foi constituda a
Comisso Intergestora Regional do Rio Madeira e at meados de 2014 s haviam
ocorrido 3 reunies. A distncia entre os municpios exige dias de deslocamento
para que a reunio ocorra o que tambm inviabiliza a constituio de redes
regionalizadas para proviso de acesso oportuno, motivo pelo qual Borba tenta
assumir ao mximo a ateno em sade populao de forma resolutiva.
Fotos da Unidade Bsica de Sade Fluvial Igarau Borba/AM
Fotos da Unidade Bsica de Sade Fluvial Igarau Borba/AM

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Mapeamento e Anlise

dos Modelos de Ateno

Consultora: Patty Fidelis de Almeida

Documento Autoral de APS nos pases da Amrica do Sul

Ateno Primria Sade no Brasil

Consultora: Patty Fidelis de Almeida

Documento Autoral de APS nos pases da Amrica do Sul

Conselho de Sade Sul-Americano - Julho de 2014

Juan Luis Manzur Bheri Ramsaran

Juan Carlos Calvimontes Antonio Carlos Barrios

Arthur Chioro Midori Musme De Habich Rospigliosi

Helia Molina Mara Susana Muiz Jimnez

Alejandro Gaviria Michel Blokland

Carina Vance Mafla Francisco Armada

Textos e Fotos: Patty Almeida - Professora Adjunta da

Projeto grfico: Psicloga, Doutora em Sade Pblica

As opinies expressadas neste www.isags-unasur.org

MAPEAMENTO DA ATENO PRIMRIA SADE NO BRASIL1

2 Doutora em Sade Pblica pela Ensp/Fiocruz, professora adjunta do Instituto de Sade da

Nos dias 27 e 28 de maro foi realizada visita ao municpio de Curitiba, capital

A Constituio Federal de 1988 inscreve a sade pela primeira vez na histria

(PNAB, 2011), no se desenvolveu de maneira uniforme e homognea, e no

DIMENSO 1 CONDUO DA APS

No Brasil, a criao do Sistema nico de Sade (SUS), a partir da Constituio

em sade, desde a promoo reabilitao, assim como papel privilegiado na

as prticas intersetoriais, e verticais. ateno bsica tambm confere o papel

Atribuies e competncias das esferas governamentais

Ao longo dos anos de 1990, em conformidade com o princpio constitucional da

sentido, a regulao da formao profissional j uma premissa presente na

Outros atores influentes nas polticas de APS

Como processo de descentralizao, observa-se criao de uma srie de

No pas, outro importante ator na implementao da APS so os Conselhos

DIMENSO 2 FINANCIAMENTO DA APS

No Brasil, desde a criao do Sistema nico de Sade, em 1988, o financiamento

Fontes de financiamento da APS e mecanismos de transferncia de

O financiamento da APS no Brasil tambm tripartite, envolvendo recursos de

receber um recurso complementar relacionado ao enfrentamento de especificidades geradoras

Quadro 1 Blocos de financiamento federal para a APS, Brasil, 2014

Bloco Composio Valores

Mecanismos de garantia e transferncia de recursos entre esferas governamentais para a APS

Participao dos gastos em APS no total dos gastos pblicos em sade

Existncia de co-pagamentos em APS

Um dado importante que no Brasil no h co-pagamentos no SUS, embora nem todos os

DIMENSO 3 CARACTERSTICAS DA PRESTAO DE

Somente a partir do Decreto Presidencial n 7508/2011 foi estabelecida a

Aes/servios garantidos na APS

A Portaria n 841/2012, em conformidade com os atributos definidos na Poltica

acesso a aes e servios fora do mbito da Ateno Primria (Portaria n841/2012).

Lista de aes e servios no mbito da Ateno Primria Sade estabelecida pela

1. Anlise da situao de sade;

1. Atendimento contnuo, realizado por equipe multiprofissional no domiclio,

Lista de aes e servios no mbito da Ateno Primria Sade estabelecida pela

13. Drenagem de abscesso;

1. Procedimentos como: anamnese; exame fsico; avaliao antropomtrica; registro

1. Consultas agendadas ou de demanda espontnea para condies agudas ou

1. Coleta de material de sangue, de urina, de escarro e de material para exame

Lista de aes e servios no mbito da Ateno Primria Sade estabelecida pela

8. Coleta de linfa para baciloscopia (hansenase); baciloscopia de escarro

1. Identificao de recursos comunitrios;

1. Aes de educao alimentar e nutricional;

Imunizao 1. Aes de vacinao de acordo com o calendrio nacional de imunizao vigente.

1. Realizao de DOTS (dose teraputica supervisionada);

1. Aes de ateno aos direitos sexuais e reprodutivos;